Infección del SNC

Infección del SNC
E id i l í
Epidemiología
• Anualmente se registran en todo el mundo aproximadamente
a
1,2 millones de casos de
meningitis bacteriana aguda, excluyendo ep
pidemias, causantes de 135.000 muertes.
• En general,
general la tasa de mortalidad de pacienttes con meningitis va desde el 2% al 30%
30%,
dependiendo del agente etiológico, siendo del
d 20% en la mayoría de los casos de origen
bacteriano.
• El riesgo
i
d
de secuelas
l neurológicas
ló i
((convuls
l iones,
i
sordera
d
neurosensorial,
i l hid
hidrocefalia…)
f li
)
cción, sin embargo, se ha asociado mayor
depende del organismo causante de la infec
riesgo a S. pneumoniae.
• En general el 30%-50% de los pacientes que
e sobreviven a la meningitis presentan
secuelas neurológicas.
• Se han realizado 2 hallazgos de impacto epidemiológico de la meningitis bacteriana:
• La exposición tanto activa como pasiva al hu
umo del tabaco incrementa el riesgo de meningitis,
especialmente meningocócica.
• Niños con implante coclear que incluye un im
man posicionador
posicionador, tienen un mayor riesgo de
meningitis bacteriana, especialmente neumo
ocócica.
Eti l í
Etiología
• Históricamente el origen de las infeccciones del SNC era comunitario, si
bien, la infección nosocomial ha ido en
e aumento.
• Haemophilus influenzae fue hasta 19
995 (aprox. 5 años después de la
introducción de la vacuna conjugada
a de H. influenzae tipo b (Hib)), el
principal
p
p agente
g
etiológico
g
de mening
g
gitis bacteriana ((45%),
), seguido
g
de S.
pneumoniae (18%) y Neisseria menin
ngitidis (14%).
• Actualmente S. pneumoniae es el priincipal agente etiológico bacteriano
de meningitis (47%)
(47%), seguido de N.
N m
meningitidis (25%),
(25%) streptococcus
grupo B (13%), Listeria monocytogen
nes (8%), and H. influenzae (7%).
• Desde la introducción de la vacuna conjugada
c j g
de Hib la incidencia de la
infección invasiva por H. influenzae ha
h disminuido en más de un 90%.
• La comercialización de la vacuna anttineumocócica heptavalente produjo
un importante descenso de la infección invasiva por S.
S pneumoniae en
todos los grupos de edad.
C
Composición
i ió d
dell LCR
R
El volumen
l
de
d LCR d
depende
d d
de lla edad.
d d E
En adultos
d lt s, en condiciones
di i
normales,
l
ell LCR supone 115
115160 ml. El aumento de esta cantidad produce hidrocefalia. La producción diaria es de 500 ml, por lo
que el LCR se renueva completamente cada 6-7 ho
oras.
Fisiopatología
p
g de la in
nfección del SNC
• Por definición la meningitis se refiere a la inflamacción de las leptomeninges (piamadre y aracnoides),
mientras
i t
que lla encefalitis
f liti h
hace referencia
f
i a lla iinfl
flamación
ió d
dell encéfalo.
éf l
• El primer punto crítico para el desarrollo de una meningitis bacteriana aguda es la colonización
nasofaríngea del hospedador.
• La producción de IgA en la mucosa nasofaríngea ofrece
o
protección frente a la colonización bacteriana,
no obstante las bacterias han desarrollado proteassas frente a IgA.
• Comúnmente las bacterias patógenas del SNC de
esarrollan una cápsula polisacarídica que las hace
resistentes a la fagocitosis por los neutrófilos y a la
a opsonización por la vía del complemento.
• Las cepas de H. influenzae, E. coli y N. meningitid
dis carentes de cápsula polisacarídica no son capaces
de p
producir meningitis.
g
• La cápsula polisacarídica activa la vía del complem
mento, por lo que los pacientes esplenectomizados o
con anemia falciforme, incapaces de activar esta vía,
v tienen un mayor riesgo de desarrollar meningitis.
• Los productos de degradación procedentes de las bacterias,
bacterias así como las especies reactivas de
oxígeno liberadas por el endotelio vascular, induce
en la liberación de mediadores inflamatorios con la
consecuente activación de la cascada de coagulacción, vasodilatación, y alteración de la permeabilidad
de la barrera hematoencefálica. Todo ello p
puede re
esultar en edema cerebral,, incremento de la presión
p
intracraneal, pleocitosis, isquemia cerebral y muerrte.
Clínica de la infección
n
• Signos y síntomas generales:
• Triada clásica: fiebre, rigidez de nuca y alteración
a
del estado mental.
• Escalofríos, vómitos, fotofobia y dolor de
e cabeza intenso, irritabilidad, delirio, letargia,
convulsiones,, coma.
• Signo de Kernig1 y de Brudzinski2: son poco
p
sensibles y suelen estar ausentes en
niños.
ontanela abombada, apnea, púrpura y
• En niños, además se puede observar: fo
convulsiones (más frecuentes en niños q
que en adultos).
adultos)
• Signos y síntomas diferenciales:
• Petequias y púrpura: suele aparecer en meningitis meningocócica, aunque también
podría producirla H.
H influenzae
influenzae. Es infreccuente en la infección neumocócica
neumocócica.
