PROTOCOLO DE ANESTESIA EN CARDIOPATIAS CONGENITAS

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ACTAS PERUANAS
DE ANESTESIOLOGIA
PROTOCOLO DE ANESTESIA EN
CARDIOPATIAS CONGENITAS
Dra. Caridad Greta Castillo Monzón .
Médico Asistente del Servicio de Anestesiología del
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (. IPSS.
(
.
INTRODUCCION
Los pacientes con enfermedad cardiaca congénita,
depende de un delicado balance entre su fisiología
circulatoria y sus tnecanismos compensatorios.
Por
e110los anestesiólogos
que manejan a este tipo de
pacientes deben conocer no solo las característica
del grupo etario y el efecto de las drogas sobre la
en:(ermedad congénita, sino también de la patología misma, de la cirugía que se va a realizar y de las
alteraciones
que se van a producir después de la
reparación quirúrgica.
PREOPERATORIO
Estos pacientes serán evaluados el día previo a la
cirugía.
PREMEDICACION:
. Menores de 6 meses no precisan premedicación.
. De 6 a 9 meses:
Diazepam 0.1 mg / kg VO.ó
Midazolam 0.1 mg / kgVO.
. Mayores de 9 meses: Diazepam 0.2 mg / kgVO. ó
Midazolam 0.2 mg / kg VO.
Si se ha planeado extubar al paciente menor de 9
meses en sala de operaciones,
no se premedica.
DIETA PREOPERATORIA:
se emplean TET de los siguientes
~
INTRAOPERATORIO
ETpaciente será trasladado de su servicio,en camiÍla acompañado
por uno de sus padres,al cual se
%~Y~,st!rácon
la indumentaria
apropiada. Este per.",!>"
',,,o
'
"
m~~fer,á
con el niño hasta el momento que sea
'cth1a,'Ji~}Q.'Ó'
a sala de operaciones por el médico
anestesiólogo.
calibres:
Edad
Diámetro
neonatos
2.5 mm ( 1.5 - 3.5 )
- 1 mes
3.5mm
- 1 año
4mm
2 - 3 años
4.5mm
4 - 5 años
5-6mm
6 - 8 años
6 - 6.5 mm
10 - 12 años
7mm
14 años
7.5 - 8.5 mm
a2. Drogas
Los medicamentos anestésicos serán preparados en
jeringas de:
- 1 mI = en menores de 10 kgs.
- 3 mI = 10 - 20 kgs.
Las drogas de reanimación
se preparan antes que
el paciente ingrese a sala de operaciones:
. Adrenalina 1 / 1,000 diluido en 20cc.
. Atropina 1 gr dluido en 20cc.
. Effortil 10 mg diluido en 20cc.
. Gluconato de calcio 1 gr. en 10cc.
Las drogas inotrópicas
( dopamina,dobutamina
)
serán preparadas
en volutrol de 100cc con dextro-
sa al 5(%,con la siguiente fómula
En niños menores de 2 años puede darse la fórmula hasta 6 horas antes de la cirugía.
En mayores de 2 años mantener en ayunas 8
horas antes de la cirugía.
Se puede permitir ingesta de líquidos Ch:1TOS
hasta
3 - 4 horas antes en menores de 2 anos y 4 6
horas en los mayores.
"
A MATERIA Y EQUIPOS:
a 1. Vía aérea:
:
Peso x 6 ( * ) = número de microgotas igual al número de ug / kg / min.'
* Representan
los mili gramos del medicamentb
a
diluirse en 100cc de solución.
.'
a3. Monitoreo
- Presión arterial media
Utilizar: Catéter G 22 para arteria radial < 10 kgs.
Catéter G 20 para arteria radial> 10 kgs.
- Línea Venosa central
.)
Utilizar abordaj e por vena femoral < 7 kgs.
vena yugular interna>
7 kgs.
vena subclavia > 7 kgs.
,/
El diámetro del catéter:
21 G ( 0.8 mm) para neonatos
20 G ( 0.9 mm ) < 10 kgs.
18 G ( 1.25 mm) > 10 kgs.
ACTAS PERUANAS
DE ANESTESIOLOGIA
Secuencia de monitoreo :
Al ingresar el paciente a sala de operaciones
instala en forma secuencial:
-
Sevoflurano
ó subclavia.
