departamento de gineco-obstetricia guias de práctica clinica

“AÑO DE LA CONSOLIDACION ECONOMICA Y SOCIAL DEL PERU”
DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTETRICIA
GUIAS DE PRÁCTICA CLINICA
SERVICIO DE FERTILIDAD Y CLIMATERIO
AÑO 2010
INDICE
Pág.
I.
ESTUDIO DE LA PAREJA ESTERIL….........................................
03
II.
INSEMINACION ARTIFICIAL INTRAUTERINA……………………
07
III.
REPRODUCCION EN LA ENDOMETRIOSIS..…………………….
09
IV.
REPRODUCCION EN EL SINDROME DE OVARIO
POLIQUISTICO…………………………….…………………………..
13
V.
TRATAMIENTO DE PACIENTE DE INFERTILIDAD………………
15
VI.
MANEJO DE LA PAREJA INFERTIL………………………………..
17
2
Ministerio de Salud
Dirección de Salud V Lima - Ciudad
Hospital Santa Rosa
Servicio de Fertilidad y Climaterio
I.
TITULO: ESTUDIO DE LA PAREJA ESTERIL
II.
DEFINICION :
Imposibilidad de concebir tras un año de relaciones sexuales frecuentes y
no protegidas. Se presenta en el 15% de las parejas con estas
características.
Las probabilidades de embarazo de pacientes fértiles es de un 20% al mes
y 93% en un año.
III.
ETIOLOGIA:
1.- Causas Femeninas:
Factor Cervical: Alteraciones del moco
Factor Uterino: Miomas, adherencias, endometriosis
Disfunciones Ovulatorias: Anovulación, insuficiencia de cuerpo lúteo,
Síndrome de ovario poliquístico.
Disfunción Tuba rica: Endometriosis, obstrucción tuba ricaº…………..
2.- Causas Masculinas:
3.- Causas Mixtas: Por factores femininas y masculinos.
4.- Causas desconocidas: Cuando El estudio básico de esterilidad es
normal.
5.-Causas
inmunológicas:
Presencia
antiespermatozoides masculino o femenino.
de
anticuerpos
IV.
FACTORES ASOCIADOS:
Edad
Cirugías previas
Enfermedad orgánica
Enfermedad transmisible
V.
CUADRO CLINICO:
Imposibilidad de concebir tras un año de relaciones frecuentes y no
protegidas.
3
VI.
DIAGNOSTICO:
Diagnóstico del funcionamiento normal del ovario
Diagnóstico de la ovulación
Ciclo Menstrual:
-
Menstruaciones de 26 – 36 días (ovula regularmente).
-
Progesterona superior a 10 mg/ml en un día 20 – 22 de ciclo es normal.
Disfunciones Ovulatorías:
Fallo Ovárico Oculto:
- Determinación de FSH basal superior 15 mUI/ml en día 3 del ciclo.
-
Test de clomifeno o reserva ovárica: Consiste en estimular a la mujer
con 100 mg/dia de citrato de clomifeno del quinto al noveno día y se
evalúa los niveles de FSH en el cuarto y décimo día del ciclo. Se
considera patológico cuando la suma de ambas FSH es superior a 24
mUI/ml.
-
Determinación de estradiol: En la peri menopausia la folículo génesis
precoz puede hacer que el día 3 del ciclo los niveles de estradiol sean
superiores y podría estar inhibiendo la secreción de FSH y
enmascarando un fallo ovárico.
-
Determinación de progesterona: Progesterona mayores a 15 ng/ml los
6-7 días post ovulación refleja una fase lútea adecuada. Por debajo de
10 ng/ml, estamos ante una fase lútea insuficiente y por debajo de 3
ng/ml se trata de un ciclo anovulatorio.
-
Biopsia de endometrio: debe existir dos biopsias seguidas deficientes
para determinar la insuficiencia de cuerpo lúteo.
Su uso es
controversial. A la fecha solo la realizamos si ingresa a Laparoscopia
mas Histeroscopia el 21-22 y/o antecedentes Endometritis Endometrio
irregulares o aumentado.
-
Estudio Útero, Cervix y trompas:
1.
2.
3.
4.