• Síndrome de Waterhouse-Friderichsen3: típico de meningitis meningocócica.
• H. influenzae y N. meningitidis producen
n afectación articular.
• Antecedentes de traumatismo craneoencefálico (con o sin fractura de cráneo) o el
drenaje crónico de oído se asocian con meningitis neumocócica.
1.
2.
3.
Signo de Kernig: Cierta rigidez de los tendones de la corva produce inca
apacidad para extender pasivamente la pierna cuando se flexiona la cadera a
90 grados
grados.
Signo de Brudzinski: La rigidez severa del cuello produce que las rodilla
as y cadera del paciente se flexionen cuando se flexiona el cuello.
Síndrome de Waterhouse-Friderichsen: Se caracteriza por una púrpura generalizada, febril, de aparición brusca, que conduce a la muerte en el
espacio de 12 a 24 horas en coma e hipotensión. Corresponde a una su
uprarrenalitis aguda hemorrágica, provocada por el meningococo. Se relaciona
con la púrpura fulminante.
Diagnóstico
g
diferencial
• Pruebas de laboratorio:
• Punción lumbar: análisis bioquímico
bioquímico, microbiológico y h
hematológico del LCR
LCR.
• La muestra de LCR no debe refrigerarse ni congellarse.
• Tinción de Gram y cultivo de LCR: son las técnicas más importantes en el diagnóstico de la meningitis bacteriana. La
o antibiótico puede confirmar el diagnóstico de meningitis
tinción de Gram realizada antes de iniciar el tratamiento
b
bacteriana
i
en un 75
75-90%
90% de
d los
l casos. EEsta sensibilidad
ibilid d disminuye
di i
h
hasta ell 40
40-60%
60% cuando
d ell tratamiento
i
se h
ha
iniciado previamente.
• Hemocultivo: suelen ser necesarios 2-3 cultivos separad
dos por 24h para detectar bacteriemia.
• Pueden utilizarse técnicas de PCR p
para el diagnóstico
g
dee infección p
producida p
por N. meningitidis,
g
, S. p
pneumoniae y H.
influenzae.
• Otras pruebas diagnósticas:
• Fijación en partículas de latex, coaglutinación en latex, enzimoinmunoensayo:
e
son test rápidos útiles cuando hay una
alta
lt sospecha
h d
de meningitis
i iti b
bacteriana.
t i
• Resonancia magnética o tomografía axial computerizada: Indicada si se presentan convulsiones sin antecedentes
previos, si hay signos de lesiones ocupantes de espacio o si el paciente presenta bajo nivel de consciencia.
• Debe realizarse antes que la punción lumbar.
• Diagnóstico de meningitis tuberculosa: tinción ácido alccohol resistente, cultivo y PCR de LCR.
• Diagnóstico de meningitis viral: La PCR de LCR es la técn
nica diagnóstica preferida.
• Diagnóstico de meningitis fúngica: cultivo, observación directa al microscopio, detección de antígenos de
criptococcus e histoplasma y ensayos de anticuerpos en
n suero y/o en LCR
LCR.
• En cualquier caso, las pruebas diagnósticas no deben retrasar
r
el inicio del tratamiento antibiótico.
T t i t Genera
Tratamiento:
G
lid d
lidades
• Debe incluir:
• Tratamiento de soporte: fluidos, e
electrolitos, analgésicos,
antipiréticos…
• Inicialmente, tratamiento antibióticco empírico:
• Debe iniciarse lo antes posible, sin demorarse
d
por pruebas diagnósticas.
• Los cambios en la composición del LCR tras la administración del antibiótico suelen
producirse a las 12-24h de su inicio
o.
• La elección del antibiótico debe basarse en:
• Perfil del paciente: alergias, edad y situación clínica actual.
SNC.
• Penetración del fármaco en SNC
• Espectro de acción.
• El tratamiento empírico debe mantenerse al menos 48-72h o hasta que el
diagnóstico de meningitis bacteriana
a pueda ser descartado
descartado.
Tratamiento recomendado
según edad y agente
etiológico más probable
Accesibilidad de los
antibióticos a LCR
atamiento de
ección y alternativas
rapéuticas
é ti
según
ú
gente etiológico
Dosificación antibiótica
N meningitidis
N.
i itidi
• Es el principal agente etiológico de meningittis bacteriana en niños y adultos jóvenes en
EEUU, y también en España.
• Vía de transmisión: contacto persona-person
na (secreciones orales o nasales).
• La infección ocurre con mayor frecuencia en
n invierno o primavera.
• Existen 5 serogrupos como principales respo
onsables de la infección (A, B, C, Y, W-135):
• Serogrupo C: con frecuencia se asocia a infe
ecciones en colegios.
• Serogrupo A: más frecuente en Asia y África. Infrecuente en Europa y EEUU
EEUU.
• Serogrupo Y: frecuentemente asociado a neumonía. Está emergiendo en determinadas áreas.
• Produce aproximadamente el 25% de las me
eningitis.
• El 60% de los casos tienen entre 2-18 años..