.
Colocación de catéter urinario.
Se elige una inducción con ketamina ó cqn un opiode
para pacientes con función ventricular pobre. Se
uÜlizará un agente inhalatorio
en aquellos casos
que puedan tolerar una depresión miocardia adicional.
. Agentes
Tiopental
Endovenosos
Sódico: Inotrópico negativo dosis dependiente. .
Dilatación
de los vasos
de
capacitancia.
dosis: 3 - 5 mg I kg.
Ketamina: Aumenta la RVS. Aumenta el tono simpático.
Efecto hemodinámico
mínimo
Inotropo negativo moderado
Ideal en cianóticos y en I.C.C.
No aumenta la RV Pulmonar.
Dosis: 1-2 mg I kg (EV), 5 mg / kg (
1M).
Inhibe el aumento de la RVP.
Efecto hemodinámico
mínimo.
No libera histamina.
de inducción:
1-2 ug / kg.
de mantenimiento:
5 - 10 ug
kg.
I
En cianóticos las dosis de mantenimiento pueden ser mayores.
. Agentes InhalaroTÍ.os
La inducción inhalatoria e~'ideal en pacientes cooperativos.
Estos agentes
Halotano :
Isofluorano:
Hipotensión y depresión
dosis dependiente.
izq.
B. INDUCCION
Dosis
Dosis
.
No irrita el tracto respiratorio
rior.
- Colocación de sensores: oxímetro de pulso, del
capnógrafo
y de temperatura
(los pacientes
pediátricos que entran en bypass cardiopulmonar
se les monitoriza temperatura
rectal (central) y
temperatura
nasofaringea
(cerebral).
La cateterización
de los pacientes no debe demorar
más de 30 minutos.
Fentanil:
Menor potencial de disrritmias.
: Tienden
a preservar
el gasto
cardiaco.
EKG en CB5 derivada 1.
- Línea venosa en miembro superior derecho.
- Línea arterial en arteria radial izquierda.
- Línea venosa central en vena yugular interna
-
se le
.
permiten una extubación temprana.
Depresión miocardia
dosis dependiente.
Depresión del nodo sinusal. Disminuye F.c.
Mayor susceptibilidad
a disrritmias.
Menor depresión miocardia.
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supe-
respiratoria
C. MANTENIMIENTO
Técnica con dosis alta de opiades:
- Permite estabilidad hemodinámica.
- Mínima depresión miocárdica.
- Menor reactividad vascular pulmonar.
- Pasan a ventilación, mecánica postoperatoria.
Técnica balanceada con agentes inhalatorios:
- Permiten extubación en sala de operaciones ó temprana.
D. CIRCULACION EXTRACORPOREA
( CEC )
Parámetros en CECJ:
PAM=20 - 50 mmHg.
Anticoagulación:
Heparina
T.C.A. - 480 segundos.
Separación
de CEC:
3
- 4 mg / kg.
.
Pueden presentarse
Rroblemas en relación:
Adecuado reparo quirúrgico.
Shunt residual.
Obstrucción
al flujo arterial y venoso.
Hipertensión
pulmonar.
Ventilación alveolar inadecuada.
Causa iatrogéni~a (excesiva administración
depresores cardiacos o vasodilatadores).
Falla miocardica.
!!
de
El neonato puede acumular el 20°/c>
de su peso en
agua durante la CEC, pudiendo ser el cierre diferido 48 hrs.
Manl{jo post-CEC:
Si el paciente requirio inotrópicos una salida
lenta de ellos se lleva a cabo en la VCI.
Manejo del sangrado:
Descartar que la causa sea quirurgica.
Se revisa heparinización
con tiempo de coa
gulación activado (TCA ).
Administrar plaquetas. La causa más fre
cuente de una hemorragia persistente es
la disfunción plaquetaria.
Volver a transfundir
plaquetas ó administrar plasma fresco congelado.
Extubación bajo los siguientes criterios:
Paciente despierto.
Temperatura
adecuada.
Ventilación espontánea
con AGA normal.
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No se utilizó BCP ó si fué utilizado el tiem
po de clampaje aórtico es menor de 30 mi
nutos.
