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Bioética: planes de estudios de la enseñanza basadas en competencias en las facultades de medicina
BIOÉTICA: PLANES DE ESTUDIOS DE LA ENSEÑANZA
BASADAS EN COMPETENCIAS EN LAS FACULTADES DE
MEDICINA
Dr. Oscar Vera Carrasco*
INTRODUCCIÓN
La bioética, considerada en la actualidad
como una nueva disciplina del currículo
de las Facultades de Medicina, ha sido
aquella que entre todas las humanidades
médicas que más se ha desarrollado,
y por lo tanto, la que probablemente
exige con gran urgencia los planes de
estudios para dotar a sus estudiantes
de las competencias que les permitan
manejar los conflictos de valores de
una relación clínica auténticamente
democrática.
En consecuencia, su enseñanza en
las facultades de medicina debe
insertarse en la misma lógica que la del
resto de las materias, en el marco del
currículo basado en competencias, y
utilizando como metodología principal
el aprendizaje basado en problemas, tal
como fue sistematizado desde finales
de la década de los años sesenta por
la Facultad de McMaster, en Hamilton,
Ontario, Canadá.
La bioética es un tipo de ética aplicada,
que presupone la introducción en la
medicina de los valores democráticos
que fundamentan la vida civil de la
sociedad, y que capacita al estudiante
para fundamentar juicios morales
-elementos que se deben considerar,
procedimiento,
metodología,
etc.cuando en el ejercicio de su profesión
se encuentre ante conflictos éticos
entre esos mismos valores. De una
manera general, con el término bioética
*
se quiere designar el estudio de los
problemas éticos que plantean hoy en día
el desarrollo de las diferentes ciencias y
tecnologías que pueden aplicarse -y por
tanto influir o modificar- a la vida humana.
El objeto de la bioética puede entonces
definirse como el discernimiento de la
eticidad de las acciones que sobre la
vida humana pueden ejercer las ciencias
biomédicas.
El presente artículo tiene como objetivo
definir las competencias a desarrollar
por el futuro profesional médico, para su
incorporación de estas en los planes de
estudios y contenidos de la enseñanza
de la bioética en las Facultades de
Medicina.
ENSEÑANZA DE LA BIOÉTICA
BASADA EN COMPETENCIAS
Las actuales demandas de la sociedad
en la formación de sus profesionales
intentan ser satisfechas por un nuevo
paradigma: el de la Educación Basada
en Competencias. En este enfoque
educativo, las decisiones sobre el
currículum, incluida la evaluación, se
toman de acuerdo con los resultados
que los estudiantes deben demostrar al
final de la carrera.
Se entiende por competencias el
conjunto de conocimientos (conocer
y comprender), habilidades (saber
cómo actuar) y actitudes humanas
(saber cómo ser) que permiten una
excelente práctica médica, adecuada al
contexto social en el que se desarrolla.
Profesor Emérito de Pre y Postgrado de la Facultad de Medicina – UMSA. Especialista en Medicina
Crítica y Terapia Intensiva (MCYTI). Fundador y Ex responsable de la Residencia Médica en MCYTI
del Instituto Nacional de Tórax. Email: [email protected]
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Artículos de Revisión
Estas competencias deben cumplir las
siguientes características: relevancia en
el entorno profesional, transferibilidad al
estudiante y posibilidad de ser evaluada
objetivamente.
Se
distinguen
dos
tipos
de
competencias,
las
específicas
que caracterizan una profesión y la
distinguen de otras, y genéricas
o
transversales, que engloban
habilidades necesarias para ejercer
cualquier
profesión.
Habilidades
transversales como la resolución de
problemas, el trabajo en equipo, la
adaptación a nuevas situaciones,
la capacidad de comunicación o el
compromiso ético, son fundamentales
para cualquier profesión, y sin duda
también para el médico. Pero todo
ello no se obtiene sino a través de las
competencias específicas para
cada disciplina y cada profesión. En
este ámbito de la bioética se confunden
de manera continua las competencias
específicas con las transversales.
