CAPÍTULO III Metodología

República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Salud
Dr. Francisco Armada
Ministro del Poder Popular para la Salud
Dra. Tulia Hernández
Directora (e) Ejecutiva del Servicio Autónomo
Instituto de Altos Estudios “Dr. Arnoldo Gabaldon”
Lcdo. Oswaldo A. Flores
Director (e) de la Dirección de Gestión e Información
del Servicio Autónomo Instituto de Altos Estudios “Dr. Arnoldo Gabaldon”
Marzo 2014
Todos los derechos reservados.
©
Sobre la presente edición: S.A. IAE “Dr. Arnoldo Gabaldon”
Maracay, edo. Aragua. Venezuela.
Depósito Legal: If90420133624434
ISBN: 978-980-6778-43-6
Autor:
Joel José Caraballo
Asesores/as:
Emilio Fernández
Sandra Fernández
Tulia Hernández
Montaje y Diagramación: Yadira Salas / Daniel Montilla
Diseño de Portada: Daniel Montilla
Esta obra se puede reseñar, reproducir o traducir con fines de investigación o académico, pero
no para la venta u otro uso comercial. En todo uso que se haga de esta información, se deberá
indicar su fuente.
www.iaes.edu.ve
RIF: G-20006221-5
5
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
DEDICATORIA
Dedico este trabajo al Comandante Supremo de la Revolución Bolivariana,
Hugo Rafael Chávez Frías (1958-2013) y a nuestro Pueblo; ambos son signatarios
del proceso de transformación de un mundo mejor, posible y necesario. Esta es la
manera que tenemos para agradecerle y hacer cumplir su legado como concreción
salubrista de su pensamiento, con compromiso de equidad social, por un mayor
grado de felicidad posible y por el “Buen Vivir/ Vivir Bien” de toda la población en
armonía con la naturaleza.
6
Agradezco al Instituto de Altos Estudios “Dr. Arnoldo Gabaldon”, en particular
a su Directora Ejecutiva Dra.Tulia Hernández, a los coordinadores del Postgrado de
Gestión en Salud pública del estado Sucre (2011-2013) profesores Emilio Fernández
y Sandra Fernández y a los facilitadores, por su abnegada ayuda, direccionalidad
hacia el futuro integral y consolidación ideológica para el Sistema Público Nacional
de Salud (SPNS).
Un reconocimiento muy especial a mis compañeros del Batallón 51 “Dra. Migleydis
Campos Goatache” del cual formo parte, por todo su apoyo y oportunidad de realizar
el postgrado de Especialización de Gestión en Salud Pública; todos juntos con las
nuevas generaciones de profesionales y técnicos integrales de la salud, continuaremos
evolucionado el SPNS hasta niveles de excelencia como ejemplo para el mundo.
EXPERIENCIAS ACADÉMICAS
Volúmen 2
RECONOCIMIENTO
TABLA DE CONTENIDO
Páginas Preliminares
Dedicatoria...................................................................................................
Reconocimiento...........................................................................................
Tabla de Contenido.....................................................................................
Lista de Cuadros..........................................................................................
Lista de Tablas..............................................................................................
Lista de Figuras............................................................................................
Resumen........................................................................................................
Abstract.........................................................................................................
5
6
7
9
10
11
13
14
INTRODUCCIÓN............................................................................................
15
CAPÍTULO I........................................................................................................
Planteamiento del Problema.......................................................................
El Problema..................................................................................................
Justificación..................................................................................................
Objetivos.......................................................................................................
Alcance y Limitaciones................................................................................
Operacionalización de las Variables..........................................................
19
21
21
25
27
28
29
CAPÍTULO II......................................................................................................
33
Marco Teórico.......................................................................................................
Antecedentes de la Investigación..............................................................
Bases Teóricas...............................................................................................
Bases Legales................................................................................................
35
35
37
43
CAPÍTULO III....................................................................................................
47
Metodología..........................................................................................................
Tipo de Investigación y Diseño.................................................................
Población......................................................................................................
Muestra..........................................................................................................
49
49
49
50
50
51
51
51
Técnicas de Recolección de Datos.............................................................
Procesamiento de Datos..............................................................................
Validación del Instrumento.........................................................................
Consideraciones Bioéticas...........................................................................
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
7
EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2
8
CAPÍTULO IV.....................................................................................................
Resultados..............................................................................................................
Aspectos Generales......................................................................................
Sistema Público Nacional de Salud............................................................
Regionalización Sanitaria.............................................................................
Determinación Social de la Salud..............................................................
Fortalezas para el Modelo de Gestión del SPNS.....................................
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para Integrar el SPNS..........
Proyecto Factible..........................................................................................
54
CAPITULO V.......................................................................................................
93
Conclusiones y Recomendaciones..................................................................
Conclusiones.................................................................................................
Recomendaciones.........................................................................................
Referencias Bibliográficas............................................................................
Anexos...........................................................................................................
95
95
96
97
101
55
55
56
59
65
66
68
74
LISTA DE CUADROS
Nº
1
2
Cuadro 1. Operacionalización de las Variables....................................... 30
Cuadro 2. Análisis de Involucrados.......................................................... 76
3
Cuadro 3. Matriz FODA del Problema................................................... 82
4
Cuadro 4. Matriz del Marco Lógico......................................................... 86
5
Cuadro 5. Cronograma de actividades..................................................... 88
6
Cuadro 6. Presupuesto del Proyecto........................................................ 90
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2
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LISTA DE TABLAS
Nº
1
Tabla 1. Sistema Nacional de Salud. Venezuela, 2013...........................
57
2 Tabla 2. Regionalización Sanitaria. Venezuela, 2013..............................
64
3 Tabla 3. Determinación Social de la Salud. Venezuela, 2013...............
66
4 Tabla 4. Fortalezas para el Modelo de Gestión del SPNS....................
67
LISTA DE FIGURAS
Nº
1
Figura 1. Modelo Organizativo para el SPNS.......................................
69
2
Figura 2. Modelo Funcional para el SPNS............................................
71
3
Figura 3. Modelo Operativo para el SPNS.............................................
72
4
Figura 4. Árbol de Problemas del Proyecto...........................................
80
5
Figura 5. Árbol de Objetivos del Proyecto.............................................
84
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
MODELO ORGANIZATIVO, FUNCIONAL Y OPERATIVO PARA INTEGRAR EL
SISTEMA PÚBLICO NACIONAL DE SALUD DESDE LA RED AMBULATORIA.
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. AÑO 2013.
RESUMEN
Este trabajo constituye una investigación que busca diseñar un modelo
organizativo estructural y funcional para integrar el Sistema Público Nacional de
Salud (SPNS) desde la Red ambulatoria en la República Bolivariana de Venezuela; el
mismo fue elaborado durante el año 2013, motivado a una problemática relacionada
con la fragmentación y/o segmentación de la atención sanitaria en el país, una
gestión deficiente respecto al creciente desarrollo social que demanda una elevada
calidad de los servicios públicos; y la asimilación de la estrategia de Barrio Adentro
como una concepción ideológica transformadora de todo el SPNS. La metodología
empleada se corresponde con un estudio cuali-cuantitativo, de campo y documental;
con una población de 1219 gerentes de salud y una muestra de 122. Se concluyó que
el SPNS se encuentra fragmentado para ejecutar la atención y la gestión en salud y
segmentado en clases sociales; con una disociación en su ordenamiento jurídico y
un modo de gestión inadecuado para las exigencias sociales actuales y al respecto
se propone un proyecto factible para una transformación efectiva. Se recomienda
continuar investigando sobre la gestión para la efectividad de las políticas públicas
en salud y el modelo de atención integral, aplicar módulos de estudios por cada área
medular en el modelo de gestión y evaluar el desarrollo del proyecto propuesto.
Campos o Áreas de Investigación: Salud Pública
Línea de Investigación: Planificación y Gestión en Salud.
Descriptores de Contenido: Atención Ambulatoria, Sistemas de Salud, Regionalización.
14
ABSTRACT
This Document is an investigation that seeks to design structural and functional
organizational model to integrate the National Public Health System (NPHS) and
the ambulatory network in the Bolivarian Republic of Venezuela, the same was made
in 2013, led to a fragmentation-related problems and segmentation of health care
in the country, poor management about the growing social development demand a
high quality of public services, and the assimilation of “Barrio Adentro strategy” as
an ideological transforming entire NPHS. The methodology used corresponds to a
qualitative and quantitative study, field and documentary, with a population of 1219
health managers and a sample of 122. It was concluded that the SPNS is fragmented
to execute the attention and management in health and social classes segmented,
with a dissociation in their legal and management mode unsuitable for current social
demands, and about a feasible project is proposed for an effective transformation.
We recommend further research on health management for the effectiveness of
public health policies and the comprehensive care model, applied study modules
for each core area in the management model and evaluate the development of the
proposed project.
Fields or Research Area: Public Health
Line of Research: Planning and Management in Health
Content Descriptors: Ambulatory Care, Health Systems, Regional Health Planning.
EXPERIENCIAS ACADÉMICAS
Volúmen 2
ORGANIZATIONAL, FUNCTIONAL AND OPERATIONAL MODEL TO INTEGRATE THE
NATIONAL PUBLIC HEALTH SYSTEM FROM OUTPATIENT NETWORK.
BOLIVARIAN REPUBLIC OF VENEZUELA.
YEAR 2013.
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Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
MODELO ORGANIZATIVO, FUNCIONAL Y OPERATIVO PARA INTEGRAR EL
SISTEMA PÚBLICO NACIONAL DE SALUD DESDE LA RED AMBULATORIA.
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. AÑO 2013.
Introducción
La atención integral vista desde la red del primer y segundo nivel de atención,
debe resolver en gran medida los problemas cotidianos de la población y al mismo
tiempo, reproducir mecanismos de promoción de salud para conservar este derecho
social. Los sistemas de salud que han logrado que su red ambulatoria funcione de
manera efectiva, han tenido mejor éxito en sus resultados, con un mayor nivel de
sostenibilidad y garantías de protección a sus ciudadanas y ciudadanos. Todo este
proceso obedece a la transformación continua del modelo de atención aplicado,
del modo de gestión para desarrollarlo y la voluntad política de los gobiernos para
invertir adecuadamente, en pro del mejoramiento de los determinantes de la salud.
En la década de los 80´s y 90´s, la República Bolivariana de Venezuela (RBV),
experimentó una serie de cambios trazados por la política neoliberal expandida en
toda América Latina; durante este periodo el Sistema de Salud sustentado por el
Estado, se debilitó sustancialmente.
Las reformas iniciadas a mediados de los años noventa significaban, entre otras
cosas, reducir la intervención del Estado en la prestación de servicios; establecer tres
modelos de gestión de salud competitivos: modelo público abierto…, modelo de
seguridad social…, y modelo privado; convertir a los hospitales y otros establecimientos
públicos en empresas sociales; desarrollar un sistema escalonado de tarifas y un
mecanismo estratificado de costos a subsidiar para reducir en un 75% el personal
obrero y administrativo no productor de servicios de salud (Rondón, R.,1996).
En este período la descentralización impulsada por el Estado marcó, de forma
significativa, las reformas en el sector de la Salud e impactó muy negativamente, en
la población expresando una desmejora notable en los servicios.
Esa situación, en conjunción con otros gravámenes económicos, trajo como
consecuencia cambios políticos y sociales importantes que arrojaron el surgimiento
de un nuevo liderazgo y una revolución encabezada por el Comandante Hugo Rafael
Chávez Frías, quien al asumir la Presidencia de la República, impulsó una nueva
Carta Magna con el mandato un sistema completo de protección social, donde la
salud está concebida como un derecho social fundamental, deber de todos
y responsabilidad del Estado. Para garantizar esto, se encuentra actualmente en
proceso la construcción del Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) intersectorial,
descentralizado, participativo y con un financiamiento integrado.
El Modelo de Atención para un sistema de salud es esencial para la ejecución
de políticas públicas en función de su población, desde la cual es fundamental la
EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2
16
conceptualización de la Salud y Calidad de Vida, como producto social que resulta
del contrato de la población con el Estado, convirtiéndose en un motor de desarrollo
y bienestar. En la nueva estructura del SPNS, los principios de la “Atención Primaria
de Salud (APS)”, constituyen las bases que sustentan el “Modelo de Atención
Integral en Salud (MAIS)”, en el ámbito de los servicios. Los principales requisitos
para su ejecución son la integración de toda la gestión en salud y el establecimiento
de un eje dinámico de carácter ideológico.
Este modelo promueve la organización de los servicios en función de las
necesidades del individuo, la familia, la comunidad y su medio. Supera la atención
fragmentada y reduce las oportunidades perdidas para el cuidado de la salud
brindando todas las acciones de salud posibles en el momento oportuno, según
la capacidad resolutiva del establecimiento y con enfoque de ciclo de vida y de
género. (Alvarado, C., Martínez M., Vivas S., Gutiérrez N. y Metzger W., 2008).
El presente trabajo científico, tiene como objetivo “Diseñar un modelo
organizativo, funcional y operativo para Integrar el Sistema Público Nacional de
Salud (SPNS) desde la Red Ambulatoria.”, con el fin de impulsar la reorganización y
transformación real de los procesos de gestión en función del MAIS, que permita el
más alto cumplimiento de los postulados constitucionales y los principios que allí se
consagran, para lo cual es necesario definir un nueva visión en la prestación de los
servicios basada en la integralidad.
El desarrollo de este trabajo reviste gran importancia en el momento histórico que
actualmente vive el país, dada la elevada demanda de servicios de calidad por parte
de la población hacia las autoridades gubernamentales y su propia participación. La
estructura de esta investigación consta de cinco capítulos cuyo contenido se plantea
a continuación.
Capítulo I. Describe la fragmentación del SPNS como problema fundamental y
se hace énfasis en la necesidad inminente de resolver esta problemática. Se plantea
un objetivo general y cuatro objetivos específicos, igualmente se hace mención a la
fundamentación que sustenta esta investigación.
Capítulo II. Identifica los antecedentes de este trabajo y detalla elementos teóricos
relacionados con el tema, tales como: la concepción de los modelos de atención y de
gestión, la regionalización sanitaria y las bases legales que definen el ordenamiento
jurídico en esta materia.
Capítulo III. Caracteriza la investigación como una modalidad cuanti-cualitativa
y describe una población objeto de estudio de 1219 y una muestra estratificada de
122. Los instrumentos para la recolección de datos son: el cuestionario, entrevistas,
revisión documental, hoja de vaciamiento estadístico y la observación, igualmente
se definen las pautas para el plan de análisis de datos y los aspectos éticos de este
trabajo.
