SUMARIO - Hospital Ludovica

LA SALUD DE LOS NIÑOS EN UN MUNDO CAMBIANTE
SUMARIO
Actualización
SECCIONES
Encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI)
neonatal: necrosis neuronal selectiva,
no sólo necrosis y no tan selectiva
74
Marta Jones
Editorial
Comentarios sobre la historia
clínica
72
Cursos Universitarios de
Postgrado
106
Guías de atención y diagnóstico
Síndrome Ascítico edematoso
Federico Pérez, Luis Fumagalli, Pablo Goldaracena.
Guías de atención y diagnóstico
Imagen de la portada:
Bronquiolitis
Arcoiris
Luis Savio (Luvio), 2005
Silvia Maffia, Lidia Costa
87
92
Caso clínico
Ascitis quilosa y síndrome de maltrato
infantil
M Fabeiro, ME Boiardi, M Prozzi,
M Dalieri, P Barcellandi, R Malvaso, Peluso,
Hauri, A Fernández.
101
Fe de erratas:
En el Editorial del N° anterior de Ludovica
Pediátrica Vol VII N° 2.
Donde dice escencia debe decir esencia
Ludovica Pediátrica está incorporada a la base de datos LILACS, Literatura Latinoamericana y
del Caribe en Ciencias de la Salud.
Staff editorial
EDITORIAL
Comentarios sobre
la Historia Clínica
E
s bueno recordar que la Historia Clínica no
es un instrumento perimido, tiene igual o
más valor hoy que hace 50 años, y no es ni
antagónica, incompatible u opuesta al desarrollo
tecnológico, sino todo lo contrario.
Es importante que recordemos que este documento es un protocolo indispensable como elemento
vital para el paciente y su familia (ya que de contar
con todos los datos fidedignos va a ser de suma utilidad en el futuro), para evaluar la conducta y
actuación del médico frente a un paciente, como
así también para juzgar su desempeño ante un conflicto o reclamo. La historia clínica debe narrar los
hechos acaecidos al paciente y, como todos sabemos lo que se escribe no se olvida, lo que es de gran
valor para el propio paciente, para otros médicos tratantes, futuras internaciones y/o ateneos. En nuestro
Hospital se encuentra actualmente en funcionamiento el Comité de Historias Clínicas el cual está detectando que hay mucho por transitar y aprender. Tal
vez esto dependa de que los profesionales no hemos
tomado la debida conciencia de la utilidad de la
misma, pero sí está claro que debemos modificar
nuestra conducta. A lo antes señalado no hay que
dejar de agregarle que en la actualidad nos encontramos viviendo la era de la medicina gerenciada, en la
cual el médico se siente acotado en su accionar, y
reconoce que debe poner más atención en la documentación médica, que es fiel reflejo tanto de su
competencia médica como de la justificación de los
gastos que genera su actividad ante los financiadores
de salud; ya no sólo debe relacionarse con el paciente y su familia, sino también con los auditores internos y externos de la institución.
Por lo expresado parece propicio hacer una serie de
observaciones y consejos acerca de la historia clínica:
La historia clínica es el instrumento indispensable
y prioritario en toda especialidad médica
Es importante contar con un archivo adecuado de
las mismas.
†
†
Directora
Dra. Herminia Itarte
Comité de Redacción:
Dr. Ricardo Drut
Dr. Horacio González
Dr. Luis Guimarey
Dra. Marta Jones
Dr. Néstor Pérez
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LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3
Consigne diagnóstico presuntivo y por lo
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científicamente.
Fundamente el pedido de cada práctica diagnóstica o terapéutica.
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Indique si está adoptando las normas de un protocolo o guía de diagnóstico y tratamiento o pautas
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en la redacción de la historia clínica, sin dejar de
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lecho del paciente y el compromiso profesional
para con el mismo. Con un documento fidedigno y
concienzudamente realizado será beneficiado el
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Dr José Pujol
Jefe de Docencia HNLP
Ludovica (2005)
VII, 3:74-86
© Ediciones de La Guadalupe
(2005)
Actualización
Encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI)
neonatal: necrosis neuronal selectiva,
no sólo necrosis y no tan selectiva
resumen
Marta Jones
Sala de neuropatología.
(*)
Servicio de Patología.
Hospital Sor María Ludovica.
El sistema nervioso central (SNC) en desarrollo responde a la
injuria a través de procesos generales tales como la inflamación, la muerte celular o la necrosis tisular. Una de las principales causas de lesión en el período perinatal es la deficiencia de oxígeno, generalmente acompañada de isquemia.
El tipo de respuesta más común es la necrosis neuronal de
diversos núcleos encefálicos, cuya vulnerabilidad suele ser selectiva y variable según el nivel afectado. Si bien el sector glial
también puede afectarse, éste muestra una mayor resistencia
frente a las noxas. La forma de muerte neuronal genéticamente programada o apoptosis fue reconocida hace décadas, y su
mecanismo es aplicado actualmente cada vez con mayor frecuencia a la comprensión de entidades anátomo-clínicas que
hasta el presente no poseían una clara patogenia. En este sentido, las lesiones del SNC en desarrollo no son una excepción.
Los disturbios en el plan de formación del tejido nervioso
acarrean daños que, en el mejor de los casos, son sólo parcialmente reparables. Los que no lo son se manifiestan en
una amplia gama de déficit motores, cognitivos, diversas formas de epilepsia y/o trastornos de la personalidad de diferente gravedad.
Palabras clave: necrosis neuronal-apoptosis-encefalopatía
neonatal-lesión perinatal-hipoxia-isquemia.
abstract
[email protected]
Inflammation, cell death, and necrosis constitute general reactions of the developing central nervous system (CNS) to injury,
the main causes of such lesions in the perinatal period being
hypoxia and ischemia.
The most common kind of reaction is selective neuronal
necrosis in various brain nuclei, whose vulnerability is usually
selective and variable according to the anatomical level affected. Though the glia can also become involved, this population
exhibits a greater resistance in face of such insults. The exis-
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LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3
tence of genetically programmed neuronal death,
or apoptosis, was recognized decades ago, and at
present its mechanisms are applied with ever greater frequency to the understanding of pathologies
that have not as yet been elucidated. The developing CNS is not an exception in this regard.
Alterations in the epigenetic pattern of nervous tissue generate damages that, in the best of circumstances, are only partially reparable. When injury
remains irreparable, a wide variety of motor and
cognitive deficiencies, different forms of epilepsy,
and/or behavioral abnormalities may result.
Keywords: neuronal necrosis-apoptosis-neonatal
encephalopathy-perinatal lesion-hypoxia-ischemia.
introducción
El SNC en desarrollo tiene numerosas oportunidades de padecer injurias de los más diversos tipos:
tóxicos, agentes infecciosos, deficiencias endócrinas, traumatismos, alteraciones genéticas. Sin
embargo, es la hipoxia-isquemia la principal causa
de lesión aguda durante el período perinatal (1, 2).
La combinación de ambas situaciones, hipoxia e
isquemia, o bien la isquemia aislada más que la
sola deficiencia de oxígeno en los tejidos, es la condición esencial para la producción de lesión (3).
Enfermedades maternas, alteraciones maternofetales, placentarias, del cordón, afecciones propias del recién nacido tales como las anomalías
cardiovasculares, son sólo algunas de las noxas
que, operando multifactorialmente en el período
perinatal, pueden afectar el SNC en esta etapa crítica de su desarrollo y proveer la causa más importante de morbimortalidad.
