40 ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGIA PROTOCOLO DE ANESTESIA EN CARDIOPATIAS CONGENITAS Dra. Caridad Greta Castillo Monzón . Médico Asistente del Servicio de Anestesiología del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (. IPSS. ( . INTRODUCCION Los pacientes con enfermedad cardiaca congénita, depende de un delicado balance entre su fisiología circulatoria y sus tnecanismos compensatorios. Por e110los anestesiólogos que manejan a este tipo de pacientes deben conocer no solo las característica del grupo etario y el efecto de las drogas sobre la en:(ermedad congénita, sino también de la patología misma, de la cirugía que se va a realizar y de las alteraciones que se van a producir después de la reparación quirúrgica. PREOPERATORIO Estos pacientes serán evaluados el día previo a la cirugía. PREMEDICACION: . Menores de 6 meses no precisan premedicación. . De 6 a 9 meses: Diazepam 0.1 mg / kg VO.ó Midazolam 0.1 mg / kgVO. . Mayores de 9 meses: Diazepam 0.2 mg / kgVO. ó Midazolam 0.2 mg / kg VO. Si se ha planeado extubar al paciente menor de 9 meses en sala de operaciones, no se premedica. DIETA PREOPERATORIA: se emplean TET de los siguientes ~ INTRAOPERATORIO ETpaciente será trasladado de su servicio,en camiÍla acompañado por uno de sus padres,al cual se %~Y~,st!rácon la indumentaria apropiada. Este per.",!>" ',,,o ' " m~~fer,á con el niño hasta el momento que sea 'cth1a,'Ji~}Q.'Ó' a sala de operaciones por el médico anestesiólogo. calibres: Edad Diámetro neonatos 2.5 mm ( 1.5 - 3.5 ) - 1 mes 3.5mm - 1 año 4mm 2 - 3 años 4.5mm 4 - 5 años 5-6mm 6 - 8 años 6 - 6.5 mm 10 - 12 años 7mm 14 años 7.5 - 8.5 mm a2. Drogas Los medicamentos anestésicos serán preparados en jeringas de: - 1 mI = en menores de 10 kgs. - 3 mI = 10 - 20 kgs. Las drogas de reanimación se preparan antes que el paciente ingrese a sala de operaciones: . Adrenalina 1 / 1,000 diluido en 20cc. . Atropina 1 gr dluido en 20cc. . Effortil 10 mg diluido en 20cc. . Gluconato de calcio 1 gr. en 10cc. Las drogas inotrópicas ( dopamina,dobutamina ) serán preparadas en volutrol de 100cc con dextro- sa al 5(%,con la siguiente fómula En niños menores de 2 años puede darse la fórmula hasta 6 horas antes de la cirugía. En mayores de 2 años mantener en ayunas 8 horas antes de la cirugía. Se puede permitir ingesta de líquidos Ch:1TOS hasta 3 - 4 horas antes en menores de 2 anos y 4 6 horas en los mayores. " A MATERIA Y EQUIPOS: a 1. Vía aérea: : Peso x 6 ( * ) = número de microgotas igual al número de ug / kg / min.' * Representan los mili gramos del medicamentb a diluirse en 100cc de solución. .' a3. Monitoreo - Presión arterial media Utilizar: Catéter G 22 para arteria radial < 10 kgs. Catéter G 20 para arteria radial> 10 kgs. - Línea Venosa central .) Utilizar abordaj e por vena femoral < 7 kgs. vena yugular interna> 7 kgs. vena subclavia > 7 kgs. ,/ El diámetro del catéter: 21 G ( 0.8 mm) para neonatos 20 G ( 0.9 mm ) < 10 kgs. 18 G ( 1.25 mm) > 10 kgs. ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGIA Secuencia de monitoreo : Al ingresar el paciente a sala de operaciones instala en forma secuencial: - Sevoflurano ó subclavia. . Colocación de catéter urinario. Se elige una inducción con ketamina ó cqn un opiode para pacientes con función ventricular pobre. Se uÜlizará un agente inhalatorio en aquellos casos que puedan tolerar una depresión miocardia adicional. . Agentes Tiopental Endovenosos Sódico: Inotrópico negativo dosis dependiente. . Dilatación de los vasos de capacitancia. dosis: 3 - 5 