Capítulo IV. Plantea los resultados vinculados a las variables estudiadas y al
cuestionario aplicado, dentro de las que se analizan, el Sistema Público Nacional de
Salud, Regionalización Sanitaria, Determinación Social de la Salud y Fortalezas para
el modelo de Gestión del SPNS. Se presenta un esquema de modelo organizativo,
funcional y operativo para integrar el SPNS desde la Red Ambulatoria; a continuación
se hace referencia a un proyecto factible para integrar el SPNS tomando en cuenta
todos los productos y elementos identificados.
Capítulo V. Se concluye identificando un SPNS Fragmentado y Segmentado,
una regionalización deficiente, determinación social de la salud elevada, procesos
de gestión improvisados, disociación en su ordenamiento jurídico, normativo y
ejecutivo, métodos y técnicas dispersas y una deficiente participación comunitaria.
Se recomienda evaluar y ampliar esta investigación, hacer seguimiento y fortalecer la
propuesta del proyecto factible en el tiempo.
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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CAPÍTULO I
Planteamiento del Problema
“Hay un sistema de salud muy fragmentado. El ministerio está
por su lado; el Seguro Social, el IPASME, por otro. Es un desastre
institucional que hay que unificar, por lo que estamos trabajando
en la Ley Orgánica de la Salud.”
“el saber médico se va parcelando y con ello, el hombre mismo
es “fragmentado”, y de hecho el acto médico de bio-sicológico
que era desde finales del siglo pasado, ha devenido en un acto
“tecnologizado”, que contribuye sin duda a la alienación del acto
curativo.”
Dr. Gilberto Rodríguez Ochoa
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Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Desde tiempos inmemorables las diferentes civilizaciones humanas se han
organizado para satisfacer sus propias necesidades, para ello, se han implementado
los servicios públicos como estrategias para darles solución de forma individual
y colectiva. En el sector salud, los servicios han tenido un creciente desarrollo
en la búsqueda permanente de dar soluciones a los problemas de Salud Pública y
el establecimiento de un Sistema de Protección Social, en función del desarrollo
humano sostenible, eficaz, efectivo, eficiente, equitativo y universal. En el mundo
de hoy, casi todos los países tienen un sistema de salud con la finalidad de dar
protección sanitaria a la población, pregonando una mejor calidad de vida para sus
ciudadanas y ciudadanos, estos sistemas han estado en permanente reformas en la
búsqueda incansable de solucionar sus problemas con diferentes enfoques.
En Latinoamérica el problema predominante sobre los sistemas de salud, es la
segmentación y fragmentación. La división en subsistemas paralelos e incomunicados
genera una desintegración que trae como consecuencias inequidades al clasificar
a los usuarios de acuerdo con su pertenencia a uno u otro estrato social. Todo
esto, asociado al sector privado, presente como variable con mayor fuerza en casi
todos los países para las clases pudientes, típicamente se identifican dos grandes
segmentos del subsistema público: el segmento de los que están protegidos por la
Seguridad Social y el segmento de los que no tienen dicha protección.
Este último [Segmento] constituye más del 50 % de la población en
varios países y habitualmente queda a cargo de los Ministerios de Salud o
sus equivalentes, que a través de servicios propios, de estados o provincias y
municipios, complementados por hospitales privados con o sin fines de lucrobrinda atención generalmente pobre para pobres. (Suarez, J. 2010).
En este contexto neoliberal impuesto por los grandes bancos mundiales a los países
desde los años 80´s, Laurell, A. (1994) refiere que “hay que reivindicar que el sistema
público de salud, a pesar de su marcado deterioro durante la última década, sigue siendo la
única alternativa de atención para la mayoría de la población latinoamericana”.
El Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS), es el órgano rector del sector
salud, tiene a su cargo la regulación, formulación, diseño, control, evaluación y seguimiento
de los planes, programas y políticas sanitarias, donde los servicios de salud se organizan
por niveles de atención, según su último reglamento orgánico Publicado en el año 2006,
considerando a todo el Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) en función de un
Modelo de Atención Integral, formulado en la Constitución Bolivariana del año 1999.
EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2
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Sin embargo, la segmentación organizativa por niveles de la salud en la práctica
funcional resulta parcelaria, monótona y divide al sector salud en sus bases operativas:
se adapta muy poco a las necesidades objetivas y subjetivas de la comunidad; como
alternativa la medicina social propone las redes de servicios integradas, pero esta iniciativa
ha tenido o se le ha dado poca importancia en el proceso de gestión.
Por otra parte, las políticas públicas en salud del Gobierno Bolivariano se dirigen
principalmente, a través de varias fundaciones que han sido creadas para acelerar
la gestión administrativa, jurídica y financiera de las misiones sociales, pero estas
instituciones, en la actualidad, no intervienen en la estructura organizativa de los
servicios, ni se vinculan directamente con las áreas sustantivas y normativas del ente
rector. En este sentido, estas instituciones no poseen instrumentos ni políticas de
medición para garantizar una atención integral de calidad; esto no quiere decir que
sus productos sean deficientes o innecesarios, sino que son totalmente perfectibles si
se vincularan funcionalmente a la estructura del MPPS. El talento humano que dirige
las instituciones, presenta deficiencias en materia de conocimientos de gestión en
salud pública e intervienen en el sistema de salud principalmente bajo un régimen de
acciones coyunturales. Esta situación ha generado el establecimiento de un modelo
de gestión improvisado y poco factible, no obstante a lo ello, en los últimos 10 años,
el SPNS se ha consolidado en infraestructura y capacidad financiera para sostenerse,
incrementando sus recursos materiales, informativos y humanos con formación más
integral, por tanto, esto obliga a evolucionar los avances de los procesos de cambios
en la RBV hacia una consolidación sostenible.
Son varias las investigaciones que concluyen que el SPNS está fragmentado en
varios segmentos públicos y por ende la prestación de servicios, a esto se puede
añadir que la desintegración se ha agravado con la idea de democratizar los servicios,
a través de la diversificación en el proceso de gestión, para incluir a la población
más necesitada; pero al mismo tiempo, se han generado inequidades originadas por
la falta de integralidad en la atención a los usuarios del SPNS. Al respecto se cita lo
siguiente:
Dentro de los desafíos más importantes del sector salud en Venezuela se
cuentan la reducción de las iniquidades en salud y la mejoría de la calidad de
la atención. Para poder atender estos retos es necesario resolver el problema de
fragmentación del financiamiento y la prestación de servicios. (Bonvecchio A.,
Becerril-Montekio V. y Carriedo-Lutzenkirchen A., 2011).
En el año 2003, surgió la Misión Barrio Adentro y posterior a su expansión y
consolidación, se planteó fundar una unidad básica de funcionamiento que tuviera
su origen en la comunidad, el Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC); la misma
debe articular toda la gestión alrededor de los servicios de salud y demás condiciones
de vida para dar cumplimiento a un modelo de atención integral.
En la actualidad, este esfuerzo se mantiene como una utopía, con problemas de
conceptualización de algunos sectores: dificultades en la regionalización y deficiencias
en el modelo de gestión para su propio funcionamiento; una deficiente normalización
a nivel de los distritos y/o municipios sanitarios, alcaldías y gobernaciones; y ha
mermado la participación comunitaria en salud de manera general. La situación
anterior, es el resultado de las campañas opositoras al Gobierno Bolivariano y a la
burocracia del viejo Estado, donde se organiza la salud con otro sistema territorial
altamente tecnificado e insostenible para las exigencias sociales actuales, donde se
trata de mantener el estatus tradicional, enfrentándose y obstaculizando los avances
y estrategias de la Revolución, entre ellas las ASIC.
Las tendencias biologicistas y positivistas en la concepción de la salud, mantienen
un nivel de fraccionamiento institucional, administrativo, funcional y operativo
que le produce al SPNS una dualidad de términos y modelos de gestión entre
los Distritos y/o Municipios Sanitarios y las ASIC; la Red Convencional y Barrio
Adentro; El subsistema público de seguridad social: Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales (IVSS), el Instituto de Previsión y Asistencia Social al Ministerio
de Educación (IPASME), Salud Militar y Servicios de Salud de las empresas del
Estado; con la regulación del sector privado que se financia fundamentalmente
con fondos públicos, a través del llamado Servicios de Hospitalización, Cirugías y
Maternidad (HCM).
No obstante lo anterior, esta situación contrasta con la demanda y organización
social la cual se caracteriza por una conciencia ciudadana elevada, que no se
corresponde con las instituciones que gestionan su bienestar. Por tanto, es fácil
entender que el sistema de salud se encuentra con un nuevo paradigma, que
concomita con el incremento de la organización social que demanda servicios,
cada vez de mejor calidad. Los impactos son palpables en todos los niveles y se
afianzan a nivel comunitario de forma negativa, en el proceso de satisfacción de las
necesidades reales de la población.
Uno de los problemas prioritarios a resolver para acelerar el desarrollo de la
Salud Pública en la RBV, con un nuevo enfoque socialista, es la formación integral y
consolidación ideológica de un talento humano capacitado para entender y adaptarse
al actual momento histórico que vive el país; que pongan todos sus conocimientos
al servicio del desarrollo de la Salud Pública, desde la comunidad hasta los más
altos niveles, adoptando todas sus modalidades, respetuosos de los convenios
internacionales, conscientes de la Patria Grande, con un pensamiento técnico y
político-ideológico entendedor del asunto comunitario y las organizaciones sociales.
En los actuales momentos, se plantea una nueva manera de organizar la
geopolítica nacional en Comunas Socialistas, donde se concibe al desarrollo
productivo junto a la satisfacción plena de necesidades y la generación de una
calidad de vida superior y autosustentable. Todo esto es reafirmado en el programa
de la Patria 2013-2019 diseñado por el Comandante Supremo Hugo R. Chávez
F. y ratificado por el nuevo Presidente de la RBV, Nicolás Maduro Moros. Allí se
plantea a Barrio Adentro como una concepción ideológica y eje dinámico para la
transformación de todas las instituciones del país relacionadas con los servicios de
salud. Programa Patria (2012), ésta estrategia exige que todo el sistema de gestión
en salud se integre alrededor de una unidad básica y unitaria de funcionamiento, con
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2
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los niveles de atención, los programas de salud y el sistema epidemiológico.
El SPNS y su red ambulatoria debe convertirse en redes altamente competentes
y efectivas, articuladas, integradas y organizadas alrededor de un ente rector de alta
confianza y poder de resolutividad.
Al plantear la fragmentación y segmentación del SPNS por una deficiencia
organizativa funcional y operativa, como un problema inminente a resolver desde su
red ambulatoria, se entiende que la solución se basa en el análisis objetivo de todas
las variables posibles, para plantear una propuesta concreta, diseñada en base a una
estructura organizativa, que garantice el funcionamiento y operatividad de la Salud
Pública en la RBV, con unos modelos de atención integral y de gestión, adecuados
con los aportes que pueden hacer las ciencias gerenciales, en la formulación e
implementación de un proyecto factible, en todos sus niveles y modalidades, por
supuesto adaptado y construido con la más alta participación comunitaria, para ello,
es necesario dar respuesta a las interrogantes siguientes:
1. ¿Cómo es la situación actual del funcionamiento y operatividad de las
instituciones y servicios en el SPNS?
2. ¿Cuál es el marco legal que rige el funcionamiento de la red ambulatoria?
3. ¿Existe un modelo organizativo, operativo y funcional del SPNS que se
ajuste a las condiciones actuales de la RBV?
4. ¿Cuál sería la propuesta para una transformación efectiva?
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Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
JUSTIFICACIÓN
La deuda histórica que tiene el país con su pueblo data desde mucho antes
que los tiempos del Padre de la Patria, el Libertador Simón Bolívar, el cual luchó
y sembró el objetivo histórico de Suprema Felicidad Social, adoptado por el líder
del proceso bolivariano, el Comandante Hugo Rafael Chávez Frías. Este legado es
consagrado en la Constitución Bolivariana del año 1999, confirmado en el Proyecto
Nacional Simón Bolívar (2007-2012) y ratificado en el Programa Patria (2013-2019),
como Política de Estado. El pueblo venezolano demanda entonces del Estado y su
Gobierno, el mayor grado de felicidad posible, esto se traduce en objetivos sociales
que deben ser cumplidos con una planificación integral y la más alta efectividad, a
través de estudios científico-técnico y político-ideológico.
Para garantizar el sagrado derecho a la salud es necesario aplicar el modelo
de atención integral, definido en la Constitución Nacional desde hace 14 años.
Sobre este propósito, se han venido realizando acciones para ampliar el espectro
de atención de forma universal y sin tipo alguno de discriminación, sin embargo,
persisten visiones y enfoques incompletos que, en los intentos de solución, siguen
dejando una estela de inequidad social entre los grupos más pudientes y los que
menos tienen oportunidades; esta situación se ha agravado dada las oportunidades
que tiene la población en el crecimiento de su cultura y educación, que incrementa
sus expectativas de atención, pero sobre todo por la capacidad de organizarse para
resolver sus propios problemas y visualizar soluciones y posibilidades de mejorar su
calidad de vida. Todo esto ha incrementado las demandas de atención de calidad e
integralidad hacia el sector de la Salud Pública.
Todavía la administración de salud carece de instrumentos técnicos y la
normalización de continuidad jurídica, que de salida a los postulados políticos
y conquistas de la comunidad por su elevada conciencia social y ciudadana. Al
respecto, esta investigación constituye una herramienta útil para optimizar los
procesos salubristas y llevar a un nivel efectivo de soluciones para la población
general.
Uno de los grandes problemas a resolver para acelerar el desarrollo de la Salud
Pública en la RBV, con un nuevo enfoque socialista, es la deficiente formación integral
y la dispersión ideológica de la masa crítica gerencial, la falta de compromiso del
personal operativo para entender y adaptarse al actual momento histórico que vive
el país. Una herramienta como la que se propone, ayudaría a mejorar el pensamiento
técnico político entendedor del asunto comunitario y las organizaciones sociales,
teniendo a Barrio Adentro como eje de transformación social.
Como es bien sabido en la RBV se desarrollan las Comunas Socialistas
producto de una nueva concepción de la geopolítica nacional, para las cuales aún
EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2
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no existe una propuesta concreta científico-técnica y político-ideológica, vinculada
a organizar los servicios integrales de protección a la población. En este acápite de
la gestión en salud pública, los institutos y universidades nacionales formadores de
gerentes y salubristas, tienen el deber moral y el mandato constitucional de pregonar
investigaciones, metodologías e instrumentos, para dar salida a los requerimientos
de la sociedad con calidad y responsabilidad.
Con la realización de este proyecto, se busca brindar a toda la población y a
las autoridades administrativas o gerenciales, un instrumento factible acorde a
las demandas y necesidades de la población, visto desde una perspectiva integral
e integradora, adaptado a las potencialidades del país y respetando la cultura e
idiosincrasia nacional. De tal manera, que en los momentos actuales, el sistema de
protección social, el SPNS y su red ambulatoria, está en la obligación de adoptar
medidas que incrementen el desarrollo social y comunitario acorde al crecimiento
económico y productivo de la Nación.