Clásicamente, el espectro de lesiones observables
en el SNC en desarrollo comprende necrosis de
células aisladas y/o infartos diversos en distintas
áreas del cerebro y cerebelo, los cuales reciben
diferentes nombres y cuentan con una morfología
característica de acuerdo al sitio y la cronicidad de
la lesión, la edad del paciente y las semanas de gestación (4). Precisamente, es el grado de maduración
del SNC el que marca una distinción importante en
los patrones de lesión tisular y celular (5). Durante
el desarrollo normal, una inmensa cantidad de
neuronas desparecen a través de procesos de
muerte celular programada (apoptosis); por este
motivo no resulta sorprendente que el cerebro
inmaduro contenga una batería de organelas (principalmente mitocondrias) y exprese la actividad de
enzimas y receptores destinados a tal fin. En ocasión de una injuria, tal como puede ser un episodio de hipoxia-isquemia, las mismas organelas,
enzimas y receptores existentes en gran cantidad
debido a la inmadurez, son puestos en marcha en
reacción a la lesión como un mecanismo alternativo de respuesta celular.
La opción en cuanto al tipo de muerte, los mecanismos íntimos y la forma en que se producen las
secuelas neurológicas son, actualmente, temas activos de discusión y profunda investigación.
Muerte neuronal: ¿agresión externa o suicidio?
El tipo de lesión más común, predominante en el
recién nacido de término (2), es la tradicionalmente
llamada necrosis neuronal selectiva.1 Considerada
una consecuencia directa de la lesión por excitotoxicidad (ver Fisiopatología), está caracterizada por
necrosis diseminada de neuronas con localización
específica, y se asocia muchas veces a otros cuadros de extensa lesión hipóxico-isquémica(6).
Varios factores interrelacionados marcan la selectividad de la localización -el tipo y severidad del
insulto (la lesión producida por episodios de hipoperfusión intermitentes y repetitivos difiere de
aquella ocasionada por un estímulo continuo) (7, 8),
factores vasculares regionales (bordes de infartos,
Auer y Benveniste distinguen los diversos grados de lesión tisular (necrosis neuronal selectiva, pan-necrosis/infarto), y alertan sobre la posibilidad
de confundir los términos necrosis neuronal selectiva (necrosis sólo de neuronas) y vulnerabilidad selectiva (la cualidad de células y tejidos de lesionarse focalmente en áreas específicas del SNC como consecuencia de injurias globales). Este último fenómeno, dicen, es una consecuencia del hecho
de que el SNC es el menos homogéneo de todos los órganos del cuerpo (Auer RN, Benveniste H. Hypoxia and related conditions. En: Graham DI,
Lantos PL (eds.). Greenfield's Neuropathology. 6ª. Ed. London: Arnold; 1997. Vol 1, p. 263). Sin embargo, en algún punto ambos conceptos de
selectividad se superponen, ya que muchos casos de necrosis neuronal selectiva se explican, desde su patogénesis, por el mismo fenómeno selectivo
de vulnerabilidad.
1
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Actualización
fondo de surcos, etc.), el grado de maduración
neuronal (dependiente en gran medida de la edad
gestacional), el tipo de neurotransmisor y la cantidad de receptores existentes en los contactos
sinápticos- y determinan la vulnerabilidad de la
célula lesionada (6, 8-12). Éste es uno de los significados que el término "selectiva" implica. Sin embargo, podemos expandir el concepto de selectividad
al referirnos a la lesión de la célula neuronal en
forma exclusiva. Cuando la respuesta a la injuria
es leve, o acompañando a lesiones más intensas
en otros niveles del SNC, o bien en la periferia
alejada de áreas de infartos, puede observarse la
presencia de necrosis neuronal aislada en sitios
característicos, con preservación de otras líneas
celulares. Este fenómeno también se encuentra
frecuentemente como alteración que expresa
cambios agónicos, sin otro particular.
En el contexto de lesiones por encefalopatía
hipóxico-isquémica (EHI), la necrosis neuronal
raramente es selectiva de manera total, ya nos
refiramos a la topografía tanto como a la línea
celular en sí misma. Por otra parte, además del
clásico cuadro de necrosis celular existe otro tipo
de respuesta a la injuria hipóxico-isquémica: el
mecanismo de apoptosis (muerte celular programada), como forma diferente de muerte celular,
está comprometido en la pérdida neuronal por
EHI en el SNC en desarrollo (ver Apoptosis).
las regiones predilectas
Algunos niveles del SNC se afectan con más frecuencia que otros. En la corteza cerebral, por
ejemplo, son particularmente susceptibles las
neuronas piramidales del hipocampo. El hipocampo en sí mismo es suficientemente selectivo,
tanto como para sospechar una forma especial
de vulnerabilidad (Figura 1). En lesiones más
severas se observa compromiso de neuronas de
la corteza visual a ambos lados de la cisura calcarina, de neuronas corticales a ambos lados de
la cisura de Rolando (Figuras 2 y 3), y de aquellas neuronas que se encuentran en los límites de
irrigación arterial o en los bordes de infartos
(lesiones muy severas). Si tenemos en cuenta los
estratos corticales, se hallará mayor incidencia
en los estratos profundos y en el fondo de los
surcos. Todas estas lesiones son más frecuentes
en el recién nacido de término.
La muerte de las neuronas que integran el subículum del hipocampo se observa, particular-
Figura 1. Corte histológico de hipocampo. Se observan neuronas rojas y retraídas, con detalles nucleares
escasamente visibles. También se ven algunas figuras
de apoptosis. HE, x 100.
Figura 2. Corteza parietal, estratos 1 y 2. Escasas neuronas necróticas se destacan entre las que se hallan
preservadas. Las figuras retraídas y oscuras corresponden a apoptosis. HE, x 100.
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LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3
Figura 3. Corteza parietal, estratos 5 y 6. Las imágenes de necrosis neuronal son más visibles en los estratos profundos. HE, x 200.
mente, como una lesión del niño pretérmino
(ver después).
La necrosis selectiva de las neuronas de los
núcleos grises subcorticales (diencéfalo y ganglios
basales) es un hallazgo relativamente frecuente,
tanto en el niño de término como en el pretérmino (Figura 4). En este último grupo ha sido
observado especialmente en el tálamo (13-16) formando parte de lesiones más extensas. La necro-
Figura 4. Microfotografía de núcleos grises subcorticales correspondiente a antemuro. Se observa depósito
inicial de calcio en dos neuronas. HE, x 200.
sis neuronal de los núcleos hipotalámicos puede
observarse en casos de diabetes insípida con
comienzo en la infancia, acompañado o no de
trastornos endócrinos hipofisarios (17). Sin embargo, habitualmente su observación histológica no
pasa de ser un hallazgo, ya que para que el cuadro
clínico se exteriorice como tal es necesario un
extenso compromiso de los núcleos hipotalámicos
y/o parénquima hipofisario correspondiente.
En ocasiones, la edad gestacional delimita entidades anátomo-clínicas; tal es el caso de la Necrosis Pontosubicular, descripta por Friede (18), y
observada particularmente en niños pretérmino.
Consiste en la muerte selectiva de las neuronas
pontinas ventrales, conjuntamente con las neuronas de la porción subicular del hipocampo. La
morfología característica (cariorrexis), así como
la posterior inmunomarcación de Ags. para caspasa-3 activada, permitieron detectar a la apoptosis como la forma de muerte celular en estos
casos (19, 20). Frecuentemente coexiste con otras
lesiones cerebrales, tales como la leucoencefalomalacia periventricular, la hemorragia de la
matriz germinal y la encefalopatía por impregnación bilirrubínica del tejido nervioso (kernicterus). Sohma y col. destacaron la precocidad del
nacimiento como un factor calificador de la
extensión anatómica de la lesión (21). Ellos observaron que por encima de las 29 semanas de edad
gestacional, los cambios estaban restringidos a la
protuberancia y al hipocampo, mientras que por
debajo de las 28 semanas abarcaban otros sectores tales como olivas bulbares, cerebelo, núcleos
grises subcorticales y corteza cerebral. Resulta
evidente que la maduración neuronal es un factor de incidencia en la vulnerabilidad regional.
