Revista digital de Ecografía Clínica

E u ro E c o
Revista digital de Ecografía Clínica
Marzo, 2010
Volumen 1, número 1
Ecografía ginecológica y obstétrica
Seguimiento ecográfico del embarazo normal
Javier Durán Rodríguez
Centro de Salud de Socuéllamos (Ciudad Real)
Actualmente el control de la gestación, o del
embarazo sano, o no complicado, o cualquier otra
denominación que se le pueda dar, con algunas
diferencias entre las Comunidades Autónomas,
provincias o incluso centros de salud de una
misma Área Sanitaria, es un hecho habitual en
las consultas de atención primaria; por otra parte, son cada vez más los médicos generales y de
familia que disponen de ecógrafo en sus consultas. Por tanto, parece lógico que este control se
beneficie, complete y obviamente mejore con el
uso y aplicación del estudio ecográfico también
en este campo de nuestro ejercicio y en función
de las circunstancias que concurran en cada caso.
Respecto de las dudas que pudieran surgir
sobre quién deber realizar determinadas técnicas,
ya ha quedado claro. Recordemos aquí al Dr. Jerónimo Aizpiri, cuyo extenso conocimiento del
Código de Ética y Deontología y de la Deontología
Médica le permitió afirmar siempre sin ningún
género de duda, que toda técnica diagnóstica y
terapéutica debe ser practicada por quien la conozca y esté dispuesto a responsabilizarse de su
uso en las mejores condiciones de competencia
profesional, lo cual no difiere de cualquier otro
aspecto de nuestro cometido profesional. Por otra
parte, y sin pretender extenderme en el tema, Carol Rumack en su tratado de ecografía dice textualmente: “La exploración ecográfica obstétrica
deber ser realizada por profesionales entrenados
y especializados en ecografía obstétrica, entre los
que normalmente se encuentran técnicos de ultrasonidos, técnicos de enfermería, ginecólogos
obstetras (normalmente especialistas en medicina materno-fetal) o radiólogos”. Entendemos que
en este abanico, tiene igualmente cabida el médico general y de familia, quien formado y entrenado es capaz de asumir el empleo de la técnica con
idénticas garantías.
Dado lo limitado del espacio disponible para
este artículo, nos vamos a referir únicamente y
en ocasiones casi de una forma esquemática a la
información que se ha de obtener de cada uno los
diferentes estudios que deben realizarse a lo largo de la gestación. Aunque muchos de los equipos disponen de la posibilidad de estudios endovaginales, o incluso del uso del Doppler color,
nos ceñiremos al uso simple del ultrasonido por
vía suprapúbica, con sonda convex de 3,5-5
MHz.
VALORACIÓN ECOGRÁFICA DE LA
GESTACIÓN
Siguiendo la mayoría de los protocolos habituales, se suelen realizar tres ecografías a lo largo
de la gestación. Aunque con denominaciones diferentes, suelen hacer referencia a un estudio por
trimestre, que normalmente, suelen estar pautados entre las semanas 10-12, 18-20 y 33-35.
Figura 1. Vesícula gestacional de 6 semanas.
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El progresivo uso por nuestra parte de la técnica podrá incluso variar este cronograma e introducir un primer estudio en la 6-8, que, por
ejemplo, será capaz, de efectuar un diagnóstico
de certeza de gestación intraútero. Además permitirá desplazar en otras dos semanas los dos estudios siguientes.
cumple, entre otras, funciones nutritivas en tanto se desarrolla la placenta a partir del saco vitelino primitivo blástulo-gastrular.
Las características normales de un saco gestacional son:
• Aspecto redondeado.
• Rodeada de doble decidua ecogénica.
• Inserción centrada intraútero.
• Tamaño correspondiente al periodo de amenorrea.
• Presencia de vesícula vitelina.
Figura 2. Vesícula vitelina.
Ecografía del primer trimestre
A partir de las 4 semanas y media, y coincidiendo aproximadamente con la fecha de la primera falta, podemos observar en el interior del
endometrio deciduado la presencia de la vesícula
o saco gestacional, que mide 0,5-1 cm, en función de las condiciones de cada estudio. Presenta
un aspecto redondeado con contenido líquido,
por tanto de carácter anecogénico, rodeada por
una corona de trofoblasto de aspecto ecográfico
muy ecogénico (signo doble decidual). Esta vesícula aumenta su tamaño en los días siguientes a
razón de un milímetro por día hasta aproximadamente la semana 9.
En su interior, igualmente de manera progresiva, podemos ver el desarrollo inicial de las estructuras fetales. Una de estas estructuras es la
vesícula vitelina, visible en sacos gestacionales a
partir de 1 cm de diámetro; no alcanzará más de
5-6 mm en las semanas 5-10. La vesícula vitelina
Figura 3. Medición del eje cráneo-caudal.
El crecimiento de las estructuras embrionarias
propiamente dichas será visible de forma progresiva en los siguientes días. Así, un saco gestacional de 2 cm de diámetro debe contener un embrión vivo en el que deberemos localizar dos polos (caudal y cefálico) y observar un latido fetal
activo cuando el eje cráneo-caudal alcance alrededor de 1 cm.
Por tanto, los objetivos de la ecografía del pri-
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mer trimestre son:
• Confirmar la gestación.
