Bioterrorismo: La verdadera amenaza

Bioterrorismo: La
Verdadera Amenaza
Gladys H Lopez, MD, MPH
Emergencióloga
Embajadora Internacional de Medicina de
Emergencia para Colombia-ACEP
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Objetivos
† Definición
† Historia
† Clasificación de los agentes biológicos
† Carbunco o Ántrax
† Peste Bubónica
† Botulismo
† Viruela
† Conclusiones
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Definición
† Bioterrorismo es la amenaza o el uso
de agentes biológicos por individuos o
grupos, motivados por objetivos
políticos, religiosos, ecológicos o
ideológicos.
† ¿Qué son las armas biológicas?
Son organismos vivos, por lo general
altamente contagiosos, adaptados
militarmente para causar enfermedades
en humanos, animales o plantas.
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Carus W.Bioterrorism and Biocrimes
(working paper).National Defense
University.Feb 2001.
Características especiales
concernientes al Bioterrorismo
† Potencialidad de creación de muertes en
masa.
† Pequeña ventana temporal para
intervención efectiva.
† Uso de organismos inusuales.
† Requiere coordinación de agencias
interdisciplinarias.
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Fuente: CDC: Centro para el Control y
la Prevencio de Enfermedades-Atlanta.
Características especiales
concernientes a la respuesta al
Bioterrorismo
Bioterrorismo
Desastre
natural
Casi siempre
Aviso
Localización
Ninguno
Difícil de
encontrar
Coordinación
Incluirá
Incluirá
autoridades de defensa civil
policía
Probable
No
Patógeno
inusual
Fuente: CDC
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Localizable
Como distinguir una epidemia
natural de un ataque biológico?
•Una
•Una curva
curvaepidemiológica
epidemiológicainusual.
inusual.
•Un
•Unaumento
aumentoconstante
constantede
decasos
casosde
decierta
cierta
enfermedad.
enfermedad.
•Un
•Unnúmero
númerodesproporcionado
desproporcionadode
depacientes.
pacientes.
•Gran
•Grannúmero
númerode
defatalidades
fatalidadesrápidas.
rápidas.
••Diferencia
Diferenciaen
enlalatasa
tasade
deataque.
ataque.
••Diagnóstico
Diagnósticode
deuna
unaenfermedad
enfermedadque
quetiene
tiene
potencial
potencialbioterrorista.
bioterrorista.
•Un
•Unnúmero
númeroexagerado
exageradode
deanimales
animalesenfermos
enfermosoo
muertos.
muertos.
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Karwa, M; Bronzet,P;
Kvetan,V.Bioterrorism and Critical
Care.Crit care Clin 19(2003) 279-313
Condiciones óptimas para un
evento bioterrorista efectivo
† El agente
o
o
o
o
o
o
Consistente
Contagioso/Infeccioso
Identificación
Incubación
Estabilidad
Rastreo
† La población blanco
o
o
Inmunidad natural o adquirida
Acceso a inmunización o tratamiento
† El agresor
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Spencer, RC; Wilcox,MH.Agents of
Biological Warfare.Rev Med Mocrobiol 4
(1993) 138-143
Historia
Los Tártaros
catapultaron
cadáveres de
pacientes muertos
por la peste
bubónica en Kaffa
(1346).
† La peste bubónica
ha causado 200
millones de muertes
a través de la
historia.
†
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Chiriboya, C; Franco C. Bioterrosmo :
Un nuevo problema de salud publica.
Salud Publica de Mejico 43 (2001) 585-
Historia
† Indígenas de Centro y Suramérica
fueron reducidos por la viruela y el
sarampión que los conquistadores
trajeron como armas de guerra.
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Jacobs, Michael.The history of Biologic
Warfare and Bioterrorism.Dermatol Clin
22 (2004) 231-246
Historia
† Japoneses liberaron pulgas infectadas
con Yersinia Pestis en ciudades Chinas
durante 1930’s-1940’s.
† Epidemia de ántrax en abril de 1979
entre civiles que viven cerca de una
base militar en Sverdlovsk, Rusia.
† En los 90’s, 5 laboratorios de armas
biológicas fueron descubiertas en Irak.