En el bulbo raquídeo, las neuronas de las olivas
bulbares (que maduran precozmente junto con las
motoneuronas espinales) son quizá las más susceptibles; hemos observado la necrosis celular como
hecho aislado en un alto porcentaje de casos, sin
que la edad gestacional cambiara la incidencia de
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Actualización
Figura 5. Intensa calcificación de neuronas en núcleos
diencefálicos. HE, x 100.
su aparición (Figura 5). En los recién nacidos de
término, el compromiso de las neuronas del tronco cerebral suele ser más selectivo que en los pretérmino, en quienes puede verse la lesión simultánea de otras líneas celulares (6).
Clásicamente, la necrosis selectiva con calcificación
o no de los núcleos del piso del 4º ventrículo (particularmente los correspondientes al 6º par craneal) ha sido considerada como el sustrato anatómico
en algunos casos del síndrome descripto en detalle
por Möbius (22) (diplejía facial + parálisis del nervio
motor ocular externo), pudiendo remontarse el
proceso patológico al período antenatal. Nosotros
hemos observado tres casos, dos de ellos con calcificación de las neuronas del piso del cuarto ventrículo a nivel bulbar y protuberancial, y uno más singular el que asoció compromiso de otros pares craneales y malformaciones en diversos órganos (23).
Recientemente, y a través de una detallada y extensa revisión bibliográfica, Sarnat ha delineado la
etiopatogenia del síndrome de Möbius como un
abanico de posibilidades en las cuales considera
formas genéticas y no genéticas. Estas últimas
representarían a la mayor parte de los casos de
Möbius, y su mecanismo esencial de producción
sería el infarto en territorio limítrofe de irrigación
arterial, conocido originalmente como "watershed
infarct" (24).
La necrosis en grupos neuronales en el tronco
cerebral (aislada o formando parte de EHI difusa)
ha sido atribuida a hipotensión arterial (25, 26)
(Figura 6); la necrosis difusa del tronco cerebral
ha sido comunicada en relación con la alteración
en la circulación de las arterias cerebrales posteriores, en este último caso acompañando a lesiones más extensas en tálamo y cerebelo (27). La EHI
con compromiso predominante de núcleos grises
profundos, tronco cerebral y médula espinal es
una forma poco frecuente aunque reconocida en
el período perinatal (28).
Las células de Purkinje y las neuronas del núcleo
dentado del cerebelo en el recién nacido de término (Figura 7), y los pequeños granos internos
en el pretérmino son blancos selectivos en episodios de EHI.
La lesión de las motoneuronas de la médula espinal ha sido insistentemente descripta por Rorke,
incluyendo una revisión completa de la bibliografía (29-31). Al igual que en otros sectores, cuando
ocurre en el niño pretérmino suele acompañarse
de la necrosis de los componentes celulares no
Figura 6. Corte de bulbo. Las neuronas necróticas se
destacan sobre la estructura preservada del resto del
parénquima. HE, x 200.
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LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3
neuronales, y en el niño de término presenta la
morfología característica observada en el resto
del tejido nervioso. En cualquiera de estos casos,
agregará el cuadro de hipotonía y debilidad muscular que pueden detectarse en lesiones más
extensas del SNC.
Las situaciones descriptas pueden incluir hipoglucemia (6), la alteración metabólica más común en el
neonato. Debido a que raramente se presenta en
forma aislada (coincide con alteraciones respiratorias y convulsiones), es difícil de evaluar el protagonismo que ella pueda tener en la producción de las
lesiones. Aunque el cerebro neonatal está parcialmente protegido de la acción deletérea de la hipoglucemia, ningún sitio anatómico ni elemento celular queda exento cuando la misma es grave y permanente, resultando el compromiso del área parieto-occipital y de los estratos cerebrales superficiales
los sitios característicos de lesión en situaciones de
severo descenso de las cifras de glucosa en sangre.
La reducción del nivel normal de glucosa potencia
los efectos de la hipoxia, la isquemia y la asfixia en
el SNC inmaduro. Asimismo, los estados con disminución del flujo sanguíneo aumentan la sensibilidad del sistema nervioso a la hipoglucemia (6).
las células comprometidas
La neurona, la más vulnerable entre los integrantes
del neuroepitelio, muestra cambios celulares visibles con microscopía óptica clásica a partir de las
24 horas de ocurrida la injuria. La eosinofilia citoplásmica, la pérdida de la sustancia de Nissl, y la
cariolisis nuclear se suceden en el término de las
siguientes 24 a 36 horas (Figura 7). Posteriormente
aparecerá la microglia, luego los astrocitos hipertróficos y más tarde aún los macrófagos lipidizados
mostrando los restos fagocitados del tejido cerebral
(32)
(Figura 6). Si la lesión es severa, la disolución
tisular traerá aparejada la aparición de formaciones
microquísticas, particularmente en la corteza cerebral. Si la opción es la apoptosis, las células disminuyen de tamaño, se condensan, y el núcleo y el
citoplasma se fragmentan para liberar los cuerpos
apoptóticos que serán fagocitados por los macrófagos (Figura 1). Los cambios ultraestructurales de
ambas situaciones han sido detallados en estudios
experimentales (33).
La vulnerabilidad de la oligodendroglia, la astroglia
y la microglia siguen un orden de sensibilidad descendente, aunque es conveniente aclarar que estos
datos han sido obtenidos a partir de estudios realizados en cultivos de tejidos, y no en tejido nervioso
humano inmaduro in vivo(6). Además de la línea
celular, la vulnerabilidad está influida, aunque no
exclusivamente, por el grado de maduración y, por
lo tanto, está en directa relación con la edad gestacional del paciente.
Vale la pena mencionar un concepto importante. La
visualización de la corteza cerebral inmadura plantea ciertas dificultades. La muerte celular, como
parte del desarrollo normal del SNC, es un fenómeno conocido; por lo tanto, se debe tener especial
cuidado en no atribuir significados indebidos cuando se interpreta este tipo de imágenes (29). Además,
en los niños pretérmino, el diagnóstico de los cambios característicos correspondientes a necrosisapoptosis es más difícil debido a la apretada dispo-
Figura 7. Sector ventral de protuberancia. Necrosis
intensa con compromiso difuso del parénquima y
astrocitosis reactiva. Nótese la disolución microquística inicial. HE, x 200.
- 79 -
Actualización
sición de los neuroblastos corticales y la relativa
ausencia de sustancia de Nissl (6). La autólisis, entre
otros factores, también es origen de error en la evaluación de todos los casos independientemente de
la edad gestacional (34, 35).
lesión prenatal
El ambiente intrauterino es una de las fuentes de
lesión cerebral cuando, por ejemplo, la placenta
ofrece una estructura anormal tal como sucede en
los infartos, los desprendimientos, la trombosis, y
las alteraciones del cordón o los procesos infecciosos (36). La insuficiencia placentaria leve y crónica, y los períodos breves de hipoxemia intermitentes y repetitivos, pueden tener un importante
efecto sobre neuronas aisladas o sistemas específicos cerebrales, produciendo una lesión más
diseminada que la que ocasionaría un tipo de
injuria con carácter continuo (6, 37, 38). La relación
entre insuficiencia placentaria y la muerte neuronal prenatal a través de apoptosis ha sido demostrada experimentalmente por Lane y col (38).
La lesión prenatal muy precoz puede ser difícil de
diagnosticar; cuando ocurre más tardíamente se
evidencian sectores con desaparición neuronal, o
bien calcificación neuronal, o a veces focos de
calcificación tisular de extensión variable. El
compromiso del piso del cuarto ventrículo, como
en el síndrome de Möbius, y el de los núcleos grises subcorticales, por citar sólo algunos casos, son
ejemplos de este tipo de lesión prenatal.
