Der-39 Herpes Simple_v0-11

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Der-39
Herpes Simple
Año 2011 - Revisión: 0
Dra. Débora Kaplan
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Introducción
Es una patología recurrente con activación intermitente clínica y subclínica provocada por
el virus del herpes simple (HSV), perteneciente a la familia Herpesviridae. El genoma del
virión se caracteriza por ADN bicatenario lineal que varía de 120 a 230 kilobases,
localizado en un núcleo rodeado por una cápside icosaédrica con 160 capsómeros; ésta,
a su vez, está cubierta por una envoltura lipídica con glicoproteínas virales.
El HSV 1 y 2 comparten homología del ADN, así como determinantes antigénicos y
sintomatología. El HSV-1 está asociado con más frecuencia a infecciones orales y el
HSV-2 a las genitales; sin embargo, cualquiera de los 2 tipos puede hallarse en ambas
localizaciones. El HSV-1 puede originar cuadros clínicos de gravedad variable, que
oscilan desde la gingovoestomatitis, herpes labial y panadizo herpético hasta meningitis,
encefalitis con alta mortalidad y queratitis herpética (que a su vez puede originar ceguera).
A nivel genital, provocaría cuadros menos graves y recurrentes que el HSV-2.
Se adquiere por contacto íntimo con una persona infectada que elimina el virus a través
de la piel o las secreciones genitales. Más de la mitad de los pacientes infectados por el
HVS-2 experimenta episodios de excreción asintomática del virus. Existe un período de
incubación de 2 a 21 días luego de la inoculación. El primer episodio se inicia con la
replicación en las células mucoepiteliales en el sitio de entrada, originando infección local
y diseminación a las células adyacentes y las neuronas que inervan el sitio donde se inició
la infección. Una vez reactivado el virus, se multiplica, viaja a lo largo del nervio en forma
centrífuga y genera lesión en su terminal.
Luego de la infección primaria, el virus permanece en estado latente en los ganglios
sensitivos. La reactivación de este estado de latencia se conoce como recurrencia y que
puede estar favorecida por factores como la fiebre, el estrés y la menstruación en el caso
del herpes genital, mientras que el herpes oral puede desencadenarse también en forma
secundaria a la exposición solar.
Las recurrencias se producen en general a partir de los 4 meses del brote inicial y son
más frecuentes en el sexo masculino.
Epidemiología
Se estima que la seroprevalencia de HSV-1 en los países desarrollados estaría sobre un
65% y la del HSV-2 en un 15% a 25%, constituyendo un importante problema de salud
pública debido tanto a sus repercusiones físicas como al aumento en el riesgo de
transmisión y de contagio del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Copia N° :
Nombre
Representante de la Dirección:
Revisó
Dr. Leonardo Gilardi
Fecha:
Aprobó
Dra. Inés Morend
Firma
Fecha
25/04
10/05
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Factores de Riesgo para Contraer Herpes Genital
Inicio de la actividad sexual antes de los 17 años
Historia de enfermedades de transmisión sexual
Historia de lesiones genitales no diagnosticadas
Infección por HIV
Múltiples parejas sexuales
Pareja con diagnóstico de HSV genital
Manifestaciones Clínicos
Se inicia con un cuadro (pródromo) caracterizado por dolor y ardor, que en ocasiones se
acompaña de cefaleas, fiebre, anorexia y linfadenopatía inguinal (en el caso del herpes
genital) que dura aproximadamente 24 h. Posteriormente aparecen vesículas que se
asientan sobre piel eritematosa, generándose con el correr de los días erosiones y
formación de costras.
La primoinfección en pacientes seronegativos genera cuadros clínicos más floridos con
mayor cantidad de vesículas y síntomas sistémicos.
El herpes genital se localiza en la mujer en el meato uretral, labios e introitos vaginales y
perineo. Las lesiones cervicales son comunes y se asocian generalmente al primer
episodio de la enfermedad. Se puede acompañar de síntomas como sangrado, dolor
vaginal, disuria y retención urinaria. En el hombre afecta el cuerpo del pene, prepucio y el
glande y puede producirse retención urinaria si el cuadro es muy grave. La infección
perianal puede asociarse a proctitis.
Pueden presentarse formas atípicas sin formación de vesículas, con pequeñas fisuras o
eritema doloroso en región mucocutánea lo que conlleva al omitir el diagnóstico de la
enfermedad.
Diagnóstico
1. Cultivo celular
Es importante conocer que la probabilidad de recuperar virus en un cultivo celular
depende de:
a- La rapidez con la que se inocula la muestra; si se retrasa 48 h, conviene
mantenerla en medio de transporte a 4º C hasta su procesamiento.
b- La carga viral presente en la muestra: los virus son más fáciles de recuperar
durante la primoinfección ya que la carga viral suele ser mayor que en las
recurrencias. La técnica será más útil cuando se cultivan vesículas que
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permiten el aislamiento del virus en más del 90% de los casos y en menor
medida cuando se inoculan pústulas, disminuyendo el rendimiento del cultivo
cuando se procesa el escobillado de la base de las úlceras. Para detectar la
excreción subclínica, especialmente del HSV-2, la mejor muestra la constituye
el lavado cervicovaginal.
c- Cultivo celular utilizado: si bien los HSV pueden cultivarse en una amplia
variedad de tipos celulares, resultan especialmente ventajosas las células de
riñón de conejo y las células de rabdomiosarcoma.