• Tasa de mortalidad del 10%
N meningitidis
N.
i itidi
• Clínica diferencial con otras menin
ngitis:
• Tras la fase aguda, después de 10-14 días del inicio de la enfermedad, se produce
una reacción
ió d
de ti
tipo iinmunológico
ló i carac
cterística,
t í ti
que cursa con fiebre,
fi b artritis
t iti y
pericarditis, a pesar de que el tratamientto de la infección haya sido satisfactorio. La
reacción puede durar 1 semana o inclus
so más y no requiere tratamiento antibiótico
adicional. El tratamiento con AINEs pued
de ser beneficioso.
• Líquido sinovial: elevada presencia de polimorfonucleares,
p
aumento de proteínas,
glucosa normal y cultivo estéril
estéril.
• Convulsiones y coma son infrecuentes.
miento maniaco y agresividad.
• El paciente puede cursar con comportam
• Puede producir sordera y alteraciones oculares
o
transitorias.
• Pueden aparecer petequias y/o lesiones
s purpúricas en aproximadamente el 50% de
los pacientes
pacientes. Se recomienda extremar la precaución ante el riesgo de coagulación
intravascular diseminada y en consecue
encia de trombosis.
N meningitidis:
N.
• Tratamiento:
• D
De elección:
l
ió Penicilina
P i ili G a altas
lt d
dosis:
i 5
50 000UI/K c/4h
50.000UI/Kg
/4h
• Alternativa: cloranfenicol (bactericida) au
unque tiene un metabolismo impredecible en
niños e interacciona con muchos otros fá
ármacos por lo que en muchos países no se
utiliza.
tili
s:
• Si cepas productoras de betalactamasas
• De elección: Cefasporinas de 3ª gen. (cefo
otaxima o ceftriaxona).
• Alternativa:
Alt
ti
meropenem o fluoroquinolonas
fl
i l
s (FQ)
• Profilaxis postexposición:
• Adultos: Rifampicina 600mg/12h x 2 días
• Niños
Niñ
• ≥ 1 mes: rifampicina 10mg/Kg/12h x 2 días
s
• < 1 mes: rifampicina 5mg /Kg/12h x 2 días
s
• Otras alternativas:
• Ceftriaxona im (dosis única):
• Adulto: 250mg
• Niños (<12 años): 125mg
• Ciprofloxacino 500mg/dosis única, en adultos y niños mayores de 12 años
S pneumoniae
S.
i
• Es el principal causante de meningitis en adultos y en niños menores de 2 años (2ª causa
en niños > 2 años).
• Aproximadamente el 50% de los casos son secundarios a un foco primario parameníngeo
como los oídos o los senos paranasales.
arditis, fugas de LCR secundarias a un TCE,
• Factores predisponentes: neumonía, endoca
esplenectomía, alcoholismo, anemia falciforme, trasplante médula ósea.
nvulsiones, coma.
• Complicaciones neurológicas comunes: con
• Tasa de mortalidad:
• Infantil: 4-17%
• Adultos: 20-30%
20 30%
Aunque la mortalidad infantil es menor que en adultos, los
niños que sobreviven tienen más secuelas neurológicas
((29-56%).
)
• Pronóstico variable (según datos analíticos de
d LCR, sangre y nivel de consciencia).
S pneumoniae
S.
i
• Tratamiento:
• Penicilina G no debe utilizarse empírica
amente por la elevada tasa de resistencias y
la dificultad de alcanzar concentracione
es terapéuticas en LCR con la dosis
intravenosa convencional
convencional.
• Se recomiendan cefalosporinas de 3ª gen (ceftriaxona o cefotaxima) en cepas de
resistencia intermedia y alta, aunque también se han notificado casos de fallo
terapéutico.
terapéutico
• La adición de vancomicina y rifampicina
a al tratamiento con ceftriaxona ha
demostrado un efecto sinérgico. (Sin em
mbargo, no hay ensayos clínicos que apoyen
el uso de rifampicina)
rifampicina).
• Se ha sugerido el empleo de vancomicina + ceftriaxona como tratamiento empírico
de elección, hasta conocer el antibiogra
ama. Sin embargo, otros investigadores no
consideran
id
necesario
i añadir
ñ di vancomicin
i ina debido
d bid a que lla prevalencia
l
i d
de neumococo
resistente a betalactámicos ha disminuido como consecuencia de la vacunación.
• No debe emplearse vancomicina en mo
onoterapia.
• En casos graves puede ser necesaria la
a instilación directa en LCR
S pneumoniae
S.
i
• Alternativas
Alt
ti
all ttratamiento
t i t estándar:
tá d
• Meropenem: presenta igual eficacia que cefalosporinas de 3ª gen. Debe considerarse
enicilinas.
una alternativa en cepas resistentes a pe
• Se recomienda precaución con imipenem
m por el riesgo de convulsiones.
• Levofloxacino penetra bien en LCR pero
o no hay suficientes estudios para
recomendar su uso rutinario.
• Linezolid y daptomicina han emergido co
omo opciones terapéuticas en el tratamiento
de infecciones producidas por bacterias Gram positivas multirresistentes.
• La asociación linezolid + ceftriaxona se h
ha empleado en casos limitados con resultados
similares al tratamiento estándar.
• Daptomicina podría ser una buena opció
ón en cepas resistentes a cefalosporinas y
quinolonas Un estudio realizado en un m
quinolonas.
modelo animal observó que la administración de
daptomicina aclaraba en ambos casos el
e LCR más rápidamente que con el régimen
estándar de vancomicina y ceftriaxona. Además,
A
disminuye la respuesta inflamatoria, pero
no hay suficientes estudios que avalen su
s utilización.