Según refieren Kinney y Paterson, la patogenia
del síndrome de muerte súbita infantil puede
estar relacionada con episodios subclínicos de
hipoxia-isquemia intrauterina (39).
secuelas
A medida que los días pasan se deposita calcio en
el interior de las neuronas y, en unas semanas, la
imagen de ellas estará dada por la misma mineralización que las momifica y hace que permanez-
can en ese estado invariable durante años (32).
Algunas neuronas, aquellas que eligieron la vía de
la apoptosis, no se calcifican y simplemente desaparecen sin dejar ningún rastro. El déficit resultante y el cuadro clínico neurológico correspondiente dependerán del sitio anatómico afectado,
hecho impredecible en el momento de la injuria.
Sólo el posterior examen neurológico minucioso
en busca de las secuelas puede definir, y no en su
totalidad, cuáles fueron las células finalmente
lesionadas. Las parálisis supranucleares, el déficit
de neurona motora espinal, por citar cuadros clínicos evidentemente más esporádicos, son el
resultado no sólo de alteraciones genéticas, sino
en muchas ocasiones de disturbios perinatales
que no fueron bien investigados o evaluados
durante la anamnesis.
El compromiso del sector oligodendroglial se
manifestará anatómicamente como retardo de la
mielinización. El sector glial, aquel que supuestamente asume el menor riesgo frente a los episodios
hipóxico-isquémicos, contribuye a formar parte de
la reparación, en ocasiones en forma de cicatrices
(gliales o fibrogliales) más o menos extensas, y que
obstaculizan futuras migraciones de elementos
blásticos y la regeneración de fibras durante la
reparación post-lesional.
Ya se ha mencionado que no todas las células neurales tienen igual sensibilidad frente a los estímulos
nocivos. Y no sólo es cierto entre las diferentes
poblaciones neuronales, sino que, como ha sido
descripto, este concepto se extiende a la oligodendroglia, al glioepitelio ependimario, a los astrocitos y a sus respectivos precursores. Aquí sólo
alcanza con decir que las células de la zona subventricular, neuronales y oligodendrogliales, proveedoras de futuros elementos migrantes, son afectadas por los episodios de hipoxia isquemia, y que
la sensibilidad a los mismos es mayor en los progenitores que en las células madre o "stem cells";
este fenómeno implica posteriores re-arreglos
estructurales corticales que contribuyen a delinear
- 80 -
LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3
cuadros secuelares de disgenesia cerebral (40, 41). La
lesión del glioepitelio ependimario, importante
"diseñador" de la corteza cerebral, así como la de la
glia radial, guía fundamental de los elementos
migrantes en su ruta hacia los sitios definitivos,
acarrea trastornos irreversibles en el futuro desarrollo del sistema nervioso central (42).
La EHI es la causa más común de convulsiones neonatales, las cuales pueden evolucionar hacia la epilepsia crónica (43). Según datos experimentales, el
SNC sujeto a hipoxia de grado leve sufre un incremento en la susceptibilidad a posteriores convulsiones, tal como una impronta que ocasionara un
umbral celular persistentemente disminuido, aparentemente en relación con el aumento en la
expresión de receptores que regulan la permeabilidad al Ca2+(43, 44). A su vez, la reorganización sináptica post-necrótica, una de las posibles consecuencias de la EHI perinatal, se ha asociado al desarrollo de epilepsia (45). Inversamente, la combinación
de estado epiléptico con hipoglucemia en algunas
circunstancias, parece ser una causa agregada de
necrosis neuronal (46, 47).
conceptos de fisiopatología celular
Los mecanismos implicados comprenden una compleja serie de cambios bioquímicos y moleculares
presididos por la depleción energética de las células comprometidas (2, 6). La pérdida del potencial
normal de membrana produce una despolarización
masiva con liberación de aminoácidos excitatorios,
en especial glutamato, al espacio intersináptico y,
consecuentemente, su unión a los respectivos
receptores post-sinápticos (12, 48). Ello generará una
nueva onda de despolarización en el receptor postsináptico, incrementada por la disminución de la
recaptación de las moléculas de glutamato, fenómeno que ocurre, entre otros mecanismos, a instancias de la lesión glial (49, 50). Normalmente, los
canales de Ca2+ son regulados por los receptores
post-sinápticos de glutamato. En condiciones de
isquemia, el exceso de aminoácidos excitatorios
permite la entrada masiva de moléculas de Ca2+ en
neuronas y glia. Este acúmulo intracelular excesivo activa una serie de eventos nocivos, tales como
la acción enzimática de proteasas, lipasas y endonucleasas, las cuales destruyen finalmente el
esqueleto celular (48), constituyéndose en la principal vía final común de muerte celular por hipoxia-isquemia (51).
Como puede observarse, la lesión de la actividad
respiratoria mitocondrial, clave en el desarrollo de
la lesión cerebral necrótica y apoptótica (52, 53), ha
generado la caída energética de la célula con suspensión casi completa de la biosíntesis proteica
cerebral. Sin embargo, si la isquemia no es absoluta ni permanente, se producirá la liberación postisquémica de radicales oxigenados, la síntesis de
óxido nítrico y la puesta en marcha de la cascada
de citoquinas, lo cual sumado al desbalance entre
los sistemas excitatorios e inhibitorios de neurotransmisión, así como a un mayor influjo de Ca2+
al compartimiento intracelular y especialmente
mitocondrial, generará una segunda onda de
lesión neuronal durante la fase de reperfusión (33, 48).
La lesión por excitotoxicidad, basada en la sobreactivación de los receptores de aminoácidos excitatorios (básicamente glutamato), anuncia la muerte celular acompañada de destrucción, y precedida
por la promoción de una serie de factores relacionados con la inflamación.
apoptosis
Se acepta que ambos mecanismos, muerte celular
por excitotoxicidad y por apoptosis, están comprometidos en la pérdida neuronal por EHI en el
SNC en desarrollo. También se ha dicho que una
cantidad de factores tales como la intensidad de la
lesión, el tipo celular y su etapa de desarrollo, el
grado de lesión mitocondrial y la disponibilidad
energética determinan el proceso de necrosis, o
bien el de apoptosis. Lo que no queda claro aún es
- 81 -
Actualización
de qué modo se relacionan el uno con el otro (54).
Previamente, vale la pena citar a Taylor y col. (11):
"En la necrosis, la muerte celular está desencadenada por un abrumador insulto externo que lesiona
organelas celulares tales como las mitocondrias,
ocasionando una pérdida de la integridad de las
membranas y la salida del contenido citoplasmático
hacia la matriz extracelular. Por el contrario, las
células que mueren por apoptosis llevan a cabo un
programa genético de muerte celular altamente
ordenado, sin pérdida de la estructura de las membranas y en el cual las organelas preservan en gran
parte su integridad. (…). La apoptosis es una muerte celular bioquímica y genéticamente programada,
diferente de la necrosis en que requiere tiempo,
energía y, en algunos casos, nuevas transcripciones
y traducciones génicas. Sin embargo, (…) la distinción entre apoptosis y necrosis no siempre es clara
y, en muchas circunstancias, estas dos formas de
muerte celular pueden ser vistas como episodios
continuados de respuesta celular frente a una
misma lesión."
En directa relación con el episodio de EHI, la apoptosis podría ser desencadenada a través de un mecanismo en el cual interviene el sistema de activación
de caspasas; o bien, la misma existiría como un
fenómeno aparte de este sistema, y sería mediada
por el factor inductor de apoptosis AIF (55). En ambas
situaciones, teóricamente la apoptosis es interpretada como una consecuencia inmediata de la lesión
por hipoxia-isquemia. Alternativamente, la propuesta de Young sostiene que la degeneración neuronal por apoptosis es un mecanismo de muerte
celular separado de la injuria por excitotoxicidad (54).
