17-23--LUBIAN_LOPEZ_DANIELM_Maquetación 1

Sevilla, 17 al 20 de mayo de 2011
FIBES. Palacio de Exposiciones y Congresos
NUEVAS TENDENCIAS EN LA HUMANIZACIÓN DEL PARTO
Lubián López, Daniel María
1. INTRODUCCIÓN.
Desde la última década, el Sistema Nacional de Salud Español (SNS), en concordancia con las recomendaciones
europeas y de la OMS, está inmerso en un proceso de cambio radical en cuanto a la atención al parto normal
se refiere. Se pretende un cambio paradigmático de un modelo biomédico-técnológico, basado en considerar
al parto como un proceso de riesgo o cuasi una patología, que requieren intervenciones médico quirúrgicas y
en los que los protagonistas son los profesionales, con sus conductas paternalistas y más o menos de género,
y las parturientas meros pacientes, hacia otro muy diferente, el modelo biopsicosocial de la medicina centrada
en el consultante, es decir, el que entiende el parto y el nacimiento como procesos generalmente fisiológicos y
de especial trascendencia, y que ofrece una atención científica, personalizada, atenta a las necesidades biológicas, emocionales y familiares de cada mujer y su criatura, respetuosa con la fisiología, el protagonismo y la
autonomía de las mujeres adecuadamente informadas, y centrada en favorecer la fisiología y en promover la
salud actual y futura de las madres y su descendencia.
Dentro de este nuevo modelo de atención al parto normal, cuando hablamos de “humanización” del parto, no
lo debemos asimilar con la asistencia al “parto natural”, “parto con baja intervención”, “parto no intervenido”,
“parto no medicalizado” o “parto no dirigido”, sino enfatizar en el componente psicosomático de este proceso
fisiológico, donde es primordial la información veraz ,el respeto a la mujer y a sus decisiones, y la atención a
sus necesidades emocionales y familiares, en uno de los momentos que más marcarán la historia vital de toda
mujer.
2. HISTORIA DE LA ATENCIÓN AL PARTO EN ESPAÑA
En la década de los sesenta, la atención al parto normal (APN) en España cambió radicalmente pasándose de
realizarse la mayoría de los partos por matronas y médicos de cabecera en el domicilio de la mujer al parto hospitalario por especialistas en obstetricia.
La atención al parto supone el motivo de ingreso más frecuente en los hospitales) (1). En los últimos años, el aumento de la tecnología, así como las mejoras en el nivel socioeconómico y sanitario general de la población, ha
contribuido a mejorar los resultados perinatales, pero tendiendo a utilizar el mismo nivel de tecnología en partos
de bajo y alto riesgo, lo que ha supuesto un mayor intervencionismo y medicalización, y que los deseos de las
mujeres con frecuencia se subordinen a las prioridades de la organización hospitalaria, creando insatisfacción.
Paralelamente, la tasa de cesáreas ha aumentado en la mayoría de los hospitales públicos y privados (en 2005
fue del 22,5%) (1), muy superiores a las recomendadas por la OMS (máximo del 15%) (2).
En la última década, profesionales y mujeres se están cuestionando este alto nivel de intervencionismo en el
parto normal. Por un lado, crea insatisfacción en la mujer y su familia con respecto a la experiencia de su parto
(3). Y, por otro, según recomendaciones de la OMS, es preciso mejorar la calidad de la asistencia evitando prácticas rutinarias que son perjudiciales, ineficaces, inadecuadas y sin evidencias.
En España, han aparecido asociaciones de mujeres como “El parto es nuestro”, que pide a los profesionales
una asistencia más acorde con las recomendaciones de la OMS y que propugnan una asistencia al parto con
menos intervención. (4). La demanda de estas mujeres y de ciertos profesionales a favor de realizar un parto
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más natural o normal en el entorno hospitalario, se encuentra con la resistencia de algunos profesionales, por
la dificultad a seguir dichas recomendaciones en la rutina diaria o por la falta de costumbre a la asistencia de
los partos sin la ayuda rutinaria de la tecnología.
La Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO), en 2006, publicó su postura oficial en la asistencia
al parto incidiendo en cuestiones como la utilización selectiva de la episiotomía o evitar el rasurado del periné
(5). En la actualidad, Andalucía (6,7), Cataluña (8,9) y Cantabria (10) disponen de legislación y documentos
sobre este tema. Entre los documentos existentes destaca el Plan de parto o Plan de Nacimiento, que es un documento escrito en el que la mujer gestante manifiesta y deja constancia de sus deseos y expectativas para el
momento del parto y el nacimiento de su hijo. Es preciso evitar la obsesión por un «parto perfecto», teniendo
que advertirse que las expectativas y los planes de nacimiento están sujetos a la situación clínica y organizativa
del centro, por lo que se pueden producir desviaciones si la evolución del parto lo requiere.
