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TERAPÉUTICA
Complicaciones en cirugía de la obesidad grave
A. Alastruéa, P. Morenob, X. Formiguerac, B. Martínezd y M.A. Broggia
d
a
Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
b
Servicio de Cirugía General. Hostital Alt Penedés. Vilafranca del Penedés. Barcelona. cUnidad de Obesidad.
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. dPsicólogo Clínico. Barcelona. España.
n
L
de
s,
s,
ola
a obesidad, como una condición, y la obesidad grave (OG),
celentes (?), también existen una morbididad y una mortalidad no
como una enfermedad, han alcanzado proporciones epidémidesdeñables, reales y, por consiguiente, que se deben valorar. Éste
cas1-3. Aproximadamente, el 30% de la población americana posee
es el preámbulo a la justificación de la necesidad de un trabajo inun índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2, lo que conterdisciplinario que presupone cualquier protocolo bariátrico, donlleva unas 300.000 muertes anuales y un gasto de 100 billones de
de un grupo de especialistas (endocrinólogo, gastroenterólogo, psidólares/año, directos o indirectos, que corresponden al 17% del
quiatra-psicólogo, rehabilitador, cirujano, cirujano plástico, anestegasto sanitario1. La cirugía de la obesidad (cirugía bariátrica) es la
siólogo, endoscopista, dietetista, bioquímico, enfermeras...) deben
evidente respuesta (mejor dicho, se puede considerar como una
colaborar para hacer que un paciente con una OG se incorpore a
segunda epidemia) para intentar resolver un problema que, sin un
una vida normal sana.
tratamiento efectivo, a largo plazo, no existe una solución, pues la
La obesidad, por el momento, no puede tratarse de una forma
OG es una enfermedad crónica, en la mayoría de los casos irreverconcreta y generalizada. Así, la difícil incursión de los cirujanos en el
sible y, por consiguiente, incurable4-6. Sus consecuencias son muy
tratamiento de la obesidad, cuando ya es una enfermedad (OG), y
graves7, pues afectan a la salud en general y derrumbarán cualno un problema estético, es ofrecer un nuevo y drástico tratamiento,
quier presupuesto sanitario que quiera corregir este grave probley convencer y explicar al paciente que se adentra en una empresa de
ma de una forma drástica y efectiva, como es a través de la cirugía.
riesgo y con una dificultad extrema, donde incluso puede morir. La
No obstante, los autores del trabajo se reafirman en la necesidad
cirugía bariátrica persigue 2 propósitos: una pérdida efectiva de peso
patológico y una mejoría absoluta cuantificada de los problemas méde un tratamiento, aunque por el momento sea cruento, pues la
OG es un problema sanitario de extrema gravedad, no sólo por su morbididad sino también por
su mortalidad.
El efecto deseado será directamente proporcional a la pérdida de peso a largo plazo y a la calidad de vida de los pacientes, que influirá a su
vez en un descenso de la morbimortalidad de la
OG e, indirectamente, proporcional a las consecuencias de la intervención (p. ej., reoperacioa
b
c
d
nes, fallecimientos, insuficiencia hepática, fracasos por el técnico del diseño bariátrico, colelitiasis...). A lo largo de este capítulo, se exponen de
forma resumida las diferentes técnicas que se
utilizan actualmente (fig. 1), ya que es importante que el lector las conozca, pues los efectos adversos, las complicaciones o los efectos deseados
son inherentes al diseño quirúrgico. Algunas de
ellas están caducas y en la actualidad no deberíe
f
g
h
an utilizarse para tratar al paciente con OG. Al
mismo tiempo, se intenta hacer un resumen de
las consecuencias, beneficiosas y adversas que algunas de ellas provocan en el intento de tratar
esta enfermedad. Hoy día, es incuestionable la
aplicación de la cirugía bariátrica en pacientes
seleccionados, pues los resultados de las técnicas
actuales son excelentes y efectivos, dado que sus
efectos a los 5 y 10 años avalan, en algunas de
ellas, su aplicación práctica. Creemos que es imi
j
k
portante manifestar que no existe una técnica
perfecta, segura, efectiva, reproducible y con un Figura 1 Técnicas quirúrgicas actuales en cirugía bariátrica: a) gastroplastia vertical anillada;
índice de revisiones anuales mínimo, por el mob) gastroplastia vertical anillada bipartida; c) banda ajustable de silicona; d) bypass
no bipartido; e) bypass bipartido; f) Salmon; g) Fobi sin anillo; h) Fobi anillado; i) Fobi
mento, y que, aunque los resultados que la macon banda orgánica; j) Scopinaro, y k) Hess-Marceau. Switch duodenal.
yoría de los autores publican casi siempre son ex(1191)
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TABLA I Requisitos previos a un tratamiento quirúrgico
Reunir los criterios de indicación quirúrgica
Analítica general. Descartar enfermedad orgánica primaria
Ecografía abdominal y tránsito gastroduodenal y/o endoscopia, si es preciso
Electrocardiograma, radiografía de tórax y pruebas de función respiratoria
Entrevista personal semiestructurada por el psicólogo y un estudio (tests)
psiquiátrico-psicológico (nivel de inteligencia, afectividad, conductas
alimentarias y bulimia, imagen corporal y autoestima, personalidad)
Valoración anestésica favorable
Consentimiento informado (paciente y familiares)
Aprobación por el equipo quirúrgico
Aceptación por parte del paciente de acudir a los diferentes controles que
se le indicarán
dicos relacionados con la salud, y al mismo tiempo conseguir un mínimo de complicaciones y/o efectos adversos, deseados (controlados
y conocidos) o no esperados. Naturalmente se beneficiarán de la intervención los pacientes con problemas de presión arterial, intolerancia a la glucosa, con valores de lípidos plasmáticos elevados o que
precisen una drástica corrección de cualquier problema relacionado
con el sueño (síndrome de apnea obstructiva del sueño [SAOS]);
además obtendrán una mejoría de cualquier proceso degenerativo
osteoarticular (artropatía) relacionado con el exceso de peso o, por lo
menos, su retraso, pues sin tratamiento la OG desarrolla un gran número de procesos que conducen al paciente a un deterioro progresivo, cuyo final será una muerte prematura. Basta revisar el trabajo de
Pi-Sunyer5, donde realiza una exposición exhaustiva del tema, y
comprobar que clínica y éticamente es válido introducir a un determinado individuo en un protocolo quirúrgico, siempre y cuando los
resultados de una técnica específica hayan demostrado ser efectivos
y concluyentes, y las complicaciones, conocidas, controladas y subsanables. Basta abrir el servidor Google, introducir las palabras “obesity surgery complications”, para obtener un listado de 132.000 publicaciones o citas sobre el tema. El problema principal en las complicaciones estriba en que el paciente que precisa más la
intervención es aquel que presenta mayor patología asociada y, por
consiguiente, mayor riesgo quirúrgico.
OBJETIVOS DE UN PROGRAMA BARIÁTRICO
El objetivo de todo el grupo de tratamiento de la obesidad es hacer que el paciente disminuya la energía que ingiere (dieta) y además, con las técnicas actuales, en muchos casos, provocar una malabsorción de ciertos alimentos, Aunque, en estos casos, también
se puede provocar la pérdida de sustancias precisas o necesarias.
Los fracasos o complicaciones deben asumirse en su conjunto y
utilizarse como aprendizaje activo de futuros proyectos. La “dieta
de quirófano” es una decisión difícil, pero argumentada por el peso de los fracasos anteriores que el paciente ha vivido8,9, y por ello
deben existir unos criterios específicos de indicación (tabla I) y
unos mínimos requisitos previos a una intervención bariátrica10-14
sin dejarse dominar por la desesperación de los pacientes y aceptar
que la cirugía es la única solución, pues a lo largo de la historia de
esta subespecialidad se han llevado a cabo muchos diseños actualmente impensables15, pero que han sido útiles para evolucionar
hasta el momento actual, donde se realizan diseños, por vía laparoscópica, que eran inimaginables tan sólo hace 10 años.
Naturalmente, y no es teoría, pues lo consideramos imprescindible, es necesario que el psicólogo clínico del equipo de tratamiento, tras una entrevista personal y la administración de unos
determinados tests:
1. No lo excluya del programa por un problema clínico (alcoholismo), psicológico o por tratarse de una bulimia nerviosa.
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2. Manifieste su consentimiento por una necesidad intrínseca, a
pesar de las propias características del paciente o porque puede
aportarle una terapia de apoyo en el seguimiento postoperatorio.
Al mismo tiempo, el paciente y sus familiares, una vez han sido
informados del diseño bariátrico, su condicionamiento y sus consecuencias, deben manifestar su consentimiento por escrito.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS (fig. 1)
La cirugía bariátrica no es una especialidad reciente. Es un término que engloba un colectivo de intervenciones o técnicas que se
fundamentan, principalmente, en reducir la capacidad gástrica,
con o sin malabsorción asociada, larga o corta. En 195415,16, en la
Universidad de Minnesota, se realizaron los primeros diseños de
este tipo de cirugía metabólica, no endocrina y, desde entonces,
han pasado muchos años y series de pacientes. Es importante, antes de adentrarnos en las técnicas actuales, recordar los primeros
intentos en esta subespecialidad, como es la derivación
yeyunoileal17,18, la primera operación utilizada en el tratamiento de
la obesidad. Fue un procedimiento popular en los años sesenta y
setenta, que lograba una importante reducción de peso, superior al
50%, que se mantenía en el 65% de los pacientes, pero que se
acompañaba de secuelas graves: fallo hepático progresivo, diarrea
intratable, pérdidas de electrólitos, síndrome de asa ciega con crecimiento de bacterias anaeróbicas, poliartralgias y nefropatía19.