• Localizar el saco gestacional.
• Identificar embrión y medir diámetro craneal.
• Localizar la presencia de actividad cardiaca.
• Medir pliegue nucal.
• Determinar posible gestación doble.
• Descartar aborto.
• Descartar gestación ectópica.
• Descartar mola hidatídica.
• Evaluar el útero (cervix incluido) y los anejos.
cartar la presencia de patología. Los parámetros
más utilizados son:
• Eje cráneo-caudal.
• Circunferencia y diámetro abdominal.
• Diámetro biparietal.
• Longitud del fémur.
Figura 5. Diámetro biparietal.
Figura 4. Gestación doble.
Ecografía del segundo trimestre
El estudio de este periodo habrá de constatar
la concordancia entre los hallazgos embrionarios
y el periodo de amenorrea. Las estructuras fetales en el primer trimestre, y en función de la semana y de las condiciones de exploración, pueden no ser precisas; pero en este momento han
de estar correctamente desarrolladas y no ofrecer
ninguna dificultad de visualización.
En los barridos iniciales hemos de comprobar
en primer lugar la presencia de un latido fetal activo y de movimientos, evidentemente signos de
feto vivo. Dado que el feto ha crecido, uno de los
objetivos del estudio a partir de las 12 semanas
es la biometría fetal, que nos informa del adecuado crecimiento fetal y permite por tanto des-
Figura 6. Longitud del fémur.
Una vez valorada la biometría fetal, se han de
estudiar además:
• La actividad cardiaca.
• Los movimientos activos fetales.
• El número de embriones y de sacos gestacionales.
• La observación estructural de ventrículos cerebrales, cuatro cámaras cardiacas, grandes
troncos, columna, estómago, riñones, intestino, vejiga urinaria, entrada de cordón umbilical, extremidades, medición de pliegue nucal,
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cara...
• La localización e inserción de la placenta, medida, grado de maduración y relación con el
orificio cervical interno.
• La valoración de cordón umbilical con tres vasos e inserciones.
• La cantidad de líquido amniótico.
• El reconocimiento de sexo.
les placentarios e interdigitaciones que discurren
desde la placa corial hasta la basal, y que lógicamente tendrán o no repercusión negativa en
función del periodo de amenorrea. Según la regla
de
Figura 9. Pliegue nucal.
Figura 7. Circunferencia y diámetro abdominal.
Figura 8. Eje cráneo-caudal.
A partir de las 7 semanas se puede hallar una
región algo más gruesa en el corion, donde se localizará la futura placenta. Ésta debe observarse
con total nitidez en la semana 10-12. Se han establecido para ella cuatro grados de maduración,
que van desde el aspecto homogéneo en todo el
espesor (patrón ecográfico característico de órgano parenquimatoso muy vascularizado, parecido,
por ejemplo, al bazo) hasta la presencia progresiva de calcificaciones, lagunas anecogénicas, ho-
Figura 10. Cámaras cardiacas.
de Callen, la placenta no debe presentar un grosor mayor de 40 mm a partir de la semana 35; en
la práctica, y realizando un correcto corte perpendicular, el grosor de la placenta ha de corres-
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ponder al menos con la semana ecográfica de
gestación.
tría adecuada a la edad gestacional. Ya en esta
época no se utiliza el eje cráneo-caudal, que se
ha abandonado a partir de la semana 14-15.
Figura 11. Columna vertebral.
También se ha de prestar atención a la localización de la placenta, dado que en esta fechas ya
se puede descartar la presencia de placentas previas completas, tanto simétricas como asimétricas; se debe esperar algo más de tiempo cuando
la placenta aparece con inserción baja, para ver
la evolución del segmento inferior uterino.
La valoración de anormalidad de la placenta,
cordón y líquido amniótico supone una posible
asociación con anomalías o malformaciones fetales, por lo que el correcto conocimiento ecográfico
de la normalidad orgánica, como en los demás
campos de aplicación, supone un considerable
avance en los cuidados posteriores a prestar a las
pacientes.
Figura 13. Placenta.
Figura 14. Corte longitudinal de cordón umbilical.
Figura 12. Ventrículos cerebrales.
Ecografía del tercer trimestre
El estudio del ecográfico en el tercer trimestre
ha de comprobar que el feto presenta una biome-
Las estructuras orgánicas fetales presentan
un tamaño y una visibilidad cuyo reconocimiento
se puede asimilar al del adulto. Hay que valorar
los objetivos comentados en la ecografía del segundo trimestre y analizar el correcto desarrollo
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de cualquier estructura en cuanto a tamaño y a
presencia de anomalías.
Se ha de precisar la situación de la placenta,
respecto del canal del parto, así como la colocación fetal. Hay que atender a su situación, presentación, posición y valorar el estado del cordón
umbilical para descartar la existencia de nudos o
vueltas. Las hemorragias del tercer trimestre incluyen el desprendimiento y la inserción baja de
la placenta.
Junto con el estudio ecográfico se lleva a cabo
el registro de frecuencia cardiaca y la aplicación
del Doppler. Todo ello permite valorar el perfil
biofísico fetal, de aplicación en gestaciones de alto riesgo con seguimiento en las unidades creadas al efecto.
Figura 15. Corte transversal de cordón umbilical: tres
vasos.
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