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Noji,E. Bioterrorism: a "new" global
enviromental health threat.Global
Change & Human Health 2 (2001) 2-10
Ántrax en EEUU: Biocrimen en
el siglo 21.
†
†
†
†
†
†
Ántrax en EEUU2001
22 casos
11 pulmonares/11
cutáneos
5 casos fatales
Uso del sistema de
correos
16.000 casos falsos
reportados al servicio
postal
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Jacobs, M. The history of biologic
warfare and bioterrorism. Dermatol Clin
22 (2004) 231-246
Clasificación de agentes
biológicos- Categoria A
† 1. Viruela (Variola major)
† 2. Ántrax o Carbunco (Bacillus
Anthracis)
† 3. Peste (Yersinia Pestis)
† 4. Botulismo (Clostridium Botulinum)
† 5. Tularemia (Francisella Tularensis)
† 6. Fiebres Hemorrágicas Virales
Fuente: CDC
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Clasificación de agentes
biológicos- Categoria B
† 1. Fiebre Q (Coxiella Burnetti)
† 2. Brucellosis (especies de Brucella)
† 3. Enfermedades neurológicas, Ej.:
Alfavirus (Encefalitis Equina
Venezolana)
† 4. Toxina ricino de Ricinus communis
† 5. Toxina epsilon del Clostridium
perfringens
† 6. Enterotoxina B de Staphilococus
Fuente: CDC
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Clasificación de agentes
biológicos- Categoria C
†
†
†
†
†
†
†
1. Hanta virus
2. Virus Nipah
3. Fiebres hemorrágicas virales transmitidas
por mosquitos
4. Encefalitis virales transmitidas por mosquitos
5. Tuberculosis multi-antibiótico resistente
SARS
Influenza aviar
Fuente: CDC
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Flujo de pacientes a través del sistema de
salud despues de un ataque bioterrorista.
Exposición al patógeno
Infectado
Sintomas (+)
Sintomas (-)
Sala de Emergencia
Muerte
Recuperación
Hospitalización
Consulta privada
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Epperly, T et al. Bioterrorism:What a
family physican should know. Clinics in
Family Practice 6 (2004) 209-233
Ántrax o Carbunco
† Definición
El ántrax es una enfermedad infecciosa de
carácter agudo causada por la bacteria
esporulenta Bacillus
anthracis. El ántrax afecta generalmente a
los mamíferos con pezuñas pero también
puede presentarse en el
ser humano.
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Generalidades del Ántrax
† Bacilo Gram (+), inmóvil, formadora de
esporas.
† Como arma biológica será distribuida de
manera aerosolizada.
† Incubación 2-43 días.
† No hay contagio vía persona a persona
† Tres formas: Pulmonar, cutánea y
gastrontestinal
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Ántrax
respiratorio
Linfadenítis toráxica
y mediastinítis
hemorrágica:
Ensanchamiento
del mediastino
† Enfermedad bifásica:
pródromo y
enfermedad
fulminante
† 90% de mortalidad
†
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Diagnóstico diferencial del
carbunco por inhalación
Pneumonia
Influenza
Viral
Sepsis
Bronquitis
Gastroenteritis
Meningitis
Otras
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Epperly,T et al. Bioterrorism:What a
family physician should know.Clinics in
Family Practice 6 (2004) 209-233
Ántrax cutáneo
Deposito de esporas
en herida previa
† Edema local
marcado
† Macula prurítica
seguida de ulcera
necrótica sin dolor
† 20% de mortalidad si
no se trata
†
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Diagnostico del Ántrax
Pulmonar
† Alta sospecha clínica
† Hemocultivos son (+)
en ≤ 24 horas.
† Radiografía del tórax
† Gram de esputo es
negativo
† Exámenes
confirmatorios Ej.:
Elisa
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Cutáneo:
† Identificación de la
bacteria tomando la
muestra por debajo
de la ulcera
necrótica.