Con esta técnica se lograba una efectiva disminución de peso por 2
mecanismos principales: una reducción en la ingesta de alimentos
y una malabsorción de las calorías ingeridas. Según Mason20-22, la
derivación yeyunoileal se originó en el trabajo experimental de
Kremen et al, publicado en 1954, sobre la importancia nutricional
del intestino delgado. El procedimiento fue popularizado por Payne y DeWind, y Scout22. En los pacientes sometidos a esta antigua
derivación yeyunoileal, se documentaron importantes cambios metabólicos y del comportamiento. Bray y Teague23 estudiaron a estos pacientes hospitalizados para tal propósito. Se encontraron
cambios hormonales como un aumento en la secreción del polipéptido pancreático y del glucagón; también se observó una elevación del glicerol plasmático y un menor incremento posprandial,
tanto de la insulina como de la glucosa. Los síntomas de depresión,
que se hacen más pronunciados cuando el paciente obeso se somete a un régimen estricto de dieta, desaparecieron después de la
derivación. También se observaron cambios significativos en los
patrones alimentarios, con tendencia a la normalización por una
saciedad temprana, la abolición de comer en exceso durante períodos de estrés emocional y del hábito de ingerir golosinas entre las
comidas principales. Asimismo, se registró una disminución en el
gusto por los alimentos dulces23. La derivación o bypass yeyunoileal causaba una gran malabsorción. Tras la operación se observaba
una disminución en la absorción de grasa, hidratos de carbono, nitrógeno, calcio, potasio y vitaminas. La malabsorción declinaba de
forma gradual con el transcurso del tiempo debido a ese maravilloso mecanismo de adaptación intestinal que, en otros casos, como el
intestino corto, juega a favor del paciente. Con este procedimiento
se lograban unas pérdidas de peso permanentes, y los pacientes
llegaron a la condición de peso estable en 12-15 meses tras la intervención, pero al mismo tiempo, la derivación yeyunoileal produjo importantes complicaciones, como diarrea, grandes pérdidas
de electrólitos, urolitiasis, colelitiasis, desnutrición (Kwashiorkor),
poliartritris migratoria, síndromes de seudooclusión intestinal por
sobrecrecimiento bacteriano y enfermedad hepática progresiva.
Este último fenómeno fue motivo de perplejidad, por cuanto los
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pacientes con obesidad marcada generalmente ya exhiben alteración de la función hepática y se esperaba que ésta se corrigiera con
la operación; por el contrario, se agravaba y, en algunos casos, llegó
a producir una cirrosis y, en otros, un fallo hepático progresivo.
Las operaciones de derivación yeyunoileal significaron un desastre fisiopatológico, y fueron justamente eliminadas de la práctica
quirúrgica. Asimismo, causaron desprestigio a la cirugía de obesidad, que fue abandonada en la mayoría de los centros quirúrgicos,
hasta el advenimiento de los modernos procedimientos, que exhibían mejores resultados. El motivo de pormenorizar sus efectos no
ha sido otro que el lector reencuentre, en mayor o menor escala,
muchas de las complicaciones de las técnicas actuales.
Estos procedimientos, poco a poco, fueron reemplazados por
técnicas que los cirujanos dominaban en su quehacer diario, como
fue el bypass gástrico con gastroyeyunostomía en asa, descrito por
Mason e Ito, en 196720, modificada más tarde (1977) a una gastroyeyunostomía en “Y” de Roux, por Griffen et al18. Más tarde, apareció la gastroplastia con banda que se desarrolló a partir de otros
métodos de gastroplastia; se utilizó por primera vez en noviembre
de 1980, por Mason, y se popularizó gracias al advenimiento de los
instrumentos de autosutura mecánicos (1977)20-22.
El gran auge de este nuevo enfoque terapéutico fue consecuencia de la necesidad acontecida para tratar la obesidad. La intervención aportaba unos resultados convincentes, sin demasiados riesgos ni complicaciones. Esta iniciativa llevó a la fundación de una
serie de workshops (Iowa Bariatric Surgery), que más tarde abocaron a la fundación de la Sociedad Bariátrica Americana y, posteriormente, a la Federación Mundial de Sociedades de la Obesidad
(IFSO), promotora de la revista Obesity Surgery.
A partir de ese momento, la mayoría de los grupos de trabajo
podían incluirse en 2 grandes vertientes o formas de enfocar el
problema. Por una parte, los partidarios del concepto bariátrico
“restrictivo”, ya que en estos casos se deja al paciente con una capacidad gástrica reducida (15-20 ml), segura, al aplicar una serie
de grapas en paralelo, y por otra, los que realizan una bipartición
gástrica y, posteriormente, colocaban en su salida un anillo o bien
un asa en “Y” de Roux. Años más tarde, apareció un tercer grupo
que llevó también a un cuarto (grupo mixto), en que se intentaba
aplicar una malabsorción pura, a veces con un mínimo carácter
restrictivo, como se describirá en el apartado técnico.
Existen diferencias en los “objetivos” de lo que un cirujano o
grupo de trabajo puede proponer a un paciente25. Su mensaje provoca unas consecuencias inevitables en cuanto a recomendaciones
diametralmente opuestas, al escoger una técnica determinada, como más adelante se detalla, así como también en la técnica escogida en las reoperaciones. Algunos creen que el resultado final debe
medirse sólo en función de la pérdida de peso, no de la calidad de
vida o los efectos secundarios potenciales (malnutrición, déficit de
macro y micronutrientes). Conocer la historia es no repetir los
mismos errores y reconocer las complicaciones es una misión de
cualquier grupo de trabajo sobre el tema.
TABLA II Perfil operatorio
A continuación se describen las diferentes modalidades quirúrgicas (fig. 1) y, en las tablas II-V, se realizan algunas comparaciones de las ventajas y resultados, en función de la pérdida del exceso de peso a los 3 y 10 años de seguimiento de algunas de ellas, así
como una tabla comparativa de las ventajas y los inconvenientes de
la cirugía abierta frente a la laparoscópica.
Variable
Cirugía abierta
Tiempo intervención
Pérdidas de sangre
Líquidos perioperatorios
Transfusiones
Período de aprendizaje
Rabdomiólisis
Dolor postoperatorio
Dificultad anestésica
Dehiscencia de sutura
Infecciones
Laparoscópica
++
++
++
+
–
+
++
++
+
++
++++
–
+
–
++
++
+
+++
++
+
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ACTUALES
Antes de hablar de complicaciones, es importante que el lector conozca las principales técnicas y su diseño anatómico, con el fin de
comprender alguna de sus consecuencias. De forma resumida se
puede argumentar, como ya se ha introducido, que existen 4 modelos técnicos, filosofías, ideas de grupo o formas distintas de enfocar el problema en cirugía bariátrica. No es el momento de juzgarlas según los parámetros de la Sociedad de Cirujanos Bariátricos,
pero consideramos importante enumerarlas, pues una técnica puede aceptarse como modelo, en cuanto a que debe ser:
1. Segura. Un mínimo de mortalidad (1%) y una morbididad
añadida baja, reconocida y subsanable.
2. Efectiva, es decir, comportar una pérdida de sobrepeso perdido superior al 50%, demostrable como mínimo en el 75% de los
sujetos incluidos en el programa a los 5 años.
3. Reproducible. Esto sería lo ideal, pues una técnica efectiva debe
ser, al mismo tiempo, generalizada por los distintos grupos de trabajo
con resultados similares. El problema, como se observará con las técnicas mixtas (complejas), es que sólo puede o, por lo menos, debería realizarse por “grupos expertos”, con un alto índice de operaciones/año y
con complicaciones conocidas y/o esperadas y subsanables.
4. Un índice de revisiones anuales inferior al 2%.
Técnicas restrictivas (figs. 1a-c)
Dentro de éstas, la más popular es la gastroplastia vertical anillada
en la que se utiliza una bandeleta, de unos 5-6 cm de circunferen-
TABLA III Resultados esperados: comparación de técnicas
Bypass gástrico
Gastroplastia
Complejas
78
Eficacia 3 años
10 años
68-72% exceso peso
40-63% desventaja: 41-45%
73-80%
55%
50% revisiones
60%
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Mortalidad perioperatoria
0-2,5%
0-1%
1-4%
Morbididad
10% ulcus/estenosis, 10% reingresos
Estenosis
10-15% morbididad, 15% reingresos
15% malnutrición
30-40% eventración (cirugía abierta); 5% laparoscopia
5% oclusión
5-10% úlcera
4-6% hemorroides
3% ceguera nocturna
Desmineralización ósea
50% sin tratamiento
10% sangrado
(1196)
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TABLA IV Perfil operatorio
Complicaciones
Cirugía abierta
Laparoscopia
Intraoperatorias
Perioperatorias
Dehiscencia de sutura
Obstrucción intestinal
Hemorragia gastrointestinal
Embolia pulmonar
Infección de la herida
Neumonía/atelectasia
Fallecemiento
Tardías
Obstrucción intestinal
Eventración
Estenosis anastomosis
Esplenectomía
–
+
+
+
++
+++
+
+
++
++
++
++
+
++
++
+
++++
+
+++
+
++
grupo de técnicas bariátricas está considerado como el tipo de cirugía de referencia, donde comparar otras técnicas. El bypass gástrico es posiblemente más efectivo, si se ha tenido en cuenta que
se debe adaptar la longitud de asa al peso del paciente y a sus hábitos (uno o dos tercios de la longitud total del intestino delgado).
Está indicado, además de en pacientes comedores de hidratos de
carbono, en sujetos “picadores” o con un coeficiente intelectual
(CI) bajo o mediano, en pacientes con una edad avanzada, según
el criterio del protocolo (55 años), en pacientes con trastornos del
metabolismo lipídico, o bien que no estén dispuestos a cooperar si
se les pone un anillo gástrico. También es una indicación en las reoperaciones de gastroplastia vertical anillada (estenosis del anillo).