En este contexto, los conocimientos,
habilidades
y
actitudes
son
los
tres componentes claves de todo
proceso de aprendizaje. Por lo tanto,
la enseñanza de la bioética a los
estudiantes de medicina no puede ser
ajena ni al paradigma educativo de las
competencias, ni al desarrollo de sus
elementos.
•
Conocimientos y habilidades
La bioética comprende un conjunto
amplísimo
de
conocimientos
que constituyen el cuerpo de la
disciplina, que se pueden enseñar
mediante las clases teóricas.
Estos
conocimientos
no
son
mera especulación sin relevancia
práctica, sino que constituyen el
andamiaje básico que hace posible
la adquisición de habilidades. De
esta manera el estudiante logrará así
las competencias para actuar sobre
los conflictos éticos que surgen en
la vida diaria de los profesionales
de salud, y también para analizarlos
críticamente y tomar decisiones que
sean éticamente consistentes.
50
Por lo señalado anteriormente, se
puede afirmar que la adquisición de
competencias constituye el objetivo
inmediato de todo proceso formativo
en esta materia, ya que no se
pueden desarrollar las habilidades
que le son inherentes si no existe
un mínimo de conocimientos que
son el fundamento de toda práctica.
Pero, tampoco sirve de mucho que
un alumno conozca la teoría de la
bioética si no sabe cómo aplicarla
críticamente para analizar un caso
clínico.
•
Actitudes
En el proceso de formación
en
medicina,
los
programas
de enseñanza de la bioética
deben enseñar conocimientos y
desarrollar habilidades, pero no
directamente actitudes. El solo
hecho de ser capaz de identificar
los conflictos éticos de la práctica
clínica, y de poder dar respuestas
racionales y prudentes, conduce
a que el estudiante interiorice
un procedimiento, una forma de
actuación y una sensibilización ante
los valores implicados en la relación
clínica.
Un ejemplo puede ser el siguiente:
si el alumno conoce la teoría
del
consentimiento
informado
-origen, fundamento y elementosy se ha formado en la habilidad
comunicativa de la entrevista
clínica y la transmisión correcta
de la información, interiorizará una
actitud de receptividad ante este
proceso. Sólo de esta manera,
capacitado para responder a este
derecho del paciente, superará
la “burocratización” del proceso,
que lo reduce a la firma de un
documento, muchas veces con
un contenido que nadie le ha
explicado al paciente, y que por ello
carece de validez, tanto ética como
jurídica. Se obtiene así un cambio,
ya que la adquisición progresiva
de competencias conduce a una
mayor responsabilidad. Y es que
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todo programa docente en bioética
acaba girando en torno al concepto
de
profesional
responsable
y
capacitado.
COMPETENCIAS BÁSICAS EN EL
ÁREA DE LA BIOÉTICA
En uno de los trabajos realizados por
el Departamento de Psiquiatría de la
Facultad de Medicina de la Universidad
Autónoma de Madrid (España), ha
propuesto las siguientes competencias
básicas en el área de la bioética, así
como los conocimientos y habilidades
que se requieren para alcanzar cada
una de ellas.
Competencias: 1) Identificar los
aspectos éticos de la relación clínica; 2)
Realizar un proceso de consentimiento
(o rechazo) válido con el paciente; 3)
Saber cómo proceder ante un rechazo
de tratamiento; 4) Saber cómo proceder
ante un paciente incompetente; 5) Saber
utilizar racionalmente la tecnología
médica; 6) Manejar aspectos éticos de
la enfermedad terminal y, 7) Manejar de
forma adecuada los datos de la historia
clínica.
1. Identificar los aspectos éticos de la
relación clínica
• Conocimientos (saber):
- Juicios morales
- Valores, principios, derechos
- Principios de la bioética
- Concepto de ética cívica
- Bioética,
deontología
profesional y derecho
• Habilidades (saber hacer):
- Diferenciar entre
morales y legales
conflictos
- Identificar y aplicar derechos
constitucionales a la relación
clínica
2. Realizar
un
proceso
de
consentimiento (o rechazo) válido
con el paciente
• Conocimientos:
- Derechos de los pacientes
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- Elementos del consentimiento
informado
- Modelos de la relación clínica
y participación del enfermo en
la toma de decisiones.