S pneumoniae
S.
i
• Vacunación:
• La vacunación reduce el riesgo de desarrollar enfermedad neumocócica invasiva.
• El CDC recomienda la vacunación en la p
población de riesgo:
g p
personas mayores
y
de 65
años, personas de entre 2 y 64 años con
n enfermedades crónicas, aquellos que viven
en ambientes de alto riesgo para desarrrollar la infección (residencias de ancianos),
esplenectomizados y personas mayores
s de 2 años de edad inmunocomprometidos,
incluidos los pacientes VIH.
• En el año 2000 se aprobó la vacuna con
njugada heptavalente (Prevenar) para su
utilización en niños a p
partir de los 2 mes
ses de edad. Hasta entonces solo estaba
comercializada la vacuna neumocócica no conjugada 23-valente, eficaz únicamente en
dministración de la vacuna heptavalente ha
niños mayores de 2 años de edad. La ad
disminuido la infección neumocócica inv
vasiva, incluyendo sepsis y meningitis, en más
de un 90%.
• Actualmente se encuentra comercializad
da la vacuna antineumocócica conjugada 13valente.
H influenzae
H.
• Históricamente fue la causa más común de meningitis en niños de entre 6 meses y 3
años de edad.
• Desde la vacunación con el serotipo b la inc
cidencia de meningitis por H. influenzae en
niños de entre 1 mes y 5 años ha disminuido
o en un 87% (un 99% en la población
general), resultando en una disminución del 55% sobre el total de casos de meningitis
bacteriana.
• La infección en adultos y niños mayores de 3 años suele producirse a partir de un foco
nos paranasales, fuga de LCR) o drenaje de
parameníngeo (otitis media, infección de sen
LCR.
• La transmisión se produce por contacto directo persona
persona-persona
persona a través de secreciones
oro y nasofaríngeas.
• Población de riesgo (200-1000 veces más riesgo que la población general): miembros de
la familia
familia, compañeros de habitación
habitación, cuidad
dores usuarios de guarderías
dores,
guarderías, residencias de
ancianos, población hacinada…
• La infección invasiva debe notificarse al centro de vigilancia epidemiológica
correspondiente.
di t
H. influenzae
• Tratamiento:
• El 30-40% de las cepas de H.
H influenzae son
n resistentes a ampicilina.
ampicilina
• Se recomienda cefalosporina de 3ª gen. hassta obtener el antibiograma y comprobar la
sensibilidad a ampicilina.
• Las cefalosporinas de 3ª
3 gen.
gen son activas fre
ente a cepas productoras de betalactamasas
betalactamasas.
• Cefepime y FQ son alternativas adecuadas independientemente de la producción de
betalactamasas.
• Profilaxis
P fil i postexposición:
t
i ió
• Adultos: rifampicina 600mg/día, en una sola toma, durante 4 días.
g g
x 4 días ((Dm
max= 600mg)
g)
• Niños: rifampicina 20mg/Kg/día
• Cualquier niño de entre 2 y 11 meses no vacunado debe recibir tres dosis de vacuna.
acunado debe recibir una dosis de vacuna.
• Cualquier niño de entre 12 y 48 meses no va
• No se recomienda profilaxis en aquellas perssonas que han sido completamente vacunadas.
• Vacunación:
• La vacunación infantil se realizará en todos los niños, siguiendo el calendario vacunal
correspondiente.
correspondiente
• Debe considerarse la vacunación en cualquier persona mayor de 5 años inmunocomprometida.
L monocytogenes
L.
• Es el responsable del 8% de los casos de
d meningitis
• La transmisión normalmente se produce
e previa infección del tracto
gastrointestinal (comida cruda, leche no pasteurizada, comida preparada…).
• La infección se produce con más frecuencia en verano y principios de otoño.
• Pacientes
P i t de
d riesgo:
i
neonatos,
t
alcohólic
l hólicos, inmunocomprometidos
i
tid y ancianos.
i
• Es infrecuente en pacientes sanos.
inmunocomprometidos, ap
proximadamente el 75% de las infecciones
• En pacientes inmunocomprometidos
por L. monocytogenes resultan en infecc
ción del SNC.
• L. monocytogenes está implicada en el 20%
2
de las meningitis en pacientes mayores
d 60 años,
de
ñ
con una ttasa d
de mortalidad
t lid d del
d l 15%
15%.
• La infección suele presentarse de forma
a sutil e insidiosa y la afectación del SNC
puede ser localizada o difusa
difusa.
L monocytogenes
L.
t
• Tratamiento:
• Penicilina G o ampicilina: puede llegar a tener solo efecto bacteriostático, por
lo que existe el riesgo de persistenciia de la infección.
• Penicilina G o ampicilina + aminoglucósido: efecto bactericida.
• Duración de tratamiento: mantener 2
2-3
3 semanas más tras la defervescencia
de la infección.
• En ocasiones se pautan como mínim
mo 10 días de tratamiento combinado y
d
después
é se mantiene
ti
monoterapia
t
i con
c penicilina
i ili G o ampicilina.
i ili
• Alternativa: Trimetoprim-Sulfametoxa
azol (TMP-SMX): buena penetración en
LCR.