Técnicas malabsortivas (figs. 1f-j)30-36
TABLA V Estudio comparativo: resultados
Bypass simple
T complejas: switch duodenal
Restrictiva 20-50/malabsortiva +
Técnica: reservorio gástrico
Píloro no útil
ASA 100-150 cm
ASA común larga
Seguimiento a largo plazo
60-70% pérdida exceso peso 18-24 m
30% regana un 15% o pérdidas
menores del 50%
Restrictiva –/malabsortiva ++++
Tubulización gástrica
Píloro útil
Sólo 80-100 cm de ASA común
Complicaciones
68,8% persisten vómitos
42,7% aumento del reservorio
12% ulceración
12% estenosis boca anastomótica
76% dumping
Ausencia de relación con la pérdida
de peso
Opinión
Patrón oro pero reingresos
70-80% pérdida todo el seguimiento
Déficit de vitaminas liposolubles
A largo plazo aumento volumen
gástrico
Ulceración +
Más graves si hay problemas
Inductor de bulimia
Precisa estricta supervisión
Dietética y suplementos
12% endoscópicas/dilataciones
Más difícil técnicamente
Más complicaciones periquirúrgicas
Mejor calidad/paciente
Resumen
Restrictiva/limita dieta
Complicaciones significativas
A largo plazo: aceptable
Mejores resultados
Superobesos mórbidos
Mejor calidad de vida
Medicación 1-2 años/vida
Vitamina B12, hierro, calcio
Adaptación posible
Adaptación del paciente
Vitamina B12, hierro, calcio ++
Síndrome de sobrecrecimiento
Imprescindible dietista
cia externa, con un diámetro interno de 1,1 cm o más, confeccionada de un material inexpandible (Marlex, politetrafloruro de etileno expandido: Goretex), o bien con las bandas actuales, que comercialmente ya existen, se confecciona un neorreservorio con
una capacidad de unos 15-20 ml15-18. También puede realizarse
mediante anillos de silicona (vertical ring gastroplasty [VRG])26.
En este apartado puede incluirse la bandeleta gástrica ajustable de
silicona (BGHS) propuesta, en 1991, por Kuzmac27,28.
Técnicas derivativas o parcialmente restrictivas-malabsortivas
(figs. 1e y f)
El cortocircuito gástrico, o bypass gástrico, técnicamente conocido
como cortocircuito en “Y” de Roux (Y de Roux gastric Bypass
[RYGB]), preconizado por Sugerman et al, en 198729, es la más
popular y actualmente ha sido una referencia para el popular bypass gástrico simple en Estados Unidos. La gastroplastia vertical
anillada ha presentado problemas en la mayoría de las grandes series, sobre todo en cuanto a algunos aspectos técnicos, como el
desgrapado o la inclusión de la banda. Actualmente, este segundo
(1197)
En este grupo se incluyen otras técnicas más agresivas, puramente
malabsortivas, aunque también se les incorpora un mínimo componente inicial de restricción (gastrectomía parcial). El principal representante es el cortocircuito biliopancreático37,38, cuya técnica la
han asumido, con algunas variaciones, otros grupos de trabajo en
España. Aunque se describió en 1976 y su primera serie controlada
se publicó en 1979, la Conferencia de Consenso de Washington no
la reconoció hasta 1991 y no fue hasta 1993 cuando se asumió de
forma manifiesta una favorable consideración a escala internacional, como una técnica bariátrica válida y efectiva. Las razones para
esto eran, y son, los problemas de déficit graves caloricoproteicos,
así como un gran número de alteraciones del metabolismo del calcio, del hierro y de las vitaminas liposolubles que provoca, como
más adelante se especificará en el apartado de complicaciones a largo plazo. Desde 1976, Scopinaro et al38 han realizado muchas intervenciones, con una baja mortalidad (0,4%) y sólo un 11,2% de complicaciones no graves (infección, eventraciones, oclusión), con unos
resultados a largo plazo honestos y expuestos en uno de sus últimos
trabajos30, pues consigue casi un 70% de pérdida del peso incial en
la mayoría de sus pacientes a los 15 años, a expensas de tan sólo un
5% de anemias, un 2,8% de ulcus en la boca, un 7% de malnutrición, que le ha obligado en un 1,7% a realizar una reoperación, y
una desmineralización ósea controlable. Las 2 complicaciones más
graves son la esteatohepatitis grave o fulminante y el trastorno del
metabolismo del calcio, ambas muy graves, con consecuencias evidentes a largo plazo. En sus revisiones39, Scopinaro et al describen
e ilustran con detalle su técnica: ésta consiste en una gastrectomía
distal con reconstrucción con un asa larga (200-300 cm) en “Y” de
Roux y ubicación de una enteroenterostomía a 50 cm de la válvula
ileocecal; es decir, que el canal digestivo común es de apenas 50 cm
de longitud. Según sus autores, da como resultado una malabsorción selectiva de grasas y almidón, en tanto que se mantiene esencialmente la absorción de los otros nutrientes. El volumen del reservorio gástrico es de 200-500 ml, según las características del paciente, aunque en la actualidad se realiza de menos de 200 ml. El
peso corporal desciende hasta que el gasto calórico llega a 1.600
kcal/día, donde luego se mantiene constante, de forma independiente de la ingesta energética. No se altera la absorción de mono y
disacáridos, de triglicéridos de cadena corta o de alcohol, o sea, del
contenido calórico de azúcar, frutas, dulces, bebidas gaseosas y alcohólicas, y leche, de tal forma que la ingesta de estos alimentos
puede variarse para equilibrar las diferencias en la absorción calórica y en la composición corporal. Así, con estas directrices, estos autores de Génova han observado una tasa de úlcera estomal de algo
más del 3%, y la complicación tardía más grave puede atribuirse a
la malnutrición proteínica, causada por un incremento de la pérdida de nitrógeno endógeno, que ocurre en el 2,7% de los casos, con
una tasa de recurrencia del 1%. Ésta es, para los autores, la única
indicación de una revisión quirúrgica.
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Técnicas complejas (fig. 1k)
En este grupo se incluye una serie de modelos, cada vez más utilizados por los grupos de trabajo más importantes, sobre todo en Estados Unidos, pues en su ambiente, y pronto en Europa, la mayoría de
los pacientes que se incorporan a un protocolo quirúrgico aceptan
los riesgos de una intervención, pero no que puedan volver a ser
obesos. Muchas de las “técnicas simples”, como las anteriormente
mencionadas, pueden fracasar por problemas técnicos o bien si se
aplican a sujetos “supermórbidos” (IMC > 50 kg/m2). En estos casos,
cada vez más, se realizan diseños conocidos actualmente como “técnicas complejas”. En este apartado, se incluyen la técnica de Salmon40 (Canadá, 1988) (gastroplastia vertical anillada + bypass gástrico) preconizada por nuestro grupo en los últimos años en Europa como indicación válida en pacientes con una obesidad supermórbida,
así como la técnica de Fobi41 o de Capella42, cada vez más practicada
en Estados Unidos, en cualquiera de sus variantes, como actualmente se realiza con o sin anillos, orgánicos o sintéticos. En este caso, el
modelo quirúrgico se lleva a término mediante una división del estómago a 5-7 cm del hiato, en la curvatura menor gástrica, de forma
transversal con una máquina de autosutura y, a continuación, se realizan otros disparos de forma vertical, bipartiendo el estómago hasta
unos 2 cm del ángulo de Hiss. La reconstrucción se realiza mediante
un asa en “Y” de Roux dispuesta a una distancia variable del ángulo
de Treitz (70-100-200 cm), según se trate de sujetos obesos mórbidos o “supermórbidos”. El paso del asa ascendente se hace por detrás del estómago y del colon, efectuando la anastomosis de forma
manual o mecánica, transoral o abdominal, siempre por debajo del
anillo, que también se coloca, en una localización proximal y más
holgado que en la gastroplastia vertical anillada convencional, de 6-7
cm, según los autores (Fobi41, Capella y Capella42, Cowan y Buffington43, MacLean et al44). El canal común se sitúa a 100-150 cm de la
válvula ileocecal, según el paciente y el protocolo de cada centro. Algunos autores realizan una gastrostomía de descarga que les sirve en
el período postoperatorio inmediato y también en caso de complicaciones para nutrir, o bien realizar punciones percutáneas para estudios gástricos. Consideramos que esta técnica es compleja, muy efectiva pero más peligrosa, pues se realiza una bipartición, pero posiblemente sea una de las técnicas más efectivas a largo plazo, con una
excelente calidad de vida. La utilizamos en los casos de reconversión
de una gastroplastia vertical anillada y en los portadores de una técnica de Salmon que ha fracasado, por una inclusión de banda, un desgrapado y, sobre todo, si el reservorio se ha transformado en una
gran bolsa (bezoar). La conversión es difícil pero posible.
En estos últimos años, se ha impuesto un tipo de cirugía, muy
efectiva y deseable para el cirujano, pues no existen anillos ni grapas que fallen a largo plazo, y la misión del dietista en el control es
predominante. Estamos hablando de la derivación biliopancreática
con intercambio (switch) duodenal (DBP con el píloro preservado). Hess y Hess45 y Marceau et al46,47 de la Universidad de Laval,
en Quebec, Canadá, desarrollaron una modificación del procedimiento de Scopinaro, en el que se realiza una resección gástrica en
forma de tubo verticalizado con desviación o intercambio (switch)
duodenal en vez de la gastrectomía distal; además, se alarga el canal común a 100 cm en vez de 50 cm de DBP de Scopinaro, con lo
que reportan mejores resultados a largo plazo. Este procedimiento
combina los beneficios de la anatomía de desviación gástrica (restricción gástrica y fisiología de vaciamiento rápido) con una malabsorción parcial, semejante en principio a la DBP parcial, aunque
con un conducto digestivo más largo39,48.
Técnicas laparoscópicas
En este punto creemos importante manifestar que no existen técnicas específicas por vía laparoscópica, sino que se trata de las téc82
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nicas clásicas, con evidencia contrastada, efectivas en función de su
indicación, efectuadas por vía laparoscópica. Ahora bien, bienvenidas sean si se consiguen los propósitos deseados, con un bien intrínseco para el paciente.
Desde el momento en que se realizó la primera laparoscopia
para extraer una vesícula biliar, posiblemente la mayoría de los cirujanos bariátricos intuyeron un futuro prometedor en su aplicación en este tipo de pacientes, cuyo mayor riesgo es la propia cirugía, con una incidencia menor de eventraciones, pero con dificultades técnicas por todos nosotros reconocidas. Han transcurrido
pocos años de experiencia con esta nueva modalidad y ya existen
varios grupos de trabajo con series quirúrgicas en obesos mórbidos, que utilizan, sobre todo, 2 técnicas:
1. Restrictivas, como la gastroplastia vertical anillada, según la
técnica de Mason adaptada por vía laparoscópica49, con bipartición
gástrica y colocación de anillo de marlex o prefabricado comercial,
o bien la técnica de Kuzmak (bandeleta gástrica hinchable de silicona con reservorio)50-52.