3. RECOMENDACIONES. DE SOCIEDADES CIENTIFICAS Y ORGANIZACIONES PARA LA ATENCION AL EMBARAZO,
PARTO Y NACIMIENTO
A lo largo de las últimas décadas, las sociedades científicas y organizaciones nacionales e internacionales han
adaptado progresivamente sus protocolos de atención al proceso del embarazo, parto y nacimiento. El primer
documento, fruto del consenso internacional, fue el editado en 1987 por la OMS, en Brasil: La Declaración de
Fortaleza, donde se contemplaba las recomendaciones para la atención al nacimiento desde una perspectiva
desmedicalizadora. En 2007, El Ministerio de Sanidad y Consumo Español publicó la “Estrategia de atención al
parto normal en el Sistema Nacional de Salud” (EAPN).A continuación, se enumeran algunos documentos de
diferentes organizaciones, con el enlace web correspondiente, al respecto:
· Care in normal birth: a practical guide” (1996).
http://www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/who_frh_msm9624/en/index.html
· OMS 2006: Principios de cuidado integrado para embarazo, parto y puerperio.
· Estrategia de atención al parto normal (EAPN) del sistema nacional de salud (SNS):
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ equidad/ estrategiaPartoEnero2008.pdf
· Atención hospitalaria al parto. Estándares y recomendaciones para maternidades hospitalarias.
http://www.msc.es/organizacion/sns/ planCalidadSNS
· Documento de Consenso y protocolos asistenciales de la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA (SEGO):
http://www.sego.es/Content/pdf/20080117_recomendacion_al_parto.pdf
· niciativa parto normal de la FEDERACION DE ASOCIACIONES DE MATRONAS DE ESPAÑA (FAME):
http://www.federacion-mattronas.org/documentos/profesionales/i/4388/124/ iniciativa-parto-normal-de-lafame?smid=119Ç
· CIMS International: Coalition for Improving Maternity Services: (www.motherfriendly.org) .
· ENCA: http://www.enca.eu/ The European Network of Childbirth Associations .
· American College of Obstetricians and Gynecologysts (ACOG): http://www.acog.org/. Protocolos y guías
clínicas, y Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG).
· GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA:GUIAS NICE:
http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byType&type=2&status=3
· ASOCIACIONES DE USUARIAS Y USUARIOS:
Plataforma Pro Derechos del Nacimiento (PDN): http://www.pangea.org/ dn/plataforma.html; Asociación el
Parto es Nuestro (EPEN): http://www.elpartoesnuestro.es/;-Asociación Nacerencasa: http://www.nacerencasa.org/
4. RAZONES PARA EL CAMBIO EN LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL.
Este proceso de cambio ha sido motivado por diferentes factores:
1. El alto intervencionismo en el manejo actual de los partos ha creado una creciente preocupación en la
sociedad.
2. La insatisfacción de muchas mujeres con la atención recibida, fundamentalmente por la pérdida del protagonismo materno y de su privacidad, la infantilización y no reconocimiento pleno de su autonomía, el
trato considerado no suficientemente respetuoso, y las secuelas físicas y sobre todo emocionales ocasionadas.
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3. La insatisfacción de muchos profesionales por una utilización de tecnología no apropiada y de prácticas
no basadas en la evidencia, la no introducción de prácticas recomendadas, el auge de la Medicina Defensiva, la transformación de las matronas en meras enfermeras obstétricas, la escasa prioridad concedida
por las Administraciones a la atención al parto, nacimiento, puerperio y lactancia, y la insuficiencia de recursos humanos y la inadecuación de infraestructuras y equipamiento.
4. La preocupación por nuevas situaciones no consideradas como patológicas hasta el momento, como son
la merma en la autoestima y en el sentimiento de propia competencia en la atención al recién nacido, la
interferencia en el establecimiento del vínculo madre-hijo/a, la perturbación de la lactancia materna, la insatisfacción de las mujeres y sus allegados con la atención recibida.
5. La existencia de nuevas sensibilidades sociales en torno a la maternidad, que vehiculizadas por grupos
organizados de mujeres ha sensibilizado a la clase política, administraciones y profesionales.
6. La aparición de nuevas exigencias en torno a la calidad asistencial: Modelos de calidad, Acreditaciones,
Guías de Práctica Clínica.
7. Existencia de nuevos valores y perspectivas en la asistencia sanitaria: Modelo de atención centrado en el
consultante y auge de la Medicina Basada en la Evidencia científica.
8. Reconocimiento de nuevos derechos de ciudadanía sanitaria recogidos en la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de
Información y Documentación Clínica1: respeto a la dignidad de la persona, a su autonomía e intimidad,
consentimiento informado libre y voluntario, entre otros.
