Pinzamiento de arterias uterinas por vía vaginal previo a legrado

CASO CLÍNICO
Ginecol Obstet Mex 2015;83:648-655.
Pinzamiento de arterias uterinas
por vía vaginal previo a legrado
cervical en embarazo ectópico
cervical: reporte de tres casos y
revisión bibliográfica
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Médico residente de cuarto año Ginecología y
Obstetricia.
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Ginecoobstetra.
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de los Reyes, México DF.
RESUMEN
El embarazo ectópico cervical es una presentación clínica rara y peligrosa debido a su alto riesgo de hemorragia masiva, con incidencia de
1:2,500 embarazos y relación estrecha con el antecedente de dilatación cervical, legrado uterino y técnicas de reproducción asistida. Los
avances en la resolución ecográfica y en el mejor conocimiento de la
fracción ` de la hormona gonadotropina coriónica humana permiten
establecer el diagnóstico temprano y ofrecer un tratamiento conservador,
con menores morbilidad y mortalidad materna y preservar la fertilidad.
Para disminuir la hemorragia en torno de la zona de implantación se
han reportado diversas técnicas asociadas con el legrado cervical.
Casos clínicos: se reportan tres casos clínicos de embarazo ectópico
cervical tratados con legrado cervical, pinzamiento previo de las arterias uterinas por vía vaginal (técnica Zea), de pacientes atendidas en
el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes. La
técnica Zea es una opción efectiva para el control de la hemorragia
obstétrica, incluidas las pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico
cervical, porque el volumen de sangrado es menor, es de fácil aplicación y preserva la fertilidad. La capacitación para poder aplicar esta
técnica no requiere gran especialización o recursos de alta complejidad
porque el material requerido es el que normalmente está disponible en
las instituciones para la atención obstétrica.
Palabras clave: embarazo ectópico, embarazo cervical, técnica Zea.
Vaginal impingement of uterine arteries
(Zea technique) prior to cervical
curettage in cervical ectopic pregnancy:
three case report and literature review
ABSTRACT
Cervical ectopic pregnancy is a rare and danger clinical presentation
because it has high risk of massive bleeding. The incidence is reported
in 1:2,500 pregnancies and has high relation with a history of cervical
dilatation and curettage and assisted reproductive techniques. Advances
648
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Correspondencia
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www.ginecologiayobstetriciademexico.com
Castillo-Luna R y col. Pinzamiento de arterias uterinas por via vaginal previo a legrado cervical
in ultrasound resolution and use of ` fraction of human chorionic gonadotropin allow early diagnosis and provide conservative treatment
with decreased morbidity, mortality and fertility preservation. Various
techniques have been reported associated with cervical curettage, to
reduce bleeding at the implantation site. In this report three cases of
cervical ectopic pregnancy managed with cervical curettage, prior
vaginal impingement of uterine arteries (Zea Technique) at the Instituto
Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes are described.
The Zea technique represents an effective option in the control of obstetric hemorrhage, including patients diagnosed with cervical ectopic
pregnancy in who the bleeding volume decrease after its placement.
The Zea Technique is easy to apply and preserves fertility. The success
of combining this technique with endocervical curettage for the management of cervical ectopic pregnancy is demonstrated. Training for
performing this technique does not require highly specialized or highly
complex resources since the required material is the usual every area
of obstetric care.
Key words: Ectopic pregnancy, Cervical pregnancy, Zea Technique.