2. Actualmente, la mayoría de grupos de trabajo, sobre todo según la experiencia de la Universidad de Pittsburgh, considera que
el procedimiento óptimo es el bypass gástrico con anastomosis en
“Y” de Roux, practicado por técnica laparoscópica (laparoscopic
Roux-en-Y gastric bypass).
3. Esta última técnica fracasará en el paciente con superobesidad mórbida, por lo que ya se están realizando técnicas complejas,
en uno o 2 tiempos. Todo ello predispondrá a un mayor tiempo
quirúrgico, que ya está desarrollando su propia patología, como los
problemas pulmonares y, sobre todo, un síndrome de aplastamiento (crush syndrome), por el propio peso/tiempo que el paciente
presenta en su musculatura, con aplastamiento del miocito y los
problemas renales consecuentes (rabdomiólisis), con una mortalidad apreciable.
COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
CON LAS TECNICAS BARIÁTRICAS RESTRICTIVAS
O PARCIALMENTE MALABSORTIVAS:
GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA, BANDING
HINCHABLE, BYPASS GÁSTRICO SIMPLE53-58
Muchos pacientes consiguen una pérdida efectiva de peso con una
calidad de vida aceptable. Un número significativo de personas desarrolla síntomas gastrointestinales: algunos de ellos, necesarios
(episodio adverso referido a una ingesta alimentaria), y otros, innecesarios, conocidos como complicaciones, difíciles de interpretar y
que precisan estudios específicos. Hay una serie de problemas
muy específicos con este tipo de técnicas:
Náuseas y vómitos
Son 2 de los problemas más frecuentes en cualquier tipo de cirugía
restrictiva, y en la mayoría de los casos están típicamente relacionados con una dieta inapropiada; bien sea porque el paciente no sigue
las normas dietéticas indicadas, como puede ser comer tranquilo,
masticar meticulosamente, no beber en las comidas y esperar un
tiempo prudencial para beber después de comer sólidos. En estos
casos es muy importante que en la historia se refleje si se deben a
una ingesta excesiva de sólidos (normal), se reconozcan los hábitos
del paciente, el tiempo que el paciente utiliza para comer, la consistencia de los alimentos que ingiere, si sigue los consejos dietéticos
sugeridos, si la carne que come es roja (no se fragmenta y se expande), si vomita pero no pierde peso (comidas líquidas ricas en hidratos de carbono), si es necesario descartar una obstrucción o esteno(1200)
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sis (endoscopia semiurgente), si presenta un edema de la boca
anastomótica o una úlcera (típico de los pacientes a los que se ha
realizado bypass gástrico con anastomosis en “Y” de Roux) en que
se ha recomunicado (importante pensar en ello), si puede presentar
un acodamiento del asa en “Y” de Roux (tránsito), si el endoscopista
visualiza la banda (inclusión), o si come mucho y posteriormente
vomita (gran dilatación del reservorio gástrico) al mismo tiempo
que refiere que no pierde peso. En todos estos casos, es casi obligado un tránsito y/o una endoscopia realizados por profesionales experimentados en el tema. Naturalmente, una estenosis, un bezoar o
un reflujo gastroesofágico se evalúan mejor por técnicas endoscópicas. Una dismotilidad gástrica se estudiará mejor por un tránsito o
mediante un estudio isotópico del vaciamiento con una comida sólida marcada. El aprendizaje es de vital importancia en la prevención
de los vómitos: el tiempo que utiliza para comer (30-40 min), la forma como tiene que masticar, el volumen de la ingesta (30-45 ml),
cuándo debe parar (distensión y saciedad), separar la ingesta de líquidos un tiempo prudencial antes y después de las comidas sólidas. No somos partidarios de realizar sesiones de dilataciones dirigidas endoscópicas si el paciente lleva un anillo no orgánico, pues la
tendencia final será a su inclusión. Cuando un paciente vomita hay
que descartar una causa orgánica y, si existe, estar muy atentos a los
déficit de vitaminas y oligoelementos (suplementos) y buscar pronto una solución. Es impensable que en una serie haya varios casos
controlados de encefalopatía de Wernicke, cuando el grupo de control conoce esta eventualidad. Se deben poner los medios de prevención, solucionar el problema o tratar los déficit farmacológicamente por vía parenteral.
Una de las complicaciones más frecuentes en el bypass gástrico,
como causa de náuseas o vómitos, es la úlcera en la boca anastomótica, con o sin estenosis (3-20%), con una posible etiología multifactorial (secreción ácida, tensión, isquemia, ingesta de antiinflamatorios no esteroideos y, quizá, por infección por Helicobacter
pilory). La evidencia sugiere que el ácido es raramente la causa,
pero es fundamental si existe, como se ha mencionado, recomunicación gástrica. Las estenosis, en este diseño, responden bien a las
dilataciones endoscópicas (balón dilatador) y, en la mayoría de los
casos, se obvia una reintervención.
Colelitiasis
Antes de la intervención bariátrica siempre realizamos una ecografía y si es normal se protocoliza, con las técnicas restrictivas puras,
un estudio intraoperatorio de la bilis. En caso de que sea patológica, se realiza una colecistectomía. Si no se ha extirpado, se tiene
que efectuar un seguimiento de ésta y pensar en que a veces los
vómitos son el primer síntoma de una colelitiasis incipiente que
debe resolverse. En la actualidad, con las técnicas complejas, con
asas distales cortas, se aconseja una colecistectomía. Se podría argumentar que si actualmente se realiza la técnica por vía laparoscópica, se podrá reoperar fácilmente al paciente. Pero no se trata
de un problema de medios, sino de conceptos. Si el paciente pierde peso de una forma rápida, sea cual sea la técnica, desarrollará
una colelitiasis que, en el caso del bypass, será difícil de solucionar
si al mismo tiempo presenta una ictericia.
Úlcera59
Un dolor, una obstrucción o un sangrado son signos de una posible
úlcera. Más frecuente en el asa en “Y” de Roux que en el duodeno
o el estómago excluido. Hay que pensar en lo que anteriormente
se ha mencionado, y si existe una úlcera puede haber un desgrapado. Sólo en los casos de inaccesibilidad del endoscopista se pueden
utilizar pruebas de angiorradiografía, o bien realizar un tránsito
mediante punción percutánea del estómago. En caso de persisten(1201)
cia o duda se tiene que reintervenir al paciente una vez hayan fallado los tratamientos médicos, que en la actualidad son excelentes
(inhibidores de la bomba de protones o erradicación de H. pylori).
La intervención es obligada en casos de obstrucción, sangrado persistente, perforación o fallo del tratamiento médico.
Reflujo gastroesofágico
Este problema casi siempre se debe a vómitos reiterativos por inadaptación al diseño, o bien a un problema orgánico, ya sea una estenosis de la salida gástrica, por un anillo o banda, porque existe
una gran distensión del reservorio o porque el paciente se provoca
el vómito (callo vomitador, bulimia iatrogénica). El reflujo alcalino
siempre indicará un desgrapado o bien un asa en “Y” de Roux corta u obstruida por debajo de la enteroanastomosis. La phmetría
detallará la causa del reflujo. El tratamiento es causal: si se debe a
un exceso de ingesta se tiene que modificar conductualmente al
sujeto; si la causa es una estenosis se deberá efectuar una revisión
quirúrgica; si es un problema de dismotilidad se tienen que utilizar
agentes procinéticos. La banda gástrica hinchable de silicona, implantada por vía laparoscópica, ha provocado innumerables casos
de dolor retrosternal (acalasia-like) con distensión esofágica y reflujo por vómitos. La gastroplastia vertical anillada presentaba, muchas veces hasta que el paciente comprendía el diseño, un número
considerable de vómitos, con esofagitis grave y edema del anillo,
que incrementaba el cuadro clínico.
Dolor abdominal u obstrucción
Siempre es secundario a algún proceso orgánico (colelitiasis, úlcera, obstrucción, eventración con asas incarceradas o ubicadas, inclusión de la banda, etc.). Difícilmente se tiene que pensar en una
degeneración maligna, aunque su incidencia es la misma que en
una población normal. Scopinaro lleva a cabo una gastrectomía para prevenir la hipersecreción gástrica, pero también para evitar
que con el tiempo evolucione una evidente displasia. En este punto abogamos por técnicas futuras de diagnóstico y utilizar la resonancia magnética nuclear (RMN), la punción percutánea del estómago, etc., con el fin de estudiar a estos pacientes con parte de un
tramo intestinal excluido. Otra causa de vómitos y obstrucción en
el bypass es la hernia interna, posible cuando parte de los intestinos pueden cruzar por el mesocolon transverso o por cualquier defecto creado en el mesenterio para subir el asa en “Y” de Roux al
reservorio gástrico. Es un problema extremadamente difícil de
diagnosticar, ya que los síntomas son inespecíficos (retortijones,
dolor periumbilical, con o sin náuseas y vómitos). En estos casos
los estudios bariatados pueden ser normales, pues el problema se
centra en asas no digestivas o alimentarias. Si los síntomas persisten o se agravan, la única solución es una exploración quirúrgica
con el fin de corregir el problema. Otra causa de malestar y vómitos es el bezoar, cuya corrección será endoscópica y mediante educación dietética.
Inclusión del material protésico
Las bandas de Marlex, polipropileno, pueden erosionar e incluirse
dentro del estómago, así como los anillos de silicona utilizados en
la gastroplastia vertical anillada60-62. También, puede incluirse la
banda gástrica hinchable, con una incidencia aproximada de un
1% anual acumulativo. Los síntomas, muchas veces son mínimos,
al inicio, pero finalmente los vómitos, el sangrado, el dolor y el absceso son característicos. La endoscopia es diagnóstica y, en algunos
casos, terapéutica (sección y extracción). Si es un hallazgo casual se
puede realizar un seguimiento, ya que en algunos casos la banda
“cae” y no es necesaria la intervención. En el momento de la reintervención, se tiene que rediseñar un nuevo modelo bariátrico paJANO 8-14 OCTUBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.535
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ra resolver el problema y que el paciente no recupere el peso perdido.