9. Compromiso del Ministerio y de la Administraciones Sanitarias con nuevas políticas: Estrategia de Atención
al Parto Normal en el SNS.
5. ¿EN QUE CONSISTE EL VERDADERO CAMBIO? : PUNTO DE VISTA DE LA OBSTETRICIA PSICOSOMÁTICA.
Este proceso de cambio profundo en la asistencia al parto afecta a una complejidad de creencias, valores y
técnicas compartidos durante años por los profesionales, y la fuerza del viejo paradigma del parto tecnológico
es tal, que su abandono requerirá tiempo, esfuerzo y compromiso. Mucho tiempo porque, tanto para los profesionales inmersos en él como para la sociedad la mayoría de sus prácticas son consideradas “tan evidentes”,
que se requerirá mucho esfuerzo para hacer comprender los nuevos criterios como los de mayor evidencia; y
compromiso, porque se deberán superar obstáculos que muchas veces parecerán insalvables.
La actual cultura del parto tecnológico es fruto del modelo biomédico, intervencionista y jerárquico de entender
la salud y enfermedad y, por ello, acentúa los riesgos potenciales de todos los partos y nacimientos y cree que
la intervención médica es necesaria para garantizar unos buenos resultados maternos y perinatales en los partos
normales: “Todo parto es de alto riesgo, mientras no se demuestre lo contrario”. La cultura del parto tecnológico
es paternalista, infantiliza a la mujer, que representa un papel secundario, pasivo, como receptora de intervenciones con las que simplemente debe “colaborar”. No promueve decisiones informadas, sino realiza intervenciones médico-quirúrgicas rutinarias como si fueran la única opción existente y, en general, sin solicitar
consentimiento.
Por el contrario, el nuevo paradigma asistencial se sustenta en criterios muy diferentes:1) El parto se considera
como un acontecimiento fisiológico y trascendente desde el punto de vista personal, familiar y social, 2) Respeta
la fisiología de las mujeres y sus necesidades durante el parto, 3) Respeta la autonomía de las mujeres,4) Proporciona una atención científica, basada en la evidencia, personalizada, en función de las necesidades de las
mujeres y sus hijos, sus expectativas y decisiones, centrada en favorecer la fisiología y que contempla, tanto los
aspectos biológicos como los emocionales y familiares. Esto no implica, en ningún caso, defender la atención
de épocas pretéritas por el mero hecho de que era menos tecnificada, 5) La atención al parto y al nacimiento
debe promover la salud física y psíquica actual y futura de las mujeres y sus hijos.
Este nuevo modelo está avalado por la mejor evidencia científica disponible y, por ello, deben ser el marco de
referencia y la forma de atención habitual. Los profesionales no podemos ser neutrales ante la superioridad del
nuevo paradigma y debemos promover la atención fisiológica. Es una tarea difícil, pero avalada por la MBE, Ministerio de Sanidad y Consejerías Autonómicas (GPC Sobre la Atención al Parto Normal).
6. ¿QUÉ RECOMIENDA LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE) EN LA ATENCIÓN AL PARTO Y AL NACIMIENTO?
El parto es un proceso fisiológico por lo que si evoluciona favorablemente y el estado materno y fetal es bueno,
no se debe aconsejar ni llevar a cabo ningún tipo de intervención.
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a. Según la MBE se deben evitar las siguientes prácticas de rutina:
Ingresos precoces, realización de RCTG en admisión, enema y rasurado, aminiorrexis y oxitocina rutinarias,
restricción de movimientos, uso sistemático de monitorización electrocardiográfica continua, exploraciones
vaginales rutinarias con frecuencias inferiores a 4 horas, realizar un estudio de coagulación previo a la
anestesia regional, la precarga y los líquidos de mantenimiento no son necesarios con la analgesia epidural
a baja dosis ni con la combinada espinal-epidural, utilizar oxitocina de forma rutinaria tras la analgesia
epidural, el expulsivo en posición supina o de litotomía, pujos dirigido, el masaje perineal durante el expulsivo, episiotomía( a menos que exista indicación por riesgo fetal o parto instrumental), el corte precoz
del cordón umbilical, interrumpir el contacto piel con piel para procedimientos rutinarios, administración
de profilaxis ocular, vitamina K y vacuna hepatitis B durante el periodo sensitivo,
b. Prácticas que se recomiendan:
Atención personalizada y respetuosa con la dignidad, la intimidad, el protagonismo y los deseos y expectativas de las mujeres, establecer una comunicación eficaz entre los profesionales y las mujeres y personas
acompañantes, proporcionar un entorno adecuado que favorezca la seguridad, tranquilidad y privacidad,
facilitar el acompañamiento por la persona elegida. Apoyar a esta persona en su labor de acompañamiento,
cuidados uno a uno, animar y ayudar a moverse y adoptar posiciones confortables, respetar el deseo de