El efecto citopático que causan estos virus tarda entre 1 y 3 días en observarse y puede
alargarse de 5 a 7 días si la carga viral es escasa.
2. Tipificación de HSV
En los métodos de shell vial y ELVIS (Enzime-limked virus inducible system), en presencia
de virus en el inóculo, las células del cultivo infectadas producen grandes cantidades de
beta-galactosidasa y se tiñen de azul tras la adición a éste de un derivado del
galactopiranósido.
3. Citodiagnóstico de Tzanck
Permite observar las células gigantes del citoplasma que contiene las inclusiones
intranucleares de Coudry o las células sinciciales gigantes. Es un test económico pero
poco sensible y relativamente inespecífico.
4. Detección viral por inmunofluorescencia o ELISA
Es una opción sencilla y rápida y no es necesaria la presencia de virus viables en la
muestra. Debe realizarse un escobillado enérgico de la base de las lesiones ya que
permite arrastrar células potencialmente infectadas. Su sensibilidad no supera el 85% en
presencia de lesiones manifiestas.
5. PCR
La sensibilidad de este método es mayor que la del cultivo celular y se usa con mayor
frecuencia en casos donde las muestras presentan cargas virales bajas (lesiones de
varios días de evolución, costras y para detectar la excreción subclínica o asintomática del
los HSV). Se describen como desventajas los falsos positivos y la imposibilidad de
amplificar el ADN viral. La PCR “en tiempo real” es muy sensible y de rápida ejecución;
permite cuantificar la carga viral en la muestra y tipificar el virus en una sola reacción.
Este método permite determinar el riesgo de enfermedad neonatal y evaluar la eficacia del
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tratamiento. La desventaja es el costo y en algunas ocasiones se dificulta la tipificación de
los virus.
La PCR isotérmica (con amplificación mediante bucles) es menos costosa que la anterior
y el tiempo de ejecución es menor (1 h), pero es menos sensible que la PCR “en tiempo
real”. También permite la tipificación del virus y la cuantificación de la carga viral presente
en la muestra.
6. Serología
Se dispone de pruebas comercializadas en los formatos ELISA e inmunotransferencia
(immunodot, immunoblot) que permiten la detección de anticuerpos específicos, utilizando
como sustrato antigénico las glicoproteínas gG1 (HSV-1) y gG2 (HSV-2). Es un método
útil en los casos que se describen a continuación:
•
•
•
Historia reciente de enfermedad sin lesiones aparentes
Primoinfección herpética o infección inicial sintomática recientemente adquiridas (hace
más de 6 semanas) y en las cuales los métodos directos son negativos o inaccesibles.
Existencia de lesiones recurrentes aparentemente herpéticas en las cuales no se
puede demostrar la presencia del virus por métodos directos
Son beneficiosas las pruebas de anticuerpos frente al HSV-2 en los siguientes casos:
• Individuos con elevado riesgo de adquirir enfermedades de transmisión sexual y de
infectarse por HIV
• Pacientes con serología positiva para HIV
• Individuos con pareja infectada por el HSV-2
• Gestantes (prevención de enfermedad neonatal)
Sin embargo estas pruebas pueden dar resultados falsos negativos en:
• Infección por cepas carentes de gG2
• Tratamiento precoz con aciclovir
• Infección por cepas heterotípicas con variación crítica en la secuencia de la gG
La sensibilidad de estas pruebas varía entre un 90% a 95% y la especificidad media es
menor al 96%. Existen pruebas más complejas disponibles en centros especializados:
ELISA de bloqueo con anticuerpos monoclonales específicos de tipo y Western blot que
emplea como sustrato antigénico extractos de células infectadas por los HSV-1 y 2.
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Tratamiento
Existen 3 antivirales aprobados: aciclovir, valaciclovir y famciclovir. Al ser administrados
por vía oral penetran en las células infectadas provocando la fosforilación de la timidina
quinasa viral. Luego de una segunda fosforilación, compiten con los nucleósidos para
unirse a la ADN polimerasa viral y, de esta manera, se produce una inactivación de la
enzima y una disminución de la replicación viral.
•
Aciclovir:
o baja biodisponibilidad, por lo cual es necesario administrarlo varias veces al
día (5 tomas diarias).
o eventos adversos: raros e incluyen cefaleas, náuseas, diarreas y toxicidad
renal (ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal)
o interacciones: disminuye los niveles séricos de fenitoína y ácido valproico.
El uso concomitante con micofenolato mofetil puede resultar en un
incremento plasmático de aciclovir.