Problemas nutricionales63
Una malnutrición de macro (proteínas-calorías) y micronutrientes
(vitaminas y oligoelementos) es posible. Los primeros serán más
posibles en técnicas malabsortivas o bien en restrictivas complicadas dejadas sin solución a largo plazo. La alopecia, la fatiga extrema, el cansancio, la fragilidad ungueal, etc. son signos evidentes de
malnutrición. La supervisión dietética, los suplementos y, sobre todo, solucionar el problema son determinantes, aunque lo más importante es el tratamiento causal, orgánico, psiquiátrico o dietético.
Los micronutrientes casi siempre se suman a déficit globales. El
hierro y el calcio son elementos deficitarios constantes en las técnicas restrictivas, pero mucho más en las parcialmente malabsortivas, en las que se excluye el duodeno (sitio de absorción). Son de
obligada administración durante el primer año, por vía oral y, en
algunos casos, parenteral, como la vitamina B12 en exclusiones o
resecciones gástricas. Las vitaminas A, B12, C, D, ácido fólico, tiamina, riboflavina y niacina son las más deficitarias. La anemia se
debe a la falta de suplementos de hierro, folatos y vitamina B12,
mucho más frecuente en el bypass gástrico con anastomosis en “Y”
de Roux que en la gastroplastia vertical anillada. Una anemia microcítica o megaloblástica es posible tras un bypass gástrico con
anastomosis en “Y” de Roux. El hierro se absorbe en el duodeno,
ya que si no pasa por éste es deficitario (bypass gástrico con anastomosis en “Y” de Roux) y, por tanto, su tratamiento debe hacerse
por vía parenteral. Los valores bajos de vitamina B12 se asocian al
déficit de factor intrínseco gástrico o a un problema de unión distal
y absorción. Es necesario mantener a estos pacientes con dosis de
50 µg/mes de vitamina B12 por vía parenteral durante el primer
año.
Problemas neurológicos
La encefalopatía de Wernicke, la neuropatía periférica u otras secuelas neurológicas pueden ocurrir cuando el paciente con una
técnica restrictiva presenta, durante mucho tiempo, episodios de
vómitos e intolerancia digestiva. El déficit de tiamina es una posible causa, y su administración, en la mayoría de los casos, resuelve
el problema. De todas formas, no prevenir esta complicación o
bien resolver el problema primario antes de que el paciente presente este inconveniente es un problema de ignorancia o negligencia (administración). No es posible que en una serie personal se
observe más de un caso de este déficit, pues denota un fallo en el
estricto seguimiento de sus pacientes.
Pérdida de peso inadecuada64-67
Las principales causas orgánicas en las técnicas restrictivas puras
son las siguientes: a) una mala indicación del diseño; b) una recomunicación gástrica; c) una dilatación de la cámara gástrica proximal; d) un anillo demasiado amplio, o que se ha incluido, ha caido
y se ha dilatado, y e) un consumo excesivo de comidas líquidas ricas en calorías. En las técnicas complejas, es muy difícil que el paciente presente este problema, aunque si come de una forma indebida puede presentar déficit por arrastre de micronutrientes.
En ausencia de una causa orgánica, se precisa un reciclaje dietético muy estricto, y se debe limitar la ingesta de alimentos específicos, ricos en azúcares, o simplemente medicar o remitir al paciente
al psiquiatra-psicólogo si existe un problema de alcoholismo añadido. Cabe resaltar este último término, pues el alcoholismo es una
contraindicación por protocolo al tratamiento bariátrico; no obstante nos reafirmamos en esta posibilidad, pues no es inusual que
esta adicción se dé en un paciente obeso intervenido. Algunos pa84
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cientes con un bypass gástrico con anastomosis en “Y” de Roux o
una técnica de Salmon “intentan” también un tipo de ingesta “fácil” (hidratos de carbono, grasas), pero el propio diseño ya se ha
concebido para provocar un dumping y condicionarlo; aún así, todo es posible en los pacientes obesos, cuya voracidad les hace ingerir grasas, quesos, mantequillas, sopas cremosas, patatas chips u
otros alimentos, muchas veces reiterativos, monocomponentes,
que sólo les sirven para saciarse mentalmente. En estos casos, unas
nuevas instrucciones y un control dietético son primordiales.
Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar
Son problemas graves en este grupo de pacientes. La embolia pulmonar es la causa principal de muerte súbita, lo que puede ocurrir
en cualquier momento en el período perioperatorio (un mes). La
tasa global de embolia pulmonar manifiesta es del orden del 2%68.
En los pacientes con alto riesgo, especialmente aquellos con presión de la arteria pulmonar de 40 mmHg o quienes presenten antecedentes de tromboflebitis, se recomienda la colocación de un
filtro de vena cava bajo la misma anestesia del procedimiento bariátrico (muy raros casos). La profilaxis usual consiste en la colocación de medias de compresión secuencial y heparina subcutánea o
de bajo peso molecular, antes y después de la cirugía (4 semanas),
o bien hasta que el paciente esté totalmente en régimen de deambulación normal. Sin embargo, en el estudio de Westling et al69,
llevado a cabo en Uppsala, Suecia, se demuestra que la incidencia
de las complicaciones tromboembólicas asociadas con la cirugía
bariátrica es baja, y que éstas realmente son poco frecuentes
(0,8%). Estos autores anotan que en la bibliografía sólo hay 2 estudios prospectivos adicionales sobre la incidencia de enfermedad
tromboembólica después de la cirugía de obesidad, en que se hayan utilizado pruebas diagnósticas objetivas, que también indican
la baja frecuencia de esta complicación; en este sentido citan el
trabajo de Mason et al24 sobre la base de datos del National Bariatric Surgery Registry, de Estados Unidos, en el que apenas se encontró una incidencia de trombosis venosa profunda del 0,35% y
de embolia pulmonar del 0,03%. En consecuencia, Westling et al
concluyen que la incidencia de tromboembolia venosa es baja y
que, posiblemente, el riesgo de complicaciones tromboembólicas
asociadas con este tipo de cirugía se ha sobrestimado en el pasado.
Dumping y diarrea70
Este fenómeno es un proceso que ocurre por la aceleración del
tránsito intestinal tras la ingesta de ciertos alimentos con alto contenido calórico, azúcar o con actividad osmótica elevada. El paciente presenta náuseas, hinchazón abdominal, dolor y sudoración
con mareos. Raramente ocurre entre comidas y son específicos de
una sobreingesta o específica de ciertos alimentos inductores. La
diarrea es un síntoma acompañante del dumping en casi todos los
episodios. Cualquier paciente con una gastroplastia vertical anillada o un bypass gástrico que presente más de 3 deposiciones al día,
debe someterse a una reeducación de los hábitos dietéticos, una
vez se han descartado otras causas (sobrecrecimiento, etc.).
COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
CON LOS PROCEDIMIENTOS MIXTOS
O TÉCNICAS COMPLEJAS
En este apartado, se enumeraran las consecuencias metabólicas u
orgánicas, consideradas como complicaciones propiamente dichas
o efectos adversos de estas técnicas. Algunas de estas complicaciones son específicas del diseño, distintas de las técnicas restrictivas
puras (tabla VI).
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TABLA VI Complicaciones de la cirugía bariátrica
Técnicas malabsortivas
Infección de la herida
Dehiscencia de suturas
Diarreas
Déficit de vitaminas
liposolubles (A, D, K, E y B12)
y de electrólitos (K, Mg, Ca)
Mayor riesgo quirúrgico
Problemas metabólicos
Litiasis biliar, litiasis urinaria,
encefalopatía, hepatopatía
Desnutrición grave
Úlceras-estenosis
Técnicas restrictivas
Fugas, esplenectomía
Estenosis de los anillos
Desgrapados-recomunicación
Vómitos incontrolables: esofagitis,
déficit de tiamina, alcalosis
metabólica
Dieta inadecuada: ferropenia,
hipocalcemia, déficit de vitamina B12
Erosiones, úlceras
Estenosis
Inclusión de la bandeleta
Insuficiente pérdida de peso
Reintervenciones
Diarreas
En la mayoría de los casos se deben a que las sales biliares entran
masivamente en el colon debido a la escasa capacidad absortiva
provocada, y alteran la absorción de sodio y agua en el colon71. A
este hecho, presente en todos los pacientes, se debe sumar la malabsorción de grasas. Las consecuencias evidentes son la desnutrición y la hipopotasemia, la hipocalcemia, las alteraciones electrolíticas, la hipomagnesemia, el déficit de hierro, las flatulencias con
mal olor y la enfermedad intrínseca anal como consecuencia de la
irritación crónica. La hipoalbuminemia y el déficit de transferrina
son consecuencias lógicas de la malabsorción, así como los carencias de ácidos grasos esenciales, vitaminas liposolubles (A, D, K,
E), folatos y vitamina B12.
Cálculos renales de oxalato
La causa principal de formación de la hiperoxaluria es la hiperoxalemia secundaria a su alta absorción por el intestino, debida a los
altos valores de oxalato en estado libre, pues normalmente está ligado al calcio, pero en estos casos, el calcio se ve arrastrado por la
grasa no absorbida. También el citrato y la hipomagnesemia influyen en este proceso. El tratamiento y la profilaxis deben fundamentarse en una ingesta de abundantes líquidos, para forzar una
buena diuresis, y administrar citratos, magnesio y, sobre todo, calcio oral. Todos los pacientes deben ingerir calcio en forma de suplementos, durante los primeros meses tras la intervención pues,
al mismo tiempo que se altera la absorción de calcio72, acontece un
hiperparatiroidismo secundario debido a la malabsorción de vitamina D, lo que da lugar a osteomalacia, que influirá, sobre todo,
en el grupo de mujeres intervenidas. Cuando se instaura el apropiado tratamiento, este fenómeno se frena; por consiguiente, es
obligada una valoración del metabolismo y de la excreción del calcio y de los valores de vitamina D.