• Habilidades:
- Informar adecuadamente a un
paciente
- Comunicar malas noticias
- Evaluar la competencia de un
paciente
3. Saber cómo proceder
rechazo de tratamiento
ante
un
• Conocimientos:
- Derecho
del
paciente
a
rechazar
tratamientos:
fundamento y contenido.
- Evaluar: información que tiene
el paciente, voluntariedad,
capacidad y autenticidad de la
decisión.
- Proporcionar alternativas sin
lesionar la voluntariedad
4. Saber cómo proceder
paciente incompetente
ante
un
• Conocimientos:
- Decisiones de representación
- Planificación anticipada de las
decisiones
- Criterios para la toma
decisiones en niños
de
- Criterios
para
toma
de
decisiones en adolescentes
- Testamentos vitales y directivas
anticipadas
• Habilidades:
- Informar y hacer participar
a un paciente parcialmente
incompetente
- Identificar al sustituto de un
paciente incompetente
- Aplicar
anticipada
una
directiva
5. Saber utilizar racionalmente
tecnología médica
la
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Artículos de Revisión
• Conocimientos:
- Tecnología como medio, no
como fin
- Concepto de limitación del
esfuerzo terapéutico (LET)
- La LET en las enfermedades
críticas y en enfermedades
crónicas:
fundamento
y
praxis.
• Habilidades:
- Realizar un juicio clínico que
fundamento la indicación de
limitar el esfuerzo terapéutico.
6. Manejar los aspectos éticos de la
enfermedad terminal
• Conocimientos:
- Conceptos de terminalidad y
enfermedad avanzada
- Proceso de consentimiento
informado con el enfermo
terminal
- Sedación del enfermo terminal
• Habilidades:
- Establecer
procesos
comunicativos con el enfermo
terminal y su unidad familiar.
- Identificar
los
conflictos
más frecuentes: uso de
analgésicos potentes, rechazo
de tratamiento, nutrición e
hidratación artificial, etc.
7. Manejar de forma adecuada los
datos de la historia clínica
• Conocimientos:
- Secreto médico
confidencialidad
- Datos clínicos.
sensible
frente
a
Información
- Confidencialidad
derecho del paciente
como
• Habilidades:
- Identificar los distintos tipos de
datos contenidos en la historia
clínica
- Identificar
qué
personas
pueden acceder a ellos
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- Justificar las excepciones a la
confidencialidad
DESARROLLO DEL CURRÍCULO
En la estructura curricular médica,
las
competencias
médicas
y
subcompetencias clínicas se refieren
al “saber hacer” que son demostrables
en la realidad cotidiana a través de las
actitudes, habilidades y destrezas que
las definen. En un modelo educativo
basado en competencias profesionales
el elemento eje alrededor del cual giran
todas las actividades es la interacción
activa del estudiante con su profesor
(tutor, asesor, supervisor, etc.). El
producto demostrable de esta interacción
es la aprehensión y consolidación de la
competencia clínica.
En la estructura curricular de las
Facultades de Medicina de nuestro
país en dos ciclos, básico y clínico, la
enseñanza de la bioética debe integrar
coherentemente ambos niveles, o
asumir en esta estructura curricular
las competencias transversales
(comunicación, aprendizaje a largo
plazo, etc.), también lo es que este
modelo sigue orientando muchos de los
programas.
Los dos ciclos de enseñanza, básico y
clínico, rigen también para la bioética.
Si un alumno no puede capacitarse
en traumatología sin haber estudiado
previamente anatomía, tampoco puede
abordar problemas de valores en
pediatría, medicina crítica o cuidados
paliativos si previamente no ha
adquirido unos conocimientos básicos
en bioética.
En la etapa preclínica o básica se debe
enseñar bioética básica. Se entregarán al
estudiante las herramientas elementales
de la disciplina, a saber: en qué consiste,
su origen, su relación con la ética cívica,
qué es un juicio moral, los principios
éticos de la relación clínica y su relación
con los derechos constitucionales de los
agentes implicados en ella, y también los
procedimientos y metodología en ética.
