tesis doctoral - Universidad Europea
Anuncio
INFORME Y AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR PARA PRESENTAR LA TESIS DOCTORAL La Tesis Doctoral “Impacto de las técnicas de enfermería en la anemia del paciente crítico” realizada por Dña. Tania Tineo Drove, constituye un trabajo original y de gran impacto en la calidad de la atención y seguridad de los pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos. Desarrolla de manera ordenada y a través de varios estudios la búsqueda de la excelencia en las competencias de enfermería para la obtención de determinaciones analíticas. El rigor metodológico y el interés de la temática, convierten el presente trabajo en una línea de investigación de gran relevancia. Así mismo, constituye una excelente forma de abordar la necesidad de protocolizar de una manera científica, la práctica clínica en enfermería y la necesidad de la implicación multidisciplinar en la conservación sanguínea y la medicina transfusional. La Tesis Doctoral cuenta con una extensa revisión bibliográfica, una propuesta de investigación bien formulada, un exhaustivo trabajo de campo, un análisis riguroso de los datos y la formulación de conclusiones concretas que responden a cada uno de los objetivos propuestos. La Dra. Dña. María Angeles Santos Ampuero Directora de la Tesis, de la que es autora Dña. Tania Tineo Drove: AUTORIZA la presentación de la referida Tesis para su defensa en cumplimiento del Real Decreto 1393/2007, de 29 de Octubre, por el que se establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales y de acuerdo al Reglamento de Enseñanzas Oficiales de Máster Universitario y Doctorado de la Universidad Europea de Madrid RD 1393/2007 Madrid, 25 de Mayo de 2011 VICERRECTORA DE PROFESORADO E INVESTIGACIÓN DE LA UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID AGRADECIMIENTOS: Tras varios años de trabajo y una vez finalizada la Tesis Doctoral tengo que agradecer de forma muy especial a todas aquellas personas que me han ayudado y que sin su inestimable ayuda hubiese sido imposible afrontar con éxito la elaboración de este proyecto, hoy hecho realidad, en el que tanta ilusión he puesto desde un primer momento. Especial mención merece la Dra. Dña. María Angeles Santos Ampuero su esfuerzo y dedicación. Gracias, porque a pesar de otras muchas ocupaciones y dificultades se comprometió y trabajó intensamente para sacar esta Tesis adelante. Nunca podré corresponder como merecería tanto tiempo empleado en mi formación. Y por si no fuera suficiente, la deuda de gratitud que supone el haber dirigido este trabajo. Gracias, de corazón, por ser una verdadera maestra. En segundo lugar agradecer a la Dra. Dña. Elisa Agudo Gilsbert por acceder a ser mi tutora y por el interés que ha puesto en la consecución exitosa de esta Tesis con gran dedicación y apoyo. Mi agradecimiento, para D. Francisco Rodríguez Salvanés, por haber trabajado conmigo todo el tiempo necesario con una entrega y dedicación absoluta, porque supo trasmitirme su ilusión para despertar en mí el interés de la investigación. A mis compañeros del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital Universitario de la Princesa de Madrid, médicos, enfermeras, auxiliares y resto del personal, por su inestimable ayuda para la elaboración de este proyecto y porque me han hecho disfrutar con el trabajo diario. De forma especial a mis compañeras Marta y Mercedes, su ayuda y apoyo incondicional. Gracias por ser compañeras y amigas. Gracias a Vanesa por haber creído en mí más que yo misma en muchas ocasiones. Gracias por todo tu apoyo desde que te conozco. A todas las Enfermeras del Hospital Universitario de La Princesa que desarrollan su labor asistencial en Cuidados Críticos: Hematología, Unidad Coronaria y Cuidados Intensivos por haber colaborado a través de su propia experiencia. Al Servicio de Archivo, en especial a Miguel Olivar por su ayuda en la recolección de las historias clínicas. Gracias por hacer fácil un trabajo tan arduo. Al personal de Laboratorio del Hospital, la Dra. Ana Díaz y cada una de las personas que día a día durante meses me han ayudado de manera totalmente altruista en el análisis de las muestras sanguíneas. Por creer en mí y en mí proyecto desde el primer momento. A Lorena por su ayuda y paciencia en el análisis estadístico de los datos. A los pacientes porque sin ellos cualquier objetivo hubiese sido inalcanzable y por ellos seguiré trabajando. A mis amigos por haberme apoyado tanto durante estos años, por motivarme para seguir y ayudarme a no rendirme en ningún momento. Su cariño ha sido fundamental. Finalmente el agradecimiento más cariñoso se lo quiero dar a mi madre porque es maravillosa y mi mejor ejemplo a seguir y a mi hermano porque es la mejor persona del mundo, por su comprensión, ánimo, y cariño. Espero no olvidarme de nombrar a nadie, si lo hago, mis más sinceras disculpas. Con gran alegría por llegar a la recta final, GRACIAS a todos por haber entendido y compartido la felicidad que este trabajo supone para mí. Me siento afortunada por contar con cada uno de vosotros. A mi familia por ser lo mejor de mi vida y porque es lo que más quiero, A mis amigos por estar siempre a mi lado y confiar en mí, A los pacientes porque son el motor de mis trabajos, A TODOS, POR HACER QUE MI PROYECTO SEA HOY UNA REALIDAD. DIVULGACIÓN CIENTÍFICA: La realización de esta Tesis Doctoral ha dado lugar a las siguientes publicaciones, comunicaciones y premios: ARTÍCULOS PUBLICADOS EN REVISTAS NACIONALES: Tania Tineo Drove, Marta Baena Pérez, Mercedes Gómez Puyuelo, Marian Santos Ampuero. Comparación de tres métodos de extracción de sangre para gasometrías arteriales de forma indirecta. Nursing. 2006; 24: 62-6. Tania Tineo Drove, Marta Baena Pérez, Mercedes Gómez Puyuelo, Marian Santos Ampuero. Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre capilar. Nursing. 2006; 24:62-5. Tania Tineo Drove, Cristina Pastrana González, Vanesa Peño Moreno, María de la Torre Esteban, Marta Baena Pérez, Mercedes Gómez Puyuelo. Marian Santos Ampuero. Paco Rodríguez. ¿De cuánto tiempo dispongo para procesar una gasometría arterial? Nursing. 2009; 27: 58-62. PRESENTACIONES A CONGRESOS Y RESÚMENES PUBLICADOS A NIVEL NACIONAL E INTERNACIONAL: 16-Marzo de 2011: “II Jornada Técnica de Investigación en Enfermería en los Hospitales de la Comunidad de Madrid”, celebrado en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid), presentando la Comunicación Oral: “mpacto de las técnicas de enfermería en la anemia del paciente crítico.” 20-22 - Octubre de 2010: “IV Congreso Nacional de Laboratorio Clínico”, celebrado en Zaragoza, presentando la Comunicación tipo Poster:” Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento.” 13, 14, 15 de Octubre de 2010: “XXIV Congreso Nacional de la Asociación Española de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor”, celebrado en Tenerife, presentando la Comunicación Oral: “Protocolización de las técnicas de enfermería: Hemolisis de las muestras sanguíneas VS anemia del paciente crítico”. 13, 14, 15 y 16 de Junio de 2010: “XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC) celebrado en Málaga, presentando la Comunicación Tipo Póster: “Disminución de la Hemoglobina en sangre y su relación con las técnicas de Enfermería”. 8, 9 Abril de 2010: 11Th Annual NATA Symposium celebrado en Barcelona, presentado la Comunicación Tipo Póster: “Evaluation of the competence of nursing professionals in blood extractions in the critical patient”. 21, 22, 23 de Octubre de 2009: “XXIII Congreso Nacional de la Asociación Española de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor”, celebrado en Santander, presentando la Comunicación Tipo Poster: “¿Cómo evitar la anemia del paciente crítico?” 22, 23 24 de Octubre de 2008: “XXII Congreso Nacional de la Asociación Española de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor”, celebrado en Ubeda (Jaén), presentando la Comunicación Oral: “¿Cuánto tiempo tengo para procesar una Gasometría Arterial?” 9, 10, 11 de Noviembre de 2005: “XIX Congreso Nacional de la Asociación Española de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor”, celebrado en Sevilla, presentando la Comunicación Oral: “Análisis de los niveles de glucemia en sangre arterial y venosa vs sangre capilar”. PREMIOS RECIBIDOS: 18, 19, 20 de Noviembre de 2010: II Jornadas de Enfermería celebradas dentro de la V Reunión de la Sección de Cuidados Críticos de la SEDAR, celebrado en Valladolid presentando la Comunicación Oral y en Formato Póster: “Riesgo de sepsis relacionado con la extracción de muestras sanguíneas: Resultados de una encuesta”. 17- Diciembre de 2008: 1ª Jornadas de Enfermería Intrahospitalaria de el Hospital Universitario de La Princesa, celebrado en Madrid, presentando la Comunicación Oral: “¿Cuánto tiempo tengo para procesar una Gasometría Arterial?” 13, 14, 15 de Octubre de 2004: “XVIII Congreso Nacional de La Asociación Española de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor”, celebrado en Murcia, presentando la Comunicación Oral: “¿Qué cantidad de sangre es necesario despreciar previa obtención de gasometrías arteriales de forma indirecta (GABI) para garantizar que los resultados sean fiables?”. ACRÓNIMOS EMPLEADOS: A.F Arteria femoral A.R Arteria radial Angap Anión Gap ASA Clasificación del riesgo anestésico BRC Bacteriemia relacionada con el catéter C.I Consentimiento informado Ca Calcio iónico CA Catéter arterial Cc Centímetros cúbicos CC Coeficiente de correlación CCI Coeficiente de correlación intraclase Ccmh Hemoglobina media corpuscular CCV Angiología y cirugía vascular CEIC Comité Etico en Investigación Clínica CGD Cirugía general y digestivo CH Concentrado de hematíes CIV Catéteres intravasculares Ck Creatinincinasa Ckmb Creatinkinasa-mb Cl Cloro CMF Cirugía maxilofacial Cmh Hemoglobina corpuscular CO Monóxido de carbono CO2 Dióxido de Carbono CS Cell-saber Ct CO2 Dióxido de carbono total CTO Cirugía torácica CV Coeficiente de variación CVP Catéter venoso periférico DERMA Dermatología Dif Diferencia dl Decilitro DS Desviación estándar EB Exceso de bases EBE Enfermería basada en la evidencia EICH Enfermedad injerto contra huésped Em Espacio muerto ENVIN Estudio de incidencia en UCI EPO Eritropoyetina Huma FC Frecuencia cardiaca fl Fentolitros GA Gasometría arterial GC Gasto cardiaco Ggt Gama-glutaril transferasa Glu Glucemia Got Transaminasa glutámico oxalacética Gpt Transaminasa glutámico-pirúvica gr Gramos gr/dl Gramos/decilitro H Hora Hb Hemoglobina HBH HemoCue B Hemoglobin HCO3 act Bicarbonato actual HCO3 std Bicarbonato estándar Hct Hematocrito HIV Virus de la inmunodeficiencia humana adquirida IC Intervalo de confianza Ide Distribución de hematíes INR Ratio internacional normalizado IP Indice de perfusión ISO International Standarization Organization K Potasio Kg Kilogramo LGS Ley General de la Sanidad LOPS Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias ME Masa eritrocitaria ml Mililitros ml/Kgr Mililitros por kilogramo mmHg Milímetros de mercurio Na Sodio NANDA North American Nursing Diagnosis Association NIC Nursing Interventions Classification NOC Nursing Outcomes Classification NRC Neurocirugía O2 Oxígeno OFT Oftalmología OMS Organización Mundial de la Salud OR Odds ratio OTOR Otorrinolaringología PCO2 Presión parcial de dióxido de carbono PO2 Presión parcial de oxígeno PSE Pérdida de sangre estimada RAE Real academia española de la lengua RBC Eritrocitos (millones de células por microlitro) RD Real decreto REA Reanimación del área quirúrgica rEPO Eritropoyetina Humana Recombinante SE Error estándar SNS Sistema Nacional de Salud SpCO Carboxihemoglobina SpHb Hemoglobina total SpMet Metahemoglobina SpO2 Saturación arterial de oxígeno SpOC Contenido total de oxígeno Ti Tendencia lineal TRA Traumatología y cirugía ortopédica TRALI Lesión pulmonar aguda TRICC Transfusion Requirements in Critical Care TSA Transfusión de sangre alogénica UCI Unidad de Cuidados Intensivos UI Unidades UI/L Unidades por litro uL Microlitros URO Urología VCM Volumen corpuscular medio VTS Volumen total sanguíneo VVC Vía venosa central VVP Vía venosa periférica X Media CONTENIDO RESUMEN/ ABSTRAT:………………………………………………..…………………………..….29 INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………….……35 Capítulo 1: Fundamentos y marco teórico…………………………..………………………45 1.1 Competencias de la enfermera del siglo XXI……………………………………..…..47 1.1.1 Investigación en Enfermería………………………………………………………………….47 1.1.2 Rol de la enfermera en cuidados críticos………………………………………..…....50 1.1.3 Monitorización hemodinámica…..……………………………………………....……….54 1.1.4 Extracción de muestras sanguíneas……………………………………….………..……56 1.1.5 Pérdidas sanguíneas iatrogénicas………………………………………..………………..59 1.1.6 Errores en la fase preanalítica……………………………………………………………….62 1.1.6.1 Errores en la extracción de muestras sanguíneas……………………………….63 1.1.6.2 Errores en el transporte de las muestras: tiempos de análisis………….64 1.1.7 Bacteriemia relacionada con el catéter (BRC)………………………………………64 1.2 Anemia y transfusión…………………..……...………………………………………………67 1.2.1. La sangre………………………………………………………………………………………………67 1.2.1.1 La sangre y su fisiología………………………………………………………..………….67 1.2.1.2 Los hematíes………………………………………………………………………..…………68 1.2.1.3 El volumen corpuscular medio (VCM)……………………………………………..69 1.2.1.4 La hemoglobina (Hb)……………………………………………………………….…………69 1.2.1.5 El hematocrito (Hct)………….………………………………………………………….……71 1.2.1.6 Hematopoyesis: Eritropoyesis)……………………………..……………………………71 1.2.1.6.1 ¿Cómo se regula la eritropoyesis?..............……………………………………..72 1.2.1.6.2 Eritropoyetina humana recombinante (rEPO)…………………..…………73 1.2.1.7 ¿Qué es la masa eritrocitaria?..............................................................74 1.2.2 La anemia……………………………………………...................................................75 1.2.2.1 Definición………………………..………………………………………………………………..75 1.2.2.2 Valores de Hb en sangre y diagnóstico de anemia……………………..……76 1.2.2.3 Causas de anemia……………………….…………………………………………………78 1.2.2.4 Tipos de anemia………………………………………………………………………….…..79 1.2.2.5 Implicaciones de la anemia………………………………………………….…………….81 1.2.2.6 ¿Cómo se compensa la anemia?........................................................82 1.2.2.7. Anemia en el paciente quirúrgico: cálculo de la hemorragia quirúrgica………………………………………………………………………………………………………84 1.2.2.8 Anemia en el paciente crítico…………………………………………………………….86 1.2.2.8.1 Causas más frecuentes de anemia en cuidados críticos………………………………………………………….……………………………………………….88 1.2.2.9 Tolerancia a la anemia…………………………………………………………………..….89 1.2.3 Transfusión sanguínea……………………………………………….…………………………90 1.2.3.1 Breve historia de la transfusión……………………………………………….…………90 1.2.3.2 Umbral transfusional……………………………………………………………..……….…91 1.2.3.3 Riesgos asociados a la transfusión………..………………………………………..….95 1.2.3.4 Fundamentos bioéticos en la transfusión………………………………………….97 1.3 Implicación de la enfermera en los equipos de ahorro de sangre y las técnicas de conservación sanguínea………………………………………………………102 1.3.1 Introducción………………………………………………………….………………………..…102 1.3.2 Técnicas de ahorro de sangre…………………………………………..…………………104 1.3.2.1 Autotransfusión……………………………….………………………………………………106 1.3.2.1.1 Recuperadores de sangre intra y postoperatorios (cell-saver)108 1.3.2.2 Disminución de las pérdidas sanguíneas………………………………………….109 1.3.3 Nuevos equipos de monitorización en las unidades de cuidados críticos…………………………………………………………………………………………………………111 1.3.3.1 Vamp System………………………………………………………………….……….………111 1.3.3.2 HemoCue B Hemoglobin (HBH)……………………………………………………..112 1.3.3.3 Masimo Radical-7…………………………………..…………………….…………………113 1.4 Hipótesis…………………………………………..…………………………………………115 Capítulo 2: Objetivos y material y métodos del estudio…………………………..117 2.1 Objetivos……………………………………………………………….………………………119 2.1.1 Objetivo general……………………………………………………………………………..…119 2.2.2 Objetivos específicos………………………………………………………….…..………119 2.2 Material y métodos……………………………………………………….………..121 2.2.1 Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en la extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico……………………………121 2.2.2 Prevalencia de la anemia al ingreso en cuidados críticos y su relación con las técnicas de enfermería…………………………………………………………………….126 2.2.3 Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento…………..132 2.2.4 Determinación del tiempo máximo del que se dispone al analizar una gasometría arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y evitar la duplicidad de las muestras..……… …………………………….….................................143 2.2.5 Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre capilar…………….....................................................................................146 Capítulo 3: Resultados………………………………………………………………………………149 3.1. Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en la extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico………………………151 3.2. Prevalencia de la anemia al ingreso en cuidados críticos y su relación con las técnicas de enfermería………………...........................................................164 3.3. Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento……………179 3.4. Determinación del tiempo máximo del que se dispone al analizar una gasometría arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y evitar la duplicidad de las muestras……………………………………………….…………………………207 3.5. Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre capilar…………………………………..............................................................213 Capítulo 4: Síntesis y discusión…………………………………………………………………219 Capítulo 5: Conclusiones…………………………………………………………………………239 BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………………………………………243 ANEXOS……………………………………………………………………………………………………285 1. Encuesta…………………………………………………………………………………………………287 2. Comité Etico de Investigación Clínica…………………………………………………293 3. Consentimiento informado…………….……………………………………………………….295 4. Artículos…………………………………………………………………………………………………..301 Comparación de tres métodos de extracción de sangre para gasometrías arteriales de forma indirecta…………………………………………………………………………… ¿De cuánto tiempo dispongo para procesar una gasometría arterial?................ Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre capilar………………………………………………………………………………………………………………. . RESUMEN: La anemia del paciente crítico es un problema frecuente en las Unidades de Cuidados críticos y aunque la etiología es multifactorial tienen una especial relevancia las determinaciones analíticas rutinarias. La obtención de muestras de sangre es competencia de la enfermera pero no existe un criterio uniforme en la técnica de extracción y manipulación de la muestra; una mala gestión aumenta las pérdidas sanguíneas innecesariamente y puede llegar a favorecer la anemia en el paciente crítico postquirúrgico. En este trabajo de investigación se ha estudiado a través de una encuesta cuáles son las prácticas utilizadas para la extracción de muestras de sangre en distintas unidades de enfermería, la prevalencia de la anemia al ingreso en la Unidad de Reanimación de un Hospital Universitario, así como su evolución y la posible relación con las determinaciones analíticas. También se ha estudiado reducir el volumen de sangre que se desprecia cuando la extracción se obtiene a través de catéteres previamente insertados, para garantizar la fiabilidad de los resultados cuando el análisis se realiza en el laboratorio central del hospital. En este sentido, se valora si el retrasar el análisis de una gasometría en el analizador portátil de la unidad modifica de manera relevante el resultado de la misma y, la reproducibilidad de las extracciones capilares con las muestras venosas y arteriales para la medición de la glucemia en pacientes críticos postquirúrgicos. Disminuir el volumen de sangre que se desprecia previo a la extracción de una muestra sanguínea, reducir el volumen de la misma y asegurar un procesamiento adecuado para evitar nuevas extracciones mejora la seguridad del paciente, la calidad de los cuidados enfermeros, y puede llegar a ser un referente de excelencia en el ámbito asistencial. ABSTRACT: The anemia of critical ill patient is a frequent problem in Intensive Care Units (ICU), and although it has a multifactorial etiology, routine determinations take special relevance. To obtain blood samples is nurses competence, but a common procedure criterion about the drawn technic and the sample handling does not exist. A wrong management increases unnecesareis blood looses and could favour anemia among post-surgery critical patient. In this research proyect, it is been studied, using a survey, which are the main technics used to drawn blood in different nursing wards, the prevalence of anemia at admission time in the Recovery Area of a University Hospital, it evolution and the possible relationship with multiple analyses. Also, it has been studied how to reduce the blood volumen to be discard when the sample is obtain using a catheter already inserted to guarantee the reliability of the results when the analyse is performed in the Central Hospital laboratory. In this context, it’s been taken under consideration whether the delay in analysing and arterial blood sample using the portable analyzer in the Recovery Area, modifies the results significantly and also, the reproducibility of capillar venous and arterial drawns to determine glycemia in post-surgycal critical patients. To reduce the blood volumen we discard previous the obtention of a blood sample, to reduce the volumen of the sample itself, and to assure a proper process of it to avoid further drawns, improves patient safety, the quality of nursing health cares and could became a reference in excellence of assistance area. INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN 35 INTRODUCCIÓN 36 INTRODUCCIÓN Si puedes confiar en tí mismo cuando los demás dudan de tí pero al mismo tiempo tienes en cuenta su duda; si puedes esperar y no cansarte de la espera, si puedes soñar y no dejar que los sueños te dominen; si puedes pensar y no hacer de los pensamientos tu objetivo; si puedes encontrarte con el Triunfo y la Derrota y tratar a estos dos impostores de la misma manera; Tuya es la Tierra y todo lo que hay en ella, Y, lo que es más, serás un Hombre, ¡hijo mío! Rudyard Kipli 37 INTRODUCCIÓN 38 INTRODUCCIÓN La calidad sanitaria en general y la calidad en enfermería en particular pretenden alcanzar el más alto nivel de excelencia profesional. Las enfermeras como responsables del cuidado del enfermo tienen como objetivo garantizar que su trabajo responda a las necesidades biopsicosociales del paciente. En un intento de alcanzar la seguridad del mismo se le somete a múltiples controles de laboratorio con el fin de lograr una monitorización global; sin embargo, se infravaloran las pérdidas sanguíneas derivadas de dicha práctica cuando las extracciones de sangre se realizan a través de catéteres intravasculares previamente insertados. En contra de lo que supone un intento de garantizar la mejor calidad mediante un control riguroso del estado general del enfermo crítico postquirúrgico, se favorece la anemización progresiva en este tipo de pacientes. Basándose en los estándares de calidad y con el fin de poder llegar a elaborar estrategias que permitan controlar los efectos adversos derivados de una práctica incorrecta, se considera fundamental abordar el tema desde una perspectiva integral, dentro de una cultura de seguridad. El número de prescripciones analíticas, el volumen de la muestra a analizar y el protocolo utilizado al realizar la extracción sanguínea, condicionan el volumen total de sangre que los pacientes críticos pierden al día, de manera injustificada en muchas ocasiones. De estas tres variables, la última es la única que es totalmente dependiente de la práctica enfermera. Los profesionales de enfermería son responsables de la obtención de las muestras sanguíneas. Sin embargo, existe una gran variabilidad en cuanto a la realización de la técnica y no hay consenso cuando la extracción se realiza a través de catéteres vasculares previamente canalizados, arteriales y venosos, en los pacientes críticos e intermedios. La técnica de obtención de las 39 INTRODUCCIÓN determinaciones sanguíneas depende del criterio individual de cada enfermera lo que conlleva por un lado, a que se produzcan errores en los datos de laboratorio si la muestra está diluida con el suero del sistema de presurización, y por otro puede implicar un empeoramiento del pronóstico del paciente, al extraer un volumen de sangre mayor del necesario. El primer planteamiento de este trabajo de investigación, consiste en realizar un diagnóstico de la situación para conocer el estado actual del tema, así como las formas de trabajar y obtener analíticas por parte de los profesionales de enfermería en las unidades donde las muestras sanguíneas se extraen de manera indirecta, es decir, a través de catéteres previamente insertados. Sería interesante conocer si esta práctica se modifica según el perfil de profesional y/o la unidad de trabajo, y determinar el volumen sanguíneo que se desprecia antes de obtener la muestra, en función del espacio muerto del sistema (espacio existente entre el extremo intravascular del catéter y el puerto de extracción de las muestras), dado que éste puede variar en función del tipo de catéter y la longitud de las conexiones y alargaderas. Para obtener toda esta información se ha realizado un estudio observacional, descriptivo y transversal. La recogida de datos ha sido mediante la utilización de un cuestionario y han participado prácticamente la totalidad de profesionales, y los estudiantes de enfermería de las distintas unidades implicadas, en un hospital universitario (Hospital Universitario de la Princesa de Madrid). Además de identificar actitudes y prácticas, ha permitido conocer el nivel de documentación, la existencia de protocolos y la relevancia del tema para los encuestados. 40 INTRODUCCIÓN La información obtenida con el cuestionario ha permitido conocer la cantidad de sangre extraída al día en los pacientes críticos, así como el porcentaje de sangre utilizada para las determinaciones analíticas, el volumen de sangre despreciada y si este volumen varía en función de si se trata de un paciente postquirúrgico o un paciente en la fase aguda o crónica de la enfermedad que ha motivado el ingreso. Todo lo relevante a este tema se encuentra en el estudio “Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en la extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico”. Para poder entender y comprender la relevancia de este tipo de pérdidas sanguíneas ha sido necesario conocer la prevalencia de anemia y transfusión en los pacientes críticos, especialmente en los pacientes postquirúrgícos, que a su situación inestable hay que añadir las pérdidas hemáticas producidas como consecuencia del acto quirúrgico, que van a alterar su homeostasis y pueden llegar a influir en su morbimortalidad. Se consideró que la mejor manera de conocer y valorar esta problemática era realizar un estudio observacional retrospectivo, donde se identificaron los niveles de hemoglobina, las analíticas realizadas, las pérdidas por drenajes quirúrgicos, así como los requerimientos transfusionales, durante los cinco primeros días de ingreso en la unidad de reanimación. Llegando a considerar interesante la relación entre la masa eritrocitaria perdida durante el tiempo de estudio y las determinaciones de laboratorio. Por este motivo se ha realizado el estudio “Prevalencia de la anemia al ingreso en cuidados críticos y su relación con las técnicas de enfermería” Considerando que la anemia es frecuente en los pacientes críticos y que las pérdidas sanguíneas relacionadas con las extracciones de sangre constituyen un tema relevante, se consideró que cualquier estrategia con la finalidad de 41 INTRODUCCIÓN reducirlas estaba justificada. En ese sentido deberían utilizarse con más frecuencia muestras capilares, aunque estas no están disponibles en todos los centros ni su uso es posible en todos los pacientes, o tubos de laboratorio pediátricos para reducir el volumen de la muestra a analizar. Es fundamental estimar la necesidad de cada determinación, pues muchas son evitables y no condicionan el diagnóstico y posterior tratamiento de los pacientes. A esto hay que añadir, que en la actualidad existen nuevos sistemas de monitorización que pueden sustituir o reducir la necesidad de pruebas de laboratorio, como la pulsioximetría, la capnografía o los nuevos sistemas de cooximetría que miden hemoglobina de manera no invasiva. Sin embargo, la única técnica que depende de la práctica de enfermería es la relacionada con los procedimientos de extracción de muestras sanguíneas, y en este punto se han diseñado y desarrollado una serie de investigaciones. La extracción de muestras sanguíneas es una competencia que implica a la enfermera de manera directa, por ello se estudió si al reducir el volumen de sangre que se desprecia previamente a la muestra en cada analítica obtenida a través de un catéter arterial, se podía garantizar la fiabilidad de los resultados en el laboratorio central del hospital; se trata de reducir al máximo el volumen de sangre a despreciar de una manera científica. Este tipo de estudio permite poder protocolizar las técnicas de enfermería en una institución, mediante el trabajo en equipo con el Servicio de Análisis Clínicos, lo que se traduce en un incremento de la seguridad del paciente crítico y consecuentemente una mayor calidad asistencial. Para ello se ha realizado el siguiente trabajo: “Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento”. 42 INTRODUCCIÓN Los errores en la fase preanalítica pueden condicionar alteraciones en los resultados y actitudes terapéuticas injustificadas o en última instancia hacer preciso duplicar la muestra sanguínea. Poco beneficio obtendremos, si a pesar de reducir el volumen sanguíneo extraído, favorecemos que sea preciso repetir la extracción para verificar los resultados. Las muestras de gasometría se deben de analizar de manera precoz. Con el estudio “Determinación del tiempo máximo del que se dispone al analizar una gasometría arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y evitar la duplicidad de las muestras” se ha pretendido investigar el impacto que el tiempo (entendido como demora en el análisis de la muestra) tiene en la reproducibilidad de los resultados obtenidos en un analizador portátil con una muestra de gasometría arterial. Una de las determinaciones analíticas más frecuente en los pacientes críticos es la medición de la glucemia. En muchas ocasiones cuando se administran perfusiones de insulina, muy habituales en este tipo de pacientes, se precisan determinaciones horarias para ajustar el ritmo adecuado de infusión. En un intento de evitar punciones repetidas es habitual que las enfermeras de cuidados críticos obtengan en su lugar muestras de sangre arterial obtenida a través de catéteres, a pesar de que los dispositivos Accu-Check están validados para determinaciones capilares. Con el estudio “Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre capilar” se intentaba determinar la reproducibilidad de ambas técnicas. Se entiende que para reducir las pérdidas hemáticas, lo deseable sería realizar extracciones capilares siempre que fuese posible. Disminuir las pérdidas sanguíneas asociadas a las analíticas de laboratorio, constituye un determinante de seguridad y calidad en la fase preanalítica, para llegar a alcanzar un óptimo nivel asistencial donde las enfermeras poseen gran 43 INTRODUCCIÓN protagonismo al ser responsables del cuidado del paciente críticamente enfermo. Para la realización de esta Tesis Doctoral se ha seguido la metodología de trabajo que se detalla a continuación: 1. Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en la extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico. 2. Prevalencia de la anemia al ingreso en cuidados críticos y su relación con las técnicas de enfermería. 3. Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento. 4. Determinación del tiempo máximo del que se dispone al analizar una gasometría arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y evitar la duplicidad de las muestras. 5. Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre capilar. 44 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO 45 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO 46 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO 1.1. Competencias de la Enfermera del Siglo XXI. 1.1.1. Investigación en Enfermería. Aunque la investigación en enfermería avanza lentamente, la participación de las enfermeras ha cambiado de manera significativa en los últimos 150 años (1, 2, 3). Las investigaciones realizadas por Florence Nightingale (pionera de la investigación en enfermería), se centraban en la importancia de crear un ambiente saludable para una mejor promoción del bienestar físico y mental de los pacientes (4). Nightingale, estudió aspectos del ambiente como la ventilación, la limpieza, la pureza del agua y la dieta con el objeto de demostrar su influencia en la salud de los pacientes. Una de sus investigaciones más relevantes es la recogida y análisis de datos sobre morbilidad y mortalidad de los soldados durante la guerra de Crimea lo que permitió cambiar la actitud de los militares y de la sociedad con respecto al cuidado de la enfermedad reduciendo radicalmente la mortalidad (5). A partir de entonces comenzaron a desarrollarse estudios que tuvieron un impacto directo en la asistencia (6). En este sentido, la investigación en enfermería continua siendo el principal punto de mira hasta el siglo XXI (7), busca generar conocimiento relevante que influya directa e indirectamente en la práctica asistencial, ya que al igual que en otras areas sanitarias, los cuidados realizados por los profesionales de enfermería deben ser continuamente evaluados y consecuentemente mejorados basándose en la mejor evidencia científica (8, 9). La intención es mejorar la calidad y la eficiencia de la asistencia para pacientes, familias, cuidadores y el sistema sanitario (10). 47 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO Hasta hace relativamente poco tiempo las enfermeras adquirían conocimiento a través de las tradiciones, la autoridad, los préstamos, el ensayo-error, la experiencia personal, la modelación de los roles, la intuición y el razonamiento (11). En las últimas décadas se ha empezado a incluir como una forma de obtener nuevos conocimientos la investigación clínica (12, 13). El conocimiento debe ser tanto específico como holístico para ello resulta fundamental utilizar diversos métodos de investigación, entre estos métodos destaca la investigación cuantitativa y cualitativa ambos útiles para la práctica enfermera (14, 15). En esta línea de trabajo destaca el papel de la enfermería como profesión de servicio está influenciada y condicionada por todos estos cambios que crean nuevos escenarios de salud y sociales. La profesión enfermera no debe solamente adaptarse a ellos, sino que debe entender cuáles son los valores, las necesidades y las expectativas cambiantes de la sociedad y formarse para poder proporcionar unos cuidados expertos y de óptima calidad (16). Este nuevo escenario plantea a las enfermeras no solamente cuestiones prácticas y técnicas sino también cuestiones morales y éticas (17), los profesionales enfermeros deben considerar no solo las respuestas a las modificaciones sustanciales en la demanda de cuidados, sino que también deben ser capaces de consensuar cual es la oferta profesional que tendrán que desarrollar (18). Es fundamental ser capaces de crear un cuerpo de conocimientos que permita unificar los criterios de los profesionales dedicados al cuidado del paciente(19, 20, 21); en este caso críticamente enfermo, sobre una base metodológica que permita la correcta elección de un modelo de cuidados según las 48 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO características del hospital y los profesionales, trabajando con el Proceso de Enfermería mediante la valoración de las necesidades, identificación de los problemas, planificación de cuidados y evaluación continua de los mismos (22, 23). La Enfermería como ciencia, impulsa el avance y desarrollo de la capacidad científica y educativa en sus diferentes roles, posee un objeto particular de estudio y un cuerpo propio de saberes sobre el ser humano, la familia y la comunidad (24, 25, 26, 27); conocimientos construidos a partir del cuidado humano, sello de la profesión, el cual permite al profesional de Enfermería insertarse en diferentes áreas de la salud (28, 29, 30, 31, 32). La enfermera como galante de cuidados debe desarrollar su actividad diaria en un marco que le permita la consecución de los cambios sociales, profesionales y legislativos que han incidido en los últimos años en la sociedad sanitaria en la que desarrollamos nuestra labor asistencial (33, 34). Por ello, es fundamental definir competencias que garanticen el desarrollo de prácticas basadas en la evidencia (35, 36, 37) y que aseguren la prestación de cuidados integrales, personalizados y de calidad (38, 39, 40, 41). En esta misma línea, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Europea creen imprescindible que se identifique el perfil de especialistas (competencias) de las enfermeras, y que se les dote de autonomía y responsabilidad para establecer los objetivos de sus intervenciones ante los individuos, familias y comunidad, adquiriendo a través de la formación pregrado, postgrado y continuada, las competencias que les permitan desarrollar con eficiencia su trabajo en la comunidad (42). 49 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO La ley 44/2003, de Ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS) (43), establece las bases para que se definan los ámbitos de competencia y las prácticas cotidianas de los profesionales en organizaciones crecientemente multidisciplinares y que se produzca una evolución de forma no conflictiva, sino cooperativa y transparente. 1.1.2. Rol de la enfermera en las Unidades de Cuidados Críticos. Tras los cuidados prestados por Florence Nigthingale durante la Guerra de Crimea (44) en 1926, se creó la primera Unidad Neuroquirúrgica en el Hospital Jonhs Hopkins (45) y a continuación fueron apareciendo diferentes unidades especializadas en cuidados específicos (46, 47) de cada patología para poder utilizar mejor los recursos según las prestaciones (48, 49, 50) (foto 1). Foto 1: Unidad de cuidados críticos. Cuidado de los pacientes sometidos a ventilación mecánica. Las Unidades de Cuidados Intensivos iniciaron su desarrollo en España en la década de los 60, creándose la primera Unidad de Críticos en la Fundación Jiménez Díaz de Madrid en 1965. Desde el primer momento, las enfermeras fueron conscientes, de la necesidad de una formación especializada en éste área 50 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO de cuidados (51). Con el transcurso de los años estas Unidades se han ido cualificando permitiendo una disponibilidad tecnológica propia, sistemas de monitorización, desarrollo de nuevas y eficaces terapeúticas y una importante demanda social. Al mismo tiempo, hay que racionalizar, optimizar y contener los costes que implica el desarrollo de este tipo de Unidades (foto 2). Foto 2: Reanimación del Area Quirúrgica. Hospital Universitario de La Princesa. (Madrid-2011) 51 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO Los pacientes críticos, inestables o sometidos a una intervención quirúrgica precisan unos cuidados muy especializados, por ello los profesionales encargados de prestarles una atención que garantice la excelencia profesional, debiendo estar entrenados y altamente cualificados. La evolución tecnológica que se ha producido en los últimos años ha dado pie al desarrollo de nuevas necesidades para los enfermos en cuanto al diagnóstico y tratamiento, que consiguen mejorar la calidad percibida por parte del paciente, de sus familiares y de los propios profesionales (52). Hoy en día las enfermeras desarrollan su función asistencial en una sociedad del conocimiento y aprendizaje, con una importante revolución tecnológica en un entorno laboral cambiante que busca la calidad total (53). En este contexto, a los profesionales sanitarios en general y a las enfermeras en particular, se les plantean nuevos retos para una correcta actuación que permita aumentar la calidad y disminuir los efectos adversos en estas Unidades. Es necesario establecer planes de cuidados adecuados a las necesidades de cada paciente, según su estado y a los nuevos avances desde un punto de vista ético-legal, considerándose fundamental que los profesionales que trabajan en estas áreas de cuidados específicas posean un elevado nivel de competencia asistencial y profesional, es decir, que los profesionales posean conocimientos, valores y actitudes para el desarrollo de su actividad (54). La investigación en enfermería y en los Cuidados del Paciente Crítico destaca como una de las principales y más importantes líneas de investigación de este último siglo. La actividad de los profesionales de enfermería en las Unidades de Cuidados Intensivos precisa la presencia de profesionales 52 competentes, con CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO conocimientos y una formación académica que les permita atender a las necesidades que surgen en el cuidado de estos pacientes y su entorno. En sí mismo, los Cuidados Intensivos implican un nivel de tecnología que lleva consigo la utilización de un instrumental y aparataje específico para mantener con vida al paciente. Es fundamental establecer un nexo de unión entre los avances tecnológicos de estas Unidades y la esencia de la enfermería, el Cuidado del paciente. Esto exige un estado de alerta constante, así como la capacidad de observar y responder a los cambios en el estado de salud. El conocimiento y manejo de la tecnología propia de cada Unidad son entre otros los elementos que más dificultades plantean a los profesionales (55). A lo largo de la historia, la enfermería ha estado cuidando a la persona y a la familia, en un primer momento como cuidadores informales y a continuación de manera formal alcanzando un mayor grado de profesionalización. Cuando hablamos de cuidados enfermeros nos referimos a un área de atención especializada y relacionada con la persona y no con el tratamiento. En la actualidad los Cuidados y la práctica Enfermera están influenciados por un paradigma biomédico, el contacto con los pacientes y sus respectivas familias, la interacción con la persona enferma y la comunicación con otros profesionales, así como los avances diagnósticos y terapeúticos. Las aplicaciones tecnológicas en unidades de críticos junto con otras acciones realizadas por la enfermera son, cuidados destinados a resolver problemas específicos y a mejorar la seguridad y calidad en la asistencia. Las Unidad de Cuidados Críticos atienden a pacientes de diversas patologías, médicas y quirúrgicas. En la actualidad no existen demasiados protocolos de Cuidados Intensivos en Enfermería que sirvan de guía a los profesionales. Sin 53 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO embargo, para dar una respuesta eficaz a las situaciones que se viven a diario en estas áreas, es de vital importancia que todos los profesionales conozcan y apliquen protocolos y guías de actuación. De este modo se fomenta una cultura de seguridad, y este es un tema que debe preocupar tanto a las enfermeras gestoras como a las enfermeras asistenciales (56). Son muchas las áreas de incertidumbre en la toma de decisiones clínicas de las enfermeras, con la variabilidad que ello genera. Por ello, es importante elaborar sistemáticamente guías de actuación que ayuden a los profesionales de enfermería a mejorar la práctica clínica a través de protocolos estandarizados. En este contexto aparece una necesidad permanente de aprendizaje, destacando la definición que Lasnier (2000) propone de competencia (57): “Saber hacer complejo que resulta de integrar, movilizar y adecuar un conjunto de conocimientos, habilidades, actitudes y valores que garanticen la bondad y eficiencia de un ejercicio profesional responsable y excelente”. Es responsabilidad de los profesionales de enfermería mantener actualizados los conocimientos para evitar acciones que puedan provocar la pérdida de salud o de la vida de las personas a las que atienden, tal y como queda reflejado en el artículo 60 del Código Deontológico Profesional (58, 59). 1.1.3. Monitorización hemodinámica. La monitorización hemodinámica en cuidados críticos es universal y fundamental para un correcto manejo de los pacientes ingresados; permite obtener una serie de datos útiles para la valoración del enfermo en un momento dado, para efectuar una determinación seriada o continua de la presión sanguínea. La enfermera tiene un papel primordial para lograr el 54 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO máximo rendimiento y minimizar los riesgos que conlleva esta práctica, ya que es responsable de la valoración, atención y evaluación de los pacientes ingresados en unidades de críticos (60). La monitorización resulta imprescindible para alcanzar un tratamiento adecuado y dirigido a los objetivos terapéuticos en pacientes críticos. El objetivo principal consiste en valorar la adecuada perfusión, optimizar el consumo de oxigeno y evitar el deterioro circulatorio. El análisis de una serie de parámetros hemodinámicos en la cabecera del paciente permite al personal prestar unos cuidados más efectivos mediante la prevención de cualquier daño sistémico relacionado con el proceso y sirve de guía para un correcto manejo y tratamiento (61). Los cambios en la tensión arterial o la temperatura, tolerados con facilidad en la mayor parte de los enfermos, en los pacientes críticos pueden causar lesiones que marquen la diferencia entre una recuperación completa y un déficit importante a nivel sistémico. La cateterización arterial se ha convertido en las últimas décadas en un elemento fundamental para el adecuado control y tratamiento del paciente en estado crítico. Ofrece la posibilidad de un control hemodinámico continuo y riguroso, así como una monitorización del equilibrio acido base y electrolítico estrecha, facilitada por la extracción seriada de muestras sanguíneas evitando las punciones repetidas que alteren el bienestar y el confort del paciente críticamente enfermo (62). La canalización de un acceso arterial se trata de una técnica invasiva, de fácil implantación pero no exenta de complicaciones potenciales (63), como la bacteriemia relacionada con la implantación de catéteres. A pesar de tratarse de una técnica cruenta y molesta para el paciente, lleva implícito un aumento 55 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO del confort y bienestar ya que evita las flebotomías repetidas. Mediante un transductor las presiones intraarteriales se transforman en impulsos eléctricos que aparecen en forma de ondas en la pantalla del monitor. Para poder realizar las mediciones con la mayor exactitud y precisión es necesario conectarlo a un sistema de presurización que mantenga una presión aproximada de 300 milímetros de mercurio (mmHg) y una perfusión continua de suero fisiológico para evitar la coagulación y obstrucción del sistema (64). En líneas generales estas son las indicaciones para la cateterización de un acceso arterial: Medición directa y continua de la presión arterial sistémica Extracción de muestras sanguíneas de forma seriada Realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. 1.1.4. Extracción de muestras sanguíneas Basándonos en la lectura crítica de las referencias bibliográficas de la práctica enfermera basada en la evidencia aparecen tres métodos de obtención de muestras sanguíneas a través de catéteres previamente instaurados (65): 1º Consiste en despreciar una determinada cantidad de sangre previa a la muestra a analizar para evitar la contaminación o dilución sanguínea. Este procedimiento se relaciona con pérdidas hemáticas importantes y no justificadas que provocan la denominada anemia iatrogénica. 2º La sangre que previamente hemos despreciado la reintroducimos nuevamente y de manera estéril en el torrente sanguíneo. Esta técnica 56 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO no está exenta de complicaciones infecciosas puesto que un elevado número de bacteriemias nosocomiales están relacionadas con la canalización y manipulación de los catéteres. 