Síndrome artritis-dermatitis
Este fenómeno fue causa de múltiples artículos en la época del bypass yeyunoileal, pues sucedía en más del 50% de los pacientes18.
La artritis se tipificaba por su carácter intermitente o por su distribución poliarticular. Raramente era destructiva, y todas las pruebas de estudio (factores reumatoides o anticuerpos antinucleares)
eran negativas. Los problemas de la piel se manifestaban como urticarias o lesiones papulovesiculares y se observaban en el 80% de
los sujetos que tenían el problema artrítico. También se pueden
ver lesiones en forma de maculopápulas o exantemas vesiculares,
así como eritemas nudosos, equimosis, paniculitis nodular no supurativa o necrobiosis lipoidica. Posiblemente, la presencia de
complejos inmunológicos circulantes, crioprecipitables, explican
este tipo de lesiones. La teoría actual, en cuanto a la etiología del
proceso, a causa de la buena respuesta tras la administración de
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antibióticos (metronidazol) y al escaso efecto de los antiinflamatorios, se inclina a tener en cuenta los factores de sobrecrecimiento
bacteriano en el asa intestinal.
Disfunción hepática
La esteatosis o esteatohepatitis, en cualquier grado, está presente
en más del 80% de los obesos mórbidos. La esteatosis, la inflamación o la fibrosis están presentes en un paciente obeso tanto como
en un individuo alcohólico. El incremento de la alteración del funcionalismo hepático tras un bypass intestinal, sobre todo con asas
alimentarias cortas, es una evidencia frecuente en el seguimiento.
Algunos pacientes pueden desarrollar incluso una cirrosis. Basta
revisar la bibliografía73 para comprobar la actualidad del tema y su
importancia, así como la necesidad de conocer qué consecuencias
se provocan en un paciente obeso.
Colelitiasis
La incidencia de colelitiasis tras una pérdida de peso, por una dieta
o tras cualquier tipo de cirugía, y más en las técnicas malabsortivas
distales, es muy alta como para que no se tenga en cuenta, aunque
muchos autores digan que son asintomáticas y que fácilmente se
podrán reoperar por laparoscopia. La incidencia de barro biliar alcanza más del 50% a los 6 meses tras un bypass74. Administrar
productos como el ácido ursodexosicólico ayuda a que se reduzca
su incidencia, pero su precio y, sobre todo, su mala tolerancia hacen que pocas veces el paciente cumpla el protocolo de seguimiento. Su patogenia no está muy definida, pero se postula que se
debe a la alta movilización del colesterol, que se suma al efecto directo de la intrínseca pérdida de peso. Posiblemente el valor total
de ácidos biliares está disminuido por la baja absorción en el íleo,
lo que altera el circuito enterohepático, al mismo tiempo que el sobrecrecimiento bacteriano influye también en todo el proceso. Por
otra parte, el paciente obeso presenta de base una incidencia más
elevada de afección vesicular. Bastaría realizar estudios sobre la
existencia de microcristales en el acto operatorio inicial y se observaría que ya existe una base litógena en la mayoría de los casos. No
nos mostramos benevolentes ni conservadores con la vesícula,
pues aunque una reoperación pueda parecer fácil, en muchos casos existen adherencias, pero sobre todo, si por alguna razón se
produce una pancreatitis o una ictericia obstructiva, el mismo diseño bariátrico predominante de exclusión duodenal y bypass invalida cualquier maniobra, como puede ser una colangiografía retrógrada preoperatoria, lo que incrementa el riesgo de una esfinterotomía abierta tras una colangiografía intraoperatoria. Posiblemente
los pacientes que han tenido una gastrostomía en el remanente
gástrico en el bypass podrían recanalizarse de forma percutánea el
trayecto, e introducir el fibroscopio para realizar una esfinterotomía. Dicha gastrostomía, que habrá sido útil para prevenir cualquier distensión patológica en el período postoperatorio, debido a
un edema de la anastomosis distal o bien para alimentar al paciente en caso de complicaciones, puede ser útil en el futuro. Algunos
autores, incluso marcan con un anillo de silastic dicha entrada para
posteriores necesidades, como en este caso, o bien para estudiar
un sangrado oculto o renutrir al paciente, y evitar accesos vasculares difíciles.
Hernias internas
Cualquier alteración de los mesos intestinales favorece la posibilidad de una herniación interna a su través. En el caso de que la
hernia interna se realice a través del asa que se anastomosa al remanente gástrico incluso recibe un nombre propio, como es la
hernia de Petersen. Éstas son difíciles de diagnosticar por medios
radiológicos o clínicos. En la mayoría de casos no existen vómitos
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por configuración anatómica. En la radiografía de abdomen se observan niveles y el tránsito gastrointestinal puede ser normal, pues
dichas zonas están excluidas. La laparotomía o laparoscopia es el
único procedimiento para verificar y solucionar esta complicación.
Posiblemente por su abordaje intraoperatorio, su facilidad y su disposición, ocurren con más frecuencia en los casos intervenidos por
vía laparoscópica, aunque el asa ascendente se coloque transmesocólica o antecólica. Los mesos siempre deben cerrarse con suturas
no absorbibles.
Úlcera gástrica o duodenal
Su incidencia es muy baja en las técnicas restrictivas, pero alcanza
casi un 8% en los bypass, y se observa en la gastroyeyunostomía o
bien en el estómago excluido o duodeno. Su incidencia aumenta
cuando los neorreservorios son muy grandes o bien cuando se repermabiliza el grapaje gástrico, bien sea porque se ha realizado en
continuidad (12-15%) o porque ha existido algún fallo de sutura o
hematoma que ha permitido de nuevo la recomunicación gastrogástrica. En estos últimos casos, observar una úlcera casi es signo
patognomónico de repermeabilización. Su diagnóstico es fácil si
acontece en el neoestoma, pero muy difícil si ocurre en el resto de
estómago excluido. En estos casos la endoscopia no es posible a
menos que se realice una punción percutánea y se introduzca un
fibroscopio infantil. Su tratamiento en la mayoría de los casos debe
ser empírico, con fármacos efectivos, como los inhibidores de la
bomba de protones y, posiblemente, erradicar H. pylori si se cree
conveniente. En caso de una nueva intervención, es obligada una
revisión del remanente gástrico excluido. La etiología de la úlcera
en el bypass bipartido es multifactorial y, en la mayoría de los casos, se debe a una combinación del aumento de ácido por restos
de células parietales en el reservorio, isquemia por tensión o administración de antiinflamatorios. Algunos autores lo basan en el hecho de utilizar suturas no absorbibles (?). Fobi, y otros autores, interponen un asa intestinal para que no exista una futura posible comunicación entre el reservorio y el remanente gástrico41. Las
úlceras acontecen en los primeros 3 meses y, en su mayoría, son
refractarias a la erradicación de H. pylori. Naturalmente, en casos
rebeldes al tratamiento convencional se debe descartar el gastrinoma. Se podría plantear, en estos pacientes, realizar siempre una vagotomía, según los recientes trabajos publicados, donde la función
vagal está distorsionada en los pacientes obesos mórbidos con secreción inapropiada de insulina. El nervio vago es un mediador de
la hiperinsulinemia, muy común en el paciente obeso. Estudios recientes han demostrado que, en la diversión duodenal realizada en
pacientes obesos mórbidos, se observa un incremento de los valores del péptido C por radioinmunoanálisis (como valoración de la
insulina prehepática) y del polipéptido pancreático (como indicador de la integridad vagal). Si no se realiza la vagotomía, se observa
que permanece elevado el péptido C. Sólo cuando se alcanzan los
pesos normales, se observa casi una normalización de este efecto.
Por otra parte, los adipocitos de la grasa visceral, al contrario que
en la grasa subcutánea, participan, tanto basalmente como tras estímulos a través de la insulina, en la captación de la glucosa y, a su
vez, son más sensibles a los efectos antagónicos de la insulina, proporcionados por los glucocorticoides. Ésta podría ser una explicación de por qué la grasa visceral es importante en el desarrollo de
la resistencia insulínica y por qué sería interesante realizar una vagotomía, no sólo como profilaxis de la hipersecresión ácida, más
elevada en estos intestinos cortos terapéuticos, sino también por
sus efectos globales. Por otra parte, el omeprazol es lipofílico, inactivo en su forma nativa, por lo que es obligada su absorción en el
intestino, y a partir de ese momento se distribuye por el organismo. En el momento que alcanza los canalículos acidificados tubu(1207)
lovesiculares y los secretores de las células parietales del estómago,
esta base débil se carga y se concentra, hecho que se ve interferido
con el diseño bariátrico en la mayoría de casos; por consiguiente,
es difícil predecir su efecto farmacológico. Por otra parte, si realmente actúa, su uso prolongado ocasiona una grave hipergastrinemia que puede llevar a una hiperplasia de las células enterocromafines, así como a tumores carcinoides. Esto puede ocurrir si se administra este producto durante mucho tiempo y además en zonas
limitadas a estudio (excluidas). Muchos autores, basándose en teorías clásicas de que la vagotomía induce a una mala tolerancia láctea o bien exacerba el dumping, se muestran enemigos de la vagotomía. Bien podría argumentarse que si se está provocando una
malabsorción, propiamente dicha, no empeora el proceso y sí, en
cambio, previene cualquier úlcera secundaria a la hipergastrinemia
provocada por un intestino corto, como se observa en la magnífica
serie de Scopinaro et al38, donde a los 18 años de seguimiento se
observan unas excelentes pérdidas de peso, aunque con un 11,9%
de desnutrición proteínica evidente y, a los 2 años, un 8,8% de úlcera anastomótica, a pesar de remanentes gástricos mínimos.
