Bioterrorismo: La Verdadera Amenaza Gladys H Lopez, MD, MPH Emergencióloga Embajadora Internacional de Medicina de Emergencia para Colombia-ACEP www.reeme.arizona.edu Objetivos Definición Historia Clasificación de los agentes biológicos Carbunco o Ántrax Peste Bubónica Botulismo Viruela Conclusiones www.reeme.arizona.edu Definición Bioterrorismo es la amenaza o el uso de agentes biológicos por individuos o grupos, motivados por objetivos políticos, religiosos, ecológicos o ideológicos. ¿Qué son las armas biológicas? Son organismos vivos, por lo general altamente contagiosos, adaptados militarmente para causar enfermedades en humanos, animales o plantas. www.reeme.arizona.edu Carus W.Bioterrorism and Biocrimes (working paper).National Defense University.Feb 2001. Características especiales concernientes al Bioterrorismo Potencialidad de creación de muertes en masa. Pequeña ventana temporal para intervención efectiva. Uso de organismos inusuales. Requiere coordinación de agencias interdisciplinarias. www.reeme.arizona.edu Fuente: CDC: Centro para el Control y la Prevencio de Enfermedades-Atlanta. Características especiales concernientes a la respuesta al Bioterrorismo Bioterrorismo Desastre natural Casi siempre Aviso Localización Ninguno Difícil de encontrar Coordinación Incluirá Incluirá autoridades de defensa civil policía Probable No Patógeno inusual Fuente: CDC www.reeme.arizona.edu Localizable Como distinguir una epidemia natural de un ataque biológico? •Una •Una curva curvaepidemiológica epidemiológicainusual. inusual. •Un •Unaumento aumentoconstante constantede decasos casosde decierta cierta enfermedad. enfermedad. •Un •Unnúmero númerodesproporcionado desproporcionadode depacientes. pacientes. •Gran •Grannúmero númerode defatalidades fatalidadesrápidas. rápidas. ••Diferencia Diferenciaen enlalatasa tasade deataque. ataque. ••Diagnóstico Diagnósticode deuna unaenfermedad enfermedadque quetiene tiene potencial potencialbioterrorista. bioterrorista. •Un •Unnúmero númeroexagerado exageradode deanimales animalesenfermos enfermosoo muertos. muertos. www.reeme.arizona.edu Karwa, M; Bronzet,P; Kvetan,V.Bioterrorism and Critical Care.Crit care Clin 19(2003) 279-313 Condiciones óptimas para un evento bioterrorista efectivo El agente o o o o o o Consistente Contagioso/Infeccioso Identificación Incubación Estabilidad Rastreo La población blanco o o Inmunidad natural o adquirida Acceso a inmunización o tratamiento El agresor www.reeme.arizona.edu Spencer, RC; Wilcox,MH.Agents of Biological Warfare.Rev Med Mocrobiol 4 (1993) 138-143 Historia Los Tártaros catapultaron cadáveres de pacientes muertos por la peste bubónica en Kaffa (1346). La peste bubónica ha causado 200 millones de muertes a través de la historia. www.reeme.arizona.edu Chiriboya, C; Franco C. Bioterrosmo : Un nuevo problema de salud publica. Salud Publica de Mejico 43 (2001) 585- Historia Indígenas de Centro y Suramérica fueron reducidos por la viruela y el sarampión que los conquistadores trajeron como armas de guerra. www.reeme.arizona.edu Jacobs, Michael.The history of Biologic Warfare and Bioterrorism.Dermatol Clin 22 (2004) 231-246 Historia Japoneses liberaron pulgas infectadas con Yersinia Pestis en ciudades Chinas durante 1930’s-1940’s. Epidemia de ántrax en abril de 1979 entre civiles que viven cerca de una base militar en Sverdlovsk, Rusia. En los 90’s, 5 laboratorios de armas biológicas