ANTECEDENTES
El embarazo ectópico cervical es la implantación
del óvulo fertilizado en el orificio cervical interno, por debajo de éste y dentro de la mucosa
endocervical.1-4 Es una presentación clínica rara
y peligrosa debido al alto riesgo de hemorragia
masiva. La incidencia reportada es de 1:1,000
a 1:18,000 embarazos.2,5,6
Los factores de riesgo relacionados son: antecedente de aborto terapéutico, legrado uterino
y cesárea, dispositivos intrauterinos,3,6 enfermedad pélvica inflamatoria y fertilización in
vitro.2,5,7
La manifestación clínica más común es el sangrado transvaginal sin dolor abdominal; esta
situación obliga al personal de atención médica
a establecer el diagnóstico diferencial con amenaza de aborto, aborto espontáneo y enfermedad
trofoblástica gestacional.1,2,8,9
El embarazo ectópico cervical puede detectarse
en el transcurso del primer trimestre con el uso
de la fracción ` de hormona gonadotropina
coriónica humana (HCG).3,8,10,11 El hallazgo
ecográfico más confiable es la identificación de
un saco gestacional con flujo peritrofoblástico o
un embrión vivo dentro del cuello uterino.8,12-14
Debido a su rara presentación, el tratamiento
óptimo sigue siendo poco claro; sin embargo, la detección temprana permite ofrecer un
tratamiento conservador,6,15,16 del que se han
descrito diversas variantes; se recurre a la histerectomía cuando el sangrado derivado de la
zona de implantación del embarazo pone en
riesgo la vida de la paciente.3,7,14,17,18 Lo ideal es
preservar la fertilidad y disminuir la morbilidad
y mortalidad.4,6,7,11
El objetivo de este trabajo es reportar tres casos
clínicos de embarazo ectópico cervical tratados
con legrado endocervical, con pinzamiento previo de arterias uterinas por vía vaginal (técnica
649
Ginecología y Obstetricia de México
Volumen 83, Núm. 10, octubre, 2015
Zea) en el Instituto Nacional de Perinatología
Isidro Espinosa de los Reyes.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Paciente de 36 años de edad, sin antecedentes
personales patológicos, primigesta, dos parejas
sexuales, planificación familiar previa con hormonales orales y preservativo. Durante el inicio
del control prenatal se estableció de manera
fortuita el diagnóstico de embarazo cervical.
Con ecografía transvaginal se detectó, a nivel
cervical, un saco gestacional de 24 mm con un
embrión de 11.7 mm y frecuencia cardiaca de
131 latidos por minuto. Al ingreso de la paciente
al servicio de Urgencias se determinó que tenía
un embarazo de 7.5 semanas de gestación, por
fecha de la última menstruación. No refirió síntomas y en la especuloscopia se observó una masa
de aspecto trofoblástico, que protruía a través
del canal cervical de 4x4 cm, violácea, con hemorragia abundante posterior a la maniobra de
Valsalva. Ante esa situación se decidió llevarla
al quirófano, en donde se efectuó: pinzamiento
de las arterias uterinas por vía vaginal y, posteriormente, legrado endocervical, que se realizó
sin complicaciones. El sangrado fue de 600 cc
antes del pinzamiento de las arterias uterinas y
de 50 cc posterior a éste y durante el legrado
endocervical. El tiempo total del pinzamiento
fue de 20 minutos. La determinación de `-HCG
inicial fue de 74,548 mUI/mL y 2 días poslegrado de 12,304 mUI/ mL. El reporte histológico
fue: restos embrionarios y vellosidades coriales,
decidua compacta y endometrio con reacción
de Arias Stella.
Caso 2
Paciente de 37 años de edad, con mutación del
gen del inhibidor del activador del plasminógeno-1 y de la metiltetrahidrofolato reductasa,
650
Figura 1. Protrusión de masa a través del canal cervical externo de aspecto trofoblástico, acompañada de
hemorragia activa (Caso 1).
2 embarazos, 1 aborto (espontáneo en el que
se realizó legrado uterino instrumentado), 1
pareja sexual, planificación familiar previa con
hormonales orales. Por infertilidad secundaria,
el embarazo se logró mediante técnicas de
fertilización in vitro. Durante el seguimiento
ecográfico a las 5.4 semanas por fecha de la
última menstruación se identificó, en el canal
cervical, un saco gestacional de 3.6x10.6x12
mm, saco vitelino y nódulo embrionario de 0.26
mm (Figura 2a), con vitalidad, `-HCG de 2,946
mUI/mL. Se hospitalizó para tratamiento médico,
se le administraron 3 dosis intravenosas de 50
mg/m2 de metotrexato, alternadas con ácido folínico. A las 6.2 semanas se realizó una ecografía
transvaginal que reportó un saco gestacional en
el canal cervical, de 13.6x10.6x12 mm y un
nódulo embrionario de 0.26 mm; se inyectó
metotrexato intrasacular. Las determinaciones
de `-HCG realizadas los días posteriores a la
aplicación de metotrexato fueron: 4,374-7,891
y 4,808 mUI/mL. A las 6.6 semanas de gestación tuvo dolor cólico en el hipogastrio y a la
especuloscopia se observó sangrado en el canal
Castillo-Luna R y col. Pinzamiento de arterias uterinas por via vaginal previo a legrado cervical
cervical activo; por esto se trasladó al quirófano
para pinzamiento de las arterias uterinas, con
técnica Zea y, posteriormente, legrado endocervical, sin complicaciones. El sangrado fue de 450
cc antes del pinzamiento de las arterias uterinas
y de 50 cc posterior a éste y durante el legrado
endocervical. El tiempo total del pinzamiento
fue de 2 horas. La determinación de `-HCG 3
días después del legrado fue de 1,743 mUI/mL.