'
Presión anormal en la arteria pulmonar.
Estable hemodinámicamente
sin soporte
farmacológico.
Adecuada hemostasia.
ENFERMEDADES
CONGENITAS CON
FLUJO SANGUINEO PULMONAR AUMENTADO (SHUNT IZQUIERDA - DERECHA).
Dudus artenoso permeable
El cierre funcional ocurre usualmente ¿entro de los
primeros dias y el cierre anatómico dentro de las
primeras semanas de vida.
a) Procedi,miento Quirúrgico:
- Toracotomía izquierda.
- Ductus calcificado puede requerir BCP.
b) Consideraciones
Anestésicas:
Monitoreo PAM = artéria radial derecha.
PVC =vena yugular ó subclavia Izq.
Prematuros con E.M.H. requieren solo apiade y
relajante neuromuscular.
Salen intubados.
Niños mayores salen extubados.
ComWlicación
interawicular
Hay tres tipos de defecto;
1. localizado en el atrio medio.Es una deficiencia
del septum primario.
2. Defecto primum; localizado adyacente a la vávula
A- V (defecto del colchón endocardico),
puede
estar asociado a incompetencia
valvular.
3. Defecto del Seno venoso; esta localizado en la
unión cavo atrial y son frecuentemente
asociados con conexión anómala
parcial de venas
pulmonares.
a) Procedimiento Quirúrgico:
- Se realiza la reparación por atrio derecho.
- Se indica por la incidencia aumentada
de endocarditis y embolo paradojal.
b) Consideraciones
Anestésicas balanceadas.
- Usar técnicas anestésicas
balanceadas
- Evitar embolismo venoso de aire (remover burbujas de aire de los catéteres).
-
Evitar hipotensión.esta
produce reversión del
shunt.
- Evitar usar apiades post BCP para permitir una
extubación al final de la operación.
- No sobrehidratarlos.
ComWlicación
Interventricular
El defecto puede estar localizado
en la región
periroembranosa,
septum muscular e infundibular.
Se clasifican de acuerdo a su tamaño:
. Pequeños = - 0.5 cm2 / m2
= 0.5 - 1 cm2 / m2,
. Grandes = 1 cm2 / m2.
a) Procedimiento Quirúrgico:
- El reparo es realizado con parche de dacron.
- Cierre por atrio derecho ó ventriculotomía.
b) Consideraciones
Anestésicas:
- Depende del tamaño del defecto, grado de la
disfunción ventricular y estado de la resistencia vascular pulmonar ( RVP ).
- Evitar hipotensión, produce reversión del shunt
y consecuentemente
hipoxemia.
- Separación del bypass puede ser dificil en pacientes con HTP pre existente, disfunción del
ventriculotomía.
En estas circunstancias
el paciente sale con infusión de dopamina.
Drenqje Anomalo de Venas Pulmonares
Una o más de las venas pulmonares
drenan dentro
del atrio derecho ó en sus venas tributarias
(VCS,
VCI ó vena innominada).
Tenemos tres tipos:
- Tipo supracardiaco;
cuando drenan en VCS.
- Tipo infracardiaco;
cuando drenan en VCI. La cirugía es urgente. Es el de peor pronóstico.
- Tipo infracardiaco;
drenan en el seno coronario o
en el atrio derecho.
a) Procedimiento Quirúrgico:
- Retorno de las venas pulmonares
al atrio izquierdo y cierre del CIA. Estos pacientes entran en BCP
e hipotensión
profunda con arresto circulatorio
si son neonatos. En caso contrario entran en hipotermia moderada.
b) Consideraciones Anestésica es a base de opioides.
- La técnica anestésica
es a base de opioides.
- Extubación temprana es improbable, por la HTP.
- Pasan a ventilación mécanica.
. Moderados
ENFERMEDADES
CONGENITAS
CON
FLUJO SANGUINEO PULMONAR DISMINUIDO (SHUNT DERECHA
- IZQUIERDA)
Tetralogía de Fallot
Estos pacientes presentan CN, hipertrofia del ventriculo derecho, estenosis de la arteria pulmonar y
cabalgamiento de la arteria aorta.
a) Procedimiento Quirúrgico:
- La cirugía correctiva se realiza en pacientes con
arterias pulmonares adecuadas.