fueron descubiertas en Irak. www.reeme.arizona.edu Noji,E. Bioterrorism: a "new" global enviromental health threat.Global Change & Human Health 2 (2001) 2-10 Ántrax en EEUU: Biocrimen en el siglo 21. Ántrax en EEUU2001 22 casos 11 pulmonares/11 cutáneos 5 casos fatales Uso del sistema de correos 16.000 casos falsos reportados al servicio postal www.reeme.arizona.edu Jacobs, M. The history of biologic warfare and bioterrorism. Dermatol Clin 22 (2004) 231-246 Clasificación de agentes biológicos- Categoria A 1. Viruela (Variola major) 2. Ántrax o Carbunco (Bacillus Anthracis) 3. Peste (Yersinia Pestis) 4. Botulismo (Clostridium Botulinum) 5. Tularemia (Francisella Tularensis) 6. Fiebres Hemorrágicas Virales Fuente: CDC www.reeme.arizona.edu Clasificación de agentes biológicos- Categoria B 1. Fiebre Q (Coxiella Burnetti) 2. Brucellosis (especies de Brucella) 3. Enfermedades neurológicas, Ej.: Alfavirus (Encefalitis Equina Venezolana) 4. Toxina ricino de Ricinus communis 5. Toxina epsilon del Clostridium perfringens 6. Enterotoxina B de Staphilococus Fuente: CDC www.reeme.arizona.edu Clasificación de agentes biológicos- Categoria C 1. Hanta virus 2. Virus Nipah 3. Fiebres hemorrágicas virales transmitidas por mosquitos 4. Encefalitis virales transmitidas por mosquitos 5. Tuberculosis multi-antibiótico resistente SARS Influenza aviar Fuente: CDC www.reeme.arizona.edu Flujo de pacientes a través del sistema de salud despues de un ataque bioterrorista. Exposición al patógeno Infectado Sintomas (+) Sintomas (-) Sala de Emergencia Muerte Recuperación Hospitalización Consulta privada www.reeme.arizona.edu Epperly, T et al. Bioterrorism:What a family physican should know. Clinics in Family Practice 6 (2004) 209-233 Ántrax o Carbunco Definición El ántrax es una enfermedad infecciosa de carácter agudo causada por la bacteria esporulenta Bacillus anthracis. El ántrax afecta generalmente a los mamíferos con pezuñas pero también puede presentarse en el ser humano. www.reeme.arizona.edu Generalidades del Ántrax Bacilo Gram (+), inmóvil, formadora de esporas. Como arma biológica será distribuida de manera aerosolizada. Incubación 2-43 días. No hay contagio vía persona a persona Tres formas: Pulmonar, cutánea y gastrontestinal www.reeme.arizona.edu Ántrax respiratorio Linfadenítis toráxica y mediastinítis hemorrágica: Ensanchamiento del mediastino Enfermedad bifásica: pródromo y enfermedad fulminante 90% de mortalidad www.reeme.arizona.edu Diagnóstico diferencial del carbunco por inhalación Pneumonia Influenza Viral Sepsis Bronquitis Gastroenteritis Meningitis Otras www.reeme.arizona.edu Epperly,T et al. Bioterrorism:What a family physician should know.Clinics in Family Practice 6 (2004) 209-233 Ántrax cutáneo Deposito de esporas en herida previa Edema local marcado Macula prurítica seguida de ulcera necrótica sin dolor 20% de mortalidad si no se trata www.reeme.arizona.edu Diagnostico del Ántrax Pulmonar Alta sospecha clínica Hemocultivos son (+) en ≤ 24 horas. Radiografía del tórax Gram de esputo es negativo Exámenes confirmatorios Ej.: Elisa www.reeme.arizona.edu Cutáneo: Identificación de la bacteria tomando la muestra por debajo de la ulcera necrótica. Tratamiento-Ántrax Ciprofloxacina 400mg IV c/12 horas (10-15 mg/kg para niños) o Doxiciclina 100mg IV c/12 horas ( 2,2 mg/kg para niños) mas 1 o 2 antibióticos adicionales (Clindamicina, Rifampicina, Vancomicina, PNC, Cloranfenicol, Imipenem, Claritromicina) www.reeme.arizona.edu Tratamiento-Ántrax Pasar a terapia vía oral cuando sea clínicamente adecuado Ciprofloxacina 500mg oral c/ 12 horas o Doxiciclina 100mg oral c/12 horas Terapia debe darse por 60 días www.reeme.arizona.edu Ántrax- Profilaxis Ciprofloxacina 500mg PO BID O Doxiciclina 500mg PO BID Esta terapia incluye niños y mujeres embarazadas. Precauciones estándar al cuidar a los pacientes infectados www.reeme.arizona.edu Vacuna Pre-exposición 6 doses: Día 0, 2 semanas, 4 semanas, 6 meses, 12 meses y 18 meses. OD 2S 4S 6M 12M 18M Refuerzos anuales/Personal militar Post-exposición 3 doses: D0, 2S y 4S. No se recomienda actualmente www.reeme.arizona.edu Yersinia Pestis : “Plaga Negra” del medioevo www.reeme.arizona.edu Generalidades de la infeccion por Yersinia Pestis Cocobacilo, Gram (-) bipolar, “gancho de nodriza” Zoonosis: Vector: Pulga Humanos son huéspedes accidentales Factores de virulencia y crecimiento intracelular Inflamación y hemorragia en los nodos linfáticos: “BUBONES” www.reeme.arizona.edu Formas de infección clínica por Yersinia Pestis Peste bubónica Peste neumónica (primaria: la letalidad más alta) Peste septicémica (primaria y secundaria) Peste meníngea (ancianos) www.reeme.arizona.edu Características clínicas de la infección por Yersinia Pestis Incubación: Incubación:22--88días días Cuadro Cuadrofebril febrilcon consíntomas síntomasgenerales generales Aparición Apariciónde delos losbubones bubones Enfermedad Enfermedadfulminante fulminanteen en22--44días días Diseminación Diseminaciónhematógena hematógenade delalaenfermedad: enfermedad: Neumonía, Neumonía,Meningitis, Meningitis,Sepsis SepsisyyFalla FallaMultiorgánica Multiorgánica Peste Pestesepticémica septicémicaprimaria: primaria:Diagnostico Diagnosticotardío tardío Peste Pesteneumónica: neumónica:Hemoptisis Hemoptisistemprana temprana Mortalidad Mortalidadde delalapeste pesteneumónica: neumónica:90% 90% www.reeme.arizona.edu Diagnostico de infección por Yersinia Pestis Alta sospecha clínica Radiografía de tórax: Infiltrados irregulares, efusiones pleurales Tinción de Gram o Wayson Elisa Hemocultivo o cultivo de esputo www.reeme.arizona.edu Tratamiento Estreptomicina 1 g IM c/12 horas 15mg/kg/dosis para niños Evitar en mujeres embarazadas Gentamicina 5mg/kg IM o EV/día Niños: 2.5 mg/kg c/ 8 horas Alternativas: Ciprofloxacina, Doxiciclina o Cloranfenicol www.reeme.arizona.edu Profilaxis Ciprofloxacina o Doxiciclina Tratamiento por 7 días Aislamiento: Respiratorio www.reeme.arizona.edu Botulismo: Generalidades Bacilo anaeróbico formador de esporas Un grupo de 7 neurotoxinas (A-G) Es la toxina más potente conocida por la humanidad Cuatro formas de contaminación: Botulismo de heridas Botulismo del lactante Botulismo intestinal Botulismo por inhalación www.reeme.arizona.edu Mecanismo de acción de las toxina botulínica www.reeme.arizona.edu Como diferenciar entre una intoxicación por órgano-fosforados y botulismo Agente Organofosforados Inhibe la Acolinesterasa: ↑ Acetilcolina Botulismo Ruta de absorción Inhalatoria/ dérmica Inicio Minutos a horas Inhalatoria, GI, contaminación de heridas. 