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Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
OBJETIVOS
Objetivo General
Diseñar un modelo organizativo, funcional y operativo para Integrar el Sistema
Público Nacional de Salud (SPNS) desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana
de Venezuela. Año 2013.
Objetivos Específicos
1. Describir la situación actual de funcionamiento y operatividad de los servicios
en el SPNS.
2. Identificar el marco legal que regula el funcionamiento (SPNS) y de la atención
ambulatoria.
3. Clasificar las instituciones de salud que integran la Red Ambulatoria y su nivel
de subordinación e interrelación.
4. Elaborar una propuesta de estructura organizativa, funcional y operativa que
integre el SPNS desde la Red Ambulatoria.
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Alcance
La presente investigación posee un alcance de proporciones nacionales e
internacionales que obliga a realizar un análisis integral de la situación de la salud
pública, funcionamiento, operatividad y su incidencia en el individuo, la familia
y la comunidad. La Alternativa Bolivariana para las Américas (ALBA) y el actual
proceso de transformación en la Venezuela Bolivariana, ofrece soluciones sociales
sanitarias que contribuyen a garantizar una atención básica y especializada dentro
del ámbito comunitario. Es aquí, donde este trabajo destaca las potencialidades de
una calidad de vida superior.
Un proyecto factible, como el que se propone, es de aplicación en la alta gerencia
de la salud pública del país en sus niveles funcionales y sus unidades operativas,
puede ser utilizado como documento técnico-político para la trasformación de la
red ambulatoria constituida por el Primer y Segundo nivel de Atención en Salud,
bajo la concepción de Barrio Adentro, contemplada en los planes de desarrollo del
país y ratificada en el Programa Patria 2013-2019.
Esta investigación involucra aspectos bioéticos, sociales, legales, epidemiológicos
y gerenciales en función de obtener proyecciones objetivas que puedan cumplir con
la trasformación de la realidad actual, esta cualidad integral le da una relevancia
como estrategia para resolver los problemas prioritarios u obstáculos del SPNS para
la fecha de su realización.
Limitaciones
Dentro del personal de salud involucrado, existe una baja sensibilidad con el tema
por tratarse de asuntos técnicos complejos que concomitan con un mal entendimiento
de la concepción ideológica socialista del actual momento histórico que vive el país.
Existe una dispersión de la información de datos estadísticos, listas y registros que,
por lo general, carecen de una organización consolidada, lo que obligó a realizar hojas
de vaciamiento en esta investigación. Otro aspecto destacado es la escasa disponibilidad
de literatura nacional diversificada y actualizada para la documentación de este trabajo.
Persiste un crecimiento sostenido del Sector Privado en Salud que, en buena
medida, es financiado por el Estado a través de los HCM.
Por otra parte, persiste una Ley Orgánica de Salud desactualizada y pendiente
por discutir. Un importante sector que hace vida en Política Nacional, ha impedido la
discusión de ésta ley como una prioridad nacional.
EXPERIENCIAS ACADÉMICAS
Volúmen 2
ALCANCE Y LIMITACIONES
Operacionalización de las variables
Las variables utilizadas para esta investigación, se identificaron para dar
cumplimiento de la mejor forma a los objetivos específicos y por ende al objetivo
general, dentro de estas se enumeran las siguientes:
1. Sistema Nacional de Salud, variable dividida en tres dimensiones: área
pública, área privada y área mixta, con subdimensiones identificadas por
cada una de las instituciones prestatarias de servicios del SPNS.
2. Regionalización Sanitaria. Distribuida en seis dimensiones necesarias:
territorialidad, descentralización, concentración del poder en el nivel
local, accesibilidad, cobertura y participación social y comunitaria. Sus
subdimensiones y fuentes de información de datos son multifactoriales e
interinstitucionales.
3. Determinación Social de la Salud. Con una sola dimensión: Estrategias
gubernamentales de inversión social integral y una subdimensiones que
abarca los aspectos programáticos que utiliza el Estado para proteger a su
población.
4. Modelo de Gestión en el SPNS. En esta variable se analizó la dimensión
“organización para la gestión” y una subdimensión procesos medulares de
la misma.
El cuadro No. 1 se detalla las variables según su dimensión, subdimensión,
escala, indicadores y los instrumentos utilizados para la obtención de datos.
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2
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Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2
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CAPÍTULO II
Marco Teórico
(...) Y sobre todo, sean siempre capaces de sentir en lo más
hondo cualquier injusticia cometida contra cualquiera en cualquier
parte del mundo. Es la cualidad más linda de un revolucionario.
Ernesto “Che” Guevara
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Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
II. MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
Durante las últimas dos décadas, han sido múltiples los intentos de diseñar un
modelo para la implementación de un sistema público nacional de salud equitativo
y de calidad elevada para todas y todos, pero poco se ha escrito sobre ello. Las
líneas editoriales en el área sanitaria, se destacan fundamentalmente en las políticas
de salud, la epidemiologia, la medicina y la enfermería.
Laurell, A. (1991), en México, plantea que “la crisis ha impulsado la búsqueda
de nuevos caminos, resaltando que su profundidad y los desacuerdos sobre cómo
enfrentarla, han llevado a una nueva conformación de fuerzas políticas, cada una con
su propio proyecto de nación”. En este excelente trabajo se realiza un análisis crítico
de las realidades políticas del sistema neoliberal y diseña alternativas para una salud
más democrática y popular en Latinoamérica.
Es importante resaltar los grandes esfuerzos que hizo el Dr. Gilberto Rodríguez
Ochoa, uno de los intelectuales de la Medicina Social en el país y el primer Ministro
de Salud del Proceso Bolivariano, para implementar un Modelo de Atención Integral
dentro del SPNS, que respondiera adecuadamente a la demanda de la población.
Durante su gestión se sentaron las bases teóricas y el basamento jurídico para este
modelo (Rodríguez Ochoa, G.,1999).
Feo, O. (2003), en su libro denominado “Repensando la Salud” plantea un
análisis sobre un modelo organizativo de atención integral para el SPNS. En el
mismo concluye que: “Entendimos que el problema fundamental era el modelo
de atención existente y las formas de organización del trabajo que generaba, que
el cambio que queríamos implica un nuevo modelo de atención”. En este texto
propicia una reflexión crítica de la realidad para el año de su publicación y diseña
una propuesta concreta de funcionamiento para repensar la salud en el marco de
la reconstrucción de la RBV. Sobre la fragmentación, el mismo autor refiere que es
“Otro de los problemas es la dispersión de los recursos que el Estado dedica a
salud, debido a su fragmentación en múltiples instituciones [públicas y privadas],
que con financiamiento público atienden a pequeños sectores de la población”. p.53.
Gómez-Camelo, D. (2005), en su trabajo comparativo sobre un análisis de
los sistemas en la Región Andina y el Caribe, concluye que las políticas de ajuste
estructural y el papel del Estadio en la salud estuvieron ceñidos por intereses de los
grandes capitales mundiales representados por la banca multilateral.
EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2
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Con excepción de Cuba, el período de reformas sanitarias y cambios en
estos países durante la década de los años noventa, estuvo inmerso dentro
de un contexto marcado por una crisis económica, seguida por políticas de
ajuste estructural y transformación del papel del Estado, donde la banca
multilateral tuvo grandes influencias, así como los intereses específicos de
los grupos dominantes en cada país” (Gómez-Camelo, D. 2005).
La Organización Panamericana de la Salud, en su libro denominado “Barrio
Adentro: Derecho a la Salud e Inclusión Social en Venezuela” destaca la importancia
de la participación comunitaria en el proceso de inclusión social en salud con carácter
protagónico.
“…La Misión Barrio Adentro propicia acciones específicas para la
intervención y participación de líderes comunitarios en el diseño y control
de la gestión en salud. La participación ciudadana y el poder popular no
sólo sirven como soporte fundamental a toda esta plataforma de gestión en
salud, sino que también se han constituido en instancias autónomas que
exigen la adecuación de las instituciones de salud a las nuevas necesidades
identificadas y a las posibilidades abiertas por el Estado en la construcción
de la inclusión social...” (OPS, 2006).
Bonvecchio, A. (2011), en un reciente estudio referente al Sistema de Salud en
Venezuela, hace referencia a “que después de la aprobación de la nueva Constitución,
el Programa Barrio Adentro ha sido la innovación más importante que se ha llevado y
se ha convertido en el eje central del nuevo sistema de salud del país” p2. Con Barrio
Adentro se comienza a implementar la política del Gobierno de crear un nuevo
Modelo de Atención Integral, que aumente considerablemente la disponibilidad de
médicos y odontólogos en el primer nivel de atención, expandiendo el acceso a la
atención primaria en salud de los sectores tradicionalmente excluidos.
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Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
BASES TEÓRICAS
Modelos de Atención y de Gestión
El Modelo de Atención Integral en Salud enmarca la forma en que interactúan la
población y el prestador de servicios, dentro de un marco de cumplimiento del derecho a
la salud, con base en el territorio y la población, articulando redes de atención integradas
e integrales tanto institucionales como comunitarias. “…En este modelo se hace énfasis
en la participación de la población en el proceso generación de la salud en el marco de
una respuesta intercultural y se pueda gestionar los recursos…”. MSPAS (2010).
El Modelo de Gestión se concibe como el conjunto de procesos gerenciales:
planificación, organización, formación del talento humano, toma de decisiones y
control. Todo ello, en función del modelo de atención para el cual fue diseñado. Los
modelos de Atención y de Gestión son una unidad básica de funcionamiento.
Los Modelos de Atención y de Gestión son la representación o caracterización
del Primer Nivel de Atención (o red ambulatoria) de un sistema público
de salud en lo referente a su(s) concepción(es) de salud-enfermedad,
sus conocimientos y prácticas para la promoción, prevención, curación y
rehabilitación; así como la organización, recursos y procesos para concretar
dichos enfoques de atención. (Medicus Mundi, 2011).
En la RBV se concibe a la Salud como un derecho social fundamental, donde se
entiende al proceso salud enfermedad como un producto social, donde las usuarias y
los usuarios son responsables con una acción participativa y activa, es multidimensional,
procesal, dirigido al individuo, su familia, su comunidad y el medio. Existe un mandato
constitucional para integrar la salud alrededor de un Sistema Público Nacional de
Salud y por ende un modelo de atención y de gestión que debe ser integral, universal,
accesible y justo a toda la población.
Regionalización Sanitaria
Se concibe como forma de organización de los servicios de salud y sus medios de
apoyo para garantizar el cumplimiento de los modelos de atención y de gestión en el
ámbito territorial, coadyuva en la finalidad de alcanzar constantemente, niveles superiores
de salud y calidad de vida de toda la sociedad como principal misión del SPNS.
EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2
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“Se entiende por regionalización de salud, el proceso de organización de los
niveles de atención en el ámbito territorial, mediante la descentralización de
los servicios en áreas geográficas determinadas, así como la concentración
de las acciones de salud bajo una misma coordinación y un mismo programa,
con el fin de alcanzar condiciones superiores de salud y calidad de vida, al
brindar la completa accesibilidad y total cobertura a la comunidad, recabando
de ella su imprescindible participación.”(Fernández Caballero, E. y Capote
Mir R., 2006).
En la RBV, la Constitución y la construcción del Socialismo del Siglo XXI exige
de una nueva concepción organizativa de los Servicios de Salud, encaminados a
la real integración y consolidación del Sistema Público Nacional de Salud como
producto alcanzado.
Territorialidad
Es un concepto bastante controversial, pero para efectos de esta investigación,
citamos el siguiente:
Es un espacio apropiado por cualquier grupo de poder y pertinencia a
un territorio a través de un proceso socio histórico de identificación y de
participación, bien sea colectivo o individual, que muchas veces desconoce
las fronteras políticas o administrativas clásicas en un momento dado;
se caracteriza por un sentido de exclusividad y por definir un modo de
convivencia humana en el hábitat. Se corresponde al modo de apropiación
y a la relación establecida entre el hombre, la sociedad y el espacio terrestre
(Valbuena, D. 2010).
En Venezuela el espacio territorial se distribuye en nación, estados, municipios,
parroquias y recientemente, se conforman las comunas socialistas y consejos
comunales, sin embargo, en la red convencional de salud pública, las Direcciones
Regionales de Salud cuentan con los llamados Distritos y/o Municipios Sanitarios
(DS) reconocidos por el MPPS. Para Barrio Adentro como nueva Política de Estado,
el territorio estadal se divide en Áreas de Salud Integral Comunitarias (ASIC), cuya
población oscila como promedio de 50.000 habitantes.
Esta situación, mantiene al sector salud en una dicotomía de funcionamiento
conceptual que incide la organización y/o distribución de los servicios de salud,
principalmente los ambulatorios y/o consultorios medico populares (CMP). En
las condiciones actuales de la RBV, se requiere dar la mayor importancia a una
territorialidad que acerque la atención a la salud a toda la población, sobre todo a la
más desasistida, relacionando la división territorial con el Poder Popular, (Consejos
Comunales y las Comunas Socialistas).
Descentralización
En toda América Latina se han cedido paulatinamente, recursos de poder que
inhabilitan al nivel central para ejercer sus funciones tradicionales. Esta estrategia
obedece a un proceso neoliberal que busca privatizar a la salud.
La descentralización presupuestaria hace que el nivel central pierda
su capacidad de intervención en la periferia. Asimismo, junto con la
disminución de los fondos se deteriora la capacidad técnica del nivel central,
perdiéndose otro recurso de poder que antes poseía. La descentralización y
la autonomía política y financiera causan una fragmentación del sistema de
salud, que anula cualquier expectativa de conseguir un modelo eficiente y
solidario (Barillas, E., 1997).
En la actualidad, el MPPS mantiene dos modelos: Direcciones Regionales de
Salud (DRS) centralizadas, donde el nivel superior mantiene la autoridad sobre las
decisiones fundamentales, entre ellas, lo concerniente a Barrio Adentro, así como
la asignación de los recursos financieros y el control de su ejecución para la red
convencional. El segundo modelo, cuenta con otras DRS descentralizadas, sobre
las cuales tiene una intervención limitada, aunque son financiadas fundamentalmente
por el nivel central.
Las demás instituciones de salud se subordinan a diversos organismos
ministeriales y empresas públicas, a través de las cuales gestionan los servicios.