Sistema reproductivo
Éste es uno de los puntos positivos de la drástica pérdida de peso
en mujeres obesas. Al corregir su estado dismetabólico, se beneficia su sistema reproductivo. Una vez intervenida y superada la etapa de una rápida pérdida de peso, la paciente recupera su fisiologismo, por lo que cualquier embarazo que acontezca será más fácil
y mejor, tanto para la madre como para el niño. Esto no es una
complicación si el paciente y el ginecólogo conocen su metabolismo y los posibles déficit. Lo positivo, en estos casos, es que los
pesos de los recién nacidos se normalizan, así como las macrosomías, lo que redunda en la disminución de muertes durante el embarazo. El hecho de nacer con un peso normal repercutirá en el evolución del recién nacido pues, durante el embarazo, se ha disminuido la tasa de glucosa en la madre y, por consiguiente, se ha
normalizado el valor de insulina producida por el feto. Esta correlación se ha demostrado en humanos: menor peso al nacer, exposición insulínica durante la gestación disminuida y menor obesidad
futura de estos recién nacidos46,47. Por otra parte, los ginecólogos
deben conocer los efectos adversos de estas técnicas y poner los
medios necesarios para que durante los primeros 18 meses de postoperatorio, cualquier paciente no quede embarazada. En caso de
intento de embarazo posterior, hay que normalizar los valores de
folatos séricos de la paciente, sobre todo, con el fin de prevenir
cualquier malformación posible, como puede ser una espina bífida.
Cambios metabólicos positivos y/o negativos
Dentro de los beneficios de las técnicas actuales, es imprescindible
hablar de la repercusión que se observa en el metabolismo lipídico
y la insulina, así como la respuesta hormonal a la ingesta (grelina).
Como se disminuye la ingesta del individuo, existe menos apetito,
así como una menor capacidad gástrica. Por otra parte, hay una
disminución de la absorción calórica a expensas de la baja disposición grasa. Trabajos magníficos han demostrado la normalización
de un dismetabolismo mal programado, como la alta respuesta insulínica provocada por la excesiva respuesta a través del páncreas,
en compensación de los valores elevados del péptido inhibidor gástrico (GIP) y del péptido pancreático (PP), a partir de la primera
porción intestinal. A partir de este tipo de bypass (simple o diversión duodenal), se observa que ambas hormonas están disminuidas, mientras que el enteroglucagón (GLP-1), segregado en las últimas asas ileales, cuya función se centra en reducir la tasa de glucosa en el hígado, está aumentado: un efecto revolucionario,
nivelador, que contrarresta al condicionante de lo que hasta hace
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TABLA VII Desnutrición caloricoproteica. Técnicas mixtas
Multifactorial (4%), 1-2 episodios/primer año
Volumen gástrico, longitud asas
Coeficiente intelectual, nivel socioeconómico, tipo de comidas
Hipoalbuminemia
Anemia
Edemas
Astenia
Alopecia
Ingreso: nutrición parenteral total durante 2-3 semanas
poco se conocía como síndrome X, propio de la obesidad mórbida.
Por consiguiente, la glucemia, la hiperinsulinemia, así como las lipoproteínas, el colesterol y los triglicéridos están disminuidos, aunque el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL)
continúa elevado, con lo que se reduce el riesgo cardiovascular.
Este efecto, a su vez, influye en el apartado de la afección hepática, anteriormente mencionado, tanto en su funcionalismo como en
su morfología, que se normaliza en muchos casos tras la cirugía.
En cuanto a los factores negativos, la hipoproteinemia y la baja absorción de calcio, hierro y vitaminas liposolubles, vitamina B12 y folatos, son constantes en este tipo de técnicas.
Sobrecrecimiento bacteriano
En la mayoría de técnicas actuales, no existen asas intestinales ciegas, pero el sobrecrecimiento bacteriano ocurre mucho más de lo
que se espera. Su etiología puede basarse en la propia asa alimenticia común, a que existan fragmentos de comida no digerida en el
colon o bien a la alterada absorción biliar; estos factores son sumatorios en este fenómeno. Sus efectos, además de la desnutrición
grave, con hipoalbuminemia, se observan por su propia clínica, como es la distensión abdominal, las diarreas nocturnas, la proctitis,
las artralgias, etc. Sus efectos más graves son la desnutrición proteínica muy grave y la afección hepática. El tratamiento consistirá en
administrar metronidazol a intervalos, de forma profiláctica cuando se sospeche, y cuando la clínica sea evidente con ingreso hospitalario y con nutrición parenteral. Éste es uno de los motivos para
pensar que no siempre las diarreas que se observan son propias de
la técnica practicada por la alteración anatómica del tramo intestinal. Las bacterias colonizan el intestino y también actúan afectando la mucosa intestinal. Las grasas y las vitaminas liposolubles, por
la desconjugación intraluminal de ácidos biliares, sufren una malabsorción, pero la lesión directa del borde en cepillo del enterocito también es la reponsable de la malabsorción de los hidratos de
carbono. Las proteínas son utilizadas por las propias bacterias, y el
daño de la mucosa hace que no se absorban los aminoácidos. En
este tramo colonizado, la enterocinasa no activa las proteasas pancreáticas y, por consiguiente, existe una auténtica enteropatía perdedora de proteínas. El resultado final son las diarreas y la consecuencia, una desnutrición con hipoalbuminemia muy extrema que
obligará al paciente a precisar nutrición parenteral total, con ingreso hospitalario y, en algunos casos, a revertir la técnica (tabla VII).
En su diagnóstico es útil la prueba del aliento realizada en ayunas
con determinación del H2 en el aire espirado, tras sobrecarga oral
con lactulosa (10 g). Se considera patognomónico que en estos pacientes se observe un pico temprano en la curva, debido al sobrecrecimiento, y posteriomente otro pico (fisiológico), debido al gas
generado en el colon. Los valores mínimos de H2 han de estar por
encima de 20 partes por millón (ppm). Esta prueba alcanza una
sensibilidad y una especificidad cercanas al 80%71,75.
Rabdomiólisis76-78
La rabdomiólisis es un síndrome clínico y bioquímico, caracterizado por una necrosis del músculo esquelético que permite la extra90
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vasación del contenido intracelular de la entidad “miocito” al sistema circulatorio. Sus manifestaciones son diversas: desde una mínima elevación enzimática expresada solamente por medios analíticos, con el paciente asintomático, hasta valores extremadamente
altos, con alteración de los electrólitos, clínica de dolor óseo y muscular, así como manifestaciones de un auténtico síndrome compartimental, que deviene finalmente en una insuficiencia renal y, en
algunos casos, la muerte. Este fenómeno posiblemente se deba a
la multicausalidad sumatoria que acontece en el obeso mórbido intervenido, como es la depleción de volumen (isquemia renal), la
obstrucción renal por los pigmentos hemáticos o la lesión tubular
directa por el hierro. La causa final es la misma que en otras causas
de rabdomiólisis.
El teatro operativo en el que se participa, favorece extremadamente las condiciones para que se produzca, como puede ser el
tiempo operatorio, que en el caso de la vía laparoscópica, en algunos casos, es más largo que en la técnica convencional. Además, la
posición del paciente ejerce presiones malignas prolongadas sobre
extensas masas musculares aplastadas por el propio peso del individuo, con las correspondientes áreas dependientes. Hay posiciones
específicas que favorecen la técnica que se va a realizar, como la litotomía, las lateralizaciones, etc., o simplemente el decúbito prono
convencional, pero con un tiempo prolongado.
Esta entidad se ve favorecida si el paciente tiene una enfermedad de base, como una miopatía, una endocrinopatía o una insuficiencia renal, o bien toma medicación potenciadora en el preoperatorio, como estatinaso, o si se suma una anemia, una hipotensión
o una hipertermia en el mismo acto quirúrgico. Bioquímicamente,
siempre se observa una elevación de las creatincinasas (CK) y una
alteración de la función renal. El paciente manifiesta dolor muscular y, en muchos casos, los análisis de orina muestran mioglobinuria.
El tratamiento sólo será válido si se piensa en la entidad. Se debe administrar Ringer lactato, al mismo tiempo que un gran volumen de suero salino isotónico, con el fin de aportar volumen en la
diuresis alcalinizada.
Según nuestra experiencia, posiblemente es una enfermedad
muy dependiente de que el paciente sea varón, en la mayoría de
casos y series, con unos IMC elevados, concretamente de supermórbidos (IMC > 50 kg/m2). Lo ideal sería realizar determinaciones pre y postoperatorias de las enzimas específicas y reconocer los
casos en que se manifiesta una marcada elevación.
Con el fin de minimizar la superficie de presión, es conveniente
utilizar colchones de gel o caucho, de un grosor suficiente (10 cm).
También es necesario reconocer a los pacientes obesos que ya poseen una miopatía, con el fin de prevenir una mayor destrucción,
desintubarlos precozmente, con analgesia si es posible, por un catéter peridural perioperatorio, y sobre todo cuidar los narcóticos
utilizados.
Cuando sucede el cuadro clínico, difícilmente se observan áreas
donde realizar desbridamientos o fasciotomías, como clásicamente
se ha debatido; no somos partidarios de llevar a cabo estas técnicas,
dado que en estos casos, no existen los fenómenos de vasoconstricción, por los cambios metabólicos del medio, y la norma es el sangrado incoescible.
Como siempre, lo importante es prevenir el cuadro clínico, minimizar las superficies de contacto y presión, y proteger mediante
colchones especiales o almohadillas las nalgas, los hombros y las
regiones escapulares durante el período perioperatorio. La distribución de la presión precisa que los colchones sean los apropiados.
Se debe reconocer, mediante determinaciones enzimáticas, esta
posibilidad, optimizar la posición así como administrar suficientes
líquidos para prevenir el cuadro renal. Posiblemente el grosor del
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colchón protector ha de ser de unos 10 cm, pues con menos el
cuadro clínico sigue presentándose. La auténtica incidencia se desconoce y quizá pruebas de imagen detectarán casos dudosos. La
clave en este caso es el diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado. ¿Cuántos casos de pacientes obesos mórbidos se han publicados en revistas nefrológicas en que se evidenciaba una cristaluria
de ácido úrico con orina pigmentada de rosa? Este fenómeno es
fascinante y a menudo dramático. La etiología, en estos casos, se
interpreta como consecuencia del estrés inducido (corticoides
adrenales) con un efecto uricosúrico, al mismo tiempo que actúan
los nucleótidos secundarios a la destrucción tisular del grapaje.