12 horas a varios dias Mecanismo de acción www.reeme.arizona.edu Inhibe la liberación de Acetilcolina:↓ Como diferenciar entre una intoxicación por órgano-fosforados y botulismo Agente Organofosforados Botulismo Efectos al SNC Agitación, delirio, coma Alerta y conciente Sistema motor (nicotínicos) Sistema autonómico (muscarínicos) Parálisis bulbar y flácida (desc) www.reeme.arizona.edu Fasciculación, Parálisis rígida ↑ secreciones ↓ secreciones Como diferenciar entre una intoxicación por órgano-fosforados y botulismo Agente Organofosforados Botulismo Signos respiratorios Signos oculares Broncoconstricción variable Miosis progresiva Signos cardiovasculares Bradi o taquiarritmias Progresión lenta a falla respiratoria Midriasis, ptosis inicial (IV-VI) Ninguno www.reeme.arizona.edu Botulismo- Diagnóstico Presentación clínica Confirmación de la toxina en sangre o heces www.reeme.arizona.edu Botulismo-Tratamiento Medidas de soporte general incluyendo ventilación mecánica si el paciente lo requiere Antitoxina o Trivalente o heptavalente o Impide la progresión de la enfermedad o Incapaz de revertir daňos anteriores a su aplicación www.reeme.arizona.edu Botulismo-Profilaxis No existe Vacuna esta en fase de experimentación Aislamiento: Precauciones universales www.reeme.arizona.edu Viruela www.reeme.arizona.edu Viruela-Generalidades o o o o o Virus: Variola major Altamente contagioso/estable Cinco tipos de manifestaciones clínicas: Clásico Modificado Plano Hemorrágico Variola sine eruptione www.reeme.arizona.edu Viruela clásica Incubación 10-14 días Pródromo severo Brote centrifugo, con uniformidad en el estado de aparición, profundo y confluente Costras hacia la segunda semana Mortalidad esta relacionada con el grado de confluencia de las lesiones: 30% www.reeme.arizona.edu Lesiones de la viruela en un niño no vacunado www.reeme.arizona.edu Viruela y Varicela www.reeme.arizona.edu Viruela- Diagnóstico Reconocimiento clínico Pruebas confirmatorias por microscopia electrónica y PCR Transporte de muestras bajo alto nivel de bioseguridad Notificación inmediata a las autoridades de salud si hay SOSPECHA www.reeme.arizona.edu Viruela-Tratamiento Medidas de soporte o Hidratación y nutrición adecuadas o Limpieza ocular diaria o Antibióticos si lesiones dermatológicas se infectan Aislamiento: respiratorio y de contacto con cuarentena estricta-por 17 días-para los expuestos www.reeme.arizona.edu Viruela- Profilaxis Vacunación o Antes o durante los primeros 3 días de exposición o Contactos directos, primeros respondientes y trabajadores de la salud o CI y complicaciones www.reeme.arizona.edu Conclusiones Reconocimiento clínico temprano por el emergenciólogo de una enfermedad que sugiera un ataque biológico es esencial para una respuesta adecuada del sistema de salud pública Los cuatro agentes biológicos de mayor preocupación en términos de su uso en bioterrorismo son: Ántrax, Yersinia Pestis, toxina botulínica y virus de la viruela www.reeme.arizona.edu Conclusiones El método preferido de diseminación de los agentes biológicos es el aerosol El Ántrax solo puede producirse al estar en contacto con las esporas del Bacillus Anthracis. Casos de Ántrax pulmonar y cutáneo-en público en general-debe crear sospecha de un acto terrorista www.reeme.arizona.edu Conclusiones El Ántrax y la Peste neumónica comparten un 90% de mortalidad El Botulismo se presenta con parálisis de nervios craneanos, parálisis motora descendiente en un paciente de conciencia normal y afebril. La Viruela se diferencia de la Varicela principalmente por su pródromo severo y las características de su exantema www.reeme.arizona.edu Preguntas y comentarios www.reeme.arizona.edu