Concentración del Poder e Integración de Acciones
En la RBV la integración de acciones con una gestión participativa y la
concentración de poder al pueblo desde sus comunidades, es uno de los grandes
retos o desafíos que ha asumido el proceso político que se ha estado gestando
inmediatamente después del triunfo de la Revolución Bolivariana, sin embargo, es
preciso analizar que:
La centralización y la descentralización son factores que interactúan
dialécticamente. La centralización implica concentración de elementos
descentralizados. Por otra parte, cuando la descentralización genera
demasiada centralización en un determinado nivel se necesita una nueva
descentralización hacia niveles inferiores o un retorno de autoridad y
responsabilidad hacia un nivel superior. (Fernández, E., Caraballo, J. y
Fernández, S., 2012).
La política del Gobierno de la RBV entiende que la descentralización hacia el
nivel local, debe contener autoridad, recursos y responsabilidad para la solución de
los problemas desde el Poder Popular, ejercido por los Consejos Comunales y las
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2
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Comunas Socialistas como organizaciones sociales que participan en la gestión
gubernamental. A tal efecto, el MPPS debe concentrar la autoridad rectora y
funcional en materia de salud por ser el máximo responsable del Plan Anual de
Salud y el Presupuesto que de ello se deriva.
Por tanto, descentraliza los recursos humanos, materiales, financieros,
informáticos y hasta ideológicos; hacia los representantes del Poder Popular que
corresponda, así como a Direcciones Regionales de Salud, Hospitales, Fundaciones,
entre otras instituciones de salud o gubernamentales.
Accesibilidad y Cobertura
La accesibilidad de toda la población a los servicios de salud de cualquier
nivel de complejidad, constituye uno de los principios básicos para alcanzar la
equidad que proclama la salud pública, tal como se reflejó en la Conferencia sobre
Atención Primaria de Salud, celebrada en Alma-Ata en el año 1968. La accesibilidad
a estos servicios comprende los factores económicos, sociales, geográficos y
comunicacionales. También es importante tener en cuenta:
La accesibilidad a los servicios de salud permite a su vez, que se alcance
una mayor cobertura de la población, sin importar que una parte radique
en zonas urbanas y otra en rurales, sin embargo, los datos reales de
población rural asistida se encubren con los que corresponden a la
población asistida en las grandes ciudades (Carr, B. y Branas, C., 2009).
En las condiciones actuales de la RBV, se aspira a la “cobertura total”, donde
desaparezca la brecha existente entre las necesidades de la población (demanda) y
la posibilidad de satisfacerlas (oferta). Desde el punto de vista económico y social,
la salud pública es gratuita para toda la población.
Con relación al acceso comunicacional se destacan dos aspectos fundamentales:
transportación y medios de información adecuados, lo que facilita el acceso a
cualquiera de los cuatro niveles de atención a la salud.
En cuanto a la factibilidad de informar y estar informado se han logrado
grandes avances desde el punto de vista práctico y tecnológico. El desarrollo de la
tecnología se ha llevado a los lugares más apartados del país, a través de la telesalud
y la aplicación telefónica, así como la cobertura televisiva.
Es necesario recalcar que el incremento significativo de la cobertura, solo puede
lograrse mediante la integración y consolidación del SPNS. La reestructuración de
estrategias y métodos de atención y de gestión, que se ajusten a lo planteado en
el Programa Patria 2013-2019 con una nueva concepción ideológica y práctica del
funcionamiento de los servicios de salud.
Participación Ciudadana
Muchas veces se concibe la participación comunitaria como el apoyo y ayuda
que la población, puede dar para que determinados programas de salud y campañas
sanitarias se desarrollen en determinado momento y lugar, por ejemplo, un proceso
de vacunación en una zona afectada por una epidemia.
Sin lugar a dudas que este apoyo se valora positivamente, pero la verdadera y
efectiva participación comunitaria debe ser activa y protagónica, es decir, está
siempre presente en las acciones de salud. Para ello, deben estar presentes varios
requisitos, los cuales se citan a continuación: “El marco jurídico que le de soporte,
los espacios institucionales que se creen, la conformación de organismos que le
sirvan de estructura, la formación-capacitación de sus miembros, la voluntad política
de los gobernantes, y la autonomía del movimiento popular” (Uzcátegui, J., 2013).
Tales requisitos no están dados, ni los otorga gobernante alguno por vía de gracia,
son conquistas del movimiento popular en su lucha por construir ciudadanía.
El SPNS debe concebir a la comunidad como objeto y sujeto de las funciones y
acciones que conciba y ejecute. Es objeto cuando recibe un servicio de salud pero
también es sujeto cuando es parte de las decisiones que se tomen en cualquiera de
los niveles de atención del sistema, en la ejecución de las acciones que permiten su
cumplimiento con la calidad requerida y en el control sistemático de su seguimiento,
como es el caso del “Control Popular”.
La participación activa y protagónica de la comunidad debe convertirse en una
actitud consciente de directivos, profesionales, técnicos y demás trabajadores
del SPNS, así como de las propias comunidades que tienen el derecho y el
deber de su participación en las acciones de salud que les compete. Para ello,
deben participar en el Análisis de Situación de Salud, la elaboración del Plan de
Salud, el Presupuesto solicitado y el aprobado, así como la ejecución y control
sistemático, tanto del plan como del presupuesto. (Sánchez-Bayle, D., 2004).
Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC)
Es la unidad básica de integración y acción del SPNS a nivel local, constituida por
todas las instituciones sociales, asistenciales, docentes, investigativas, tecnológicas, u otras,
que prestan servicios de salud a la población en un área geográfica determinada, basadas
en la estrategia de Barrio Adentro, priorizando la promoción de salud y prevención de
enfermedades, sin descuidar la curación y la rehabilitación.
Las actividades se coordinan por el Primer Nivel de Atención y las Redes de Integradas
Servicios (RIS), mediante un modelo de atención y un modo de gestión, acordes a
las condiciones existentes en cada lugar, con un enfoque integral, interinstitucional e
intersectorial y con la participación activa y protagónica de la comunidad, quien ejerce el
poder popular.
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2
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• Una ASIC se corresponde con el territorio social de varios Consejos
Comunales.
• En la misma se articulan la red de servicios primarios de salud, con las redes
sociales comunitarias y otras Misiones Sociales.
• La red de servicios de la ASIC aplica un modelo integral e intersectorial de
atención continua de salud familiar y comunitaria, universal y gratuita.
• En el futuro, una ASIC debería coincidir en gran medida con la territorialidad
de una Comuna.
Concepto de Comunas Socialistas
Finalmente, se decidió incorporar dos conceptos de comunas socialistas, tomados
en cuenta en esta investigación por su importancia estratégica.
El proceso de cambio y transformación que impulsa la Revolución
Bolivariana, tiene su cimiento en la Carta Magna. Un primer paso lo
constituye la participación activa y protagónica de los ciudadanos y
ciudadanas; y el segundo, la manera de organizarse para la búsqueda de las
soluciones comunes: Poder Popular. Es a través de las comunas socialistas
donde el poder popular encuentra su máxima expresión. Representan
la organización del colectivo que se inicia con los Consejos Comunales,
instancias de participación y soberanía popular, a través de las cuales, la
comunidad organizada puede ejercer de manera directa, relación con los
organismos y entes del sector público para lograr respuestas a sus proyectos
de desarrollo (Antepaz, O., 2010).
Concepto de comunas socialistas en la legislación Bolivariana
Es un espacio socialista que, como entidad local, es definida por
la integración de comunidades vecinas con una memoria histórica
compartida, rasgos culturales, usos y costumbres, que se reconocen en
el territorio que ocupan y en las actividades productivas que le sirven de
sustento, y sobre el cual ejercen los principios de soberanía y participación
protagónica como expresión del Poder Popular, en concordancia con
un régimen de producción social y el modelo de desarrollo endógeno y
sustentable, contemplado en el Plan de Desarrollo Económico y Social de
la Nación (Ley Orgánica de la Comunas, 2010).
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Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
BASES LEGALES
Es el basamento legal que contiene el ordenamiento jurídico de carácter
obligatorio establecido por el Poder Legislativo Venezolano, en diciembre de 1999, es
aprobada en referéndum popular la nueva Constitución de la República Bolivariana
de Venezuela (CRBV) y reformada en el año 2007. Se establecen las bases para la
construcción de la nueva República y que en su preámbulo expresa el propósito
de una transformación real para la mayor democratización de la sociedad a través
de su imprescindible participación, reconociendo e incluyendo los grupos étnicos
y diversificando la visión de desarrollo por parte del estado con integralidad en la
producción y los servicios, al respecto se cita.
“…refundar la República para establecer una sociedad democrática,
participativa y protagónica, multiétnica y pluricultural en un Estado de
justicia, federal y descentralizado, …; asegure el derecho a la vida, al
trabajo, a la cultura, a la educación, a la justicia social y a la igualdad sin
discriminación ni subordinación alguna; promueva la cooperación pacífica
entre las naciones e impulse y consolide la integración latinoamericana…, la
garantía universal e indivisible de los derechos humanos…” (Constitución de
la República Bolivariana de Venezuela, 1999).
En relación con la Salud y la Seguridad Social, la CRBV consagra a la Salud como
un derecho social fundamental, quizás el mayor logro social en materia de salud
pública que la sociedad venezolana haya alcanzado en toda su historia.
…La Salud es un derecho social fundamental obligación del Estado, que
lo garantizará como parte del derecho a la vida.” (Artículo 83); “el Estado
creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de
salud,… integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios
de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y
solidaridad… Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad
del Estado y no podrán ser privatizados. (Constitución de la República
Bolivariana de Venezuela, 1999).
Sobre la Participación Comunitaria, la Constitución señala el derecho social de
participación, en la toma de decisiones, sobre su quehacer cotidiano en la búsqueda
de su mejoramiento constante de su salud y calidad de vida.
Artículo 84: La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de
participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de
la política específica de las instituciones públicas de salud (Constitución de la
República Bolivariana de Venezuela, 1999).
EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2
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En cuanto al financiamiento, la Constitución es clara en el mandato de
obligatoriedad por parte del Estado, destacando la solidaridad de los contribuyentes
activos con la generación jubilada, no solo para el sistema de pensiones, sino también
para toda la salud; al respecto los fondos de cotizaciones son invertidos en el área de
la salud, solo a los hospitales y ambulatorios del IVSS lo que representa inequidades
de financiamiento dentro del mismo SPNS:
Artículo 85: El financiamiento del sistema público de salud es obligación
del Estado… Artículo 86: Toda persona tiene derecho a la seguridad social
como servicio público de carácter no lucrativo…La ausencia de capacidad
contributiva no será motivo para excluir a las personas de su protección… Las
cotizaciones… podrán ser administradas sólo con fines sociales bajo la rectoría
del Estado…El sistema de seguridad social será regulado por una ley orgánica
especial (Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, 1999).
Esta Constitución se convirtió en el principal instrumento para combatir las
políticas neoliberales y la construcción de una nueva sociedad basada en la
garantía de los derechos sociales fundamentales por parte del Estado, corresponsable
con todos los sectores de la vida nacional, donde juegan un papel fundamental las
comunidades organizadas en el quehacer cotidiano de la gestión gubernamental y
dentro de ella la del SPNS.
Las principales propuestas de salud implementadas por la Revolución Bolivariana
son, en orden cronológico: La aplicación del Modelo de Atención Integral de Salud
(MAIS), la formulación del Plan Estratégico Social (PES), la implementación de
la Misión Barrio Adentro (MBA), como practica de inclusión social y el reciente
reconocimiento de esta estrategia como una concepción ideológica y al mismo
tiempo como un eje de transformación para el SPNS.
La MBA se gestó el 16 de abril de 2003, bajo la coordinación de Freddy Bernal,
quien fuera para ese entonces Alcalde del Municipio Libertador del Distrito
Metropolitano de Caracas, posteriormente se fue extendiendo hasta convertirse en
un proyecto nacional bajo el mandato del Comandante Supremo Hugo R. Chávez F.
Se organizó un órgano superior entre varios ministerios para darle salida a sus
procesos medulares de gestión, con una elevada participación comunitaria.
El 22 de marzo de 2006. Se crea por Decreto Presidencial la Fundación Misión
Barrio Adentro (FMBA) como instrumento administrativo, jurídico y financiero
parta la MBA creada 3 años atrás. Acta Constitutiva que define su objeto:
Artículo 20: La Fundación tendrá como objeto la gestión de los procesos
administrativos, a fin de desarrollar los planes, proyectos y programas
que permitan mejorar la calidad de vida y salud de los venezolanos y las
venezolanas para la implementación de la Misión Barrio Adentro (Gaceta
Oficial No. 38.423, 2006).
Se destaca la gestión programática para el desarrollo de la salud pública. Y es una
salida a la gran burocratización de los ministerios, en este caso específicamente el de
Salud, sin embargo, el deber ser es que el MPPS mejore su sistema administrativo
para alcanzar una efectiva resolutividad como ente rector para el SPNS.
Para el año 2007 se crea la nueva denominación de “Poder Popular” para el
nombre y ejercicio de los ministerios, donde al MPPS se le redefinieron importantes
competencias citadas a continuación:
Artículo 17: Son competencias del Ministerio del Poder Popular para
la Salud: 1. Ejercer la rectoría del Sistema Público Nacional de Salud…4.
La definición de Políticas para la reducción de inequidades sociales
concernientes a la salud tanto de territorios sociales, grupos poblacionales
clasificados de acuerdo a variables sociales, económicas y etnias.;…6. Diseño,
implantación y control de redes nacionales para diagnóstico y vigilancia en
Salud Pública;…7. La promoción y desarrollo de la participación comunitaria
en todos los espacios del quehacer en salud para lo cual coordinara lo
conducente con el órgano rector en materia de participación popular…
(Gaceta Oficial Extraordinaria No. 5.836, 2007).
El Ejercicio de Rectoría del MPPS, está contemplado en el ordenamiento
jurídico, pero en la práctica este propósito resulta deficiente, pues las leyes de
descentralización de competencias y recursos con las viejas metodologías y la débil
resolutividad del nivel central, limitan su operatividad. En este artículo, también se
hace énfasis en la participación del Poder Popular en todos los quehaceres y espacios
de salud como lo ordena la CRBV, es un mandato para la construcción del Poder
Popular visto desde la salud.
En Reglamento Orgánico del MPPS del año 2006, destaca la responsabilidad
que tiene la Dirección General del Primer Nivel de Atención en Salud (PNAS), para
organizar la atención de su área de competencia.
Artículo 19: La Dirección General del I Nivel de Atención en Salud,
tendrá a su cargo el primer nivel de atención a la salud del Sistema Público
Nacional de Salud, con el objeto de garantizar el acceso a los servicios de
salud a la población,… Artículo 20. Corresponde a la Dirección General del
I Nivel de Atención en Salud: 1. Organizar la atención en salud del I nivel en
la red asistencial pública y sus relaciones dentro del mismo nivel y con los
otros niveles de la red… (Reglamento Orgánico del MPPS, 2006).