3º Método “Push-Pull” o método de mezcla a través del cual lavamos el sistema con solución salina y despreciamos el mismo volumen que hemos introducido, posteriormente cambiamos de jeringa y realizamos la extracción. Este método está avalado por un pequeño grupo de estudios. Las primeras publicaciones que aparecen en la literatura científica sobre la obtención de muestras sanguíneas a través de catéteres previamente instaurados son de los años 80 y sin embargo hoy en día no existen en las Unidades de Enfermería protocolos que unifiquen esta práctica clínica destacando una gran variabilidad en las formas de trabajar, cuando es sabido que está íntimamente relacionada con la anemia del paciente crítico (66). Los valores de las muestras obtenidos a través de dichos catéteres presentan un nivel de concordancia muy elevado con las muestras obtenidas por punción directa afirmando de este modo que ambos procedimientos son reproducibles si se realiza un adecuado purgado del sistema, para evitar la contaminación de la muestra y la obtención de resultados erróneos (67,68). Teniendo en cuenta la clasificación NIC de las Intervenciones de Enfermería y poder alcanzar los objetivos Enfermeros propuestos a través de Planes de Cuidados estandarizados aparece la siguiente intervención: 57 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO “4235. Flebotomía: vía canalizada que consiste en la extracción de una muestra de sangre a través de un catéter vascular permanente para pruebas de laboratorio” (69). Los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos son portadores de accesos vasculares, ya sean arteriales o venosos en la mayoría de las ocasiones. Además de permitir una adecuada monitorización hemodinámica, permiten obtener determinaciones analíticas de manera seriada (70). Se considera la extracción de muestras a través de catéteres previamente instaurados un método tan fiable y válido como la punción directa. (71) La obtención de muestras para laboratorio puede realizarse mediante la punción directa en un acceso arterial o venoso, o a través de un acceso previamente instaurado, evitando de este modo interferir en el bienestar y confort de los pacientes que por su situación patológica se ven sometidos a múltiples maniobras agresivas necesarias para llevar a cabo el diagnóstico de su enfermedad y administrar el plan terapéutico adecuado (72). Al hacer referencia a las maniobras agresivas, las punciones para determinaciones analíticas son las que presentan una mayor incidencia. Los procedimientos invasores son considerados estímulos nocivos para los pacientes, produciendo cambios en una serie de parámetros psicofisiológicos, destacando los cambios en la hemodinámica o reactividad cardiovascular (73). A pesar de que la canalización de un acceso vascular resulta una técnica molesta para el paciente en el momento de la implantación, aumenta considerablemente su bienestar al evitar la presión continua en el brazo como consecuencia de las múltiples mediciones de presión arterial no invasiva y las contínuas punciones para las determinaciones analíticas (74). 58 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO La presencia de accesos vasculares mediante cateterización hace más fácil el proceso de extracción sanguínea, pero la pérdida de sangre se incrementa ya que es preciso despreciar una determinada cantidad, previa obtención de la muestra de laboratorio para que la sangre que se va a analizar no se encuentre diluida con el suero salino que lava el sistema. Por tanto la cantidad de sangre extraída para cada determinación analítica resulta bastante mayor (75). 1.1.5. Pérdidas sanguíneas iatrogénicas Entre las anemias hemorrágicas del paciente crítico ocupan un lugar especial las producidas por extracciones sanguíneas repetidas para determinaciones analíticas cuya trascendencia es frecuentemente mal valoradan (76). En estudios descriptivos se ha constatado que las extracciones diarias de los enfermos consumen 41,5 mililitros (ml) de promedio, con una media de extracciones diarias por paciente de 24 ml. Se calcula una necesidad de 1,5-10 ml por gasometría, 4-10 ml por hemograma, estudio bioquímico o de coagulación (77). Ya en el año 1986 Smoller y Kruskall et al. comprobaron que la pérdida sanguínea diaria para laboratorio en los pacientes ingresados en UCI era superior a 40 ml (78).De la misma manera Corwin et al. En 1995 relacionaron directamente el 30% de las trasnfusiones en UCI con las flebotomías para análisis (79). Hoy en día la situación continúa siendo similar ya que en el año 2002, Vincent et al. determinaron que en las UCI europeas la extracción diaria de sangre con fines diagnósticos estaba en torno a 40-70 ml (80). 59 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO En general en los pacientes críticos se produce un descenso de la hemoglobina (Hb) en 0,5 gramos/decilitro por día de ingreso durante los tres primeros días de estancia en la unidad con una posterior estabilización. Si el paciente ingresa por un cuadro séptico (sin sangrado activo ni hemolisis), el descenso de la Hb es mayor, hasta de 0,8 g/dl por día en los tres primeros días y posteriormente de 0,3 g/dl por día (81). Es importante entender que la toma de muestras sanguíneas para estudios de laboratorio durante el ingreso de los pacientes en una unidad de cuidados intensivos puede originar importantes pérdidas de volumen sanguíneo. Los pacientes ingresados en Cuidados Intensivos en función de su gravedad y situación clínica pueden llegar a precisar varias determinaciones analíticas al día. Habitualmente las muestras de sangre se obtienen a través de catéteres intravasculares previamente insertados. Lo más común es obtener las muestrás a través de catéteres arteriales. Los catéteres arteriales se conectan a sistemas presurizados que permiten mantener un lavado continuo de suero salino para evitar la obstrucción del mismo. Esto obliga a despreciar la primera cantidad de sangre que se aspira, previa obtención de la muestra a analizar, para evitar la dilución o contaminación de la muestra. El volumen de sangre que se desprecia con esta finalidad puede oscilar entre 5 y 7,5 ml en cada extracción (82). Si tenemos en cuenta el número de analíticas que se extraen a los pacientes críticos y la cantidad de sangre que tenemos que despreciar previamente a realizar cada una de las determinaciones, es lógico pensar que la disminución de la Hb en sangre se encuentre estrechamente relacionada con esta práctica. 60 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO La bibliografía existente no resulta concluyente en cuanto a la cantidad de sangre que es preciso despreciar para impedir la contaminación de la muestra. Se calcula que el volumen despreciado representa aproximadamente un 25% del total de sangre extraída al paciente mientras dura su ingreso en la Unidad (83, 84). Algunos estudios hacen referencia a la necesidad de despreciar mayor cantidad de sangre para evitar la contaminación, puesto que los sistemas durante décadas, se han preparado con un sistema presurizador de solución de heparina sódica para mantener la permeabilidad del catéter e impedir la obstrucción de la vía arterial (85). Estos sistemas aportaban la ventaja de evitar la obstrucción del sistema arterial, sin embargo provocaban complicaciones y problemas como la trombocitopenia autoinmune, reacciones alérgicas y/o sangrados (86, 87). La aparición de estas complicaciones pueden provocar en los pacientes graves complicaciones que impliquen una estancia en UCI prolongada, así como una disminución de la calidad de los Cuidados Enfermeros (88). Debido al interés que la práctica de heparinizar los sistemas generó en las diferentes Areas de Cuidados Intensivos, se realizaron números estudios sobre las ventajas y desventajas de utilizar solución heparinizada o fisiológica para el mantenimiento de catéteres arteriales. Destacan dos metaanálisis, anteriores al año 2000 con resultados contradictorios (89). Tras la Revisión Sistemática realizada en el año 2010, los últimos estudios sugieren que no sería necesario el uso de heparina para mantener permeable el catéter arterial (90.) 61 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO Puesto que no es preciso heparinizar los sistemas y cada vez es más frecuente utilizar soluciones salinas presurizadas, es razonable pensar que probablemente la cantidad de sangre que hay que hay que desechar antes de extraer una muestra para analítica sea menor a la referida en la literatura. 1.1.6. Errores en la fase preanalítica El proceso de análisis de una muestra de sangre comprende varias fases: la fase preanalítica, analítica (tiempo de análisis en laboratorio) y postanalítica. Dentro de estas etapas, la primera, la fase preanalítica es donde se detecta una mayor incidencia de errores. Esto implica en muchas ocasiones la necesidad de obtener una nueva muestra de sangre con lo que implica la duplicidad y repetición de las determinaciones analíticas, aumentando la pérdida de sangre y el gasto sanitario (91). La fase preanalítica se compone de las siguientes subetapas (92): Solicitud de la determinación analítica Extracción de la muestra sanguínea Transporte de la muestra Registro de datos Recepción y distribución de las muestras El abordaje del procesamiento inadecuado de una muestra debe centrarse en todo el proceso, haciendo espacial hincapié en la fase preanalítica (93). La responsabilidad de que no se produzcan errores en esta fase implica de manera directa a las enfermeras. La manipulación preanalítica es la mayor fuente de variabilidad en las determinaciones de laboratorio (94). 62 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO Puesto que la mayor parte de los errores durante el procesamiento de una muestra de sangre ocurren antes que la misma llegue al laboratorio, resulta fundamental establecer estrategias de mejora para disminuir en la medida de lo posible este tipo de incidentes (95). La variabilidad de los resultados a consecuencia de los errores preanalíticos ha sido muy estudiada, especialmente por los programas de control de calidad de los fabricantes de los analizadores, no tanto sin embargo por los profesionales implicados en la técnica (96). Como las enfermeras son responsables de la obtención correcta de las muestras, estan implicadas muy estrechamente en la aparición de errores, y son responsables en gran medida de elaborar protocolos y líneas de actuación para disminuir el número de errores mediante la identificación de las causas que puedan originarlos. 1.1.6.1. Errores en la extracción de muestras sanguíneas Cuando las extracciones sanguíneas se realizan a través de catéteres previamente instaurados, las muestras en muchas ocasiones aparecen hemodiluidas (97) con el suero salino responsable de mantener permeable el sistema, infravalorando los resultados de las determinaciones analíticas (98). Para evitar que esto ocurra se tiene que despreciar cantidades muy elevadas de sangre previa obtención de la muestra sin pensar en los efectos deletéreos que esta práctica puede tener en el estado general del paciente al favorecer las pérdidas sanguíneas iatrogénicas y por tanto la anemización (99). 63 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO 1.1.6.2. Errores en el transporte de las muestras: tiempos de análisis Dentro de las tareas asociadas al proceso de acreditación de los laboratorios, la norma International Standarization Organization (ISO) 15189 contempla en detalle cada una de las etapas claves del proceso preanalítico (100, 101). Los errores analíticos debidos a una incorrecta manipulación y transporte de las muestras pueden generar en ocasiones efectos adversos en la seguridad del paciente (102). La no conformidad en los resultados obtenidos obliga a repetir las extracciones de sangre sometiendo al paciente a sangrías innecesarias. Adicionalmente la falta de estandarización y control en este proceso genera un incremento indeseado en los costes de laboratorio. El tiempo excesivo o la temperatura inadecuada de la muestra hacen que esta se deteriore y sea rechazada por el laboratorio. Hay determinaciones, como la gasometría arterial, que deben enviarse de forma inmediata al laboratorio para su posterior análisis ya que una demora en el tiempo de análisis artefacta e invalida el resultado. De nuevo esto origina la obtención de una nueva muestra o en el peor de los casos puede llevar a actitudes terapéuticas inadecuadas por errores de interpretación por parte del clínico. 1.1.7. Bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) En el estudio ENVIN-UCI (103) del año 2003 sobre 6.047 pacientes con una estancia media de 7,68 días en intensivos se contabilizaron 21.672 días de uso de catéter arterial. Esta técnica puede provocar el desarrollo de infecciones que empeoren el pronóstico del paciente (104). Casi un 30% de las bacteriemias nosocomiales se asocian con técnicas intravasculares, se trata de 64 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO la complicación infecciosa de mayor trascendencia por su frecuencia, gravedad y pronóstico (105). Los Cuidados de enfermería, los avances en los métodos de diagnóstico microbiológico y la puesta en marcha de estándares de sistemas de vigilancia, son fundamentales en la prevención y detección de signos tempranos de infección (106). Esto garantizar la calidad en las Unidades de pacientes críticos ya que la sepsis es un complejo proceso que hoy en día sigue planteando un desafío continuo. Aunque la incidencia de la Bacteriemia relacionada con el catéter ha disminuido, el número de pacientes que sufre un proceso de este tipo continúa siendo elevado, lo que se traduce en un incremento de la morbilidad, en forma de aumento de estancia, de costes y probablemente de la mortalidad. La vía de infección más frecuente de los dispositivos vasculares es la extraluminal; la colonización endoluminal se produce a través de las conexiones externas por manipulaciones frecuentes. La sepsis es una condición clínica que resulta de un proceso infeccioso y la respuesta del organismo a la infección. Se trata de una de las causas más comunes de muerte en los pacientes críticos (107). La enfermería por el estrecho y continuo cuidado que presta al paciente, se encuentra en la mejor posición para prevenir e identificar los signos tempranos de la infección y de la sepsis ya que la única manera infalible de reducir su morbimortalidad es la prevención. Como hemos señalado anteriormente, los pacientes críticos precisan controles analíticos periódicos a través de catéteres instaurados, siendo necesario despreciar una determinada cantidad de sangre antes de obtener la muestra para evitar su contaminación. Esto implica una manipulación continua de estos 65 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO dispositivos intraarteriales. Aunque algunos factores de riesgo no son modificables, otros si lo son (108). La función de las enfermeras es modificar todos aquellos agentes etiológicos sobre los que una correcta planificación y actuación de enfermería pueda inferir de manera satisfactoria. Seguir las medidas asépticas en el cuidado, tiene un elevado impacto en la reducción de los riesgos de la sepsis relacionados con catéteres (109). En la actualidad es motivo de controversia cuánta sangre se desprecia y cómo se hace con dicha sangre. Hay Unidades en las que para evitar mayor pérdida sanguínea reinfunden la sangre despreciada, aunqueningún protocolo avala esta técnica. Las investigaciones de enfermería van encaminadas a despreciar la menor cantidad de sangre que garantice la fiabilidad de los resultados analíticos y de este modo alcanzar un adecuado nivel de eficacia más que a reintroducir el volumen de sangre despreciado. Los catéteres intravasculares (CIV), son una herramienta de incuestionable valor en el tratamiento de los pacientes críticos y facilitan la obtención de muestras sanguíneas. Sin embargo, a pesar de su utilidad, su uso no está exento de posibles complicaciones mecánicas e infecciosas, de las que la bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) es la más importante complicación asociada al uso de CIV, tanto por su frecuencia como por su morbimortalidad. Los catéteres arteriales periféricos generalmente se insertan en la arteria radial y aunque tienen bajo riesgo de infección no están exentos de riesgo (110). La infección relacionada con el catéter produce un aumento de los costes, debido al tratamiento antimicrobiano, las pruebas diagnósticas y, sobre todo la prolongación de la estancia hospitalaria. 66 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO 1.2 Anemia y transfusión 1.2.1. La sangre 1.2.1.1. La sangre y su fisiología La sangre es una suspensión de células en un líquido denominado plasma, que circula por el sistema vascular a través de las arterias, venas y capilares, gracias a las contracciones del corazón, a la retracción de los vasos, al movimiento muscular y a la gravedad (111). Las funciones de la sangre son diversas, pero la fundamental y más importante es transportar oxígeno y nutrientes a las células y retirar los productos de deshecho para su posterior eliminación (112), destacando además (tabla 1): Transporte de oxígeno y nutrientes a las células Eliminación de productos de desecho Distribución de las sustancias nutritivas Recolección de los metabolitos resultantes del metabolismo celular Regulación del pH Transporte de gases respiratorios Tabla 1: Principales funciones de la sangre Los principales componentes de la sangre son los elementos formes y el plasma. El plasma sanguíneo es un fluido traslúcido y amarillento que representa la matriz extracelular líquida en la que están suspendidos los elementos formes. Los elementos formes de la sangre son variados en tamaño, 67 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO estructura y función y constituyen el 40% de ésta (113). Tienen su origen en el tejido hematopoyético que se encuentra localizado fundamentalmente en la médula ósea, después de cierto tiempo en circulación son eliminados por los macrófagos del sistema mononuclear fagocítico, situado normalmente en el bazo, médula ósea y en el hígado. Los elementos formes se agrupan en (114): Células sanguíneas, que son los glóbulos blancos o leucocitos, células que "están de paso" por la sangre para cumplir su función en otros tejidos; Derivados celulares, que no son células estrictamente sino fragmentos celulares; están representados por los eritrocitos o hematíes (células anucleadas) y las plaquetas; son los únicos componentes sanguíneos que cumplen sus funciones estrictamente dentro del espacio vascular. 1.2.1.2. Los hematíes Los hematíes son células anucleadas, bicóncavas y con una enorme plasticidad lo que les permite en ocasiones atravesar capilares con un diámetro muy pequeño, son los elementos formes cuantitativamente más abundantes en la sangre, tienen su origen en la médula ósea y derivan de las células madre (115). Su única función es asegurar el transporte de oxígeno de los alveolos a las células y el dióxido de carbono de las células a los alveolos. La membrana eritrocitaria tiene una bicapa de fosfolípidos en la que se intercalan proteínas, favoreciendo los intercambios a través de dicha membrana. En el exterior existe una capa rica en mucopolisacaridos que 68 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO contienen las sustancias determinantes de los grupos sanguíneos. El contenido citoplasmático es casi hemoglobina en su totalidad. 1.2.1.3. El volumen corpuscular medio (VCM) Es un parámetro usado en el estudio de la sangre y constituye la media del volumen individual de los eritrocitos (116).Se calcula de la siguiente manera: VCM = (Hct / RBC) * 10, donde Hct es el hematocrito, en porcentaje y RBC es el contenido de eritrocitos, expresado en millones de células por microlitro. Los rangos normales de VCM para varones es de 87+7 fL (fentolitros) y en mujeres de 90+9 fL. De acuerdo al valor en el que se encuentre este parámetro, se desprenden dos conceptos; microcítico y macrocítico (micro=pequeño, macro=grande, cítico=célula). En paciente con una variación muy grande en el tamaño de sus eritrocitos, se dice que tiene anisocitosis, células desiguales. Este parámetro es calculado por los instrumentos automatizados de biometría hemática, los cuales caracterizan, cuentan y miden el tamaño de las células sanguínes utilizando, en su mayoría el Método Coulter. 1.2.1.4. La hemoglobina (Hb) La hemoglobina es una proteína de elevado peso molecular, con estructura cuaternaria. Está constituida por cuatro cadenas polipeptídicas (globinas [proteica]): dos a y dos b. A cada una de estas cadenas se une un grupo Hemo 69 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO (no proteica) cuyo átomo de hierro es capaz de unir de forma reversible una molécula de oxígeno. En su composición intervienen (117) (tabla 2): Un componente proteico: globina (compuesto por cuatro cadenas polipeptídicas) Cuatro moléculas de protoporfirina IX Cuatro átomos de hierro en estado ferroso (Forman las cuatro moléculas de hemo) Una molécula de 2,3-difosfoglicerato ubicado en el centro de la molécula de Hb Tabla 2: Composición de la hemoglobina Cuando la hemoglobina se une al oxígeno, para ser transportada a los diferentes órganos del cuerpo se le llama oxihemoglobina presentando el color rojo brillante característico de la sangre arterial, cuando pierde el oxígeno, se denomina hemoglobina reducida y presenta el color rojo oscuro de la sangre venosa (se manifiesta clínicamente por cianosis). Al unirse la Hb al dióxido de carbono (CO2), para ser eliminada por la espiración, recibe el nombre de desoxihemoglobina y si la hemoglobina se une al monóxido de carbono (CO), se forma un compuesto muy estable llamado carboxihemoglobina; este compuesto tiene un enlace muy fuerte con el grupo hemo de la hemoglobina e impide la captación del oxígeno, produciendo facilmente una anoxia que conduce a la muerte 70 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO Por tanto, la hemoglobina es capaz de transportar productos residuales como el dióxido de carbono de vuelta a los tejidos. (Menos del 2% total del oxígeno (O2), y la mayor parte del CO2 son mantenidos en solución en el plasma sanguíneo). La hemoglobina representa el 35% del peso del eritrocito. Un compuesto relacionado, la mioglobina, actúa como almacén de oxígeno en las células musculares. Los valores normales de hemoglobina en sangre son en los hombres 13-17 gr/dl y en las mujeres 12-17 gr/dl. Para su producción es fundamental que aparezcan una serie de factores como son la vitamina B12, el acido fólico y el hierro. 1.2.1.5. El hematocrito (Hct) El hematocrito mide el porcentaje de glóbulos rojos que se encuentran en un volumen total de sangre (118). Los valores medios varían entre 42%-52% en los hombres, y 37%-47% en las mujeres. Estas cifras pueden cambiar de acuerdo a diversos factores fisiológicos, como la edad y la condición física del sujeto. Constituye una parte integral del hemograma, junto con la medición de la hemoglobina. 1.2.1.6. Hematopoyesis: Eritropoyesis La hematopoyesis es un proceso de reemplazo continuo de las células sanguíneas maduras por células sanguíneas nuevas, ésta producción se encuentra regulada por un estricto control de la médula ósea y de los factores de crecimiento hematopoyético y linfopoyético (119). 71 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO La formación continuada de eritrocitos o glóbulos rojos se denomina eritropoyesis (120). Los elementos celulares poseen vida media limitada, por lo cual deben ser reemplazados de forma periódica. En condiciones habituales la producción de eritrocitos para el mantenimiento de un volumen circulante constituye una magnitud constante: alrededor de 30 ml por kilogramo de peso corporal (ml/Kgr). Los eritrocitos viven, en el ser humano, 120 días, este hecho determina la necesidad de un reemplazo inmediato para impedir que se modifique el volumen de eritrocitos circulantes. Alrededor de 20 ml de eritrocitos desaparecen al día de la circulación y, por tanto, idéntica cantidad debe ser producida por el organismo en el mismo tiempo. El proceso de eritropoyesis en dura entre 5 y 6 días, y tiene lugar a partir de los 20 años de edad en la médula ósea del esternón, de los huesos largos y de las costillas. 1.2.1.6.1. ¿Cómo se regula la eritropoyesis? Se estima que a diario una médula ósea adulta normal produce 2,5 billones de hematíes por kilo de peso. Para su producción requiere un aporte contínuo de vitaminas (folatos y B12), hierro, nutrientes y minerales esenciales. El riñón tiene un papel fundamental en la producción hemática en el adulto ya que detecta situaciones de hipoxemia y produce la liberación de eritropoyetina (121) (la hormona del crecimiento que estimula la eritropoyesis [formación de eritrocitos], es la encargada de mantener una masa eritrocitaria en estado constante; se trata de una proteína que no se almacena en ningún tejido, está presente siempre en el plasma) (122). El control del nivel circulante de hematíes es ejercido por una hormona glucoproteica, la eritropoyetina, cuya concentración plasmática depende del 72 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO equilibrio existente entre la liberación de oxígeno de la sangre y los requerimientos del mismo por parte de los tejidos. La hipoxia incrementa la producción de eritropoyetina, y la fuente más importante de esta sustancia es el aparato yuxtaglomerular renal, aunque pueden producirse pequeñas cantidades en el hígado. La regulación de la producción de eritropoyetina se realiza a partir de un primer estímulo hipóxico o de disminución de la masa eritrocitaria que actúa sobre un sensor de oxígeno renal. La respuesta es la síntesis de eritropoyetina por las células intersticiales peritubulares del riñón. La eritropoyetina actúa sobre las células progenitoras eritroides de la médula ósea con un incremento de la masa eritrocitaria y consiguiente aumento de la Hb. Su rango normal en un adulto sano es de 5-30 UI/L (123). 1.2.1.6.2. Eritropoyetina Humana Recombinante (rEPO) La rHuEPO es un glucoproteína obtenida por la tecnología recombinante que contiene el mismo número de aminoácidos que la EPO endógena y las mismas características biológicas. Puede administrarse por vía intravenosa y subcutánea (124), constituye una opción terapéutica en la anemia del paciente crítico debido a la disminución en la secreción de eritropoyetina (125). En 1977 se purificó la molécula de EPO, haciendo posible la clonación del gen, a raíz de estos trabajos fue posible la obtención de EPO para su uso clínico. En la actualidad su uso todavía se sigue investigando, hasta el momento se han publicado diversos estudios en los que se ha comparado su administración frente a la utilización de placebo o ausencia de tratamiento (126). Tras la revisión bibliográfica, en líneas generales se concluye que tras la administración de rEPO, la reducción de los requerimientos transfusionales ha 73 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO sido baja, sin embargo, no se produjo una disminución ni de la morbilidad ni de la mortalidad en general, por lo que debe evaluarse su uso en pacientes críticos. Así mismo el tratamiento debe hacerse debe realizarse respetando las indicaciones aprobadas y las recomendaciones farmacéuticas (128). 1.2.1.7. ¿Qué es la masa eritrocitaria (ME)? Uno de los descubriminetos más importantes, creo… es darse cuenta que la anemia se tolera bien…siempre que se mantenga el volumen sanguíneo. Daniel J. Ullyot, MD (1992). Cuando se habla de volumen sanguíneo hay que diferenciar dos conceptos que lo constituyen: por una lado el del volumen plasmático y por otro el de la masa eritrocitaria; entendiendo por ésta el volumen de los elementos formes de la sangre, es decir, número de eritrocitos o hematíes circulantes. Los valores de referencia utilizados para la medición de la ME son para el hombre de 26-34 ml/Kg y para la mujer de 21-29 mL/Kg (129). La importancia radica en el hecho de que si lo que se mide es el volumen sanguíneo no estamos concretando el número de hematíes reales y puede implicar falsas interpretaciones, ya que la masa eritrocitaria es el único parámetro para conocer realmente el número de hematíes que hay en un litro de sangre (130). En líneas generales, la masa eritrocitaria puede definirse como el producto del hematocrito por el volumen plasmático. Pudiendo calcular éste con diversas fórmulas, pero la más aplicada es la que multiplica el peso del paciente por 70 74 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO mL/Kg para el hombre y 65 mL/Kg para la mujer, bastante precisa siempre que el paciente tenga una constitución física normal (131, 132). Cuando se mide la sangre perdida, ya sea por una hemorragia crónica o aguda, se tiende a calcular el volumen sanguíneo perdido, pero para hacer más fáciles estos cálculos es preciso determinar la masa eritrocitaria perdida, Kerney la define basándose en la siguiente fórmula: ME pérdida= ME prequirúrgica+ME transfundida-ME al finalizar la cirugía (133). En este mismo sentido la masa eritrocitaria de una persona es hematocrito por su volemia, la de una bolsa de sangre es hematocrito de la bolsa por volumen de la misma, la de un drenaje es por volumen de drenaje y la de las pérdidas sanguíneas por analíticas sería el hematocrito por el volumen extraido. 1.2.2. Anemia 1.2.2.1. Definición La OMS define la anemia como una disminución de los niveles de Hb en sangre por debajo de los límites establecidos, puede asociarse a un síndrome clínico debido a la disminución de dicha proteína en el organismo, debido a una anomalía en su producción, o a la excesiva pérdida de estas células, con la consiguiente disminución de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre (134). 75 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO El mejor parámetro para valorar la capacidad de transporte de oxígeno, es la cuantificación de la Hb medida en gr/dl. La anemia con entidad clínica está presente en un numeroso grupo de pacientes debido a patologías agudas o crónicas, siendo la primera causa de transfusión de hematíes (135). Es fundamental añadir que la anemia se encuentra presente en un elevado número de pacientes críticos, tratándose del hallazgo analítico más frecuente (136); se estima que posee una prevalencia del 29% (137) al 65% (138) al ingreso en una unidad de cuidados intensivos y que al alta de la unidad un 87% de estos pacientes continuaban presentando cifras disminuidas de Hb en sangre (139), constituye uno de los principales factores de transfusión en los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica con riesgo de sangrado (140). 1.2.2.2. Valores de hemoglobina en sangre y diagnóstico de anemia Basándose en la deficición de Hernández-Nieto “debe considerarse que existe anemia si en el contenido sanguíneo desciende la masa eritrocitaria hasta comprometer la oxigenación tisular, obligando a activarse los mecanismos compensatorios” (141). A pesar de esta definición se tiende a establecer unas cifras para el diagnóstico de la anemia, estábleciéndose unos valores del hematocrito (Hct) o la concentración de hemoglobina (Hb) en sangre periférica anormalmente bajos, menores de 12 mg/dl para las mujeres y 13 mg/dl para los hombres teniendo en cuenta la definición de la Organización Mundial de la Salud (142). Se trata por tanto, de una condición patológica que aparece al producirse un descenso de las cifras de hemoglobina en sangre lo que puede conllevar a una inadecuada oxigenación tisular, considerándose un 76 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO factor predictor de peores resultados clínicos como se indica anteriormente (143). Sin embargo esta definición, basada en unos niveles de Hb disminuidos puede no ser aplicable en situaciones de sangrado agudo puesto que requiere un estado de normovolemia. Es conocido por todos, que tras sufrir una hemorragia aguda se produce un descenso simultáneo de hematíes y de volumen plasmático, y la concentración de Hb no es representativa de la masa eritrocitaria En un shock hemorrágico la concentración de Hb puede permanecer elevada, si no se repone con fluidos, hasta conseguir el equilibrio entre el espacio extravascular e intravascular y esto puede no ocurrir hasta unas horas más tarde. De la misma manera, en aquellas situaciones en las que el volumen plasmático está aumentado, la masa eritrocitataria está infravalorada. Esto ocurre durante el embarazo, en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o cuando se haya producido una sobrecarga de fluidos. Por el contrario, se sobreestima la masa eritrocitaria en pacientes en tratamiento con diuréticos o deshidratados. Sin embargo, en la práctica clínica habitual la anemia no es necesariamente considerada como un diagnóstico, sino que es un signo específico o inespecífico que acompaña a una enfermedad o proceso quirúrgico (144, 145); de este modo la instauración de la anemia va a suponer una hipoxia tisular, y por lo tanto, una alteración funcional, que como primera consecuencia da lugar a la puesta en marcha de una serie de mecanismos compensatorios. Estos mecanismos compensatorios tienen especial importancia en aquellos 77 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO tejidos que necesitan mayor cantidad de O2, como son el sistema músculo esquelético, el corazón o el sistema nervioso central (146). 1.2.2.3. Causas de anemia Las causas más importantes de aparición de anemia son: sangrado agudo y crónico, disminución en la producción de glóbulos rojos e incrementos en la destrucción de los mismos (147) por orden de frecuencia son: La causa más frecuente de anemia en el adulto es el sangrado agudo (148 ) La segunda causa son las pérdidas crónicas de sangre de origen gastrointestinal o ginecológicas que originan el agotamiento de las reservas de hierro (Ferropenia pérdidas crónicas)(149, 150) La anemia por enfermedades crónicas es el tercer tipo de anemia y está relacionado con los trastornos producidos por las enfermedades sistémicas crónicas (Transtornos crónicos)(151 ) No siempre es sencillo diagnosticar el origen de la anemia. Existe un número significativo de pacientes que tienen unos valores de hematocrito disminuidos y en los que no se puede objetivar ninguna causa aparente. De hecho, la definición de los límites normales o anormales de Hb hace que el 2,5% de las personas sanas se puedan diagnosticar de anemia (152). Así mismo existe un número significativo de pacientes que tienen unos valores del hematocrito y de la hemoglobina en el límite inferior de la normalidad; de 78 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO hecho la definición de los límites normales hace que el 2,5% de las personas sanas se encuentre por debajo de este nivel. 1.2.2.4. Tipos de anemia Las anemias se pueden clasificar en base a su origen o etiología, o en base a consideraciones morfológicas o relacionadas con el tamaño de los hematíes (153). A. Clasificación según la etiología de la anemia (154): Anemia por pérdida de sangre: agudas y/o crónicas Anemia por disminución o producción defectuosa de glóbulos rojos: o Eritropoyesis insuficiente: Endocrinopatía Proceso inflamatorio crónico Insuficiencia renal crónico Anemia aplásica o Eritropoyesis inefectiva: Defecto en la síntesis de ácidos nucleicos: deficiencia de ácido fólico y cobalamina Defecto en la síntesis del grupo hemo: déficit de hierro y anemia sideroblástica Defecto en la síntesis de las globinas: talasemia beta y anemia drepanocítica Anemia por aumento en la destrucción de glóbulos rojos o hemolíticas: la vida media del hematíe es menor de lo que se considera normal (90-120 días). 79 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO Tipo A: defecto molecular en el interior de la célula (hemoglobinopatías, talasemia, enzimopatías) Tipo B: defecto a nivel de la estructura de la membrana celular (esferocitosis, defectos de otras proteínas estructurales) Tipo C: defecto en el medioambiente celular (presencia de anticuerpos o trauma físico) B.Clasificación de anemia según el volumen corpuscular medio (VCM) del hematíe (155): Anemias macrocíticas: caracterizadas por eritrocitos con un volumen corpuscular medio (VCM) superior a 99 fl.Las anemias macrocíticas pueden a su vez clasificarse en: Anemias megaloblásticas (>90% de las anemias macrocíticas) Anemia perniciosa debido a una deficiencia de factor intrínseco. Deficiencia de vitamina B12 Deficiencia de ácido fólico. Anemias no-megaloblásticas (<10% de las anemias macrocíticas) Anemias hipocromicas, microciticas: caracterizadas por eritrocitos con un VCM menor de 80. Este tipo de anemias suelen ser también hipocrómicas con un HCM menor de 25. Además se suelen asociar a anisocitosis (diferentes tamaños de los hematíes), 80 poiquilocitosis CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO (distintas formas), y policromatofilia (distinta tinción en los glóbulos rojos del mismo frotis). Anemia ferropénica: o Perdida crónica de sangre (ginecológica, digestiva) o Ingestión insuficiente de hierro o Absorción defectuosa o Demanda excesiva de hierro (crecimiento, embarazo) Anemias Normocíticas: caracterizadas por hematíes que presentan un tamaño normal pero en cantidad son insuficiente: Pérdida aguda de sangre Destrucción acelerada de hematíes Enfermedad crónica, procesos inflamatorios Mielodisplasia, insuficiencia de la medula ósea. 1.2.2.5. Implicaciones de la anemia En los pacientes anémicos la mortalidad está asociada habitualmente a una incapacidad para restaurar la perfusión y el aporte de oxígeno a los órganos vitales, y la morbilidad está asociada a la incapacidad para restaurar la perfusión y el aporte de oxígeno a los órganos no vitales. 81 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO Está demostrado que las pérdidas hemáticas durante el periodo intra y postoperatorio y consecuentemente la anemia perioperatoria, están relacionadas con un incremento de la morbimortalidad (158, 159). Esto es debido a un estado deficitario de oxígeno, por alteraciones en el transporte (principal función de la Hb) o en la extracción (160). Sin embargo, la mayoría de los pacientes críticos toleran la anemia moderada lo que permite una disminución del umbral transfusional sin que esto implique alteraciones en los resultados clínicos del paciente (161, 162). 1.2.2.6. ¿Cómo se compensa la anemia? El ritmo de instauración de la anemia determina los signos y los síntomas del paciente. En un proceso de instauración lenta o anemia crónica, es posible desarrollar una serie mecanismos compensatorios (163), como son: Disminución de de O2 por la Hb en los tejidos Aumento del volumen plasmático Aumento de producción de eritropoyetina Redistribución del flujo sanguíneo a los órganos con mayor sensibilidad al descenso de oxígeneno (cerebro y miocardio) y disminución en los más resistentes a la hipoxia (piel y riñón) En los procesos de anemia aguda cuando se repone la volemia relacionada con el sangrado se ponen en marcha los siguientes mecanismos: disminución las resistencias vasculares sistémicas, aumento de la contractilidad cardíaca y el gasto cardíaco. Este proceso fisiológico normaliza el aporte de oxígeno al aumentar el flujo sanguíneo (164). Sin embargo, si la hemorragia continúa, se produce vasoconstricción y la subsiguiente disminución en el gasto cardiaco 82 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO que desencadena hipoxia tisular, lesión tisular y eventual disfunción o insuficiencia orgánica. En definitiva, los mecanismos fisiopatológicos de compensación de la anemia son en un primer momento un aumento del gasto cardiaco y del índice de extracción de oxígeno de los tejidos. Un segundo mecanismo consiste en aumentar la extracción periférica de oxígeno. A nivel sistémico existe una redistribución del gasto cardiaco hacia territorios con necesidades metabólicas elevadas como el corazón o el cerebro (165). Los mecanismos compensadores de la anemia quedan reflejados en la tabla que se muestra a continuación, clasificándolos en centrales y periféricos (tabla 3): Centrales Periféricos Aumento del gasto cardiaco Aumento de la Capacidad de la Hb para ceder O2 Presión Disminución del pH sistólica Disminución de la viscosidad Redistribución del flujo sanguíneo sanguínea Aumento de la producción de hematies Aumento de eritropoyetina Tabla 3: Mecanismos compensadores de la anemia 83 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO 1.2.2.7. Anemia en el paciente quirúrgico: cálculo de la hemorragia quirúrgica La prevalencia de anemia perioperatoria en pacientes sometidos a cirugía electiva puede llegar a ser de hasta el 75% en algunas poblaciones, dependiendo de la comorbimortalidad asociada (166). Puede considerase el principal factor predictivo independiente de transfusión sanguínea (167, 168, 169). Cuando se cuantifican las pérdidas sanguíneas quirúrgicas no se deben de contabilizar de manera aislada las pérdidas intraoperatorias, ya que la hemorragia en el periodo postoperatorio puede ser relevante en algunos procesos. Clasicamente, la estimación del volumen de sangre perdido se realizaba midiendo el volumen de sangre en el aspirador o en los drenajes, y el peso de gasas y compresas. Sin embargo, el principal inconveniente de medir las pérdidas sanguíneas en términos de volumen (ml) es que no es posible equipar el sangrado en distintos pacientes ni en diferentes momentos del proceso quirúrgico. La repercusión que el sangrado tiene en la reducción de la hemoglobina, dependerá del volumen de sangre perdido y del hematocrito del mismo. En un intento de hacer más objetiva la estimación de las pérdidas de sangre, lo correcto sería considerar dicha pérdida en términos de masa eritrocitaria o volumen de eritrocitos perdidos (170). 84 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO Por este motivo algunos autores proponen el uso de modelos matemáticos para poder determinar de manera adecuada las pérdidas hemáticas y equiparar distintos procedimientos quirúrgicos en términos de pérdidas sanguíneas (171). En este punto es posible calcular la masa eritrocitaria perdida durante un proceso quirúrgico en términos de hemorragia no compensada o compensada por la transfusión: Hemorragia no compensada por la transfusión: La masa eritrocitaria (ME) perdida es la diferencia de la masa eritrocitaria preoperatoria y la masa eritrocitaria al 5º día del postoperatorio. Conociendo el Hct en el preoperatorio y al 5º día de la cirugía podemos calcular la masa eritrocitaria perdida (172). ME perdida= ME preoperatoria- ME 5º día postoperatorio ME perdida= volemia (Hct inicial- Hct 5º día) Hemorragia compensada por transfusión: si el paciente es transfundido en los primeros 5 días es preciso realizar una rectificación de la fórmula, sumándole la masa eritrocitaria transfundida. Se calcula que un concentrado de hematíes contiene aproximadamente 150 mL de masa eritrocitaria (173). ME perdida= volemia (Hct inicial- Hct 5º día) + ME transfundida En la actualidad la pérdida de sangre perioperatoria continúa estando subestimada a pesar del impacto que tiene en el pronóstico de los pacientes quirúrgicos, por ello se considera fundamental estimar de manera adecuada la 85 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO pérdida de sangre postquirúrgica en el contexto de la anemia perioperatoria, para poder garantizar un tratamiento adecuado que responda a las necesidades del paciente. Así, en en el año 2008 con el fin de identificar oportunidades de mejora en las estrategias de conservación de la sangre, se estimaron las pérdidas sanguíneas que se producían en el contexto del perioperatorio. Mediante la realización de un estudio prospectivo, multicéntrico epidemiológico se registraron las pérdidas sanguíneas producidas durante este periodo, concluyendo que la pérdida de sangre perioperatoria era subestimada (174). 1.2.2.8. Anemia en el paciente crítico La anemia es un diagnóstico común en los pacientes ingresados en cuidados intensivos (175). Se considerándose una disminución de la masa eritrocitaria o del nivel de Hb en sangre y se trata del hallazgo de laboratorio más frecuente en los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos. Así mismo, al analizar la evolución de los pacientes, se observa que a medida que aumenta el tiempo de estancia en UCI, la mayor parte de los supervivientes presenta una anemia con unas cifras de Hg en torno a 10 g/dl. El mayor riesgo asociado a la anemia en enfermos críticos es el descenso de la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos y su repercusión clínica tendrá lugar en función de los mecanismos compensadores que el paciente pueda llagar desarrollar (176). 86 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO El 95% de los enfermos en una Unidad de críticos tienen anemia al tercer día de su ingreso (177). Provocando que una buena cantidad de estos pacientes, reciba una transfusión de sangre alogénica durante su estancia (178). Hay estudios que demuestran que el 50% de todos los pacientes que ingresan en la UCI y el 85% de los que permanecen ingresados durante más de una semana recibieron, al menos, un concentrado de hematíes (179). La aparición de la anemia puede ser anterior al ingreso en UCI o tratarse de un síntoma o comorbimortalidad de la patología médica o quirúrgica que ha provocado su ingreso y en muchos casos se desarrolla durante su estancia en la Unidad. Su etiología en la mayoría de las ocasiones es multifactorial (180, 181). Aunque las pérdidas sanguíneas por traumatismo, cirugía y sangrado gastrointestinal representan la causa fundamental, las concentraciones de hemoglobina disminuyen también en pacientes críticos no sangrantes (182), cuya patogénesis es una combinación de pérdidas (flebotomías y procedimientos menores), disminución de la producción de glóbulos rojos y, posiblemente, mayor destrucción de los mismos (183). Una respuesta anormal de la eritropoyetina, en parte relacionada con los efectos de los mediadores inflamatorios tanto en su producción como en la recepción, también contribuye a la anemia del paciente de UCI (184). Entre las estrategias terapeúticas más habitual para tratar la anemia del paciente crítico, destaca la transfusión de concentrados de hematíes. Sin embargo se han desarrollado nuevos tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, cuya finalidad es incrementar el aporte de oxígeno para evitar el metabolismo anaerobio y la hipoxia celular, así como las consecuencias 87 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO sistémicas de shock y fallo multiorgánico. A estas terapéuticas hay que añadir que en cuidados intensivos se tiende a ser más permisivo en cuanto al umbral transfusional y la corrección de la anemia. (185,186). Hay que tener en cuenta que es posible que los pacientes críticos tengan un riesgo aumentado de consecuencias adversas a la transfusión alogénica, sobre todo los efectos inmunosupresores y microcirculatorios de los hematíes. (187) Cuando hablamos del diagnóstico de anemia en el paciente crítico, parece difícil decidir cuál es el nivel diagnóstico de anemia y se recomienda valorarlo en un contexto general. Resulta de vital importancia valorar de manera exhaustiva la alta prevalencia de anemia en los pacientes críticos que presentan fallo sistémico de varios órganos ya que las necesidades transfusionales en estos pacientes están extraordinariamente aumentadas. 1.2.2.8.1. Causas más frecuentes de anemia en cuidados críticos (188) A) Anemia crónica diagnosticada previa al estado crítico del paciente (189, 190) B) Anemia adquirida (191): Hemodilución Pérdidas sanguíneas: o Traumatismo (192) 88 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO o Cirugía (193) o Hemorragia gastrointestinal o Otras causas de hemorragia (194) o Determinaciones analíticas diagnósticas (195, 196) Disminución de la producción de células sanguíneas (197): o Disminución en la síntesis de eritropoyetina o Resistencia a la eritropoyetina Deficiencia de hierro (198) Disminución de la vida media de los hematíes Hemolisis Deficiencias nutricionales (199) 1.2.2.9. Tolerancia a la anemia Para una adecuada valoración del paciente anémico es fundamental tener en cuenta los siguientes aspectos: A) Situación clínica del paciente: Enfermedad asociada Parámetros hematológicos de base Estudio detallado de la coagulación 89 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO B) Tipo de intervención quirúrgica: cálculo de las necesidades transfusionales según el tipo de cirugía C) Umbral transfusional: En pacientes sometidos a cirugía electiva, las guías de práctica clínica recomiendan umbrales transfusionales entre 7-8 gr/dl, valorando la edad, las comorbilidades y la presencia de síntomas asociados a la anemia. Umbrales transfusionales de 8-9 gr/dl de hemoglobina en pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica no provocan mayor morbimortalidad (200, 201). 