Destruídas las neuronas por vía de esta cascada, la
apoptosis aparecería como una consecuencia fisiopatológica obligada y, de algún modo, independiente de la lesión que le dio origen. Así, la primera onda
de desaparición neuronal por excitotoxicidad arrastraría consigo numerosos y potenciales blancos
sinápticos, necesarios para la normal conectividad
de las neuronas sobrevivientes. Tras la falla en la
unión de las neuronas con su correspondiente "par-
tenaire", y privadas de cumplir con el esperado
proceso de sinaptogénesis, la apoptosis se pondría
en marcha como un fenómeno naturalmente diseñado en el sistema nervioso central en desarrollo.
Paralelamente a la apoptosis y en relación con ella,
la injuria hipóxico-isquémica induciría ciertos
mecanismos de reparación ligados a la producción
de neurogénesis (56). La intensidad del estímulo y la
duración del mismo serían importantes factores
condicionantes. Jiang y col. (57) demostraron que
dicha respuesta incluye reacciones múltiples y
simultáneas a nivel genético-molecular, tales como
la intervención de las proteínas calpaína, HSP70,
HSP27 y la participación de los genes c-fos y c-jun.
En conjunto, ello indicaría la existencia de fenómenos de neuroprotección desencadenados por la
injuria como una parte de la respuesta a la apoptosis. Si bien estos estudios han sido llevados a
cabo experimentalmente, existen sólidas evidencias para sospechar que procesos semejantes puedan cumplirse en el SNC humano en desarrollo.
conclusiones
En las circunstancias mencionadas, la muerte celular corresponde a una lesión no siempre necrótica,
Figura 8. Necrosis de neuronas de Purkinje, con citoplasma homogéneo, fuertemente eosinófilo y núcleo
con detalles escasamente visibles. HE, x 100.
- 82 -
LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3
y no siempre restringida a grupos de elementos
neuronales pertenecientes a un lugar específico y
característico del SNC. Las células pueden morir
por apoptosis, y la lesión abarcar componentes no
neuronales (gliales) de la serie neuroepitelial.
En el proceso selectivo de necrosis neuronal existe
una incidencia regional que es atribuida, entre
otros factores, a una mayor sensibilidad de algunas
neuronas a la hipoxia por acumulación de aminoácidos excitatorios. Esto sería posible gracias al contacto de dichas neuronas con terminales sinápticas
conteniendo los receptores para los mencionados
aminoácidos. Sin embargo, la forma de muerte que
las células elegirán estará influída parcialmente por
los estímulos externos, a la vez que dependerá de
un programa interior. La inmadurez es un factor de
protección frente a la lesión por hipoxia. Aunque
los programas de muerte celular están diseñados
para evitar que el sistema nervioso desarrolle eventuales contactos y sinapsis anómalos durante la vida
fetal normal, a la hora de responder a un episodio
de injuria los mecanismos protectores se transforman en verdaderos efectos paradojales, fuentes en sí
mismos de una segunda onda de lesión (58).
La tendencia a relacionar la necrosis por excitotoxicidad con la severidad del insulto, y la muerte neuronal retardada por apoptosis con una injuria moderada, resulta ser un razonamiento tentador, pero que
sin duda requiere una investigación más profunda.
Algunos grupos neuronales se lesionan con menor
frecuencia y por ende su traducción clínica es también más rara. El hipotálamo, los núcleos del tronco cerebral, y las motoneuronas medulares pueden
ser el blanco de episodios de EHI, y ser causa de
síndromes cuya verdadera etiología puede pasar
desapercibida si no se recuerda adecuadamente esta
combinación.
El arreglo estructural post-necrótico entre las zonas
lesionadas y las adyacentes relativamente indemnes
genera interconexiones nuevas, con un tipo morfológico y una funcionalidad diferentes los que, lejos
de ser estáticos, continuarán diferenciando un
patrón anómalo de formación cortical. Deletéreo
para el desarrollo neurológico y la maduración
cognitiva de estos pacientes, el programa secuelar
manifestará trastornos tales como epilepsia, retardo mental, dislexia o parálisis cerebral (59).
antecedente histórico
A aquellos que vieron, con una tecnología más simple, las mismas imágenes que hoy comprobamos con
sofisticados recursos; a aquellos que realizaron descripciones exactas, que caben a la perfección en los
hallazgos moleculares actuales; a ellos, se los recuerda con un pequeño número al final de una frase, y
su nombre en las referencias. O, a veces, se les dedica además, un pequeño fragmento de historia.
En 1972, Reinhard Friede describió la necrosis
de los núcleos pontinos ventrales y de las neuronas subiculares del asta de Ammon como una
entidad diferente. Observó que era patrimonio
de niños cuya edad oscilaba entre las 30 semanas
de edad gestacional y los 2 meses de vida, y que
este período sugería un rango biológico muy
estrecho. La llamó Necrosis Pontosubicular, y así
se la menciona hasta ahora. También observó que
los hallazgos microscópicos, que él denominó
"necrosis", estaban caracterizados por condensación citoplásmica y cariorrexis; que la eosinofilia
citoplásmica, si bien podía estar presente, no era
un rasgo conspicuo en este tipo de patología; que
la respuesta glial era mínima o estaba ausente, y
que a medida que pasaban los días, las neuronas
mostraban una desaparición progresiva ("drop
out"), dispersos algunos astrocitos y células
microgliales en el tejido que, por su parte, no
mostraba tendencia a la cavitación (18, 60).
La prolija descripción que antecede corresponde
exactamente a lo que, muchos años más tarde, se
denominó apoptosis (19, 61).
En cuanto al estrecho período de edad en cuyo
rango entraban sus pacientes, y al cual él sólo se
refirió con una simple mención descriptiva de los
hechos, hoy es interpretado y denominado con más
sofisticación como "ventanas de vulnerabilidad".
- 83 -
- 84 -
Aumentada la síntesis de las endotelinas en el cerebro lesionado, ellas promueven el daño neuronal por excitotoxicidad disminuyendo la formación de los transportadores gliales de glutamato.
LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3
Agradecimiento: a las Htec. Sras. Adriana Mijalovsky y Marina
Valencia, por la realización de los preparados histológicos.
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Ludovica (2005)
VII, 3:87-91
© Ediciones de La Guadalupe
(2005)
Guías de atención
y diagnóstico
Síndrome Ascítico edematoso
1- definición: se denomina síndrome ascítico edematoso
(SAE) a la presencia de líquido libre en cantidad anormal en
la cavidad peritoneal (1), asociada a expansión del líquido
intersticial, causado por un aumento neto del contenido total
de sodio y agua (2).
Es secundario a un grupo muy heterogéneo de entidades clínicas.
1- fisiología: el contenido de agua corporal total (act) es en
promedio un 60% del peso de niños mayores y adultos jóvenes.
Alrededor de las 2/3 partes es intracelular (ic) y 1/3 extracelular (ec), a su vez resulta de la suma del líquido intravascular
(liv) (25%) y el líquido intersticial (li) (75%) (4).
Federico Pérez,
RN y lactante
Luis Fumagalli,
75%
Pablo Goldaracena.
Act
2/3 LIC
Servicio de clínica médica.
Hospital Sor María Ludovica.
Niños y adultos
60%
25% LIV
La Plata.
1/3 LEC
75% L inst
[email protected]
El déficit o los excesos puros de agua se producen sobre todo
en el LEC, dado que el sodio se encuentra preponderantemente en el líquido extracelular siendo acompañado por el agua,
los excesos de estos se caracterizan por signos de sobrecarga
del LEC especialmente con formación de edemas; que pueden
o no ir acompañados con expansión del intravascular (el organismo prioriza la normovolemia(4)).