•
Valaciclovir:
o profármaco del aciclovir con mayor biodisponibilidad
o alcanza niveles en sangre comparables con los del aciclovir intravenoso.
o eventos adversos similares al aciclovir
•
Famciclovir:
o profármaco que tiene como metabolito activo al penciclovir; persiste 10 a
20 h en las células infectadas por el virus.
o mayor biodisponibilidad que los 2 anteriores.
o eventos adversos similares al aciclovir y valaciclovir.
Primoinfección Herpética Genital
Aciclovir: 400 mg 3 veces por día, 7-10 dias; 200 mg 5 veces por día, 7-10 días.
Valaciclovir: 1 g 2 veces por día, 7-10 días.
Famciclovir: 250 mg 3 veces por día, 7-10 días.
Recurrencias
a) Tratamiento episódico:
Aciclovir
400 mg 3 veces por día (5 días)
200 mg 5 veces por día (5 días)
800 mg 2 veces por día (5 días)
800 mg 3 veces por día (2 días)
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Valaciclovir
1 g 1 vez por día (5 días)
500 mg 2 veces por día (3-5 días)
Famciclovir
125 mg 2 veces por día (5 días)
1 g 2 veces al día (único día)
b) Tratamiento supresor (recomendado para pacientes con más de 6 episodios por año,
pudiendo reducirlos en un 70% a 80%)
Aciclovir
Valaciclovir
Famciclovir
400 mg 2 veces por día
1g
1 vez por día ó 500 mg 1 vez por día
250 mg 2 veces por día
Gingivoestomatits e Infección Oral
Aciclovir:
200 mg 5 veces por día (5-7 días)
infección primaria en niños: 15 mg/kg/dosis 5 veces al día (7 días)
Valaciclovir
500 mg 2 veces por día (5-7 días)
Aciclovir tópico 5 veces por día
Consideraciones Especiales
1) Herpes genital y embarazo
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•
Aproximadamente un 2% de las mujeres infectadas por el HSV-2 entra en contacto
con el virus durante el embarazo. El riesgo de infección al neonato por una madre
infectada es del 30% a 50% si adquieren el herpes cercano al momento del
nacimiento, siendo menor al 1% en aquellas con antecedentes de herpes recurrente o
que se infectan durante el primer trimestre del embarazo.
La transmisión puede ocurrir tanto durante los episodios sintomáticos como en casos
de excreción asintomática del virus.
Los antivirales se usan en las mujeres embarazadas en 2 circunstancias: para tratar
una primoinfección o una enfermedad grave y diseminada y para evitar un recurrencia
al final del embarazo e impedir un herpes neonatal. La seguridad de los antivirales por
vía oral en embarazadas no esta aún bien establecida.
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En la literatura se proponen los siguientes esquemas: aciclovir oral 400 mg 3 veces al
día durante 10 días, o aciclovir endovenoso 5 mg/kg 3 veces al día durante 10 días si
se trata de casos muy graves. Se recomienda además tratamiento supresor al final del
embarazo con aciclovir 400 mg 3 veces por día desde la semana 36 hasta el parto
Respecto a las recurrencias leves al comienzo del embarazo existen controversias
pero la mayoría de los autores coinciden en que deben ser tratadas. Se propone el
uso de aciclovir 200 mg 5 veces por día durante 5 días.
No hay evidencia del empleo de antivirales en mujeres con serologías positivas para
HSV sin historia de herpes genital.
La cesárea se reserva para los casos en que aparecen lesiones genitales al momento
del parto o ante una primoinfección o primer episodio genital 1 mes antes del parto.
2) Herpes en pacientes inmunocomprometidos
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Afecta con mayor frecuencia a pacientes con neutropenia, disminución o disfunción de
linfocitos T. El herpes genital es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente
en los pacientes con serología positiva para VIH.
La inflamación y ulceración de la mucosa facilita la transmisión de VIH a sus parejas
sexuales y además la infección aguda por HSV o su reactivación estimulan la
replicación de VIH, aumentando la carga viral en plasma.
El cuadro clínico en estos pacientes es más grave observándose mayor incremento en
la excreción asintomática. Son frecuentes las formas de presentación atípica (lesiones
hiperqueratósicas, lesiones símil condiloma acuminado)
Tratamiento episódico en pacientes VIH positivos
o Aciclovir: 400 mg vía oral 3 veces al día durante 5-10 días
o Valaciclovir: 1 g vía oral 2 veces al día durante 5-10 días
o Famciclovir: 500 mg vía oral 2 veces al día durante 5-10 días
Tratamiento supresor en pacientes VIH positivos
o Aciclovir: 400-800 mg vía oral 2 ó 3 veces al día
o Valaciclovir: 500 mg vía oral 2 veces al día
o Famciclovir: 500 mg vía oral 2 veces al día
En caso de resistencia a los antivirales anteriores se puede utilizar foscarnet
intravenoso (40 mg/kg cada 8 h) hasta resolución del cuadro.
Bibliografía
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