1.2.3. Transfusión sanguínea 1.2.3.1. Breve historia de la transfusión En la Antigüedad era habitual relacionar la sangre con la vida; la sangre era sinónimo de la vida misma. Se le atribuían cualidades mágicas y físicas y se pensaba que en ella residían las virtudes. Las primeras transfusiones, que datan de la segunda mitad del siglo XVII, no se realizaron con la finalidad de combatir la anemia o el sangrado, sino con la de obtener un poder simbólico de salud (202). Durante décadas, se fue transformando el concepto de la sangre como sustancia mágica a elemento biológico con actividad terapeútica. Sin embargo, la transfusión no se convirtió en una técnica habitual hasta la primera mitad del siglo XX, tras el descubrimiento de los grupos sanguíneos (Karl Landsteiner -1901. Premio Nobel de Medicina en 1930) (203) y los métodos de 90 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO conservación que permitían el almacenamiento de las unidades sanguíneas (204). Durante muchos años la transfusión sanguínea permitió avanzar notablemente en todas las especialidades quirúrgicas, haciendo posible la realización de intervenciones con alto riesgo hemorrágico. Sin embargo, fueron las guerras y en especial la Segunda Guerra Mundial las que potenciaron la transfusión e hicieron que se considerara altamente beneficiosa y exenta de riesgos. Esto ha fomentado durante muchos años una política transfusional muy liberal (205). Aunque quizás, el avance más importante de la transfusión en el último siglo ha sido la posibilidad de descomponer la sangre, y en especial el plasma, en sus múltiples constituyentes. Esto ha hecho posible que pacientes como los hemofílicos mejoren su esperanza de vida. Son muy numerosas las vidas humanas salvadas por la transfusión de hemoderivados o la administración de produtctos farmacológicos derivados del plasma. Sin embargo, la problemática de la transmisión de infecciones como las hepatitis, VIH o la transmisión de priones han despertado temores y miedos en la población (206). Muchas naciones han establecido procedimientos de detección de virus y eliminación, eficaces y al mismo tiempo de elevado coste, para reducir los riesgos asociados a la transfusión (207). Hoy en día, la sangre es un elemento simultáneamente amenazador y más seguro que nunca, al mismo tiempo que escaso y de elevado coste en tiempos de ajuste y reducción de presupuestos sanitarios (208). Esto justifica cualquier 91 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO estrategia encaminada a adecuar y racionalizar el uso de los hemoderivados en distintas situaciones clínicas (209). 1.2.3.2. Umbral transfusional Se puede definir el umbral transfusional como el conjunto de circunstancias que hacen de una transfusión un acto razonable y para el cual no se necesita otra justificación (210). Habitualmente, se utiliza la hemoglobina como parámetro para definir el umbral transfusional. Sin embargo se pueden utilizar parámetros clínicos o fisiológicos: El umbral clínico está constituido por los signos y síntomas clínicos de la anemia, la existencia de enfermedad cardiovascular implicará una menor tolerancia a la anemia. El umbral fisológico se alcanza cuando comienza a disminuir el aporte de oxigeno a los tejidos. No está establecido que parámetro proporciona este umbral de manera más fiable: parámetros de oxigenación cerebral, saturación venosa mixta o saturación venosa central (211). La recomendación de usar los valores de Hb como umbral transfusional de data de mediados del siglo pasado .En aquel momento se consideró que 10 g/dl de Hg era el valor más adecuado para indicar una transfusión de hematíes (212), ya que se a esos niveles se logra el mejor balance entre capacidad de transporte de oxígeno y viscosidad sanguínea (213). En la actualidad el nivel de Hb sigue siendo el criteriol transfusional más utilizado, aunque existen suficientes evidencias científicas que demuestran que 92 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO el umbral puede ser inferior a 10 gr/dL sin aumentar la morbilidad e incluso mejorando los resultados clínicos. Se ha propuesto como seguro, un umbral de 7g/dl e incluso inferior en pacientes jóvenes y sanos. Sin embargo, la decisión debe de ser individualizada paciente a paciente, considerando la presencia de cardiopatía isquémica, función cardíaca, respiratoria y el proceso clínico actual (214) (traumatismo craneoencefálico, shock séptico, shock hemorrágico por sangrado masivo…) Un estudio clásico, que ha condicionado el interés por determinar cuál debe de ser el umbral transfusional en pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos es el estudio TRICC publicado en 1999 (215). Se trata de un ensayo clínico randomizado en el que se compara una estrategia transfusional liberal (Hb 10-12 g/dl con umbral transfusional de 10 g/dl) con una estrategia restrictiva (Hb 7-9 g/dl con umbral tranfusional de 7 g/dl) en pacientes críticos. Los pacientes del grupo liberal recibieron mayor número de transfusiones y la mortalidad hospitalaria fue menor en los pacientes del grupo restrictivo aunque, en conjunto no existieron diferencias significativas en la mortalidad a los 30 días. Aunque esta publicación ha sido criticada metodológicamente con posterioridad ha suscitado múltiples estudios sobre la transfusión en las unidades de críticos, y documenta la morbilidad de la estrategia liberal en este tipo de pacientes (216). Los estudios de hemodilución normovolémica permiten estudiar el umbral trasnfusional. Experimentalmente y en animales de laboratorio se ha objetivado que el transporte de oxígeno empieza a ser insuficiente y se empieza a producir un metabolismo anaerobio cuando la hemoglobina 93 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO desciende a niveles de 4-5 g/dl (217), e incluso que la isquemia cerebral no se produce hasta niveles de 3-4g/dl (218). Además de la falta de consenso sobre cual debe de ser el umbral transfusional, la transfusión puede emperorar el pronóstico en pacientes críticos, incrementando la mortalidad, (OD: 1,37 con un IC 95 %: 1,02-1,84 según documentan Vincent y sus colaboradores (219). Por tanto, dado que la transfusión puede empeorar los resultados en los pacientes críticos y no hay definido un claro criterio transfusional en base a los niveles de hemoglobina, se deben de considerar otros elementos en la toma de decisión cuando se indica una transfusión. Un nivel de hemoglobina determinado puede ser aceptable en un paciente e insuficiente en otro. Dado que los pacientes ingresados en las unidades de críticos se encuentran estrechamente monitorizados, es posible incorporar otras variables fisiopatológícas distintas a la hemoglobina en la decisión de transfundir o no a un paciente: saturación venosa mixta o central, variables de oxigenación tisular (cerebral), láctico, variables de perfusión, etc (220). Es fundamental guiar la hemoterapia de los pacientes críticos a través de umbrales transfusionales que aseguren la necesidad y eficacia de las TSA realizadas, considerándose los signos de hipoxia hística que pueden aparecer derivados de esta situación, en función de la comorbilidad de los pacientes (221). Se ha determinado una ecuación mediante la cual se puede hacer un cálculo y estimar las necesidades transfusionales: 94 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO PSE= VTS x(Hct pre-Hct post)/Hct pre, siendo PSE: pérdida de sangre estimada, VTS: volumen total sanguíneo y Hct: hematocrito (222). 1.2.3.3. Riesgos asociados a la transfusión “La sangre segura es un término relativo, ya que continua siendo un riesgo en los países del primer mundo” Los riesgos de la transfusión de sangre alógenica son múltiples y variados aunque existen múltiples mecanismos de control dirigidos a garantizar su seguridad. Las complicaciones que se pueden producir comienzan con la posibilidad del propio error humano en la identificación de los derivados sanguíneos a transfundir o en la administración a pie de cama. Los efectos secundarios derivados de la transfusión, los podemos clasificar en infecciosos y no infecciosos, así como en función del momento de aparición en agudo y diferido y del mecanismo fisiológico que lo produce en inmunológico o no. A continuación se enumeran los principales riesgos transfusionales: A) Riesgos infecciosos: Contaminación bacteriana (223) Contaminación vírica: retrovirus humanos (HIV y virus de la leucemia T humana), virus de la hepatitis B y C, nuevos virus de hepatitis (VHG), herpesvirus 8, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (224). 95 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO Parásitos: agentes del paludismo (Plasmodium falciparun, Plasmodium.Vivax, P. Ovale, P. Malariae), Trypanosoma Cruzi, Babesia Microti, Borrelia budogferi (225). B) Riesgos inmunológicos: Incompatibilidad con grupos de antígenos (226). Púrpura postransfusional. Anticuerpos anti-HLA. Lesión pulmonar aguda (TRALI) y transfusiones (227). Enfermedad injerto contra huésped (EICH) (228). Inmunomodulación en la transfusión alogénica: o Aumento de las infecciones postoperatorias (229). o Transfusión alogénica y recurrencia tumoral (230). o Progresión o reactivación de las infecciones víricas C) Sobrecarga: De citrato: puede favorecer la hipocalcemia Férrica (231). Sobrecarga circulatoria Durante muchos años las principales complicaciones de la transfusión se han relacionado con la transmisión de enfermedades infecciosas, sin embargo, hoy en día este aspecto está muy controlado y aunque no se ha eliminado definitivamente su incidencia ha disminuido notablemente (232). No podemos afirmar lo mismo con las complicaciones no infecciosas cuya frecuencia ha 96 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO aumentado destacando entre otras la aloinmunización, reacciones hemolíticas agudos por incompatibilidad ABO (primera causa de mortalidad asociada a la transfusión sanguínea), la lesión pulmonar aguda (segunda causa de mortalidad relacionada con la transfusión sanguínea) (233). Otros posibles riesgos que continúan siendo un problema relevante son los efectos inmunomodulatorios sobre el sistema inmune, la enfermedad injerto contra huésped, las reacciones alérgicas, la púrpura postransfusional, las reacciones febriles no hemolíticas, la sobrecarga hídrica y la hipotermia (234). En líneas generales, podemos decir que la transfusión sanguínea no es inocua y puede desencadenar serios problemas en el postoperatorio del paciente crítico quirúrgico. La posibilidad de originar alteraciones inmunitarias favorece la aparición de infecciones lo que puede empeorar el pronóstico a corto plazo de estos pacientes. En la misma línea se ha encontrado una relación entre la supervivencia y el tiempo de almacenamiento en el Banco de Sangre de los hematíes transfundidos en pacientes sépticos graves (235). De hecho, se ha sugerido que la mortalidad asociada a transfusión sanguínea, en pacientes críticos podría estar relacionada con una menor capacidad de ceder oxígeno a los tejidos de los hematíes “viejos” cuando se transfunden concentrados con un mayor tiempo de almacenamiento (236). 1.2.3.4. Fundamentos bioéticos de la transfusión: La transfusión sanguínea puede llegar a suponer un problema ético cuando nos enfrentamos a pacientes que debido a la diversidad ideológica y religiosa la rechazan, esto supone un desafío para los equipos médicos y quirúrgicos desde el punto de vista sanitario, ético y legal. 97 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO El rechazo a la sangre alogénica supone un continuo reto, ya que implica por una parte la búsqueda de manera continua de alternativas a la transfusión sanguínea y por otra enfrenta las creencias religiosas de los pacientes con los valores de los profesionales creando en ocasiones situaciones que pueden repercutir en el cuidado de los pacientes. La doctrina de los Testigos de Jehová tiene la consideración legal de religión reconocida en el ordenamiento jurídico español y desde enero del 2007 tiene carácter de religión de “notorio arraigo” en España, como protestantes, musulmanes, judíos y mormones (Ley Orgánica de Libertad Religiosa 7/1980, de 5 de Julio). Su origen se remonta a 1870 en Pittsburg (Pensilvania) y en la actualidad hay unos seis millones de Testigos de Jehová, de los cuales aproximadamente cien mil residen en España (237). La negativa de este colectivo religioso en aceptar la transfusión se basa en la interpretación bíblica de varios pasajes a lo largo de la historia (238): Génesis 9: 3-4, Dios prohíbe la ingesta de sangre a Noé y a sus hijos tras el diluvio universal: “…sólo carne con su alma –su sangre- no deben comer” Posteriormente se repite la prohibición en la Ley otorgada a Moisés: o “por eso les he dicho a los hijos de Israel: ningún alma de ustedes debe comer sangre, y ningún residente forastero que esté residiendo como forastero en medio de ustedes debe comer sangre” (Levítico 17: 10-16) o “la sangre es vida; así que no deben comer la vida junto con la carne. Lo que deben hacer es derramarla en la tierra como 98 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO agua. No la coman y les irá bien a ustedes y a sus hijos por hacer lo recto” (Deuteronomio 12: 23-25) Posteriormente y tras la muerte de Jesucristo se repite dicha prohibición en Hechos: 15: 20, 28 y 29: “que se guarden de lo sacrificado a los ídolos así como también de la sangre y de lo estrangulado y de la fornicación” Los Testigos de Jehová consideran que se trata de un requisito moral, aplicable tanto a la vía oral, intravenosa o cualquier otra y hace referencia al uso de sangre y derivados sanguíneos que hayan sido separados del cuerpo (239). Consideran que la vida es un regalo divino (Salmo 36:9) y por tanto sienten la obligación ante Dios de proteger su salud (2 Corintios 7:1), por lo que buscan atención médica de calidad como la única limitación de no recibir hemoderivados. Podemos abordar el tema desde un punto de vista ético, legal y práctico: A) Desde el punto de vista ético cuando nos encontramos ante situaciones de esta índole se enfrentan dos principios fundamentales de la bioética: el derecho a la vida y el principio de autonomía (240). Los principios fundamentales son: Derecho a la vida: deber del médico de curar al paciente protegiendo su vida mediante la administración de los tratamientos que sean necesarios Principio de autonomía: libertad del paciente para aceptar o rechazar un tratamiento médico, en este caso la transfusión sanguínea 99 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO Beneficiencia: el médico debe intentar actuar basándose en el bien del paciente No maleficiencia: hace referencia a la obligación del médico de no hacer daño ni físico ni moral Justicia: los recursos sanitarios deben repartirse de forma equitativa evitando privilegios terapéuticos. B) Desde la vertiente legal: el derecho a la vida y a la libertad se encuentran recogidos en la Declaración Universal del los Derechos Humanos de 1948, así mismo la Constitución Española (Artículos 15 y 16) garantiza los derechos a la vida e integridad física y moral y a la libertad ideológica, religiosa y de culto recogidos en el capítulo de derechos fundamentales. A partir de la promulgación de la Ley 14/1986, General de Sanidad (241) comienza a prevalecer el derecho a la libertad frente al derecho a la vida y en España desde el año 2002 con el Convenio de Oviedo (242) y la promulgación de la Ley 41/2002 Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones el principio de autonomía se consagra el principio de autonomía frente al de beneficiencia (243). Desde este momento comienza a exigirse el consentimiento informado para toda intervención médica o de investigación y se reconoce el derecho del paciente a negarse al tratamiento, excepto cuando exista riesgo para la salud pública o riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no sea posible conseguir su autorización. La negativa al tratamiento constará por escrito y podrá hacerse por anticipado mediante un documento de instrucciones previas. 100 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO Hoy en día la tendencia jurídica se desarrolla hacia la despenalización de la actuación del profesional que respete la decisión del paciente adulto capaz, actuando siempre con cautela porque el consentimiento del paciente y la negativa a la transfusión en situación vital carecen de cobertura legal en cuanto a que no existe un derecho a la propia muerte (244). Se siguen dictando sentencias judiciales contradictorias en casos de esta índole según las ideologías y convicciones de los jueces (245). Si se considera el derecho a la vida como un valor superior del ordenamiento jurídico frente a cualquier otro derecho constitucionalmente reconocido, se suple la voluntad del paciente por la del juez y el personal sanitario, y se autoriza la transfusión (246). Si por el contrario se considera la libertad como un valor de ordenamiento jurídico superior o equivalente al derecho a la vida y se considera que la vida no es un puro hecho biológico que pueda desligarse del conjunto de valores, sentimientos e ideas, sin los que el mero hecho vital carece de dimensión humana y que sólo la vida compatible con la libertad es objeto de reconocimiento constitucional, y considerando que la imposición a una persona de un tratamiento en contra de su voluntad afecta al derecho a la integridad física, no se autoriza la transfusión sanguínea solicitada por el personal médico (247). En el caso de los niños, prevalece el derecho a la vida y a la salud del menor frente a la libertad de conciencia u objeción de los padres o tutores. C) Finalmente teniendo en cuenta los aspectos prácticos: a esta situación ética y legalmente compleja hay que añadir la carencia de medios técnicos o de desconocimiento por parte del personal médico de determinadas técnicas de ahorro de sangre o de las particularidades de su uso en estos pacientes. 101 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO En definitiva, los pacientes testigos de Jehová se rechazan la transfusión de sangre alogénica total o fraccionada y sangre autóloga que haya sido separada del cuerpo durante un periodo de tiempo. Sin embargo no desean morir y esperan del equipo sanitario los mejores cuidados incluyendo las alternativas posibles a la transfusión que serán aceptadas de manera individual en función de su conciencia (248). De la misma manera que en el tratamiento de los pacientes testigos de Jehova deben de primar el derecho a la vida y el de autonomía, el principio de beneficiencia debe de estar presente en el cuidado de todos los pacientes. Favorecer pérdidas de sangre innecesarias, es prioritario para evitar daños secundario o transfusiones evitables. Los pacientes testigos de Jehová han favorecido el desarrollo de muchas técnicas de ahorro de sangre y el estudio de los umbrales de transfusión, de los que se benefician muchos pacientes quirúrgicos e ingresados en unidades de cuidados críticos. Una mayor utilización de estos dispositivos o técnicas de conservación sanguínea, una mayor sensibilidad y el mejor conocimiento de las ventajas y desventajas de la transfusión favorecen la calidad en la atención de los pacientes. 1.3. Implicación de la enfermería en los equipos de ahorro de sangre y en las técnicas de conservación sanguínea 1.3.1. Introducción El interés de los profesionales de enfermería por participar en los equipos de ahorro de sangre es anterior a la promulgación del Real Decreto (RD) 1854/1993 a cerca de la transfusión de hemoderivados, y es que la organización de un sistema de ahorro de sangre supone un gran esfuerzo, 102 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO interés y organización por parte de los diferentes servicios de cuidados que atienden a los pacientes (249). La enfermera como miembro del equipo multidisciplinar es plenamente consciente de la importancia que tiene una adecuada coordinación, así como el reparto del trabajo entre los miembros del grupo para obtener los mejores resultados. Cada miembro del equipo debe desarrollar un papel determinado y encaminado a la consecución de los objetivos prefijados: alcanzar las mejores condiciones perioperatorias del paciente y conseguir minimizar los riesgos transfusionales generados por su actividad. Desde hace unos años las enfermeras en su práctica asistencial se han ido incorporando a estos equipos de ahorro de sangre en todo el proceso del perioperatorio, desde las consultas de la enfermera de anestesia hasta la recuperación de sangre en el intra y postoperatorio. La enfermeras como miembros del equipo multidisciplinar deben dominar al máximo los conocimientos, técnicas disponibles y, a la vez orientarlos en el sentido del bien intrínseco de su profesión, que es el bien del paciente. Para ello es preciso coordinar habilidades técnicas y humanas, favoreciendo la información a los pacientes, dentro de las competencias propias de actuación. Para obtener la mejor calidad en la atención que prestamos, además de conseguir un desarrollo profesional óptimo debemos perseguir un mejor aprovechamiento de los recursos disponibles y una mayor implicación del usuario consumidor (paciente) en la decisión de los tratamientos que apliquemos (250). 103 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO El objetivo es transfundir menos, transfundir mejor, transfundir con menos riesgos y transfundir con el menor coste dentro de una política transfusional total. En este sentido y debido a la escasez de los hemoderivados, y los riesgos derivados de la transfusión las técnicas de ahorro de sangre en cirugía, se han convertido en un tema de gran relevancia y de actualidad. Para poder alcanzar los objetivos propuestos es fundamental una óptima preparación preoperatoria del enfermo quirúrgico para detectar y tratar la anemia, así como los transtornos de la hemostasia (251), la aceptación de un umbral transfusional mas bajo e individualizar la indicación de la transfusión (252), así como la aplicación de las técnicas más adecuadas para disminuir o minimizar las pérdidas sanguíneas. El documento Sevilla elaborado en el 2006 y actualizado en 2010, es el resultado del consenso de distintas sociedades científicas de nuestro país sobre alternativas a la transfusión sanguínea, contempla la mejor evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de distintas estrategias de ahorro de sangre, incluyendo agentes farmacológicos (253). 1.3.2. Técnicas de Ahorro de sangre Todo paciente quirúrgico está expuesto a una transfusión sanguínea, más del 60% de las transfusiones se realizan en el periodo perioperatorio. La intervención quirúrgica sin sangre, es una propuesta terapéutica que hace referencia a un concepto global que incluye todas las técnicas y estrategias disponibles para evitar la transfusión de sangre alogénica (254, 255). 104 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO El desarrollo de protocolos de actuación multidisciplinares hace posible la realización de procedimientos quirúrgicos complejos, con alto riesgo de sangrado sin la necesidad de transfusión como es el caso del transplante hepático y la cirugía cardíaca (256, 257, 258). Las técnicas principales de ahorro de sangre están encaminadas a la consecución de los siguientes objetivos (259, 260): Corrección o estabilización de la anemia preoperatoria Utilización de sangre autóloga: autotransfusión (261). Disminución del umbral transfusional Intentar disminuir el sangrado y las pérdidas sanguíneas mediante la utilización de fármacos, técnicas anestésicas, quirúrgicas y mediante la administración de los adecuados cuidados de enfermería (262). En líneas generales los métodos de ahorro de sangre se clasifican en: Alternativas farmacológicas: Para evitar o disminuir el sangrado: Factor VIIa, antifibrinolíticos sintéticos, desmopresina (263, 264). Para estimular la eritropoyesis: hierro, eritropoyetina, factores hematínicos (265, 266). Para la reposición de la volemia: coloides, cristaloides, etc. Alternativas no farmacológicas: Autodonación preoperatoria (267) Recuperación de sangre intra y postoperatoria (268, 269) Hemodilución normovolemica aguda (270) 105 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO 1.3.2.1. Autotransfusión Según la Real Academia Española de la Lengua (RAE) la transfusión es "una operación por medio de la cual se hace pasar directamente o indirectamente la sangre o plasma sanguíneo de la arteria o vena de un individuo a las arterias o venas de otro, indicada especialmente para reemplazar la sangre perdida por hemorragia". Si este procedimiento se realiza con la sangre de un mismo individuo, es lo que se conoce como autotransfusión. En función del momento del perioperatorio en el que se realiza la obtención y la reinfusión de sangre podemos diferenciar cuatro tipos de autotransfusión (271, 272): Autotransfusión preoperatoria Hemodilución normovolémica Autotransfusión intraoperatoria Autotransfusiónpostoperatoria. La autotransfusión es una técnica que se desarrolló por primera vez en el siglo XIX, cuando en 1818 el ginecólogo inglés Blundell comenzó a utilizarla en hemorragias postparto; hoy en día, dicha técnica intra y postoperatoria, es posible y eficaz gracias al trabajo en equipo de enfermeras y anestesiólogos, profesionales encargados de controlar los cell-saver (CS) (273). El papel de la enfermera en el ámbito de la autotransfusión reviste una importancia crucial, ya que su actuación se encuentra presente en todos los protocolos de de aplicación de los sistemas de ahorro de sangre, sin embargo 106 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO en la actualidad no está muy documentada (274). En este sentido, las primeras referencias en la literatura enfermera sobre autotransfusión se remontan a los años 80. Hoy en día la labor de enfermería recae sobre los profesionales enfermeros de Banco de Sangre, quirófano y unidades de recuperación, perfectamente formados en el manejo de estas técnicas de ahorro de sangre (275). La enfermera desarrolla un papel fundamental en cada una de las técnicas de autotransfusión, su implicación es indispensable para que estos equipos de conservación de sangre funcionen adecuadamente, en líneas generales podemos señalar que la enfermera es responsable de: Recepción del paciente, punción y extracción de la sangre, así como de las determinaciones sanguíneas, correcta identificación y almacenamiento de las bolsas de sangre en el caso de la autotransfusión preoperatoria En la técnica de hemodilución normovolémica la enfermera será responsable de ayudar al anestesiológo en la extracción, mantenimiento y reinfusión de la sangre En la autotransfusión intraoperatoria: la enfermera tendrá que realizar el montaje de los dispositivos y será responsable de su correcto funcionamiento durante el periodo intraoperatorio Finalmente en la autotransfusión postoperatoria, tendrá que monitorizar el estado hemodinámico y ritmo de sangrado para poder detectar de forma temprana cualquier signo o síntoma sujestivo de 107 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO hemorragia, así mismo será la encargada de la reposisción y reinfusión de la sangre recuperada. 1.3.2.1.1. Recuperadores de sangre intra y postoperatorios (cell-saver) Consiste en la recolección de la sangre del campo quirúrgico durante la cirugía y de los drenajes en el postoperatorio para ser reinfundida al propio paciente tras ser procesada. La sangre puede ser filtrada y reinfundida (técnica usada fundamentalmente en el postoperatorio) o filtrada, lavada y concentrada antes de ser reinfundida utilizando recuperadores celulares (cell-saver). Se trata una técnica ampliamente utilizada, sobre todo en cirugía cardiaca, vascular, cirugía ortopédica y traumatológica ya que se trata de una técnica indicada solo cuando se estima una hemorragia intraoperatoria superior a 1500-2000 ml de sangre para recuperar al menos una unidad de concentrado de hematíes (276). En la autotransfusión intraoperatoria con filtrado y lavado el proceso de recuperación de sangre del campo quirúrgico se desarrolla en las siguientes fases: Aspiración de la sangre del campo quirúrgico mezclada con una solución anticoagulante, procurando mantener una presión de aspiración constante, no superando los 100-150 mm de Hg y evitando generar un flujo turbulento durante la succión (277). Almacenamiento: una vez aspirada la sangre del campo y mezclada con el anticoagulante es almacenada en un reservorio preparado con un primer filtro. 108 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO Separación, lavado y concentración: se produce una separación de las células sanguíneas en función de su tamaño y densidad, a continuación se realiza un lavado para eliminar los productos de desecho, finalmente los hematíes lavados son concentrados hasta obtener un hematocrito del 55-70%. Reinfusión: consiste en reintroducir al paciente la sangre recuperada (278). Diversos estudios muestran que la morfología y función de las células recuperadas es normal, esto es necesario para demostrar la eficacia de la técnica y garantizar que la función de los hematíes para transportar oxígeno, así como su vida media está preservada. La autotransfusión postoperatoria no precisa añadir a la sangre obtenida de los drenajes postquirúrgicos ningún anticoagulante. Se puede realizar filtrando y lavando la sangre con el mismo tipo de dispositivos que se usan en la recuperación intraoperatoria o con otros más sencillos que simplemente filtran y almacenan la sangre antes de la reinfusión. 1.3.2.2. Disminución de las pérdidas sanguíneas Los enfermeros nos encontramos en una posición privilegiada para colaborar en las técnicas de autotransfusión y desarrollar nuevas líneas de actuación en los equipos de ahorro de sangre, ya que todavía hay mucho que hacer en estas áreas de trabajo a nivel clínico: la adaptación del trabajo de la enfermera a nuevos procedimientos, el fomento de la implicación y participación del paciente en su proceso terapéutico, así como la protocolización de las técnicas 109 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO de enfermería para fomentar una “cultura de ahorro de sangre” entre los enfermeros y consecuentemente en el sistema sanitario (279). La reducción de las pérdidas sanguíneas se consigue mediante la correcta posición de los pacientes durante la cirugía o en el postoperatorio favoreciendo el drenaje venoso, la hemostasia cuidadosa, la administración de fármacos a nivel local o sistémico y la adecuación del número de extracciones de sangre para determinaciones de laboratorio. Durante el periodo perioperatorio se realizan extracciones sanguíneas de manera indiscriminada y que en muchas ocasiones no suponen un cambio de la actitud terapeútica. Además, los tubos de analítica comercializados deben de enrasarse con una cantidad no despreciable de sangre cuando bastaría con tubos pediátricos (más pequeños) o muestras capilares para muchas de las determinaciones de rutina. Por ultimo, señalar que la cantidad de sangre que despreciamos previa extracción de una muestra de laboratorio para evitar su contaminación y garantizar la fiabilidad de los resultados puede ser superior a la necesaria. De todo lo reseñado anteriormente, el disminuir al máximo la cantidad de sangre despreciada previa obtención de las muestras de laboratorio es la única técnica que depende única y exclusivamente de los profesionales de enfermería y que reduce el “vampirismo” al que se someten los pacientes ingresados en las unidades de críticos. Así mismo tanto en el intraoperatorio como en el periodo postoperatorio es fundamental mantener a los pacientes en unas condiciones adecuadas 110 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO hemodinámicas y de temperatura para disminuir las posibilidades de aumentar el sangrado Esto también, es competencia de la enfermería. En un intento de disminuir las pérdidas sanguíneas diagnósticas en el paciente críticos surgen nuevos sistemas de monitorización que disminuyen o incluso eliminan la necesidad de despreciar sangre al obtener muestras para análisis a través de catéteres previamente instaurados. Así mismo, destaca un dispositivo capaz de medir la hemoglobina en sangre de manera contínua a través de una sonda de pulsioximetria. 1.3.3. Nuevos dispositivos de monitorización en las unidades de cuidados críticos 1.3.3.1. Vamp System Los dispositivos con reservorio permiten obtener muestras sanguíneas a través de catéteres previamente instaurados sin necesidad de despreciar un volumen de sangre inicial como ocurre al utilizar los dispositivos convencionales y aunque no previene la anemia en un primer momento, si retrasa la anemización progresiva iatrogénica (280). Se trata de un sistema cerrado de extracción de muestras de sangre que proporciona un método seguro y cómodo (281). Estos dispositivos pueden almacenar hasta 10 ml de sangre, lo que permite extraer muestras sanguíneas sin despreciar sangre al mismo tiempo que disminuye la manipulación del catéter y de las muestras por ser un sistema cerrado. Está constituido por un puerto de extracción de muestras en la zona más proximal al catéter y un reservorio donde se almacena la sangre diluida que no se utiliza para obtener la muestra. Por un lado se conecta al extremo 111 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO del catéter vascular y por el otro a un sistema de perfusión con presión constante (282) (foto 3). Foto 3: Vamp System 1.3.3.2. HemoCue B Hemoglobin (HBH) La determinacion de Hb en sangre se realiza normalmente en los laboratorios clínicos sin embargo en las Unidades de Cuidados Críticos donde el paciente presenta una situación inestable y cambiante, la posibilidad de poseer unos procesadores satélites resulta de gran utilidad ya que en un lapso breve de tiempo tenemos los resultados de las determinaciones analíticas que nos van a permitir tomar decisiones de forma temprana sin demorarnos en el tratamiento (283). Se trata de un hemoglobinómetro portátil que mediante un método sencillo y de fácil manejo, permite obtener los niveles de Hb de manera rápida, fiable y con un bajo coste, en aproximadamente 30 segundos (284). La determinación de la Hb se realiza con el método de la azidametahemoglobina y requiere únicamente una muestra sanguínea de 10 microlitros (uL) (285). 112 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO El dispositivo lleva comercializado más de una década, en la actualidad es utilizado para seleccionar donantes de sangre, sin embargo existen Unidades donde su uso se está empezando a protocolizar porque mediante una gota de sangre permite conocer de manera inmediata la cantidad de Hb en sangre y así poder establecer un diagnóstico adecuado para tomar una rápida y correcta decisión terapéutica (286). Se trata por tanto de una herramienta muy útil para valorar de manera precoz los signos y síntomas del síndrome anémico y/o sangrado postquirúrgico, además permite un control adecuado de la evolución de los pacientes (287). El rol que desempeñan los profesionales de enfermería en el manejo de este tipo de dispositivos: manipulación, control y cuidados es fundamental para mantener la Hb de los pacientes en unos límites normales que favorezcan su recuperación (foto 4). Foto 4: HemoCue B Hemoglobin (HBH) 1.3.3.3. Masimo Radical-7 La pulsi-cooximetría (combina los sensores de SpO2 y analíticos) permite de forma no invasiva una vigilancia continua de los valores de SpO2, frecuencia cardíaca, índice de perfusión, además de la Hb total, el contenido total de 113 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO oxígeno, PVI, carboxihemoglobina y metahemoglobina en sangre en tiempo real. Se trata de una sonda de pulsiosimetría probada en más de 100 estudios objetivos e independientes y que proporciona lecturas más precisas y fiables durante el movimiento y la mala perfusión (288). En líneas generales va a permitir mejorar la seguridad clínica del paciente, ya que nos va a permitir detectar de forma precoz un sangrado activo, reduciendo de este modo la morbimortalidad que puede suponer una demora diagnóstica (foto 5). Foto 5: Masimo Radical-7 En términos de calidad y seguridad clínica, la utilización de estos sistemas de monitorización permite: Reducir la pérdida de sangre relacionada con la obtención de muestras analíticas. 114 Reducir los costes asociados a la situación crítica del paciente CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO Mejorar la seguridad del paciente reduciendo la morbilidad asociada a la pérdida sanguínea y permite detectar de forma precoz el sangrado activo. En el caso de HemoCue B Hemoglobin (HBH) y Masimo Radical-7 vamos a se puede conocer en tiempo real la situación anémica del paciente, así como la respuesta a la reposición volémica, permitiendo anticiparse a una situación potencialmente crítica. Permite tener un mejor conocimiento y control de la Hb, detectando de forma precoz el sangrado oculto y la cuantía del mismo. Al mismo tiempo ambos dispositivos, permiten obtener valores analíticos sin necesidad de continuas sangrías que predisponen a los pacientes a un estado de anemia. 1.4. Hipótesis: Dado que la obtención de muestras sanguíneas es competencia de la enfermera, también lo es intentar disminuir las pérdidas de sangre relacionadas con la extracción de las determinaciones de laboratorio, reduciendo de este modo los errores en la fase preanalítica y disminuyendo la sangre que se desprecia cuando la muestra se obtine a través de catéteres instaurados en los pacientes críticos postquirúrgicos. 115 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO 116 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS 117 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS 118 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS 2.1 Objetivos 2.1.1. Objetivo principal Determinar el impacto que tienen las técnicas de enfermería en las pérdidas sanguíneas de los pacientes críticos. 2.1.2. Objetivos secundarios 1) Identificar cuál es la práctica habitual de los profesionales de enfermería para la extracción de muestras sanguíneas a través de catéteres vasculares y si existen protocolos en esta línea de actuación en las Unidades de Cuidados Críticos del Hospital Universitario de La Princesa. 2) Conocer la prevalencia de anemia y transfusión de los pacientes postquirúrgicos durante los cinco primeros días de ingreso en la Unidad de Reanimación, y si existe relación con las pérdidas sanguíneas para la obtención de muestras analíticas. 3) Valorar la reproducibilidad de dos métodos de extracción de sangre, para estimar si al reducir el volumen que despreciamos previa determinación analítica a través de un catéter ya instaurado, los resultados son equiparables. 4) Determinar el tiempo máximo del que disponemos al procesar una gasometría arterial para evitar errores en los datos de laboratorio y repeticiones innecesarias de las muestras sanguíneas. 119 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS 5) Calcular si los valores de glucemia obtenidos mediante una muestra de sangre (arterial y venosa) y una muestra capilar son equiparables. 120 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS 2.2 Material y métodos 2.2.1 Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en la extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico Se trata de un estudio observacional, descriptivo y transversal (289, 290) para describir las líneas de actuación de los profesionales de enfermería respecto a la extracción de muestras sanguíneas en las unidades de cuidados críticos e Intermedios de un Hospital Universitario, que cuenta con 500 camas y una actividad quirúrgica del 66% (291). Para ello se diseñó un cuestionario que debía cumplimentarse al finalizar el turno de trabajo. El estudio tuvo lugar durante una semana del mes de Noviembre del año 2009 elegida al azar. La muestra la componen 90 enfermeras pertenecientes a las unidades de cuidados críticos (UCI y REA), unidad coronaria y la planta de hospitalización de hematología del Hospital Universitario de la Princesa. Se eligieron estas unidades porque en todas ellas las muestras de laboratorio se obtienen a través de accesos vasculares previamente insertados; estos pueden ser catéteres arteriales en el caso de las Unidades de UCI y REA o catéteres venosos en el caso de la unidad coronaria y hematología. El personal que trabaja en las diferentes unidades posee turnos rotatorios de mañana, tarde y noche con sus libranzas correspondientes. Así mismo, en cada unidad el número de profesionales trabajando por turno es variable en función del número de camas y la carga de trabajo asistencial (tabla 4). 121 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS Unidad de trabajo Nº de Enfermeras por Nº de camas por Unidad turno de trabajo de Enfermería REA 5 15 UCI 8 20 Hematología 9 22 (dobles) U.Coronaria 6 10 Estudiantes - - Tabla 4: Ratio enfermera-paciente en cuidados críticos e intermedios en el Hospital Universitario de La Princesa (Madrid). Para la realización del estudio se seleccionaron todos los profesionales que durante la semana elegida se encontraban trabajando en las diferentes unidades y turnos, siendo conscientes de que la muestra estudiada no constituye la totalidad de los profesionales en la plantilla de trabajo. Puesto que en la unidad coronaria y hematología las extracciones de sangre para análisis no son tan frecuentes como en UCI y REA, y se suelen concentrar en uno de los turnos de trabajo, se decidió excluir a los profesionales que trabajaban en los otros dos turnos. La metodología que se siguió para la recogida de datos consistía en la cumplimentación voluntaria y anónima de un cuestionario escrito, que la enfermera investigadora entregaba personalmente a la enfermera colaboradora al comenzar el turno de trabajo, dando las explicaciones 122 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS pertinentes. La enfermera investigadora recogía personalmente los cuestionarios al finalizar la jornada de trabajo para obtener una tasa de participación mayor y evitar posibles sesgos. El cuestionario estaba constituido por preguntas abiertas que requerían respuestas escritas de los participantes y preguntas cerradas con respuestas seleccionadas por el investigador, todas ellas diseñadas y que podían ser respondidas sin la presencia del entrevistador (292). El cuestionario se encuentra adjunto en el Anexo 1 (anexo 1). Se elaboraron preguntas concisas y redactadas con claridad, estructuradas en tres apartados (293, 294, 295): 1) Descripción de la muestra de estudio, con variables demográficas. 2) Perfil del profesional entrevistado, así como de la metodología en la técnica de extracción de muestras. De modo trasversal valoramos el número de analíticas de laboratorio realizadas, el volumen de sangre despreciado antes de obtener la muestra a analizar y la pérdida de sangre diaria que ello supone para el paciente. Se categorizaba a los pacientes de las unidades de críticos en función de su gravedad en agudos, crónicos o postquirúrgicos, pensando que en función su gravedad los requerimientos de flebotomías y procedimientos diagnósticos serían diferentes (tabla 5). 123 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS Paciente Agudo Inestables hemodinámicamente y/o aquellos conectados a ventilación mecánica en una fase inicial o cambiante Paciente Crónico Pacientes que con ventilación mecánica o espontanea se encuentran en situación estable o en resolución Paciente Aquellos sometidos a un procedimiento quirúrgico Postquirúrgico que precisan ingreso en Unidades de Cuidados Críticos Tabla 5: Clasificación de los pacientes en función de su situación clínica (agudos, crónicos y postquirúrgicos). 3) En la última sección se revisó el interés y la motivación de los profesionales por el tema, así como la existencia de protocolos que unifiquen y validen dichos criterios de obtención de muestras en las unidades de enfermería de cuidados críticos. Las variables del estudio fueron las siguientes: turno de trabajo, unidad de trabajo, tiempo de experiencia profesional y tiempo de experiencia en la unidad, profesional encargado de la extracción de muestras sanguíneas en la unidad, vía de obtención de las muestras, sangre despreciada previamente a la obtención de la analítica, y sangre obtenida para realizar una gasometría arterial, número de extracciones realizadas durante el turno de trabajo, si se 124 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS tiraba la sangre despreciada, si se consideraba un tema relevante, si se había leído algo sobre el tema, si se podía mejorar la práctica, si era importante protocolizar las técnicas de enfermería y si existían protocolos en las unidades de cuidados críticos e intermedios del Hospital. Se realizó un pilotaje de la encuesta (20 muestras) con las enfermeras pertenecientes a la unidad de reanimación para su validación, ya que no existen en la literatura enfermera estudios de este tipo. Así mismo el pilotaje fue utilizado para la aclaración de dudas y eliminación de posibles sesgos del estudio y determinar si las preguntas se adecuaban a los objetivos que se habían prefijado (296). Previo al análisis numérico de las respuestas, fue preciso codificarlas de tal modo que cada respuesta verbal quedara registrada y no fuera confusa para poder proceder al análisis estadístico. Se ha realizado un análisis descriptivo de las principales variables del estudio siguiendo la metodología que se detalla a continuación: las variables categóricas se expresan como porcentaje y para establecer comparaciones se ha utilizado la prueba chi-cuadrado las variables cuantitativas se han expresan como media y desviación estándar y las comparaciones entre variables cuantitativas se han llevado a cabo mediante la prueba t o un ANOVA one way según el número de variables de estudio, utilizando para el análisis post hoc el test de Bonferroni. El programa estadístico que se ha empleado fue el SPSS V.17, considerándose significativo un valor de p<0,05 y un nivel de confianza del 95%. (297) 125 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS 2.2.2 Prevalencia de la anemia al ingreso en Cuidados Críticos y su relación con las Técnicas de Enfermería Se ha llevado a cabo un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo, realizado en la Unidad de Reanimación Postquirúrgica del Hospital Universitario de La Princesa (Madrid) (298, 299). El personal de enfermería encargado, ha revisado y analizado de manera aleatoria durante un año las historias clínicas del total de los 65 pacientes postquirúrgicos que permanecieron ingresados de forma consecutiva durante un periodo igual o superior a 5 días en la unidad de reanimación (Enero 2008 a Diciembre 2008), independientemente del tipo de cirugía a la que fueron sometidos. Para la revisión de las historias clínicas se utilizó el programa informático ANESGEST, los recursos facilitados por el Servicio de Archivo y Documentación Clínica del citado Hospital, así como los registros de Enfermería específicos de la Unidad. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes: Dados de alta antes de los 5 días de ingreso Aquellos que fallecieron durante ese periodo (5 días) Pacientes sometidos a procedimientos de cirugía cardiaca con circulación extracorpórea y los politraumatizados ya que son derivados a la Unidad de Cuidados Intensivos. Y todos aquellos pacientes en los que se reflejaba en la historia una tendencia hemorrágica mayor a la habitual durante el periodo del postoperatorio inmediato (débito de los drenajes, manipulación y 126 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS realización de técnicas invasivas, reintervención…) para evitar sesgos en los resultados. Los datos recogidos fueron registrados en una tabla elaborada para dicho fin, incluyendo datos demográficos, clínicos y analíticos al ingreso y durante su estancia en la Unidad: Datos demográficos: edad y sexo Datos clínicos: o Criterio de ingreso en la Unidad (Urgente – programado) o ASA (Clasificación en función del riesgo anestésico) Datos analíticos: Hemoglobina Hematocrito Datos relacionados con las técnicas de enfermería: Número de analíticas por día de ingreso y por paciente Volumen de sangre extraído por día de ingreso y por paciente Datos relacionados con las necesidades transfusionales: si ha precisado o no una transfusión de hemoderivados durante los 5 primeros días de ingreso en la unidad, número de unidades transfusionales y volumen sanguíneo transfundido. Una vez recogidos todos los datos de interés, se procedió al cálculo de las variables que posteriormente analizamos siguiendo la metodología que se detalla a continuación: 127 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS Anemia al ingreso en Rea: Teniendo en cuenta los niveles de Hb en sangre al ingreso del paciente en la Unidad, y siguiendo los criterios diagnósticos de la OMS (Anemia: hombre Hb<13 mg/dl y mujer Hb<12 mg/dl) Descenso de Hb en sangre durante los 5 primeros días de ingreso en la Unidad. Volumen sanguíneo extraído Masa eritrocitaria extraída Basándose el trabajo realizado anteriormente (Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en la extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico) se ha podido conocer cómo trabajan las enfermeras en la REA, y estimar el volumen de sangre (media aritmética) que se extrae previa analítica de laboratorio para evitar la contaminación de la muestra. (X=4,72 ml). Se cuantificó el número de analíticas realizadas cada día de ingreso en la unidad, así como el volumen total de sangre extraído: despreciado y para laboratorio; se sumaron ambos volúmenes por día de ingreso en Rea y a partir de aquí se calculó la masa eritrocitaria del volumen total de sangre extraído teniendo en cuenta la siguiente fórmula (300): Masa eritrocitaria= Hematocrito (día de ingreso) x volumen total de sangre extraído. Los cálculos se realizan de esta manera ya que la masa eritrocitaria permite conocer realmente el número de hematíes por volumen de sangre y 128 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS consecuentemente comparar de una manera más fiable la pérdida de hematíes entre pacientes. Sumando la sangre total de cada uno de los días de ingreso se pudo calcular el total de sangre extraída durante los 5 días. A partir de aquí y de la misma manera se calculó la masa eritrocitaria día a día y en el total de los 5 días teniendo en cuenta la fórmula anterior: ME1=Hct1x sangre total 1, donde ME1: masa eritrocitaria del día 1, Hct1: hematocrito del día 1 y así respectivamente los días 2, 3, 4 y 5 de ingreso en la unidad. ME2=Hct2x sangre total 2 ME3=Hct3x sangre total 3 ME4=Hct4x sangre total 4 ME5=Hct5x sangre total 5 Mediante los cálculos previos se ha podido conocer el total del volumen sanguíneo y la masa eritrocitaria extraída que son las varibales que se van a analizar (301, 302). Para la realización de los análisis no se ha tenido en cuenta la Hb previa a la cirugía ni se han incluido los pacientes que sangraron durante el periodo del postoperatorio inmediato, para poder asegurar que las pérdidas hemáticas más trascendentes medidas en términos de masa eritrocitaria, estaban relacionadas con las prácticas de enfermería. 129 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS Finalmente se ha calculado: La proporción de pacientes anémicos que ingresaron en la Rea, sin tener en cuenta la Hb previa a la cirugía para evitar que el sangrado intraoperatorio pudiese inferir en los resultados. Si en el momento del ingreso existía relación entre los niveles de Hb en sangre y las variables demográficas: sexo y edad, así como las variables clínicas: tipo de cirugía, y ASA ya que trabajábamos con pacientes postquirúrgicos. La pérdida de masa eritrocitaria en relación con las extracciones sanguíneas. Y la asociación entre las variables dependientes: disminución de Hb en sangre durante los 5 días de ingreso y necesidades transfusionales (número de transfusiones, volumen sanguíneo y si habían precisado o no transfusión) y las variables independientes: características de los pacientes (ME, ASA, sexo y edad). Para el correcto análisis estadístico se ha realizado un análisis descriptivo tomando las medias y sus respectivos intervalos de confianza (ICs). Se analizaron los supuestos de normalidad y homocedasticidad, para ello se utilizaron el Test de Shapiro-Wilk y el Test de Bartlett respectivamente. No fue necesario realizar ninguna transformación para conseguir homocedasticidad ya que todas las variables de interés cumplían dichos criterios. Para la comparación de las medias cuya distribución era normal se utilizó una prueba T de Student para muestras apareadas o un Anova en los casos en los 130 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS que fue preciso, para las variables cuya distribución no era normal se realizó el Test de Wilcoson o el de Kruskal-Wallis en su defecto. Se utilizó el Test Chi-cuadrado o el Test de Fisher para la comparación de proporciones, y para determinar la asociación existente entre las variables cuantitativas, se estudio el Coeficiente de Correlación de Pearson. Asi mismo se cuantificó el riesgo de transfusión en los pacientes con las características estudiadas mediante el Odds Ratio y su correspondiente IC. El programa estadístico utilizado fue el Stata V.11 (303). 131 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS 2.2.3 Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento Se trata de un estudio cuasi experimental, prospectivo y longitudinal para garantizar la fiabilidad de dos métodos de extracción de sangre de manera indirecta (304). Para la obtención de muestras a través de catéteres arteriales ya instaurados, es preciso despreciar una determinada cantidad de sangre debido a que dicho dispositivo arterial está constituido por un sistema de suero presurizado con dispositivo de lavado continuo (a un ritmo de 3 ml/h para evitar su coagulación), catéter arterial, transductor de presión, cable de registro y monitor (305). Se ha desarrollado este proyecto en un intento de evitar la dilución y contaminación de las muestras sanguíneas y reducir las pérdidas hemáticas iatrogénicas, deriavadas de una mala praxis que a priori consideramos innecesarias (foto 5). Foto 5: Extracción de sangre a través de un catéter arterial previamente insertado en cuidados críticos. 132 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS Teniendo en cuenta la Declaración de Helsinki para asegurar el respeto a los principios de justicia, no maleficencia, beneficencia y autonomía de los sujetos de la investigación en la correcta manipulación de muestras biológicas, se presentó el Proyecto de Investigación al Comité ético de Investigación Clínica del hospital (CEIC). Tras su evaluación consideró que era preciso presentar bien al paciente, bien a los familiares en el caso de que éstos estuvieran incapacitados un consentimiento informado para trabajar con muestras biológicas según la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica, por lo que se elaboró dicho documento. Debido a la situación inestable de los pacientes ingresados en la unidad, en muchas ocasiones estos se encuentran bajo los efectos de una sedación continua por lo que obtener el Consentimiento Informado (CI) tal y como queda reflejado en la Ley 41/2002 del 14 de Noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente, resultaba difícil en algunas ocasiones y fué por tanto entregado a las familias, como representantes legales del paciente. Así mismo al acogerse a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, que tiene por objeto en su Artículo 1 garantizar y proteger, en lo que concierne al tratamiento de los datos personales, las libertades públicas y los derechos fundamentales de las personas físicas, y especialmente de su honor e intimidad personal y familiar, los investigadores se comprometen a no revelar la identidad de cada uno de los participantes en el citado trabajo de Investigación, así como a no relacionarlos con los datos utilizados para el análisis estadístico. De acuerdo a lo establecido en los Artículos 9 y 10 de la citada Ley sobre Seguridad de los Datos y Deber de Secreto, se deberán adoptar las medidas de índole técnica y 133 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS organizativas necesarias que garanticen la seguridad de los datos de carácter personal y eviten su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. Los responsables del fichero y quienes intervengan en cualquier fase del tratamiento de los datos de carácter personal estarán obligados al secreto profesional respecto de los mismos y al deber de guardarlos, obligaciones que subsistirán aun después de finalizar relaciones con el titular del fichero o, en su caso, con el responsable del mismo. Una vez obtenida la aprobación por parte del Comité de ética, y de los pacientes a través del Consentimiento Informado (ambos documentos detallados en los anexos: Anexo 2 y 3); el proyecto se llevó a cabo entre los Servicios de Análisis Clínicos y Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid. El trabajo en equipo surge como consecuencia de la necesidad de búsqueda de la calidad total, para lo cual es necesario y fundamental la participación e interrelación de diversos servicios hospitalarios. La Unidad de Reanimación posee 15 camas de cuidados críticos e intermedios del paciente postquirúrgico y recibe e ingresa a todos los pacientes intervenidos de cualquier espacialidad quirúrgica a excepción de la cirugía cardiaca y los pacientes politraumatizados. En el año 2005 se realizó un estudio [Comparación de tres métodos de extracción de sangre para gasometrías arteriales de forma indirecta (306)] en el que se determinaba la reproducibilidad de tres procedimientos de extracción de sangre para gasometrías arteriales a través de catéteres instaurados, mediante el análisis de las muestras en el procesador portátil de 134 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS la Unidad (307). La metodología de trabajo fue la siguiente: obtención 3 muestras arteriales consecutivas, despreciando en cada una de ellas una determinada cantidad de sangre (3cc, 15cc, 5cc respectivamente) antes de obtener la muestra sanguínea para analizar, y en el que se valoraron las diferencias existentes entre los parámetros medidos: ph, presión parcial de dióxido de carbono (pCO2), presión parcial de oxígeno (pO2), bicarbonato actual (HCO3-act), bicarbonato estándar (HCO3-std), exceso de bases (EB), dióxido de carbono total (ctCO2), Hct, Hb, O2 SAT (est), Sodio (Na+), Potasio (K+), Calcio (Ca++), Calcio iónico normalizado a un ph de 7,4 (Ca ++), Cloro (Cl-), Anion Gap (Angap) y Glucemia (Glu). El citado trabajo fue publicado a nivel nacional en la Revista Nursing de Enfermería y debido al impacto alcanzado en la práctica clínica se decidió continuar trabajando en la misma línea de investigación. Se ha extendido el análisis al resto de determinaciones sanguíneas que se realizan de manera rutinaria en los pacientes críticos postquirúrgicos y se ha tomando como referencia los valores analíticos del Laboratorio central del Hospital considerando los resultados como estándares de calidad. Por ello se ha evaluado la reproducibilidad de dos métodos de obtención de sangre de manera indirecta al realizar estudios bioquímicos, hematímetricos y de coagulación con el objetivo de disminuir las pérdidas hemáticas asociadas a esta técnica. A cada paciente se le realizaron únicamente las extracciones que estaban prescritas por un facultativo, siempre y cuando lo precisaba su estado clínico; sólo se realizó una extracción por paciente, de modo que la realización del trabajo no supuso un mayor número de flebotomías diagnósticas por lo que en ningún momento se alteró la práctica habitual de la Unidad. Se obtuvieron dos 135 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS determinaciones sanguíneas consecutivas cada vez que a un paciente se le solicitaba una analítica completa valorando las siguientes variables de estudio: Variable independiente: Cantidad de sangre extraída previa obtención de una analítica completa (metodología de la investigación y metodología de referencia). Variable dependiente: Resultados de los datos de laboratorio de las 32 variables analíticas estudiadas que fueron tomadas como referencia para determinar la gravedad de los pacientes (Bioquímica: troponina, glucosa, proteínas, bilirrubina, urea, creatinina, sodio, potasio, transaminasa glutámico oxalacética [got], transamisasa glutámicopirúvica [gpt], gamma-glutamil transferasa [ggt], creatincinasa [ck], creatin Kinasa–MB [Ckmb], amilasa, fosfatasa; Hemograma: hematíes, hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio (vcm), hemoglobina media corpuscular (ccvm), hemoglobina corpuscular (cmh), distribución de hematíes (ide), plaquetas, leucocitos, linfocitos, monocitos, neutrófilos, eosinófilos, basófilos y Coagulación: tiempo de protombina,Ratio internacional normalizado [INR], tiempo de cefalina). Además se estudiaron las siguientes variables demográficas: Edad y sexo, y variables clínicas: tipo de cirugía y lugar de insercción del catéter. La muestra la componen 30 pacientes ingresados de forma consecutiva en la unidad, portadores de un catéter arterial periférico, durante los meses de Febrero-2010 a Mayo-2010. El tamaño muestral fue calculado a través de un análisis preliminar en el que se incluyeron 15 pares de determinaciones; la igualdad de valores observados en las determinaciones consecutivas al llegar a 15 llevó a considerar que aumentar dicha muestra por encima de 30 sería un 136 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS derroche de coste y tiempo, decidiendo cesar las determinaciones en 30 y realizar el análisis estadístico con la muestra obtenida hasta ese momento. Criterios de inclusión: Fueron incluidos todos los pacientes ingresados en la unidad previamente sometidos a un procedimiento quirúrgico y que eran portadores de un catéter instaurado en un acceso arteria periférico Criterios de exclusión: Se excluyeron los pacientes que presentaban cifras disminuidas de hemoglobina en sangre, con sangrado activo y que consecuentemente se encontraban hemodinámicamente inestables Aquellos pacientes en los que el suero del sistema arterial hubiese sido preparado con heparina sódica (308, 309). La metodología de la obtención de los pares de muestras consecutivas en el mismo paciente, se realizó de la siguiente manera para determinar la reproducibilidad del procedimiento: 1ª muestra (Metodología de la investigación): Consistía en extraer 2 ml previamente a la obtención de la muestra (doble del espacio muerto en los sistemas con los que se trabaja en la unidad de estudio [Em]) y a continuación se obtenía la analítica completa para ser procesada (bioquímica: 4 ml+ hemograma: 4,5 ml + coagulación: 4 ml = 12,5 ml). 2ª muestra (Metodología de referencia): a continuación de la anterior y sin realizar el lavado del sistema arterial se obtenía una analítica completa (bioquímica, hemograma, coagulación y GA). De esta manera se consideraba 137 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS que se había extraido la cantidad de sangre suficiente, para evitar que la muestra de laboratorio estuviese diluida por el suero lavador del sistema arterial (volumen de 14,5 ml); en este sentido no hay referencias bibliográficas que aludan la necesidad de despreciar mayor cantidad de sangre (310, 311). Siendo esta muestra, la que vamos a tomar como punto de referencia y se equiparará a la determinación obtenida mediante punción directa (312), es decir, sin error en la extracción. Los volúmenes de sangre extraídos y desechados fueron obtenidos mediante aspiración con jeringa y la sangre que se mandó y procesó en el laboratorio. Las muestras se obtuvieron a través de los sistemas de aspiración con vacío comercializados en la unidad y en el hospital. El orden en la extracción de las muestras sanguíneas fué el establecido para evitar falsos verdaderos, al alterar las cantidades que se desprecian; se considera Em el que se encuentra entre la llave a través de la cual se realiza la extracción y el extremo distal del catéter (que se encuentra insertado en el espacio intraarterial), en nuestro caso el Em es de 0,8 ml, cuando trabajamos con un catéter radial y un sistema arterial preparado para la adecuada monitorización del paciente crítico (Monitoring Kit Transpac it®, de Abbott Critical Care Systems). En condiciones habituales para la extracción de una analítica de laboratorio de rutina, los profesionales de enfermería desprecian aproximadamente 10 ml de sangre antes de la obtención de la muestra, a este volumen se añaden 13,5 ml que se obtienen para su posterior analisis en el laboratorio (10 ml de sangre despreciada más 13, 5 ml obtenidos para la realización del análisis suman un 138 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS total de 23,5 ml totales de sangre por cada analítica que se extrae a un paciente crítico postquirúrgico). En el presente diseño, se quiere disminuir la cantidad de sangre que se desprecia al mínimo posible, entendiendo que al reducir a 2 ml (doble del Em) el volumen de sangre extraído previamente a la realización de una analítica podría ser suficiente (2 ml de sangre despreciada más 13, 5 ml obtenidos para la realización del análisis suman un total de 15, 5 ml). Tras la revisión de los resultados obtenidos en el trabajo anterior, en el que se concluía que despreciando 3cc de sangre antes de la determinación de laboratorio se garantizaba la fiabilidad de los resultados, y tal y como se ha diseñado el trabajo actual, llegar a establecer líneas de actuación que disminuyan las pérdidas hemáticas tendría gran impacto en la calidad asistencial, mejorando la seguridad de los pacientes y la satisfacción personal de los profesionales. La realización del trabajo de investigación únicamente supondría despreciar 5,5 ml más de sangre de lo que se desprecia en condiciones habituales. [Metodología de la investigación (2 ml+ 13, 5 ml + 13, 5 ml=29,0 ml) – Metodología de referencia (10 ml + 13, 5 ml =23, 5 ml) = 5,5 ml]. Una vez obtenidas ambas muestras y siendo correctamente identificadas fueron analizadas por el personal cualificado del laboratorio central del Hospital; cada muestra fue procesada en dos ocasiones consecutivas para determinar el error intrínseco del aparato en sendos protocolos de extracción (técnica de referencia y técnica del estudio de investigación) y poder valorar la imprecisión del analizador utilizado. 139 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS Las muestras fueron obtenidas por una única enfermera de la unidad, responsable de la realización de la investigación para evitar sesgos en los datos de laboratorio y fueron analizadas por los profesionales del Laboratorio Central según su práctica habitual, por lo que los profesionales de laboratorio eran ciegos al estudio. Las muestras fueron procesadas inmediatamente después de ser extraídas para evitar que las variables de tiempo y temperatura produjeran sesgos en los resultados analíticos (14). Se centrifugaron y procesaron en los dispositivos analíticos que se detallan a continuación: las muestras de bioquímica en el Analizador automático de química seca VITROS 350, el hemograma en el Analizador Hematológico SYSTEMX XT 1800i y la coagulación en el Coagulómetro ACLADVANCE. Una vez obtenidos los datos de laboratorio fueron recogidos en unas tablas elaboradas para dicho fin para su posterior tabulación y análisis. A continuación se realizaron diferentes análisis estadísticos para medir (313): 1) El error del procedimiento (Comparando el protocolo de Investigación: despreciar 2 ml previa obtención de una muestra sanguínea y el protocolo de control: despreciando 14,5 ml previamente a la obtención de la muestra); se ha realizado una descripción de la muestra y se ha buscado el error del procedimiento [Fase 1] mediante el análisis del grado de acuerdo de la media de los dos procedimientos. Se ha realizado la prueba T para muestras relacionadas y se han comparado las medias apareadas para cada procedimiento, mediante el calculo de la diferencia de las medias de los dos protocolos (investigación y control) y el error estándar de las diferencias con sus correspondientes intervalos de confianza y valor de 140 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS significación. Posteriormente se ha determinado el coeficiente de correlación con su correspondiente valor de significación. 2) A continuación se ha descrito la magnitud del error intrínseco del instrumento de medida (analizador): [Fase 2] mediante el análisis del grado de acuerdo de la media de los dos procedimientos. Se realizado una prueba T para muestras relacionados y se han comparado las medias apareadas para cada procedimiento, mediante el cálculo de la diferencia de las medias de los dos análisis realizados con la muestra de control para determinar la variabilidad intrínseca del instrumento de medida (error del instrumento para cada procedimiento): Fase 2.1[la analítica de control, es decir, la que se ha tomado de referencia ha sido procesada dos veces, una a continuación de otra] Fase 2.2 [la analítica del experimento, es decir, en la que únicamente despreciamos 2 cc ha sido procesada dos veces, una a continuación de otra]). Para la realización de estos cálculos se ha determinado la media de cada una de las variables con sus desviaciones estándar y la diferencia de éstas con su error estándar correspondiente, así como su intervalo de confianda y el valor de significación. 3) A continuación se ha determinado el error relativo del procedimiento respecto del aparato [Fase 3] mediante el cálculo de las diferencias de A1-A2, B1-B2, así como A-B y el coeficiente de los cálculos de los errores A-B/A1-A2 y A-B/B1-B2. 141 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS 4) En último lugar, se ha obtenido el coeficiente de variación (CV) [Fase 4] mediante el cociente entre la desviación estándar y la media. Se ha considerado A la media de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el análisis se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra. Los resultados obtenidos al analizar 2 veces consecutivas cada muestra de sangre serán (A1 y A2) en la determinación obtenida previamente habiendo extraido de 14,5 cc de sangre, para evitar la contaminación de la muestra (equiparable con la punción directa, exenta de error). Y (B1 y B2) para la muestra analizada 2 veces consecutivas previamente habiendo extraído 2 cc de sangre que constituye el protocolo de investigación. Los datos descriptivos se calcularon y expresaron como media y desviación estandar. Los cálculos se han realizado a través del programa estadístico SPSS V.17 (313). 142 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS 2.2.4 Determinar el tiempo máximo del que disponemos al analizar una gasometría arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y evitar la duplicidad de las muestras Se trata de un estudio observacional, descriptivo, prospectivo y transversal para valorar la reproducibilidad en los resultados, de los diferentes tiempos de análisis del gasómetro portátil con el que se trabaja en la Unidad de Reanimación del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid (314). La intención es poder determinar el tiempo máximo admisible, mediante el estudio de los diferentes tiempos de demora hasta el procesamiento y análisis de una muestra; asegurando que los resultados analíticos se mantienen estables y evitando los efectos secundarios derivados del deterioro de la daterminación sanguínea. La demora en el análisis de las muestras de sangre implica duplicar las determinaciones sanguíneas para evitar errores en el diagnóstico, con la consiguiente pérdida hemática añadida que supone esta práctica, y que aumenta las pérdidas de sangre iatrogénicas que podrían llegar a alterar la evolución del enfermo crítico (315). El trabajo se realizó durante los meses de Marzo a Julio de 2008. La muestra la componen las 50 determinaciones sanguíneas que se realizaron a todos aquellos pacientes que ingresaron en la Unidad de manera consecutiva durante dicho periodo y que precisaron la extracción de una muestra arterial ya fuera de manera directa o indirecta para valorar la función respiratoria así como cualquier determinación analítica obtenida en el procesador de la Unidad. 143 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS La extracción se realizaró como en el trabajo anterior (Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de un catéter previamente insertado. Mejora de un procedimiento) con las Jeringas BD Driper TM plus, preparadas para la toma de muestras en cuidados críticos y el análisis tuvo lugar en el procesador que tenemos en la Unidad: Rapid Point serie 400 (foto 6 y 7). Los datos fueron medidos y calculados a 37º. Foto 6: Jeringas BD Driper TM plus Foto 7: Rapid Point serie 400 Toda muestra arterial prescrita en la unidad se extraía según el protocolo con el que se trabaja normalmente y que está aprobado por la Dirección de Enfermería del Hospital. En el caso de una gasometría directa se desinfectaba la zona de forma adecuada y con la mayor esterilidad y previa realización del Test de Allen (valoración del flujo de la arteria cubital) se realizaba la extracción de sangre arterial. En los casos en los que la gasometría arterial era indirecta (a través de un catéter previamente insertado) se despreciaría una determinada cantidad de sangre basándose en el trabajo anteriormente descrito, para evitar la contaminación y dilución de la muestra y posteriormente se obtenía la muestra a analizar (316). Una vez obtenida la determinación sanguínea se procesó en tres ocasiones diferentes: inmediatamente tras realizar la extracción, a los 5 minutos y a los 15 minutos después de la obtención de la muestra. Manteniendo la misma en 144 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS condiciones adecuadas de temperatura según protocolos y el manual del procesador, entre los diferentes intervalos de tiempo. Los datos fueron recogidos por el personal de enfermería de la unidad de reanimación que previamente había sido entrenado para evitar posibles sesgos en los resultados. Y fueron informatizados en una tabla elaborada para dicho fin para su posterior tabulación y análisis. En dicha tabla se recogían datos de filiación, si la gasometría era directa o indirecta, arteria en la que se realizaba la extracción, así como cualquier tipo de incidencia ocurrida durante el procedimiento. Las variables de estudio descritas fueron: tiempo transcurrido hasta que se procesaba la muestra (inmediatamente después de la extracción, a los 5 y 15 minutos): variable independiente categórica y datos de laboratorio (Ph, PCO2, PO2…): variable dependiente cuantitativa continua. Una vez obtenidos los datos se valorararon las diferencias entre los parámetros obtenidos por el procesador de la unidad: Ph, PCO2, PO2, HCO3, Hct, Hb, Sat O2, Na, K, Ca, Cl, Glu. Los datos se analizarón mediante el programa estadístico SPSS V.13 y se realizó un análisis descriptivo para cada una de las medidas, un análisis de la varianza de medias repetidas en el tiempo y se estudió la reproducibilidad de los resultados de análisis mediante el Coeficiente de Correlación Intraclase de Acuerdo (CCI); considerándose que el CCI era malo por debajo de 0,4, aceptable entre 0,4 y 0,75 y excelente por encima de 0,75 (317). 145 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS 2.2.5 Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre capilar A continuación se ha realizado un estudio observacional, descriptivo y prospectivo para valorar la reproducibilidad de las muestras arteriales y venosas con las muestras capilares, en un intento de disminuir las pérdidas sanguíneas diagnósticas cuando es posible la punción capilar. La obtenciçón de muestras sanguíneas çmediante punción çcapilçar constituye un método rápido, simple y de bajo coste para las determinaciones analíticas rutinarias, mejorando la calidad de la asistencia en diversos ámbitos clínicos y hospitalarios; la importancia radica en el hecho de que tradicionalmente las determinaciones bioquímicas, concretamente la glucemia, requería un extracción de sangre para su posterior procesamiento y análisis en el laboratorio (318, 319). La muestra de nuestro trabajo la componen 100 pacientes postquirúrgicos ingresados de forma consecutiva en la Unidad de Reanimación del Hospital Universitario de La Princesa, durante los meses de Mayo y Junio del 2005. Los criterios de inclusión que hemos tomado han sido los siguientes: Se han incluido todos los pacientes ingresados en la unidad de reanimación, los cuales precisaban un control de los niveles de glucemia, bien por tener patología endocrina conocida, por sospechar alteración de los niveles de glucemia en sangre debido al estrés o simplemente por control durante el periodo postquirúrgico. 146 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS La metodología de estudio que se siguió fue la que se detalla a continuación: se ha realizado una primera extracción sanguínea (venosa o arterial en función de si el paciente era portador de una catéter u otro) con el sistema de vacio comercializado en el hospital (Vacutainer TM®), desechando la cantidad protocolizada de sangre para evitar la contaminación de la muestra (teniendo en cuenta el trabajo anteriormente realizado), y se ha analizado en el dispositivo Accu-Chek Sensor que permite la determinación de la glucosa en sangre capilar fresca por fotometría de reflectancia; seguidamente se ha realizado una punción directa capilar en el pulpejo de un dedo para la estimación de la glucemia y ha sido analizada en el mismo procesador automático, a continuación de la anterior para determinar la variabilidad de la glucemia al obtenerla a través de un dispositivo vascular ya instaurado frente a la medición capilar (320, 321, 322). El medidor Accu-Chek Sensor permite análisis rápidos y fáciles con una mínima cantidad de sangre (1-2 uL), sólo precisa 5 segundos para la obtención del resultado y se basa en unos estándares de calidad prefijados. El método de análisis consiste en insertar una tira reactiva en el medidor, lo cual hará que se encienda el dispositivo, se aplica una pequeña cantidad de sangre en la tira reactiva, a continuación se procede a la lectura del valor, y finalmente se extrae la tira reactiva según indican las instrucciones del fabricante (323). Una vez obtenidos los resultados se han comparado las diferencias existentes entre los valores sanguíneos (arteriales y venosos) y los capilares. Para la realización del análisis estadístico los datos se han sido analizados mediante la T de Student para datos apareados y se ha realizado un análisis descriptivo para cada parámetro estudiado, valorándose la reproducibilidad de 147 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS los dos procedimientos mediante el Coeficiente de Correlación Intraclase de acuerdo (CCI) (324). Los datos han sido analizados mediante el programa estadístico SPSS V.13, considerándose que el CCI se considera por debajo de 0,4 malo, entre 0,4 y 0,75 aceptable y por encima de 0,75 excelente. 148 CAPÍTULO 3: RESULTADOS CAPÍTULO 3: RESULTADOS 149 CAPÍTULO 3: RESULTADOS 150 CAPÍTULO 3: RESULTADOS 3.1 Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en la extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico El porcentaje de cuestionarios que se cumplimentaron de forma plena fue de un 93,3%, 84 de los 90 que se entregaron en las unidades de cuidados críticos e intermedios del Hospital (gráfico 1). Los 6 casos en los que no se entregó el cuestionario completo, el personal justificó que fue debido a un aumento en la carga de trabajo que imposibilitaba la cumplimentación del mismo. 7,70% 93,30% Si No Gráfico 1: Porcentaje de cuestionarios completados por las enfermeras de cuidados críticos e intermedios del Hospital Universitario de La Princesa. De los 84 cuestionarios cumplimentados la distribución fue la siguiente: 43 correspondían a la UCI, 18 a la REA, 11 a estudiantes de tercer curso que realizaban sus rotatorios de prácticas en UCI-REA, 8 a la Unidad Coronaria y 4 a la Unidad de Hematología. El 51% de los participantes eran enfermeros de la UCI por tener una mayor asignación de personal por turno (grafico 2). 151 CAPÍTULO 3: RESULTADOS 13% 10% 5% Unidad Coronaria Hematología REA UCI Estudiantes 21% 51% Gráfico 2: Distribución de los encuestados por unidad de trabajo. Según los resultados de este estudio un 33% de las encuestas se cumplimentaron en el turno de mañana, un 37% en el turno de la tarde y un 30% en el turno de noche (grafico 3). 30% Mañana 33% Tarde 37% Noche Gráfico 3: Distribución de los encuestados por turno de trabajo Al analizar las respuestas obtenidas de las primeras variables analizadas en la encuesta, que hacían referencia al profesional encargado de obtener la muestra y la experiencia que éste tenía en las unidades de críticos e 152 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Intermedios obtuvimos los siguientes resultados: en todas las unidades, las enfermeras son las únicas responsables de una correcta extracción de las muestras sanguíneas (100% de los profesionales) aunque en un porcentaje bajo y en función de la carga de trabajo, otros profesionales pueden colaborar en la realización de dicha intervención. Se ha considerado que a partir de los 5 años de trabajo ininterrumpido en una unidad de cuidados críticos e intermedios, una enfermera es experta. En todas las unidades hay una media de 50-55% de profesionales con más de 5 años de experiencia. Así mismo la vía de elección para la obtención de las determinaciones sanguíneas es la arteria en el 100% de las ocasiones en la UCI y REA, la vía venosa periférica en el 100% de los casos en la Unidad Coronaria y la vía venosa central en el 100% de los casos en Hematología (tabla 6). Unidad Profesional habitual: Otros profesionales realizan la técnica Experiencia de la enfermera (≥5 años) Vía de extracción REA DUE (100%) 83,3% 55,6% Arteria UCI DUE (100%) 7% 55,8% Arteria Hematología DUE (100%) 0% 50% VVC U.Coronaria DUE (100%) 0% 50% VVP Estudiantes DUE (100%) 27,3% - Arteria Tabla 6: Características de los profesionales encargados de la extracción de muestras sanguíneas en cuidados críticos. Extracción de las muestras a través de catéteres arteriales, venosos centrales (VVC) o venosos periféricos (VVP). En 153 CAPÍTULO 3: RESULTADOS todas las unidades, las enfermeras (DUE) responden que son las encargadas de realizar las extracciones, aunque en reanimación y con menos frecuencia en UCI otros profesionales lo pueden hacer si existe una elevada carga asistencial. Se ha calculado la media de sangre que se obtiene para la realización de una GA [1,58 (0,71) en la REA, 1,35 (0,57) en la UCI, 2 (0,91) en hematología, 1,50(1,03) en la unidad coronaria y 1,36 (0,45) los estudiantes], y en todas las unidades la sangre que se obtiene es mayor a la necesaria para un adecuado análisis de la muestra en laboratorio (tabla 7). El espacio muerto entre el punto de inserción del catéter y el sistema de extracción es de 1cc en el caso del catéter arterial y venoso periférico mientras que en un catéter venoso central el espacio muerto es de 0,5 cc; en función del volumen del espacio muerto de los catéteres se tendría que despreciar mayor o menor cantidad de sangre previamente a la extracción de la muestra a analizar. En este sentido en la UCI y REA, donde las muestras como hemos indicado en el 100% de las ocasiones se obtienen a través de accesos arteriales, se desprecia casi 4 veces el espacio muerto en UCI, y casi 5 veces el espacio muerto en REA. Del mismo modo en Hematología donde las extracciones se realizan a través de catéteres centrales con un espacio muerto de 0,5 ml se desprecia 9 veces el espacio muerto y en la Unidad Coronaria 6 veces dicho espacio (tabla 4). (*: P<0,05 en ANOVA one way con análisis Post Hoc con el Test de Bonferroni). 154 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Volumen de sangre para gasometría Volumen de sangre que se desprecia REA 1,58 (0,71) 4,72 (2,13) UCI 1,35 (0,57) 3,79 (1,57) Hematología 2 (0,91) 9,50 (1,00) * U.Coronaria 1,50 (1,03) 6,12 (2,85) * Estudiantes 1,36 (0,45) 3,36 (1,43) Tabla 7: Volúmes de sangre extraídos a través de accesos vasculares en cuidados críticos e intermedios. Volumen medio de sangre extraido por las enfermeras de cada unidad para la realización de un GA y comparación de la sangre despreciada en función de cada unidad de trabajo (siendo este volumen significativamente mayor en el caso de hematología y la unidad coronaria). Los resultados de expresan en mililitros (ml) como media y desviación estándar: X (DS). Cuando se compara el volumen despreciado previo a la obtención de la muestra a través de catéteres arteriales, venosos periféricos y centrales, en estos dos últimos el volumen que se extrae es significativamente mayor (P<0,05 en ANOVA one way con análisis Post Hoc con el Test de Bonferroni). La prueba T para muestras independientes no encuentra relación entre la sangre despreciada y la experiencia de la enfermera. Tampoco existen diferencias en el volumen extraído a través del catéter arterial en las unidades de UCI y REA, sim embargo estas diferencias si son significativas en el caso de hematología y la unidad coronaria. 155 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Al conocer el número de análiticas que se realizan por paciente, se ha realizado un cálculo aproximado de la cantidad de sangre que se extrae y si ésta se desprecia, así como el volumen de sangre que se extrae para analizar, por turno y por día de estancia en la unidad. Estos cálculos se han realizados en las unidades de UCI-REA donde como ha quedado demostrado la totalidad de las extracciones se extraen a través de catéteres arteriales; la finalidad es poder estimar el total de sangre diaria que pierden los pacientes (expresadas como porcentajes) por las flebotomías continuas a las que son sometidos (tabla 8 y 9, gráfico 4, 5y 6). Gráfico 4: Volúmenes de sangre extraídos a través de accesos arteriales en UCI y REA en función del turno de trabajo. En el gráfico anterior se observa que en líneas generales en la REA (independientemente del tipo de paciente ingresado) y concretamente en los turnos de tarde y noche, se extraen mayores cantidades de sangre que en la UCI. 156 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Paciente Turno Agudo Mañana Crónico PostQx Volumen despreciado(ml) Volumen extraído(ml) Sangre despreciada % 5,63 (3,39) 28,87 (19,25) 28, 5% Tarde 7,68 (5,98) 24,82 (26,64) Noche 5,50 (2,56) 12,31 (5,61) Mañana 4,07 (1,94) 20,06 (15,05) Tarde 3,33 (2,06) 8,75 (12,00) Noche 3,83 (1,17) 5,17 (0,93) Mañana 4,14 (1,68) 20,57 (7,48) Tarde 8(-) 12 (-) Noche 4,50 (2,12) 18,25 (1,77) 33,1 % 32,7 % Tabla 8: Volumen sanguíneo total extraído (previamente a la obtención de la muestra y para analizar) en la UCI. Se indica la media del volumen sanguíneo extraído en ml (despreciado y para analizar) en cada turno y en cada tipo de paciente, así como porcentaje de sangre despreciada en un día de trabajo a cada paciente. Expresándose los resultados como X (DS) y %. En la UCI se extraen elevados volúmenes de sangre independientemente del tipo de paciente y del turno de trabajo, despreciándose en todos los casos entre un 28,5 y 33,1 % de sangre; en el caso de la REA se extrae más sangre en general, sin embargo, el volumen despreciado es menor entre un 25,33 y 27,23 %. 157 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Paciente Turno Agudo Mañana 5,60 (3,58) 18,40(18,90) Tarde 7,33 (3,05) 17,33 (6,25) Noche 8,75 (2,87) 43,87(16,99) Mañana 6 (-) 37 (-) Tarde 10 (-) 12,75 (1,06) Noche 9,33 (5,13) 30,00(14,02) Mañana 3 (-) 12,33 (7,21) Tarde 7,71 (2,36) 29,35(11,35) Noche 6,50 (2,12) 27,25(10,96) Crónico PostQx Volumen despreciado(ml) Volumen total extraído(ml) sangre despreciada % 27,23 % 25,33 % 24,61 % Tabla 9: Volume sanguíneo total extraído (previamente a la obtención de la muestra y para analizar) en la REA. Se indica la media del volumen sanguíneo extraído en ml (despreciado y para analizar) en cada turno y en cada tipo de paciente, así como porcentaje de sangre despreciada en un día de trabajo a cada paciente. Expresándose los resultados como X (DS) y %. 158 CAPÍTULO 3: RESULTADOS UCI: Paciente agudo UCI: Paciente crónico UCI: Paciente posquirúrgico Gráfico 5: Volúmenes de sangre extraídos en UCI en función del tipo de paciente (agudo, crónico y postquirúrgico) en cada turno de trabajo (mañana, tarde y noche). Representándose el volumen de sangre medido en ml, en el eje de ordenadas y el turno de trabajo en el eje de abscisas. 159 CAPÍTULO 3: RESULTADOS REA: Paciente agudo REA: Paciente crónico REA: Paciente posquirúrgico Gráfico 6: Volúmenes de sangre extraídos en REA en función del tipo de paciente (agudo, crónico y postquirúrgico) en cada turno de trabajo (mañana, tarde y noche). Representándose el volumen de sangre medido en ml, en el eje de ordenadas y el turno de trabajo en el eje de abscisas. 160 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Como queda demostrado en los gráficos 4, 5 y 6, se ha representado la metodología de trabajo que se sigue en la UCI y la REA donde las muestras se extraen a través catéteres arteriales previamente instaurados. Los volúmenes de sangre despreciados y para analizar son diferentes en función de cada unidad y en función del turno de trabajo, la práctica habitual de cada unidad hace que las tareas queden repartidas para equiparar la carga de trabajo asistencial. Aun así tanto el volumen de sangre que se desprecia para evitar la contaminación de la muestra, como el volumen de sangre para analizar, son elevados en ambas unidades (UCI y REA), independientemente del tipo de paciente y del turno de trabajo. Por último, existe una asociación significativa entre la unidad de trabajo y si se tira la sangre despreciada previa extracción de una determinación sanguínea: mientras que la mayor parte de las enfermeras de REA, unidad coronaria y hematología, tiran la sangre despreciada antes de la extracción de una analítica, en la UCI hasta un 16, 3% de los encuestados lo reintroduce siempre, y hasta un 39,5% lo reintroduce según las características del paciente (tabla 10). Se tira siempre la sangre que se desprecia Se reintroduce a veces la sangre que se desprecia Se reintroduce siempre la sangre que se desprecia UCI 44,2% 39,5% 16,3% REA 88,9% 11,1% - Hemato 100% - - U.Coronaria 75% 25% - Estudiantes 72,7% 18,2% 9,1% 161 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Tabla 10: Metodología de actuación con la sangre que se extrae, previamente a la realización de una analítica a través de un catéterer siguiendo la técnica habitual de las enfermeras en cada unidad de enfermería. A continuación se ha analizado realizado un análisis descriptivo para valorar la calidad percibida por las enfermeras que trabajan en las diferentes unidades, obteniendo unos resultados que reflejan que, la práctica totalidad de las enfermeras que trabajan en las unidades estudiadas consideran necesaria la protocolización de las técnicas de obtención de muestras sanguíneas y sin embargo prácticamente en ninguna unidad las intervenciones enfermeras de este tipo están protocolizadas. Una adecuada metodología del trabajo enfermero evitaría la extracción indiscriminada de sangre, que puede influir en la disminución de los niveles de Hb en sangre y aumento de los requerimientos transfusionales, alterando la evolución de los paciente críticos. (tabla 11 y 12). ¿Consideras que se trata de un tema relevante? ¿Ha leído algo sobre el tema? ¿Se puede mejorar la práctica clínica? UCI 90,7% 32,6% 97,7% REA 100% 55,6% 100% Hemato 100% 75% 100% U.Coronaria 100% 25% 100% Estudiantes 90,9% 27,3% 100% Tabla 11: Conocimiento y motivación de las enfermeras en la técnica de extracción de muestras sanguíneas. Prácticamente la totalidad de las enfermeras de cuidados críticos consideran que se trata de un tema relevante 162 CAPÍTULO 3: RESULTADOS y creen que puede mejorarse la práctica clínica. Sin embargo muy pocos son los profesionales que se han documentado en el tema. ¿Son importantes los protocolos en las Unidades de Enfermería? ¿Hay protocolos sobre la técnica de extracción sanguínea en tu unidad? UCI 100% si 100% no REA 100% si 100% no Hemato 100% si 100% si U.Coronaria 100% si 37,5% si Estudiantes 100% si 9,1% si Tabla 12: Protocolización de la técnica de extracción de muestras sanguíneas de manera indirecta en cuidados críticos. En la totalidad de las unidades de enfermería los profesionales consideran importante la protocolización de las técnicas de enfermería y ni en la UCI ni en la REA existen protocolos para la realización de dichas técnicas. 163 CAPÍTULO 3: RESULTADOS 3.2 Prevalencia de la anemia al ingreso en Cuidados Críticos y su relación con las Técnicas de Enfermería Se ha realizado un análisis descriptivo de las principales variables demográficas. Las variables categóricas se han expresado como porcentaje y las cuantitativas como media y desvición estándar (tabla 13): Variable Categoría % IC 95% Hombre 59 47-71 Mujer 40 28-52 1 - - 2 31 18-44 3 56 42-70 4 11 2-20 Programada 32 19-44 Urgente 67 55-80 No 14 5-23 Si 86 77-95 Sexo ASA Tipo de cirugía Anemia Tabla 13: Resultados descriptivos de las variables categóricas del estudio al ingreso en la unidad (sexo, ASA, tipo de cirugía y anemia al ingreso), expresados como porcentajes. 164 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Los pacientes que ingresan en la Unidad de Reanimación son en su mayoría hombres, 59% frente a 41% de mujeres (gráfico 7). 41% 59% Hombres Mujeres Gráfico 7: Distribución de los pacientes ingresados en REA en función del sexo. La mayor parte de los pacientes a su ingreso son clasificados como ASA 3, es decir, pacientes con una enfermedad sistémica grave y sin limitación funcional (gráfico 8). ASA 1 0% ASA 4 14% ASA 2 40% ASA 3 46% 165 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Gráfico 8: Distribución de los pacientes ingresados en REA en función del riesgo quirúrgico (ASA 1, 2, 3 y 4). Del total de pacientes que permanecen ingresados al menos 5 días en la unidad, un 67% ingresan tras una cirugía urgente, frente a un 32% que ingresan para control del postoperatorio de una cirugía programada Programa do 32% Urgente 68% (gráfico9). Gráfico 9: Clasificación de los pacientes ingresados en REA en función del tipo de cirugía (urgente – programada). Teniendo en cuenta los criterios diagnósticos de la OMS podemos hablar de una prevalencia de anemia al ingreso en nuestra unidad de un 86%, siendo mayor la prevalencia de anemia en los hombres frente a las mujeres (gráfico 10). Hombre Mujer No Anemia No Anemia Anemia No Anemia Graphs by sexo 166 Anemia Anemia CAPÍTULO 3: RESULTADOS Gráfico 10: Prevalencia de anemia al ingreso en REA en función del sexo, un 86% de los pacientes ingresan anémicos en la unidad, de los cuales un 89,47% son hombres frente a un 80,77% que son mujeres. Al relacionar la anemia al ingreso en la Unidad (valor de Hb) con las variables estudiadas (sexo, ASA y cirugía) no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, el mayor porcentaje de pacientes anémicos lo constituyen hombres, clasificados con un ASA 4 y que en un 94,74% de ocasiones ingresan de forma programada (tabla 14). Varibale Categoría % pacientes p anémicos Sexo ASA Tipo de cirugía Hombres 89,47 Mujeres 80,77 2 87,50 3 83,33 4 94,74 Programada 94,74 Urgente 82,50 0,467 1,000 0,416 167 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Tabla 14: Relación entre las variables categóricas de estudio (anemia, como variable independiente y características de los pacientes, como variables dependientes: sexo, ASA y tipo de cirugía). Espresando los resultados en porcentajes. Siguiendo la misma metodología se ha calculado la media con sus respectivos intervalos de confianza para las variables cuantitativas (edad, unidades de concentrados de hematíes transfundidos y volumen transfundido en ml de sangre) (tabla 15): Variable Media IC 95% Edad 68,40 64,45-72,35 Nº CH 1,20 0,91-1,49 Volumen transfundido 523,43 381,06-665,80 Tabla 15: Análisis de las variables cuantitativas (edad y número de concentrados de hematíes). Los resultados se han expresado como medias (X) con sus respectivos intervalos de confianza (IC 95 %). La media de edad al ingreso en la unidad es de 68,40 años. Teniendo en cuenta los análisis realizados, hemos obtenido los siguientes resultados: un 89,83% de los pacientes fueron transfundidos durante los 5 primeros días de ingreso en la REA (postoperatorio inmediato) y un 90,76% durante el periodo del postoperatorio tardío, se trasfunde una media de 1,20 168 CAPÍTULO 3: RESULTADOS concentrados de hematíes por paciente, lo que corresponde a más de 500 ml de volumen sanguíneo de media (gráfico 11). Gráfico 11: Pacientes transfundidos en los primeros cinco días de ingreso en la REA. Durante los 5 primeros días de ingreso existe una disminución de la Hb de 1,32 gr/dl (IC 95%: 0,81-1,83 gr/dl), a pesar de que la mayor parte de los pacientes son trasfundidos (tabla 16, gráfico 12): Variable Día 1 Día 5 Disminución de Hb p durante los 5 primeros días de ingreso Hb 10,17 (0,26) 8,84 (0,13) 1,32 [0,81-1,83] < 0,0001 Tabla 16: Variacion de Hb en el periodo de estudio. Se expresa la diferencia de las medias y el valor de significación (p<0,05) de la Hb entre el primer día de ingreso en la unidad y el día 5, medidos como X (DS) e IC. 169 5 10 15 CAPÍTULO 3: RESULTADOS hb1 hb3 hb2 hb1 hb3 hb5 hb4 hb5 hb2 hb4 Gráfico 12: Variación de la Hb durante los 5 primeros días de ingreso. Se ha obtenido una disminución estadísticamente significativa durante los 5 días de ingreso en la unidad. En el gráfico se han representado los días de ingreso en el eje de abscisas y la Hb expresada en gr/dl el eje de ordenadas. Tras realizar el análisis descriptivo se ha relacionado la disminución de Hb en sangre entre el día 1 y 5 de ingreso en la unidad [Dif Hb: Hb5-Hb1] con las características de la técnica (ME extraída con las determinaciones analíticas), y las características del paciente (edad, ASA, sexo y tipo de cirugía) (tabla 17 y 18, gráfico 13 y 14): Variable Coef. corr p ME5 0,1651 0,2518 Edad 0,0061 0,9621 Tabla 17: Relación entre la disminución de Hb y las variables cuantitativas estudiadas (ME extraída con las determinaciones analíticas durante los días de ingreso y edad), no encontrando diferencias estadísticamente significativas 170 CAPÍTULO 3: RESULTADOS entre las variables estudiadas, mediante el coeficiente de correlación. Trabajando con un nivel de significación de p<0,05. Variable Categoría Media (IC 95%) p/Tl ASA 2 1,131 0,064-2,197 0,615/0,366 3 1,368 0,601-2,136 4 2,116 0,403-3,829 Hombre 1,568 0,982-2,153 Mujer 0,961 0,046-1,876 Urgencia 1,357 0,718-1,996 Programada 0,926 -0,040-1,892 SEXO Tipo de cirugía 0,246 0,452 Tabla 18: Relación entre la disminución de Hb y las variables categóricas estudiadas (ASA, sexo y tipo de cirugía), no encontrando diferencias estadísticamente significativas, ni tampoco una tendencia lineal significativa (Ti). Los resultados se han expresado como X (IC) con un nivel de significación (p<0,05). Cuando se relacionan dichos valores con las características ME, edad, ASA, sexo y tipo de cirugía tampoco se obtienen diferencias estadísticamente significativas, sin embargo la pérdida de Hb es mayor en función del riesgo anestésico del paciente y vemos como sigue una tendencia lineal (aunque ésta tampoco es significativa). 