Tratamiento-Ántrax
Ciprofloxacina 400mg IV c/12 horas
(10-15 mg/kg para niños)
o
† Doxiciclina 100mg IV c/12 horas
( 2,2 mg/kg para niños)
mas
† 1 o 2 antibióticos adicionales
(Clindamicina, Rifampicina, Vancomicina, PNC,
Cloranfenicol, Imipenem, Claritromicina)
†
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Tratamiento-Ántrax
† Pasar a terapia vía oral cuando sea
clínicamente adecuado
† Ciprofloxacina 500mg oral c/ 12 horas
o
† Doxiciclina 100mg oral c/12 horas
† Terapia debe darse por 60 días
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Ántrax- Profilaxis
† Ciprofloxacina 500mg PO BID
O
† Doxiciclina 500mg PO BID
† Esta terapia incluye niños y mujeres
embarazadas.
† Precauciones estándar al cuidar a los
pacientes infectados
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Vacuna
† Pre-exposición
† 6 doses: Día 0, 2 semanas, 4 semanas,
6 meses, 12 meses y 18 meses.
OD 2S
4S
6M
12M
18M
† Refuerzos anuales/Personal militar
† Post-exposición
† 3 doses: D0, 2S y 4S.
† No se recomienda actualmente
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Yersinia Pestis : “Plaga Negra”
del medioevo
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Generalidades de la infeccion
por Yersinia Pestis
† Cocobacilo, Gram (-) bipolar, “gancho de
nodriza”
† Zoonosis: Vector: Pulga
† Humanos son huéspedes accidentales
† Factores de virulencia y crecimiento
intracelular
† Inflamación y hemorragia en los nodos
linfáticos: “BUBONES”
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Formas de infección clínica
por Yersinia Pestis
† Peste bubónica
† Peste neumónica (primaria: la letalidad
más alta)
† Peste septicémica
(primaria y secundaria)
† Peste meníngea
(ancianos)
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Características clínicas de la
infección por Yersinia Pestis
‰Incubación:
‰Incubación:22--88días
días
‰Cuadro
‰Cuadrofebril
febrilcon
consíntomas
síntomasgenerales
generales
‰Aparición
‰Apariciónde
delos
losbubones
bubones
‰Enfermedad
‰Enfermedadfulminante
fulminanteen
en22--44días
días
‰Diseminación
‰Diseminaciónhematógena
hematógenade
delalaenfermedad:
enfermedad:
Neumonía,
Neumonía,Meningitis,
Meningitis,Sepsis
SepsisyyFalla
FallaMultiorgánica
Multiorgánica
‰
‰Peste
Pestesepticémica
septicémicaprimaria:
primaria:Diagnostico
Diagnosticotardío
tardío
‰Peste
‰Pesteneumónica:
neumónica:Hemoptisis
Hemoptisistemprana
temprana
‰
‰Mortalidad
Mortalidadde
delalapeste
pesteneumónica:
neumónica:90%
90%
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Diagnostico de infección por
Yersinia Pestis
† Alta sospecha clínica
† Radiografía de tórax: Infiltrados
irregulares, efusiones pleurales
† Tinción de Gram o Wayson
† Elisa
† Hemocultivo o cultivo
de esputo
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Tratamiento
† Estreptomicina 1 g IM c/12 horas
15mg/kg/dosis para niños
Evitar en mujeres embarazadas
† Gentamicina 5mg/kg IM o EV/día
Niños: 2.5 mg/kg c/ 8 horas
† Alternativas: Ciprofloxacina, Doxiciclina
o Cloranfenicol
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Profilaxis
† Ciprofloxacina
o
† Doxiciclina
† Tratamiento por 7 días
† Aislamiento: Respiratorio
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Botulismo: Generalidades
†
†
†
†
†
†
†
†
Bacilo anaeróbico formador de esporas
Un grupo de 7 neurotoxinas (A-G)
Es la toxina más potente conocida por la
humanidad
Cuatro formas de contaminación:
Botulismo de heridas
Botulismo del lactante
Botulismo intestinal
Botulismo por inhalación
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Mecanismo de acción de las
toxina botulínica
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Como diferenciar entre una intoxicación
por órgano-fosforados y botulismo
Agente
Organofosforados
Inhibe la
Acolinesterasa:
↑ Acetilcolina
Botulismo
Ruta de
absorción
Inhalatoria/
dérmica
Inicio
Minutos a
horas
Inhalatoria, GI,
contaminación
de heridas.