3- fisiopatología: la formación de edema implica un
secuestro de líquido en el intersticio, para que este se mani-
- 87 -
Guías de atención y diagnóstico
fieste clínicamente debe haber un aumento de al
menos entre el 5-7% de peso corporal (2).
El movimiento de líquido entre el compartimiento intersticial y el intravascular es función de las
fuerzas de Starling en los capilares. La fisiopatología del edema se basa en el desequilibrio de
estas fuerzas.
Perturbaciones que causan edemas:
1. Factores que aumentan el filtrado capilar
a- aumento de la presión hidrostática capilar.
b- disminución de la presión coloidosmótica del
plasma.
2.Deficiente drenaje linfático.
La excreción renal de sodio depende en alto
grado de la PAM (presión arterial media).
Aumentos de la PAM, causan diuresis y natriuresis por presión (4). Si hay balance positivo de
sodio con hiperosmolaridad sanguínea, se estimula la sed y disminuye la diuresis (liberación
de ADH).
Se conoce como volumen circulante efectivo al
que realiza la perfusión real de los tejidos (en
contacto con los receptores de volumen y de presión). Es el volumen del LEC en el lado arterial
de la circulación, presurizando el árbol arterial y
dando la PAM (5).
Si disminuye el volumen circulante efectivo,
se disparan mecanismos encargados de retener sodio y agua (aumento de los sistemas:
renina-angiotensina-aldosterona, ADH, sistema simpático) para restaurarlo. El riñón es el
principal efector.
Estos mecanismos se encuentran perpetuados en
los síndromes edematosos, debido a que la
enfermedad de base causa, por diferentes mecanismos, una caída del volumen circulante efectivo (ej: insuf. card. cirrosis). Este aumento del
LEC se distribuirá principalmente en el intersticio (válvula de escape del intravascular) (4).
Se conoce como "underfilling" al inadecuado lleno
del árbol arterial, esto causa liberación de catecolaminas, ADH, endotelinas y angiotensina, que
disminuyen el flujo sanguíneo renal causando:
1- aumento de la reabsorción renal de sodio a
nivel tubular.
Vol Circulante efectivo
Catecolaminas
Angiotensina II
Flujo sanguíneo renal,
ADH
Filtrado glomerular
Absorción proximal
Distal de sodio
Activación del Ap Yuxtaglomerular
Renina- Angiotensina II
- 88 -
Endotelinas
LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3
2- liberación de renina
3- resistencia tubular al factor natriurético.
Por otro lado el "overfilling" es el sobrellenado del
árbol arterial por retención renal primaria de sodio.
El ejemplo típico es la glomerulonefritis aguda en
donde cae el filtrado por compromiso glomerular y
lo poco que se filtra se reabsorbe con avidez. Esta
retención primaria de sodio, también está implicada en cierta cantidad de síndromes nefróticos. (5) (6)
clasificación
(2) (4)
1- aumento de la presión hidrostática capilar:
- retención de agua y sodio por riñón (IRA. IRC)
- aumento de la presión venosa (i card, cirrosis,
Budd Chiari)
2- disminución de las proteínas plasmáticas:
- pérdida por orina (síndrome nefrót,síndrome
nefrít (solo el 10%))
- defectos de la absorción, digestión y pérdidas
por materia fecal (FQP, enteropatías perdedoras
de proteínas) (7)
-síntesis insuficiente (hepatopatías, malnutrición).
3- obstrucción al drenaje linfático (tumores retroperitoneales, anomalías del drenaje linfático, etc).
Cabe señalar que en estas patologías, los mecanismos se superponen, dando por resultado un
aumento del sodio y el agua corporal total; a veces
producto de una disminución del volumen circulante efectivo (I Card, cirrosis); y siempre de
mecanismos renales retenedores de sodio y agua,
ya sea primarios o secundarios.
Insuficiencia cardíaca: en forma retrógrada hay
aumento de la presión venosa e hidrostática capilar.
En forma anterógrada se produce una disminución del volumen arterial efectivo (por fallo de
bomba) con caída del filtrado, disparando el
SRAALDOST, el simpático y la ADH (2, 4, 5,8).
También hay resistencia tubular al factor natriurético, agravando la situación (5).
Insuficiencia hepática: por la acción de sustancias
vasodilatadoras que disminuyen el volumen arterial efectivo (oxido nitroso), sumado a la cirrosis
que produce hipertensión portal, además de la
hipoalbuminemia que suelen padecer (2, 4, 9).
Síndrome nefrótico: clásicamente se asumía por
un mecanismo de "underfilling"causado por la
hipooncosis con disminución del volumen arterial
efectivo y activación de los sistemas retenedores de
sal y agua. Sin embargo se ha visto que en un porcentaje de estos, existe euvolemia y hasta expansión de la misma, producto de una retención primaria de sodio en el nefrón distal, con resistencia
tubular a la hormona natriurética (2,5,6,10).
Síndrome nefrítico: existe "overfilling" por disminución del filtrado glomerular y aumento de la
reabsorción del sodio filtrado, llevando a un estado de edema con sobreexpansión del intravascular, agregándose a veces una hipooncosis (2,5).
orientación
determinar la enfermedad que origina el edema con
una correcta anamnesis y examen físico, sumado a
algunos estudios entre los que se destaca la proteinuria y la función renal.
proteinuria significativa (sme nefrótico, sme nefrítico, IRA, IRC)
Edema generalizado
sin proteinuria y con hipoalbuminemia (DNT, enteropatías
perdedora de proteína, SMA, FQP)
sin proteinuria y sin hipoalbuminemia (IC, HT portal; puede tener
hipooncosis)
- 89 -
Guías de atención y diagnóstico
estrategias de verificación y controles
Peso, talla, signos vitales, tensión arterial, balances
ingreso-egresos, altura hepática, edemas, perímetro abdominal (medido a la altura del ombligo),
signos de encefalopatía (en caso de hepatopatías).
Exámenes de laboratorio: depende de la patología de base.
Hemograma, orina completa, función renal, proteinograma, proteinuria, medio interno, sodio,
potasio en sangre y orina (hiperaldosteronismos
por contracción de volumen, se invierte la fórmula a favor del potasio). En el síndrome nefrótico y
hepatopatías la natriuresis incrementada sería predictora de una posterior pérdida de peso. Hay que
sospechar exceso de sodio en la dieta con natriuresis > 88 mmol/l y aumento de peso) (11).
Estos serían controles generales, pudiéndose además requerir la determinación de:
osmolaridad en sangre y orina, excreción fraccional
de sodio, complemento (disminuido en nefritis),
colesterol (aumentado en síndrome nefrótico).
Hepatograma y coagulograma (hepatopatías)
Rx tórax (detecta derrames pleurales), índice cardiotorácico (disminuido en contracción de volumen y aumentado en la insuficiencia cardíaca)
Eco abdominal (observación de parénquimas que
detecta líquido libre >100 ml) (11).
Ecodoppler (verifica HT portal)
Punción de líquido ascítico si se sospecha peritonitis, no esperando los signos clásicos de abdomen en
tabla (si el citofisicoquímico>250PMN/ml hay que
sospechar infección, cultivar y medicar) (gradientes>o= 1/1 g/dl en líq ascít/sangre indica HT portal (sensib 97%) (11).
Alfa 1 antitripsina en materia fecal (enteropatías
perdedoras de proteínas) (16), test de sudor (FQP).
ECG, ecocardiograma (patologías cardíacas).
tratamiento
1) De la enfermedad de base: deseable, pero no
siempre posible (12)
2) Restricción de la ingesta de sodio: tener en
cuenta la avidez renal por el sodio (2,12).