171 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Hombre Hombre Mujer 40 20 Mujer 40 60 80 40 60 30 hb1 10 20 Percent hb1 10 5 10 80 80 15 15 5 80 60 edad edad 60 40 0 40 5 10 15 20 5 10 15 20 hb1 Graphs by sexo 20 5 10 15 5 10 15 Graphs by sexo Gráfico 13 y 14: Se ha representado a nivel gráfico la relación entre la disminución deHb en sangre y el sexo. Se ha calculado el número de analíticas realizadas al día durante los 5 primeros días de ingreso en la unidad, y se han obtenido unos resultados que hacen referencia a que el 50,51% de la sangre extraída durante este periodo, se extrae para la determinación de los valores de gasometría arterial (gráfico 15) Gráfico 15: Distribución de las determinaciones analíticas obtenidas durante los conco primeros días de ingreso en la unidad. El 50,51% de las muestras se obtiene para la realización de gasometrías arteriales. En términos de ME hemos obtenido los siguientes resultados día a día y al cabo de los cinco días de ingreso en la unidad (gráfico 16 y 17): 172 5 10 15 20 25 CAPÍTULO 3: RESULTADOS me1 me2 me4 me3 me1 me3 me5 me5 me2 me4 Gráfico 16: El volumen de ME que se extrae para determinaciones analíticas se mantiene prácticamente constante durante los 5 primeros días de ingreso, independientemente del estado del paciente. Gráfico 17: Volumen sanguíno total y de ME en los cinco días de ingreso en la REA. Seguidamente se ha relacionado la ME estraída con la edad como queda representado en el gráfico siguiente (gráfico 18): Hombre 20 Mujer 40 60 80 40 60 80 80 20 40 60 80 80 80 60 60 60 metotal5 metotal5 metotal5 40 40 40 20 20 80 80 80 60 edad edad 60 60 edad 40 40 40 20 20 40 Graphs by sexo 60 80 40 60 80 20 20 40 60 80 Gráfico 18: Relación entre las variables cuantitativas (ME y edad) 173 CAPÍTULO 3: RESULTADOS A continuación se ha relacionado la necesidad de transfusión (si ha precisado o no la transfusión sanguínea) con las características del paciente (ME, edad, ASA, sexo y tipo de cirugía) (tabla 19 y 20): Variable OR [ IC 95%] p ME5 0,981[0,9333-1,032] 0,466 Edad 1,002 [0,970-1,035] 0,903 Tabla 19: Relación entre las necesidades transfusionales (si-no precisa transfusión) y las variables cuantitativas (ME y edad). Tras realizar el análisis estadístico no obtenemos diferencias estadísticamente significativas (p<0,05), para las variables estudiadas; en ambos casos el valor del OR es cercano a 1 como queda demostrado en la tabla anterior. Variable Categoría OR [IC 95% ] p ASA 2v3 1,478 [0,42-5,16] 0,54 3v4 0,156 [0,01-1,65] 0,123 Hombre 1,101 [0,388-3,125] 0,855 0,692 [0,217-2,199] 0,533 SEXO Mujer Tipo de cirugía Programada Urgente 174 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Tabla 20: Relación entre las necesidades transfusionales (si-no precisa transfusión) y las variables categóricas (ASA, sexo y tipo de cirugía). Al analizar las siguientes variables ni los pacientes de ASA 3 tienen mayor riesgo de precisar una transfusión que los de ASA 4 ni las mujeres frente a los hombres ni la cirugía urgente frente a la programada. Los resultados se han calculado mediante el Odds Ratio (OR), considerando un nivel de significación de p<0,05. Posteriormente se ha relacionado el número unidades de concentrados de hematíes transfundidos con las características del paciente (ME, edad, ASA, sexo y tipo de cirugía) (tablas 21 y 22): Variable Coef. corr p ME5 -0,009 0,948 Edad 0,0397 0,755 Tabla 21: Relación entre las unidades transfundidas y las variables cuantitativas (ME y edad). No existen diferencias estadísticamente significativas entre los parámetros estudiados, al realizar los cálculos con el coeficiente de correlación y considerando un nivel de significación de p<0,05. 175 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Variable Categoría Media (IC) 95% p/Tl ASA 2 0,875 0,360-1,389 0,181/0,662 3 1,241 0,788-1,694 4 0,5 -0,504-1,504 Hombre 1,236 0,842-1,631 Mujer 1,153 0,728-1,578 Programada 1,263 0,796-1,553 Urgente 1,175 0,714-1,811 SEXO Tipo de cirugía 0,892 0,754 Tabla 22: Relación entre las unidades transfundidas y las variables cualitativas (ASA, sexo y tipo de cirugía). Aunque no existe significación estadística, si aparece una tendencia lineal que tampoco se considera significativa; no podemos afirmar las diferencias sean estadísticamente significativas al relacionar el número de transfusiones con las variables descritas, sin embargo los hombres precisan mayor número de concentrados de hematíes así como los pacientes intervenidos de manera programada. Expresando los resultados como X (IC), nivel de significación (p<=,05) y tendencia lineal (Tl). 176 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Finalmente se ha relacionado el volumen transfundido con las características del paciente (ME, edad, ASA, sexo y tipo de cirugía (tablas 23 y 24): Variable Coef. corr p ME5 0,077 0,595 Edad 0,047 0,707 Tabla 23: Relación entre el volumen sanguíneo transfundido y las variables cuantitativas (ME y edad). No se ha encontrado nivel de significación entre el volumen sanguíneo transfundido y la ME extraída, así como con la edad, considerando un nivel de significación de p<0,05. Variable Categoría X (IC) 95% p/Tl ASA 2 328,215 95,659-560,590 0,117/0,735 3 568,965 343,440-794,490 4 166,666 -168,093-501,42 Hombre 559,210 371,3222-747,098 Mujer 471,153 250,626-691,681 Programada 552,631 305,867-799,395 Urgente 512,5 317,076-707,923 SEXO Tipo de 0,564 0,657 cirugía 177 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Tabla 24: Relación entre el volumen sanguíneo transfundido y las variables cualitativas (ASA, sexo y tipo de cirugía). Aunque no existe significación estadística, si aparece una tendencia lineal que tampoco se considera significativa. Los resultados se han expresado como X (IC 95%) con un nivel de significación de p<0,05 y tendencia lineal (Tl). En cuanto al volumen transfundido ocurre lo mismo, no existen diferencias estadísticamente significativas sin embargo los hombres y los pacientes programados precisan mayor volumen sanguíneo. 178 CAPÍTULO 3: RESULTADOS 3.3 Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento Una vez analizados los datos, se han obtenido los siguientes resultados de análisis: de los 30 pacientes 14 (46,66%) son mujeres y 16 (53,33%) hombres con edades comprendidas entre los 22 y 83 años (gráfico 19). 53,33% Mujeres 46,66% Hombres Gráfico 19: Distribución de la muestra por edad 179 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Así mismo, los procedimientos quirúrgicos predominantes a los que han sido sometidos los pacientes de la muestra del estudio, correspondían a los servicios de: neurocirugía (NRC), cirugía torácica (CTO), cirugía general y digestivo (CGD), cirugía maxilofacial (CMF) y urología (URO) (gráfico 20): 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% NRC 30,00% CGD 25,00% CMF 20,00% CTO 15,00% URO 10,00% 5,00% 0,00% Gráfico 20: Distribución de los pacientes por servicios quirúrgicos, los procedimientos quirúrgicos predominantes correspondían al servicio de CGD, seguido de NRC y CGD. A continuación se presentan los datos descriptivos de la muestra para los dos procedimientos de extracción de sangre estudiados, como media, desviación estándar, diferencia de las medias, error estándar, intervalo de confianza con su correspondiente valor de significación, en los casos en los que se ha considerado necesario; y coeficiente de correlación con su valor de significación(p<0,05). 180 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Fase 1: Error del procedimiento (A-B) [Bioquímica]. Se comparan ambos procedimientos de extracción de muestras sanguíneas A y B (siendo A la media de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el análisis se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra); protocolo de investigación (despreciar 2 cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) y protocolo habitual (despreciar 14,5 cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) (tabla 25). n XA DS XB DS DIF SE IC P COE.C P Troponina 14 0,0221 0,3185 0,0214 0,2971 0,0007 0,0001 -0,0015/0,0029 0,500 0,995 P<0,001 Glucosa 30 131,18 40,39 131,52 39,95 -0,3333 0,8443 -2,0601/1,3934 0,696 0,993 P<0,001 Proteinas 26 5,4346 0,8878 5,4519 0,9134 -0,0173 0,0438 -0,1076/0,0730 0,696 0,970 P<0,001 Bilirrubina 23 0,8783 1,3707 0,8739 1,3595 0,0044 0,0004 -0,0151/0,0238 0,648 0,999 P<0,001 Urea 30 39,0567 35,1485 39,4633 36,0071 -0,4066 0,2050 -0,8260/0,0127 0,057 1,000 P<0,001 Creatinina 30 0,8773 0,7796 0,8898 0,7860 0,0125 0,0085 -0,0299/0,0049 0,154 0,998 P<0,001 Na 30 138,10 4,5663 138,17 4,5302 -0,0666 0,2219 -0,5206/0,3873 0,766 0,964 P<0,001 K 30 3,8777 0,4195 3,8462 0,4051 0,0315 0,0195 -0,0085/0,0715 0,118 0,967 P<0,001 Got 23 99,2609 225,5827 98,4348 223,8677 0,8260 2,1344 -3,6005/5,2526 0,702 0,999 P<0,001 Gpt 24 54,5208 129,2111 54,2917 128,889 0,2291 0,3981 0,5944/1,0527 0,570 1,000 P<0,001 181 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Ggt 21 59,9762 78,8527 60,3095 78,5475 -0,3333 0,3490 -1,0614/0,3947 0,351 1,000 P<0,001 Ck 26 6,72562 1186,884 6,44192 1207,50 2,8365 32,813 -39,2147/95,9455 0,396 0,990 P<0,001 Ckmb 13 17,8077 15,4360 17,0000 16,1928 0,8076 0,6267 -0,5577/2,1731 0,222 0,991 P<0,001 Amilasa 27 120,54 124,8984 120,35 126,325 0,1851 1,3126 -2,5130/2,8833 0,889 0,999 P<0,001 fosfatasa 21 68,2857 25,2896 68,0000 25,0339 0,2857 0,3578 -0,4607/1,0321 0,433 0,998 P<0,001 Al comparar el procedimiento en el caso de los valores de la bioquímica, la diferencia de las medias es muy pequeña en todos los parámetros de estudio; en todos los casos el “0” se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadísticamente significativos (p>0,05). De la misma manera las correlaciones son muy buenas en todas las determinaciones (superiores a 0,93 en todos los parámetros estudiados) obteniendo en este caso un valor de p < de 0,05. 182 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Fase 1: Error del procedimiento (A-B) [Hematología]. Se comparan ambos procedimientos de extracción de muestras sanguíneas A y B (siendo A la media de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el análisis se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra); protocolo de investigación (despreciar 2 cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) y protocolo habitual (despreciar 14,5 cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) (tabla 26). Variables N XA DS XB DS DIF SE IC P COEF.C P Hematíes 30 3,6920 0,6311 3,6905 0,6413 0,0015 0,0098 -0,0187/0,0217 0,880 0,997 P<0,001 Hb 30 10,7517 1,6660 10,6550 1,6781 0,0966 0,0545 -0,0148/0,2081 0,087 0,984 P<0,001 Hct 30 33,0317 4,7321 32,8400 4,6445 0,1916 0,1257 -0,0655/0,4488 0,138 0,989 P<0,001 VCM 30 90,1650 7,4432 89,9967 8,7749 0,1683 0,4502 -0,7525/1,0892 0,711 0,967 P<0,001 CCMH 30 30,8917 2,0588 30,7950 2,1528 0,0966 0,0639 -0,0340/0,2274 0,141 0,987 P<0,001 CMH 30 29,3650 2,7866 29,1717 3,1903 0,1933 0,1645 -0,1431/0,5298 0,250 0,964 P<0,001 IDE 29 15,2034 2,0565 15,4483 2,7141 -0,2448 0,1765 -0,6064/0,1168 0,176 0,958 P<0,001 Plaquetas 30 198,1379 79,7076 198,15 78,5088 -0,0166 1,3094 -2,6947/2,6614 0,990 0,996 P<0,001 Leucos 29 11,5728 4,7899 11,5983 4,7677 -0,0255 0,0535 -1,1351/0,0841 0,637 0,998 P<0,001 183 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Linfocitos 30 10,3583 7,2669 10,1067 7,3046 0,2516 0,1813 -0,1191/0,6225 0,176 0,991 P<0,001 Monocitos 30 5,7483 3,5535 5,7617 3,6902 -0,0133 0,0641 -0,1444/0,1177 0,837 0,996 P<0,001 Neutrófilos 30 83,3667 8,4956 83,4650 8,6127 -0,0983 0,1330 -0,3704/0,1738 0,466 0,996 P<0,001 Eosinófilos 30 0,3950 0,6557 0,4350 0,6864 -0,0400 0,0275 -0,0984/0,0164 0,158 0,976 P<0,001 Basófilos 30 0,1287 0,1153 0,1218 0,1029 0,0068 0,0111 -0,0160/0,0296 0,546 0,849 P<0,001 Al comparar el procedimiento en el caso de los valores de hematimetría, la diferencia de las medias es muy pequeña en todos los parámetros de estudio; en todos los casos el “0” se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadísticamente significativos (p>0,05). De la misma manera las correlaciones son muy buenas en todas las determinaciones (superiores a 0,84 en todos los parámetros) obteniendo en este caso un valor de p < de 0,05. 184 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Fase 1: Error del procedimiento (A-B) [Coagulación]. Se comparan ambos procedimientos de extracción de muestras sanguíneas A y B (siendo A la media de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el análisis se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra); A protocolo de investigación (despreciar 2 cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) y B protocolo habitual (despreciar 14,5 cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) (tabla 27). Variables N XA DS XB DS DIF SE IC P COEF.C P Protombina 30 82,6877 13,5381 81,8885 15,1217 0,7991 1,1756 -1,6052/3,2036 0,502 0,905 P<0,001 INR 30 1,2145 0,2165 1,2160 0,2163 -0,0015 0,0050 -0,0118/0,0088 0,770 0,992 P<0,001 Cefalina 30 26,4283 5,0384 26,8683 5,4367 -0,4400 0,2950 -1,0434/0,1634 0,147 0,955 P<0,001 Al comparar el procedimiento en el caso de los valores de coagulación, la diferencia de las medias es muy pequeña en todos los parámetros de estudio; en todos los casos el “0” se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadísticamente significativos (p>0,05). De la misma manera las correlaciones son muy buenas en todas las determinaciones (superiores a 0,90 en todos los parámetros) obteniendo en este caso un valor de p < de 0,05. 185 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Fase 2: 2.1 Error del instrumento (A1-A2) [Bioquímica]. Se han comparado los resultados obtenidos al analizar 2 veces consecutivas la muestra de sangre (A1 y A2) obtenida previa extracción de 14,5 cc de sangre, para evitar la contaminación de la muestra. Será utilizada como analítica de control (equiparable con la punción directa, exenta de error) (tabla 28). Variables N XA1 DS XA2 DS DIF SE IC P Troponina 14 0,0229 0,0319 0,0214 0,0318 0,0014 0,0009 -0,0006/0,0035 0,165 Glucosa 30 129,97 40,809 132,40 40,519 -2,433 1,704 -5,918/1,0514 0,164 Proteínas 26 5,419 0,9239 5,450 0,8999 -0,0308 0,0817 -0,1990/0,1374 0,710 Bilirrubina 26 1,604 3,9730 0,827 1,2767 0,7769 0,7613 -0,7910/2,3449 0,317 Urea 30 38,83 34,871 39,280 35,4332 -0,4467 0,2122 -0,8807/-0,0127 0,044 Creatinina 30 0,867 0,7743 0,8880 0,7840 -0,0213 0,0205 -0,0633/0,0207 0,308 Na 30 137,90 4,641 138,30 4,542 -0,400 0,177 -0,762/-0,038 0,031 K 30 3,893 0,4354 3,8620 0,4242 0,0313 0,0342 -0,0387/0,1014 0,368 Got 27 99,4444 214,3310 91,0000 207,8264 8,4444 11,3121 -14,8079/31,6968 0,462 Gpt 27 63,3704 129,9014 52,4074 122,3284 1,0963 E1 10,05377 -9,7028/31,6287 0,286 186 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Ggt 24 54,2083 75,3501 55,5417 74,3861 -1,3333 0,8267 -3,0436/0,3770 0,120 Ck 26 700,77 1197,6145 644,35 1199,5045 5,6423E1 65,4582 -78,3908/191,2369 0,397 Ckmb 13 17,4615 15,3113 18,1538 15,5822 -0,6923 0,3268 -1,4066/0,0220 0,056 Amilasa 27 119,81 124,9649 121,26 125,1142 -1,4444 2,2860 -6,1434/3,2546 0,533 Fosfatasa 24 67,0000 24,8613 67,7083 24,0135 -0,7083 0,8774 -2,5234/1,1067 0,428 Al comparar el error intrínseco del instrumento de medida, en el caso de los valores de bioquímica, cuando la muestra se extrae previamente habiendo despreciado 14,5 cc de sangre para evitar la contaminación de la muestra, la diferencia de las medias es muy pequeña en todos los parámetros de estudio, así como el error estándar calculado; en la mayoría de los casos el “0” se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadísticamente significativos (p>0,05), excepto en las variables de urea y sodio en los que el valor de p es significativo (p<0,05), no siendo estas diferencias clínicamente relevantes. 187 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Fase 2: 2.1 Error del instrumento (A1-A2) [Hematología]. Se han comparado los resultados obtenidos al analizar 2 veces consecutivas la muestra de sangre (A1 y A2) obtenida previa extracción de 14,5 cc de sangre, para evitar la contaminación de la muestra. Será utilizada como analítica de control (equiparable con la punción directa, exenta de error) (tabla 29). Variabales N XA1 DS XA2 DS DIF SE IC P Hematíes 30 3,6843 0,6211 3,6997 0,6447 -0,0153 0,0177 -0,0515/0,0208 0,393 Hb 30 10,820 1,7036 10,68 1,691 0,1367 0,1189 -0,1064/0,3797 0,260 Hct 30 33,170 4,8527 32,89 4,703 0,2767 0,2422 -0,2187/0,7720 0,263 VCM 30 90,5900 6,9958 89,7400 8,4589 0,8500 0,8038 -0,7940/2,4940 0,299 CCMH 30 32,6000 1,4508 32,4533 1,7409 0,1466 0,1454 -0,1508/0,4442 0,322 CMH 30 29,5467 2,5708 29,1833 3,2756 0,3633 0,3472 -0,3468/1,0735 0,304 IDE 30 15,0733 1,9505 15,2100 2,2060 -0,1366 0,1354 -0,4135/0,1402 0,321 Plaquetas 30 186,53 79,698 199,73 86,341 -3,200 2,581 -8,478/2,078 0,225 188 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Leucos 29 11,6421 4,8132 11,5034 4,7776 0,1386 0,0853 -0,0361/0,3134 0,116 Linfocitos 30 10,5267 7,1664 10,1900 7,5073 0,3366 0,3742 -0,4287/1,1020 0,376 Monocitos 30 5,6433 3,2414 5,8533 3,8779 -0,2100 0,1390 -0,4944/0,0744 0,142 Neutrófilos 30 83,3300 8,4079 83,4033 8,6640 -0,0733 0,3061 -0,6994/0,5528 0,812 Eosinófilos 30 0,3667 0,6477 0,4233 0,6836 -0,0566 0,0422 -0,1431/0,0297 0,190 Basófilos 30 0,1333 0,1061 0,1270 0,1359 0,00633 0,0157 -0,0259/0,0386 0,691 Al comparar el error intrínseco del instrumento de medida en el caso de los valores hematiméticos, cuando la muestra se extrae previamente habiendo despreciado 14,5 cc de sangre para evitar la contaminación de la muestra, la diferencia de las medias es muy pequeña en todos los parámetros de estudio, así como el error estándar calculado; en todos los casos el “0” se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadísticamente significativos (p>0,05) en ninguna de las variables estudiadas. 189 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Fase 2: 2.1 Error del instrumento (A1-A2) [Coagulación]. Se han comparado los resultados obtenidos al analizar 2 veces consecutivas la muestra de sangre (A1 y A2) obtenida previa extracción de 14,5 cc de sangre, para evitar la contaminación de la muestra. Será utilizada como analítica de control (equiparable con la punción directa, exenta de error) (tabla 30). Variables N XA1 DS XA2 DS DIF SE IC P Protombina 30 82,303 13,7814 83,0720 13,467 -0,7686 0,5618 -1,9177/0,3803 0,182 INR 30 1,220 0,2124 1,2090 0,2156 0,0110 0,0087 0,00069/0,0289 0,221 Cefalina 30 26,33 5,087 26,530 4,9992 -0,2033 0,0813 -0,3696/-0,0371 0,018 Al comparar el error intrínseco del instrumento de medida, en el caso de los valores de coagulación, cuando la muestra se extrae previamente habiendo despreciado 14,5 cc de sangre para evitar la contaminación de la muestra, la diferencia de las medias es muy pequeña en todos los parámetros de estudio, así como el error estándar calculado; en casi la totalidad de los casos el “0” se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadísticamente significativos (p>0,05), exepto en el caso del tiempo de cefalina donde el valor de p es < de 0,05 y por lo tanto significativo. 190 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Fase 2: 2.2 Error del instrumento (B1-B2) [Bioquímica]. Se han comparado los resultados obtenidos al analizar 2 veces consecutivas (B1 y B2) la muestra de sangre obtenida previa extracción de 2 cc de sangre, para evitar la contaminación de la muestra. Está analítica es la que constituye el protocolo de investigación (tabla 31). Variables N XB1 DS XB2 DS DIF DE IC P Troponina 15 0,2 0,029 0,2 0,029 0,001 0,001 -0,002/0,004 0,334 Glucosa 30 131,40 39,92 131,63 39,95 -0,0228 0,228 -0,700/0,234 0,315 Proteinas 29 5,445 0,8454 5,472 0,8968 -0,0276 0,0227 -0,0741/0,0189 0,234 Bilirrubina 24 0,850 1,3670 0,842 1,3075 0,0083 0,0190 -0,0309/0,0475 0,664 Urea 30 39,33 36,083 39,59 35,9382 -0,2600 0,1782 -0,6244/0,1044 0,155 Creatinina 30 0,8883 0,7860 0,8913 0,7862 -0,0030 0,0033 -0,0098/0,0038 0,379 Na 30 138,10 4,254 138,23 4,946 -0,133 0,317 -0,782/0,515 0,677 K 30 3,8430 0,4094 3,8493 0,4038 -0,0063 0,0126 -0,0321/0,0195 0,620 191 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Got 24 95,0000 220,8912 95,1250 218,2613 -0,1250 0,8934 -1,9732/1,7232 0,890 Gpt 25 53,00 126,3704 52,60 126,4294 0,4000 0,3785 -0,3813/1,813 0,301 Ggt 22 59,2273 76,8269 59,2727 76,8090 -0,0454 0,2670 -0,6008/0,5099 0,866 Ck 29 639,72 1156,5726 644,10 1170,1413 -4,3793 3,0433 -10,6133/1,8547 0,161 Ckmb 16 16,3750 14,8722 16,2500 15,0399 0,1250 0,2868 -0,4864/0,7364 0,669 Amilasa 30 114,93 121,0334 114,67 121,2675 0,2666 0,6305 -1,0228/1,5562 0,675 Fosfatasa 22 67,5909 24,5156 67,5000 24,5807 0,0909 0,2935 -0,5196/0,7014 0,760 Al comparar el error intrínseco del instrumento de medida, en el caso de los valores de coagulación, cuando la muestra se extrae previamente habiendo despreciado 2 cc de sangre para evitar la contaminación de la muestra, la diferencia de las medias es muy pequeña en todos los parámetros de estudio, así como el error estándar calculado; en la totalidad de los casos el “0” se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadísticamente significativos (p>0,05) en ninguno de los parámetros estudiados. 192 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Fase 2: 2.2 Error del instrumento (B1-B2) [Hematología]. Se han comparado los resultados obtenidos al analizar 2 veces consecutivas (B1 y B2) la muestra de sangre obtenida previa extracción de 2 cc de sangre, para evitar la contaminación de la muestra. Está analítica es la que constituye el protocolo de investigación (tabla 32). Variables N XB1 DS XB2 DS DIF SE IC P Hematíes 30 3,6883 0,6422 3,6927 0,6408 -0,0043 0,0066 -0,0179/0,0092 0,519 Hb 30 10,653 1,6788 10,657 1,6790 -0,0033 0,0182 -0,0407/0,0340 0,856 Hct 30 32,803 4,6604 32,877 4,6343 -0,0733 0,0595 -0,1950/0,0483 0,228 VCM 30 89,7767 8,4922 90,2167 9,1424 -0,4400 0,3370 -1,1292/0,2492 0,202 CCMH 30 32,4333 1,5715 32,3567 1,6529 0,0766 0,0933 -0,1141/0,2674 0,418 CMH 30 29,1867 3,1376 29,1567 3,2609 0,0300 0,0898 -0,1537/0,2137 0,741 IDE 29 15,6103 3,4471 15,2862 2,1498 0,3241 0,3495 -0,3919/1,0402 0,362 Plaquetas 30 197,27 78,071 199,03 79,092 -1,767 1,248 -4,319/0,786 0,168 193 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Leucos 29 11,5897 4,7516 11,6069 4,7886 -0,0172 0,0565 -0,1330/0,0986 0,763 Linfocitos 30 10,0233 7,2652 10,1900 7,4644 -0,1666 0,3450 -0,8723/0,5389 0,633 Monocitos 30 5,7033 3,4737 5,8200 3,9325 -0,1166 0,1406 -0,4042/0,1709 0,413 Neutrofilos 30 83,4867 8,5344 83,4433 8,7097 0,0433 0,1503 -0,2640/0,3507 0,775 Eosinófilos 30 0,4400 0,6926 0,4300 0,6858 0,0100 0,0226 -0,0363/0,0563 0,662 Basófilos 30 0,1300 0,1149 0,1137 0,1038 0,0163 0,0136 -0,0115/0,0442 0,241 Al comparar el error intrínseco del instrumento de medida, en el caso de los valores de coagulación, cuando la muestra se extrae previamente habiendo despreciado 2 cc de sangre para evitar la contaminación de la muestra, la diferencia de las medias es muy pequeña en todos los parámetros de estudio, así como el error estándar calculado; en la totalidad de los casos el “0” se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadísticamente significativos (p>0,05) en ninguno de los parámetros estudiados. 194 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Fase 2: 2.2 Error del instrumento (B1-B2) [Coagulación]. Se han comparado los resultados obtenidos al analizar 2 veces consecutivas (B1 y B2) la muestra de sangre obtenida previa extracción de 2 cc de sangre que se desprecian. Está analítica es la que constituye el protocolo de investigación. (tabla 33). Variables N XB1 DS XB2 DS DIF SE IC P Protombina 30 80,5280 18,1132 83,2490 13,6084 -2,7210 1,9312 -6,6709/1,2289 0,169 INR 30 1,2163 0,2183 1,2157 0,2152 0,0006 0,0048 -0,0092/0,0105 0,891 Cefalina 30 33,450 36,5020 26,953 5,4896 6,4967 6,6769 -7,1592/20,1525 0,339 Al comparar el error intrínseco del instrumento de medida, en el caso de los valores de coagulación, cuando la muestra se extrae previamente habiendo despreciado 2 cc de sangre para evitar la contaminacón de la muestra, la diferencia de las medidas es muy pequeña en todos los parámetros de estudio, así como el error estándar calculado; en la totalidad de los casos el “0” se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadísticamente significativos (p>0,05) en ninguno de los parámetros estudiados. 195 CAPÍTULO 3: RESULTADOS En líneas generales podemos afirmar que en el presente estudio, no existen diferencias estadisticamente significativas cuando se comparan ambos procedimientos (despreciando 2 cc de sangre previamente a la extracción de la muestra y despreciando 14,5 cc previamente a la obtención de la determinación analítica) y por lo tanto se habla de que los procedimientos en nuestra muestra de estudio son reproducibles. Señalando además que, las mínimas diferencias existentes (nunca significativas) están incluidas dentro del error intrínseco del instrumento, que en el protocolo de control (despreciando 14,5 cc) es significativo para las variables de urea y sodio aunque no clínicamente relevante, sin embargo en el protocolo de investigación (despreciando únicamente 2 cc) tampoco se han encontrado diferencias estadísticamente significativas para ninguna de las variables estudiadas, obteniendo muy buenas correlaciones de estudio. 196 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Fase 3: Cálculo del error relativo del procedimiento (respecto del aparato A/B) [Bioquímica]. Se comparan ambos procedimientos de extracción de muestras sanguíneas (siendo A la media de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el análisis se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra): protocolo de investigación (despreciar 2 cc previamente a la obtención de la muetsra a analizar) y protocolo habitual (despreciar 14,5 cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) (tabla 34). Variables Dif 2.1 ( A1-A2) Dif 2.2 ( B1-B2) Dif 1 ( A-B) Dif 1/ Dif 2.1 % Dif 1/ Dif 2.2 % Troponina 0,0014 0,001 0,0007 0,5 0,7 Glucosa -2,433 -0,233 -0,3333 0,1369 1,4304 Proteinas -0,0308 -0,0276 -0,0173 0,5766 0,6268 Bilirrubina 0,7769 0,0083 0,4347 0,5595 52,37 Urea -0,4467 -0,2600 -0,4066 0,9102 1,5638 Creatinina -0,0213 -0,0030 0,0125 0,5868 4,1666 197 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Na -0,400 -0,133 -0,0666 0,1665 0,5007 K 0,0313 -0,0063 0,0315 10,0638 5 Got 8,4444 -0,1250 0,8260 0,0978 6,608 Gpt 1,0963E1 0,4000 0,2291 0,0208 0,5727 Ggt -1,3333 -0,0454 0,3333 0,2499 7,3414 Ck 5,6423E1 -4,3793 2,8365 0,0502 0,1910 Ckmb -0,6923 0.1250 0,8076 1,1665 6,4608 Amilasa -1,4444 0,2666 0,1851 0,1281 0,6942 Fosfatasa -0,7083 0,0909 0,2857 0,4033 3,1430 Los resultados obtenidos indican que al estudiar el error del procedimiento A y B (siendo A la media de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el análisis se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra) así como, el error intrínseco del aparato en el caso de cada una de las muestras (A1 y A2 / B1 y B2), las diferencias absolutas existentes y los cocientes son muy pequeñas, estando el error del procedimiento de investigación incluido en error del procedimiento habitual n la mayoría de los casos. Cuando dicho error es mayor no posee significación clínica. 198 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Fase 3: Cálculo del error relativo del procedimiento (respecto del aparato A/B) [Hematología]. Se comparan ambos procedimientos de extracción de muestras sanguíneas (siendo A la media de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el análisis se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra): protocolo de investigación (despreciar 2 cc previamente a la obtención de la muetsra a analizar) y protocolo habitual (despreciar 14,5 cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) (tabla 35). Variables Dif 2.1 ( X:A1-A2) Dif 2.2 ( X:B1-B2) Dif 1 ( X:A-B) % Dif 1/ Dif 2.1 % Dif 1/ Dif 2.2 Hematíes -0,0153 -0,0043 0,00150 0,0980 0,3488 Hb 0,1367 -0,0033 0,0966 0,7066 29,2727 Hct 0,2767 -0,0733 0,1916 0,6924 2,6139 VCM 0,8500 -0,4400 0,1683 0,198 0,3825 CCMM 0,1466 0,0766 0,0966 0,6589 1,2610 CMH 0,3633 0,0300 0,1933 0,5320 6,4433 IDE -0,1366 0,3241 -0,2448 1,7920 0,7553 199 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Plaquetas -3,200 -1,767 -0,0166 0,0051 0,0093 Leucos -0,1386 -0,0172 -0,0255 0,1839 1,4825 Linfocitos 0,3366 -0,1666 0,2516 0,7474 1,5102 Monocitos -0,2100 -0,1166 -0,0133 0,0633 0,1140 Neutrófilos -0,0733 0,433 -0,0983 1,3410 0,2270 Eosinófilos -0,0566 0,0100 -0,0400 0,7067 4 Basófilos 0,0063 0,0163 0,0083 1,3174 0,5092 Los resultados obtenidos indican que al estudiar el error del procedimiento A y B (siendo A la media de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el análisis se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra) así como, el error intrínseco del aparato en el caso de cada una de las muestras (A1 y A2 / B1 y B2), las diferencias absolutas existentes y los cocientes son muy pequeñas, estando el error del procedimiento de investigación incluido en error del procedimiento habitual. Cuando dicho error es mayor no posee significación clínica. 200 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Fase 3: Cálculo del error relativo del procedimiento (respecto del aparato A/B) [Coagulación]. Se comparan ambos procedimientos de extracción de muestras sanguíneas (siendo A la media de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el análisis se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra): protocolo de investigación (despreciar 2 cc previamente a la obtención de la muetsra a analizar) y protocolo habitual (despreciar 14,5 cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) (tabla 36). Variables Dif 2.1 (X:A1-A2) Dif 2.2 ((X:B1-B2) Dif 1 ( X:A-B) % Dif 1/ Dif 2.1 % Dif 1/ Dif 2.2 Protombina -0,7686 -2,7210 6,7991 1,0396 0,2936 INR 0,0110 0,0006 -0,0015 1,1363 2,5 Cefalina -0,2033 6,4967 -3,7733 18,5602 0,5808 Los resultados obtenidos indican que al estudiar el error del procedimiento A y B (siendo A la media de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el análisis se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra) así como, el error intrínseco del aparato en el caso de cada una de las muestras (A1 y A2 / B1 y B2), las diferencias absolutas existentes y los cocientes son muy pequeñas, estando el error del procedimiento de investigación incluido en error del procedimiento habitual. Cuando dicho error es mayor no posee significación clínica. 201 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Fase 4: Coeficiente de variación (CV)- [Bioquímica]. Se ha utilizado el CV para determinar el grado de dispersión entre los dos procedimientos de extracción de muestras sanguíneas A y B (siendo A la media de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el análisis se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra); protocolo de investigación (despreciar 2 cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) y protocolo habitual (despreciar 14,5 cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) (tabla 37). Variable CVA: ( DS/XA) 100 CVB: ( DS/XB) 100 1441,17 1388,31 Glucosa 30,78 30,37 Proteinas 16,33 16,75 Bilirrubina 148,96 158,05 Urea 89,99 91,24 Creatinina 88,86 88,33 Na 3,365 3,278 K 10,81 10,53 Got 227,26 227,42 Ggt 236,99 237,40 Gpt 131,48 130,24 Ck 176,47 187,44 Ckmb 86,68 95,25 Troponina 202 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Amilasa 103,60 104,96 Fosfatasa 37,03 36,41 Los valores del CV son típicamente menores que uno, para su mejor interpretación se expresan como porcentajes. En líneas generales unos valores de CV elevados indican heterogeneidad en la muestraa y valores bajos hacen referencia a una muestra con gran homogeneidad en los datos de la variable, sin embargo, en la muestra de estudio los valores muy grandes no necesariamente implican dispersión de datos. 203 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Fase 4: Coeficiente de variación (CV)- [Hematología]. Se ha utilizado el CV para determinar el grado de dispersión entre los dos procedimientos de extracción de muestras sanguíneas A y B (siendo A la media de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el análisis se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra); protocolo de investigación (despreciar 2 cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) y protocolo habitual (despreciar 14,5 cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) (tabla 38). Variable CVA: ( DS/XA) 100 CVB: ( DS/XB) 100 Hematíes 17,09 17,35 Hb 15,49 15,75 Hct 14,32 14,09 VCM 8,25 10,13 CCMH 6,66 5,10 CMH 9,48 11,18 IDE 13,52 14,06 Plaquetas 40,22 39,73 Leucos 41,38 41,25 Linfocitos 70,15 73,25 Monocitos 61,81 67,56 Neutrófilos 10,17 10,43 Eosinófilos 166 159,48 204 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Basófilos 89,58 91,29 Los valores del CV son típicamente menores que uno, para su mejor interpretación se expresan como porcentajes; en la mayoría de las variables estudiadas el CV es menor de 1, excepto en el caso de los eosinófilos, lo que indica poca dispersión de los datos; tratándose consecuentemente de una muestra muy homogénea. 205 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Fase 4: Coeficiente de variación (CV)- [Coagulación]. Se ha utilizado el CV para determinar el grado de dispersión entre los dos procedimientos de extracción de muestras sanguíneas A y B (siendo A la media de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el análisis se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra); protocolo de investigación (despreciar 2 cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) y protocolo habitual (despreciar 14,5 cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) (tabla 39). Variables CVA: ( DS/XA) 100 CVB: ( DS/XB) 100 Protombina 16,37 16,34 INR 17,82 17,70 Cefalina 19,06 20,36 Los valores del CV son típicamente menores que uno, para su mejor interpretación se expresan como porcentajes; en todas las variables estudiadas el CV es menor de 1 lo que indica que existe poca dispersión de los datos; tratándose consecuentemente de una muestra muy homogénea. 206 CAPÍTULO 3: RESULTADOS 3.4 Determinación del tiempo máximo del que se dispone al analizar una gasometría arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y evitar la duplicidad de las muestras Tras la realización del análisis de los datos se han obtenido los siguientes resultados: de las 50 muestras 26 han sido extraídas a hombres (52%) frente a 24 que se han extraido a mujeres (48%), con edad comprendidas entre los 36 y 86 años (gráfico 21). Mujer 48% Hombr e 52% Gráfico 21: Distribución de los sujetos de estudio en función del sexo Los procedimientos quirúrgicos predominantes fueron los que corresponden al servicio de CGD (78%) seguido de NCR (22%) (gráfico 22). 207 CAPÍTULO 3: RESULTADOS NRC 22% CGD 78% Gráfico 22: Distribución de la muestra en función de los procedimientos quirúrgicos, correspondiendo un 78% a cirugía general y digestivo (CGD) y un 22% a neurocirugía (NRC). De los 50 pacientes de la muestra 32 tenían canalizada la arteria femoral (64%) frente a 18 que tenían canalizada la radial para control hemodinámico y gasométrico (36%) (gráfico 23). Gráfico 23: Distribución de las muestras sanguíneas en función de la vía de extracción, arteria radial (A. R) y arteria femoral (A. F). 208 CAPÍTULO 3: RESULTADOS El 100% de los pacientes que precisó un control gasométrico disponía de un acceso arterial, luego todas las extracciones se realizaron de manera indirecta según el protocolo de la unidad y no fue necesaria la punción directa. Una vez obtenidos los datos se han reflejado en la tabla adjunta, quedando demostrada la reproducibilidad de los tres momentos de análisis de la muestra extraída a través del cálculo de la varianza, expresado como media, desviación estándar y nivel de significación (tabla 40). Muestra 1 Muestra2 (5 min) Muestra3 (15 min) P Ph 7,41 (0,09) 7,40 (0,09) 7,39 (0,09) 0,05 PCO2 42,5 (9,24) 41,5 (8,48) 41,2 (9,84) 0,01 PO2 121,9 (43,66) 121,1 (40,80) 121,1 (38,03) 0,94 HCO3 25,9 (4,94) 25,3 (4,30) 24,7 (4,28) 0,00 Hct 30,0 (4,36) 32,8 (5,69) 42,0 (13,57) 0,00 Hb 10,2 (1,48) 11,1 (1,93) 14,3 (4,61) 0,00 Sat O2 96,1 (8,88) 97,2 (2,63) 97,3 (2,51) 0,26 Na 140,3 (4,96) 140,3 (0,49) 141,5 (0,52) 0,00 K 3,9 (0,63) 3,9 (0,55) 4,04 (0,68) 0,35 Ca 1,11 (0,10) 1,1 (0,10) 1,1 (0,11) 0,48 Cl 110,1 (5,57) 110,5 (6,05) 109,9 (6,78) 0,13 209 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Glu 122,2 (29,88) 121,2 (30,33) 117,8 (31,93) 0,01 Tabla 40: En la tabla que se muestra a continuación queda reflejado el análisis de la varianza en los tres tiempos de análisis para gasometrías arteriales en el procesador portátil de la unidad. Una única muestra ha sido procesada en tres momentos diferentes para determinar la reproducibilidad de los tiempos de demora en el análisis, medidos como X (DE) y trabajando con un nivel de significación p<0,05. Se han considerado los siguientes términos: muestra1 (procesada inmediatamente tras realizar la extracción), muestra 2 (procesada 5 min después de realizar la extracción) y muestra 3 (procesada a los 15 minutos de la extracción sanguínea). Tras analizar los resultados se han encontrado diferencias estadísticamente significativas para las variables PCO2, HCO3, Hb, Hct, Glu en los diferentes tiempos de análisis. A continuación se ha calculado el coeficiente de correlación intraclase de acuerdo (CCI), con su correspondiente intervalo de confianza (IC 95%)(tabla 41): ICC Intervalo de Confianza 95% Ph 0,97 (0,94-0,98) PCO2 0,93 (0,99-0,93) 210 CAPÍTULO 3: RESULTADOS PO2 0,92 (0,87-0,95) HCO3 0,92 (0,85-0,95) Hct 0,01 (-0,04-0,27) Hb 0,09 (-0,04-0,27) Sat O2 0,42 (0,24-0,58) Na 0,91 (0,84-0,95) K 0,71 (0,58-0,80) Ca 0,86 (0,79-0,91) Cl 0,94 (0,91-0,96) Glu 0,96 (0,96-0,98) Tabla 41: Coeficiente de correlación intraclase de acuerdo con su correspondiente intervalo de confianza (IC 95%), se considera malo por debajo de o,4, aceptable entre 0,4 y 0,75, y excelente por encima de 0,75 (8). En el caso del HCO3 existe un valor de p muy significativo (0,00) y un ICC excelente (0,92), lo que pone de manifiesto que la relación es claramente progresiva en el tiempo, sin embargo, en el caso del Hct tanto el nivel de significación (0,00) como el ICC (0,01) indican que hay una clara afectación. De la misma forma varía la Hb que es calculada de manera indirecta a partir de Hct. 211 CAPÍTULO 3: RESULTADOS En general todas las variables en las que el valor de p<0,05 (PCO2, Na y Glu) poseen una correlación muy buena por lo que se demuestra la misma relación que en el caso del HCO3 (gráficos 24 y 25). Graficos 24 y 25: Variabilidad de las cifras de Hct y HCO3 en el tiempo (inmediatamente, a los 5 min del análisis y a los 15 min), quedando representado las varaibles en el eje de abscias y en el eje de ordenadas cómo varían las cifras del Hct en % y de HCO3. A la vista de los gráficos se muestra como en el caso de Hct cuando se produce una demora en el tiempo de análisis los resultados aparecen falsamente elevados, mientras que en el caso del HCO3 al retrasar el procesamiento de la muestra se produce una disminución progresiva de los valores. Tras haber realizado el análisis de contrastes con el Test de Bonferroni las diferencias más importantes las encontramos entre la muestra procesada a los 15 minutos después de la extracción, con respecto a la que se analiza de manera inmediata. 212 CAPÍTULO 3: RESULTADOS 3.5 Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre capilar. Tras la realización del análisis de los datos se han obtenido los siguientes resultados: La muestra está compuesta por 100 pacientes a los cuales se les ha realizado una punción capilar en el pulpejo de un dedo y, una extracción sanguínea a continuación a través de un acceso venoso o arterial según el paciente fuese portador de uno u otro catéter. De las 100 muestras sanguíneas 57 se extrajeron a hombres (57 %) frente a 43 que se realizaron a mujeres (43%), con edades comprendidas entre los 23 y 91 años (gráfico 26). Gráfico 26: Distribución de las muestras extraídas en función del sexo del paciente. 213 CAPÍTULO 3: RESULTADOS La totalidad de los pacientes que constituían la muestra de estudio eran pacientes postquirúrgicos, ingresados en la REA para una adecuada monitorización y control en el postoperatorio inmediato. Los procedimientos quirúrgicos que se les habían ralizado correspondían mayoritariamente a los servicios quirúrgicos de traumatología y cirugía vascular (gráfico 27). 35% TRA 30% CCV 25% OTOR 20% CGD 15% DERMA 10% OFT 5% CTO 0% NRC Gráfico 27: Distribución de los procedimientos quirúrgicos en función de las distintas especialidades expresado en % (Traumatología [TRA], cirugía vascular[CCV], otorrinolaringología [OTOR], cirugía general y digestivo[CGD], dermatología [DERMA], oftalmología [OFT], cirugía torácica [CTO] y neurocirugía[NRC]). 214 CAPÍTULO 3: RESULTADOS La totalidad de las muestras extraídas se obtuvieron a través de accesos previamente insertados, con una distribución equitativa: 50% venosos y 50% arteriales (gráfico 28). CA 50% CVP 50% Gráfico 28: Distribución de las determinación analíticas extraídas en función del acceso vascular: 50% catéter arterial (CA) y 50 % catéter venoso periférico (CVP). 215 CAPÍTULO 3: RESULTADOS En el grupo de pacientes en el que se comparó la glucemia arterial frente a la capilar las glucemias fueron de 192,12 (48,4) mgr/dl y 128,12 (46,4) mg/dl respectivamente medidas como media y desviación estándar, con una diferencia de medias de 1mg/dl (CI 95%: -2,2 a 4,2) con un intervalo de confianza del 95% y un coeficiente de correlación intraclase (CCI) de 0,98 con su respectivo intervalo de confianza (IC 95%: 0,96 a 0,98) (tabla 42). Glucemia arterial Glucemia Arterial-capilar (mg/dl) capilar (mg/dl) (mg/dl) 192, 12 (48,4) 128,12 (46,4) 1 (-2,2-4,2) ICC 0,98 (0,96-0,98) Tabla 42: La diferencia existente en los parámetros de estudio es muy pequeña (determinaciones de glucemia arterial y capilar), así como el error estándar calculado; al comparar la glucemia arterial y capilar el “0” se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadísticamente significativos (p>0,05). Además el CCI es excelente (0,98) En el grupo de pacientes en el que se comparó la glucemia venosa frente a la capilar las glucemias fueron de 107,03 (31,6) mg/dl y 106,15 (33,1) mg/dl respectivamente medidas como media y desviación estándar, con una diferencia de medias de 0,88 mg/dl (IC 95%: -2,7 a 4,4) con un intervalo de confianza del 95% y un coeficiente de correlación intraclase (CCI) de 0,97 con su respectivo intervalo de confianza (IC 95%: 0,94 a 0,98) (tabla 43). 216 CAPÍTULO 3: RESULTADOS Glucemia Glucemia Arterial-capilar venosa (mg/dl) capilar (mg/dl) (mg/dl) 107,03 (31,6) 106,15 (33,1) 0,88 (-2,7-4,4) ICC 0,97 (0,94-0,98) Tabla 43: La diferencia existente en los parámetros de estudio es muy pequeña (determinaciones de glucemia venosa y capilar), así como el error estándar calculado; al comparar la glucemia venosa y capilar el “0” se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadísticamente significativos (p>0,05). Además el CCI es excelente (0,97). En general el ICC se considera malo por debajo de o,4, aceptable entre 0,4 y 0,75, y excelente por encima de 0,75. 217 CAPÍTULO 3: RESULTADOS 218 CAPÍTULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN CAPÍTULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN 219 CAPITULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN 220 CAPÍTULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN Los avances producidos en la sanidad a lo largo del siglo XX han influido notablamente en el pronóstico y tratamiento de muchos procesos patológicos, sin embargo, esta tecnología no está exenta de riesgos y de daños innecesarios. Los errores asistenciales tienen consecuencias graves e importantes para el paciente y la familia, generan un aumento de los costes sanitarios y económicos, disminuyen la confianza del paciente en el sistema y provocan sentimientos de frustación, insatisfacción y desconfianza del profesional (325). Desde hace varios años, la seguridad del paciente se ha convertido en el centro de las políticas sanitarias como uno de los elementos inherentes de mejora; constituye un elemento clave de la calidad asistencial y es considerada una prioridad para las organizaciones de salud, los organismos internacionales y el Consejo de Europa, así como para las autoridades sanitarias, las sociedades de profesionales y las organizaciones de pacientes (326). Para garantizar unas prácticas seguras que garanticen los estándares de calidad en las unidades de cuidados críticos, se han desarrollado una serie de protocolos entre los que destacan: correcta higiene de manos, prevención de la infección asociada con el catéter central y prevención de efectos adversos derivados del tratamiento farmacológico (327). Así mismo, es fundamental evaluar la eficacia de las medidas establecidas para la mejora de la seguridad en el ámbito asistencial (328). Por ello, se han desarrolllado unos indicadores de calidad considerados clave en la atención del enfermo crítico, que actúan como señales de alarma dentro de un sistema de monitorización de los cuidados de enfermería (329). Entre estos indicadores aparecen: retirada de la sonda nasogástrica por obstrucción, aspiraciones bronquiales adecuadas, información de enfermería a los familiares, traslado intrahospitalario asistido, 221 CAPITULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN vigilancia de la presión del balón del neumotaponamiento, manejo de las alarmas de monitorización, caídas accidentales, cumplimentación de los registros de enfermería y de los protocolos de lavado de manos, errores de medicación, retirada accidental de catéteres vasculares y revisión de los carros de paradas. Las actividades enfermeras ocupan un amplio abanico dentro de la organización, y tienen un peso importante en la calidad global y los resultados obtenidos en una institución (330). Resulta de vital importancia que sean tenidos en cuenta, aunque en ocasiones es difícil estimar el impacto que tienen en los servicios prestados (331). En las unidades de cuidados críticos de nuestro medio, se advirtió una elevada variabilidad en las técnicas de obtención de muestras sanguíneas que potencialmente podían producir situaciones de riesgo para el paciente (exceso de pérdida de sangre, errores en los datos de laboratorio y consecuentemente necesidad de nuevas extracciones). Se considera que esto es debido a una mala práctica y falta de conocimiento. Sin embargo, no existe bibliografía con respecto a este tema en ninguno de los manuales de mejora de calidad asistencial. Los indicadores descritos hasta el momento, en cuanto a la manipulación de accesos vasculares, únicamente hacen referencia a la obstrucción (332), salida accidental (333) y errores en la vía para administrar la medicación (334), entre otros. En las unidades de cuidados críticos los accesos vasculares, arteriales y venosos, son utilizados para una continua monitorización hemodinámica y analítica. Esta técnica aumenta el bienestar y confort de los pacientes, ya que evita las múltiples flebotomías diagnósticas que suponen una pérdida de 222 CAPÍTULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN continuidad de la piel con el consiguiente riesgo de infección, pudiendo llegar a ser muy desagradables. Sin embargo, el confort no supone necesariamente una mayor seguridad y calidad para el paciente, si no se protocolizan los cuidados (335). A través de la realización de un cuestionario, en las unidades de cuidados críticos e intermedios del Hospital Universitario de La Princesa, se percibe que cada profesional realiza la técnica sin ningún criterio científico. Se han podido identificar las actitudes de las enfermeras y de los estudiantes en diferentes unidades, en relación con las técnicas de obtención de muestras de sangre para análisis (336). El uso de cuestionarios, con frecuencia plantea problemas que pueden afectar a la validez del instrumento, ya que la tasa de respuesta suele ser baja y es común que se cometan errores al completarlos. Sin embargo, en este caso ha permitido profundizar en la metodología de trabajo de los profesionales enfermeros, reflejando la necesidad de ahondar en los conocimientos, y la relevancia de una problemática que a menudo pasa desapercibida, lo que justifica la importancia del presente trabajo de investigación (337).No existen en la literatura estudios similares al realizado, por lo que lo consideramos original, aunque no se puedan realizar comparaciones en el ámbito de los cuidados. La extracción de muestras sanguíneas es una intervención enfermera que viene descrita como tal en la Taxonomía Nanda-Nic-Noc. En las unidades de cuidados críticos del Hospital, en el 100% de los casos, es la enfermera la encargada de realizar dicha intervención, aunque en un pequeño porcentaje 223 CAPITULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN de ocasiones otros profesionales pueden colaborar a su desarrollo cuando la elevada carga asistencial lo hace necesario. Los errores en la fase preanalítica (338) se producen en un porcentaje elevado de ocasiones y aunque se trata de una práctica habitual en estas unidades, cada enfermera trabaja de acuerdo con sus propios conocimientos que no están avalados en la mayoría de las ocasiones por ningún protocolo consensuado, ni basado en la evidencia científica. En un mismo centro de trabajo, en cada unidad y cada enfermera realiza la extracción de muestras sanguíneas a través de catéteres de una determinada manera, aumentando la variabilidad de los resultados y haciendo imposible unificar los criterios de obtención de las muestras de laboratorio. Smoller Br y sus colaboradores (339), así como Henry Ml y sus colaboradores (340) estudiaron esta problemática en el año 1986, mediante la realización de diversos estudios que fueron publicados en N Engl J Medicine y Am J Surg. En los citados trabajos los investigadores concluyeron, que el volumen de sangre obtenido para flebotomías ascendía hasta 377 ml/día en las unidades de cuidados intensivos cardiotorácicos, hasta 240 ml/ día en las unidades de cuidados intensivos generales, y hasta 41,5 ml/día en las unidades mixtas. Posteriormente Vincent JL y sus colaboradores (341). En el año 2002 publican otra investigación realizada en una UCI europea en la que la sangre que se extraía al día y por paciente era de 41,1 ml, además señalaban que al 50% de los pacientes ingresados en estas unidades se les extraían aproximadamente cinco determinaciones analíticas diarias, ascendiando hasta doce en algunos pacientes. 