• No es aceptable el uso de cloranfeniicol ni vancomicina por la alta tasa de
fallo terapéutico.
Gram negativos
• E
En llos últi
últimos años
ñ lla iincidencia
id
i d
de men
ningitis
i iti por b
bacilos
il G
Gram negativos
ti
(excluyendo a H. influenzae) ha aumenttado tanto en niños como en adultos.
• Los organismos entéricos Gram negativos son la 4ª
4 causa de meningitis.
• Factores predisponentes: defectos cong
génitos del SNC, traumatismo
craneoencefálico, utilización de antibióticos con espectro restringido para Gram
positivos en el preoperatorio de neurocirrugía, diabetes, cáncer, edad avanzada,
anestesia raquídea, infección paramenín
ngea…
• Los ancianos frágiles tienen un alto riesg
go de meningitis por bacterias Gram
negativas pero es típica la ausencia de signos
s
y síntomas de la enfermedad (ej. La
rigidez de nuca es difícil de detectar porr la artritis cervical).
• Los neonatos son también un grupo de a
alto riesgo.
riesgo En este caso E.
E coli y Klebsiella
pneumoniae son los responsables del 60-70% de los casos.
Gram negativos
g
• Tratamiento:
• En general es complejo por la gran vvariedad de microorganismos
microorganismos, el acceso
limitado de los antibióticos al LCR y la alta tasa de resistencias.
g
• P. aeruginosa:
• Inicialmente, betalactámico de especttro extendido: ceftazidima o cefepime.
• Alternativa: piperacilina/tazobactam ó meropenem + aminoglucósido (habitualmente
tobramicina: a pesar de penetrar mal en LCR son útiles para cubrir la infección
extracerebral).
• Si sospecha de P. aeruginosa multirre
esistente: valorar la administración intraventricular
d antibióticos
de
tibióti
((sin
i conservantes)
t ) jjunttto con la
l administración
d i i t ió iintravenosa.
t
• En niños no se recomienda la adminis
stración intraventricular por elevado riesgo de
mortalidad.
• Si P.
P aeruginosa
i
y Acinetobacter
A i t b t multi
ltiirresistente:
i
i t t
• Colistina iv + intratecal.
• Combinación sinérgica: colistina + cefftazidima.
• La utilización de colistina debe reserv
varse para los casos más graves.
G
Gram
negativos:
ti
• Tratamiento (cont.)
• Otros Gram negativos:
• De elección: Cefalosporinas de 3ª y 4ª gen (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima o
cefepime).
axona p
porque
q p
produce el desplazamiento
p
de la
• En neonatos no se recomienda ceftria
bilirrubina de su unión a albúmina. En
n estos casos se recomienda cefotaxima.
• Enterobacterias y L. monocytogenes: TMP-SMX. Penetra en LCR
grado de infla
amación de las meninges,
g
sin embargo
g es
independientemente del g
bacteriostático.
• Las FQ han demostrado buenos resultados en modelos animales, pero hay pocos
datos de eficacia en la práctica clínica
a.
• Ciprofloxacino se recomienda como alternativa
a
en el tratamiento de enterobacterias (E.
coli) y P. aeruginosa.
• Meropenem y aztreonam son otras altternativas terapéuticas.
G
Gram
negativos:
ti
• Los cultivos de LCR pueden permanece
er positivos durante varios días con un
tratamiento que se espera sea curativo.
• La monitorización del tratamiento se hacce mediante el recuento de colonias
bacterianas cada 2-3 días.
• Duración de tratamiento: al menos 21 díías
ías.
B anthracis
B.
th i
• Puede producir meningitis tras la infección cutánea o respiratoria.
• La complicación neurológica más grave que produce es la meningoencefalitis
fatal hemorrágica.
• Es sensible a penicilina, amoxicilina, erittromicina, doxiciclina, ciprofloxacino y
cloranfenicol.
cloranfenicol
• En el tratamiento de la infección respirattoria actualmente se recomienda
ciprofloxacino
p
o doxiciclina jjunto con 1 ó 2 antibióticos más (rifampicina,
(
p
vancomicina, imipenem, meropenem, cloranfenicol, clindamicina,
aminoglucósidos).
a doxiciclina por su limitado acceso a
• En infección del SNC no está indicada la
SNC y elevada resistencia demostrada in
i vitro.
Controversia sobre el u
uso de dexametasona
• La mayoría de los estudios están realizados en niños
n
y tuvieron lugar cuando H. influenzae era el
principal
p
p agente
g
etiológico.
g
Además los estudios realizados en meningitis
g meningocócica
g
se
llevaron a cabo antes del desarrollo de cepas ressistentes o se realizaron en países donde la tasa
de resistencia era mínima. Por ello, actualmente no está claro su beneficio en la meningitis
producida por S. pneumoniae penicilin-resistente
e, N. meningitidis, y estreptococos del grupo B.
• El tratamiento con corticoides ha demostrado me
ejorar los marcadores de infección activa
(concentración de citoquinas proinflamatorias, glu
ucosa, proteínas y lactato en LCR).
• Ensayos consistentes han demostrado una baja incidencia de secuelas neurológicas asociadas
comúnmente
ú
t a meningitis
i iti b
bacteriana
t i
cuando
d se administran
ad i i t
corticoides.
ti id
Si
Sin embargo,
b
un
metaanálisis sugirió que a excepción de la pérdid
da auditiva, los corticoides no protegían frente a
otras secuelas neurológicas.