Por otra parte, se identifica un segundo nivel de atención, que en conjunto con el
PNAS, constituye toda la Red Ambulatoria. La división de estas dos áreas a nivel del
ente rector es meramente una estrategia gerencial, que no debe dividir a la red en sus
bases operativas, pues en este nivel deben funcional las redes integradas de servicios
lo más cerca que sea posible a la comunidad.
Artículo 21: La Dirección General Red Ambulatoria Especializada, tendrá a
su cargo el II nivel de atención en salud del Sistema Público Nacional de Salud,
con el objeto de garantizar de manera oportuna, eficaz y eficiente la atención
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2
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integral y el diagnóstico de las diversas patologías que son de alta incidencia en la
población… Artículo 22. Corresponde a la Dirección General Red Ambulatoria
Especializada: 1. Organizar la atención en salud especializada ambulatoria del
II nivel en la red asistencial pública y sus relaciones dentro del mismo nivel y
con los otros niveles de la red… (Reglamento Orgánico del MPPS, 2006).
De esta manera de define la organización del de toda la Red Ambulatoria,
reguladas por dos Direcciones Generales del MPPS dependientes del Viceministerio
de Redes de Servicios.
Se identifica puerta de entrada natural al SPNS con la más alta participación
comunitaria, para la cual se involucran los Consultorios Médico Populares (CMP),
Puntos Odontológicos Populares (POP), Ópticas Populares (OP), Ambulatorios
Rurales Tipo I y II (ARI, ARII) y Ambulatorio Urbano Tipo I (AUI), con
territorialidad delimitada en un Primer Nivel de Atención en Salud, dirigidas en la
estrategia del uno a uno al individuo, la familia, la comunidad y el medio.
Sobre la Atención Integral, el Diagnóstico y el Tratamiento que son de alta
incidencia en la población, se involucran los Centros de Diagnóstico Integral (CDI),
Salas de Rehabilitación Integral (SRI), los Ambulatorios Urbanos Tipo II (AUII),
Ambulatorios Urbanos Tipo III (AUIII), las Clínicas Populares (CP), Centros
Oftalmológicos (CO) y Centros de Alta Tecnología (CAT).
Con relación a la reclasificación de estos establecimientos y demás unidades de
servicios, la última resolución dictada por el ente rector data de 1983, lo cual significa
30 años de antigüedad y en la actualidad está en absoluta obsolescencia.
CAPÍTULO III
Metodología
“Pero si es costoso y lleva tiempo graduar médicos y el otro
personal de salud, más complicado es, en ciertas sociedades, hacer
que estos residan y trabajen en las zonas donde más los requieran,
invariablemente en los lugares apartados de los centros urbanos o
áreas remotas o inhóspitas”
Comandante
Fidel Castro Ruz
49
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
III. METODOLOGÍA
En este capítulo se describen el tipo y nivel de investigación, diseño, población
y aspectos bioéticos, fuentes de donde se obtuvo la información, procedimientos
y técnicas de recolección de datos y análisis de la información, con el propósito de
dar respuesta al problema de la investigación.
Tipo de Investigación
Esta investigación se enmarca dentro de la modalidad cuali-cuantitativa, en ella
se analiza al paradigma estructural y funcional de la Salud Pública Venezolana y
se basa en un estudio teórico descriptivo-exploratorio de campo. Al vincular áreas
del positivismo producto de la cuantificación, con las relaciones documentales
sociales y el análisis andragógico sobre la acción convivial del investigador con su
área laboral y grupo de estudio.
Proyecto Factible
La presente investigación posee aspectos característicos de un proyecto factible
para su ejecución, ya que la misma arroja una propuesta de modelo organizativo
estructural y funcional para la red ambulatoria a nivel nacional, tomando en cuenta
las condiciones actuales en el área de definición de políticas públicas renovadoras,
marco legal, normativo, la inversión en salud pública, la creciente determinación
social de la calidad de vida y una gran aceptación por parte de la población;
constituye una herramienta importante para la generación del bien común.
Población
El Universo de este estudio se corresponde con los gerentes de los niveles
funcionales y operativos del Sistema Público Nacional de Salud (SPNS), los cuales
están constituidos por 1219 profesionales. Por las características del análisis se
requieren datos completos que engloben toda la cobertura del Sistema Nacional
de Salud (SNS). Sus resultados y conclusiones igualmente van dirigidos al espectro
de todo el territorio estudiado.
EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2
50
Muestra
La muestra es estratificada, está representada por un conjunto de categorías
conformadas por los gerentes de salud, como sujetos directos para aplicar un
instrumento de investigación, dentro de ellos, se decide tomar por conveniencia,
a los coordinadores de las Áreas de Salud Integral Comunitaria (ASIC), Jefes de
Distrito y/o Municipios Sanitarios (JDS, JMS), Directores Regionales de Salud
(DRS), coordinadores Red Ambulatoria y Programas de Salud, así como los
coordinadores de las diferentes fundaciones. Desde el nivel central se suman los
Directores Generales del MPPS, IVSS, IPASME, Salud Militar, PDVSA y demás
empresas públicas, Directores de Línea, Directores Ejecutivos de los entes adscritos
y los adjuntos. En este caso, la sumatoria de los gerentes es finita y sumaron una
población total de 1.219.
Conocida la suma total de gerentes, se utilizó la ecuación de Pita Fernández, S
(2001), para la determinación de la muestra, con la cual se obtuvo un total de 122
gerentes como muestra, calculada de la manera siguiente:
Donde,
- N = Total de gerentes: 1.219 personas
- Zα² = 1.96² (si la seguridad es del 95%)
- p = Proporción de elementos con la característica investigada (en este caso
90% = 0.9)
- q = 1 – p: Proporción de elementos sin la característica investigada (1-0.9 = 0.1)
- d = precisión 5% = 0.05
Después de obtener el valor general de la muestra, se procedió a calcular la
proporción de cada grupo de gerentes por categorías y se obtuvieron las muestras
estratificadas. (Anexo A).
Técnicas de Recolección de Datos
Las técnicas principales para la recolección de datos de este estudio fueron el
cuestionario y la hoja de vaciamiento estadístico, además de las entrevistas dirigidas
a intelectuales de áreas especializadas, la revisión de la información documental y
observación. Considerando lo disperso en la disponibilidad de información y dadas
las características propias en el diseño de la metodología y el alcance nacional en la
recolección, se utilizó una aplicación de formularios web, Jotform, 2013, (Anexo B).
Procesamiento de Datos
Dentro de los instrumentos a utilizar se encuentran los registros, listas, tablas
estadísticas y anuarios estadísticos e informes de gestión de la administración
pública y publicaciones de diferentes niveles y/o modalidades. Para el procesamiento
de la información se utilizó un computador marca HP Modelo dvd6 y con sistema
operativo Windows 7 de 32 bits.
La escritura digital y las interfaces gráficas se hicieron con el programa de
Microsoft Word. Se sacaron frecuencias absolutas y distribuciones porcentuales
como medio de resumen. Los resultados obtenidos se representaron en tablas
estadísticas simples y de doble entrada con enlaces de Microsoft Excel, esto facilitó
el análisis y comprensión.
Validación del Instrumento
Posterior a una prueba piloto aplicada a 20 encuestados se procedió a realizar
un análisis de varianza en los resultados, quedando aprobada por tres expertos en
la materia y con un nivel de confiabilidad de más de 80% que permitió asimilar los
resultados para su posterior análisis.
Plan de Análisis de Datos
Obtenida la información de acuerdo a las técnicas recolectoras se procedió al
análisis e interpretación de datos, durante su desarrollo se utilizaron los métodos
propios del análisis cuantitativo y cualitativo, en dependencia de la categoría y las
variables utilizadas.
Para el análisis cuantitativo se emplearon tablas y gráficos con expresiones
numéricas absolutas o fracciones porcentuales, lo cual permitió realizar comparaciones
y el cálculo exacto de una situación determinada fácil de apreciar por el lector.
Dentro del análisis cualitativo se utilizaron principalmente matrices, que
permitieron realizar una descripción y exploración en síntesis, sobre las bases
conceptuales de las categorías y dimensiones del estudio.
Finalmente se integraron los análisis con toda la fuente de datos asociada a
bibliografías y el propio criterio del autor y grupos de estudios académicos.
Consideraciones Bioéticas
Se buscaron objetivamente resultados y conclusiones que dan respuestas y
soluciones al problema planteado, el cual tiene incidencia sobre toda la población
nacional. Se tomó en cuenta el derecho social fundamental a la salud como parte del
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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derecho a la vida, la inclusión social y el más alto respeto a todos los demás derechos
humanos cuando se someten sus instituciones y procesos vitales a investigaciones
que modifiquen su salud, calidad de vida y bienestar de forma general.
Para la aplicación de instrumentos de este trabajo se realizó el consentimiento
informado de forma digital, a través de un correo electrónico y otros medios
telefónicos al alcance del investigador.
CAPÍTULO IV
Resultados
“La Salud dejo de ser un privilegio de pocos, para convertirse
en un patrimonio del Pueblo”
Comandante Supremo
Hugo Rafael Chávez Frías
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Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
IV. RESULTADOS
En este capítulo se identificaron los resultados y se realizó el análisis de todas
las fuentes de datos obtenidos por los diferentes instrumentos utilizados, así como
la experiencia del investigador, con el propósito de cumplir con los objetivos
específicos de este trabajo a excepción de la identificación del marco legal que
dio salida en las bases legales del presente estudio, lo que contribuyó a proponer
un modelo organizativo, funcional y operativo para integrar el Sistema Público
Nacional de Salud (SPNS) desde la Red Ambulatoria. Para poder cumplir con
este objetivo general, se utilizó la metodología del marco lógico para presentar el
proyecto factible que aparece al final de este capítulo.
Aspectos Generales
Los 122 encuestados de esta investigación, resultaron ser 79 masculinos (64.8%)
y 43 femeninas (35.2%), lo que refleja un predominio del sexo masculino en las
áreas gerenciales. Esta situación contradice el principio de igualdad de género,
que involucra criterios de participación de toda la población en la ejecución de las
políticas públicas y el proceso de atención integral en salud. (Anexo C, Gráfico 1).
En cuanto al nivel académico 85 encuestados (69.6%) tienen un tienen
estudios de postgrado y 37 que constituyen el 30.4% tienen solo pregrado.
Esto refleja un alto nivel académico en los gerentes de salud de forma general,
siendo una fortaleza que debe servir de base para formar a las nuevas generaciones
de gerentes y salubristas, incorporando aspectos científico-técnicos y políticoideológicos, para el cumplimiento de las funciones esenciales de la Salud Pública,
fundamentalmente desde el nivel local (Anexo C, Gráfico 2).
El total de 108 gerentes que representan 88.5% de los encuestados, supera los 30
años de edad. Al respecto, es fundamental observar que existe una experiencia
consolidada de los últimos años, sin embargo, los rangos de edad menores a 30
años, poseen una formación con enfoques más integrales, tales como: la Medicina
General Integral (MGI), Medicina Integral Comunitaria (MIC), Odontología
General Integral (OGI), Enfermería Integral Comunitaria (EIC), Gestión en Salud
Pública (GSP), Epidemiologia Comunitaria, entre otras. Su inclusión acelerada en
la gerencia de salud es fundamental para lograr una verdadera transformación del
SPNS (Anexo C, Gráfico 3).
EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2
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Sistema Público Nacional de Salud (SPNS)
Sobre el número de establecimientos y/o unidades de servicios de salud, 16.226
(90.8%) pertenecen al SPNS y 1650 (9.2%) al sector privado y mixto; para un total
de 17.876. El Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS), tiene bajo su
dirección a 15.991 (89.5%) entre La Red Convencional y Barrio Adentro, quedando
235 (1.3%) entre el IVSS, IPASME, Salud Militar, PDVSA y otras empresas públicas
(ver Tabla 1 y Anexo C, Gráficos 4 y 5).
El 75% de los encuestados no está conforme con el funcionamiento de la
Red Ambulatoria, un 68% expresó que la actual clasificación de los centros
asistenciales en el país no se adapta a las necesidades de la población. Esta
apreciación confirma claramente, la necesidad de mejorar el funcionamiento
integral de la red de servicios ambulatorios, constituida por el primer y segundo
nivel de atención. También es preciso reconocer un solo sistema de regionalización
sanitaria, el cual debe incluir la actualización de criterios en la reclasificación de
todos los centros asistenciales del país.
Lo anteriormente expuesto se comparte con las autoridades funcionales y
académicas entrevistadas y con el criterio del autor de este trabajo.
Como puede apreciarse las fortalezas del SPNS en cuanto a infraestructura, se
ocupa en gran parte de la promoción de la salud, la prevención y rehabilitación de
enfermedades, sin descuidar la curación. No obstante a lo anterior, las unidades de
atención que engloban la otra porción del SPNS mas el sector privado y el mixto,
suman 1885 centros, pero con un financiamiento bastante elevado destinado a la
curación de enfermedades fundamentalmente.
Sobre el financiamiento del SPNS el 63% de los gerentes encuestados,
consideró que el presupuesto dirigido a todas las instituciones del Estado es
insuficiente para resolver los problemas de salud. Al respecto, durante la Revolución
Bolivariana se han incrementado de manera importante, las inversiones en el
SPNS, fundamentalmente a través de Barrio Adentro como política gubernamental
con fondos de Petróleos de Venezuela, S.A. (PDVSA) y el Fondo Nacional para
el Desarrollo Endógeno (FONDEN), concomitando con el incremento de las
demandas sociales y el crecimiento del Producto Interno Bruto (PIB). Sin embargo,
también se incrementó el financiamiento al sector privado de manera relevante, así
lo expresa la Dra. Pascualina Cursio en el año 2010.
Las cifras muestran que en estos 11 años de la Revolución Bolivariana, la
“reforma” de “hecho” del sector salud ha estado transitando en el camino
opuesto a lo que en un inicio se estableció en la Constitución de 1999. Si
bien han incrementado los recursos públicos destinados al sector, éstos,
en buena parte están siendo transferidos al sector privado, no sólo a las
empresas seguradoras sino también, por supuesto, a los establecimientos
privados de servicios de salud en la medida en que son éstos los que prestan
el servicio que luego la aseguradora paga (Cursio, P., 2010).
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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Fuente: El Autor
EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2
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Considerando estas reflexiones puede afirmarse que pese a los grandes avances del
Gobierno Bolivariano en materia de salud, aún existe una importante fragmentación
de los servicios asistenciales con oportunidades perdidas de atención integral; y una
segmentación por grupos sociales en la distribución del financiamiento, donde unos
reciben más que otros, fundamentalmente la población con más ingresos y mejores
condiciones de vida, que disfruta de pólizas de Hospitalización, Cirugía y Maternidad
(HCM) que en buena medida son financiados por fondos públicos, además de ser
tratados como “iguales” dentro del SPNS, una vez consumida la cobertura de las
aseguradoras que utilizan a la salud como una mercancía.