224 CAPÍTULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN En el presente trabajo, extrapolando los datos obtenidos en los cuestionarios, se obtienen volúmenes bastante superiores a los obtenidos por Vincent JL y sus colaboradores, sobre todo si se suma la cantidad de sangre que despreciamos para evitar la contaminación de la muestra y la cantidad de sangre que se extrae para analizar. De esta manera, en la UCI el volumen total de sangre en 24 horas de ingreso en la unidad es 84,81 ml, 45,21ml y 67,46ml en los pacientes agudos, crónicos y postquirúrgicos respectivamente. Y en la REA el volumen total de sangre extraído al cabo de un día es 101,21ml, 105,08ml y 86,14 ml de sangre totales en los pacientes agudos, crónicos y postquirúrgicos respectivamente. Estos resultados podrían deberse a que los pacientes ingresados en REA son en su totalidad postquirúrgicos que precisan una monitorización contínua de la hematimetría para valorar el sangrado postquirúrgico. La cantidad de sangre despreciada ha sido medida en unidades de espacio muerto para poder comparar la técnica de extracción en todas las unidades de enfermería, independientemente del tipo de catéter utilizado. Al mismo tiempo se ha estimado la sangre despreciada para evitar contaminaciones en función de cada dispositivo vascular, obteniendo unos resultados que permiten conocer la práctica habitual. Cuando se realizan extracciones a través de arterias y vías venosas periféricas, la sangre extraída es menor que al realizar la misma técnica a través de los accesos venosos centrales. Esto puede ser debido a que habitualmente los catéteres centrales se usan para la administración de medicación de forma continua o, a través de bolos intravenosos (342, 343), lo que justifica extraer más volumen de sangre al obtener la muestra, para evitar su contaminación. Además, aunque se traten de catéteres con mayor longitud, el calibre interno es menor. 225 CAPITULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN Es lógico pensar que en función de la gravedad del paciente, varíe el número de flebotomías y a medida que éste se vaya estabilizando, cabría esperar una disminución de los procedimientos diagnósticos realizados. En un estudio realizado por Hebert PC y sus colaboradores en 1997 (344) existía una correlación significativa entre la gravedad de la enfermedad y el número de muestras sanguíneas obtenidas. En el mismo sentido, Ezzeine ME y sus colaboradores tras la realización de un estudio en el año 2007, relacionaron el volumen de sangre extraída para determinaciones analíticas y el número de las mismas con la fase de resucitación de los pacientes graves (345). Tras los análisis realizados, las enfermeras del Hospital de La Princesa que trabajan en cuidados críticos (UCI y REA), no establecen diferencias en cuanto a la gravedad de los pacientes para la extracción de determinaciones sanguíneas, siendo el número de flebotomías semejante en los pacientes agudos, crónicos y postquirúrgicos. Por ello, en un intento de disminuir las pérdidas sanguíneas relacionadas con las determinaciones analíticas, en un porcentaje disminuido de ocasiones, algunos profesionales, reintroducen la sangre despreciada previamente. Sin embargo, este aspecto plantea dudas en términos de seguridad clínica (346), ya que se trata de una técnica no exenta de complicaciones: infecciones relacionadas con la zona de inserción, con la vía de entrada del catéter, con el recipiente de entrada así como las infecciones del torrente sanguíneo, destacando la bacteriemia relacionada con el catéter que incrementa la morbimortalidad de estos pacientes. Las enfermeras que trabajan en la UCI justifican esta práctica, en aquellos pacientes con una inestabilidad hemodinámica como consecuencia de la disminución de la volemia circulante. 226 CAPÍTULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN También hay que señalar que los estudiantes de enfermería de tercer curso, que realizan sus prácticas en estas unidades, tienen una percepción distinta a la de los propios profesionales, lo que lleva a cuestionar la formación práctica que reciben, ya que los rotatorios en los centros sanitarios es la manera que tienen de aprender la disciplina enfermera en la práctica clínica. Hoy en día, en una sociedad en la que se tiene claro que la enfermera es responsable del cuidado del paciente y que está encargada de garantizar que las necesidades básicas estén cubiertas, obtenemos un perfil profesional que considera necesario protocolizar la práctica clínica que avale una buena praxis (347). No existen protocolos específicos a cerca de la extracción de muestras sanguíneas en cuidados críticos y creemos que deberían fomentarse para lograr una mayor calidad en la práctica enfermera como miembros de un equipo multidisciplinar implicado en la conservación sanguínea y la Medicina Transfusional (348). El estudio “Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en la extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico” nos permite conocer cómo trabajan los profesionales de enfermería y aquellos aspectos que se puede mejorar. Así mimo, permite introducir el resto de los estudios realizados en la presente Tesis Doctoral. En el estudio “Prevalencia de la anemia al ingreso en Cuidados Críticos y su relación con las Técnicas de Enfermería” se muestra una prevalencia de anemia del 86% al ingreso en REA en los pacientes críticos postquirúrgicos teniendo en cuenta los criterios diagnósticos de la OMS, frente a la prevalencia de 65% que muestran otras investigaciones llevadas a cabo en cuidados 227 CAPITULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN intensivos médicos y quirúrgicos (341, 349), constituyendo el hallazgo analítico más frecuente en este tipo de pacientes (350). Desde un punto de vista clínico, se establece un diagnóstico de anemia, si se produce un descenso de la Hb que pueda comprometer la oxigenación tisular. Este concento reviste gran importancia en el periodo postoperatorio del paciente quirúrgico, debido a que en estos pacientes la instauración de la anemia es rápida. Otros factores como el sexo, la edad y el estado de salud previo van a influir de manera decisiva en la clínica de este tipo de pacientes (351). La elevada prevalencia de anemia en la unidad de estudio se podría justificar porque la totalidad de los pacientes ingresados han sido sometidos a un procedimiento quirúrgico, a diferencia de otros trabajos en los que la muestra la constituyen paciente críticos ingresados en unidades médicas, o trabajos en los que se excluyen a los pacientes con riesgos hemorrágicos, es decir, pacientes postquirúrgicos (352). Como se ha demostrado, en general la anemia es frecuente, pero su prevalencia varía en función de la población estudiada. A estos datos hay que añadir que, basándose en las investigaciones de VINCENT et al, realizadas en el año 2002, el nivel medio de Hb en sangre del paciente crítico a su ingreso en UCI es de 11 g/dl. De la misma manera, Casalduero et al. (353) demostraron que sus pacientes ingresaban en la unidad de críticos con una Hb de 11,8 mg/dl. Sin embargo, cuando un paciente postquirúrgico ingresa en la reanimación de este estudio, presenta una Hb menor, con una media de 10,17 mg/dl. Estas cifras sanguíneas, pueden varíar en función del problema que origina el ingreso en la unidad. En el paciente crítico la anemia tiene una 228 CAPÍTULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN etiología multifactorial y en los pacientes quirúrgicos además hay que tener en cuenta si la aparición de la anemia es anterior al ingreso, o se trata de un problema asociado a la patología quirúrgica que ha provocado su enfermedad. Se considera una investigación original, ya que a diferencia de otros estudios se ha trabajado con pacientes postquirúrgicos, donde la prevalencia de anemia se situa en un 86% de los pacientes ingresados en REA. Esta disminución de Hb se encuentra producida en gran medida por el sangrado postquirúrgico, se instaura de forma aguda y se ve agravada por la inhibición de la eritropoyesis inducida por la inflamación (354). En la unidad de reanimación, la mayor parte de pacientes ingresados en la REA son hombres pertenecientes a la edad adulta. La totalidad de los que permanecen ingresados al menos 5 días, están clasificados en ASA 2, 3 y 4 en función del riesgo anestésico, no encontrando ningún paciente sin riesgo que hubiese precisado un ingreso prolongado. Los resultados obtenidos son semejantes al resto de trabajos realizados en esta línea (355), ya que en los últimos años no se han establecidos márgenes de edad para aceptar un ingreso en cuidados intensivos y, de la misma forma, teniendo en cuenta los importantes avaces técnológicos, pacientes pluripatológicos son capaces de sobrevivir a un proceso quirúrgico grave. Del total de pacientes postquirúrgicos estudiados, la mayoría ingresan de forma urgente, observando en este momento, una elevada prevalencia de anemia. No se ha tenido en cuenta la Hb previa a la cirugía para evitar que el sangrado intraoperatorio influyera en la evaluación de la anemia postquirúrgica y poder asegurar el control de pérdidas cuantificadas en REA. 229 CAPITULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN Al estudiar la anemia al ingreso, no encontramos relación con ninguna de las variables estudiadas (disminución de Hb durante los cinco primeros días de estancia en la unidad y necesidades transfusionales, edad, ME extraída para determinaciones analíticas, ASA, sexo y tipo de cirugía). Sin embargo, es preciso señalar que la mayor parte de los pacientes anémicos al ingreso presentan una enfermedad grave con amenaza de la vida cuyas alteraciones sistémicas no son corregibles con la intervención quirúrgica (ASA 3). Asi mismo, la mayoría de los pacientes anémicos han ingresado en la Unidad de forma programada, aunque a priori cabría pensar que los pacientes con mayor prevalencia de anemia fuesen los que ingresan tras una cirugía urgente. Esto podría justificarse, porque los procedimientos programados fueran más cruentos y con mayor pérdida de sangre perioperatoria. En cambio, la cirugía urgente tiene como prioridad eliminar un riesgo inminente, sin que ello lleve implicito una mayor pérdida sanguínea. En el único punto donde hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas ha sido al estudiar el descenso de los niveles de Hb en sangre durante los 5 primeros días de ingreso en la unidad, a pesar de ser pacientes en su mayoría transfundidos (89,83%) durante el postoperatorio inmediato, ascendiendo esta tasa de transfusión hasta un 90,70% durante el resto de su hospitalización. Esto es debido a que la disminución de la hemoglobina y el empeoramiento de la anemia es progresivo. Los resultados obtenidos son semejantes al resto de investigaciones realizadas donde la tasa media de transfusión es del 40% ascendiendo al 75% cuando el ingreso es superior a 7 días (356). 230 CAPÍTULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN En el trabajo realizado por Muñoz et al. en el año 2007 y basándose en las investigaciones de Vincent et al. del año 2002, se hace referencia a que la mayor parte de los enfermos que superan el periodo crítico de su enfermedad poseen niveles de Hb en torno a 10gr/dl. Sin embargo, en la presente investigación al 5º día del ingreso en la unidad los niveles de Hb han descendido hasta 8,84 gr/dl de media. Como se ha señalado anteriormente esto podría ser debido a que se trata de pacientes críticos postquirúrgicos, a pesar de no haber presentando un sangrado clínicamente evidente. Al relacionar la disminución de Hb sanguínea con las variables estudiadas tampoco se han encontrado diferencias, es decir, que los pacientes ingresados en Rea no sangran más en función de la edad, del sexo, del tipo de cirugía, ni el riesgo anestésico. Sin embargo, el hecho de que en los hombres, los pacientes con un elevado riesgo anestésico y los que han ingresado de manera urgente, la disminución de Hb sea mayor parece un dato importante a tener en cuenta, ya que podría llegar a considerarse un dato con relevancia en la práctica asistencial. La falta de significación estadística puede estar relacionada con el reducido tamaño de la muestra. Tampoco se evidencia relación entre el descenso de la hemoglobina y las extracciones de sangre rutinarias (cuantificada como masa eritrocitaria), a pesar de que estas pérdidas sanguíneas se mantienen constantes durante los primeros días del periodo postoperatorio, independientemente de la situación del paciente y de su evolución clínica. Esto nos debe hacer replantear nuestra actividad asistencial. Es decir, realizamos las mismas determinaciones analíticas a los pacientes cuando ingresan inestables procedentes del quirófano que al quinto día cuando se encuentran estables y van a ser dados de alta a la unidad de hospitalización. Creemos que es fundamental 231 CAPITULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN individualizar la práctica asistencial, ya que actuamos de manera automática sin tener en cuenta las necesidades de cada paciente en función de su estado. En este sentido se han encontrado resultados semejantes a los publicados por Wisser et al (357), Chant et al. (358) y Shaffer et al. (359), quienes destacan el elevado número de analíticas extraidas para una adecuada monitorización de los pacientes con traumatismos craneales y ortopédicos. En el presente trabajo, las determinaciones más frecuentes han sido las gasometrías arteriales que se sitúan en un 50,51% del total de las muestras de laboratorio extraidas, este dato puede ser debido a que en la REA y UCI, se trabaja con un procesador portátil que analiza gasometrías arteriales, y además proporciona información sobre datos bioquímicos y de hematimetría sin necesidad de transladar las determinaciones al laboratorio. Puesto que en la muestra de este estudio sólo se han incluido los pacientes que no habían sufrido un sangrado evidenciado por la herida quirúrgica, los drenajes postoperatorios y no habían sido sometidos a técnicas invasivas que aumentasen dicho riesgo, se considera que las pérdidas sanguíneas se pueden relacionar en gran medida con las múltiples flebotomías diagnósticas. A pesar de ello, no dejan de ser pacientes postquirúrgicos con posibilidad de sangrado aunque no pueda evidenciarse de manera objetiva. Además como se ha añadido anteriormente lo que sí está constatado es que en los 5 primeros días se produce una disminución significativa de la Hb en sangre. Sin embargo, la pérdida de sangre secundaria a procedimientos analíticos (cuantificada como ME) no se relaciona estadísticamente ni con la edad ni con el sexo, sin embargo si que podríamos hacer referencia a una significación clínica. 232 CAPÍTULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN En la literatura aparecen muchos trabajos que relacionan de manera significativa las determinaciones analíticas seriadas con la disminución de Hb en sangre (360, 361), probablemente la falta de significación en este caso sea debida al tamaño muestral. Así mismo cuando hacemos referencia a las necesidades transfusionales, es decir, si un paciente va a precisar una transfusión o no, el número de concentrados de hematíes y el volumen sanguíneo infundido, no podemos establecer ninguna relación con las variables estudiadas pero podemos referenciar que tanto el número de transfusiones como el volumen transfundido es mayor en los pacientes con enfermedad grave aunque no incapacitante, teniendo en cuenta la clasificación ASA del riesgo anestésico; las necesidades transfusionales también se encuentran elevadas en los hombres y en la cirugía programada, no pudiendo predecir el riesgo transfusional con las variables en cuestión (edad, sexo, ASA, tipo de cirugía y ME extraída para determinaciones analíticas). Es fundamental plantearse un uso óptimo del laboratorio con una adecuación de las pruebas diagnósticas, eliminando la variabilidad en la demanda de pruebas. Se podría reflexionar sobre el riesgo y beneficio de realizar sangrías innecesarias a pacientes anémicos y con elevada probabilidad de trasnsfusión. En las instituciones modernas las enfermeras desarrollan su actividad en un contexto de autonomía y responsabilidad propia profesional, en cooperación e interdependencia con otros profesionales. Es competencia de la enfermera desarrollar líneas de investigación a este respecto. Consideramos fundamental que la enfermera se implique en la política transfusional hospitalaria para valorar la pérdida de sangre innecesaria y la 233 CAPITULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN transfusión, con los riesgos que ésta práctica conlleva. Hay que investigar para poder trabajar de acuerdo con la enfermería basada en la evidencia y poder llegar a conseguir unos estándares de calidad que garanticen la seguridad clínica de los pacientes. Aunque en el trabajo: “Disminución de los niveles de hemoglobina en sangre y su relación con las técnicas de enfermería” no se relacionen de manera directa la disminución de Hb en sangre y las determinaciones de laboratorio, está constatado que las pérdidas de ME por este motivo son constantes durante el ingreso, tanto en cuidados críticos como en los pacietes en las unidades de hospitalización. Por ello en el estudio realizado a continuación “Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento” se ha intentado disminuir la pérdida de sangre relacionada con dichas técnicas de laboratorio. En esta línea de trabajo se han obtenido unos resultados muy favorables para la práctica clínica ya que al intentar equiparar los resultados de laboratorio obtenidos reduciendo al doble del espacio muerto la cantidad de sangre que es preciso despreciar previamente a la obtención de la muestra, ambas metodologías de trabajo son concordantes. Con los análisis realizados hasta este momento, se ha demostrado que los pacientes críticos son sometidos a continuos exámenes de laboratorio, el médico es responsable de la prescripción analítica y será el laboratorio quien facilite la correcta información de estos resultados. Las enfermeras, que como el resto de profesionales sanitarios tienen una preocupación constante fundamentada en que “no quieren hacer daño”, son conscientes que no pueden disminuir dichas peticiones pero si pueden plantearse nuevos 234 CAPÍTULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN procedimientos que contribuyan a disminuir los efectos adversos derivados de esta práctica. Para dar solución a este problema del que las enfermeras no son ajenas y se sienten muy involucradas, se ha planteado un nuevo procedimiento basado en la mejor evidencia científica, que permita disminuir la cantidad de sangre despreciada y que al mismo tiempo mantenga la precisión del análisis. En estas unidades se obtienen muestras sanguíneas de manera rutinaria y en cada extracción se desprecia una determinada cantidad de sangre (mayor al espacio muerto del catéter del que se extrae). La intención, es intentar que en cada analítica se deseche la mínima cantidad de sangre que garantice la fiabilidad de los resultados. Desde hace años en el área quirúrgica se utilizan diferentes dispositivos de ahorro de sangre: desde la consulta preoperatoria, para que los pacientes lleguen en unas condiciones óptimas, así como en el quirófano con técnicas de hemodilución normovolémica, cell-saver, y en el postoperatorio mediante la utilización de redones recuperadores. Muy recientemente y con la implicación de los profesionales de enfermería en estas nuevas prácticas, para favorecer una cultura de conservación y ahorro de sangre, el personal de enfermería se plantea cómo se podía, desde el punto de vista del cuidado del paciente crítico, disminuir todas aquellas pérdidas sanguíneas que estaban estrechamente relacionadas con las prácticas que se desarrollan de manera cotidiana en el ámbito asistencial. Hace 5 años se realizó un estudio, con la intención de disminuir al mínimo posible el volumen de sangre que era preciso despreciar para la realización de una gasometría en el analizador portátil de la unidad, se tomo como cantidad a despreciar 3cc de sangre frente a un volumen de 15 ml (306). Los resultados 235 CAPITULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN fueron reproducibles, lo que ha llevado a continuar esta línea de investigación, llegando a reducir el volumen a despreciar hasta 2 cc y realizando las determinaciones analíticas en el laboratorio central del hospital. La importancia radica en que si un paciente ingresa anémico en la Rea procedente de quirófano, se le realizan un mínimo de 3 determinaciones analíticas al día y en cada una despreciamos 10 cc de sangre, más la que se manda a analizar, obtenemos una cantidad de 70, 5 ml de sangre al día. Si multiplicamos esta cantidad por los 5 días de ingreso, puesto que hemos confirmado que se trata de una cifra constante durante el ingreso, obtenemos un total de más de 350 ml de sangre que aunque no hemos podido demostrar que sea un factor independiente de causa de anemia, si es razonable pensar que pueda contribuir a la misma, llegando a tener gran impacto en la morbimortalidad de este tipo de pacientes. Reducir las pérdidas sanguíneas, limitando las extracciones de sangre con fines diagnósticos, es un buen método para prevenir en lo posible la anemia en el paciente crítico, dentro de un programa de política de transfusión PERIoperatoria que busca la seguridad del paciente y en el que se pretende transfundir menos, mejor, con los mínimos riesgos y conteniendo costes. Teniendo en cuenta las iniciativas propuestas por la OMS, se trata de investigar en seguridad, establecer soluciones que puedan reducir el riesgo de la asistencia sanitaria y mejorar la seguridad del paciente proporcionando una atención y cuidados a estos que disminuyan los daños accidentales atribuibles a los mismos. En este mismo sentido se puede pensar que en muchas ocasiones se duplican las muestras de laboratorio con el incremento de pérdida sanguínea que esta práctica conlleva, debido a que son recepcionadas 236 CAPÍTULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN en laboratorio en mal estado. (Determinación del tiempo máximo del que se dispone al analizar una gasometría arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y evitar la duplicidad de las muestras)(362). La enfermera es responsable de prácticamente todas las intervenciones que se realizan en la fase preanalítica, excepto de la prescripción de la misma; por ello debe asegurarse de que la muestra es transportada y llega al laboratorio en unas condiciones óptimas. Una demora de más de 5 minutos en el tiempo de ejecución de la muestra de gasometría produce una alteración en los resultados de laboratorio, si advertimos o sospechamos el error será necesario duplicar la extracción de sangre con la pérdida hemática que supone y, si el error pasa inadvertido supondrá un resultado erróneo con el consiguiente diagnóstico y tratamiento inadecuado, que altere la seguridad clínica de los pacientes a los que se cuida y de cuyo bienestar y confort las enfermeras son responsables. De este modo es aconsejable que la muestra se analice inmediatamente después de la extracción y en caso de no ser posible, se considera aceptable una demora de hasta 5 min, manteniendo la muestra en condiciones óptimas que eviten alteraciones en los niveles del Hct que constituye el parámetro más vulnerable. El estudio permite priorizar las actuaciones de enfermería de acuerdo con un plan de cuidados estandarizado, que permita a disminuir los riesgos y errores en este tipo de unidades. Una vez disminuida la cantidad de sangre despreciada previa determinación de laboratorio y, garantizando su correcto análisis es fundamental incorporar en la práctica habitual aquellos sistemas de obtención de muestras que reduzcan las pérdidas de sangre: en este sentido destacan las muestras capilares. Este es 237 CAPITULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN el objetivo del estudio cuya metodología se ha desarrollado a continuación (Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre capilar) (363). En las unidades de críticos es habitual realizar las determinaciones de glucemia haciendo extracciones a través de catéter para evitar las punciones repetidas. Sin embargo esta práctica implica importantes extracciones sanguíneas, debido a la frecuencia con que se solicitan dichas determinaciones. Se considera fundamental incorporar a la práctica asistencial habitual, las determinaciones sanguíneas capilares, en un intento de evitar la extracción hemática excesiva e innecesaria, siempre y cuando el estado del paciente lo permita. En general, aunque no se haya podido demostrar una clara relación entre las pérdidas sanguíneas, medidas en términos de masa eritrocitaria, y la disminución de la hemoglobina en sangre, se intuye que a mayor extracción sanguínea será más probable desarrollar un cuadro de anemia con aumento de las necesidades transfusionales. Por ello, parece evidente que el método más sencillo de reducir situaciones que pudieran llegar a comprometer el estado del paciente críticamente enfermo, consiste en protocolizar todas aquellas intervenciones encaminadas a disminuir las pérdidas hemáticas. Es fundamental y adquiere gran importancia en la clínica, el trabajo en equipo para lograr la mejor opción terapéutica, así como, un tratamiento multidisciplinar que conlleve una terapia personalizada y alta calidad de los cuidados de enfermería. 238 CAPÍTULO 5: CONCLUSIONES CAPÍTULO 5: CONCLUSIONES 239 CAPÍTULO 5: CONCLUSIONES 240 CAPÍTULO 5: CONCLUSIONES 1. Cualquier intervención encaminada a disminuir las pérdidas de sangre iatrogénica está justificada, aunque no se pueda demostrar un impacto directo en la evolución clínica del paciente ni en la variable anemia. 2. En las Unidades de Cuidados Críticos existe una elevada varibalidad entre profesionales en cuanto a los volúmenes de sangre extraídos, para la obtención de determinaciones analíticas a través de catéteres instaurados. No existen protocolos específicos a pesar de que se considera un tema con gran relevancia y las enfermeras son responsables de la técnica. 3. La anemia tiene una prevalencia elevada al ingreso en la Unidad de Reanimación, y durante los 5 primeros días los niveles de hemoglobina en sangre continúan en descenso a pesar de ser pacientes con una elevada tasa de transfusión. Las pérdidas sanguíneas por extracciones son constantes durante la estancia en la unidad, sin embargo no se ha encontrado relación con la disminución de hemoglobina en sangre. 4. No es necesario despreciar elevadas cantidades de sangre previamente a la extracción de una muestra para análisis bioquímico, de hematimetría y coagulación; cuando la determinación se realiza a través de un catéter arterial periférico que no ha sido preparado con anticoagulante. Para garantizar la calidad de los resultados de laboratorio, es suficiente desechar el volumen correspondiente al doble del espacio muerto del sistema (en el presente estudio 2cc). 5. Una vez extraída la muestra de gasometría arterial se considera aceptable una demora máxima de 5 minutos en el procesamiento de la misma, para evitar errores de laboratorio clínicamente relevantes, que 241 CAPÍTULO 5: CONCLUSIONES impliquen la duplicidad de las extracciones y por tanto el incremento de las pérdidas hemáticas. 6. Las determinaciones analíticas obtenidas mediante punción capilar constituyen un método reproducible con las extracciones sanguíneas a través de accesos vasculares, arteriales y venosos, que facilita la extracción de muestras de laboratorio sin aumentar las pérdidas sanguíneas asociadas a dichas técnicas diagnósticas. 242 BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 243 BIBLIOGRAFÍA 244 BIBLIOGRAFÍA 1. López Alonso et al. Investigar en cuidados con o sin barreras. Rev Adm Sanit. 2008; 6(4): 673-80 2. Zabalegui Yárnoz Adelaida, Gallart Fernández-Puebla Albert, Cabrera Torres Esther, Bardallo Porras M. Dolores. Estrategias para la Investigación en Enfermería Oncológica en el siglo XXI. Index Enferm [revista en la Internet]. 2004 Mar; 13(47): 31-34 3. Omery. A, Williams. R. P. An appraisal of research utilization across the United States. (1999). Journal of Nursing Administration; 29(12): 50-56. Vélez Vélez, E. Investigación en enfermería, fundamento de la disciplina. Rev Adm Sant 2009; 7(29: 341-56 4. Nightingale. F. Notes of Nursing: What is it and what is not (1859). Philadelphia: Lippincot 5. Cook. E. The life of Florence Nightingale (1913); 1. London: Macmillan 6. Gortner. S. R, Nahm. H. An overview of nursing research in the United States. Nursing Research. (1977); 26(1):10-33 7. Martínez J. Barreras e instrumentos facilitadores de la enfermería basada en la evidencia. Enfermería Clin. 2003;13(5):303-8 8. Orellana Yañez A, Parvic Klijn T. Enfermería basada en la evidencia. Barreras y estrategias para su implementación. Ciencia y Enfermería. 2007; 13(1):17-24 9. Zaider Triviño V. y Olivia Sanhueza A. Paradigmas de investigación en enfermería. Ciencia y Enfermeria. XI(1): 17-24, 2005: 17-24 10. Kaplan. A. The conduct of inquirí.(1964). New York: Harper & Row 11. Winslow. E. H, Lane. L. D, Gaffney. F. A. Oxigen uptake and cardiovascular responses in control adults and acute myocardial infarction patients during bathing. Nursing research (1985); 34(3): 164169 245 BIBLIOGRAFÍA 12. Solís Muñoz M, Serrano Gallardo MP, Cano Arana S, Luengo González R, Subirana Casacuberta M. La investigación en enfermería en España. Evolución de una realidad. Educare. 2008; 21:45. Disponible en: http://www. enfermeria21.com/educare/secciones/ casosclinicos/index.php 13. Burns. N, Grove. S. K. The practice of nursing research: Conduct, critique and utilization. 4Th ed. (2001). Philadelphia: Saunders 14. Munhall. P. L. Nursing research: A qualitative perspective. 3Th ed. (2001); Boston: Jones and Bartlett Publishers 15. Base de Datos de Legislación. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. Disponible en: http://noticias. juridicas.com/base_datos/Admin/l44-2003.html 16. Upton D. Attitudes towards, and knowledge of, clinical effectiveness in nurses, midwifes, practice nurses and health visitors. J Advanced Nursing. 1999;29:885-93 17. Máximo A. González Jurado. El compromiso de la Enfermería con la sociedad. Rev. Adm Sanit. 2009; 07 (02):221-30 18. Libro Blanco. Título de grado de enfermería. Agencia nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación 19. Ortega Matas MC. Consideraciones al Real Decreto sobre las especialidades de Enfermería. Nursing. 2007, 25(5): 64-66 20. Real Decreto 55/2005, de 21 de enero, por el que se establece la estructura de las enseñanzas universitarias y se regulan los estudios oficiales de grado 21. Real Decreeto 56/2005, de 21 de enero, por el que se regulan los estudios oficiales de postgrado 246 BIBLIOGRAFÍA 22. Fuentelsaz-Gallego C, Navalpotro Pascual S, Ruzafa Martínez M. Competencias en investigación: propuesta de la Unidad de coordinación y desarrollo de la investigación en Enfemrería (Investénisciii). Enf Clinica. 2007; 17 (3): 117-27 23. Matesanz Santiago, MªA. Pasado, presente y futuro de la enfermería: una aptitud constante. Rev Adm Sanit. 2009; 7(2): 243-60 24. Meizoso Ameneiro Ana, Sáez Rodríguez Loreto, Valiño Pazos Cristina, Gallego Santiago Sonia, Seoane Carro María. Guía de valoración del paciente crónico en hemodiálisis por indicadores. Rev Soc Esp Enferm Nefrol [revista en la Internet]. 2009 Dic [citado 2011 Feb 16] ; 12(4): 23-27 25. Alfaro-Lefevre, R. Aplicación del Proceso enfermero. 4ª Edición. Springer. 1999 26. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey Dochterman J, Maas M, Moorhead S et al. INTERRELACIONES NANDA, NOC Y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Editorial Elsevier Mosby; 2ª Edición 27. Lyer PW, Taptich B, Benochi-Losey D. Proceso de Enfermería y Diagnóstico de Enfermería. 1989. Ed. Interamericana Mc Graw – Hill 28. Fraile Bravo, M. Estandarización de la metodología enfermera en Extremadura: escribiendo a propósito de una guía de cuidados. ENE. Revista de Enfermería. ISSN 1988-348 X. nº4, 1; 2010: 34-41 29. García Hernández AM. NANDA: North American Nursing Diagnosis Association. Desde su nacimiento hasta nuestros días. ENE 2007;0:44-5 30. NANDA International. Nursing diagnoses: Definitions and classification 2005-2006. Philadelphia: Author 31. Nursing interventions classification (NIC).3nd ed.2000. St. Louis: Mosby 247 BIBLIOGRAFÍA 32. Johnson M, Maas M, Moorhead S. Nursing outcomes classification (NOC). 2nd ed. 2000. St. Louis: Mosby 33. Nava Bernal, RB. Proceso de enfermería para pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM). Rev Enferm IMSS. 2003; 11(3):151-158 34. Valentín Maganto, V. et al. Cuidados continuos. Un modelo de atención integral. Rev Adm Sanit. 2005; 3:647-68 35. Miguel Díaz, M. Modalidades de enseñanza centradas en el desarrollo de competencias. Orientaciones para promover el cambio metodológico en el espacio europeo de educación superior. Diciembre 2005. Universidad de Oviedo 36. Feito Grande, L. Los cuidados en la ética del Siglo XXI. Enf Clinica. 2005; 15: 164-74 37. Burke LE, Schlenk EA, Sereika SM, Cohen SM, Happ, MB, Dorman JS. Developing Research Competence to Support Evidence-Based Practice. J Prof Nurs. 2005;21:358-63 38. Spencer, L. y Spencer, S. (1993). Competence at work: a model for superior performance, New York: Wiley 39. Guerrero A. El enfoque de las competencias profesionales: una solución conflictiva a la relación entre formación y empleo. Revista Complutense de Educación.1999;10:335-60 40. Harrison L, Ray A, Cianelli R, Rivera M, Urrutia M. Competencias en investigación para diferentes niveles de formación de enfermeras: una perspectiva latinoamericana. Ciencia y Enfermería. 2005;XI: 59-71 41. González Linares, RMª. Proceso formativo sobre la práctica de enfemrería basada en la evidencia científica (EBE). Enf Clinica. 2002; 12:70-3 42. www.who.int/es/ 248 BIBLIOGRAFÍA 43. Ley LEY 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. (BOE 22 noviembre 2003). http://www.boe.es/boe/dias/2003/11/22/pdfs/A41442-41458.pdf 44. Goldie, S.; (comp.). 1987. Florence Nightingale in the Crimean War, 1854-56 [Florence Nightingale en la Guerra de Crimea, 1854-1856]. Manchester, Reino Unido, Manchester University Press 45. http://www.sccm.org/AboutSCCM/History_of_Critical_Care/Pages/def ault.aspx 46. BA, CRNA Linda M. Huffman. Regulations, standards, andguidelines protecting PACU healthcare workers. Journasl of perianesthesia nursing. 1996; 11(4): 231-9 47. López López E, Borja de la Quintana F. Compendio de anestesiología para enfermería.Edición: 2ª. Elsevier. España. ISBN: 9788481749946. 2006. Madrid 48. Garcia-Barbero M, Such JC. Teaching critical care in Europe: analysis of a survey. Critical Care Med 2006; 24: 696-704 49. Navarro Arnedo. JM, Orgiler Uranga. PE, de Haro Marín. S. Guía práctica de enfermería en el paciente crítico. Enfermería intensiva 2005; 16(1): 15-22 50. Santano Cabrera. L, Martín Alonso. J, Sanchez-Palacios. M. Cuidados psicológicos al paciente crítico. Prevista de Psiquiatría y salud mental. (Barc) 2009; 2(2): 99-101. 51. www.seeiuc.com/seeiuc/sociedad/HISTORIA.pdf 52. Baigorri Gaudez F, Saura Agel P, Artigas Raventós P. Las unidades de cuidados intensivos y la atención integral del enfermo crítico. Med Intensiva. 2002; 26:251-2 249 BIBLIOGRAFÍA 53. Asiani Erro C. La competencia profesional y la acreditación de enfermería en el cuidado del paciente crítico. Enfermería Intensiva 2005; 16:1-2 54. Marín Fernández B. El qué y el para qué de la certificación de enfermería en el cuidado del paciente crítico. Enfermería Intensiva 2002; 13: 95-97 55. Canalejas Pérez C, Martínez Martín M, Martín Salinas C, Cid Galán ML. Cuidados a un paciente crítico con insuficiencia respiratoria aguda. Enfermería Clínica. 20002; 12: 290-5 56. Santana Cabrera L, Martín Alonso J, Sánchez-Palacios M. Enfermería de cuidados intensivos y terapias continuas de reemplazo renal. Enfermería clínica 2009; 19: 95-7 57. Lasnier, F. (2000). Reussir la formation por competences (Lograr la formación por competencias). Montreal. Guerin 58. Código deontológico para la profesión de enfermería. Universidad de Navarra. Centro de documentación de Bioética. http://www.unav.es/cdb/ 59. http://www.icn.ch/es/about-icn/code-of-ethics-for-nurses/ 60. Nancy M Albert. La elección “actual” en la monitorización hemodinámica. Nursing 2005; 23:44-6 61. Martín Vivas A, Saboya Sánchez S, Patiño Rodríguez M, Silva Obregón JA, Gómez Rosado S, Blanco García JJ. Monitorización hemodinámica; sistema PICCO. Enfermería Intensiva 2008; 19:132-40 62. Monasterio Huelin y Macia T. ¿Existe un cambio en el resultado analítico a consecuencia de extraer la muestra de sangre de catéter central versus sangre venosa periférica por punción directa?. Evidencia 250 BIBLIOGRAFÍA 2005 Sept-Dic; 2(6). En: http:// www.index- J.com/evidentia/n6/150articulo.php (ISSN: 638x-1697) 63. Martínez C, Gimeno N, Garri P, Sanz I, Iguacel MT, Araiz JJ. Estudio prospectivo de las complicaciones del cateterismo arterial en pacientes críticos. Medicina Intensiva 1992; 16: 258-61 64. Gómez MJ, Gol D. Estudio comparativo de dos métodos para la recogida de muestras sanguíneas. Enfermería clínica 4(3):99-102 65. Anne Marie Frey, RN, BSN, CRNI. Drawing Blood Samples From Vascular Access Devices. Evidence-bases Practice. Journal of Infusion Nursing. 26(5): 285-293). Septiembre - Octubre 2003 66. Chacón. E, Fernández. I. García. N, Granero. A. Anemización iatrogénica del paciente crítico. Metas de Enfermería. 1999: 16-9 67. Castro Pérez, A. Enfermería en las Unidades de Reanimación Postquirúrgica: Cuidados Postoperatorios. Revista Aseedar-Td. Octubre-2009. Nº 17. Bilbao. España 68. Granados Gámez, F. Concordancia entre los valores analíticos de las muestras de sangre extraídas a través de catéter periférico y las de punción directa. Enfermería Clínica 2003; 13(1): 1-6 69. Clasificaciones de las intervenciones de enfermería. NIC (4ª ed). Dochterman, J. Maccloskey y Bulechek, G.M. Elsvier. 2004. Barcelona. España 70. Arias Rivera. S, et al. Determinación del volumen mínimo desechable en la extracción de una analítica a través de un catéter arterial. Enferm Intensiva 2004; 15(3): 123-34. 71. Granadso Gámez F, Granados Gámez Genoveva, Julia Gómez Rubio, Gracia Caparr´´os Cortés, Diego J Picher Vidal, Pilar Gómez Gómez. Concordancia entre los valores analíticos de las muestras de sangre 251 BIBLIOGRAFÍA extraídas a través de catéter periférico y las de punción directa. Enfermería Clínica 2003; 13(1): 1-6 72. Manzano Angua JM, Quintas Rodríguez J, Escobar García MJ, Márquez Catalán DI. Diferentes métodos de extracción de sangre para determinar el nivel de INR en pacientes portadores de catéter para hemodiálisis. Rev Soc Esp Enfermería Nefrológica. 2009; 12(2): 153-156 73. Smith, Alred, Morrison, Carlson. En: Roa A, editor. Evaluación de los transtornos cardiovasculares. Evaluación en psicología clínica y de la salud. Madrid: CEPE, 1989 74. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Abraham E, et al. The CRIT Study: Anemia and blood transfusión in the critically illcurrent clinical practice in the United States. Crit Care Med. 2004; 32(1):39-52 75. Vicent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattioni L, Thijs L, Webb A, et al. Anemia and blood transfusión in critically ill patients. JAMA. 2002; 288: 1499-507 76. Shander A. Anemia in the critically ill. Crit Care Clin 2004; 20: 159-178 77. Smoller BR, Kruskall MS, Phlebotomy for diagnostic laboratory test in adults. Patter of use and effect on transfusión requierements. N Engl J Med 1986; 314: 1233-5 78. Dale JC, Pruett SK. Phlebotomy- a minimalist approach. Mayo Clinic Proc 1993; 68: 249-55 79. Corwin HL, Parsonnet KC, GettingerA, RBC transfusión the UCI. Is there a reason? Chest 1995; 108:767-71 80. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K et al. Anemia and blood transfusión in criticall ill patients. JAMA 2002; 208:1499-507 252 BIBLIOGRAFÍA 81. Nguyen BV, Bota DP, Melot C, et al. Time course of hemoglobin concentrations in nonbleeding intensive care unit pacients. Crit Care Med 2003; 31: 406-10 82. Chacón E, Fernandez I, García N, Granero A. Anemización iatrogénica del paciente crítico. Metas de enfermería. 1999. 16 (9): 9-15 83. Silver MJ, Jubran H, Stein S. Evaluation of a new blood conserving arterial line system for patients in intensive care units. Critical Care Medicine 1993; 21: 507-511 84. Chernow B. Blood conservation- a critical care imperative. Critical Care Medicine. 1991; 19: 313-314 85. Lapum JL. Patency of arterial catheters with heparinized solutions versusnon-heparinized solutions: a review of the literature. Can J Cardiovasc Nurs. 2006;16:64–70 86. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA ,Andrew M. Benefit of heparin inperipheral venous and arterial catheters: systematic review andmeta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 1998; 316:969– 75 87. Cormack GM, Kaufman LJ. Severe heparin-induced thrombocytopenia. When the obviousis not obvious, acase report. J Med Case Reports. 2007; 1:13 88. Wester JP, Haas FJ, Biesma DH, Leusink JA, Veth G. Thrombosis and hemorrhage in heparin induced thrombocytopenia in seriously ill patients. Intensive Care Med. 2004; 30:1927–34 89. Peterson FY, Kirchhoff KT. Analysis of the research about heparinized versus non heparinized intravascular lines. Heart Lung. 1991; 20:631– 40 253 BIBLIOGRAFÍA 90. Vázquez-Calatayud. M, Portillo MC. Comparación de la solución salina con la heparina en el mantenimiento de la permeabilidad del catéter arterial en las Unidades de Cuidados Intensivos: una revisión sistemática. Enferm Clin.2010; 20(3):165–172 91. González Hernández, A. Principios de bioquímica clínica y patología molecular. 1 ª ed. 2010. ISBN13: 978848086076-5. ELSEVIER 92. Morán Villatoro L. Obtención de muestras sanguíneas de calidad analítica. Mejoría contínua de la etapa preanalítica. Ed Panamericana. Febrero 2004. Madrid. España. ISBN: 968-7157-91-7 84-7903-612-5 93. Carter BG, Tibballs J, Hochmann M, Osbornes A, Chiriano A, Murray G. A comparision of syringes to colled blood for analysis of gases, electrolytes, and glucose. Anaesth Intens Care 1994; 22: 698-702 94. Bosch M, Bauza F, Togores B, Agustí AGN. Análisis comparativo de tres tipos de jeringas utilizadas habitualmente para gasometría arterial. Arch Bronconeumol 1997; 33: 331-4 95. Lillo. R, et al. Variabilidad en los errores preanalíticos del laboratorio entre centros periféricos de extracción: un reto para la seguridad del paciente. Enferm Clin. 2009 96. Eichhorn JH. Inaccuracy in blood gas/pH measurements caused by the blood sample. J Med Technol 1985; 2: 23-6 97. Gómez Palomar. C y Gómez Palomar. MJ. Comparación en el rendimiento de cánulas arteriales mantenidas con fluidos heparinizados y no heparinizados: estudio prospectivo. Enfermería Clínica. 2005; 15 (5): 262-6 98. Agós MD, Lizarraga R, Gambra D, Marañón A, Orozco C, Díaz E. Factores relacionados con la hemolisis en la extracción de muestras sanguíneas. An Sist Sanit Navar. 2008; 31(2): 153-158 254 BIBLIOGRAFÍA 99. Mendoza Delgado MD, Suero Zunón R, Sánchez Sanchez ML. Extracciones de sangre y anemia en el paciente crítico. Enfermería Intensiva. 2009; 20 (4): 141-147 100. Rius, FX. Maroto A, Baqué R, Riu J. La validadción de métodos analíticos. Técnicas de laboratorio. 252 (2000): 382-385 101. ISO 15189: 2003 Laboratorios clínicos: Requisitos particulares relativos a la calidad y a la competencia 102. Hainline A. Garantía de calidad: Aspectos teóricos y prácticos. Control de calidad en el laboratorio. 1990; 3(6): 17 103. Palomar Martinez M, Alvarez Lerma F, Riera Badía MA, León Gil C, López Pueyo MJ, Díaz Tobajos C, Sierra Camerino R, Benitez Ruiz L, Agra Varela Y, y Grupo de trabajo del estudio piloto “Bateriemia Zero”. Prevención de la Bacteriemia Relacionada con Catéter en UCI mediante una intervención multifactorial. Informe del estudio piloto. Medicina Intensiva. 2010; 34(9): 581-589 104. Alvarez Lerma F, Alaechea Astigarra P, Palomar Martinez M, Insauti Ordeñana J, López Pueyo MJ y Grupo de Estudio ENVIN-Helics. Epidemiología de las bacteriemias primarias y relacionadas con catéteres vasculares en pacientes críticos ingresados en el servicio de medicina intensiva. Medicina Intensiva 2010; 34(7): 437-445 105. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006; 355(26):2725-32 106. Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of blood stream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc.2006; 81:1159–71 255 BIBLIOGRAFÍA 107. Gaitano Tellería B, Barberana Iriarte C, Alonso Vallejo M, Gistan Torres C. Revisión sistemática: efectividad de los cuidados en el mantenimiento de catéteres de inserción periférica. Enfermería Clínica 2002; 12: 166-72 108. Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas. SEMICYUC. Estudio nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva. Informe de los años 2006, 2007, 2008. Disponible en: http://hws.vhebron.net/envin-helics/ 109. Lorente Ramos L, et al. Incidencias de las complicaicones infecciosas en la cateterización intravascular. Medicina Intensiva 2003; 27 (4): 224-8 110. Ismail El-Hamamsy, MD, et al. Incidence and outcomee of Radial artery infecctions following cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2003; 76: 801-4 111. Vives, J.L. Aguilar, J.L. Manual de técnicas de laboratorio en hematología. Cap 1. 