UCSM application form esp

Formato de Postulacion y Autorizacion
para Estudiantes Internacionales
El proposito de esta aplicación es:
INTERCAMBIO - mi universidad de origen tiene un convenio firmado con la UCSM.
ESTUDIAR EN EL EXTARNJERO - mi universidad no tiene un convenio firmado con la UCSM,
pagaré mis tasas educativas como sea requerido.
PASANTIA MEDICA - me gustaría hacer una pasantía médica en uno de los hospitales que
trabajan con la UCSM, pagaré como sea requerido.
CURSOS CORTOS - me gustaría tomar cursos cortos en la UCSM como alumno libre, pagaré
como sea requerido
ESCUELA DE ESPAÑOL - vengo con un grupo de estudiantes a participar en la Escuela de
Español de la UCSM y pagaré a través de mi universidad.
Datos Personales
Apellido(s)
Nombres
Fecha de
Nacimiento
Sexo
DD
MM
Masculino
AA
Nacionalidad
Pasaporte
Tipo de visa
Datos de Contacto
Dirección en tu país de residencia (para correspondencia)
Dirección
Ciudad
Estado
Código Postal
País
Otros datos de contacto
Celular
Email
Datos de contacto en caso de emergencia
Nombres y
apellidos
Parentesco
Teléfono de casa
Teléfono celular
Email
Datos de contacto en Arequipa (si consiguio alojamiento previamente)
Dirección
Teléfono de casa
Distrito
Nombre del
anfitrión
Femenino
Datos Academicos
Home university
City
Country
Current Year
of Studies
Major
Home university representative (International office staff, head of department, faculty leader, professor)
Name
Position
Telephone
Email
Preferencias en la UCSM
Facultad/
Hospital/
Institución de
prácticas
Especialidad(es)
médicas
Especificar el periodo de tiempo en que le gustaría estudiar en la UCSM
UCSM Semestre I (Marzo - Julio)
Pasantía Médica
UCSM Semestre II (Agosto - Diciembre)
Desde
Otro
Hasta
DD
MM
YY
DD
MM
YY
Desde
DD
MM
YY
DD
MM
YY
Hasta
Dominio de Idiomas
Lengua madre
Idioma de instrucción
en su universidad
Nivel de español
Certificado de
nivel de español
Declaracion simple
Yes
No
Formato de aplicación completo y firmado.
Carta de presentación de su universidad de origen.
Declaro que la información que he brindado en
este formato es completa y correcta. Entiendo
que proporcionar información falsa o incompleta
puede resultar en el rechazo y cancelación de mi
postulación.
Entiendo que de presentarse alguna irregularidad
en el expediente presentado esto será informado
a las autoridades competentes.
Firma del
Estudiante
Carta de motivación dirigido a Dr. Abel Tapia Fernandez - Rector.
Copias certificadas de sus records académicos.
Copia del certificado de dominio del español.
Copia del seguro de salud y Visa.
Copia de Documento de Identidad y Pasaporte.
Curriculum Vitae
Enviar esta postulacion a:
Enviar este formato
completo y firmafo junto
con los demás documentos
del checklist a
[email protected]
y a esta dirección:
Fecha
DD
MM
AA
Oficina de Cooperación y
Relaciones Internacionales
Universidad Católica de Santa María
Av. Samuel Velarde 320 - Umacollo
Arequipa
PERU