• Un análisis retrospectivo de niños con meningitis neumocócica y un ensayo abierto no controlado
sugirieron que el uso de corticoides podía disminuir las secuelas neurológicas y la mortalidad
asociada a la infección producida por S. pneumoniae.
ndo la infección se debe a H. influenzae.
• El efecto protector se ha visto más marcado cuan
• Los datos sobre el uso de corticoides en adultos son escasos. Un estudio prospectivo,
ó que el tratamiento precoz mejora los resultados
aleatorizado, doble ciego, multicéntrico demostró
clínicos disminuyendo
y
el riesgo
g de muerte p
pero no
n disminuye
y las secuelas neurológicas
g
incluida la
pérdida de audición. Un metanálisis objetivó una reducción en la mortalidad en los pacientes
tratados con corticoides.
Recomendaciones sobre
e el uso de corticoides
• La Academia Americana de Pediatría sugiere:
• Debe considerarse el uso de dexametasona en
n niños ≥ 2 meses con meningitis neumocócica.
• Debe administrarse cuando la infección se deba a H. influenzae.
• La administración de dexametasona debe realizzarse previamente o junto con la primera dosis de
antibiótico, no una vez iniciado el tratamiento antibiótico.
m
de 6 semanas ya que interfiere en la
• No debe administrarse dexametasona a niños menores
interpretación de la respuesta clínica.
• La posología recomendada es 0.15mg/Kg/6h durante 2-4 días ó 0,4mg/Kg/12h durante 2 días
(pauta igual de efectiva pero menos tóxica).
• En adultos, si se sospecha o se constata la inffección neumocócica, se recomienda
administrar dexametasona 0,15mg/Kg/6h dura
ante 2-4 días, administrando la primera dosis
10-20 min previo a la primera dosis de antibióttico.
• Debido a la dificultad en la identificación del pa
p tógeno
g
responsable
p
de la clínica inicial,, algunos
g
clínicos recomiendan iniciar el tratamiento con dexametasona en todos los adultos.
u uso rutinario debido a que su efecto antiinflamatorio
• No obstante existe controversia en cuanto a su
a nivel meníngeo puede disminuir la penetració
ón de algunos fármacos.
• Durante el tratamiento con corticoides debe monitorizarse el riesgo de sangrado
gastrointestinal.
M tuberculosis
M.
t b
l i
• La incidencia de tuberculosis en general ha aumentado un 15% desde 1985,
especialmente en niños.
• La meningitis tuberculosa es la forma de
e tubeculosis extrapulmonar que pone en
mayor riesgo la vida.
10 50%
• Alta mortalidad: 10-50%
• Signo diagnóstico: parálisis del VI par crraneal, inicialmente unilateral y
progresivamente bilateral.
• Los
L cultivos
lti
microbiológicos
i bi ló i
d
de LCR son
n positivos
iti
en un 45
45-90%
90% d
de llos casos,
sin embargo pueden tardar hasta 8 sem
manas en positivizarse.
M tuberculosis
M.
•
Tratamiento:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inicialmente 4 tuberculostáticos: isoniazida, rifampicina,
r
pirazinamida, etambutol, durante 2
meses, seguidos de isoniazida + rifampicina.
ampicina por rifabutina por presentar menos
En pacientes VIH se recomienda sustituir rifa
i t
interacciones
i
ffarmacológicas
ló i
con llos iinhibido
hibidores de
d proteasa
t
e inhibidores
i hibid
d
de lla ttranscriptasa
i t
inversa no análogos de nucleósidos.
m
y si hay resistencia a rifampicina, el
La duración mínima de tratamiento es de 9 meses,
tratamiento se mantiene hasta 18-24
18 24 meses
meses..
Isoniazida, etionamida y cicloserina penetran
n bien en SNC, independientemente del grado de
inflamación de las meninges.
s ep o c a y a
aminoglucósidos
og ucós dos pe
penetran
e a mal
a incluso
c uso con
co inflamación
a ac ó meníngea.
e gea
Estreptomicina
El uso de etambutol está limitado debido a la
a incidencia de neuritis óptica dosis dependiente.
El tratamiento concomitante de pirazinamida
a con isoniazida y rifampicina se limita a 2 meses para
evitar la aparición
p
de hepatotoxicidad.
p
Se recomienda suplementar con piridoxina para
p
prevenir la aparición de neuropatía periférica
asociada a la administración de isoniazida.
e tratamiento de la meningitis tuberculosa.
No está claro el papel de los corticoides en el
Disminuyen las secuelas neurológicas y la mortalidad
m
pero también disminuyen la penetración de
los tuberculostáticos en SNC.
C neoformans
C.
• Es una de las p
principales
p
causas de morbimortalidad en el paciente
p
inmunocomprometido.
• El periodo de incubación en el paciente VIH es mucho menor que en el paciente no
inmunocomprometido.
inmunocomprometido
• Diagnóstico:
• Cultivo de sangre, LCR, orina y/o esputo
o.
• Observación directa al microscopio (tinc
ción con tinta china), aglutinación en latex.
• Test de antígeno criptococo: Tiene una buena
b
relación pronóstica en paciente no VIH.