3ª ed. 2006. ISBN13: 978844581581-6. Editado por: ELSEVIER-MASSON 112. Gil, J.L. Hematología sin microscopio. El hemograma en la práctica clínica. Cap 1.1 ª ed. 2003. ISBN13: 978844581289-1. Editado por: ELSEVIER-MASSON 113. Lewis, S. Bates, I. Bain, B. DACIE Y LEWIS. Hematología Práctica. Cap. 5.10 ª ed. 2007 ISBN13: 978848086229-5. Editado por: ELSEVIER 114. Muñoz, J. Fundamentos y técnicas de análisis hematológicos y citológicos. Cap 3. 1 ª ed. 2005. ISBN13: 978844581461-1. Editado por: ELSEVIER-MASSON 115. Sans-Sabrafen, J. Vives Corrons, J.L. Besses Raebel, C.Hematología clínica 5 ª ed. 2006.ISBN13: 978848174779-9 Editado por: ELSEVIER. Cap 1 y 2 256 BIBLIOGRAFÍA 116. Campbell, P.N. Peters, T.J. Smith, A.D. Bioquímica ilustrada Bioquímica y biología molecular en la era posgenómica. Cap. 4. 5 ª ed. 2006 ISBN13: 978844581604-2 Editado por:ELSEVIER-MASSON 117. Mac Lean, Norman. HEMOGLOBINA -Ediciones Omega, S.A. 1. ed.(12/1979). ISBN: 842820554X ISBN-13: 9788428205542. Colección: Cuadernos de biología, 56 118. San Miguel, J.F. Sánchez-Guijo, F.M. Hematología: Manual básico razonado. Cap 1. 3ª ed. 2009. ISBN13: 978848086463-3. Editado por: ELSEVIER 119. Carr, H. J. y Rodak, B. F. Atlas de Hematologia Clinica (3ª ed.). ISBN: 9789500601016. 2010. MADRID. España 120. VV.AA. Hematologia. S.a. Aran ediciones (1ª ed). ISBN: 9788495913234. 2003. Madrid-España 121. Guerrero Sanz. JE, Sotillo Díaz. JC, et al. Anemia y Transfusión en el paciente crítico. Cap. 6. Libro de Cuidados Intensivos. Hospitales de la Comunidad de Madrid 122. Adamson J. Erytropoientin, iron metabolism, and red blood cell production. Seminars in Hematology 1996; 33 supl: 5-7 123. Llau Pitarch, J.V. / Basora Macaya, M. / Gómez Luque, A. / Moral García, V. Tratado de Medicina Transfusional Perioperatoria 1 ª ed. © 2010.ISBN13: 978848086637-8 Editado por: ELSEVIER. 124. Goodnough LT. Erythropoietin and iron-restricted reythropoiesis. Exp Hematol 2007; 35: 167-172 125. Muñoz M., Leal-Noval S.R., García-Erce J.A., Naveira E. Prevalencia y tratamiento de la anemia en el paciente crítico. Med. Intensiva. 2007 Oct ; 31(7): 388-398 257 BIBLIOGRAFÍA 126. Sánchez Palacios M, Martínez Cuellar S, Santana Cabrera L. Anemia en el paciente crítico. Una simulación de tratamiento con eritropoyetina humana recombinada. Med Intensiva. 2004; 28 (9): 457-461 127. Muñoz M., Leal-Noval S.R., García-Erce J.A., Naveira E. Eritropoyetina humana recombinante, ¿Una alternativa válida para el tratamiento de la anemia del paciente crítico?. Med Clin (Barc). 2009; 132 128. European Medicines Agency (EMEA). Public Statement. Epoetins and the risk of tumor growth progression and tromboembolic events in cáncer patients and cardiovascular risks in patients with chronic kidney disease. London, 23 October 2007. Doc. Ref. EMEA/ 496188/20007 129. Barron, william M y Lindheimer, Marshall D. Trastornos médicos durante el embarazo. S.a. elsevier españa. ISBN: 9788481745658 (1ª). 2001. Madrid 130. R. Ruiz de Aranda. Manual de diagnóstico y terapéutica médica en atención primaria (3º) ISBN: 9788479785017. 2001. MADRID 131. Brecher ME, Monk T, Goodnougth LT. A standarized method for calculating blood loss. Transfusion 1997; 37(10):1070-1074 132. Smetannikov Y, Hopkins D. Intraoperative bleeding: a mathematical model for minimizing hemoglobin loss. Transfusion 1996; 36(9): 832835 133. Villani, A y Serafini, G. Anestesia neonatal y pediátrica. (1ª ed) Masson. ISBN: 9788445815694. 2006. Barcelona 134. American Society of Anesthesiologist. Task forcé on blood component therapy: practice guidelines for blood componant therapy. Anesthesiology 1996; 84: 732-47 135. Albizua Huarte, Q. et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. 5ª edición. Grupo MSD. Cap. 65: 791-80 258 BIBLIOGRAFÍA 136. Walsh TS, Saleh E. Anaemia duriççnççg critical illnessçç.ç Br çÇJ çççAnçaesthesia 2006; 97: 278-91 137. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Abraham E, et al. The CRIT study: Anaemia and blood transfusión in the critically illcurrent clinical practice in the United States. Crit Care Med. 2004; 32: 39-52 138. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, Thisjs L, Webb A, et al. Anaemia and blood transfusión in critically ill patients. JAMA. 2002; 228: 1499-507 139. Walsh TS, Lee RJ, Maclver CR, Garrioch M, Mackirdy F, Binning AR, et al. Anaemia during and at discharge from intensive care: The impact of restrictive blood transfusión practice. Intensive Care Medicine. 2006; 32:100-9 140. García-Erce JA, Cuenca J, Solano VM. Factores de riesgo transfusional en la fractura subcapital de cadera en pacientes de más de 65 años. Med Clin (Barc). 2003; 120: 161-6 141. Hernández-Nieto L. Anemias. En: Hernández-Nieto L. Madrid: Idepsa, 1990; 1-82 142. WHO, UNICEF, UNU. Iron Deficiency Anemia: Assessment, Prevention and Control. Report of a joint WHO/UNICEF/UNU consultation. Geneva: World Health Organization; 1998. 143. Kulier A, Levin J, Moser R, et al. Circulación 2007; 116:471-9 144. Carson JL, Duff A, Poses RM, Berlin JA, Spence RK, Trout R, et al. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet 1996; 348: 1055-60 259 BIBLIOGRAFÍA 145. Larocque B, Brien WF, Gilbert K. The utility and prediction of allogenic blood transfusión use in orthopedic surgery . Transfusion Med Rev 1999; 13: 124-31 146. Perán Mesa G, Campos A, Gómez Ramírez S, Puche A, Domínguez M, Ramírez G. Prevalencia de anemia en una población adolescente escolarizada en Andalucía: estimación mediante la determinación de hemoglobina en sangre capilar. Rev Anemia. 2009; 2(1): 34-41 147. Hutton JJ. Anemia 1581-1587 en Stein JH. Medicina interna, 1983, Salvat Editores S.A., Barcelona 148. Townsend Jr., C.M. Beauchamp, R.D. Evers, B.M. Mattox, K.L. SABISTON. Tratado de Cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. 18 ª ed. © 2009. ISBN13: 978848086371-1 Elsevier. España 149. Fernández Galante I, Espinal Papuico A, López Pedreira A, González Sarmiento E. Anemia ferropénica crónica en el paciente joven. Rev Clin Esp. 2009; 209:352-3 150. de Paz R, Canales M, Hernández F. Anemia ferropénica. Med Clin (Barc). 2006;127:100-3 151. González Barón M. Anemia y cáncer (1ª ed). ISBN: 9788479033309 Ed. Panamericana. 2005. España 152. Sans-Sabrafen, J. Vives Corrons, J.L. Besses Raebel, C.Hematología clínica (5 ª ed). 2006. Madrid. España. ISBN13: 978848174779-9. ELSEVIER 153. Muñoz Gómez, Manuel y Muñoz Gómez, Manuel (coord). Anemia y transfusion en cirugia. Universidad de Málaga. Servicio de publicaciones e intercam. ISBN: 9788474969665. 1ª ed. 2003. Málaga 260 BIBLIOGRAFÍA 154. Fraile JR, de Diego R, Fernando A, Garutti I. Manual de Medicina Preoperatoria. 2ª Ed. 2004. Ed. Ergón, SA. Madrid. ISBN: 84-8473-270-3 155. Blanco-Echevarría et al. Manual de diagnóstico y terapéutica médica.Hospital Universitario 12 de Octubre. 6ª Ed. 2007. Madrid 156. Hernández Nieto L, Hernández García MT, Pintado Cros T, Juncá Piera J, Vives Corrons JL, Martín Vega C. Enfermedades del sistema eritrocitario: anemias. Medicina Interna. Farreras, Rozman 13ª ed. Mosby-Doyma; 1995. p 1646-1671 157. Valeri CR, Crowley JP, Loscalzo J. The red cell transfusión trigger: has a sin of commission now become a sig of omission? Transfusion 1998; 38: 602-608 158. Zindrou D, Taylor KM, Bagger JP. Preoperative haemoglobin concentration and mortality rate after coronary artery by-pass surgery. Lancet 2002; 359:1747-8 159. Wu WC, Rathore SS, Wang Y, Radford MJ, Krumholz HM. Blood transfusión in elderly patients with accute myocardial infection. N Engl J Med 2001; 345:1230-6 160. Marshall JC. Transfusion trigger: When to transfuse?. Crit Care 2004; 8 (Suplle 2): S31-S33 161. Leal-Noval SR, Jiménez Sánchez M. La transfusión de hematíes incrementa la oxigenación tisular y mejora el resultado clínico (con). Med Intensiva. 2010;34(7):471-475 162. Nguyen BV, Bota NP, Melot C, Vincent JL. Time course of hemoglobin concentrations in nonbleeding intensive care unit patients. Crit Care Med. 2003; 31:406-10 163. Sánchez García J, Torres Gómez A, Serrano López J, García Castellano JM. Síndrome 261 BIBLIOGRAFÍA anémico. Enfermedades de la sangre I. Medicine. Ediciones Doyma, 2004; 9 (20):1245- 125 164. de Castro del Pozo S, Pérez Arellano JL. Manual de patología general. Cap. 52. 6ª Ed. Elsevier España, 2006 165. Bravo L, Marhuenda Requena E. Manual de farmacología. Cap 26. Elsevier España, 2005. Serie Farmacia Actual 166. Shander A, Knigth K, Thurer R, et al. Prevalence and outcomes of anemia in Surgery: a systematic review of the literatura. Am J Med 2004; 116 (Suppl 7 A): S3-10 167. Landers DF, Hill GE, Wong KC, et al. Blood transfusión-induced immunomodulation. Anesth Analg 1996; 82:187-204 168. Keating EM, Meding JB, Faris PM, Ritter MA. Predictors of transfusión risk in elective knee surgery. Clin Orthop 1998; (357): 50-58 169. Biarnes Suñé A, Ciércoles Jiménez E, Márquez Martínez E, Medel Rebollo J, Godet Gimeno C, Roigé Solé J. Factores predictivos de transfusión en la artroplastia primaria de rodilla. Rev. Esp.Anestesiol. Reanim. 2006; 53:18-24 170. Furman. B. Blood replacement and autotransfusión in the pediatric pacient. Annual Refresher Course lectures. 1980; pag. 121 171. Brecher ME, Monk T, Goodnough LT. A standardized method for calculating blood loss. Transfusion 1997; 37: 1070–4 172. Mercuriali F, Inghilleri G, Proposal of an algorithm to help the choice of the best transfusión strategy. Curr Med Res Opin 1996; 13:465-478 173. Samama ChM, Langerono, Rosencher N, Capdevila X, et al. Aprotinin versus placebo in major orthopedic Surgery: a randomized, doubléblinded, dose-raining study. Anesth Analg 2002; 95: 287-293 262 BIBLIOGRAFÍA 174. Basora M, Moral V, Llau JV, Vila M, Durán L, Sonsoles S, Sánchez CA. Descriptive study of perioperative transfusion practices in Spanish hospitals.Transfusion alternatives in transfusion medicine. 2008; 10(1): 9-16 175. Von Ahsen N, Muller C, Serke S, et al. Important role of nondiagnostic blood loss blunted erythropoyetic response in the anemic of medial intensive care patients. Crit Care Med 1999; 27: 2630-2639 176. Hebert PC, Blajchman MA, Marshall J, Martín C, Pagliarello G. A multicenter randomised, controlled clinical trial of transfusión requirements in critical care. N Engl J Med 1999; 340: 409-417 177. Corwin HL, Gettinger A, Peral RG, et al. The CRIT Study: anemia and blood transfusión in the critically ill-current clinical practice in the United States. Crit Care Med 2004: 32: 39-52 178. Elliot JM, Virankabutra T, Jones S, et al. Erythropoietin mimics the acute phase response in critical illness. Crit Care 2003; 7: 35-40 179. Vicent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, et al. ABC (Anemia and Blood transfusión in Critical care investigators). Anemia and blood transfusión in critically ill patients. JAMA 2002; 288: 1499-1507 180. Las Heras G. EL ahorro de sangre en situaciones no quirúrgicas: hematología, oncología, unidades de cuidados intensivos y nefrología. En Salinas R. Alternativas prácticas a la transfusión sanguínea. Barcelona: Acción Médica; 2005. P. 221-38 181. Abrahao Hajjar L, Jose Octavio Costa Auler J, Santos L, Galas F. Transfusao de Sangue em pacients críticos: Estado da arte. Clinics 2007; 62(4): 507-24 263 BIBLIOGRAFÍA 182. Nguyen BV, Bota DP, Melot C, Vicent JL, Time course of hemoglobin concentrations in nonbleeding intensive care unit patients. Crit Care Med 2003; 31 (2): 406-10 183. Vicent JL, Piagnerelli M. Transfusion in the intensive care unit. Crit Care Med 2006; 34 (5 Suppl): S96-101 184. de Angelo AJ, Bell DG, Quinn MW, Long DE, Ouellette DR. Erythropoietin response in critically ill mechanically ventilated patients: a prospective observational study. Crit Care 2005; 9 (3): R172-6 185. Yoshida T, AuBuchon JP, Tryzelaar L, Foster KY, Bitensky MW. Extended storage of red blood cells under anaerobic conditions. Vox Sang 2007; 92(1): 22-31 186. Piagnerelli M, Boudjeltia KZ, Vanhaeverbeek M, Vincent JL. Red blood cell theology in sepsis. Intensive Care Med2003; 29: 1052-61 187. Parrillo JE. Journal supplements, anemia management, and evidencebased critical. Care Medicine 2001; 29: S139-S140 188. Marik PE, Crorwin HL. Efficacy of red blood cell transfusions in the critically ill: a systematic review of the literature. Crit Care Med 2008; 36: 2667-74 189. Beris P. The use of iron to increse the red cell mass. Can J Anesth 2003;50:S3-9 190. Zarychanski R, Houston DS. Anemia of chronic disease: a harmful disorder ora n adaptive, beneficil response? CMAJ 2008; 179:333-7 191. Strumper-Groves D. Perioperative blood transfusión and outcome: Curren Opin Anaesthesiol 2006;19:198-206 264 BIBLIOGRAFÍA 192. Clarke JR, Trooskin SZ, Doshi PJ, et al. Time to the laparotomy for intraabdominal bleeding from trauma does affect survivalfor delays up to 90 minutes. J Trauma 2002; 52(3): 420-5 193. Pavie A, Szefner J, Leger P, Gandjbackhch I. Preventing, minimizing, and managingpostoperative bleedin. Ann Thorac Surg 1999;68(2):705-10 194. Jimenez MF, Marshall JC. Source control in the management of sepsis. Intensive Care Med 2001; 27 Supl. 1:S49-62 195. Dale Jc, Pruett SK: Phlebotomy-a minimalist approach. Mayo Clin Proc 1993;68(3): 249-55 196. Dech ZF, Szaflarski NL. Nursing strategiestom minimize blood loss associated with phlebotomy. AACN Clin Issues 1996;7(2): 277-87 197. Walton T, Macon EJ. Erythropoyetin usein a Jehovah,s Witness patient. Ann Pharmacother 2002; 36(4):729-30 198. Lapointe M. Iron supplementtation in the intensive care unit: when, how much, and by what route? Crit Care 2004:8Suppl. 2:S37-41 199. Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrición in acutely ill patients:a systematic review. Crit Care Med2001;29(12):2264-70 200. Lieberman JA, Weiskopf RB, Kelley SD, et al. Critical oxygen deliveryin conscious humans is less tan 7,3 ml O2 Kg/min. Anaesthesioly 2000;92(2):407-13 201. Weiskopf RB, Viele M, Feiner J, et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA 1998;279(3):217-21 202. Renán A. Góngora-Biachi. La sangre en la historia de la humanidad. Rev Biomed. 2005; 16:281-288 265 BIBLIOGRAFÍA 203. José Antonio López Espinosa. Apuntes para la historia de las transfusiones sanguíneas. Rev Cubana Med Gen Integr 1997;13(4):405408 204. Grispan. S. Grupos sanguíneos ABO y Rh. Rev. Medica Hondur. 1983(51): 103-14 205. Adams RC, Lundy JS. Anestesia in cases of poor surgical risk. Some suggestions for decreasing the risk. Surg Gynecol Obstet 1942; 74:1011-9 206. Llau JV, Bisbe E. Transfusión y hemostasia. Un compromiso ineludible de la anestesiología moderna. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003 (editorial) 207. Spiess BD. Risk of transfusión: outcome focus. Transfusion 2004;44(Suppl): S4-14 208. Izuel Rami M, Gómez Barrera M, Villar Fernández I, Rabanaque Hernández MJ, Cuenca Espierrez J, García-Erce JA. Análisis del impacto presupuestario de la implantación de medidas de ahorro de sangre en cirugía de urgencia. Med Clin (Barc). 2007; 128(1): 7-11 209. Lozano M. Complicaciones no infecciosas graves de la transfusión. Med Clin (Barc) 2002; 119: 550-4 210. Algora M, Fernández A, Gómez JL, Martín M, et al. Guía sobre la indicación de transfusión de glóbulos rojos, plaquetas y productos plasmáticos lábiles. Med Cli 1999; 113: 471-474 211. Mc Farland. Perioperative blood transfusions. Chest 1999; 115: 113S121S 212. Adam RC, Lundy JS. Anesthesia in cases of poor risk: Some suggestions for decreasing the risk. Surg Gynecol Obstet 1942; 74: 1011-101 266 BIBLIOGRAFÍA 213. Paone G, Silverman NA. The paradox of on-bypass transfusión thresholds in blood conservation. Circulation. 1997; 96: 205-8 214. Corwin HL, Gettinger A, Peral RG, et al. The CRIT Study: anemia and blood transfusión in the critically ill-current clinical practice in the United States. Crit Care Med 2004: 32: 39-52 215. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusión requeriments in critical care. NEJM 1999; 340: 409-417 216. Stefan G. De Herta and Philippe J. Van der Lindenb. Clinical trials: evidence based and clinically relevant or not? Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:68–70 217. Ellenberger C. Acute normovolemic hemodilution: advantajes and limitations. Re Med Suisse 2006; 2: 2670-3 218. Hare GM, Tsui AK, McLaren AT et al. Anemia and cerebral outcomes: many questions, fewer answers. Anesth Analg 2008; 107: 1356-70 219. Vicent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, et al. ABC (Anemia and Blood transfusión in Critical care investigators). Anemia and blood transfusión in critically ill patients. JAMA 2002; 288: 1499-1507 220. Ferraris VA, Ferraris SP, Saha SP et al. Perioperative blood transfusión and blood conservaion in cardiac surgery; The Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anaesthesiologist Clinical Practice Guidelines. Ann Thorac Surg 2007; 83: S27-S86 221. Vallet B, Barreau O, Lebuffe G. Physiologic transfusión triggers. Best Pract & Res Clinical Anaesthesiol 2007; 21 (2): 173-181 222. JV Llau, G Aguilar, MP Minguez, C Reina, FJ Belda y F Gomar. Técnicas de ahorro de sangre en cirugía ortopédica. Rev Esp Cir Osteoart. 1998; 33: 39-53 267 BIBLIOGRAFÍA 223. Yersinia enterocolitica o bacterias del grupo Pseudomonas spp. Morrow JF, Braine HG, Kicler TS, Ness PM, Dick JD, Fuller AK. Septic reactions to platelet transfusions. A persistent problema. JAMA 1991; 266: 555-558 224. Prescott LE, Simmonds P. Global distribution of transfusión transmitted virus. NEJM 1998; 339: 776-777.8 225. Dodd RY. Transmission of parasites by blood transfusión. Vox Sang 1998; 74 (Suppl 2): 161-63 226. Heddle NM, Soutar RL, O, Hoski PL, Kelton JG. A prospective study to determine the frecuency and clinical significance of alloimmunization post-transfusion. British J Haematol 1995; 91: 1000-1005 227. Williamson LM, Lowe S, Love EM, Cohen H, Barbara JA. Serious hazards of transfusión (SHOT) innitiative: analysis of the first two annual reports. BMJ 1999: 319: 16-19 228. Heiss MM, Risk of allogeneic transfusions. British J Anesthesia 1998; 84 (Suppl 1): 16-19 229. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Plagiarello G et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusión requirements in critical care. NEJM 1999; 340: 409-417 230. Elorza Orue JL, Palomar de Luis M, Tubia Lamdaberrea J. Recidiva del cáncer colorectal y transfusión sanguínea. Rev Esp Enf Digest 1992; 82: 150-153 231. Addis A, Loebstein R, Koren G, Einarson TR. Metanalytic review of the clinical effectiveness of oral deferiprone. Eur J Clin Pharmacol 1999; 55: 1-6 232. Rawn J. The silent risk of blood transfusión. Curr. Opin Anaesthesiol 2008; 21: 664-8. 268 BIBLIOGRAFÍA 233. Weber KE, Blajchman MA. Transfusion-related acute lung injury. Curr Opin Hematol 2005; 12:480-7 234. Klein HG. Mayor current risks of transfusión. TATM 2005; 7 (Suppl): S 16-9. 235. Purdy FR, Tweeddale MG, Merrick PM. Association of mortality with age of blood transfused in septic ICU patients. Can J Anaesth 1997; 44: 1256-61 236. Lead-Noval SR, Jara-Lopez I, García-Garmendia JL, Martín-Niebla A, Herruzo-Avilés A, Camacho-Laraña P, Loscertales J. Anesthesiology 2003; 98:815-822 237. Watchtower.org [Página WEB]. Testigos de Jehová. Sitio oficial de Watchtower Society (actualizado en agosto 2005). Disponible en: http://www. Watchtower.org/languages/español/Library/jt/index.htm 238. Green M. Biblical laws relating to blood trasfusión: the judaic law and principles. Trans Med Rev 1991; 5(4):247-252 239. Cox M, Lumley J. No blood or blood products. Anaesthesia 1995; 50(7): 583-585. 240. García Pérez MA. Los principios de la bioética y la inserción social de la práctica médica. Rev Adm Sanit. 2006;4:341-56 241. Ley 14/1986 de 25 de Abril, General de Sanidad. BOE 101/1986, de 29 abril 1986. Referencia Boletín: 86/10499. EDL 1986/ 10228 242. Instrumento de Ratificación del Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Convenio relativo a los derechos humanos y a la biomedicina), hecho en Oviedo el 4 de Abril de 1997. BOE 251/1999, de 20 octubre 1999. Referencia Boletín: 99/20638. EDL 1997/ 26624 269 BIBLIOGRAFÍA 243. Ley 41/2002 de 14 de Noviembre, Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE 274/2002, de 15 de noviembre. Referencia Boletín: 02/22188. EDL 2002/44837 244. STC Pleno, 19-7-1990, nº 137/1990, rec. 397/1990, BOE 181/1990, de 30 de Julio 1990. EDJ 1990/7866 245. STS Sala 2ª, 27-3-1990. EDJ 1990/3392 246. STC Pleno, 11-4-1985, nº 53/1985, rec, 800/1983, BOE 119/1985, de 18 de mayo. EDJ 1985/53 247. STC Pleno, 18-7-2002, nº 154/2002, rec. 3468/1997, BOE 188/2002, de 7 de agosto de 2002. EDJ2002/27345 248. Watch Tower Bible and Tract Society of Pennsilvanya. How can blood save your life? Watchtower Bible and tract Society of new York; 1990 249. Bernal Ruiz R, García Borrero I, Repiso García M, Carrascal Morillo EC, Benito Fernández AM. Autotransfusión: un derecho del paciente. Ses Salud. 1992; 2: 4-7 250. Seal J. How can autologous blood transfusión help our patients? [carta]. Br J Perioper Nurs. 2000; 10: 194 251. Goodnougth LT, Shander A, Spivak JL, et al. Detection, evaluation, and management of anemia in the elective surgical patient. Anesth Analg 2005; 101:1858-61 252. Muñoz Gomez M, Anemia y transfusión en cirugía urgente y cuidados intensivos. Málaga: Servicio de publicaciones de la Universidad de Málaga; 2003 253. Leal R, Alberca I, Asuero S, Bóveda JL, Carpio N, Contreas E et al.Documento “Sevilla “ de consenso sobre alternativas a la transfusión de sangre alogénica. Med Clin (Barc) 2006; 127 (Supl 1):3-20 270 BIBLIOGRAFÍA 254. McGill N, O´Shanghness D, Pickering R, Herberton M, Gill R. Mechanical methods of reducing blood transfusion in cardiac surgery: randomised controlled trial. BMJ 2002; 324:1299- 302. 255. MacLaren G, Anderson M. Bloodless intensive care: a case series and review of Jehovah,s Witnesses in UCI. Anaesth Intensive Care 2004; 32(6): 798-803 256. Ramos HC, Todo S, Kang Y, Felecouras E, Doyle HR, Starzl TE. Liver transplantation without the use of blood products. Arch Surg 1994; 129(5): 528-532 257. Podesta A, Parodi E, Dottori V, Crivellari R, Passerone GC. Epoetin alpha in elective coronary and valve surgery in Jehovah,s Witnessespatients. Experience in 45 patients. Minerva Cardioangiol 2002; 50 (2): 125-131 258. McGill N, O´Shanghness D, Pickering R, Herberton M, Gill R. Mechanical methods of reducing blood transfusion in cardiac surgery: randomised controlled trial. BMJ 2002; 324:1299- 302. 259. Felipe G. Rendón Elías, Marely Hernández Sánchez, Vicente Fuentes Puga, Luis H. Gómez Danés. Intervención quirúrgica sin sangre: evitando las transfusiones. Artículo de revisión. Medicina Universitaria 2007; 9(37):186-97 260. Páramo JA, Monedero P, Hidalgo F, Hernández M. Fundamentos básicos para el empleo de hemoderivados y estrategias de ahorro de sangre en cirugía. ARTÍCULOS DE REVISIÓN. REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, Nº 3, 2008, 9-14 261. Parker MJ, Roberts CP, Hay D. Close suction drainage for hip and knee arthroplasty. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86: 1146-52 271 BIBLIOGRAFÍA 262. Niskamen RO, Korkala OL, Haapala J, Kuokkanen HO, Kaukonen JP, Salo SA. Drainage is of no use in primary uncomplicated cemented hip and knee arthroplasty for osteoarthritis. J Arthroplasty. 2000; 15: 567-9 263. López-Anglada E, Paz-Aparicio J, Bertrand D, Gosálbez J, Nuñez-Batalla D, Paz-Jiménez J. Influencia de la aprotinina en el sangrado postoperatorio de la artroplastia total de rodilla. Rev Ortop Traumatol. 2005; 49: 421-8 264. López-Anglada E, García Villabrille S, Fernández Bances I, Paz-Aparicio J, Bertrand Alvarez D, Pena Vázquez J, Paz-Jiménez J. Utilización de la aprotinina como agente hemostático en la prótesis total de cadera. Rev Ortop Traumatol. 2006; 50: 307-17 265. Thomas C, Thomas L. Biochemical markers and hematologic índices in the diagnosis of funcional iron deficiency. Clin Chem 2002; 48: 1066-76 266. Karkouti K, McCluskey SA, Evans L, Mahomed N, Ghannam M, Davey R. Erytropoientin is an effective clinical mordality for reducing RBC transfusión in joint surgery. Can J Anesth 2005;52(4): 363-368 267. Forgie MA, Wells PS, Laupacis A et al. Preoperative autologous donation decreases allogenic transfusión but increases exposure to all red blood cell transfusión. Result of a meta-analysis.Arch Inter Med. 1998; 158:610-6 268. Muñoz Gómez M, Ariza Villanueva D, Romero Ruiz A, et al. Evaluation of the OrthoPAT autologous transfusión system by experimental models simulating intra-and postoperative blood salvage. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52:321-7 269. Santana M, Martínez E, Herrera H. Efectividad de la autotransfusión postoperatoria en la cirugía protésica de rodilla. Influencia del valor de 272 BIBLIOGRAFÍA la hemoglobina preoperatoria: Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52: 315-20 270. HansP, Collin V, Bonhomme V, et al. Evaluation of accute normovolemic hemodilutionfor surgical repair of craniosynostosis. J Neurosurg Anesthesiol 2000; 12: 33-6 271. Martinez Belmonte ML, Gallego García C, Calderón Rodriguez E. Autotransfusiones en cirugía programada. Rev ROL Enferm. 1990; 13: 38-40 272. Pérez Ferrer A. Ahorro de sangre en cirugía de escoliosis en pediatría. [Tesis Doctoral]. Universidad Autónoma de Madrid (UAM). 2006 273. Muñoz M, García-Vallejo JJ, López-Andrade A, Gómez A, Ruiz MD, Maldonado J. Autotransfusión postoperatoria en cirugía ortopédica. Un análisis de la calidad, seguridad y eficacia de la sangre recuperada de los drenajes postoperatorios. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 131-140 274. Urraco JM, Hinojosa R, Vacas JC. Autotransfusión: ventajas y métodos. Elección y voluntad del enfermo. Contribución de enfermería. Enf Cientif. 1995; 154-155: 56-8 275. Romero Ruiz A, et al. Autotransfusión (II): el papel de enfermería. Enfermería Clínica. 2005; 15(1): 37-42 276. Llau JV, Aguilar G, Minués MF, Reina L, Belda FJ, Gomar F. Técnicas de ahorro de sangre en cirugía ortopédica. Rev Esp Cir Osteoart 1998; 33: 39-53 277. Gregoretti S. Suction-induced hemolysis at various vacuum pressures: Implications for intraoperative blood salvage. Transfusión 1996; 36: 57-60 273 BIBLIOGRAFÍA 278. Park CK. The effect of positioning on intraabdominal pressure and blood loss in spinal surgery. Anesth Analg 2000; 91: 552-7 279. Rodriguez Navarro MJ. Papel de la enfermera de anestesia en la autotransfusión durante el proceso intraoperatorio. Enferm Integral. 2000; 54: 10-4 280. García Morón N, Chacón Jordán E, Fernández Moreno I, Granero Lázaro A. Dispositivo VAMP. Beneficios para el paciente crítico. Rev ROL Enf 2003; 26: 591-594 281. http://www.edwards.com/products/pressuremonitoring/vampsystem. htm 282. Fernández Moreno I, Granero Lázaro A, Chacón Jordán E, García Morón N. Dispositivos con reservorio de sangre: cebado y extracción de muestras de sangre. Rev Metas de Enfermería. 54(3): 20-22 283. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Perioperative blood transfusión for elective surgery. A national clinical guideline. Edinburgh: SIGN; 2001 284. Muñoz Gómez M, Naveira Abeigón E, Romero Ruiz A, Ramírez Ramírez G. Precisión y exactitud en la determinación inmediata de la hemoglobina con el HemoCue B hemoglobin en pacientes urgentes, quirúrgicos y críticos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003; 50:332-9 285. Granata S, Vanzetti G. Evaluation of HemoCue, an instrument for the assay of hemoglobin in undiluted blood specimens by the azidemethemoglobin method. Biochim Clin 1986; 10: 944. 286. ICSH: Recommendations for reference method for hemoglobinometry in human blood (ICSH standards 1995) and specifications for international hemoglobincyanamyde standard (4th edition). J Clin Pathol 1996; 49: 271-4 274 BIBLIOGRAFÍA 287. Muñoz M, Romero A, Gómez JF, Manteca A, Naveira E, Ramírez G Utility of point-of-care haemoglobin measurement in the HemoCue-B haemoglobin for the initial diagnosis of anaemia.Clin Lab Haematol. 2005; 27(2):99-104 288. http://www.masimo.com/rainbow/radical7.htm 289. Burns. N, Grove. S.K. Investigación en Enfermería. 3ª ed. Capítulo 7. 2004. Elsevier-España. ISBN edición original: 0-7216-0011-5. ISBN edición española: 978-84-8174-720-1 290. Domenech Massons. J.M. Fundamentos de diseño y estadística. El modelo de investigación: Diseño de estudios. Unidad didáctica 7. 2000. Barcelona. ISBN: 84-8049-227-9 291. www.madrid.org/cs/Satellite?pagename=HospitalLaPrincesa 292. Burns. N, Grove. S.K. Investigación en Enfermería. 3ª ed. Capítulo 9. 2004. Elsevier-España. ISBN edición original: 0-7216-0011-5. ISBN edición española: 978-84-8174-720-1 293. Sanguesa-Nebot MJ. Et all. Resultados de la encuesta sobre práctica transfusional entre traumatólogos – ortopedas en España. Revista Ortopedia y Traumatología. 2004; 48: 449-54 294. Quintana Díaz. M, et all. Resultados de una encuesta nacional sobre hábito transfusional en unidades de cuidados intensivos. Medicina Intensiva. 2009; 33(1): 8-15 295. Moyao-García. D, et all. Prácticas transfusionales entre los anestesiólogos: I. Resultados de su aplicación en dos años diferentes, 1996 y 1998. Rev. Mex. Anest 1999; 22: 76-84 296. León. O.G, M. Montero. I. Métodos de Investigación en psicología y educación. 3ª ed. 2004. España. ISBN: 84-481-3670-5 275 BIBLIOGRAFÍA 297. Alvarez Contreras. S.J. Estadística aplicada. Teoría y problemas. 2004. Madrid. ISBN: 84-921847-4-4 298. Milbrandt E, Clermont G, Martínez J, Kersten A, Rahin M, Angus D. Predicting late anemia in critical illness. Crit Care Med 2006; 10: R39 299. Napolitano LM: Scope of the problem: epidemiology of anemia and use of blood transfusions in critical care. Crit Care 2004, 8(Suppl 2):S1-S8 300. Gross JB. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution. Anaesthesiology 1983; 58: 227-80 301. Jimenez Murillo L y Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias: guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4ª ed. 2009. Elsevier. Madrid. España. ISBN: 9788480864695 302. Biarnés Suñé A, Ciércoles Jiménez E, Márquez Martínez E, Medel Rebollo J, Godet Jimeno C, Roigé Solé J. Factores predictivos de la transfusión en la artroplastia primaria de rodilla. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006; 53: 18-24 303. Alvarez Contreras SJ. Estadística aplicada. Teorías y problemas. Madrid. 2004. EGRAF. ISBN: 84-921847-4-4 304. Cook. T. D y Campbell. D. T. Quasi-experimentation: Design and analysisnitings issues for fields settings. (1979). Boston: hton Mifflin 305. Gómez Palomar MJ, Tamayo Alediño R. ¿Es correcta la extracción de muestras sanguíneas para la determinación del tiempo de Cefalina desde el circuito de depuración extrarrenal continua? Comparación de dos métodos de extracción. Enfermería en Cardiología. 2009; 4748(2º-3º):104-107 276 BIBLIOGRAFÍA 306. Tineo Drove T, Baena Pérez M, Gómez Puyuelo M, Santos Ampuero MA. Comparación de tres métodos de extracción de sangre para gasometrías arteriales de forma indirecta. Nursing. 2006; 24:62-6 307. Manual del usuario: Rapad Point serie 400. 1998 Bayer Corporation 308. Váquez Calatayud M, Carmen Portillo M, Comparación de la solución salina con heparina en el mantenimiento de la permeabilidad del catéter arterial en las Unidades de Cuidados Intensivos: una revisión sistemática. Enfermería CLinica. 2010; 20(3): 165-172 309. Gómez Palomar C, Gómez Palomar MJ. Comparaci´çon en el rendimiento de cánulas arteriales mantenidas con fluidos heparinizados y no heparinizados: estudio prospectivo. Enfemrería Clínica. 2005; 15(5): 262-6 310. Arias Rivera S, Conde Alonso P, Sánchez Izquierdo R, García Granell C, et al. Determinación del volumen mínimo desechable en la extracción de una analítica a través de un catéter arterial. Enfermería Intensiva 2004; 15(3): 123-34 311. Richard CM, Couchman BA, Schidt SJ, Dank A, Purdie DM, A discard volumeof twice the deadspace ensures clinically accurate arterial blood gases and electrolytes and prevent unnecessary blood loss. Crit Care Med 2003; 31: 1645-8 312. Granados Gámez F, Granados Gámez G, Gómez Rubio J, Caparrós Cortés G, Picher Vidal DJ, Gómez Gómez P. Concordancia entre los valores analíticos de las muestras de sangre extraídas a través de catéter periférico y las de punción directa. Enfermer´çia Clínica 2003; 13(1): 1-6 313. Pita Fernández S, Pértigas Díaz S. La fiabilidad de las mediciones clínicas: el análisis de concordancia para variables numéricas. 277 BIBLIOGRAFÍA Investigación: análisis de concordancia para variables numéricas. Disponible en: http://www.fisterra.com 314. Domenech Massons. Fundamentos de diseño y estadística. El modelo de investigación científica: Diseño de estudios. Unidad didáctica 7. 2000. Barcelona. ISBN: 84-8049-227-9 315. Comisión de Certificación y Acreditación de AEFA. An Clin 2002; 27(3): 143-52 316. Fernández Sánchez-Alarcos JM, Álvarez-Sala Walther JL. Interpretación de la gasometría arterial. Medicine. 2006; 09:4406-9 317. Delgado M, Devenec J, Metodología de la Investigación sanitaria. Diseño y estadística en ciencias de la salud: Diseños para el estudio de pruebas diagnósticas y factores pronósticos. Barcelona: 2004 318. Van der Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive Insulin Therapy in critically ill patines. The New England Journal of Medicine. 2001; 345:1359 – 67 319. Kanji S, Singh A, Tierney M, Meggison H, McIntyre L, Hebert PC. Standardizacion of intravenous insulin therapy improves the efficiency and safety of blood glucose control in critically ill adults. Intensive Care Medicine (2004) 30: 804 – 810 320. Ollobarren C, Ripa I, Recio P. Determinación de glucemia. Un estudio comparativo en sangre periférica y venosa. Revista Rol de Enfermería nº 162. Pag 24-28 321. Martín-Andrés E. Autoanálisis de glucemia capilar. Revista Rol de Enfermería 2003; 26 (3):222-226 322. Asensio Pastor P, Barrionuevo Fernández MªG, Carretero Carrique MªV, Delgado Díaz C, Robles Morales M, Seiquer Carasa A, Parrón 278 BIBLIOGRAFÍA Carreño T. Estudio comparativo de fiabilidad de los resultados con diferentes métodos de determinación de glucemia, frente al laboratorio. Revista Enfermería Científica. Nº 192-193. Marzo-Abril 1998. Pag 20-23 323. http://www.accu-chek.es/es/productos/medicion/sensor.html 324. http://www.hrc.es/bioest/errores_8.html 325. Monpart MP Administración de servicios de enfermería. 1ªed. Reimpr. Barcelona: Masson; 2003 326. OMS. Salud para todos en el Siglo XXI. Programa Región Europea. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1998 327. World Health Organization. Guidance on developing quality and safetystrategies with a health system approach. Copenhagen: WHO. Regional Office for Europe; 2008. 328. Guía de diseño y mejora contínua de procesos asistenciales: calidad por sistema. Sevilla: Consejería de salud; 2001 329. Rodriguez Pérez P, García Caballero J. Calidad en la atención sanitaria. Conceptos teóricos y aplicaiones prácticas. Madrid: Sociedad Española de Medicina Preventiva-Sociedad Española de Calidad Asistencial; 2001 330. Duarte Climents G, Aguirre-Jaime A. Enfermera amable, paciente satisfecho. Validación de una nueva escala de la satisfacción de los usuarios. Enfermería Clínica 2003; 13(1): 7-15 331. García MP, López P, Eseverri C, Zarpe C, Asiain MC. Calidad en enfermería en cuidados intensivos. Estudio retrospectivo en pacientes de larga estancia. Enfermería Intensiva. 1998; 9(3): 102-108 332. Garay Rubio T, Urruela Oliván M, Hernando Uzkudun A, Asensio Bermejo B, Cossío Díaz C. Efectividad en la utilización de suero salino 279 BIBLIOGRAFÍA frente a suero salino heparinizado para el lavado de catéteres periféricos obturados. Enferm Clin. 2001; 11:284-8 333. Bonnie Smith, Timothy Ian Royer. Nuevos estándares para mejorar la fijación de los catéteres intravenosos periféricos. Nursing. 2008; 26:489 334. Pastó-Cardona L, Masuet-Aumatell C, Masuet-Aumatell C, Bara-Oliván B, Castro-Cels I, Castro-Cels I, Clopés-Estela A, Clopés-Estela, PàezVives F, Pàez-Vives F, Arnaiz JA, Schönenberger-Arnaiz J.A, Schönenberger- Gorgas-Torner MQ, Gorgas-Torner MQ, Codina-Jané C, Codina-Jane C. Estudio de incidencia de los errores de medicación en los procesos de utilización del medicamento: prescripción, transcripción, validación, preparación, dispensación y administración en el ámbito hospitalario. Farm Hosp. 2009; 33:257-68 335. Monasterio-Huelin y Macia T. ¿Existe un cambio en el resultado analítico a consecuencia de extraer la muestra de sangre de catéter central vs sangre venosa periférica por punción directa? Evidentia 2005. Sept-dic; 2(6). En: http://www.index- f.com/evidentia/n6/150artículo.php[ISSN: 1697-638X] 336. Anne Marie Frey, RN, BSN, CRNI. Drawing Blood Samples From Vascular Access Devices. Evidence-bases Practice. Journal of Infusion Nursing. 26(5): 285-293). Septiembre - Octubre 2003 337. Sánchez-Giron. J, Alvarez-Mora. F. Reduction of blood loss from laboratory testing in hospitalized adult patients using small-volume (pediatric) tubes. Arch Pathol Lab Med; 2008 (132): 1916-19 338. Galvan G, Misino S, Van Der Wekken M, Tomassini L, Suarez M. Errores Pre-analíticos (EPA) en el Laboratorio de Guardia del Hospital 280 BIBLIOGRAFÍA Interzonal Especializado Materno Infantil (HIEMI) de la Ciudad de Mar de Plata. Rev Bioanálisis. 2007. Ene-febr: 18-21. 339. SmollerBR, Kruskall MS. Phlebotomy for diagnostic laboratory test in adults. Patter os use and effect on transfusión requirements. N Engl J MEd 1986; 314 (19): 1233-5 340. Henry ML, Garner WL, Fabri PJ. Iatrogenic anemia. AM J Surg 1986; 151 (3): 362-3 341. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, et al. Anemia and blood transfusión in critically ill patients. JAMA 2002; 208(12): 1499-507 342. Juvé Udina ME, Carbonell Ribalta MD, Soldevila Casas RM, Campa Pulido I, Juarez Vives M.Mantenimiento de catéteres venosos periféricos durante más de 4 días. En busca de la mejor evidencia. Enferm Clin. 2003; 13:208-16 343. Pérez Juan E, Maqueda M, Palau M, Arévalo Rubert J, Ribas Nicolau B, Amorós Cerdá SM.Perfusiones continuas de fármacos: ¿Conocemos sus compatibilidades? Nursing. 2009; 27:54-7 344. Hebert PC, Wells G, Tweeddale M, Martin C, et al. Does transfusión practice affect mortality in critically ill patients? Transfusion Requierements in Critical Care (TRICC) Investigators and the Canadian Critical Care Trials e Group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155(5): 1618-23 345. Ezzeie ME, Aberegg SK, O, Brien JM. Laboratory testing in the intensive care unit. Crit Care Clinic. 2007; 23:435-65 346. Lorente L. Prevención de la bacteriemia relacionada con catéter intravascular. Medicina Intensiva. 2010; 34:577-80 347. Alvarez Nebrada C. Enfermería para nuevas necesidad: nuevos profesionales, nuevas competencias y nuevos campos de actuación. 281 BIBLIOGRAFÍA Evolución de las competencias y necesidades de la Enfemrería en España. Rev Adm Sanit. 2009; 7(2): 185-90 348. Pérez Ferrer A. Medicina Transfusional. Ed. Panamericana. 2010. Madrid. ISBN: 978-84-9835-257-3 349. Corwin HL, Gettinger A, Pearl Rg, Fink MP, Levy MM, Abraham E, et al. The CRIT study: anemia and blood transfusión in the critically ill. Current clinical practice in the United States. Crit Care Medicine. 2004; 32: 39-52 350. Muñoz M, Romero A, Morales M, Campos A, García Erce JA, Ramirez G. Iron metabolism, inflammation and anemia in critically ill patients. A cross-selectional study. Nutr Hosp. 2005; XX: 115-20 351. Maldonado J, Maldonado J, Ruiz MD, García-Vallejo JJ, Muñoz M. Anemias: definición, tipos y diagnóstico. En Muñoz M (coord.). Anemia y transfusión en cirugía. Málaga, SPICUM 2002: 19-31 352. Chacón Jordán. E, Fernández Moreno. I, García morón. N, Granero Lázaro. A. Anemización iatrogénica del paciente crítico. Revista Metas de Enfermería. 1999; 16: 9-15 353. Casalduero et al. Anemia en el paciente crítico traumatológico y neurológico. ¿Podemos al ingreso predecir el riesgo de transfundir ?. Rev Anemia 2008; 1(1): 32-37. 354. Muñoz M, Breymann C, García-Erce JA, Gómez Ramirez S, Comin J, Bisbe E. Efficacy and safety of intravenous iron therapy as an alternative /adjunct to allogeneic blood transfusión. Vox Sang 2008; 94: 172-183 355. Riera M, Ibañez J, Molina M, Saez de Ibarra JI, Herrero J, Carrillo A, Campillo C, Bonnin O. Anemia preoperatoria en la cirugía coronaria: ¿un factor de riesgo?. Med Intensiva. 2009; 33:370-376 282 BIBLIOGRAFÍA 356. Walsh TS, Lee RJ, Maclver CR, Garrioch M, Mackirdy F, Binning AR, et al. Anaemia during and at discharge from intensive care: The impact of restrictive blood transfusión practice. INtensive Care Medicine. 2006; 32:100-9 357. Wisser D, Van Ackern K, Knoll E, Wisser H, Bertsch T. Blood loss from laboratory test. Clin Chem. 2003; 49:1651-5. 358. Chant C, Wilson G, Friedrich JO. Anemia, transfusión, and phlebotomy practices in critically ill pacients with prolonged ICU length of stay: A cohort study. Crit Care. 2006; 10: R140 359. Shaffer C. Diagnostic blood loss in mechanically ventilated patients. Heart Lung. 2007; 36:217-22 360. Carrillo Esper R, Nuñez Bacarreza JJ, Sánchez García JR. Influencia de las muestras sanguíneas en la prevalencia de anemia en pacientes en estado crítico. Med Int Mex 2008; 24(3): 198-203 361. Smoller BR, Kruskall MS, Phlebotomy for diagnostic laboratory test in adults. Pattern of use and effect on transfusión requierements. N Eng J Med 1986: 314(19): 1233-5 362. Tineo Drove T, Pastrana González C, Peño Moreno VI, Torre Esteban M, Baena Pérez M, Gómez Puyuelo M, Santos Ampuero MA, Rodríguez P. ¿De cuánto tiempo dispongo para procesar una gasometría arterial? Nursing. 2009; 27(1): 58-62 363. Tineo Drove T, Baena Pérez M, Gómez Puyuelo M, Santos Ampuero MA. Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre capilar. Nursing. 2006; 24:62-5 283 BIBLIOGRAFÍA 284 ANEXOS ANEXOS 285 ANEXOS 286 ANEXOS Encuesta: Soy Tania Tineo Drove, Enfermera de la Reanimación del Area Quirúrgica del Hospital Universitario de La Princesa. Estoy realizando la Tesis Doctoral para valorar el Impacto que tienen las Técnicas de Enfermería en la Anemización del Paciente crítico. Estaría interesada en conocer cómo se trabaja en tu Unidad en este aspecto y para ello te agradecería que rellenaras en la medida que fuese posible esta encuesta. Las respuestas van a ser anónimas y totalmente voluntarias. Y se trata de un trabajo personal y sin ánimo de lucro. La anemia del paciente crítico es un problema frecuente. La etiología es multifactorial pero tienen una especial relevancia las pérdidas sanguíneas por extracciones repetidas. Por ello me he planteado cómo trabajamos los profesionales (enfermeras y médicos) en los centros sanitarios y la posibilidad de disminuir las pérdidas sanguíneas relacionadas con este tipo de técnicas. Si puedes rellena el cuestionario al finalizar tu turno de trabajo y en función de las técnicas que has realizado ese mismo día. ¡Muchas gracias por tu colaboración! 287 ANEXOS Turno de trabajo: ______________________________ Enfermera Reanimación: Enfermera UCI: Perfusionista: Enfermera Unidad Coronaria: Enfermera Hematología: Adjunto Quirófano CCA: Anestesista Residente: (Señale lo que corresponda en cada caso) 1. Tiempo de experiencia Profesional (Indicar años y/o meses)________ 2. Tiempo de experiencia en la Unidad (Indicar años y/o meses)________ 3. ¿Qué profesional está encargado de realizar las extracciones sanguíneas en tu Unidad? Médico: Enfermera: 4. ¿Algún profesional más realiza extracciones sanguíneas en la Unidad? 5. ¿De qué vía (Arterial, venosa, a través de catéter o mediante punción directa) se obtienen las muestras con mayor frecuencia en tu Unidad? 288 ANEXOS 6. Al obtener la muestra a través de un catéter previamente instaurado, ¿Cuánto volumen se desprecia al realizar una extracción sanguínea para garantizar la fiabilidad de los resultados? Expresar cantidad en ml. 7. ¿Cuánto volumen de sangre se obtiene para analizar una muestra de gasometría? Expresar en ml. 8. ¿Cuántas extracciones sanguíneas has realizado hoy durante tu turno de trabajo a cada paciente que estaba a tu cargo? Señala lo que corresponda en cada caso y lo que corresponda a cada paciente (en función de su gravedad y motivo del ingreso). Ej: Como enfermera de la Rea llevabas a 2 pacientes uno Postquirúrgico y otro Crítico Agudo, ambos con catéter en arteria radial. Al postquirúrgico únicamente le has sacado la analítica completa del ingreso mientras que el Crítico agudo le has sacado 3 GA coincidiendo con momentos de inestabilidad. En ambos pacientes la sangre que has despreciado previa obtención de la muestra era de 3 ml. En este caso completaríamos la tabla como se muestra a continuación: Paciente Crítico Agudo* Nº Muestra Sangre total Extracciones obtenida despreciada 3 GA 3 muestras (en cada analítica desprecio 3 ml por 3 muestras) = 9 ml 289 ANEXOS Crítico Crónico Ninguna Ninguna Ninguna Postquirúrgico 1 Analítica 1 muestra (en cada completa analítica desprecio 3 ml por 1 muestra) = 3ml *Crítico Agudo: Hemodinámica y/o respiratoriamente Inestable. Analítica completa (Bioquímica, Hemograma, Coagulación y Gasometría Arterial) Ahora rellena la tabla en función de lo que has hecho HOY durante tu turno de trabajo: Paciente Crítico Agudo* Crítico Crónico Postquirúrgico 290 Nº Extracciones Muestra Sangre total obtenida despreciada ANEXOS 9. ¿Tiramos la sangre qué despreciamos? Si: No: A veces: __________________ 10. ¿Consideras que se trata de un tema relevante? Si: No: 11. ¿Has leído algo sobre el tema? Si: No: 12. ¿Crees que podríamos mejorar la práctica clínica? Si: No: 13. ¿Cómo? 14. ¿Consideras interesante protocolizar las extracciones sanguíneas para minimizar las pérdidas sanguíneas? 15. ¿En tu Unidad existen protocolos sobre esta técnica? Si: No: Muchas gracias por su colaboración. 291 ANEXOS 292 ANEXOS COMITÉ ÉTICO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA Madrid, 14 de diciembre de 2009 El Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario de la Princesa en su reunión del día 10-12-09 (acta 22/09) evaluó la respuesta a la solicitud de aclaraciones del proyecto de investigación: TITULO: Impacto de las técnicas de enfermería en la anemización del paciente crítico. Nº de Registro: PI-399 Investigador principal: Tania Tineo Drove (DUE, Servicio de Reanimación) Ponentes: C. del Arco, M. Ortega Decisión tomada: Aprobación (10-12-09) Este Comité Ético de Investigación Clínica considera que tanto el proyecto de investigación como la hoja de información al paciente son ética y metodológicamente aceptables. Así mismo, considera que los investigadores son competentes para llevar a cabo este proyecto que está enmarcado dentro de las líneas de investigación prioritarias del Hospital Universitario de la Princesa. CEIC Hospital Universitario La Princesa C/ Diego de León 62, MADRID (28006) Tel.: 91 520 24 76/Fax: 91 520 25 60 293 ANEXOS 294 ANEXOS HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE Y CONSENTIMINETO INFORMADO. Título del estudio: IMPACTO DE LAS TÉCNICAS DE ENFERMERÍA EN LA ANEMIZACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO. Código: Promotor: Dra. María Angeles Santos Ampuero. SERVICIO ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN. Investigador Principal: Tania Tineo Drove. ENFERMERA REANIMACIÓN DEL AREA QUIRÚRGICA. Teléfono: 91 5203366. Centro: HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA PRINCESA. MADRID. 1.- INTRODUCCIÓN: Nos dirigimos a usted para informarle sobre el desarrollo del estudio en el que se le propone participar. Nuestra intención es tan solo que usted reciba la información correcta y suficiente para que pueda evaluar y juzgar si quiere o no participar en este estudio. Para ello lea esta hoja informativa con atención y nosotros le aclararemos las dudas que le puedan surgir después de la explicación. Su participación es voluntaria y puede revocar su decisión y retirar el consentimiento en cualquier momento sin que por ello se altere la relación con el paciente ni se produzca perjuicio en los cuidados recibidos. En caso de retirar el consentimiento para participar en el estudio ningún dato nuevo será añadido a la base de datos y puede exigir la destrucción de todas las muestras 295 ANEXOS identificables previamente retenidas para evitar la realización de un nuevo análisis. 2.