La mayoría de las ciudadanas y los ciudadanos que no disponen de un “seguro”,
solo tienen la opción de ser atendidos por el sector público con todas las dificultades
que se han puesto en evidencia en este trabajo.
Los Problemas identificados sobre el SPNS investigados, se relacionan en una
lista de los cuales se señalan los 10 más significativos:
1. Falta de suministros de materiales e insumos para las redes y programas.
2. Fragmentación de los servicios de salud.
3. Falta de personal.
4. Problemas de mantenimiento.
5. Falta de comunicación.
6. Falta de un sistema único de información estadística.
7. Bajos sueldos.
8. Deficiencias presupuestarias.
9. Infraestructura incompleta.
10. Deficiencias del sistema de referencia y contra referencia.
La fragmentación en salud es el primer problema a juicio del investigador, y es
natural que, después de una distribución presupuestaria injusta y segmentada en grupos
poblacionales, el carácter integrador de los servicios y la solidaridad entre los gestores;
sea también una necesidad inminente. Todos los demás problemas se corresponden
con el análisis de un modelo de gestión deficiente el cual debe ser arreglado en lo
inmediato.
La falta de comunicación, se manifiesta como un obstáculo fundamental para el
funcionamiento y operatividad de las redes con la gerencia y entre la misma red cuando
se trata de un mismo nivel de subordinación, agravándose cuando los establecimientos
dependen de organismos diferentes.
En cuando a la falta de un sistema único de información estadístico
pudiera decirse lo mismo que lo referido en la falta de comunicación, sin embargo,
se agrava al existir diferentes sistemas de información en dependencia de cada uno
de los organismos que actualmente prestan esos servicios. Por ejemplo, a nivel local
se generan diferentes informaciones en: la red convencional, Barrio Adentro y otros
como el IVSS, IPASME, PDVSA y Salud Militar, muchas veces duplicadas. Esta
situación genera deficiencias en la toma de decisiones a este nivel. En la actualidad se
está trabajando en el Sistema de Información en Salud (SIS) y en un Sistema Integrado
de Gestión de Indicadores de Salud (SIGIS), que debería ser de aplicación y beneficio
obligatorio para todas las dependencias de salud del país.
Sobre el Sistema de referencia y contrarreferencia, hay que destacar que este es
un problema medular relacionado directamente con el tratamiento que les da el SPNS
al individuo, la familia y la comunidad. Existiendo deficiencias principalmente en la
contrarreferencia y la extensión comunitaria, esta situación, muchas veces excluye al
propio sujeto de atención como participante activo de este sistema.
Un problema prioritario de la red ambulatoria para los encuestados es la falta de
suministros de materiales e insumos. Considerando que la población que atiende
el SPNS, principalmente a través del MPPS y la Misión Barrio Adentro es la más
elevada y dentro de ella, la de más bajos recursos; es una necesidad sentida por parte
de los gerentes las unidades de uso cotidiano. También se identifica que la cultura de
consumo producto de las acciones repetidas de forma innecesaria; está presente
en el pensamiento de todos los gerentes de salud.
Nótese como los aspectos relacionados con la promoción de la salud y prevención
de enfermedades no aparecen reflejados, lo que puede deberse a que los gerentes de
salud de estos niveles de atención no consideran su ubicación en el marco de sus
funciones principales. Existe el predominio curativo sobre las acciones de salud,
situación que es heredada del pasado, al igual que la medicalización de la salud en
todos sus niveles y modalidades.
Regionalización Sanitaria
Territorialidad: sobre este factor se identifican en la RBV 23 Estados y un
Distrito Capital, 335 municipios, 1084 parroquias y 220 comunas activas o en
construcción, que forman el sistema político administrativo de la Nación. En cuanto
a la división sanitaria se tienen 218 Distritos y/o Municipios Sanitarios y 594 ASIC
(ver Tabla 2). Es importante hacer énfasis en la necesidad de una consolidación
de la división territorial para el sector salud, tomando en cuenta el ASIC como la
nueva propuesta dentro de la concepción de Barrio Adentro, pues garantiza unidad e
integración en el nivel local. Allí se encuentra el SPNS con sus comunidades, convive
con el pueblo y se miden con más precisión las necesidades sentidas y reales del
individuo, la familia, la comunidad y el medio ambiente.
Respecto a la territorialidad en el proceso de consolidación SPNS, 69 (56.6%) de
los encuestados, opina que solo deben reconocerse: El nivel nacional, el estadal,
el ASIC y el área de responsabilidad de un centro asistencial como única línea
de mando. Este resultado coincide con el criterio de los docentes facilitadores del
Postgrado de Gestión en Salud impartido en el estado Sucre (2011-2013) y con el
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2
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conocimiento del autor de esta investigación. Los demás gerentes tuvieron respuestas
diversas destacando a los Distritos y/o Municipios Sanitarios y la parroquialidad, en
sus respuestas. Estas divergencias de criterio, tienen que ver con el nuevo paradigma
sobre la forma de regionalizar el país y sobre el modelo de atención; lo que obliga
al ente rector a ordenar territorialmente al SPNS en función de las necesidades y el
desarrollo social.
Realmente es un gran reto para el Proceso Bolivariano, garantizar todo el Sistema
de Atención Integral en Salud, a través de las ASIC, que el sistema epidemiológico,
programas y vigilancia se haga desde allí, con una sola coordinación local,
descentralizada en lo operativo y con un ente rector bien fortalecido.
Por otra parte, sobre la delimitación geográfica, se plantea que el primer nivel de
atención debe regionalizarse por áreas de responsabilidad con delimitación
exacta, el segundo nivel por área de influencia con delimitación inexacta y el tercer
nivel por áreas de referencia con delimitación referencial. Estas premisas son un
aspecto a tener en cuenta a la hora de construir una propuesta de un modelo de
funcionamiento para la red ambulatoria, sobre todo en el carácter de atención uno a
uno con el usuario del SPNS y su familia.
Descentralización: Como se observa existen 15 Direcciones Regionales de
Salud (DRS) descentralizadas y 9 Institutos y/o Servicios Autónomos, a esto se
le suman 335 Secretarías Municipales de Salud dirigidas por los alcaldes. Por otra
parte, se identificaron 9 DRS centralizadas y 6 fundaciones bajo la gobernabilidad
del Ministro o Ministra de Salud (ver Tabla 2). La mal llamada “descentralización”
impuesta por los últimos gobiernos de la IV república, en la que fueron impuestos
intereses transnacionales, buscaba la privatización de toda la Salud Pública
y el debilitamiento de la rectoría por parte del Estado. Después de la llegada de
la Revolución Bolivariana, este proceso se detuvo y se retoma la política de una
verdadera y efectiva descentralización a través de los Consejos Comunales,
las Comunas y sus ASIC. A criterio del autor, esta última instancia sanitaria, junto
al fortalecimiento del Poder Popular, es el rumbo que se debe implementar para la
consolidación y avance del SPNS.
El 93% de los consultados en esta investigación valoró que la Dirección del
MPPS, es fundamental en la toma de decisiones sobre la red ambulatoria con
puntajes de 8, 9 y 10 en escala del 1 al 10. Debe destacarse que el cuarto lugar
en importancia correspondió a los Consejos Comunales, lo que demuestra que una
buena parte de la gerencia, no está aún convencida de la importancia de la comunidad
organizada como objeto y sujeto de la gestión de la salud pública.
Los niveles de decisión Nacional y Estadal son valorados en la matriz utilizada
como estratégicos con un 61% de apreciación, los niveles municipales y parroquiales
son considerados funcionales en un 74%, quedando los Distritos /o Municipios
Sanitarios con las ASIC como operativos en un 86%. Estas cifras coinciden
con el proceso de fortalecimiento de la rectoría de la salud por el MPPS,
concomitando con la actual descentralización directamente al Poder Popular, dada
la creciente participación y el lugar que le ha dado la Revolución Bolivariana en
la Gestión gubernamental. Realmente cada nivel de decisión posee un elemento
estratégico, funcional y operativo pero los resultados coinciden con el criterio del
autor de este estudio. El mayor reto es hacer que las comunidades asuman el primer
lugar de importancia estratégica en los años venideros.
Concentración del poder en el nivel local: Sobre este acápite de la
regionalización, los datos identificados para su desarrollo se constituyen por 9.756
Comités de Salud y 4.497 Núcleos de Guardianes de la Salud, inscritos en el MPPS.
El personal con formación comunitaria que trabaja en la base de todo el sistema,
está integrado por: 15.497 Médicos Generales y de ellos 14.420 Médicos Integrales
Comunitarios (MIC), que representan un 93%; 10.637 Médicos Especialistas en
Medicina General Integral (MGI), 12.876 Enfermeras, 8.753 Promotores de Salud,
1960 Obreros y 1.120 Trabajadores Sociales. A esto se le suman 600 Coordinadores
de ASIC y 218 Jefes de Distritos y/o Municipios Sanitarios (ver Tabla 2).
Las potencialidades que tiene el sistema para integrarse en el nivel local con la
comunidad, la atención y toda la gestión en salud, son grandes. Nótese como con
un elevado número de consejos comunales, trabajadoras y trabajadores participando
y pertenecientes al medio comunitario, existe un número de comités de salud
por debajo de lo esperado. En esta parte, el SPNS no solo debe esperar la
espontaneidad comunitaria, sino promover la participación, ayudar permanentemente
en la conformación o reestructuración de los comités de salud y coadyuvar en su
funcionamiento a través de la realización de un diagnostico comunitario con la
implementación de proyectos de resolución local.
Como es sabido, en la RBV se construye un proceso que busca un nuevo modelo
económico, político y social que garantice las libertades y democracia plena con la
consolidación del Poder Popular, así lo expresa el Dr. Alí Rodríguez Araque en la
siguiente cita:
Existe el objetivo de construir una democracia socialista, sustentada,
como dijimos, en el poder popular, en la organización consciente del pueblo
en sus bases, para que ejerza progresivamente el poder, lo que representa la
verdadera democratización de la democracia. Esto no se logra por un acto
de magia. Es un proceso. Implica igualmente un desarrollo de las bases
materiales que le sirven de basamento sustantivo a las estructuras sociales
y políticas. (Rodríguez Araque, A., 2012).
El proceso de conformación y fortalecimiento del Poder Popular es lento,
pero progresivo. La propuesta para este propósito desde el sector salud, es la
implementación del Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC) para garantizarlo.
En este tema es importante conocer lo investigado respecto al Concepto
de ASIC, Las palabras claves utilizadas fueron: unidad, cobertura, acceso, Barrio
Adentro, nivel básico, redes, servicios, establecimientos, comunidad, epidemiologia,
personal, operativo, integración, coordinación, gobernabilidad, recursos, entre otras.
Puede concluirse con un criterio general que un ASIC es “Una Unidad Básica
de Integración del SPNS”, en la cual confluyen los modelos de atención y de
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2
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gestión, íntimamente ligados al aporte comunitario. Como es bien sabido, existe una
variabilidad de términos en el SPNS sobre su regionalización, sin embargo, a pesar
de los diversos de enfoques y sus defensores, la regionalización por ASIC es una
idea cada vez más consolidada, pues traería una solución definitiva para organizar
los servicios asistenciales y todo el sistema de información en salud, los programas
y la vigilancia alrededor del cual debe organizarse toda la gerencia y sus aportes.
Accesibilidad: El acceso a los servicios de salud está íntimamente ligado al
concepto de equidad, se estudió la apreciación basada en los resultados siguientes:
1. Promedio del PIB en los últimos 14 años del área de transporte y comunicaciones, el cual es de 8.5%.
2. Población urbana de 88.81% y rural de 11.19% (Censo INE, 2011).
3. Ingreso familiar de los últimos 14 años cuyo promedio es $485.
4. Pobreza en 25.4% con una porción extrema en 7.1% (Ver Tabla 2).
El promedio del PIB es una de las variables que condicionan la movilización de la
sociedad, este indicador en conjunción con el elevado ingreso de recursos en la familia y
la disminución de la pobreza, reflejó en esta investigación que la población venezolana
dispone de las facilidades para acudir a todos los servicios, y dentro de ellos, a
los de salud. Por otra parte, la creciente cobertura sanitaria, es una condicionante muy
tomada en cuenta en el acceso, ya que la población, por lo general accede a los centros
asistenciales cuando están más cerca de ellos y el SPNS cumple su misión desde la propia
comunidad y/o domicilio. Los índices de pobreza aunque son menos desfavorables, al
compararlos con otros países en vías de desarrollo, no dejan de preocupar por representar
vulnerabilidades en los grupos sociales de menos recursos. Este es el caso de la población
indígena, la rural dispersa, campesinos y los inmigrantes, donde la tecnología a través de
la telesalud y el fortalecimiento de los planes especiales para ello, podría ayudar mucho.
Cobertura: La cobertura fue medida desde varios puntos de vista, realmente es
una variable multifactorial, pero para efectos de esta investigación se tomó en cuenta
el número de establecimientos, los servicios de salud y el personal asistencial de la red
ambulatoria.
El Primer Nivel de Atención en Salud (PNAS), está constituido por 11.438 centros
asistenciales (Tabla 1), lo cual representa uno por cada 2.530 personas o 500 familias,
considerando la población actualizada de 28.946.101 personas (INE, 2011). La meta que
debe alcanzarse para una cobertura consolidada es de 1 Consultorio Médico Popular
(CMP) por cada 1.250 personas o 250 Familias.
Los servicios ambulatorios de salud, se distribuyen con diferentes criterios: Medicina
General, 1 por cada 3.000 personas; Medicina Especializada, 1 por cada 6.667; Enfermería,
1 por cada 5.915; Inmunización, 1 por cada 3.728; y servicios de salud ambiental, 1 por
cada 253.780. Este último indicador, refleja una necesidad inminente de ampliar las
unidades de prevención y tratamiento contra vectores de enfermedades metaxénicas y de
forma general, para el saneamiento ambiental.
El personal de salud asistencial que trabaja en la Red Ambulatoria, está
representado por los Equipos Básicos de Salud (EBS) constituidos por: 26.584
médicos de diferentes modalidades y de varias nacionalidades ubicados en el
PNAS fundamentalmente; 12.876 enfermeras técnicas y licenciadas con un elevado
conocimiento comunitario; y 9.873 promotores o trabajadores sociales. Este personal
está suficientemente preparado para trabajar en el medio comunitario y ambulatorio,
es suficiente para cumplir con las funciones esenciales de la salud pública. La
principal limitante para su ejercicio integrado y organizado, es un deficiente modelo de
atención integral que impide focalizar y realizar acciones coordinadas.