Se pretende introducir a los alumnos
en la problemática ética inherente a la
profesión sanitaria, y proporcionarles los
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Bioética: planes de estudios de la enseñanza basadas en competencias en las facultades de medicina
contenidos teóricos fundamentales para
acercarse a ella racional y críticamente.
Debería impartirse en el segundo o
tercer año. Lo ideal es en el tercer año,
momento en el que el alumno está
ubicado en la carrera, y comienza a
contactar personalmente con la realidad
clínica y con el enfermo.
En el período clínico, la bioética
también debe serlo. Los alumnos deben
adquirir los conocimientos y habilidades
que les capaciten para resolver
problemas específicos de la práctica
clínica habitual de un médico general,
no de un especialista. Tampoco tiene
mucho sentido que todas y cada una
de las asignaturas lleven adosado un
correlato bioético, lo que, además de
incrementar sin fundamento el programa
curricular, no aporta nada positivo
en la formación en bioética. Si bien el
paciente con enfermedad de Alzheimer
no es el mismo que el paciente con
una enfermedad neurodegenerativa, sí
lo es que el análisis de los problemas
éticos que pueden plantear ambos
requiere manejar los mismos o similares
conceptos teóricos.
Por tanto, el contenido de la
bioética clínica se puede estructurar
alrededor de grandes paradigmas
clínicos: problemas del origen de
la vida, problemas del final de la
vida y problemas específicos de
algunas patologías, como el sida o la
enfermedad mental, que requieren un
abordaje específico. Puede obtenerse
una sólida formación de los alumnos
trabajando los problemas de estos
bloques temáticos, y aplicando en ellos
lo aprendido en el nivel básico. Debería
impartirse en el quinto año, dejando
para el último año lectivo, como ya se
señaló, los contenidos específicos del
profesionalismo.
CÓMO ENSEÑAR
Revisada la literatura y experiencias
sobre la metodología de enseñanzaaprendizaje de la bioética, se puede
utilizar algunas de las siguientes
estrategias didácticas para lograr
aprendizajes
más
relevantes,
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particularmente hacia el desarrollo de
competencias profesionales:
•
Aprendizaje basado en casos
•
Aprendizaje basado en problemas
•
Investigación bibliográfica
•
Elaboración de mapas conceptuales
y mentales
•
Lecturas y comentarios de texto
•
Seminarios
•
Ensayos críticos
•
Elaboración de proyectos
Según las consideraciones hechas por
el profesor Diego Gracia sobre el hecho
de que los conocimientos y habilidades,
nos llevan al desarrollo de actitudes, y
para este desarrollo de conocimientos
y habilidades podrían tomarse algunas
de las metodologías más usadas en la
enseñanza médica actual como son:
El estudio de casos: “La ética
de casos, es importante porque la
medicina trata siempre con casos;
pero, en el análisis de un caso objetivo
no hay lugar para consideraciones del
compromiso moral que caracteriza a
los mejores médicos. Sabiendo que:
nunca podremos entender a los seres
humanos en una forma exhaustiva o
final pero que sí logramos saber algo
sobre ellos; saber que cierta conducta
es correcta porque respeta, promueve
y es propia de hombres; de igual
manera es posible conocer algo de las
necesidades de las personas que están
enfermas y de la historia de la profesión
que se ocupa en ayudarlas. Nuestro
conocimiento ciertamente es limitado
y de igual forma existen restricciones
debidas a dificultades culturales; pero
existen también acuerdos trasculturales
acerca de lo que son tanto un hombre
como una práctica médica buenos;
por eso feministas, radicales, judíos,
ortodoxos, tribus primitivas y el partido
secular, residualmente cristianos con sus
practicantes médicos en algún hospital
americano, reconocen y respetan cierto
tipo de conducta médica.
Planes de estudio orientados a
la solución de problemas, en los
53
Artículos de Revisión
que la bioética puede incluirse. Son
modelos educativos muy progresistas
que no tratan tan sólo de enseñar los
conocimientos, habilidades y actitudes
necesarios para el ejercicio de la
medicina, sino también de orientar todo
el sistema docente de tal manera que
el estudiante adquiera la capacidad de
resolver problemas, que aprenda por sí
mismo a buscar la información necesaria
y que se transforme así, en perpetuo
autoaprendizaje. Estos modelos nada
tienen que ver con los planes clásicos ni
con los integrados. Sus características
fundamentales son las siguientes:
•
Todo el sistema está dirigido a la
solución de problemas tal y como
se encuentran en la práctica.