mg I kg. Ketamina: Aumenta la RVS. Aumenta el tono simpático. Efecto hemodinámico mínimo Inotropo negativo moderado Ideal en cianóticos y en I.C.C. No aumenta la RV Pulmonar. Dosis: 1-2 mg I kg (EV), 5 mg / kg ( 1M). Inhibe el aumento de la RVP. Efecto hemodinámico mínimo. No libera histamina. de inducción: 1-2 ug / kg. de mantenimiento: 5 - 10 ug kg. I En cianóticos las dosis de mantenimiento pueden ser mayores. . Agentes InhalaroTÍ.os La inducción inhalatoria e~'ideal en pacientes cooperativos. Estos agentes Halotano : Isofluorano: Hipotensión y depresión dosis dependiente. izq. B. INDUCCION Dosis Dosis . No irrita el tracto respiratorio rior. - Colocación de sensores: oxímetro de pulso, del capnógrafo y de temperatura (los pacientes pediátricos que entran en bypass cardiopulmonar se les monitoriza temperatura rectal (central) y temperatura nasofaringea (cerebral). La cateterización de los pacientes no debe demorar más de 30 minutos. Fentanil: Menor potencial de disrritmias. : Tienden a preservar el gasto cardiaco. EKG en CB5 derivada 1. - Línea venosa en miembro superior derecho. - Línea arterial en arteria radial izquierda. - Línea venosa central en vena yugular interna - se le . permiten una extubación temprana. Depresión miocardia dosis dependiente. Depresión del nodo sinusal. Disminuye F.c. Mayor susceptibilidad a disrritmias. Menor depresión miocardia. 41 supe- respiratoria C. MANTENIMIENTO Técnica con dosis alta de opiades: - Permite estabilidad hemodinámica. - Mínima depresión miocárdica. - Menor reactividad vascular pulmonar. - Pasan a ventilación, mecánica postoperatoria. Técnica balanceada con agentes inhalatorios: - Permiten extubación en sala de operaciones ó temprana. D. CIRCULACION EXTRACORPOREA ( CEC ) Parámetros en CECJ: PAM=20 - 50 mmHg. Anticoagulación: Heparina T.C.A. - 480 segundos. Separación de CEC: 3 - 4 mg / kg. . Pueden presentarse Rroblemas en relación: Adecuado reparo quirúrgico. Shunt residual. Obstrucción al flujo arterial y venoso. Hipertensión pulmonar. Ventilación alveolar inadecuada. Causa iatrogéni~a (excesiva administración depresores cardiacos o vasodilatadores). Falla miocardica. !! de El neonato puede acumular el 20°/c> de su peso en agua durante la CEC, pudiendo ser el cierre diferido 48 hrs. Manl{jo post-CEC: Si el paciente requirio inotrópicos una salida lenta de ellos se lleva a cabo en la VCI. Manejo del sangrado: Descartar que la causa sea quirurgica. Se revisa heparinización con tiempo de coa gulación activado (TCA ). Administrar plaquetas. La causa más fre cuente de una hemorragia persistente es la disfunción plaquetaria. Volver a transfundir plaquetas ó administrar plasma fresco congelado. Extubación bajo los siguientes criterios: Paciente despierto. Temperatura adecuada. Ventilación espontánea con AGA normal. ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGIA 42 No se utilizó BCP ó si fué utilizado el tiem po de clampaje aórtico es menor de 30 mi nutos. ' Presión anormal en la arteria pulmonar. Estable hemodinámicamente sin soporte farmacológico. Adecuada hemostasia. ENFERMEDADES CONGENITAS CON FLUJO SANGUINEO PULMONAR AUMENTADO (SHUNT IZQUIERDA - DERECHA). Dudus artenoso permeable El cierre funcional ocurre usualmente ¿entro de los primeros dias y el cierre anatómico dentro de las primeras semanas de vida. a) Procedi,miento Quirúrgico: - Toracotomía izquierda. - Ductus calcificado puede requerir BCP. b) Consideraciones Anestésicas: Monitoreo PAM = artéria radial derecha. PVC =vena yugular ó subclavia Izq. Prematuros con E.M.H. requieren solo apiade y relajante neuromuscular. Salen intubados. Niños mayores salen extubados. ComWlicación interawicular Hay tres tipos de defecto; 1. localizado en el atrio medio.Es una deficiencia del septum primario. 