La cobertura sanitaria y el acceso a los servicios, están íntimamente ligados
a cualquier política sanitaria. Respecto a este importante tema, en la investigación
realizada, un 57% de los participantes valoró que cobertura y acceso son dos factores
a tener en cuenta en primer lugar, seguido de la participación comunitaria con un 35%
de la valoración. Según el criterio del autor de este estudio, la participación comunitaria
debe ser tomada en cuenta en primer lugar, pues es el factor que más podría aportar
a la consolidación del SPNS y el desarrollo de las ASIC para llevar a plenitud la
universalidad de los servicios de salud, que es un mandato constitucional.
Participación Social y Comunitaria: Este aspecto muy importante y difícil de
medir, fue estudiado tomando en cuenta los resultados de la dimensión “concentración
del poder en el nivel local”, a esto se le añadieron 1.889 comunidades indígenas, 44.410
Consejos Comunales, cada uno con una Unidad de Contraloría Social, inscritos en
el Ministerio del Poder Popular para las Comunas (MPPC). Se pudo inferir, que la
participación comunitaria en salud es muy baja respecto a las fortalezas de las
organizaciones comunitarias. Esta dificultad pudiera estar siendo condicionada por
la falta de métodos, contenidos sanitarios comunitarios, deficiente funcionamiento de
la contraloría social hacia el sector de la salud, poco número y fortalecimiento de los
comités de salud y las dificultades de los modelos de atención y de gestión.
Respecto a las ventajas de la participación comunitaria en la red ambulatoria, en la
opinión de los gerentes de salud, se pudo aglutinar la siguiente relación:
1. Mejoran la toma de decisiones en los ambulatorios.
2. Ayudan en el mantenimiento.
3. La contraloría sanitaria defiende sus servicios.
4. Mejora la promoción de la salud.
5. Mantiene proyectos comunitarios que fortalecen los centros.
6. Ayudan en las campañas contra los problemas de salud.
7. Reportan las necesidades que tienen.
8. Aportan el transporte en comunidades lejanas.
9. Mantienen trabajando al personal de salud.
10. Enlazan el centro de salud con las autoridades municipales.
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2
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Fuente: El Autor
Se observa que la toma de decisiones comunitarias está presente en primer
lugar, lo que identifica a un buen sector gerencial con el desarrollo comunitario. Sin
embargo, la “ayuda en el mantenimiento” que está en segundo lugar, también es un
problema de visión y enfoque que tienen algunos gerentes, estos identifican
a la comunidad como un objeto y no como un esencial sujeto de participación
protagónica. Son ideas importantísimas a tomar en cuenta para reconstruir un
modelo funcional y operativo para la red ambulatoria.
Para consolidar el SPNS, sus ASIC y los modelos de atención y de gestión, es
esencial la participación activa y la construcción del Poder Popular, asumiendo el
liderazgo como motor de empuje desde la salud pública. Así lo demostraron en
su momento, los comités de salud que surgieron primero que los propios consejos
comunales.
Determinación Social de la Salud
La determinación social de la salud es un concepto ampliamente utilizado en
la medicina social y está ligado al concepto de equidad social. Sobre esta exploración,
los niveles de alta determinación son atribuidos por los encuestados a las misiones
sociales: Barrio Adentro, Milagro, en Amor Mayor, Sonrisa, José Gregorio Hernández,
Robinson y la Gran Misión Vivienda Venezuela; con una determinación intermedia:
las misiones Barrio Adentro Deportivo, Negra Hipólita, Sucre, Alimentación, Rivas
y la Gran Misión a Toda Vida Venezuela; y con una baja determinación las misiones:
Árbol, Guaicaipuro, Cultura, Mercal, Piar, Che Guevara, Identidad y la Gran Misión
Saber y Trabajo. Realmente todas estas misiones determinan la salud de una u otra
manera, a corto, mediano o largo plazo (Tabla 3).
Las misiones relacionadas con la prestación de servicios sanitarios, tienen una
elevada valoración en la determinación, fundamentalmente las asistidas por el
convenio Cuba-Venezuela y que están vinculadas al ASIC como unidad básica
de funcionamiento e integración. Esto representa uno de los mayores legados
transformadores del Comandante Supremo Hugo Chávez, pues buscó el mayor
grado de felicidad posible para el pueblo a través de estas estrategias, que sumadas
a los programas y proyectos nacionales de salud, disminuyeron la pobreza y el
coeficiente de Gini, para un desarrollo humano y de calidad de vida superior.
La Misión Barrio Adentro resultó ser la Política Pública que ha tenido mayor
impacto sobre el fortalecimiento de la Red Ambulatoria Nacional, con un 91.8% de
criterio constituido por 112 participantes. Este resultado refleja unos altos niveles de
asimilación e importancia por parte de los gerentes de salud y al mismo tiempo, un
reconocimiento de esta misión social como Política de Estado.
Un 68% constituido por 83 participantes aprecia la estrategia Barrio Adentro
como una concepción ideológica. Esta es una coincidencia con el criterio del
autor, compañeros del Postgrado de Gestión en Salud Pública en el estado Sucre
(2011-2013), sus facilitadores y coordinadores. Barrio Adentro es una concepción
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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ideológica y al mismo tiempo, un eje dinámico de transformación para el SPNS, es
la concreción ideológica de los comandantes Chávez y Fidel Castro como grandes
líderes de los procesos nuestro-americanos, en la búsqueda de una vía definitiva al
socialismo como modelo de desarrollo sostenible.
Fuente: El Autor
Fortalezas para el Modelo de Gestión del SPNS
Los procesos administrativos son gerenciados por unidades institucionales
para gestionar la salud pública. Como se puede observar en la Tabla 4, existen
múltiples instancias para la gestión del SPNS, incluyendo los medios comunitarios.
Sin embargo, al mantenerse la fragmentación, cada una trabaja por su lado, lo que
provoca, por una parte, repetición innecesaria de acciones dentro, y por la
otra, omisiones o vacíos en la atención. De acuerdo a lo anterior, una solución
sería mejorar el modelo de funcionamiento, integrando los procesos medulares y
sus unidades operativas, reconociendo por supuesto, al ASIC como base de todo el
sistema.
El Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS), tuvo un 95% de aceptación,
los consultados expresaron estar de acuerdo con ello. Por otra parte, 90 gerentes que
representa el 68%, refirieron conocer el marco legal que rige el funcionamiento de
la red ambulatoria y el 86% está de acuerdo en que los consejos comunales legislen
sobre el funcionamiento integral de su centro de atención. Este resultado refleja
una nueva concepción del proceso salud-enfermedad vinculada a la participación
comunitaria y al marco legal que lo rige.
La verdadera solución de los problemas de salud en la red ambulatoria pasa
indiscutiblemente por la implementación del MAIS, un marco legal que lo respalde y
la más alta participación comunitaria en todos sus procesos.
El Análisis de la Situación de Salud (ASIS), según el criterio de los
participantes, se realiza solo por un 36%, de ellos, un 92% está inconforme con
el estilo de gestión de forma general y un 81% refiere que el personal de salud
es insuficiente para cumplir todas las funciones esenciales de la Salud Pública. El
ASIS como documento principal para la identificación, priorización y resolución
de problemas en el medio comunitario, no se realiza, ni siquiera es tomado en
Fuente: El Autor
cuenta por la mayoría, aquí radica uno de los principales problemas de gestión, y
esto es debido a la supremacía de criterios epidemiológicos y de indicadores
sobre este instrumento. Una solución inmediata a este problema es la elaboración
de una metodología fácil de hacer y la promoción de su aplicación desde el medio
comunitario. Respecto al personal de salud, a criterio del autor, ya se ha descrito
que es suficiente para el trabajo en las bases del sistema.
La gestión en salud de forma general está en una etapa de transición hacia el
socialismo y es mucho lo que hay que hacer en materia de formación integral, para
tener gerencias eficaces, eficientes y efectivas. Esta es una de las variables, por la que
la mayoría de los gerentes está inconforme con el estilo de gestión dentro del SPNS,
pues muchos de ellos no fueron preparados por los centros universitarios del país
para construir el socialismo desde la salud pública.
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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a. Modelo Organizativo para el SPNS
El Área de Salud Integral comunitaria (ASIC) es la unidad básica y funcional
del Sistema Público Nacional de Salud, garantiza una cobertura y acceso realmente
universal, integra todas las instituciones bajo una sola autoridad e involucra
indiscutiblemente, al Poder Popular en su funcionamiento. En cuanto a Salud Militar,
deben preservarse instituciones o espacios de reserva, propias para los tiempos de
guerra o estado de excepción. El ASIC constituye la unidad básica en la estructura
del MPPS como ente rector y sus servicios se distribuyen de acuerdo a la demanda
y/o características del área de responsabilidad social con un enfoque participativo
(Figura 1).
El ente rector: se ubica como autoridad superior en el organigrama. Dentro
de éste, se subordinan todas las instituciones prestatarias de servicios públicos o
privados de salud. Alrededor de este ente rector, se vinculan la academia, la legislación
nacional y las relaciones internacionales.
El Consejo de Participación Social y Comunitaria: se integra por voceros
de las organizaciones de base, principalmente comités de salud y grupos étnicos.
Debe constituir una asamblea de ciudadanas y ciudadanos con poder de decisión y
participación sobre las políticas públicas en salud.
El Consejo de Redes Integradas de Servicios y Programas de Salud: lo
dirige los Viceministros de Redes de Servicios y Salud Colectiva, es integrado por las
Direcciones Nacionales y Estadales, entes adscritos y actores afines.
El Consejo de Aseguramiento y Sistema Integrado de Indicadores de
Salud: lo dirige el Viceministro de Recursos para la Salud, es integrado por las
Direcciones Nacionales y Estadales, entes adscritos y demás actores afines.
EXPERIENCIAS ACADÉMICAS
Volúmen 2
MODELO ORGANIZATIVO, FUNCIONAL Y OPERATIVO
PARA INTEGRAR EL SPNS DESDE LA RED AMBULATORIA
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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La Autoridad Única de Salud: Es nombrada por el ente rector, reconocida por
los gobernadores, alcaldes y demás autoridades legitimadas por el pueblo, representa
a todas las instituciones de salud en su estado, es una persona de reconocida ética
salubrista y puede ser postulado o revocado por la comunidad organizada.
El Coordinador de Zona: Es un representante coordinado por la autoridad
única estadal, se crea en dependencia de los ejes comunicacionales, geográficos,
culturales, epidemiológicos, entre otros. De acuerdo a las necesidades de atención de
las ASICs en materia de gestión. Esta figura gerencial es de importancia estratégica
para la gestión local, ya que alrededor de ella se pueden aglutinar zonas de desarrollo
integral o de resolución de problemas de salud pública.
El ASIC participativa: Se corresponde con una categoría adquirida por la
ASIC cuando aplica y funciona, con un modelo de gestión participativo con todas
las comunidades y la contraloría social, previa aprobación por sus comunidades y
evaluación por expertos en la materia.
El ASIC saludable: Se corresponde con una categoría adquirida por la ASIC
cuando alcanza indicadores, dentro de los estándares nacionales para ello, bajo el
modelo de atención integral en salud, previa aprobación por sus comunidades y
evaluación por expertos en la materia.
El ASIC integrada: Se corresponde con una categoría adquirida por la ASIC
cuando la composición de su personal es definida por la formación integral, ha
vinculado a todas las instituciones en sí misma y los medios programáticos de salud
en su localidad, previa aprobación por sus comunidades y evaluación por expertos
en la materia.
Este nivel de organización debe ser legalizado en un Reglamento Orgánico
Superior, dependiente de una Ley Orgánica de Salud actualizada y que involucre a
todas las instituciones con carácter de obligatoriedad.
b. Modelo Funcional para el SPNS
El elemento más sustantivo del SPNS, es la atención integral que, al mismo
tiempo, constituye su producto en la búsqueda de su finalidad: mantener una
adecuada salud y calidad de vida de la población. Entonces, es necesario implementar
un enfoque sistémico de la salud, poniendo a las diferentes instancias administrativas
y sus procesos medulares en función de la ASIC, aplicando los modelos de atención y
de gestión integral a la población, obteniendo de ella su imprescindible participación
protagónica. (Ver figura 2).
El ASIC es la unidad básica de integración y acción del SPNS donde funcionan
de todos los procesos de atención y de gestión de todas las instituciones prestatarias
de servicios de salud.
El Ente Rector es representado por el MPPS y constituye la autoridad única
que dirige, regula y establece los procesos medulares de gestión.
Todas las instancias adscritas o no al MPPS, son coordinadas por el Ente
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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Rector en materia de gestión para la salud pública, incluyendo la gestión de los
consejos comunales, a través de la implementación de proyectos sin menoscabo de
sus atribuciones ante la población.
Las funciones de cada institución interinstitucional e intersectorial son dictadas
por el reglamento de la nueva ley orgánica de salud, por discutir y aprobar.
El ASIC tiene un reglamento de funcionamiento interno, procedimientos
administrativos, flujogramas y organigramas bajo una metodología genérica
desarrollada por el MPPS, aplicando el peso de una u otra unidad administrativa,
en dependencia de sus necesidades.
Los medios de apoyo en todo momento, reconocen a las unidades operativas
sustantivas de atención integral a la población y le garantizan todas las herramientas
para su funcionamiento.
Los recursos asignados a cada ASIC para su funcionamiento, son definidos
por un estudio técnico-sanitario, garantizando la más alta participación comunitaria
en su formulación y ejecución.
Cada gerencia de recursos materiales e insumos, tecnológicos, financieros y de
talento humano aplica métodos de desconcentración de competencias operativas al
nivel local, disminuyendo la burocracia institucional y facilitando celeridad sin perder
el control de los procesos.
EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2
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Todos estos procesos deben estar regulados por un Manual de Normas y
Procedimientos único a nivel nacional y adaptado a las necesidades de cada ASIC.
c. Modelo Operativo para el SPNS
El modelo operativo para el Sistema Público Nacional de Salud, debe constituirse
en redes integradas de servicios, vinculadas a la participación comunitaria en todos
sus espacios y transversalizado por la red de emergencias y la de programas de salud.
Estas dos últimas redes deben formar parte una sola direccionalidad administrativa
puesta al servicio de la operatividad del sistema, las unidades de atención deben estar
enmarcadas dentro del ASIC que las coordinan integradamente.
El centro de atención de todas las unidades operativas es el ser humano,
enfoca todas sus acciones dirigidas al individuo, la familia, la comunidad y el medio
ambiente. Aplica la dispensarización como estrategia personalizada del SPNS con las
personas en una relación uno a uno y con carácter de protección integral.
Fuente: Viceministerio de Redes de Servicios de Salud - MPPS. Adaptado por el autor
El nivel operativo lo representan las unidades de servicios del SPNS de
cualquier nivel o modalidad, en el caso de la Red Ambulatoria, éstas se ubican en
diferentes establecimientos del Primer o Segundo nivel de atención.