Ecografía transvaginal
Histerosalpingografía
Histeroscopia
Laparoscopia
Para evaluar la amplitud y anatomía del canal cervical y detectar
presencia de pólipos, estenosis o incompetencias cervicales, miomas,
malformaciones uterinas entre otras alteraciones.
Valoración funcional del cervix:
Test post coital (TPC)
Es un test pronóstico más que etiológico
4
Su uso solo en mujeres menores de 30 años sin patología de
infertilidad.
Se realiza en época preovulatoria, se considera normal cuando se
observa más de 10 espermatozoides por campo en el moco cervical.
Resultado negativo nos orienta a:
-
Presencia de una infección genital en uno o ambos.
-
Problema de semen.
-
Deficiente secreción de moco cervical.
Existencia de anticuerpos antiespermatozoides en uno o ambos.
Valoración funcional de las trompas:
Es de acuerdo a la valoración de la mucosa tubárico que queda por
documentar.
Diagnóstico del factor masculino:
Espermatograma completo + Espermato cultivo.
VII.
EXAMENES AUXILIARES:
-
-
VIII.
Estudio Hormonal:
Dosaje de FSH, LH, realizar el 3dc y la Progesterona el 21 dc,
Estradiol, Prolactina.
Test de clomifeno
Test post coital
Ecografía transvaginal
Histerosalpingografía, Histerosongrafía
Histeroscopia
Laparoscopia
Espermatograma complete mas Espermatograma
Dc ETS (VDRL.HIV.Hepatitis B, Hepatitis C) (cultivo de Cervix) en Pcte
c/Cervicitis.
MANEJO Y TRATAMIENTO :
Las pruebas diagnósticas esencialmente se dirigen a demostrar que la
mujer ovula, para lo cual es suficiente comprobar que menstrua cada 28
mas o menos 7 días.
En mujeres que sobrepasan los 35 años
determinamos de forma basal la FSH, y el estradiol, para evaluar su
reserva de óvulos además LH, Prolactina.
Demostrar que el semen es normal, por lo que se solicita un
espermatograma.
Demostrar que el canal genital es normal, para lo cual basta inicialmente
con una Histerosalpingofrafía y una ecografía transvaginal.
5
A partir de ese momento, se decide ya un tratamiento para la pareja, o se
realizan exploraciones complementarias si el estudio lo requiere.
IX.
COMPLICACIONES:
Las que se derivan de cada método diagnóstico.
X.
CRITERIO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
El hospital Santa Rosa por ser una institución con FONE tiene capacidad
resolutiva de estas patologías.
Las referencias que le corresponden por jurisdicción geográfica serian de
los distritos de: Jesús Maria, Lince, Magdalena, San Isidro, Miraflores, San
Miguel, Pueblo Libre y el centro de salud Pando
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Ministerio de Salud
Dirección de Salud V Lima - Ciudad
Hospital Santa Rosa
Servicio de Fertilidad y Climaterio
I.
TITULO:
INSEMINACION ARTIFICAL INTRAUTERINA
II.
DEFINICION:
Es la introducción de espermatozoides de una forma no natural en el
Aparato reproductor de la mujer con el objetivo de lograr una gestación.
III.
REQUISITOS:
Se indica una pareja si cumple con los siguientes requisitos:
IV.
-
Trompas permeables: evaluadas por HSG o laparoscopia.
-
Espermatograma con recuento > 3 millones, con terazoospermia no
inferior a 4%.
-
Edad no mayor a 40 años.
-
Antecedentes de
oportunidades.
inseminaciones
artificiales
no
mayor
a
4
INDICACIONES:
1.- Oligoastezoospermia: No menor 3 millones de espermatozoides móviles
y teratozoospermia no menor a 4%.
2.- Incapacidad para depositar el semen en la vagina: eyaculación precoz,
vaginismo, impotencia, hipospadia, eyaculación retrograda.
3.- Malformaciones uterinas, miomas, endometritis, previo tratamiento
quirúrgico si lo requiere.
4.- Disfunciones ovulatorias como en anovulación, insuficiencia de cuerpo
lúteo, síndrome de ovario poliquístico, alteraciones de la fase folicular.
5.- Endometriosis grado I – II.
6.- Esterilidad de origen desconocido.
7
7.- Esterilidad de causa inmunológica
V.