Restricción hídrica: hipervolémicos o hiponatrémicos dilucionales (<128 meq/l).(2)
Reposo, sólo en anasarca (riesgo de trombosis en
nefróticos) (13)
3) Diuréticos: piedra angular del tratamiento, sólo
se indican cuando comprometen la función de
órganos vitales, perturben la calidad de vida, faciliten lesiones cutáneas. (2,12)
4) Otras medidas terapéuticas y de sostén en general: tratamiento de las infecciones, de la anemia,
sostén nutricional, tratamiento de los desequilibrios hidroelectrolíticos (eventuales expansiones o
restricciones dependiendo de la consideración que
se haga de la volemia, reposo en la insuficiencia
cardíaca (riesgoso en síndrome nefrótico por su
estado protrombótico).
Veamos algunos aspectos por patología:
Insuficiencia cardíaca: reposo, O2 (precaución en
los cortocircuitos izquierda-derecha, pues puede
aumentar el shunt hacia el pulmón por disminución de la resistencia vascular pulmonar y aumento de la resistencia periférica). (8)
Aporte hidroelectrolítico adecuado.
Tratamiento de las infecciones y de la anemia.
Aporte nutricional adecuado.
Específico: diuréticos (furosemida, dependiendo
el estado general se usa, oral: 1-5mg/kg/día c/68hs; endovenoso 1mg/kg/dosis c/6-8hs, se puede
sumar espironolactona (ahorrador de potasio) oral
2-5mg /kg/día cada 12-24 hs.
Además de vasodilatadores (enalapril) y cardiotónicos vía oral o endovenosa.
Síndrome nefrótico: corticoides vía oral, ciclofosfamida (indicado por especialista).
Soporte nutricional (dieta normoproteica, hiposódica y rica en potasio).
No restricción hídrica (excepto en hipervolemia o
hiponatremia). vitamina D + calcio. (2,6,10,13)
Tratamiento de las complicaciones:
1-infecciosas.
2-metabólicas (hiponatremia, hipopotasemia,
hipocalcemia)
3-trombosis (evitar reposo, las agresiones vasculares, prevenir la hipovolemia, evitar los corticoides
por tiempo prolongado).
4- edemas y anasarca: dieta hiposódica y en caso de
- 90 -
LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3
anasarca con complicaciones mecánicas y sin hipovolemia se puede llegar a usar la triple terapia diurética (furosemida 1-2 mg/kg/día en 1 o 2 dosis; espironolactona 1-2 mg/kg/día en 1 dosis; hidroclortiazida1-2mg/kg/día en 1 dosis), evitar los AINES y la
DFH (10) que pueden alterar la respuesta diurética.
En casos excepcionales como trastorno hemodinámico por hipovolemia, edema masivo y refractario
a los diuréticos se puede usar albúmina desalada al
20% (1gr/kg premezclada con una cantidad equimolar de furosemida) (150 mg de furosemida+25
g de albúmina), infundida en 1-2 hs, esto provoca
una brusca diuresis con disminución de peso. Este
efecto es transitorio si no disminuye la proteinuria.
Sus riesgos son: hipertensión, alteraciones hidroelectrolíticas, insuficinecia cardíaca congestiva e
insuficiencia respiratoria grave; está contraindicada
en situaciones de anuria o de hipervolemia. (14)
También está descripta la hemofiltración y la hemodiafiltración en edemas masivos debilitantes. (10)
Enfermedad hepática crónica: dieta hiposódica, espironolactona 4 mg/kg/d en una dosis en ascitis simple.
En ascitis compleja (alteraciones mecánicas, hidroelectrolíticas, infecciosas), o no respuesta terapéutica en ascitis simple necesita internación:
- Dieta hiposódica, restricción hídrica (2/3 de las
basales), con natremias < a 120 meq/l, suspender
furosemida y restringir líquidos a insensibles más
mitad de diuresis. Corregir con sodio con síntomas neurológicos o natremia < a 110 meq/l.
Priorizar la volemia. Eventual suplementación con
potasio y adecuar régimen diurético.
- Diuréticos: furosemida 1-2 mg/kg/d, y espironolactona hasta 10 mg/kg/día (máximo 400 mg/día).
Precaución con el fallo renal.
- Apoyo nutricional (tienen 50% de necesidades
por encima de lo basal)
- Tratamiento de las infecciones, paracentesis, cultivar
y medicar con ceftriaxona (urgencia infectológica)
- En caso de ascitis refractaria (no respondieron a
la terapéutica), ascitis a tensión, o incluso compromiso respiratorio, realizar paracentesis total
con infusión de albúmina 1 gr/kg ev en 4 hs, y
furosemida en caso de hipervolemia.
-Si está contraindicada la paracentesis (peritonitis, CID,
o fibrinolisis), se indicará albúmina y diuréticos. (9.11)
- Como últimas medidas existen los shunt peritoneo-venosos, porto-sistémico, la ultrafiltración
extra-corpórea, y el transplante hepático (15).
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- 91 -
Ludovica (2005)
VII, 3:92-100
© Ediciones de La Guadalupe
(2005)
Guías de diagnóstico
y tratamiento
Bronquiolitis
definición
Silvia Maffia
Lidia Costa
Servicio de clínica pediátrica.
Hospital Sor María Ludovica.
La Plata.
Es una enfermedad aguda de etiología viral, que afecta el aparato respiratorio en forma difusa y bilateral y puede determinar
incapacidad ventilatoria obstructiva (1,2).
Si bien para algunos autores puede presentarse en niños de hasta
2 años, la mayoría considera como edad límite de presentación el
primer año de vida (3).
Con respecto al número de episodios, en la mayoría de las publicaciones se considera posible un único episodio de bronquiolitis
y en unas pocas hasta un máximo de dos. En aquellos pacientes
que presentan episodios reiterados de sibilancias conviene considerar los diferentes diagnósticos diferenciales.
En cuanto a la duración de la enfermedad, debe destacarse que es
una enfermedad aguda, cuya sintomatología persiste el tiempo
que demanda la reparación histológica de los tejidos afectados,
muy especialmente del epitelio respiratorio. Si bien la duración
de este proceso depende de la severidad de la agresión viral, habitualmente no demanda más de 10 a 12 días. Por ello, en los niños
en los que luego de transcurridas dos semanas de evolución de
enfermedad que continúan: 1°) con dependencia de oxígeno y/o
2°) con síntomas y/o signos de obstrucción bronquial (sibilancias,
taquipnea), debe considerarse la posibilidad de que la infección
viral haya precipitado la expresión de otra enfermedad de base o
generado un daño estructural más importante que predisponga al
desarrollo de enfermedad pulmonar crónica posviral (1,3).
Etiología:
Viral
Virus Sincitial Respiratorio (75-80% de los casos).
Parainfluenza tipo 1 y 3 (20%).
Adenovirus 7 y 21 (10%).
Rinovirus (4%).
Influenza tipo A y B (1%).
Mycoplasma Pneumoniae (1%) (2,3,4).
[email protected]
epidemiología
El VSR tiene la habilidad de causar epidemias anuales de
- 92 -
LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3
Infección respiratoria aguda alta y baja con un
patrón estacional definido en los climas templados, con un aumento anual de casos en otoño hasta
comienzos de la primavera (1,3).
El Adenovirus produce bronquiolitis durante todo
el año (2,5).
El VSR es de alta contagiosidad: durante una
epidemia puede infectarse hasta un 50% de la
población de lactantes, hacia fines de su
segundo invierno de vida casi todos los lactantes han sido infectados y a la edad de 4
años el 99% de los niños presentan anticuerpos contra el virus. La mayoría de los niños
padece infecciones leves por VSR y sólo 5% a
10% de los lactantes afectados desarrolla
bronquiolitis; de ellos 0,5 a 1,5% requerirá
internación. De los pacientes que requieren
ser internados, menos del 10 % evolucionan a
insuficiencia respiratoria. El 40% de los que
requieren ARM es menor de 2 meses (2,3,6).