El reporte histológico fue: vellosidades coriales
del primer trimestre.
Caso 3
Paciente de 34 años de edad, primigesta, 1 pareja sexual, sin planificación familiar previa. Por
infertilidad primaria, el embarazo se logró mediante inseminación artificial humana; durante
el seguimiento ecográfico, a las 6.2 semanas por
fecha de la última menstruación se identificaron,
en el canal cervical, 2 sacos gestacionales: uno
de ellos de 0.73 cm, cercano al orificio cervical
externo, con embrión de 0.5 cm y frecuencia
cardiaca de 125 lpm. El otro embrión midió 0.88
cm y se encontraba cercano al orificio cervical
interno, sin saco vitelino ni eco embrionario.
(Figura 2b) A su ingreso al servicio de Urgencias
la paciente se refirió asintomática, sin modificaciones cervicales, con determinación de `-HCG
inicial de 11,521 mUI/mL. En el quirófano se le
realizó pinzamiento de las arterias uterinas, con
técnica Zea y, posteriormente, legrado cervical,
que trascurrió sin complicaciones. El sangrado
fue de 20 cc durante el procedimiento quirúrgico. El tiempo total del pinzamiento fue de 20
minutos. La determinación de `-HCG tres días
posteriores al legrado fue de 1,632 mUI/mL. El
reporte histológico fue: vellosidades coriales del
primer trimestre.
Para efectuar el pinzamiento de las arterias
uterinas con técnica Zea deben seguirse las
mismas maniobras descritas para su realización en la hemorragia obstétrica,20 siguiendo
Figura 2. A. Saco gestacional a nivel cervical, con
bordes regulares y esbozo embrionario en su interior
(Caso 2). B. En torno al canal cervical se observan 2
sacos gestacionales, uno de ellos (derecha) con embrión de 0.5 cm con vitalidad (Caso 3).
los actos protocolarios de asepsia y antisepsia,
excepto colocar de manera inicial la sonda Foley. Después de pinzar ambas arterias uterinas
por vía vaginal se realizó el legrado del canal
cervical, con legras de Sims en sentido horario
hasta negativizar los restos ovuloplacentarios.
Enseguida se retiraron las pinzas de anillos rectas (que sujetaban los labios anterior y posterior
cervicales) y se aseó el área quirúrgica. Previo al
retiro de una pinza de anillos curva, se verificó
la hemostasia y posteriormente se retiró la pinza
del lado contralateral, sin que hubiera sangrado
activo. No se requirieron maniobras adicionales
después del retiro de ambas pinzas de anillos
curvas. El tiempo de estancia intrahospitalaria de
todas las pacientes, posterior a la intervención
quirúrgica, fue de tres días y ninguna requirió
transfusión de hemoderivados. El seguimiento
651
Ginecología y Obstetricia de México
posterior se efectuó en la consulta externa, seis
semanas después del alta hospitalaria se realizó
otra ecografía ginecológica y determinación de
`-HCG. A la paciente del caso 1 se le detectaron
dos miomas de 8 mm en la cara anterior y posterior del cuerpo uterino, el resto no experimentó
alteraciones anatómicas por ecografía, las tres
pacientes reportaron `-HCG negativa.