Se aplica el Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS) a través de las
redes integradas de servicios de salud. Estas últimas son diseñadas y controladas por
el nivel central, dirigidas por el nivel estadal y coordinadas por el ASIC.
Las Redes Integradas de Servicios de Salud están altamente involucradas con
el desarrollo comunitario y los medios de producción, reconocen todas las misiones
sociales y adquieren un liderazgo social desde el sector salud.
La extensión comunitaria, la atención a centros laborales y escolares, son
la estrategia principal utilizada para la promoción de la salud y la prevención de
enfermedades con enfoque de riesgo y paciente sano.
La Red de Emergencias y la Red de Programas de Salud, tranversalizan
todos los servicios, con una autoridad única nacional de alto nivel de resolutividad.
Los Equipos Básicos de Salud, constituidos por un médico, una enfermera y
un promotor de salud de cualquier nivel o modalidad, son la base operativa del ASIC
y el recurso más valioso.
La principal herramienta de control y seguimiento de acciones relacionadas
con un paciente, es el Sistema de Referencia y Contrareferencia, el cual crea un
ciclo entre la comunidad y el más alto nivel de complejidad en dependencia de las
necesidades.
Todo el nivel operativo del SPNS debe estar regulado por normas, procedimientos
y protocolos que garanticen una atención integral en salud distribuida por ciclos
vitales.
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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Propuesta de proyecto para implementar un modelo organizativo, funcional
y operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) desde
la atención ambulatoria en la República Bolivariana de Venezuela (RBV).
La siguiente propuesta está fundamentada en las necesidades y potencialidades
de solución a los problemas manifiestos en los resultados de esta investigación. Las
potencialidades fueron las siguientes:
1. Marco Constitucional claro y explícito para el Modelo de Atención Integral,
universal, gratuito, obligatorio, incluyente, y garante de una gestión participativa
de la comunidad con enfoque preventivo y promocional.
2. Presencia de altos valores humanistas en el actual sistema de gobierno.
3. Necesidad de integración del Sistema Público Nacional de Salud.
4. Presencia de una concepción ideológica revolucionaria para la democratización
de los servicios, con la más alta calidad e inclusión social.
5. Necesidad imperante de actualizar la regionalización de la Salud Pública.
6. Necesidad de reclasificar los centros de salud y sus servicios en función del
desarrollo social integral.
7. Necesidad de implementar un sistema epidemiológico y de vigilancia que sirva
adecuadamente en la toma de decisiones a cualquier nivel y modalidad del
SPNS.
8. Talento Humano constituido en una masa crítica comunal y conocedora de las
necesidades reales de la población.
9. Presencia de instituciones formativas con un alto nivel de sensibilidad social.
10. Necesidad de fortalecer el Poder Popular, vinculando la gestión de los servicios
con la productividad en la satisfacción plena de necesidades.
11. Presencia de una Política Pública orgánica para constituir las comunas
socialistas y constitución de los consejos comunales a nivel nacional.
12. Disposición para al trabajo participativo desde la comunidad.
13. Disposición de formación en actividades científico-técnicas.
14. Aprovechamiento de los medios de comunicación.
Esta propuesta, será presentada y discutida con las comunidades, las cuales decidirán
sobre las modificaciones que consideren necesarias y su aprobación democrática final.
EXPERIENCIAS ACADÉMICAS
Volúmen 2
PROYECTO FACTIBLE
El análisis de la propuesta se fundamentó en la metodología del Marco Lógico¬
(MML), ya que constituye una herramienta que resulta del análisis de problemas y
objetivos del proyecto a diseñar; permite presentar los objetivos de manera sistemática
y los indicadores para medir los logros alcanzados. En la matriz del marco lógico, se
describen factores o riesgos que escapan del control de los responsables del proyecto
y que pudieran incidir, de manera negativa o positiva sobre el éxito esperado. Todos
los objetivos y actividades están vinculados de manera vertical con los indicadores y
con los factores externos que pueden afectar su ejecución.
Análisis de los Involucrados en el Proyecto
Se analizaron todas las instituciones prestatarias de servicios de salud directa
o indirectamente, dentro de estas tenemos: Población y sus Consejos Comunales,
Ministerio del Poder Popular Para la Salud (MPPS), Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales (IVSS), Instituto de Previsión y Asistencia Social al Ministerio
de Educación. (IPASME), y Salud Militar, Misión Médica Cubana. (MMC),
Gobernaciones, Alcaldías, Instituto Nacional de Capacitación y Educación Socialista,
y el Instituto de Altos Estudios “Dr. Arnoldo Gabaldon” (IAE).
En el Cuadro 2, se observan los intereses que poseen cada una de las instituciones
involucradas sobre la Salud Pública, estas fueron analizadas desde sus competencias.
De manera general, buscan una mejor calidad de vida para su población y poseen
herramientas estatales para su resolución, sin embargo, se puede apreciar la repetición
de acciones y una fragmentación, muchas veces muy especializadas que se alejan de
una visión integral.
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de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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Árbol de Problemas
En la aplicación de la metodología de la matriz del marco lógico, se incluyó
la construcción y análisis del árbol de problemas, para una identificación más
certera de las condicionantes que generan el problema a resolver: “Inexistencia
de un modelo organizativo, funcional y operativo para Integrar el Sistema Público
Nacional de Salud (SPNS) desde la Red Ambulatoria”. Dentro de las determinantes
y/o condicionantes principales de este problema, se identificaron las siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Escasa determinación social de la salud.
Cosmovisión de la salud occidentalizada.
Disociación entre el marco, normativo y ejecutivo.
Deficiente financiamiento integrado respecto a la demanda del SPNS.
Métodos y Técnicas dispersos.
Modelo de gestión improvisado.
Sistema de Información y Comunicación Independiente.
Cada una de estas situaciones problemicas a su vez son condicionadas, por
fallas múltiples relacionadas íntimamente entre ellas, en sus niveles estratégicos, en
una relación causa-efecto. Todas cumplen con una falta de consolidación ideológica
y deficiencias en la formación de las personas e instituciones prestatarias de los
servicios, dentro de estas consecuencias tenemos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Fragmentación del SPNS.
Regionalización fraccionada.
Atención segmentada.
Disociación entre las necesidades y las soluciones.
Planificación desarticulada.
Repetición innecesaria de acciones.
Omisión de actividades esenciales.
En la Figura 1, presentada a continuación, se expresa detalladamente cada
una de las causas y a su vez las condicionantes de diferentes modalidades que
las producen, también se identifican las consecuencias, la afectación final como
inequidad social y una calidad de vida disminuida a la población general.
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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Matriz FODA
A través de un análisis de los factores internos y externos del problema y
sus posibles soluciones tomando en cuenta a los involucrados, sus fortalezas,
debilidades, oportunidades y amenazas; dentro de estas se identifican factores
categóricos tales como: El mandato constitucional de un Modelo de Atención
Integral y un Sistema Público Nacional de Salud, con una elevada atención de
calidad, fragmentación de los modelos de Atención y Gestión en Salud, dispersión
ideológica y dificultades de formación integral de los gerentes, también se reconocen
los esfuerzo de ampliación del SPNS y de formación masiva de profesionales y
técnicos de la salud (Ver Cuadro 3).
Finalmente se identificaron alternativas que dan solución al problema general,
lo que a su vez le da fuerza a la factibilidad del proyecto de soluciones. Dentro de
estas se encuentran:
1. Creación de un consejo de Redes Integradas de Servicios y Programas
de Salud para el Modelo de Atención Integral.
2. Promover una Comisión técnica para la Regionalización sanitaria basado
en el modelo de Barrio Adentro.
3. Impulsar la discusión y puesta en marcha de una ley de salud socialista.
4. Reducir el financiamiento público al sector privado e invertirlo en el
SPNS garantizando una atención de calidad que se palpe en todos los
niveles.
5. Reclasificar los establecimientos de acuerdo a la regionalización de
Barrio Adentro.
6. Ampliar y fortalecer a los comités de salud por cada consejo comunal y
en la toma de decisiones.
7. Implementar un programa de formación socialista, política e ideológica
para los gerentes sanitarios.
8. Decretar una nueva reclasificación de centros asistenciales reconociendo
las conquistas sociales.
9. Promover la planificación integral desde la comunidad.
10. Incrementar actividades de formación socialista para los gerentes.
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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Árbol de Objetivos
Una vez construidos el árbol de problemas y analizado la matriz FODA se
procedió a construir el Árbol de Objetivos, dando como resultado las acciones
específicas que deben resolverse para dar cumplimiento a la “Propuesta del modelo
organizativo, funcional y operativo para Integrar el Sistema Público Nacional de
Salud (SPNS) desde la Red Ambulatoria”.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Elevada determinación social de la salud.
Cosmovisión de la salud intercultural.
Homologación entre el marco, normativo y ejecutivo.
Suficiente financiamiento integrado respecto a la demanda del SPNS.
Métodos y Técnicas unificados.
Modelo de gestión coherente.
Sistema de información en salud único e integrado a las redes.
Estos objetivos específicos o acciones, deben cumplirse para obtener los
productos que a su vez son condicionados por esfuerzos múltiples a tomas en
cuenta en un plan de actividades, pues cada uno de ellos esta concatenado con el
otro, con mayor o menor fuerza, así se obtuvo:
8. La Integración del SPNS.
9. Una Regionalización completa en base a las ASIC.
10.Atención universal.
11.Congruencia entre las necesidades y las soluciones.
12.Planificación integral y articulada.
13.Acciones bien distribuidas y no repetidas.
14.Cobertura de todas las actividades de la salud (Ver Figura 2).
Identificados los objetivos a cumplir para lograr resolver el problema
planteado, éstos inmediatamente arrojan este conjunto de soluciones, como
producto definitivo se culmina con mejoramiento integral de la calidad de vida de
la población, dentro del concepto del Buen Vivir/Vivir Bien. Este último concepto
ampliamente argumentado los pueblos aborígenes de Suramérica, coincide con el
concepto del mayor grado de felicidad posible que busca el Proyecto Bolivariano
a través del SPNS.
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de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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Matriz del Marco Lógico
Como resultados de la aplicación de la Matriz del Marco Lógico (MML) se
postula como finalidad de “tener incrementada la Calidad de Vida de los Habitantes
dentro del concepto de Buen Vivir/Vivir Bien”; el propósito es “alcanzar un Sistema
Público Nacional de Salud integrado desde la Red Ambulatoria, con rectoría única,
un modelo de atención y de gestión integral y de alta resolutividad en conjunción
comunitaria”; y la descripción de siete (7) componentes que se corresponden
con los objetivos específicos a cumplir, dentro de los cuales se encuentran: La
elevación de la determinación social de la salud, homologación de las metodologías
para el SPNS, cosmovisión pluricultural, mayor financiamiento, actualización del
ordenamiento jurídico y la implementación de un modo de gestión participativo.
Finalmente se analizaron estos factores con los indicadores de medición,
medios de verificación y los supuestos. Ver Cuadro 4 para más detalles.
Cronograma de Actividades
Se asignaron actividades por cada componente de la MML, dentro de ellos: 8
actividades para el componente 1, 6 actividades para cada uno de los componente
2, 3, 4 y 7; y 4 actividades para cada uno de los componente 5 y 6. Cada actividad
y/o tareas deben cumplirse dentro del periodo de un año, correspondiente a los
trimestres 3ero y 4to de 2013 con el 1ero y 2do de 2013 (Ver Cuadro 5).
Posterior a la culminación de este cronograma de actividades, se realizara una
evaluación de su cumplimiento y podría ser renovado para su continuidad en
dependencia de las variables para el momento de su culminación.
Presupuesto del Proyecto
Se calcula un presupuesto de acuerdo al gasto de Recursos Humanos,
Inversiones, Materiales, Insumos y servicios; siendo necesario un financiamiento
de: 8.110.300 Bs F, para un periodo de un año. En el Cuadro 6, se presenta la
relación.
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CAPÍTULO V
Conclusiones y Recomendaciones
“El Capitán que no conoce a fondo el frente dominado por el
enemigo, abocado está a una derrota, o por lo menos a no conocer
victoria alguna”
Dr. Arnoldo Gabaldon
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V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Después de analizar los resultados de las variables estudiadas y de acuerdo al
conocimiento obtenido de los objetivos específicos de esta investigación, se concluyó
lo siguiente:
1. El Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) se encuentra fragmentado,
para ejecutar los procesos de atención y de gestión en salud.
2. La atención en la RBV está segmentada en clases o estratos sociales, esto
constituye inequidades y brechas entre los grupos.
3. Existen diferencias conceptuales en los diferentes niveles del ordenamiento
jurídico, teniendo como principal obstáculo la ausencia de una ley orgánica
de salud.
4. Barrio Adentro se convirtió en una concepción ideológica y eje de
transformación para todo el Sistema Público Nacional de Salud.
5. Se requiere la más alta voluntad política de los gobernantes, elevada
capacidad técnica, compromiso de los gerentes de salud y la participación
protagónica de la comunidad para la transformación.
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Recomendaciones
1. Someter a consideración la evaluación de este trabajo de investigación.
2. Continuar realizando investigaciones relacionadas con el desarrollo del SPNS.
3. Observar la direccionalidad de las políticas públicas en salud y colaborar
en su construcción y/o ejecución desde cualquier espacio garantizando la
participación protagónica de la comunidad.
4. Evaluar y realizar seguimiento del proyecto factible propuesto al concluir el
primer año de ejecución y desarrollar módulos de estudios por cada área
medular.
5. Intensificar la formación del talento humano en lo concerniente a lo científicotécnico, salubrista, gerencial y político-ideológico.
6. Aplicar estrategias que garanticen la atención con calidad del SPNS.
7. Disminuir progresivamente los gastos de HCM que asume el Estado y
reinvertirlo en sector público.
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de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Alvarado C., Martínez M., Vivas S., Gutiérrez N. & Metzger W. (2008). Cambio
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Antepaz, O. (2010). Propuesta Para La Formación del talento humano enfocado
al desarrollo endógeno Sustentable en el Municipio Tubores. Estado Nueva
Esparta, Año 2.010. Tesis de Especialización de Gestión en Salud Pública,
Instituto de Altos Estudios “Dr. Arnoldo Gabaldon”.
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ANEXOS
Anexo A
MUESTREO.
Tabla 1. Distribución de los Gerentes de Salud en las áreas funcionales de
la República Bolivariana de Venezuela y Muestra Estratificada. Año 201
http://form.jotformz.com/form/30808559127661
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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Anexo B.
Instrumentos de Investigación.
Versión Electrónica
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Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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Gráficos de Procesamiento de Datos
Anexo C.
Fuente: El Autor
Fuente: El Autor
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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Fuente: El Autor
Fuente: El Autor
Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional
de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013.
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