• Tratamiento
T t i t de
d elección:
l
ió
• Anfotericina B 0,5-1mg/Kg/día + flucitosiina 100mg/Kg/día.
• El paciente VIH suele presentar mala tolerancia gastrointestinal a la flucitosina,
además de supresión de médula ósea. Por
P ello, en pacientes con granulocitopenia se
recomienda monoterapia con anfotericin
na B.
• No obstante la tasa de mortalidad en pa
aciente VIH es del 40%
40%, y la tasa de recaídas
del 50%.
C neoformans
C.
• E
Estudios
t di con anfotericina
f t i i B liliposomall h
ha
an demostrado
d
t d una eficacia
fi
i moderada
d d y
una buena tolerancia.
• Un estudio con anfotericina B liposomal a altas dosis (4mg/Kg) demostró un
aclaramiento más rápido de los cultivos de LCR respecto al tratamiento con
anfotericina B convencional, aunque las diferencias en la eficacia clínica no
fueron significativas.
significativas
a
más estudiada para el
• El tratamiento con azoles es la terapia alternativa
tratamiento de meningitis
g p
por C. neoform
mans en p
pacientes con SIDA:
• Fluconazol a 200mg/día comparado con
n anfotericina B (0,4mg/Kg/día) en
monoterapia no demostró diferencias sig
gnificativas en la mortalidad global en ambos
grupos. Sin embargo los pacientes que recibieron fluconazol presentaron una mayor
n mayor tiempo para la conversión del LCR.
tasa de mortalidad a las 2 semanas y un
• La adición de fluconazol a la terapia está
ándar de anfotericina B + flucitosina presentó
una menor actividad fungicida frente a C.
C neoformans
neoformans, que la terapia estándar
estándar.
C neoformans
C.
• Fl
Fluconazoll d
demostró
t ó ser superior
i a ititraco
onazoll en lla prevención
ió d
de recaídas.
íd
• Voriconazol ha demostrado buena activid
dad in vitro, pero no hay datos que sugieran
superioridad con respecto a fluconazol.
• Posaconazol es bien tolerado y podría se
er una alternativa pero aún no se ha
establecido su papel en la infección cripttocócica.
• Actualmente la guías de práctica clínica para el tratamiento de pacientes con
meningitis criptocócica asociada a SIDA recomiendan:
• Fase de inducción: 2 semanas de tratam
miento combinado con anfotericina B 0,71 /K /dí y flucitosina
1mg/Kg/día
fl it i 100
100mg/Kg/día.
/K /dí
• Fase de consolidación: 8 semanas de flu
uconazol 400mg/día.
• En cualquier
q
caso,, debe mantenerse el tratamiento con fluconazol 200mg/día
g
hasta
que la reconstitución inmune tenga lugarr.
E
Encefalitis
f liti viral
i l
• El virus de la varicela es el principal causante
c
de encefalitis viral en países
con baja tasa de vacunación.
• Otros enterovirus, diferentes de la po
olio, como los coxsackievirus A y B,
echovirus, y enterovirus 70 y 71 son los causantes del aproximadamente
85% de los casos de encefalitis vírica
as.
as
• El otro 15% se debe a arbovirus, ade
enovirus, influenza A y B, rotavirus,
coronavirus, CMV, VVZ, VHS, Epstei
p in Barr y coriomeningitis
g
linfocítica.
E
Encefalitis
f liti viral
i l
• La adquisición de la encefalitis vira
al se produce por diseminación
hematógena o por vía neuronal de
el agente causal.
• La
L respuesta
t del
d lh
hospedador
d d en iin
nfecciones
f
i
asépticas
é ti
d
dell SNC es
mediada por una cascada compleja de citocinas inflamatorias, de forma
que se p
produce en la meningitis
m
g
p
purulenta.
similar a la q
• Al contrario que en la meningitis pu
urulenta, la meningitis viral es mediada
por linfocitos T citotóxicos, y además, en este caso no se incrementa la
concentración de TNF.
• El síndrome clínico es generalmen
nte independiente de la etiología viral.
L signos
Los
i
y síntomas
í t
más
á comun
nes son: cefalea,
f l
fi b (<40ºC)
fiebre
(<40ºC), rigidez
i id
de nuca, malestar, somnolencia, na
auseas, vómitos y fotofobia. En los
niños p
puede q
que solo se evidencie
e fiebre e irritabilidad.
E
Encefalitis
f liti viral
i l
• La encefalitis viral causada por enterovirus tiene
t
lugar con más frecuencia en verano y
principios de otoño. La transmisión es por víía fecal-oral. Su tratamiento consiste en
tratamiento de soporte con fluidos
fluidos, analgésiccos y antipiréticos
antipiréticos. Es una enfermedad
autolimitada y el paciente se recupera comp
pletamente sin complicaciones neurológicas a
largo plazo.
• H
Herpesvirus
i
simple
i l (HSV) 1 se h
ha asociado
i d con encefalitis
f liti en adultos,
d lt
mientras
i t
que ell
tipo 2 se ha asociado con más frecuencia a neonatos. La tasa de mortalidad en pacientes
no tratados es de 50-85%, pero a diferencia de otras encefalitis víricas existe tratamiento
específico El tratamiento de elección es acicloclovir a 10mg/Kg cada 8h iv durante 2
específico.