PROCEDIMIENTO:
1.
2.
3.
4.
5.
Estimulación ovárica controlada
Inducción de la ovulación y programación de la inseminación
Capacitación del semen
Inseminación intrauterina
Soporte de la fase lútea
- Comenzamos la estimulación ovárica en el día 2º - 5º del ciclo, previa
realización de una ecografía transvaginal que descarte patología
funcional ovárica (presencia de folículos > 10 mm.).
Citrato de clomifeno: antiestrógeno de administración oral, 100 mg/día,
ó Letrozol: Inhibidor de la aromatasa de administración oral, 2.5 mg, ó
Gonadotropinas (FSH) a dosis de 75 – 100 UI/24 horas,
individualizando la pauta según las características de la paciente,
haremos un step up dependiendo de la respuesta ovárica, teniendo
muy presente que este tipo de ovarios tiene una respuesta umbral muy
sensible y que podemos pasar fácilmente de la no respuesta a la
hiperestimulación.
VI.
-
Realizaremos el primer control eco gráfico y bioquímico (estradiol
sérico) tras 5 días de tratamiento, efectuando una ecografía vaginal y
calculando el diámetro medio de los folículos.
Los controles posteriores se individualizan en función de la respuesta
ovárica hasta alcanzar un diámetro medio folicular de 18 mm.
La concentración de estradiol esperable, para cada folículo
preovulatorio es de 150-200 - 250 pg/ml.
-
Cuando el tamaño folicular medio sea de 18 – 20 mm procederemos a
la administración de 5000 – 10000 UI de hCG y programaremos la
inseminación a las 36 horas después.
-
Posteriormente daremos un soporte de fase lútea de 200 mg/24 horas
de progesterona natural micronizada vía vaginal, desde el día de la
inseminación hasta el test de gestación y prolongando este soporte
hasta la semana 10 de embarazo, si este se consigue.
COMPLICACIONES:
Síndrome de hiperestimulación.
Infección Pélvica.
Aborto.
Embarazo múltiple.
Embarazo ectópico.
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Ministerio de Salud
Dirección de Salud V Lima - Ciudad
Hospital Santa Rosa
Servicio de Fertilidad y Climaterio
I.
TITULO: REPRODUCCION EN LA ENDOMETRIOSIS
II.
DEFINICION : ENDOMETRIOSIS
Se caracteriza por la presencia de glándulas y estroma endometriales en
localizaciones ectópicas (fuera de la cavidad uterina).
Se presenta 3-10% en mujeres en edad fértil y en un 25 – 35% en mujeres
no fértiles.
III.
ETIOPATOGENIA
Menstruación retrógrada
Transplantes hemáticos, linfáticos o iatrogénicos
Metaplasma celômica
IV.
CUADRO CLINICO:
Esterilidad retrógrada
Dismenorrea
Dispareunia
Dolor: Si ES intenso se asocia a infiltración profunda
Su presentación puede variar desde lesiones mínimas hasta grandes
endometrio más ováricos que distorsionan la anatomía y adherencias.
Puede afectar vejiga, uréteres y asas intestinales.
V.
DIAGNOSTICO:
Exige procedimientos invasores: Laparoscopia
VI.
EXAMENES AUXILIARES:
Ecografías transvaginal
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VII.
MANEJO Y TRATAMIENTO:
Tratamiento médico sintomático:
Antiprostaglandínicos: Diclofenaco, Ketorolaco, ibuprofeno, etc. Es útil en la
endometriosis estadio I y II.
Antagonista del receptor de leucotrieno
Tratamiento médico hormonal:
Progestágenos:
Acetato de medroxiprogesterona (Provera) 30 mg/d VO, 150 mg/3 meses
IM.
Acetato de mesogestrel: 40 mg/dia VO
Linestrenol (Orgametril): 10 mg/dia VO
Dihidrogesterona: 30 mg/dia VO
Dispositivo liberador de levonorgestrel (Mirena)
Anticonceptivos orales:
De combinación continua estrógeno y un gestágeno en un preparado
monofásico, induce la amenorrea debe mantenerse por 6 y 12 meses.
Gestrinona: Acción androgénica 2.5 mg dos veces por semana
Danazol: Suprime la secreción de la GnRH y de las gonadotropinas, 200
mg dos veces al día, aumentando la dosis hasta producir amenorrea.