- FUNDAMENTO: El estudio que se va a llevar a cabo es un trabajo promovido por el Servicio de Anestesia y Reanimación del Hospital Universitario de La Princesa con el fin de valorar el impacto de establecer un protocolo de extracción de muestras sanguíneas y su repercusión en la anemización del paciente crítico (disminución de los niveles de Hemoglobina en sangre). La anemia del paciente crítico tiene un origen multifactorial pero se encuentra relacionada con las repetidas extracciones sanguíneas que se realizan en este tipo de pacientes. La severidad de la anemia está muy relacionada con la gravedad del paciente y con el tiempo de permanencia en este tipo de Unidades. Es sabido que una cifra de hemoglobina adecuada favorece el transporte de oxígeno para cubrir las demandas tisulares. La administración de concentrados de hematíes es la forma más rápida de elevar los niveles de hemoglobina. Sin embargo, la transfusión no es una técnica inocua y se relaciona con una mayor morbilidad y mortalidad en este grupo de enfermos. En las Unidades de Cuidados Intensivos los pacientes son portadores de múltiples catéteres arteriales y venosos que permiten obtener muestras de sangre, sin necesidad de realizar punciones venosas y arteriales tan repetidas. Una praxis adecuada exige despreciar una determinada cantidad de sangre previa a la extracción para evitar errores en los datos de laboratorio. La necesidad de realizar controles seriados ha hecho reflexionar sobre la cantidad de sangre que se desprecia y que a priori consideramos excesiva. La obtención 296 ANEXOS de estas muestras y la cantidad de sangre a desechar previamente a la extracción de sangre es responsabilidad directa de la enfermera. Por tanto, es función de la misma mejorar esta práctica clínica, minimizando el impacto que pueda tener en la anemización de este tipo de pacientes. Como profesionales de la salud responsables del cuidado del paciente crítico tendremos que ser capaces de favorecer situaciones clínicas deseables y propiciar una práctica de enfermería que garantice la seguridad del paciente. ¿Qué queremos conseguir con el estudio? El objetivo final de nuestro estudio consiste en estimar si la reducción del volumen de sangre que se desprecia en las extracciones sanguíneas garantiza la fiabilidad de los resultados. ¿Cómo vamos a realizar el estudio? Se va a realizar un estudio en pacientes ingresados en la Unidad de Reanimación. El principal análisis que se realizará en cada paciente es valorar si existen diferencias en los parámetros de laboratorio al reducir el volumen de sangre que se desprecia en las extracciones sanguíneas a través de un catéter arterial previamente instaurado. ¿Qué supone la realización del estudio para el paciente? Este análisis se obtendrá mediante la extracción de 2 muestras sanguíneas. La técnica es indolora ya que la sangre se obtiene a través de un catéter y no se realiza ninguna punción. Para usted representa obtener 5,5 ml más de sangre en una extracción puntual y única. Cualquier nueva información referente al protocolo descrito y su utilidad clínica que se descubra durante su participación, le será comunicada. 3.- CONFIDENCIALIDAD: 297 ANEXOS Todos los datos recogidos para el estudio, procedentes de la Historia Clínica o facilitados por usted mismo, serán tratados con las medidas de seguridad establecidas en cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de carácter personal. Debe saber que tiene derecho de acceso, rectificación y cancelación de los mismos en cualquier momento. Si además se transmiten datos a terceros se hará según lo establecido en la mencionada Normativa y el real Decreto 994/99. Sólo aquellos datos de la Historia Clínica que estén relacionados con el estudio serán objeto de comprobación. Está comprobación se hará por el Investigador Principal y los Investigadores Colaboradores del estudio, responsables de garantizar la confidencialidad de todos los datos de las historias pertenecientes a los sujetos participantes en el estudio. Los datos recogidos para el estudio estarán identificados mediante un código, de forma que sea imposible su reconocimiento por terceras personas, y sólo el Investigador Principal y los Colaboradores podrán relacionar dichos datos con usted y su Historia Clínica. Autorización para la extracción de muestras sanguíneas a través de catéter radial. D/Dña……………………………………………………o en su representación D/Dña……………………………………………………., habiendo sido informado por………………………………………………………Enfermera de la Unidad de Anestesia y Reanimación, de los beneficios y perjuicios que podría suponer duplicar una de las muestras de sangre para análisis con la finalidad de mejorar la práctica diaria en la Unidad. 298 ANEXOS AUTORIZO a las Enfermeras de la Unidad de Reanimación de este Hospital para realizar las extracciones sanguíneas según el nuevo protocolo y de este modo intentar disminuir el porcentaje de pacientes anémicos. Enfermo……………………………………………………………………………........... Familiar o Tutor legal…………………………………….................................................. Enfermera……………………………………………………………………………........ DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: NHC……………………………………………………………………………………..... Fecha Nacimiento………………………………………………………………………………... Nombre……………………………………………Servicio……………………………... ENFERMERA QUE REALIZA LA EXTRACCIÓN: Nombre……………………………………...........Firma……............................................ Fecha…………………………………………………………………………………….... 299 ANEXOS 300 ANEXOS Artículos publicados: Tania Tineo Drove, Marta Baena Pérez, Mercedes Gómez Puyuelo, María Ángeles Santos Ampuero. Comparación de tres métodos de extracción de sangre para gasometrías arteriales de forma indirecta. Nursing. 2006; 24: 62-6. Tania Tineo Drove, Marta Baena Pérez. Mercedes Gómez Puyuelo. Marián Santos Ampuero. Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre capilar. Nursing. 2006; 24:62-5. Tania Tineo Drove, Cristina Pastrana González. Vanesa Isabel Peño Moreno. María de la Torre Esteban. Marta Baena Pérez. Mercedes Gómez Puyuelo. María Ángeles Santos Ampuero. Paco Rodríguez. ¿De cuánto tiempo dispongo para procesar una gasometría arterial? Nursing. 2009; 27: 58-62. 301 Comparación de tres métodos para gasometrías arteriales de Tania Tineo Drovea, Marta Baena Péreza, Mercedes Gómez Puyuelob y María Ángeles Santos Ampueroc aEnfermera Asistencial. Unidad de Reanimación Postanestesia. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España. Unidad de Reanimación Postanestesia. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España. bSupervisora. cAnestesióloga. La gasometría arterial (GA) es un procedimiento enfermero muy habitual que se realiza de manera rutinaria en las unidades de cuidados críticos, ya que aporta gran cantidad de datos acerca del paciente y permite un tratamiento y seguimiento adecuados por parte del personal médico y de enfermería1. E n nuestra unidad la GA ha llegado a sustituir en muchas ocasiones a la analítica estándar que se procesa en el laboratorio central, ya que contamos con un procesador (Rapidpoint® serie 400) que permite la determinación de gases sanguíneos, electrolitos, metabolitos, hemoglobina total y derivados de la hemoglobina en muestras sanguíneas en la cabecera del paciente en un momento dado de manera rápida y sencilla con una pequeña muestra de sangre arterial. Esto permite a los profesionales la toma de decisiones sobre el tratamiento con mayor rapidez, lo que mejora la calidad de atención al paciente2. Asimismo, la mayor parte de los pacientes ingresados en estas unidades son portadores de una vía arterial que 62 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 5 Fig. 1. permite un control riguroso de los parámetros respiratorios y la posibilidad de obtener muestras sanguíneas sin que esto conlleve punciones repetidas y cruentas que interfieren en el bienestar del paciente. Las analíticas suelen extraerse de la vía arterial3 (fig. 1). El catéter instaurado en la vía arterial está compuesto por un sistema de suero presurizado con dispositivo de lavado continuo (a un ritmo de 3 ml/h para evitar la coagulación del catéter), catéter arterial, transductor de presión, cable de registro y monitor. ae edición española de extracción de sangre forma indirecta Para la obtención de las muestras hay que despreciar previamente una determinada cantidad de sangre. Los pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos frecuentemente presentan anemia, y las extracciones sanguíneas repetidas contribuyen a este problema. La necesidad de realizar controles seriados ha hecho pensar en la cantidad de sangre que se desprecia y que a priori consideramos innecesaria4 (fig. 2). Numerosos estudios hacen referencia al mínimo volumen de sangre que es necesario despreciar, pero en su mayoría Fig. 2. son trabajos realizados con vías venosas centrales y periféricas5-7. Hemos encontrado referencias bibliográficas en la que se trabaja con vías arteriales, pero en estos casos el suero de mantenimiento previamente se había preparado con heparina sódica y, además, los trabajos hacen referencia a los estudios de coagulación8-11. La falta de documentación científica ha hecho que nos planteáramos el problema y que realizáramos un estudio para determinar el mínimo volumen de sangre que cabe despreciar cuando se obtiene una analítica a través de una vía arterial que previamente ha sido instaurada. Desde hace unos años en nuestro hospital los sueros de mantenimiento no se preparan con heparina sódica, ya que se comprobó que con un ritmo constante (3 ml/h), los lavados adicionales y una presión adecuada (200 mmHg) era suficiente para mantener la vía permeable12. OBJETIVOS Estimar si la reducción del volumen de sangre que se desprecia en las extracciones sanguíneas garantiza la fiabilidad de los resultados (fig. 3). MATERIAL Y MÉTODO Estudio prospectivo para la valoración de la reproducibilidad de las 3 técnicas de extracción de sangre arterial para realizar un procedimiento analítico. La muestra se compone de 50 pacientes consecutivos ingresados en la unidad de reanimación y portadores de un catéter arterial en la arteria radial, cubital o humeral. De los 50 pacientes, 18 (36%) son mujeres y 32 (64%) varones, con edades comprendidas entre los 22 y los 83 años. Se excluyeron del estudio los pacientes en los que el suero del sistema arterial había sido preparado con heparina, los que tenían cifras de hematocrito disminuidas o que evidenciaban signos Nursing. 2006, Mayo 63 y síntomas de sangrado para reducir las pérdidas hemáticas. Las variables de estudio son: cantidad de sangre que se desprecia (variable independiente categórica) y datos analíticos de laboratorio (variable dependiente cuantitativa continua). El estudio se realizó entre los meses mayo y julio de 2005. Los datos fueron recogidos por un único investigador que previamente había sido entrenado. Metodología Fig. 3. Fig. 4. Para llevar a cabo el estudio, el procedimiento ha consistido en la obtención de 3 muestras arteriales consecutivas, despreciando en cada una de ellas una determinada cantidad de sangre (3, 15 y 5 ml, respectivamente). Siempre que se obtiene una GA, el volumen mínimo que se precisa para analizar es de 2 ml, como se indica en el manual del procesador y como queda demostrado en la revisión bibliográfica13. Las muestras se han obtenido con las jeringas BD Drihep TM Plus® preparadas para la toma de muestras en cuidados críticos (fig. 4). El espacio muerto que existe entre el punto de punción del catéter arterial y la llave por la que se obtienen la muestra es de 1 ml, volumen que tiene cabida en el catéter Monitoring Kit Transpac it®, de Abbott Critical Care Systems. Por ello, se han establecido 3 procedimientos: • Primera muestra: se extraen 3 ml Fig. 5. 64 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 5 previa obtención de la muestra que hay que analizar (1 ml que corresponde al espacio muerto y 2 ml de margen de seguridad). • Segunda muestra: se extraen 10 ml previa obtención de la muestra que hay que analizar e inmediatamente después de obtener la anterior, es decir: 3 + 2 + 10 ml (esta analítica se tomó como punto de referencia, ya que no se encontró bibliografía que aluda a la necesidad de despreciar una cantidad de sangre mayor de 10 ml). Después de la obtención de esta segunda muestra se procede el lavado de la vía arterial. • Tercera muestra: se extraen 5 ml previa obtención de la muestra a analizar (1 ml que corresponde al espacio muerto y 4 ml de margen de seguridad; fig. 5). ae edición española Tabla 1. Datos descriptivos de la muestra para los tres procedimientos de extracción de sangre estudiados, como media y desviación estándar Parámetro Grupo Media DE CCI pH 1.ª muestra 2.ª muestra 3.ª muestra 7,4078 7,4062 7,4086 0,06191 0,06429 0,06445 0,966 (IC del 95%: 0,946 a 0,980) pCO2 1.ª muestra 2.ª muestra 3.ª muestra 40,3860 40,6740 40,2740 7,04270 7,10268 6,83738 0,955 (IC del 95%: 0,929 a 0,973) PO2 1.ª muestra 2.ª muestra 3.ª muestra 128,1840 126,6420 124,9340 36,66089 37,63954 37,00200 0,972 (IC del 95%: 0,956 a 0,983) HCO3-act 1.ª muestra 2.ª muestra 3.ª muestra 24,9460 25,0180 24,8960 4,40386 4,29913 4,29732 0,969 (IC del 95%: 0,951 a 0,981) HCO3-std 1.ª muestra 2.ª muestra 3.ª muestra 24,8480 25,0180 24,7920 3,80243 3,72667 3,77385 0,975 (IC del 95%: 0,960 a 0,985) BE(b) 1.ª muestra 2.ª muestra 3.ª muestra 0,2580 0,4900 0,2400 4,38970 4,31879 4,36012 0,977 (IC del 95%: 0,963 a 0,986) BE(ect) 1.ª muestra 2.ª muestra 3.ª muestra 0,2740 0,5120 0,2180 4,93653 4,84282 4,88002 0,975 (IC del 95%: 0,960 a 0,985) ctCO2 1.ª muestra 2.ª muestra 3.ª muestra 26,1380 26,3860 26,0960 4,50478 4,40570 4,39020 0,966 (IC del 95%: 0,946 a 0,979) Hct 1.ª muestra 2.ª muestra 3.ª muestra 30,1200 30,9400 31,0000 5,4196 5,35442 5,13491 0,923 (IC del 95%: 0,877 a 0,954) Hb 1.ª muestra 2.ª muestra 3.ª muestra 10,2060 10,4880 10,5120 1,85378 1,84873 1,76029 0,924 (IC del 95%: 0,878 a 0,954) O2 sat 1.ª muestra 2.ª muestra 3.ª muestra 97,9520 97,8060 97,6940 1,75293 1,94038 2,08154 0,966 (IC del 95%: 0,944 a 0,980) Na 1.ª muestra 2.ª muestra 3.ª muestra 139,3620 138,4780 138,6780 4,62261 4,70615 5,03957 0,907 (IC del 95%: 0,853 a 0,943) K 1.ª muestra 2.ª muestra 3.ª muestra 3,6006 3,6836 3,6654 0,46332 0,44323 0,43278 0,946 (IC del 95%: 0,906 a 0,969) Ca 1.ª muestra 2.ª muestra 3.ª muestra 1,0969 1,1173 1,1147 0,08297 0,08812 0,08140 0,923 (IC del 95%: 0,859 a 0,957) Ca(7,4) 1.ª muestra 2.ª muestra 3.ª muestra 1,1033 1,1218 1,1167 0,09558 0,09665 0,09286 0,948 (IC del 95%: 0,908 a 0,971) Cl 1.ª muestra 2.ª muestra 3.ª muestra 108,5526 107,9722 107,8919 6,14992 6,04500 6,25293 0,966 (IC del 95%: 0,937 a 0,982) Anion gap 1.ª muestra 2.ª muestra 3.ª muestra 8,5289 7,7333 8,3838 3,52343 3,11136 3,43992 0,743(IC del 95%: 0,604 a 0,848) Glu 1.ª muestra 2.ª muestra 3.ª muestra 130,0800 132,7200 131,1600 41,18393 41,97085 41,89411 0,994 (IC del 95%: 0,989 a 0,996) Fig. 6. El orden es el establecido para evitar falsos verdaderos al alterar las cantidades que se desprecian. Las muestras se procesan inmediatamente después de ser extraídas para evitar que las variables tiempo y temperatura produzcan sesgos en los resultados14. Las muestras obtenidas se analizan por el mismo profesional que ha realizado la extracción, en el procesador Rapid Point® serie 400. Los datos son medidos y calculados a 37 ºC (fig. 6). Una vez obtenidos los resultados con el procesador, se valoran las diferencias existentes entre los parámetros medidos: ph, pCO2, pO2, HCO3-act, HCO3-std, BE(b), BE(ect), ctCO2, Hct, Hb, O2 sat(est), sodio (Na+), potasio (K+), calcio (Ca++), Ca++ (7,4), cloro (Cl–), anion gap (Angap) y glucemia (Glu). De los 50 pacientes, únicamente 4 eran portadores de arteria humeral; el resto tenían canalizada la arteria radial, y ninguno portaba arteria cubital. Los datos se analizaron mediante el programa estadístico SPSS V.13. Se realiza un análisis descriptivo para cada parámetro estudiado y se valora la reproducibilidad de los 3 procedimientos mediante el coeficiente de correlación intraclase de acuerdo (CCI). CCI: coeficiente de correlación intraclase; DE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza. Nursing. 2006, Mayo 65 ae edición española El CCI se considera que es malo por debajo de 0,4, aceptable entre 0,4 y 0,75 y excelente por encima de 0,7515. RESULTADOS Se presentan los datos descriptivos de la muestra para los 3 procedimientos de extracción de sangre estudiados, como media y desviación estándar. Como se observa en la tabla 1, ambos parámetros son muy similares para los distintos procedimientos. El CCI es excelente en todos los casos, con un CCI > 0,9 excepto para el anion gap, que se considera aceptable, con un CCI = 0,74. Por tanto, a raíz de estos resultados puede considerarse que los 3 procedimientos son reproducibles. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Un gran número de pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos experimentan una anemización progresiva. Se trata de un problema frecuente, y entre las causas del mismo figuran las extracciones sanguíneas rutinarias. Del 30 al 40% de los pacientes con valores bajos de hemoglobina en sangre precisan una transfusión sanguínea16. La transfusión conlleva numerosos riesgos, y estudios recientes demuestran que produce un aumento de la mortalidad17,18. En estas unidades se extraen muestras sanguíneas de manera rutinaria, y en cada extracción se desprecia una determinada cantidad; si no se sigue un protocolo de actuación y cada profesional desprecia un volumen de sangre diferente, se puede alterar una evolución satisfactoria. Por ello, en cada analítica debe intentarse despreciar la mínima cantidad de sangre que garantice la fiabilidad de los resultados. Si se llegara a elaborar un protocolo para la obtención de muestras arteriales de manera indirecta se evitaría que muchos pacientes se anemizaran de forma innecesaria. Éste es nuestro objetivo: estandarizar la práctica enfermera de tal modo que en todos los centros de trabajo se obtengan muestras sanguíneas con la mayor fiabilidad, y de este modo trabajar basándonos en la evidencia científica y no en la experiencia personal de cada trabajador. Como conclusión, puede observarse que las muestras sanguíneas obtenidas de 66 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 5 manera indirecta a través de catéteres arteriales ya instaurados son equiparables a las obtenidas con punción directa, como queda demostrado en el estudio realizado. Para que esta equiparación pueda llevarse a cabo, es fundamental despreciar una determinada cantidad de sangre previa al obtener una muestra sanguínea de manera indirecta, para evitar errores en los datos de laboratorio. Asimismo, la cantidad que se desprecia tiene que ser la menor posible, para evitar la anemización progresiva de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos, ya que esto constituye un problema importante y frecuente en estos pacientes: la disminución de los valores de hemoglobina en sangre empeora el pronóstico y dificulta el tratamiento. Puede concluirse que en nuestro centro de trabajo bastaría despreciar 3 ml de sangre previa extracción de una gasometría arterial de forma indirecta. Por ello, despreciar únicamente 3 ml de sangre previamente a la extracción de una GA de manera indirecta evita muchos problemas derivados de una praxis incorrecta y favorece el mejor seguimiento y tratamiento de los pacientes ingresados. En este sentido, animamos a profesionales de otras unidades a realizar estudios en esta misma línea para llegar a unos resultados que se puedan generalizar a todos los centros sanitarios y, de este modo, poder protocolizar y mejorar la calidad de los cuidados enfermeros. ae BIBLIOGRAFÍA 1. García Alarcón J, Valor Sanz MA, Coro Sierra JL, Rodríguez Jiménez A, Hernández Alonso B, Martín Montes M. Gasometría venosa frente a gasometría arterial en pacientes con un patrón respiratorio ineficaz relacionado con la insuficiencia respiratoria crónica agudizada. Revista de Enfermería Clínica. 2003;13:73-80. 2. Manual del usuario: Rapad Point serie 400. Bayer Corporation; 1998. 3. Cano Sánchez L, García Fernández C, Atienzar Picazo A, Lucas Inverno FJ. Analítica estándar y gasometría arterial en una sola punción. Ciber Revista: Sociedad Española de Enfermería en Urgencias y Emergencias. 2003;14. 4. Justicia del Río A. Errores en la toma de muestras sanguíneas para análisis. Revista Metas de Enfermería. 2003;58:27-31. 5. Granados Gámez F, Granados Gámez G, Gómez Rubio J, Caparrós Cortés G, Picher Vidal DJ, Gómez Gómez P. Concordancia entre los valores analíticos de las muestras de sangre extraídas a través de catéter periférico y las de punción directa. Revista Enfermería Clínica. 2003;13:1-6. 6. González Punente M, López Maza R, De Cos Cossio G, Dierssen Soto T, Redondo Figuero C. Comparación de los resultados de marcadores miocárdicos utilizando dos métodos de extracción (punción directa y catéter periférico). Ciber Revista: Sociedad Española de Enfermería en Urgencias y Emergencias. 2003;15. 7. Lacasaña Bellmut P, Graner Aparisi V, Ros Martínez M, Luque Tur MA, Carbonell Mayor L, Molina Domínguez E. Extracción de muestras a través de catéter venoso central para control de tiempo de tromboplastina parcial en pacientes con perfusión de heparina sódica. Revista de Enfermería Intensiva. 2000;11:155-60. 8. Arias Rivera S, Conde Alonso P, Sánchez Izquierdo R, García Granell C, Martín de la Torre Pérez-Cejuela JA, Ortega Castro ME. Determinación del volumen mínimo desechable en la extracción de una analítica a través de un catéter arterial. Revista de Enfermería Intensiva. 2004;15:123-34. 9. Cortés Macías G, Álvarez Velasco MC, Bannink de Brugn JT, Rodríguez Martínez MC, Roncero del Pino MA, Flores Caballero L. Validez de los estudios de coagulación extraídos de catéteres arteriales. Revista Electrónica Internacional para el Cuidado del Paciente Crítico. Sociedad Andaluza de Enfermería en Cuidados Críticos. 2003:3. 10. Laxson et al. Drawing coagulation studies from arterial lines: an integrative literature review. Am J Crit Care. 1994;3:16-22. 11. Hoste EA, Roels NR, Decruyenaere JM, et al. Significant increase of activated partial thromboplastin time by heparinization of the radial artery catheter flush solution with a closed arterial catheter system. Crit Care Med. 2002;30:1030-4. 12. Heap MJ, Ridley SA, Hodson K, et al. Are coagulation studies on blood sampled from arterial lines valid? Anaesthesia. 1997;52:640-5. 13. Diego Fernández RM, García Miguel M, Peña García I. Variación de los valores de la gasometría arterial en relación al volumen de sangre de la muestra. Revista de Enfermería Clínica. 1999;9:137-41. 14. Mesa Pérez CA. Muestras de gases sanguíneos y tiempos para cuantificar valores exactos. Revista Metas de Enfermería. 2001;31:41-3. 15. Delgado M, Devenec J. Metodología de la investigación sanitaria. Diseño y estadística en ciencias de la salud: Diseños para el estudio de pruebas diagnósticas y factores pronósticos. Barcelona: 2004. 16. Jean-Louis Vincent. Transfusion in the UCI. Transfusion alternatives in transfusion. Medicine. 2005;7:11. 17. Vicent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA. 2002;288:1499-507. 18. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al. The Crit Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill-current. Clinical practice in the United States. Crit Care Med. 2004;32:39-52. Correspondencia: T. Tineo Drove. Hospital Universitario de La Princesa. Diego de León, 62. 28006 Madrid. España. Correo electrónico [email protected]. Análisis de los valores de arterial y venosa frente a TANIA TINEO DROVEa, MARTA BAENA PÉREZa, MERCEDES GÓMEZ PUYUELOb Y MARIAN SANTOS AMPUEROc aProfesional bSupervisora de enfermería de reanimación. Área Quirúrgica. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España. de reanimación. Área Quirúrgica. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España. cAnestesióloga. Resumen Introducción: Mantener un control estricto de glucemia en los pacientes críticos disminuye la morbimortalidad. El control de la glucemia corre a cargo de los profesionales de enfermería. El método de referencia es la medición de la glucemia capilar. En cuidados críticos es habitual hacer estimaciones de la glucemia extrayendo sangre arterial o venosa para evitar punciones repetidas. Objetivos: Determinar si los valores de glucemia obtenidos mediante una muestra de sangre (arterial o venosa) y una muestra capilar son equiparables. Metodología: Estudio prospectivo, con una muestra de 100 pacientes consecutivos a los que se les realiza una extracción (venosa o arterial) y una punción capilar para la estimación de la glucemia. Ambas son procesadas en Accu-Chek Sensor. Los datos han sido analizados mediante la t de Student para datos pareados y el coeficiente de correlación intraclase de acuerdo (CCI). Resultados: En el grupo de pacientes en el que se comparó la glucemia arterial frente a la capilar las glucemias fueron de 192,12 ± 48,4 mg/dl y 128,12 ± 46,4 mg/dl, respectivamente, con una diferencia de medias de 1 mg/dl (intervalo de confianza [IC] del 95%, –2,2 a 4,2) y un CCI de 0,98 (IC del 95%, 0,96 a 0,98). En el grupo de pacientes en que se comparó la glucemia venosa frente a la capilar las glucemias fueron de 107,03 ± 31,6 mg/dl y 106,15 ± 33,1 mg/dl, respectivamente, con una diferencia de medias de 0,88 mg/dl (IC del 95%, –2,7 a 4,4) y un CCI de 0,97 (IC del 95%, 0,94 a 0,98). Conclusiones: Ambos métodos de obtención de los valores de glucemia son equiparables. Obtener estas muestras a través de un acceso arterial o venoso en lugar de repetidas punciones supone un mayor grado de bienestar para el paciente y una protocolización de los cuidados de enfermería. INTRODUCCIÓN El aumento de los valores de glucemia en sangre y la resistencia a la insulina son frecuentes en los pacientes críticos. Se ha demostrado que su control es fundamental en el pronóstico y tratamiento de los pacientes sépticos, ya que mejora la morbilidad y la mortalidad 62 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 10 de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos posquirúrgicos1,2. En nuestra unidad trabajamos con un protocolo intensivo de insulina: perfusión continua de insulina, en una concentración 1 U = 1 ml, para conseguir unos valores de glucemia en ae edición española glucemia en sangre sangre capilar A B Fig. 1 A y B. Imágenes de la unidad de reanimación. sangre comprendidos entre 80 y 110 mg/dl (4,5-6,1 mmol/l)3 (fig. 1 A y B). La enfermería desarrolla una importante función en este aspecto, porque la determinación de los valores y el consiguiente control de la glucemia en sangre corre a cargo de estos profesionales. La medición de la glucosa puede realizarse siguiendo distintos protocolos4: • Glucemia sanguínea: a través de punción directa o de forma indirecta a través de un acceso vascular (venoso o arterial). • Glucemia capilar: mediante la punción directa en el pulpejo de un dedo. El método de referencia es la medición de la glucemia capilar (fig. 2 A-D). Una vez obtenida la muestra puede procesarse a través del laboratorio central o con distintos medidores manuales a través de tiras reactivas. El análisis de la glucemia con el correspondiente medidor automático es una Nursing. 2006, Diciembre 63 A B C D Fig. 2 A-D. Extracción y medición de la glucemia capilar. técnica que ha evolucionado mucho desde su aparición en la pasada década de los setenta, y nos permite obtener los resultados en un tiempo mínimo con gran fiabilidad. Supone un menor coste y mayor comodidad para el personal de enfermería, sin que ello signifique una sustitución sistemática del laboratorio central5,6. En nuestra unidad se obtienen indistintamente muestras capilares y sanguíneas para la determinación de estos valores y se procesan generalmente de forma manual con Accu-Chek Sensor (fig. 3). En algunas ocasiones los datos obtenidos con las diferentes técnicas muestran diferencias significativas, lo que nos ha llevado a realizar un estudio para valorar si realmente se puede obtener indistintamente una muestra sanguínea o capilar para valorar los valores de glucemia que tiene un paciente, siempre realizando el análisis con el mismo procesador. 64 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 10 Partimos de la hipótesis de que los valores obtenidos mediante punción capilar difieren y son superiores a los valores obtenidos en sangre basándonos en nuestra propia experiencia, pero este dato no coincide con la bibliografía consultada7. OBJETIVOS Determinar si los valores de glucemia obtenidos mediante una muestra de sangre (arterial o venosa) y una muestra capilar son equiparables. MATERIAL Y MÉTODOS Se ha realizado un estudio prospectivo. La muestra está compuesta por 100 pacientes ingresados de forma consecutiva en la unidad de reanimación posquirúrgica. El estudio se ha llevado a cabo entre los meses de mayo y junio de 2005. Fig. 3. Accu-Chek Sensor. ae edición española Se han incluido todos los pacientes ingresados en la unidad que precisaban un control de los valores de glucemia, bien por tener patología diabética conocida o por sospechar incrementos de los valores de glucemia en sangre debido al acto quirúrgico. Se realizó previamente una extracción (venosa o arterial), desechando 10 ml de sangre, y se analizó en Accu-Chek Sensor. Seguidamente se realizó una punción directa capilar en el pulpejo de un dedo para la estimación de la glucemia y se analizó en el mismo procesador automático. Una vez obtenidos los resultados, se compararon las diferencias existentes entre unos valores y otros. capilar, las glucemias fueron de 107,03 ± 31,6 mg/dl y 106,15 ± 33,1 mg/dl, respectivamente, con una diferencia de medias de 0,88 mg/dl (IC del 95%, –2,7 a 4,4) y un CCI de 0,97 (IC del 95%, 0,94 a 0,98). El CCI es excelente en ambos casos, y a raíz de estos resultados puede considerar que los 2 procedimientos son reproducibles. CONCLUSIONES La precisión de la concentración de glucosa en sangre es fundamental para un correcto diagnóstico y tratamiento de la diabetes. Un control riguroso previene múltiples complicaciones. través de una extracción capilar. Por lo tanto, puede concluirse que obtener los valores de glucemia a través de un acceso vascular ya instaurado es igualmente válido y mejora el bienestar y confort de los pacientes que precisan controles repetidos y reiterados de los valores de glucemia en sangre. ae BIBLIOGRAFÍA 1. Van der Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345:1359-67. 2. García Huete L. Manejo metabólico del paciente séptico. Sepsis en el paciente quirúrgico. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario La Princesa (Madrid). Barcelona: Glosa; 2004. 3. Kanji S, Singh A, Tierney M, Meggison H, McIntyre L, Hebert PC. Standardization of En algunas ocasiones los datos obtenidos con las diferentes técnicas muestran diferencias significativas, lo que nos ha llevado a realizar un estudio para valorar si realmente se puede obtener indistintamente una muestra sanguínea o capilar para valorar los valores de glucemia que tiene un paciente, siempre realizando el análisis con el mismo procesador. Los datos fueron analizados mediante la t de Student para datos apareados y se realizó un análisis descriptivo para cada parámetro estudiado, valorando la reproducibilidad de los 2 procedimientos mediante el coeficiente de correlación intraclase de acuerdo (CCI). Los datos se procesaron con el programa estadístico SPSS V.13. El CCI se considera malo por debajo de 0,4, aceptable entre 0,4 y 0,75, y excelente por encima de 0,758. RESULTADOS En el grupo de pacientes en que se comparó la glucemia arterial frente a la capilar las glucemias fueron de 192,12 ± 48,4 mg/dl y 128,12 ± 46,4 mg/dl, respectivamente, con una diferencia de medias de 1 mg/dl (intervalo de confianza [IC] del 95%, –2,2 a 4,2) y un CCI de 0,98 (IC del 95%, 0,96 a 0,98). En el grupo de pacientes en que se comparó la glucemia venosa frente a la Hoy en día el método de referencia que se utiliza para la estimación de dichos valores es la glucemia capilar, lo que supone una punción incómoda y dolorosa para los pacientes que precisan controles de este tipo. En la unidad donde trabajamos los pacientes críticos posquirúrgicos están sometidos a un control exhaustivo de los valores de glucemia en sangre, ya que unas cifras de glucemia entre 80 y 110 mg/dl mejoran su pronóstico. En muchas ocasiones estos pacientes requieren controles analíticos horarios, y esto interfiere notablemente en su bienestar y confort. La mayor parte de estos pacientes son portadores de un acceso venoso o arterial, por lo que estas punciones rutinarias pueden llegar a sustituirse por extracciones de dichos catéteres. Después de llevar a cabo el estudio ha quedado claro que las cifras de glucemia en sangre no experimentan ningún tipo de variación si se obtienen a través de un acceso vascular (venoso o arterial) o a intravenous insulin therapy improves the efficiency and safety of blood glucose control in critically ill adults. Intensive Care Med. 2004;30:804-10. 4. Ollobarren C, Ripa I, Recio P. Determinación de glucemia. Un estudio comparativo en sangre periférica y venosa. Revista Rol de Enfermería. 1992;162:24-8. 5. Martín-Andrés E. Autoanálisis de glucemia capilar. Revista Rol de Enfermería. 2003;26:222-6. 6. Asensio Pastor P, Barrionuevo Fernández MG, Carretero Carrique MV, Delgado Díaz C, Robles Morales M, Seiquer Carasa A, et al. Estudio comparativo de fiabilidad de los resultados con diferentes métodos de determinación de glucemia, frente al laboratorio. Enfermería Científica. 1998;192-3:20-3. 7. Espinás Boquet J, Bellvehi Sáenz M, Salla Tarragó RM, Juncosa Font S, Reig Nuri E, Esteve Oller C. ¿Qué factores pueden incrementar las diferencias entre la glucemia plasmática y la glucemia capilar? Enfermería Científica. 1992;128:12-4. 8. Delgado M, Devenec J. Metodología de la Investigación Sanitaria. Diseño y estadística en Ciencias de la Salud: Diseños para el estudio de pruebas diagnósticas y factores pronósticos. Barcelona, 2004. Correspondencia: T. Timeo Drove C/ Ramón de Santillán, 4 (2E). 28010 Madrid. España Nursing. 2006, Diciembre 65 ¿De cuánto tiempo dispongo procesar Tania Tineo Drovea, Cristina Pastrana Gonzáleza, Vanesa Isabel Peño Morenoa, María de la Torre Estebana, Marta Baena Péreza, Mercedes Gómez Puyuelob, María Ángeles Santos Ampueroc y Paco Rodríguezd a Enfermera asistencial. Unidad de Reanimación. Área Quirúrgica. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España. Supervisora Unidad de Reanimación. Área Quirúrgica. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España. Anestesióloga. Servicio Anestesia, Reanimación y Terapia del dolor. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España. d Estadístico. Fundación de Investigación. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España. b c INTRODUCCIÓN La gasometría arterial es una técnica que se realiza de manera rutinaria en las unidades de reanimación y de cuidados intensivos para el adecuado control respiratorio del paciente, consiguiendo de este modo un adecuado cuidado del enfermo con alteraciones respiratorias tanto crónicas como agudas (fig. 1). En cuanto al control respiratorio, podemos hablar de métodos no invasivos (examen físico, mecánica pulmonar, oximetría de pulso) y de métodos invasivos, entre los que se encuentra la gasometría arterial (GA), que permite valorar el intercambio de gases1. La GA valora parámetros tales como el pH, la PO2 y la PCO2, a partir de los cuales se deriva la saturación de oxihemoglobina, bicarbonato (HCO3) y exceso de bases2. Los controles gasométricos pueden realizarse de forma intermitente mediante punción directa en la arteria (figs. 2 y 3) y extracción de sangre oxigenada o a través de un catéter previamente instaurado en cualquier acceso arterial (gasometría intraarterial continua) para el control hemodinámico y la extracción de muestras de forma seriada3. De este modo aseguramos un riguroso control para garantizar un adecuado intercambio gaseoso4. La bibliografía existente acerca de la técnica indica que, una vez obtenida la muestra, ésta ha de mantenerse en condiciones estrictas de anaerobiosis (evitar el contacto con el medio ambiente) y a una temperatura adecuada (4 °C). Y el análisis ha de realizarse inmediatamente para ralentizar el metabolismo eritrocitario, evitando también la disminución de los valores de PO2 y el aumento de PCO2, con la consiguiente tendencia a la acidosis5. Durante los últimos años la práctica asistencial en las unidades de cuidados críticos ha evolucionado mucho debido a la especialización de dichas unidades, a los avances tecnológicos y a una mayor formación y preparación de los profesionales. La carga asistencial de los profesionales de enfermería en las unidades de críticos medidas con diferentes escalas (TISS, NEMS, NAS) hace que en la práctica diaria las muestras arteriales no puedan procesarse inmediatamente después de realizarse la extracción sanguínea (fig. 4). OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Figura 1. Unidad de reanimación. 58 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 1 Determinar el tiempo máximo de que se dispone al procesar una GA para evitar errores en los resultados de los datos de laboratorio. ae edición española para una gasometría arterial? Este trabajo se presentó al XXII Congreso Nacional de Enfermería en Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor celebrado en Jaén en octubre del 2008, y en las Primeras Jornadas de Enfermería Intrahospitalaria del Hospital Universitario de la Princesa, en las que obtuvo el premio a la mejor comunicación oral (16 de diciembre de 2008) . Figura 2. Punción directa de gasometría arterial. PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO Partimos de la siguiente hipótesis: si las muestras arteriales una vez extraídas se conservan adecuadamente, podemos demorarnos en el análisis hasta 15 min sin alterar los resultados del laboratorio, de tal modo que puede realizarse una práctica adecuada priorizando las actuaciones enfermeras. MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio prospectivo para valorar la reproducibilidad de los diferentes tiempos de análisis que se han realizado en la unidad de reanimación del Hospital de La Princesa en Madrid durante los meses de marzo a julio de 2008. Figura 3. Punción indirecta de gasometría arterial. La muestra la componen todos los pacientes ingresados en la unidad durante dicho período y que precisen la extracción de una muestra arterial, ya sea directa o indirecta, para valorar su función respiratoria. La extracción se realiza con jeringas BD Driper TM Plus preparadas para la toma de muestras en cuidados críticos, y el análisis se efectúa en el procesador de la unidad: Rapid Point serie 400 (figs. 5 y 6). Los datos son medidos y calculados a 37 °C6. Toda muestra arterial prescrita en la unidad se extrae según el protocolo con el que se trabaja normalmente (aprobado por la Dirección de Enfermería del Hospital). En el caso de una gasometría indirecta, se desinfecta la zona de forma adecuada y con Figura 4. Aumento de la carga de trabajo en las unidades de reanimación. Nursing. 2009, Enero 59 Figuras 5 y 6. Rapid Point Serie 400: procesador de muestras. la mayor esterilidad y previa realización del test de Allen (valoración del flujo de la arteria cubital) se extrae la muestra; en la gasometría arterial indirecta se desprecian 3 ml de sangre si se trata de las arterias radial, humeral o cubital, y 5 ml si se trata de la arteria femoral, y se obtiene la muestra7. Una vez obtenida la sangre, se procesa de forma inmediata, a los 5 y a los 15 min. La muestra se mantiene entre los intervalos de tiempo y en condiciones adecuadas, según los protocolos. Los datos son recogidos por el personal de enfermería de la unidad de reanimación, que previamente ha sido entrenado para evitar posibles sesgos en los resultados, y se informatizan en una tabla elaborada para dicho fin para su posterior tabulación y análisis. En dicha tabla se recogen los datos de filiación, si la gasometría es directa o indirecta, la arteria en la que se ha realizado la extracción, así como cualquier tipo de incidencia. Las variables de estudio son: el tiempo que transcurre hasta que se procesa la muestra (inmediatamente después de la extracción, a los 5 y 15 min), o variable independiente categórica, y los datos de laboratorio (pH, PCO2, PO2), o variable dependiente cuantitativa continua. Una vez obtenidos los datos, se valoran las diferencias entre los parámetros obtenidos por el procesador de la unidad: pH, PCO2, PO2, HCO3, hematocrito, hemoglobina, saturación, Na, K, Ca, Cl y glucosa. Los datos se analizan mediante el programa estadístico SPSS V.13 y se realiza un análisis descriptivo para cada 26 una de las medidas, un análisis de la varianza de medias repetidas en el tiempo y la reproducibilidad de las medidas mediante el coeficiente de correlación intraclase (CCI) de acuerdo. RESULTADOS Tras el análisis de los datos se han obtenido los siguientes resultados: de las 50 muestras, 26 son varones (52%) y 24 son mujeres (48%), con edades comprendidas entre los 36 y los 86 años (fig. 7). Los diagnósticos predominantes fueron los que corresponden al servicio de cirugía general y digestivo (72%), seguido de neurocirugía (22%) (fig. 8). De los 50 pacientes, 32 tenían canalizada la arteria femoral (64%), frente a 18 que tenían canalizada la radial (36%) (fig. 9). El 100% de los pacientes que precisó un control gasométrico disponía de un acceso arterial, luego todas las extracciones se realizaron de manera indirecta según el protocolo de la unidad (fig. 10). Los datos obtenidos se reflejan en la tabla 1, que muestra la reproducibilidad de las 3 muestras extraídas (tabla 2). El CCI (tabla 3) se considera malo por debajo de 0,4, aceptable entre 0,4 y 0,75, y excelente por encima de 0,758. En el caso del HCO3 tenemos un valor de p muy significativo (0,00) y un ICC excelente (0,92), lo que pone de manifiesto que la relación es claramente progresiva en el tiempo. Sin embargo, en el caso del hematocrito tanto el nivel de significación (0,00) como el ICC (0,01) indican que hay una clara afectación. De la misma forma varía la hemoglobina, 40 35 25,5 30 25 25 24,5 20 15 24 10 23,5 5 23 0 Varones Mujeres Figura 7. Cincuenta muestras: 26 son varones (52%) y 24 son mujeres (48%). 60 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 1 CGD NCG Figura 8. Los diagnósticos predominantes fueron los correspondientes al servicio de cirugía general y digestivo (CGD), seguidos por los de neurocirugía (NCG). ae edición española 35 100 90 30 80 25 70 20 60 50 15 40 30 10 20 5 10 0 0 Femoral Radial GA indirecta Figura 9. Cincuenta pacientes: 32 tenían canalizada la arteria femoral (64%) y 18 tenían canalizada la radial (36%). que se calcula de manera indirecta a partir del hematocrito (figs. 11 y 12). DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Las unidades de anestesia y reanimación, y en general todas las unidades dedicadas al cuidado del paciente crítico, están en continua evolución en los últimos años. Las nuevas tecnologías y la especialización de los profesionales hacen que en estas unidades la carga de trabajo de los profesionales de enfermería haya aumentado de manera sustancial, lo que obliga a los profesionales a priorizar sus actividades para un correcto manejo del paciente crítico. Tabla 1. Análisis de la varianza Muestra 1 U (DE) GA directa Figura 10. El 100% de los pacientes que precisaron control gasométrico disponían de un acceso arterial. Muestra 2 U (DE) Muestra 3 U (DE) p Todo paciente que ingresa en la unidad es sometido a un control riguroso de sus funciones vitales, entre las que aparece el control hemodinámico y respiratorio. Para ello, al ingreso y siempre que el paciente lo precise, se canaliza una vía arterial que permite un registro continuo de la curva de presión arterial, así como la posibilidad de extraer muestras sanguíneas de manera rutinaria para valorar el estado respiratorio del paciente. Los pacientes con insuficiencia respiratoria precisan controles para valorar el grado de hipoxia e hipercapnia de forma seriada. En muchas ocasiones la carga de trabajo que existe en las unidades nos imposibilita procesar las muestras una vez extraídas. pH 7,41 (0,09) 7,40 (0,09) 7,39 (0,09) 0,05 PCO2 42,5 (9,24) 41,5 (8,48) 41,2 (9,84) 0,01 121,9 (43,66) 121,1 (40,80) 121,1 (38,03) 0,94 HCO3 25,9 (4,94) 25,3 (4,30) 24,7 (4,28) 0,00 Hematocrito 30,0 (4,36) 32,8 (5,69) 42,0 (13,57) 0,00 Hemoglobina 10,2 (1,48) 11,1 (1,93) 14,3 (4,61) 0,00 SatO2 96,1 (8,88) 97,2 (2,63) 97,3 (2,51) 0,26 140,3 (4,96) 140,3 (0,49) 141,5 (0,52) 0,00 3,9 (0,63) 3,9 (0,55) 4,04 (0,68) 0,35 Tabla 3. Coeficiente de correlación intraclase (CCI) de acuerdo ICC Intervalo de confianza del 95% pH 0,97 (0,94-0,98) PCO2 0,93 (0,99-0,93) PO2 0,92 (0,87-0,95) HCO3 0,92 (0,85-0,95) Hematocrito 0,01 (–0,04-0,27) Hemoglobina 0,09 (–0,04-0,27) SatO2 0,42 (0,24-0,58) Na 0,91 (0,84-0,95) PO2 Na K Ca 1,11 (0,10) 1,1 (0,10) 1,1 (0,11) 0,48 Cl 110,1 (5,57) 110,5 (6,05) 109,9 (6,78) 0,13 122,2 (29,88) 121,2 (30,33) 117,8 (31,93) 0,01 Glucosa U: media; DE: desviación estándar. Muestra 1: procesada inmediatamente después de la extracción. Muestra 2: procesada a los 5 min de la extracción. Muestra 3: procesada a los 15 min de la extracción. La p es significativa si < 0,05. Tabla 2. Análisis de la varianza Muestra 1 U (DE) Muestra 2 U (DE) Muestra 3 U (DE) p K 0,71 (0,58-0,80) HCO3 25,9 (4,94) 25,3 (4,30) 24,7 (4,28) 0,00 Ca 0,86 (0,79-0,91) Hematocrito 30,0 (4,36) 32,8 (5,69) 42,0 (13,57) 0,00 Cl 0,94 (0,91-0,96) Hemoglobina 10,2 (1,48) 11,1 (1,93) 14,3 (4,61) 0,00 Glucosa 0,96 (0,96-0,98) Nursing. 2009, Enero 61 ae edición española 35 80 70 30 60 50 25 816 40 20 30 20 15 hematocrito1 hematocrito 2 hematocrito3 HCO31 HCO32 HCO33 Figuras 11 y 12. En el caso del HCO3 hay un valor de p muy significativo (0,00) y un ICC excelente (0,92), lo que pone de manifiesto que la relación es claramente progresiva en el tiempo. Sin embargo, en el caso del hematocrito tanto el nivel de significación (0,00) como el ICC (0,01) indican que hay una clara afectación. Tras haber realizado el análisis de contrastes con el test de Bonferroni, las diferencias más importantes las encontramos entre la muestra procesada a los 15 min tras la extracción, con respecto a la que se analiza inmediatamente. Concluimos diciendo que una vez extraída la muestra podemos demorar un máximo de 5 min su procesamiento, obteniendo en este momento unas variaciones admisibles, ya que no se consideran errores clínicamente relevantes en los datos de laboratorio. A los 15 min, por el contrario, los resultados obtenidos son estadística y clínicamente significativos, y por tanto no pueden admitirse. Esto nos permite pensar que la muestra no se ha conservado en condiciones adecuadas, lo que ha favorecido la sedimentación de los hematíes, además de entrar en contacto con el medio ambiente con los consiguientes cambios del HCO3. Así pues, aconsejamos que la muestra se analice inmediatamente después de la extracción, y en caso de no ser posible se considera aceptable una demora de hasta 5 min, manteniendo la muestra en condiciones óptimas que eviten alteraciones en los valores del hematocrito, que constituye el parámetro más trascendente. El estudio permite priorizar las actuaciones de enfermería de acuerdo con un plan de cuidados estandarizado que contribuya a disminuir la morbimortalidad en este tipo de unidades (fig. 13). Animamos a profesionales de otras unidades a seguir trabajando en el tema para obtener resultados que puedan generalizarse a todos los servicios sanitarios. Asimismo, por nuestra parte nos comprometemos a continuar profundizando en estos aspectos para, de este modo, poder llegar a estandarizar la práctica clínica de enfermería, ya que si el mantenimiento no es el adecuado podemos demostrar una clara tendencia a la acidosis y alteraciones notables en los resultados de laboratorio, lo que puede dar lugar a una inadecuada toma de decisiones respecto el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes. ae Bibliografía 1. Ussetti P. Gasometría arterial. Medicine (Madrid). 1985;26:1097-1102 2. Tasota FJ. Valoración de la gasometría arterial. Manteniendo un delicado balance. Nursing. 1994;12(10):8-19. 3. Rodríguez Roisin K. Normativa sobre Gasometría Arterial. Recomendaciones SEPAR. Barcelona: Doyma; 1987. 4. Muñoz A, Agustín AGN. Indicaciones de la Gasometría Arterial. Medicine 1997;7(42):1850-1852. 5. Muñoz Vidal A. Gasometría Arterial. Jano. 2001;60, n.º 1377:60-62. 6. Manual Rapid Point Serie 400. 7. Tineo Drove T, Baena Pérez M, Gómez Puyuelo M, et al. Comparación de tres métodos de extracción de sangre para gasometrías arteriales de forma indirecta. Nursing.2006; 24(5): 62-66. 8. Delgado M, Devenec J. Metodología de la investigación sanitaria. Diseño y estadística en ciencias de la salud: Diseños para el estudio de pruebas diagnósticas y factores pronósticos. Barcelona: Doyma; 2004. Correspondencia: Tania Tineo Drove. Área Quirúrgica, 4ª planta. Hospital Universitario La Princesa. C/ Diego de León, 62. 28006. Madrid. España Correo electrónico: [email protected] Figura 13. Calidad de la práctica enfermera. 62 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 1 ANEXOS “Caminante no hay camino, se hace camino al andar”. Antonio Machado. 303