12 horas a
varios dias
Mecanismo
de acción
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Inhibe la
liberación de
Acetilcolina:↓
Como diferenciar entre una intoxicación
por órgano-fosforados y botulismo
Agente
Organofosforados
Botulismo
Efectos al SNC Agitación,
delirio, coma
Alerta y
conciente
Sistema motor
(nicotínicos)
Sistema
autonómico
(muscarínicos)
Parálisis bulbar
y flácida (desc)
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Fasciculación,
Parálisis rígida
↑ secreciones
↓ secreciones
Como diferenciar entre una intoxicación
por órgano-fosforados y botulismo
Agente
Organofosforados
Botulismo
Signos
respiratorios
Signos
oculares
Broncoconstricción
variable
Miosis
progresiva
Signos cardiovasculares
Bradi o
taquiarritmias
Progresión
lenta a falla
respiratoria
Midriasis,
ptosis inicial
(IV-VI)
Ninguno
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Botulismo- Diagnóstico
† Presentación clínica
† Confirmación de la toxina en sangre o
heces
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Botulismo-Tratamiento
† Medidas de soporte general incluyendo
ventilación mecánica si el paciente lo
requiere
† Antitoxina
o Trivalente o heptavalente
o Impide la progresión de la enfermedad
o Incapaz de revertir daňos anteriores a su
aplicación
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Botulismo-Profilaxis
† No existe
† Vacuna esta en fase de experimentación
† Aislamiento: Precauciones universales
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Viruela
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Viruela-Generalidades
†
†
†
o
o
o
o
o
Virus: Variola major
Altamente contagioso/estable
Cinco tipos de
manifestaciones clínicas:
Clásico
Modificado
Plano
Hemorrágico
Variola sine eruptione
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Viruela clásica
† Incubación 10-14 días
† Pródromo severo
† Brote centrifugo, con uniformidad en
el estado de aparición, profundo y
confluente
† Costras hacia la segunda semana
† Mortalidad esta relacionada con el grado
de confluencia de las lesiones: 30%
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Lesiones de la viruela en un
niño no vacunado
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Viruela y Varicela
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Viruela- Diagnóstico
† Reconocimiento clínico
† Pruebas confirmatorias por microscopia
electrónica y PCR
† Transporte de muestras bajo alto nivel
de bioseguridad
† Notificación inmediata a las autoridades
de salud si hay SOSPECHA
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Viruela-Tratamiento
† Medidas de soporte
o Hidratación y nutrición adecuadas
o Limpieza ocular diaria
o Antibióticos si lesiones dermatológicas
se infectan
† Aislamiento: respiratorio y de
contacto con cuarentena estricta-por
17 días-para los expuestos
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Viruela- Profilaxis
Vacunación
o Antes o durante los
primeros 3 días de
exposición
o Contactos directos,
primeros
respondientes y
trabajadores de la
salud
o CI y complicaciones
†
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Conclusiones
† Reconocimiento clínico temprano por el
emergenciólogo de una enfermedad que
sugiera un ataque biológico es esencial
para una respuesta adecuada del
sistema de salud pública
† Los cuatro agentes biológicos de mayor
preocupación en términos de su uso en
bioterrorismo son: Ántrax, Yersinia
Pestis, toxina botulínica y virus de la
viruela
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Conclusiones
† El método preferido de diseminación de
los agentes biológicos es el aerosol
† El Ántrax solo puede producirse al estar
en contacto con las esporas del Bacillus
Anthracis. Casos de Ántrax pulmonar y
cutáneo-en público en general-debe
crear sospecha de un acto terrorista
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Conclusiones
† El Ántrax y la Peste neumónica
comparten un 90% de mortalidad
† El Botulismo se presenta con parálisis
de nervios craneanos, parálisis motora
descendiente en un paciente de
conciencia normal y afebril.
† La Viruela se diferencia de la Varicela
principalmente por su pródromo severo y
las características de su exantema
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Preguntas y comentarios
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