Agonistas de la GnRH: Produce desensibilización hipofisiaria y
disminución de los niveles de FSH y LH por tanto esteroides ováricos.
Leuprorelina, veserelina, nafarelina, histrelina, goserlina, deslorelina,
triptorelina, vía IM SC intranasal ó liberación retardada (depot) de
administración mensual o trimestral.
Debe comenzarse en la fase lutea (días 20-22)
Tratamiento quirúrgico:
La laparoscopia sigue siendo el patrón estándar en el tratamiento quirúrgico.
No justifica el tratamiento médico preoperatorio ni tras la cirugía para
aumentar la tasa de embarazo a largo plazo.
Técnica quirúrgica:
No tratar la enfermedad o usar la cirugía es mejor que el tratamiento médico
en los estadios mínimos o leves.
En la enfermedad moderada o grave la cirugía es la opción empleada.
Endometriomas:
Se presenta entre el 17 y el 44% de las pacientes con endometriosis.
La quistectomía por vía lapartoscópica es el procedimiento de primera
elección.
10
No se considera necesario la intervención quirúrgica de dichas masas
ováricas, no aporta mejoras en los resultados.
Recibidas tras el tratamiento quirúrgico y prevención de las
adherencias:
Un 44% de las mujeres presentan recurrencia de los síntomas a los 12
meses de haber sido intervenidas, 50-60% a los 2 años. La formación de
adherencias es un problema común, se encuentra asociado a dolor pélvico,
infertilidad y obstrucción intestinal.
CONDUCTA TERAPEUTICA:
Gira en torno a dos ejes: La sintomatología y el deseo de gestación.
Mujer joven asintomática (sin deso de gestación inmediata)
Electrocoagulación de implantes y liberación de adherencias para restaurar
la anatomía normal.
Detección de una tumoración ovárica con aspecto endometrios hico: se
debe adoptar una actitud expectante y repetir la ecografía a los tres meses.
Si persiste la imagen: En quistes de 4 cm. O más, laparoscopia.
En quistes menores de 4 cm. Empezar tratamiento médico con danazol,
análogo de GnRH o gestrinona durante 3-6 meses, seguido de
anticonceptivos orales.
En la endometriosis en estadios I-II en una mujer joven siempre
empezaremos con un tratamiento hormonal, dada su progresión probable
con compromiso de la fertilidad en muchos casos.
Mujer asintomática con deseos de gestación:
Plantear el tratamiento de fertilidad inicialmente en el caso de
endometriomas de 4 cm. Ó menos. Si el endometrioma es mayor
optaremos por una quistectomía por laparoscopia y posterior el tratamiento
de fertilidad.
Pacientes sintomáticas:
El dolor es el principal síntoma. En pacientes jóvenes tratamiento quirúrgico
lo mas conservador posible, junto con un tratamiento hormonal a corto plazo
para disminuir los síntomas. Si no desea ser operada se administrará un
tratamiento hormonal durante 6 meses con análogos de GnRH o danazol y
posteriormente continuar con anticonceptivos a largo plazo.
En una paciente sintomática con deseo de gestación nosotros
recomendamos el tratamiento quirúrgico y seguido el tratamiento de
fertilidad.
Endometriosis en la adolescencia y peri menopausia:
Los agonistas de la GnRH son de elección si la paciente tiene mas de 16
años y la maduración puberal es completa.
En mujeres de 40-45 años si se ven imágenes sospechosas de
endometriosis siempre hay que realizar una exploración pélvica
laparoscópica para la detección de procesos malignos.
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TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD:
Existe una disminución de la reserva ovárica en las pacientes con
endometriosis. El folículo génesis se ve afectada.
Inseminación intrauterina:
La tasa de embarazo con esta técnica esta disminuida.
Fecundación in Vitro:
La FIV es la técnica de elección.
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Ministerio de Salud
Dirección de Salud V Lima - Ciudad
Hospital Santa Rosa
Servicio de Fertilidad y Climaterio
I.
TITULO: REPRODUCCION
POLIQUISTICO.
EN
EL
SINDROME
DE
OVARIO
II.
DEFINICION : SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
Es una alteración endocrina frecuente que aparece en el 5-10% de la
población femenina en edad fértil.