2. Defecto primum; localizado adyacente a la vávula A- V (defecto del colchón endocardico), puede estar asociado a incompetencia valvular. 3. Defecto del Seno venoso; esta localizado en la unión cavo atrial y son frecuentemente asociados con conexión anómala parcial de venas pulmonares. a) Procedimiento Quirúrgico: - Se realiza la reparación por atrio derecho. - Se indica por la incidencia aumentada de endocarditis y embolo paradojal. b) Consideraciones Anestésicas balanceadas. - Usar técnicas anestésicas balanceadas - Evitar embolismo venoso de aire (remover burbujas de aire de los catéteres). - Evitar hipotensión.esta produce reversión del shunt. - Evitar usar apiades post BCP para permitir una extubación al final de la operación. - No sobrehidratarlos. ComWlicación Interventricular El defecto puede estar localizado en la región periroembranosa, septum muscular e infundibular. Se clasifican de acuerdo a su tamaño: . Pequeños = - 0.5 cm2 / m2 = 0.5 - 1 cm2 / m2, . Grandes = 1 cm2 / m2. a) Procedimiento Quirúrgico: - El reparo es realizado con parche de dacron. - Cierre por atrio derecho ó ventriculotomía. b) Consideraciones Anestésicas: - Depende del tamaño del defecto, grado de la disfunción ventricular y estado de la resistencia vascular pulmonar ( RVP ). - Evitar hipotensión, produce reversión del shunt y consecuentemente hipoxemia. - Separación del bypass puede ser dificil en pacientes con HTP pre existente, disfunción del ventriculotomía. En estas circunstancias el paciente sale con infusión de dopamina. Drenqje Anomalo de Venas Pulmonares Una o más de las venas pulmonares drenan dentro del atrio derecho ó en sus venas tributarias (VCS, VCI ó vena innominada). Tenemos tres tipos: - Tipo supracardiaco; cuando drenan en VCS. - Tipo infracardiaco; cuando drenan en VCI. La cirugía es urgente. Es el de peor pronóstico. - Tipo infracardiaco; drenan en el seno coronario o en el atrio derecho. a) Procedimiento Quirúrgico: - Retorno de las venas pulmonares al atrio izquierdo y cierre del CIA. Estos pacientes entran en BCP e hipotensión profunda con arresto circulatorio si son neonatos. En caso contrario entran en hipotermia moderada. b) Consideraciones Anestésica es a base de opioides. - La técnica anestésica es a base de opioides. - Extubación temprana es improbable, por la HTP. - Pasan a ventilación mécanica. . Moderados ENFERMEDADES CONGENITAS CON FLUJO SANGUINEO PULMONAR DISMINUIDO (SHUNT DERECHA - IZQUIERDA) Tetralogía de Fallot Estos pacientes presentan CN, hipertrofia del ventriculo derecho, estenosis de la arteria pulmonar y cabalgamiento de la arteria aorta. a) Procedimiento Quirúrgico: - La cirugía correctiva se realiza en pacientes con arterias pulmonares adecuadas. - Se liga e;lshunt paliativo si fué realizado previamente. - Excisión del músculo en el tracto de salida del ventriculo derecho. - Cierre del CN. - Parche en el tracto de salida del ventriculo derecho. ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGIA - Corrección completa en niños sintomático yores de 6 meses. En niños asintomáticos s mao con cirugía paliativa a los 2 - 4 años. b) Consideraciones Anestésicas: - Paciente debe venir premedicado. Si presenta espasmo infundibular - tratado con halotano y/o propofol. - Mantener volumen intravascular adecuado. disminuir la resistencia vascular pulmonqr. - Si se realizó ventriculotomía derecha, iniciar dopamina entre 5 - 10 ug/kg/min post perfusión. - Si presenta hipotensión prebypass, administrar fluídos EV. Atresía Trícuspidea En esta patológia no hay comunicación directa entre la aurícula dqecha y el ventrículo derecho. Se asocia frecuentemente a hipoplasia del VD. a) Procedimiento Quirúrgico: En el procedimiento de Fontan, el atrio derecho es aislado y anastomosado a la arteria pulmonar. No hay ventrículo en la circulación del lado derecho. Criterios de buen pronósticos: - PAP - 15 mmHg. - RVP - 4 Uwood. - Arts. puln10nares normales. - Drenaj e venoso sistémico normal. Buena función ventricular. b) Consideraciones Anestésicas: - Mantener volumen intravascular óptimo. - Disminuir la RVP. - Evitar hipotensión . - Extubación temprana, en sala de operaciones ó a las 2 - 3 horas, la ventilación mécanica disminuye el flujo sanguíneo pulmonar. - El Nitroprusiato de sodio disminuye la RVP y optimiza la función cardiaca derecha. - No se indica, el uso de PEEP, no es recomendable el uso de elevadas presiones en la vía aérea. - Usar soporte inotrópico post CEC. ENFERMEDAD CONGENITA CON FLUJO SANGUINEO PULMONAR AUMENTADO (SHUNT DERECHA - IZQUIERDA) Transposición de Grandes Arterias En esta patología hay dos circuitos paralelos independientes. Un circuito que lleva sangre al pulmón (AIVI- AP) Y otro que lleva sangre a la períferie (AD VD -Ao). Es incompatible con la vida si no hay comunicación entre las dos circulaciones. a) Procedimiento Quirúrgico: - Switch arterial (CN intacto). - Cirugía se realiza en el período neonatal, antes - 43 que caiga la RVP y el ventrículo izquierdo pierda su masa muscular. b) Consideraciones Anestésicas: - Técnica anestésica a base de opiodes. - Salen a ventilación mécanica 24 horas. - Iniciar infusión de nitroglicerina después del desclamplaj e de la aorta ( 1 ug / kg / min ). - Se preparan drogas inotrópicas para salida del BCP. . ENFERMEDAD CONGENITA CON OBSTRUCCION AL FLUJO Coartación de Aorta Es una estreches congénita de la aorta de grado variable usualmente distal al origen de la arteria subclavia izquierda. Aneurisma cerebral esta presente en el8 - 10%) pacientes. a) Procedimientos Quirúrgico: - Anastomosis termino terminal de la zona estenosada. b) Consideraciones Anestésicas: - La línea de PAM se coloca en la arteria radial derecha. . - Colocar SNG por ileo postoperatorio. - Se usan técnica anestésica balanceada. - Administrar 10(% del volumen intravascula~ cuando se retira el clamp aórtico. - Extubación en sala de operaciones ó precoz. - Si el paciente sale con tet, administrar analgesia y sedación. - Manej ar la hipertensión arterial con NPS ( 1 - 8 ug / min / min ). . - Si el paciente presenta taquieardia e HTA realizar bloqueo adrenérgico con propanolol (0.02 - 0.2 ug / kg / EV). BIBLIOGRAFIA 1. Ronald D. Miller. Anestesia. Ediciones Doyma. 1,988 Págs: 1,359 - 1,383. 2. Frederíck A. Hensley, JR.. M.D. Donald Martín, M.D. The practice of cardiac anesthesia. A little. Brow Handbook 1,990. Págs: 386 - 440. 3. Smith. Anesthesia for infants and children. The C.v. Müsby Company 1,990. Págs:463 - 554. 4. John A. Waldhausen, M.D. Complications in Cardiothoraric Surge¡y. MosbyYearboÓk 1,991. Págs: 39 - 59 , 82 - 90. 5. Aldo Castañeda, M.D., Ph.D. Cardiac Suge¡y of the Neonate and Infant. W.B. Sa,unders company 1,991. Págs: 55 - 64 , 143 - 234 , 333 - 352. 6. Sociedades de Anestesiología do Estado de Sao Paulo. Atualizacao em Anesteslología. Atheneu 1,992. Págs: 212 - 232.