AMERICAN RED CROSS CLIENT ASSISTANCE MEMORANDUM

AMERICAN RED CROSS
CLIENT ASSISTANCE MEMORANDUM
MEMORANDUM DE ASISTENCIA AL CLIENTE
To/Para:
HS
DMH
Client Casework
DR#:
Name/Nombre:
From/De:
HS
DMH
Client Casework
Date:
Case/Caso #:
Client’s Name (Last Name, First Name) /Nombre del cliente (Apellido,
Nombre)
Age/Edad
M
Family Name/
Apellido de la
Familia
Man’s First Name/
Nombre del
Hombre
Pre-disaster Address/ Dirección Antes del
Desaster
Woman’s First
Name/
Nombre de la Mujer
Phone/Teléfono
(
Relationship to Head of
Household/
Realcion Familiar
Sex/Sexo
F
Present Address/Dirección
Actual
Phone/Teléfono
(
)
Alternate Contact/ Contacto Alterno
)
Pre-disaster
County/
Barrio Antes del
Desastre
Phone/Teléfono
(
)
Assistance Requested (Please Print)/Asistencia Pedida (Por Favor en Letra de Molde)
Printed Name of Worker/ Nombre de Trabajador en Letra De Molde
Supervisor’s Signature/Firma del Supervisor
Response ({Print, Sign and Date all entries)/Respuesta Enscriba en Letra De Molde, Firme y Feche Todos Los Registros)
Total Cost Before Resources Applied/
Costo Total Antes de Recursos
Aplicados
$
Total Resources Applied/ Total
de Recursos Aplicados
$
Amount Disbursed/
Cantidad
Desembolso
$
Date Closed/
Fecha de
Cierre
Supervisor’s Signature/
Firma del Supervisor
Client Assistance Memorandum (Form 1475, Rev. 09.06)