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Print Form Para devolver por correo electrónico: guarde una copia del formulario completado en su escritorio, adjunte el archivo a un correo electrónico y envié el archivo completo a [email protected]. Para devolver por correo: seleccione “Imprimir/Print” y enviar a la YWCA of Rockford, Child Care Solutions – Attn: Referral Request, 4990 East State Street, Rockford, IL 61108. ∼ Para preguntas, por favor llame al 815.484.9442, ext. 213. Precio para la Lista $0 $0 $10 $20 $30 Tamaño de Familia ¿Su ingreso esta bajo? ¿Su ingreso esta bajo? ¿Su ingreso esta bajo? ¿Su ingreso esta bajo? ¿Su ingreso esta bajo? $43,713 $54,930 $66,150 $77,370 $88,590 $99,810 $111,030 $50,995 $64,085 $77,175 $90,265 $103,355 $116,445 $129,535 $58,280 $73,240 $88,200 $103,160 $118,120 $133,080 $148,040 $29,140 $36,620 $44,100 $51,580 $59,060 $66,540 $74,020 2 3 4 5 6 7 8 Solicitud de una Lista de Referencias de Proveedores Puede haber una cuota por este servicio, dependiendo del tamaño de su familia y sus ingresos. Por favor, marque la casilla correspondiente que refleje el tamaño de su familia y sus ingresos. Si hay una cuota por este servicio, una factura se incluye con el paquete de referencia que le enviamos. Asistencia de Cuidado de Niños (Por favor marque los que correspondan): ¿Tienes una aprobación actual mediante con el programa de asistencia de cuidado de niños? (Este es el programa de la YWCA en el que ayuda a pagar por algunos de los costos para el cuidado de niños). ¿Han presentado, o planea presentar una aplicación para el programa de asistencia de cuidado de niños? Comprobante DCFS (Padres de Crianza) Forma de Entrega (Por favor marque uno): Envié mi lista por correo. Envié mi lista por correo electrónico. (Si está recibiendo una lista por primera vez, también le enviaremos una copia por correo.) Envié mi lista por fax. (Número de fax: ____________________) Recogeré la lista en persona en la YWCA. (Verifique con la recepcionista acerca de tiempos disponible para recoger la lista.) Información de Padre/Guardián Primer Nombre: __________________________________ Apellido: __________________________________________ Dirección: _______________________________________________________________ Apta/Unidad: ____________ Ciudad: ________________________ Estado: _______ Código Postal: ______________ Condado: _________________ Teléfono Casa: ________________________ Trabajo: ______________________ Celular: _____________________ Empleador: _____________________________________ Empleador del Esposo:_________________________________ Dirección de Correo Electrónico: ________________________________________________________________________ Tamaño de Familia: _____ (Este es el número de personas en la familia, incluidos los padres, los niños y los niños encamino.) Adultos en el hogar: A. Un Padre B. Dos Padres C. Guardián D. Padre de Crianza Relación a los niños: A. Madre Padre C. Pariente D. Otro Por favor marque uno: A. Soy mayor de 20 años. B. Soy menor de 20 años. B. Información de Niño(s) (Si usted tiene más de un niño que necesita cuidado, por favor empiece con el más grande de edad.) Nombre del Niño Fecha de Nacimiento Edad ¿Su hijo tiene necesidades especiales o alergias? (Por favor marque uno) A. Si Sexo B. No En caso afirmativo, describa: __________________________________________________________________________ Por favor marque todos los días de la semana que necesité cuidado de niños: Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Fecha del primer día que necesita cuidado: ___________________ La hora más temprana que dejaría a su hijo(a) en la guardería: ________________ La hora más tarde que recogería a su hijo(a) de la guardería: _________________ Horario: (35 horas a la semana son consideradas tiempo completo) Tipo de Guardería Preferida: Centro En Casa Tiempo Completo Tiempo Parcial Temporal/Emergencia Pre-Escuela Escuela de Cuidado de Edad Localización de Proveedores que Prefiere (Por favor marque los que correspondan): Cercas de Casa (Código Postal) ___________________ Cercas del Trabajo (Código Postal) ________________ Cercas de la Escuela (Código Postal) _______________ Otros códigos postales Aplicable __________________ Idioma/s que el proveedor tiene que ser capaz de hablar (Por favor marque los que correspondan): Inglés Español Otros (Por favor lístelos):___________________________ Referidos Por (Elija todas las razones): 411/Páginas Blancas Páginas Amarillas Internet Proveedor Pariente/Amigo Privada Agencia Usuario Anterior Publicidad Pagada Agencia Pública D. de Asistencia Publicidad Gratis Otro Razones Por las que Necesita Cuidado de Niños (Elija todas las Razones): Empleador Empleo de Viajes Cambio de Horarios de Trabajo Necesidad Especial Escuela/Entrenamiento Proveedor Renuncio No Tiene Proveedor Necesidades del Niño Reubicación Necesidades del Padre Extensión de Horario de Trabajo Insatisfecho Las estadísticas del Censo (Opcional) Origen Étnico del Padre / Tutor Raza: Indio Asiático Afroamericano Chino Filipino Persona de Guam o Chamorro Hispano/Latino Japonés Nativo de Hawái Otro (Por favor lístelo): ______________________ De otra Isla Pacifica: _____________ Samoano- Samoa Blanco Vietnamice Lenguaje ¿Habla un idioma distinto del español en el hogar? (en caso afirmativo, lístalo):______________________________ For office use only: Date: _________ Client Id:_______ R. Specialist: _______ Los fondos fueron proveidos en su totalidad o en parte por el Illinois Department of Human Services.