- Se liga e;lshunt paliativo si fué realizado previamente.
- Excisión del músculo en el tracto de salida del
ventriculo derecho.
- Cierre del CN.
- Parche en el tracto de salida del ventriculo derecho.
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DE ANESTESIOLOGIA
- Corrección completa en niños sintomático
yores de 6 meses. En niños asintomáticos
s mao con
cirugía paliativa a los 2 - 4 años.
b) Consideraciones
Anestésicas:
- Paciente debe venir premedicado.
Si presenta espasmo infundibular
-
tratado
con
halotano y/o propofol.
- Mantener volumen intravascular
adecuado. disminuir la resistencia vascular pulmonqr.
- Si se realizó ventriculotomía
derecha, iniciar
dopamina entre 5 - 10 ug/kg/min
post perfusión.
- Si presenta hipotensión
prebypass, administrar
fluídos EV.
Atresía Trícuspidea
En esta patológia no hay comunicación
directa entre la aurícula dqecha y el ventrículo derecho. Se
asocia frecuentemente
a hipoplasia del VD.
a) Procedimiento Quirúrgico:
En el procedimiento
de Fontan, el atrio derecho es
aislado y anastomosado
a la arteria pulmonar. No
hay ventrículo en la circulación del lado derecho.
Criterios de buen pronósticos:
- PAP - 15 mmHg.
- RVP - 4 Uwood.
- Arts. puln10nares normales.
-
Drenaj e venoso sistémico normal.
Buena función ventricular.
b) Consideraciones
Anestésicas:
- Mantener volumen intravascular
óptimo.
- Disminuir la RVP.
- Evitar hipotensión
.
- Extubación temprana, en sala de operaciones ó a las 2 - 3 horas, la ventilación mécanica
disminuye el flujo sanguíneo pulmonar.
- El Nitroprusiato
de sodio disminuye la RVP
y optimiza la función cardiaca derecha.
- No se indica, el uso de PEEP, no es recomendable el uso de elevadas presiones en la vía
aérea.
-
Usar soporte inotrópico post CEC.
ENFERMEDAD CONGENITA CON FLUJO
SANGUINEO PULMONAR AUMENTADO
(SHUNT DERECHA - IZQUIERDA)
Transposición de Grandes Arterias
En esta patología hay dos circuitos paralelos independientes. Un circuito que lleva sangre al pulmón
(AIVI- AP) Y otro que lleva sangre a la períferie (AD
VD -Ao).
Es incompatible
con la vida si no hay comunicación entre las dos circulaciones.
a) Procedimiento Quirúrgico:
- Switch arterial (CN intacto).
- Cirugía se realiza en el período neonatal, antes
-
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que caiga la RVP y el ventrículo izquierdo pierda su
masa muscular.
b) Consideraciones
Anestésicas:
- Técnica anestésica a base de opiodes.
- Salen a ventilación mécanica 24 horas.
- Iniciar infusión de nitroglicerina después del
desclamplaj e de la aorta ( 1 ug / kg / min ).
- Se preparan drogas inotrópicas para salida
del BCP. .
ENFERMEDAD CONGENITA CON
OBSTRUCCION AL FLUJO
Coartación de Aorta
Es una estreches congénita de la aorta de grado
variable usualmente
distal al origen de la arteria
subclavia izquierda. Aneurisma cerebral esta presente en el8 - 10%) pacientes.
a) Procedimientos
Quirúrgico:
-
Anastomosis
termino terminal de la zona
estenosada.
b) Consideraciones
Anestésicas:
- La línea de PAM se coloca en la arteria radial
derecha.
.
- Colocar SNG por ileo postoperatorio.
- Se usan técnica anestésica balanceada.
- Administrar
10(% del volumen intravascula~
cuando se retira el clamp aórtico.
- Extubación
en sala de operaciones ó precoz.
- Si el paciente sale con tet, administrar analgesia y sedación.
- Manej ar la hipertensión
arterial con NPS ( 1 - 8
ug / min / min ). .
- Si el paciente presenta taquieardia e HTA realizar bloqueo adrenérgico con propanolol
(0.02 - 0.2 ug / kg / EV).
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