III.
CUADRO CLINICO:
Irregularidades menstruales: Oligomenorrea (50%) o amenorréia (20%)
Hiperandrogenismo: Hirsutismo (6.2%), acne (35%), alopecia (6%)
Acantosis nigricans (3%)
Elevadas concentraciones de LH y andrógenos (40 y 29%)
Imagen ecografia características
Sobre peso (38%)
Esterilidad (20%)
Insulinorresistencia e hiperinsulinismo
IV.
DIAGNOSTICO:
Para el diagnóstico de síndrome de ovário poliquístico se precisam dos
de lãs três critérios seguintes:
1. Imagen ecográfica: Presencia de 12 o mas folículos em cada ovário
de 2-9 mm de diâmetro y/o volumen incrementado >15 ml (0.5 x
longitud x altura x profundida).
2. Clínica o analítica de hiperandrogenemia, Acne, alopecia
androgênica, hirsutismo, disminución de SHBG.
Exclusión de
hiperprolactinemia, acromegalia e hiperplasia supra-renal congênita.
3. Oligovulación o anavulación.
Ciciente LH/FSH>2.
Aumento de LH y de estradiol libre.
La Insulinorresistencia no se incluye como criterio, se diagnóstica
por:
- Glicemia basal <115 mg/dl)
- Insulina basal <10m U/ml.
- Cociente glucosa insulina <4.5
- Test de sobre carga oral de glucosa (75g) Después de tres días de
dieta con hidratos de carbono (300 g/día) y en ayunas 10-12 horas, se
procede a la extracción de sangre (0, 30, 60 y 120 minutos).
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V.
Glucosa basal > 140 a las 2 horas.
Insulinemia: máxima en cualquiera de las muestras >200 mUI/ml
EXAMENES AUXILIARES:
Ecografía transvaginal.
Testosterona, testosterona libre, sulfato de dehidroespiandrosterona,
androstenediona.
Prolactina, 17-OH-progesterona
FSH, LH.
Glicemia basal
Insulina basal
Test de sobre carga oral de glucosa.
VI.
MANEJO Y TRATAMIENTO:
Inducción de la ovulación:
- Pérdida de peso y cambio en los hábitos de vida
- La pérdida de peso del 5% reduce los síntomas
- Los ejercicios y la dieta hipocalórica
- La administración de un anticonceptivo durante el mes anterior a la
estimulación mejora los resultados.
- Citrato de clomifeno: antiestrógeno de administración oral, 100 mg/día,
se inicia desde 3º 5º días del ciclo, ó
- Gonadotropinas (FSH) dosis de 75-100 UI/24 horas, individualizando la
pauta según las características de la paciente.
Fármacos que mejoran la sensibilidad a la acción de la insulina:
- Metformina, biguanida de administración oral 850 mg/ día durante una
semana para ir lo incrementando semanalmente hasta 15002000mg/día, la administración durante 4-6 semanas anteriores al inicio
de la estimulación consigue mejores resultados.
Todos estos fármacos se pueden utilizar hasta un máximo de 4 ciclos. Si
tras todo ello no se logra embarazo, la alternativa es la fecundación in
Vitro.
VII.
COMPLICACIONES:
Síndrome de hiperestimulación ovárica sobre todo con el uso de
gonadotropinas.
Los que se derivan de la inseminación intrauterina.
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GUIAS DE TRATAMIENTO DE PACIENTES DE INFERTILIDAD
DEFINICION
Según conceptos internacionales infertilidad es la incapacidad de una pareja para
lograr una concepción después de un año de relaciones sexuales sin protección
anticonceptiva.
La infertilidad se denomina primaria cuando nunca se ha logrado un embarazo y
secundaria cuando hubo embarazos previos.
Esterilidad es la condición absoluta e irreversible de concebir un embarazo.
La incidencia de la infertilidad va en aumento con cifras que varían entre el 15% y el
20%, muchos factores emergentes se señalan como fundamentales en este
incremento como la influencia ambiental, nuevas enfermedades de transmisión
sexual, la disminución de la fertilidad masculina, las tendencias de posponer los
embarazos para edades mas avanzadas, los cambios en la orientación sexual, etc.