•
El aprendizaje es autodirigido.
•
Extenso entrenamiento en el empleo
de los recursos informáticos.
Esto junto con un plan de estudios
integrado que pretende evitar la
desconexión por asignaturas.
También en la metodología actual se
proponen los temas transversales que
constituyen ejes en torno a los cuales
deben girar los contenidos de los cursos
o módulos de un plan de estudios. Es
por ello que los programas de estudios
presentan objetivos de aprendizaje
y contenidos vinculados a dichos
temas, la decisión de considerar temas
transversales representa la intención de
una institución educativa de incorporar
al currículo las preocupaciones más
acuciantes de la sociedad actual sin que
ello signifique dejar de lado los contenidos
de los cursos. Los temas transversales
constituyen, un planteamiento que
pretende hacer que los contenidos
sean más significativos para los
alumnos, más vitales, más cotidianos,
más cercanos, menos lejanos, menos
abstractos. La vinculación entre los
temas transversales y los contenidos
curriculares da un sentido a estos últimos
y los hace aparecer como instrumentos
culturales valiosísimos para aproximar
lo científico a lo cotidiano. El carácter
transversal de los temas hace que estos
atraviesen todos y cada uno de los
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cursos, asignaturas o módulos, por lo
tanto, atraviesan todo el plan curricular y
cada uno de los programas de estudio.
Entonces, cada tema cumple una
función globalizadora.
Sería también interesante aplicar
los conceptos de la medicina
basada en evidencias (MBE)
para la enseñanza-aprendizaje
de la bioética. La práctica de la
medicina
basada
en
evidencias
significa la integración de la maestría
clínica individual con las mejores
evidencias clínicas (bioéticas) externas
posibles, a partir de una investigación
sistemática. Por “maestría clínica
individual” entendemos el dominio
del conocimiento y del juicio que
los clínicos individuales adquieren a
través de la experiencia clínica y de
la práctica clínica. El aumento de la
maestría se refleja de muchas formas,
pero especialmente en un diagnóstico
más efectivo y más eficiente, en
una identificación más completa y
una utilización más sensible de los
problemas, derechos y preferencias de
los pacientes individuales a la hora de
tomar decisiones clínicas (éticas) sobre
su asistencia. Por la “mejor evidencia
clínica disponible se entiende la
investigación clínicamente relevante”.
Los pasos a seguir son:
•
Convertirnos estas necesidades
de
información
en
preguntas
susceptibles de respuesta;
•
Localizamos,
con
la
máxima
eficiencia, las mejores evidencias
con las que responder.
•
Valoramos críticamente la validez y
la utilidad de esas evidencias.
•
Aplicamos los resultados de esta
valoración a nuestra práctica clínica
y evaluamos nuestro rendimiento.
ACTIVIDADES DE
AUTOAPRENDIZAJE
Los estudiantes podrán también trabajar
con instrumentos pedagógicos
electrónicos de acuerdo a sus
necesidades de analizar mayor cantidad
de información mediante herramientas
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Bioética: planes de estudios de la enseñanza basadas en competencias en las facultades de medicina
virtuales: foros, videos y grabaciones
realizados por sus profesores, software
de diversas índoles. Esto les permitirá
el análisis de aquellos aspectos que
constituyen intereses de estudiantes
particulares pero que por la profundidad
y la jerarquización no se manejen
completamente
como
actividades
generales.
EVALUACIÓN
En lo que respecta a la evaluación, en la
enseñanza basada en competencias,
se evalúan los resultados del proceso
enseñanza-aprendizaje;
esto
es,
el desempeño del estudiante en
condiciones reales o simuladas, con
la finalidad de verificar el logro de las
competencias del perfil profesional.
Es posible medir el aprendizaje de
los contenidos trasmitidos, pero es
más difícil evaluar la adquisición de
las actitudes y comportamientos
que forman parte de los objetivos
docentes, y más aún la incorporación o
profundización en los valores.