estar sola, usar partogramas con línea de acción de 4 horas, realizar auscultación intermitente, monitorización fetal continúa un mínimo de 30 minutos durante la instauración de la analgesia regional y después de
la administración de cada dosis, cambiar la auscultación intermitente por monitorización electrocardiográfica
fetal si: líquido amniótico teñido, frecuencia cardíaca fetal anormal, fiebre materna, sangrado, utilización de
oxitocina y solicitud de la mujer, ofrecer líquidos claros y alimentos ligeros, facilitar una atención integral al
dolor, facilitar la inmersión en agua caliente, el uso de inyecciones de agua destilada si la contracción produce dolor en la parte baja de la espalda, e uso de oxido nitroso, utilizar dosis bajas en la analgesia epidural,
canalizar una vía venosa antes de comenzar una analgesia epidural, expulsivo en la posición que la mujer
adopte espontáneamente, en mujeres con anestesia epidural el pujo no debe comenzar antes de una hora
de confirmada la dilatación completa. Es aconsejable que el parto se produzca en las 4 horas siguientes a
producirse la dilatación completa, independientemente de la paridad, colocación del recién nacido en brazos de la madre, valoración y Apgar sobre la madre, secado y abrigo en contacto piel con piel, alumbramiento dirigido, aunque si la mujer lo solicita el alumbramiento espontáneo es una opción., pinzamiento
tardío del cordón y no interrumpir el contacto piel con piel durante la primera hora
5. CONCLUSIONES:
En 1990 el Profesor Salvatierra dijo:” En los años 80, se extiende una insatisfacción creciente con la asistencia
obstétrica institucional, altamente tecnificada, donde las mujeres solicitan un parto mas .natural. para la próxima
vez, con menor dirigismo médico.” Como vemos, 20 años después, los profesionales sanitarios, aún somos reticentes a este cambio de paradigma que significa el nuevo modelo en la atención al parto normal.
El alto grado de tecnificación del parto normal probablemente se haya debido ,entre otras razones, a que: 1) El
parto tiende a ser visto, no como un proceso fisiológico natural, sino como una enfermedad que exige intervención médico-quirúrgica, 2) Las medidas de control y terapéuticas que se aplican a una pequeña población de
gestantes, las de alto riesgo, se generalizan a todas las embarazadas, y 3).Puesto que algunas intervenciones
salvan la vida de la mujer y/o del recién nacido, se tiende a ampliar las indicaciones de la intervención al resto
de las gestantes.
El nuevo paradigma de asistencia al parto natural, hecho que aunque lento de instaurar e implementar, parece
imparable; sin abandonar las mejorías científicas y tecnológicas en su manejo, concede todo el protagonismo
del parto a la mujer, la cual debe ser adecuadamente informada para que pueda ejercer libremente su autonomía.
Los profesionales implicados en la asistencia a su parto, matronas y obstetras, debemos ofrecerle el apoyo científico-técnico necesario para un buen resultado perinatal, pero sin olvidar el importantísimo papel del apoyo
emocional en uno de los momentos más importante en la vida de la mujer y su familia.
Es importantísimo proporcionar un soporte emocional adecuado, identificando e intentando eliminar las causas de
miedo y ansiedad, favoreciendo un clima de confianza y respeto a la intimidad de la mujer durante la evolución del
parto, rodeando esta etapa de una atmósfera grata y tranquilizadora, siendo sensible a las necesidades culturales
y a las expectativas de las parturientas y su familia, transmitiendo a la gestante y familiares más cercanos, de forma
comprensible, completa y concisa, la información disponible sobre el estado actual del parto, dándoles el apoyo
humano que este momento requiere, para que conociendo la realidad de los hechos puedan tranquilizarse.
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El profesional que asiste el parto, debe intentar individualizar la asistencia al mismo para adaptarse a las necesidades de cada mujer, pero no debe sentirse obligado, en ningún momento, a brindar cuidados que no estuvieran basados en evidencias científicas, aunque éstos cumplieran con los intereses de la madre y el niño, y
fueran requeridos por la mujer o su familia.
Otros aspectos a discutir serán como repercutirá este nuevo modelo de asistencia al parto normal en la docencia
de los residentes de matronas y, especialmente, de obstetricia y los aspectos jurídicos de este nuevo tipo de relación entre profesionales y usuarias e interprofesionales.
Como en casi todas las situaciones de la vida, en la moderación está la virtud, y creemos no se pueden mantener
posturas dogmáticas ni a favor del “parto medicalizado por rutina” ni el del “parto natural a toda costa”, como
propugnan ciertos sectores muy radicalizados, sino intentar aplicar la mejor evidencia científica disponible en
el momento actual e intentar cumplir los deseos de una madre adecuadamente informada y con autonomía propia.
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