FACTORES
Los factores causales de infertilidad en una pareja varían de acuerdo con la
población que se trate; en la mujer los trastornos tubarios infecciosos son más
comunes en grupos de bajo nivel socioeconómico, mientras que la endometriosis y
anovulación son más frecuentes en clases de nivel más alto.
Los estudios muestran que la distribución de las causas de infertilidad es de origen:
masculino 25% trastornos ováricos 20-30%, trastornos tubarios 15-20%, trastornos
cervicales 5-10% y de cauda desconocida 5-10%.
La fertilidad es máxima en la mujer entre los 24 y 28 años declina en forma gradual
después de los 30 años, con caída más acentuada después de los 35 años.
La fertilidad disminuye después de suspender la anticoncepción hormonal pero se
recupera pronto, la edad de la mujer es el determinante más importante, ya que a los
35 años las probabilidades de lograr un embarazo son la mitad de las que se tienen
a los 25 y después de los 40 años es mínima.
En la evaluación de la infertilidad se debe realizar una historia clínica que incluya:
edad y número de embarazos previos, duración de las relaciones sexuales, tiempo y
duración de la infertilidad, ritmo menstrual, fecha de la ultima menstruación, debe
haber antecedentes de enfermedades infecciosas, tuberculosis, peritonitis, cervicítis,
salpingitis, abscesos tubo ováricos, etc.
15
Se debe interrogar sobre alteraciones endocrinas, nutricionales, enfermedades
sistémicas, intervenciones quirúrgicas, como apendicectomía, hernioplástias,
extirpación de quistes ováricos, cesáreas, etc.
Los estudios que se utilizan en la evaluación de la pareja infértil son múltiples y
variados en la mujer básicamente son determinaciones hormonales como la
determinación de progesterona serica, para evaluar la integridad del aparato
reproductor femenino se utiliza la listero salpingografía que diagnóstica
obstrucciones y malformaciones u otras anomalías uterinas y tubarias, se utilizan
estudios del moco cervical y en ciertos casos biopsia endometrial.
Dependiendo de los resultados de estos estudios es como se llevara a cabo el
tratamiento llevado a cabo por el ginecólogo con subespecialidad en biología de la
reproducción.
TRATAMIENTO
Descubrir que no se puede lograr un embarazo es una situación muy traumática para
la cual la mayor parte de las parejas no esta preparada.
Se requiere que el médico tratante y su equipo estén capacitados en estos aspectos
y motivados para ser comprensibles ante ellos y detectar cuando es necesario
referirios a ayuda especializada.
El médico debe dedicar tiempo a sus pacientes, ayudarlos a ventilar sus dudas e
inquietudes y aclararias.
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MANEJO DE LA PAREJA INFERTIL
Los siguientes diagramas corresponden a un trabajo realizado por médicos
ginecólogos especialista en infertilidad, todos parte de la Directiva de la Sociedad
Chilena de Fertilidad.
Este trabajo constituye lo que se ha denominado el Manejo de la Pareja infértil, un
protocolo de evaluación de la pareja con problemas de fertilidad que debieran seguir
los médicos ginecólogos especialistas, cuando llega a su consulta una pareja con
diagnóstico de infertilidad.
Este material lo ponemos a disposición de ustedes quienes como pacientes deben
estar al tanto de los pasos que se debieran seguir tras su diagnóstico.
Claramente toda regla tiene su excepción, pero también cada uno debe hacerse
cargo responsablemente de la patología que le afecta y así conocer los pasos a
seguir, los tiempos, los exámenes y los procedimientos a los cuales deben ser
sometidos.
EVALUACION INICIAL:
En la primera consulta, el médico ginecólogo especialista en infertilidad debe obtener
una historia completa de la pareja y practicar un examen físico. A partir de allí, las
parejas pueden ser divididas según sus particulares características.
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HOSPITAL SANTA ROSA
DIRECTOR GENERAL
DR. CELSO ZELAYA VIDAL
SUB-DIRECTOR GENERAL
DR. MARCO PEREZ MENDOZA
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTERICIA
DR. GUILLERMO MITSUMORI SATO
JEFE DEL SERVICIO DE FERTILIDAD Y CLIMATERIO
DRA. RSA NELLY BARRETO AGUILA
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