La evaluación debe estar integrada al
proceso de enseñanza aprendizaje,
por ende, debe servir para modificar
aspectos relacionados con el mismo.
La evaluación no debe centrarse en
los resultados finales, sino que debe
proporcionar información sobre qué
iniciativas deben tomar ambos (profesor
- alumno) para modificar su trabajo
y su práctica. Esta evaluación puede
realizarse en dos momentos:
Formativa: tiene por objeto determinar
el progreso del estudiante durante el
proceso de enseñanza y de aprendizaje.
Con este tipo de evaluación se
pretende:
a) Identificar en el estudiante logros
y deficiencias durante el desarrollo
de una unidad, contenido o bloque
de objetivos de los cursos, las
fases y las actividades de extensión
acreditables.
b) Obtener evidencias parciales de
la efectividad de los elementos
que intervienen en el proceso de
enseñanza y de aprendizaje: el
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docente, el estudiante, el programa
instruccional,
las
estrategias
didácticas,
las
estrategias
y
actividades de evaluación, entre
otras.
c) Suministrar, tanto al docente como
al estudiante, información oportuna
sobre su actuación académica.
Sumativa: tiene por finalidad valorar y
registrar cuantitativa y cualitativamente
el nivel de logro parcial o final, o
ambos, alcanzado por el estudiante
durante el desarrollo del proceso de
enseñanza y de aprendizaje. Será
requisito
indispensable
que
toda
evaluación sumativa sea precedida de
otra de carácter formativa. Al final del
proceso instruccional de un curso, fase
o actividad de extensión acreditables,
los docentes y estudiantes deberán
emitir una opinión razonada sobre la
efectividad de dicho proceso con el
propósito de retro-alimentarlo.
En consecuencia, se reconoce como
muy valiosa -como instrumento de
evaluación- la opción “evaluación
continua con retroalimentación”,
elegida por un muy alto porcentaje de
docentes. Sin embargo, se considera
como una estrategia de evaluación
formativa para ser utilizada durante
la carrera, pero no adecuada para
una evaluación sumativa final, cual es
la Prueba Global de Ciclo Clínico. No
hay dudas de que este instrumento
debe ser utilizado dentro del sistema
de evaluación de toda la
carrera,
pues existen componentes -como
los relacionados con aspectos éticoscuya existencia no puede verificarse en
situaciones de evaluación sumativa y
debe hacerse a través de la observación
diaria de la conducta del estudiante.
Se han realizado también algunas
investigaciones
con
metodología
cualitativa para acercarse a conocer
la profundidad del impacto de la
enseñanza de la bioética y los cambios
en los comportamientos de los alumnos
de medicina o en médicos residentes
de primer año. Quizás uno de los
medios más eficaces sean las propias
55
Artículos de Revisión
autoevaluciones de los alumnos, ya
como objeto de investigación cualitativa
o incluidas en la propia metodología de
los cursos de ética, con autoseguimiento
sistemático del desempeño estudiantil
en cada sesión de clase en el aula. Éste
corresponde a un trabajo participativo,
activo y reflexivo sobre el propio
comportamiento de los alumnos,
valorado a la luz de criterios establecidos
en la normatividad institucional, en la
Declaración de Derechos Humanos,
en los Derechos Constitucionales y en
principios pedagógicos y éticos.
Se han desarrollado y aplicado a la
enseñanza de la ética médica técnicas
que ya se utilizaban en otros ámbitos de la
docencia médica, como los exámenes
ECOE u OSCE (sigla inglesa del
Examen Clínico Objetivo Estructurado),
que utiliza pacientes estandarizados en
situaciones de examen absolutamente
programadas y controladas, para medir
los comportamientos éticos, aunque
cabe la posibilidad de que el alumno
realice estos comportamientos para
la finalidad evaluativa y no porque
efectivamente los haya incorporado
reflexivamente.
Los
médicos
que
practican
la
MBE identificarán y aplicarán las
intervenciones más eficaces para
maximizar la calidad y la cantidad de
vida de los pacientes individuales.
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