DISCUSIÓN
El diagnóstico de embarazo ectópico cervical
es realmente una excepción y por ello mismo
requiere atención inmediata para no afectar la
capacidad reproductiva y poner en riesgo la vida
de la paciente por hemorragia masiva.7,11
En los primeros años de su registro la prevalencia
reportada fue de 1:18,000 gestaciones, en la
actualidad se informan 1:2,500. Este incremento se asocia con las técnicas de reproducción
asistida.2,3,15 Resulta en 0.1% de los embarazos
obtenidos mediante fertilización in vitro y corresponde a 3.7% de las gestaciones ectópicas
obtenidas por este mismo método.5,8,9
dolor tipo cólico.2,5,9,11 Mientas más alta sea la
implantación, mayor es la posibilidad de hemorragia debida a erosión por el trofoblasto.15,16
El examen con espéculo permite observar el
incremento de volumen del cérvix, llegando a
tener una longitud mayor a la del cuerpo uterino
(en reloj de arena). En embarazos mayores a
nueve semanas se observan, a través del orificio
cervical externo, membranas o tejido trofoblástico.10,11
Con el examen bimanual se corre el riesgo de
provocar hemorragia; pero cuando se realiza se
palpa el orificio cervical externo parcialmente
abierto.2,11,14
El mecanismo por el que se atribuye a las técnicas de reproducción asistida su incidencia, es
por el rápido transporte del óvulo fecundado
hacia el canal endocervical debido a un endometrio no receptivo.5,17
La ampliación del uso de la ecografía de alta resolución, ultrasonido Doppler y la determinación
de `-HCG han permitido establecer el diagnóstico temprano, con mayores posibilidades
de indicar un tratamiento conservador exitoso,
con disminución significativa de la morbilidad
y mortalidad.1,3,10,16,18 La ecografía transvaginal
con vejiga llena permite localizar y medir la
masa o saco gestacional.3 El hallazgo ecográfico más confiable de embarazo cervical es la
identificación de un saco gestacional redondo u
ovoideo, con flujo peritrofoblástico o un embrión
vivo dentro del cuello uterino (que se considera
signo patognomónico) (Figura 3).2,5,12,13 Al presionar suavemente sobre el cuello uterino con
la sonda ultrasonográfica, el saco gestacional
no se desliza, se observa el signo ecográfico en
reloj de arena (cuello uterino agrandado cuyo
tamaño es igual o mayor que el fondo uterino)
(Figura 4).5,14 La resonancia magnética permite la
localización exacta del embarazo y su relación
con el cuello uterino cuando no se tiene certeza
diagnóstica.2,17
La principal manifestación clínica es el sangrado vaginal sin dolor; después de un periodo de
amenorrea,4 solo un tercio de las pacientes tiene
El régimen terapéutico depende de las necesidades de la paciente en relación con la paridad,
edad y condiciones hemodinámicas.15 La premi-
El factor de riesgo más importante es el antecedente de dilatación y legrado, reportado en 70%
de los casos;7 sin embargo, la cesárea previa,
síndrome de Asherman, dispositivos intrauterinos, miomatosis uterina, enfermedad pélvica
inflamatoria, endometritis, embarazo cervical
previo, embarazo múltiple y tabaquismo también
se han relacionado.3-5,17
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Volumen 83, Núm. 10, octubre, 2015
Castillo-Luna R y col. Pinzamiento de arterias uterinas por via vaginal previo a legrado cervical
concentraciones de `-HCG mayores a 10,000
mUI/mL, actividad cardiaca embrionaria y longitud cráneo caudal mayor a 10 mm,11 tamaño
del producto de la gestación mayor de 4 cm,
incremento rápido de las concentraciones de
`-HCG (>50%/48 h) antes o después de la aplicación de metotrexato.10,16
Figura 3. En el canal cervical se observan 2 sacos
gestacionales. El que se localiza en la parte inferior e
izquierda no tiene esbozo embrionario; sin embargo,
el superior derecho tiene un saco gestacional redondo,
bordes bien definidos, con esbozo embrionario en su
interior y al modo M ecográfico tuvo una frecuencia
cardiaca de 132 latidos por minuto.
Figura 4. Signo en reloj de arena (el tamaño cervical
es mayor al del fondo uterino).