2-3
3
semanas. El tratamiento alternativo en casos de resistencia es foscarnet a 40mg/Kg en
da 8-12h durante 2 ó 3 semanas. Es
infusión intravenosa de 1h administrado cad
imprescindible una correcta hidratación del p
paciente y en el caso de foscarnet hay que
paciente,
monitorizar el tratamiento por el riesgo de co
onvulsiones asociado a alteraciones
electrolíticas.
E
Encefalitis
f liti viral
i l
• Históricamente, los 4 arbovirus patógenos más im
mportantes en EEUU fueron virus de St. Louis,
virus de La Crosse, y los virus equinos del Este y el Oeste. Sin embargo tras la epidemia ocurrida
en 1999, causada por el virus del Nilo Occidentall se ha considerado este como un patógeno
emergente Su transmisión se produce por picaduras de mosquitos
emergente.
mosquitos, y aunque es una enfermedad
autolimitada sus síntomas incluyen fiebre, cefalea
a, parálisis y coma. Su tratamiento se basa en
tratamiento de soporte, incluyendo el control de crisis
c
convulsivas.
• Al igual que otros arbovirus el virus del Nilo Occid
dental tiene un periodo de incubación de 3 días a 2
semanas. En la mayoría de los adultos la infecció
ón es asintomática o cursa con un cuadro
pseudogripal, siendo menos de un 1% los pacien
ntes que desarrollan enfermedad neurológica. Con
frecuencia los pacientes presentan un rash eritem
matoso macropapular que es más común en niños
que en adultos y que raramente aparece en otrass encefalitis virales. Otro de los síntomas que se
producen es la poliomielitis, la cual se ha asociad
do a pacientes de edad avanzada.
• La ribavirina ha demostrado inhibir los efectos de
el virus del Nilo Occidental en cultivos celulares
neurales, pero no ha sido estudiado en ensayos clínicos.
c
• La encefalitis viral en pacientes VIH es la compliccación más común a nivel del SNC, pero también
son frecuentes los síntomas neurológicos como cconsecuencia de otras enfermedades oportunistas
por lo que debe realizarse el diagnóstico diferenccial.
C
Conceptos
t clave
l
1.
Los principales agentes bacterianos causantes
c
de meningitis en Europa y
EEUU son S. pneumoniae, N. mening
gitidis y H. influenzae, aunque la
vacunación rutinaria ha sido determinante en la disminución de la incidencia
de meningitis causada por estas bacte
erias.
2.
Los signos y síntomas de la meningitis bacteriana aguda incluyen: fiebre, dolor
de cabeza, rigidez de nuca (triada clásica), signo de Brudzinski o de Kernig,
alteración del estatus mental y alteracciones en la composición del líquido
cefaloraquídeo (LCR): aumento leuco
ocitario (>100 leucocitos/mm3),
leucocitos/mm3)
incremento de proteinas (>50 mg/dL), y descenso de la glucosa (<40 mg/dL).
3.
ealizarse tinción de Gram y cultivo
Ante la sospecha de infección debe re
microbiológico.
C
Conceptos
t clave
l
4.
Los objetivos principales del tratamiento de
d la meningitis incluyen: a) erradicación de la
infección, b) disminución de signos y sínto
omas, y c) prevención del desarrollo de
secuelas neurológicas (convulsiones
(convulsiones, sord
dera) coma y muerte.
dera),
muerte
5.
La elección del tratamiento empírico debe
e basarse en la edad, condiciones
predisponentes y comorbilidades, y debe tener en cuenta la accesibilidad del fármaco
a SNC asíí como ell espectro
t d
de actividad
ti id d antibacteriana.
tib t i
 Ceftriaxona, cefotaxima y vancomicina son
s inicialmente los fármacos de elección en el
tratamiento empírico de meningitis adqu
uirida en la comunidad en pacientes adultos.
 Listeria monocytogenes es un patógeno
o común en niños y ancianos. En estos casos se
debe añadir ampicilina al tratamiento em
mpírico.
6.
Ante la sospecha
p
de meningitis
g
el tratamie
ento empírico
p
debe comenzarse lo antes
posible. No debe demorarse la administra
ación de la primera dosis de antibiótico aún
cuando la punción lumbar se retrase (incluso 30-60min) o el paciente esté siendo
L cambios en la composición del LCR se
sometido a pruebas de de neuroimagen. Los
producen normalmente a las 12-24h del in
nicio del tratamiento.
C
Conceptos
t clave
l
7.
En el tratamiento de la meningitis deb
ben maximizarse las dosis de los
fármacos empleados para optimizar su
s penetración en el SNC.
8.
La duración del tratamiento de la men
ningitis no se ha estandarizado. En
general depende del agente etiológico
o y de cada caso individual pero
habitualmente va desde los 7 a los 21 días de tratamiento.
9.
Los contactos cercanos y parientes de
el caso índice deben ser evaluados para
realizar el tratamiento profiláctico apro
opiado, en especial, si se trata de
meningitis
i iti por N.
N meningitidis
i itidi o H.
H infl
i flfluenzae.
10. El tratamiento con corticoides incluye dexametasona 0.15 mg/kg/dosis 4 veces
al día durante 4 días en niños mayore
es de 2 meses de edad con una fuerte
sospecha de infección bacteriana. Loss corticoides deben administrarse antes
del tratamiento antibiótico.