¿Tendrá algo que ver con la propia rabdomiólisis? El hecho de que
sólo lo presenten los obesos mórbidos, en su mayoría varones, merece futuras investigaciones.
DEFINICIÓN DE FRACASO EN UN TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO BARIÁTRICO53-55
En casi todos los trabajos existen fallos técnicos en el tratamiento
quirúrgico de la obesidad mórbida. En la mayoría se valoran los resultados de forma global, sin tener en cuenta este factor, y en algunos de ellos se concluye que la técnica no es efectiva y, en otros,
por el contrario, impresionantemente efectiva, si el diseño funciona a pesar de que en algunos casos es obligada una reintervención.
En los más rigurosos, su meticulosidad en el seguimiento les permite demostrar la correlación entre el fracaso técnico y el fallo del
diseño bariátrico. Fracasar en el resultado final es una complicación, pues frena las expectativas reales del paciente, que tendrá
que ser intervenido de nuevo y, posiblemente, la cirugía será más
difícil y sujeta a mayor riesgo.
La selección de una determinada técnica bariátrica debe tenerse muchas veces en cuenta al programar cualquier intervención.
La gastroplastia vertical anillada consigue pérdidas excelentes de
peso, si el diseño funciona de forma adecuada en el paciente adecuado. En los inicios de nuestra serie realizamos en más de 150
pacientes una gastroplastia vertical anillada, con la que hemos observado un buen porcentaje de buenos resultados, pero la alta incidencia de reintervenciones nos obligó hace años a replantear su indicación. En casos seleccionados todavía se puede aplicar una técnica restrictiva y, en otros, la mayoría, estará más indicado sumarla
a una parcialmente malabsortiva (técnica de Oca-Torres 30,
Salmon40, Scopinaro38 o Marceau46-47.
IMPORTANCIA DEL CONSENTIMIENTO
INFORMADO
En medicina se había actuado, desde siempre, siguiendo un único
parámetro de decisión: buscar el beneficio del paciente, según el
solo criterio del médico, que lo imponía sin discusión y con impunidad. Ahora, en cambio, cualquier actuación clínica debe basarse,
también, en el respeto a la autonomía del enfermo, a sus valores y
a sus proyectos; es lo que se llama consentimiento informado. Sus
límites pueden discutirse, sobre todo en caso de urgencia, cuando
la vida o la salud están muy amenazadas o la autonomía, mediatizada, pero en el caso de los tratamientos quirúrgicos de la obesidad,
a caballo entre la cirugía terapéutica y la cirugía “a demanda” (aunque estos criterios son cada vez más discutibles), deben cumplirse
escrupulosamente sus requisitos.
La cirugía bariátrica tiene su justificación científica en la prevención de la enfermedad basada en la “evidencia” de datos y,
también, como ayuda (insubstituible, por ahora, en algunos casos)
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para adquirir un mejor nivel de salud objetivo y subjetivo. Pero sólo tiene una justificación ética si, además, el enfermo va a ella
consciente de la realidad de su balanza de riesgos/beneficios y si se
compromete, antes y después, a realizar un esfuerzo para abandonar hábitos apetecibles. Esta conciencia sólo será viable si el profesional explica lo mejor posible cuál es la situación, las alternativas
que existen, la evolución prevista de cada una de ellas, las consecuencias del tratamiento propuesto, sus riesgos generales y personalizados, y finalmente los resultados esperados sin ilusiones excesivas.
Debe haber constancia escrita del consentimiento (Ley de Sanidad, Art. 10-6), pero este acto no debe sustituir el proceso de diálogo, sino que debe inscribirse en él. La información, además de
ser, en este caso, muy completa e individualizada, debe comprenderse y, para asegurarse de ello, lo mejor es ver cómo el enfermo
responde después a un cuestionario sobre la indicación, la técnica
propuesta, los resultados esperados, las complicaciones posibles, la
dieta, los hábitos o los problemas posteriores. Esta prueba sobre la
comprensión del enfermo es fundamental y debería hacer replantear la indicación según el resultado, o bien, con la ayuda del equipo de apoyo psicológico, intentar una mayor adecuación de las expectativas a la realidad.
En definitiva, en la cirugía bariátrica deben conocerse y tenerse
muy en cuenta sus implicaciones eticolegales, dada su finalidad no
exclusivamente terapéutica, y debe asegurarse que el enfermo se
implique activamente en ella de forma realista. Aunque, actualmente, cuando un paciente acude para ser intervenido, a través de
los medios de información, de otros pacientes intervenidos, etc.,
conoce perfectamente la técnica y sus consecuencias. Lo malo es
que al ser un tipo de cirugía, que se podría denominar evolucionista, en que muchos de los efectos y consecuencias se van conociendo a medida que se implanta la técnica, sus efectos adversos no
siempre se conocen de una forma concreta.
COMENTARIO DE LOS AUTORES
Los resultados de la cirugía bariátrica son ya actualmente incuestionables, pues tanto la diabetes como la hipertensión, la insuficiencia respiratoria o los problemas osteoartrósicos mejoran con la
pérdida de peso y se mantienen a los 5 años. La supervivencia esperada será la misma que la de un individuo normal. Cada técnica
es un proyecto y el paciente debe aprender su mecanismo y su
funcionamiento.
La intervención bariátrica debe llevarse a cabo con seguridad.
Los costes deben evaluarse en su totalidad, pues aunque parezca
que una intervención es económicamente más cara, resuelve en un
alto porcentaje de casos de forma definitiva un problema (la obesidad), una enfermedad (morbilidad) y unos problemas (psicosociales), que a largo plazo suponen un beneficio global para el individuo y la sociedad. Naturalmente, la efectividad de un proceso depende de la valoración individual, de cómo se realiza y del equipo
de control. La cirugía bariátrica es una excelente alternativa y solución a un grupo de pacientes (enfermos) rebeldes a cualquier tratamiento médico. Las recientes recomendaciones de los National
Institutes of Health (NIH) norteamericanos, referentes a la OG
son concluyentes, y aconsejan iniciar siempre un tratamiento no
quirúrgico supervisado por un equipo integrado en el que la dieta,
el ejercicio y la modificación de la conducta alimentaria, así como
un adecuado soporte, sean las bases de un tratamiento consensuado. A continuación, consideran la cirugía bariátrica restrictiva en
pacientes seleccionados, con un riesgo aceptado. Incluso la indican
de primera elección, sin esperar los teóricos 5 años de obesidad y
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TABLA VIII Índice de gravedad de la obesidad
¿Hacia donde vamos...?
Ítem
+
SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño; HTA: hipertensión arterial; PAS:
presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; IMC: índice de masa corporal; V: varones: M: mujeres.
Modificado de Kral JG. Side effects, complications and problems in anti-obesity surgery: introduction of the Obesity Severity Index. Prog Obes Res 1996;7:655-61.
Distancias 50, 80, 100, 150 cm
100, 150, 250 cm
Figura 2 Futuro de la cirugía bariátrica. Reservorios gástricos pequeños
con/sin anillos. Asas distales comunes; distancias: 80-150 cm.
fracasos, que hasta hace poco tiempo se exigían en los criterios de
inclusión. La intervención la debe llevar a cabo un grupo de cirujanos y anestesistas con experiencia, que valore la técnica más apropiada en cada caso y que esté habituado a resolver las complicaciones. Es necesario que el control postoperatorio no sólo lo realice el
equipo quirúrgico y radiológico, sino también el médico o el endocrino que la ha indicado y por un psicólogo experimentado en el
seguimiento o en cualquier trastorno que pueda presentarse.
La cirugía bariátrica actualmente ya puede considerarse desde
el inicio de un protocolo en un paciente con OG, si está informado
y motivado.
No existe una sóla técnica quirúrgica ideal79, pero nos estamos
acercando a ello (fig. 2). Cualquiera de ellas precisa que un equipo
de profesionales dedicados al tema esté obligado a conocer las posibilidades de los distintos diseños quirúrgicos, la fisiología de cada
técnica-respuesta individual, sus indicaciones y contraindicaciones,
sus problemas intrínsecos y las complicaciones y, sobre todo, a
conseguir el perfil psicológico del candidato ideal para ser incluido
en el programa.
La cirugía no es una respuesta global a un problema sin resolver
como es la obesidad.
La mayoría de los pacientes obesos que acuden a una unidad
especializada ya ha seguido algún tratamiento dietético, muchas
veces con carácter autónomo, antes de decidirse a consultar a un
especialista sobre el tema. Este momento es muy importante y,
por consiguiente, se le deben poner los medios para que de forma
definitiva consiga su propósito, que no es más que una normalización de su peso corporal. Para ello, es importante que todos los
profesionales dedicados a este tema conozcan las posibilidades del
tratamiento, sus éxitos y fracasos, así como a qué grupo de pacientes se puede realizar un tratamiento quirúrgico, una técnica determinada y qué resultados o complicaciones acontecen en el seguimiento a largo plazo.
(1213)
Puntuación
Varones
1
Edad > 40 años
1
Fumador/a
2
Clínica de SAOS
1
Tromboembolia
1
Diabetes
1
Cardiomegalia
2
HTA (PAS > 150 mmHg y/o PAD > 90 mmHg
2
Hiperinsulinemia
2
Hemoglobina > 15 g/l
1
1
pCO2 > 45 mmHg
IMC
1 (28-31); 2 (32-40); 3 (> 40)
Ci/Ca > 1 (V) o > 0,9 (M)
2
La cirugía bariátrica aporta una solución definitiva, eficaz y permanente, en un grupo seleccionado de pacientes. Sus resultados
están en función de la correcta indicación y las complicaciones,
muchas veces con la inexperiencia del grupo de trabajo. A medida
que se reconozca en qué grupo de pacientes obesos está indicada
la intervención en un momento determinado de su proceso, los resultados serán más significativos (tabla VIII). Es importante precisar que, en estos individuos, la obesidad ha dejado de ser un problema estético y se ha trasformado en una auténtica enfermedad,
rebelde a cualquier enfoque convencional; como tal, precisa de un
tratamiento adecuado, y si es necesario, quirúrgico.
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