sa es no retrasar el tratamiento al establecer el
diagnóstico.9
Se han descrito factores de mal pronóstico con
respecto a la respuesta del tratamiento médico: edad gestacional mayor a nueve semanas,
aplicación de más de 1 dosis de metotrexato,15
La prescripción de metotrexato, a dosis no definidas en la bibliografía (generalmente siguiendo
un esquema de 1 mg/kg de peso), es efectiva (en
dosis única o multidosis) incluso en 80-90% de
los casos (por cualquiera de sus vías de administración intravenosa e intramuscular) cuando se
combina con inyección intrasacular de cloruro
de potasio o metotrexato.6,8,15,17 El tratamiento
conservador puede disminuir la mortalidad en
100% y la necesidad de histerectomía en 91%
de los casos.11
Hoy día se recurre al tratamiento quirúrgico
luego de la ausencia de respuesta con la quimioterapia, en situaciones de emergencia o
ante factores de mal pronóstico.14-16 En general,
el tratamiento quirúrgico conservador es la
dilatación y el legrado del canal endocervical;
sin embargo, este procedimiento se asocia con
hemorragia masiva 4,5,7 debido a la cantidad
predominante de tejido fibroso con escasa cantidad de músculo liso en el cuello uterino,8,12
por lo que se han reportado diversas técnicas
asociadas con el legrado endocervical, como:
taponamiento con sonda Foley, colocación
de cerclaje y de prostaglandinas a nivel local,
hemostasia local con suturas locales o previa
embolización de arterias uterinas.2-4,6,8,17 Otra
técnica descrita es la remoción del embarazo
ectópico por histeroscopia, con y sin tratamiento
previo con metotrexato sistémico; la hemostasia
se efectúa con los dispositivos de coagulación
del histeroscopio.18
Las intervenciones quirúrgicas radicales, como
la ligadura de las arterias uterinas o hipogástricas
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Volumen 83, Núm. 10, octubre, 2015
Ginecología y Obstetricia de México
y la histerectomía, se realizan cuando la hemorragia pone en riesgo la vida de la paciente.2,17
Todos los procedimientos quirúrgicos tienen la
probabilidad de hemorragia incontrolable que
requerirá histerectomía;9 sin embargo, con la implementación de los tratamientos conservadores
la histerectomía por embarazo ectópico cervical
disminuyó de 89 a 21%, aproximadamente.16
En la actualidad no existe consenso acerca del
mejor método quirúrgico para el tratamiento del
embarazo ectópico cervical, debido a la falta de
evidencia sustentada en grandes series de casos
clínicos; sin embargo, puede considerarse que
la alternativa ideal es el método que ofrezca
una solución eficiente, con regresión rápida de
la `-HCG y del volumen cervical que permita
la recuperación en un tiempo óptimo, conserve
la capacidad reproductiva sin incrementar los
costos hospitalarios y evite una trasfusión sanguínea.5,7,11,18,19
El pinzamiento de las arterias uterinas por vía
vaginal (técnica Zea) se describió inicialmente en
201120 para disminuir la hemorragia postparto.
Su fundamento de aplicación es que actúa a
manera de torniquete que comprime las arterias
uterinas por vía vaginal, contiene la pérdida
hemática proveniente del útero o a nivel cervical. Este estudio comunica tres casos recientes
de embarazo ectópico cervical tratados con
legrado cervical con pinzamiento previo de las
arterias uterinas por vía vaginal20 en el Instituto
Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los
Reyes. Se demuestra el éxito de la combinación
de esta técnica con el legrado cervical para la
atención médica de esta rara presentación de
embarazo ectópico.
bilidad y con preservación de la fertilidad, y el
mejor pronóstico posible para la paciente. La
atención médica de las pacientes con embarazo ectópico cervical sigue basándose en las
pocas revisiones existentes, sin contar hasta el
momento con referencias obtenidas de estudios
con significación estadística, debido a la baja
prevalencia de esta entidad clínica. De entre las
múltiples alternativas conservadoras debe elegirse la adecuada de acuerdo con la disponibilidad
de recursos del centro hospitalario en el que
se labore con individualización de cada caso
considerando el estado clínico de la paciente,
el deseo de fertilidad y las complicaciones que
cada técnica confiere.
El pinzamiento vaginal de las arterias uterinas
(técnica Zea) representa una opción efectiva
para el control de la hemorragia obstétrica,
incluyendo a las pacientes con diagnóstico de
embarazo ectópico cervical ya que se observa
disminución del volumen de sangrado posterior
a su colocación; es una técnica de fácil aplicación y preserva la fertilidad. Esta técnica permite
efectuar un procedimiento quirúrgico en centros
hospitalarios que carecen de recursos elementales para atender estos casos. La capacitación
para realizar esta técnica no requiere de alta
especialización o recursos de alta complejidad
porque el material requerido es el habitual de
toda área de atención obstétrica.
REFERENCIAS
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CONCLUSIONES
La detección temprana del embarazo ectópico
cervical se asocia con disminución de la mor-
654
Castillo-Luna R y col. Pinzamiento de arterias uterinas por via vaginal previo a legrado cervical
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