La mayor incidencia es entre los 2 y 6 meses, con
severidad incrementada en menores de 3 meses.
Todos los recién nacidos adquieren pasivamente
anticuerpos de su madre, que disminuyen hasta
hacerse no detectables al 6to mes de vida; por lo
que es poco probable que la bronquiolitis se produzca en las primeras 4 semanas.
Es dos veces más frecuente en varones, dado que las
vías aéreas de estos últimos son más pequeñas (1,2,4).
factores de riesgo para desarrollar
bronquiolitis
Del huésped
Sexo masculino.
Falta de lactancia materna.
Vacunación incompleta.
Bajo peso.
Prematurez.
Desnutrición.
Enfermedad pulmonar crónica. (Fibrosis Quística,
Displasia broncopulmonar).
Menor de 6 meses.
Inmunodeficiencias.
Prematurez.
Del medio
Hacinamiento.
Época invernal.
Asistencia a guardería.
Madre analfabeta.
Madre adolescente.
Contaminación ambiental o domiciliaria.
Madre fumadora.
Factores de riesgo para BQL grave o fatal:
Enfermedades neuromusculares.
Tratamiento inmunosupresor.
Errores congénitos del metabolismo.
Prematurez.
Desnutrición.
Menores de 3 meses.
Cardiopatías congénitas.
Enfermedades pulmonares crónicas (1,2,3,4,5,6,7)
Puerta de entrada: es generalmente la conjuntiva o la mucosa nasal.
Formas de transmisión: a) contacto directo: el
virus está presente en las secreciones de los pacientes sintomáticos. La transmisión directa se presenta habitualmente por contacto directo o cercano y
mediante las gotitas respiratorias expelidas.
b) contacto indirecto: por utensillos o por las
manos contaminadas por secreciones respiratorias. Por medio de la aerosolización consecuente con la tos y el estornudo se produce la
contaminación del medio ambiente que rodea
al paciente hospitalizado (cercano en VSR, alejado Influenza y Adenovirus)(5,8).
Los seres humanos constituyen la principal fuente de infección en la comunidad. Las manos de
los miembros de la familia o del personal de
salud son los vectores más importantes (5).
La supervivencia del virus en las manos es en
- 93 -
caso clínico
general menor de una hora y muchas horas en las
superficies ambientales. La eliminación viral se
produce desde 24 a 48 horas antes de la aparición de los síntomas, hasta 2 semanas después.
En inmunocomprometidos, el tiempo de eliminación del virus se puede elevar a meses.
fisiopatología
El virus se replica inicialmente en la nasofaringe y
luego en el tracto respiratorio inferior, al que
llega por diseminación directa a través del epitelio respiratorio y por la aspiración de secreciones
nasofaríngeas infectadas. El epitelio ciliado es el
más afectado por constituir el sitio de replicación viral. En los casos más severos se observa
necrosis extensa del epitelio bronquiolar,
infiltrado peribronquial constituido por células mononucleares y edema submucoso. El
daño ciliar desmejora el “clearance” de las
secreciones, que sumado a la producción de
moco y la descamación ciliar, conduce a la
obstrucción bronquiolar. Los tejidos peribronquiales muestran infiltrado inflamatorio,
edema submucoso y congestión, pudiendo
asociarse neumonía intersticial.
Si bien el VSR puede determinar ocasionalmente daño bronquiolar irreversible, en general el mismo se produce en las bronquiolitis
desencadenadas por Adenovirus 7 y 21.
Dado que la resistencia al flujo aéreo en un
tubo es inversamente proporcional a la cuarta
potencia del radio, un engrosamiento incluso
mínimo de la pared bronquial en un lactante
puede producir un profundo efecto sobre el
flujo aéreo. Si bien la resistencia está aumentada tanto durante la inspiración como la espiración, al ser el diámetro de la vía aérea
menor durante esta última, la obstrucción valvular resultante da lugar al atrapamiento de
aire con la consiguiente hiperinsuflación.
Cuando la obstrucción es completa, se puede
producir una atelectasia.
El proceso patológico altera entonces el intercambio normal de gases en el pulmón, generando un disbalance entre ventilación y perfusión (V/Q). La alteración más frecuente es la
hipoxemia secundaria a áreas hipoventiladas
con perfusión relativamente normal. Esta desigualdad V/Q se corrige con la administración
de O2 y se expresa como: pH normal, PCO2
normal o baja y PO2 disminuída. La hipercapnia no es frecuente salvo que la obstrucción
sea muy severa y se produzca fatiga de los
músculos respiratorios. La hipoventilación
alveolar, siempre sinónimo de gravedad, se
expresa como: pH disminuído, PCO2 aumentada, y PO2 disminuída (2,3,4).
clínica
Fase inicial: 3 a 5 días. Comienza con un cuadro de infección respiratoria alta leve, con
rinorrea serosa, estornudos y tos seca, que
puede acompañarse de fiebre moderada y disminución del apetito.
Período de estado: 5 a 7 días. Cursa con
aumento de la tos y dificultad ventilatoria creciente y de intensidad variable: taquipnea,
tiraje (el cual aparece cuando la función respiratoria desciende un 50%), aleteo nasal y
cabeceo. Puede ocasionar cambios en la coloración de la piel (palidez o cianosis) y sensorio
irritable o deprimido en casos graves, sugiriendo insuficiencia respiratoria global. Se acompaña de taquicardia y dificultad para alimentarse
a medida que aumenta la dificultad respiratoria. Pueden auscultarse rales secos y húmedos
con espiración prolongada. Cuando la obstrucción bronquial es casi completa los sonidos
respiratorios son escasamente audibles.
Suele hallarse descenso de hígado y bazo por
hiperinsuflación pulmonar, pudiendo observarse algún grado de deshidratación por la
- 94 -
LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3
falta de ingesta y la taquipnea (3).
En el 10 al 20% de los pacientes internados se
observan apneas con cianosis, que ocurren
generalmente al inicio de la enfermedad y
puede preceder a los síntomas de obstrucción
bronquial, siendo más frecuentes en los niños
con antecedentes de prematurez (2,3,4).
La fase más crítica de la enfermedad suele ocurrir en las primeras 48-72 horas del comienzo
del periodo de estado (4,8).
Convalescencia: se observa recuperación de la
FR en 15 días, siendo imprescindible el control
de la misma al alta para seguimiento y control
evolutivo. (diagrama Fisiopatología)
evaluación de la severidad
de la enfermedad
Tal y col han propuesto una escala clínica que
tiene la ventaja de evaluar con mayor precisión
la respuesta al tratamiento y la evolución de la
enfermedad.
Fisiopatología
Agresión Viral
Inflamación
Edema - Necrosis
Descamación del epitelio respiratorio
Obstrucción de la pequeña vía aérea
Áreas de atelectasia
Hiperinsuflación
Aumenta la resistencia de la vía aérea
Disminuye la compliance dinámica
Anormalidad mecánica
Alteración del intercambio gaseoso
Desigualdad V/Q
Hipoventilación
Hipoxemia
Hipoxemia + Hipercapnia
- 95 -
caso clínico
Además dicha escala muestra mayor correlación
con la aparición de insuficiencia respiratoria.
Siendo la FR y el tiraje los que mejor se correlacionan con la severidad de la enfermedad.
Score de tal:
FR
FC
Puntaje
Sibilancias
< de 6 meses > de 6 meses
Uso de músculos
accesorios
0
< 120 x'
40
< 30 x'
Ausentes
No retracción costal
1
120-140
40-55
30-45
Fin de la espiración
Tiraje intercostal leve
2
140-160
55-70
45-60
Inspirat / Espirat
Tiraje generalizado
3
> 160
70
> 60
Audible sin estetoscopio
Tiraje más aleteo nasal
El puntaje mínimo es CERO y el máximo DOCE.
leve: < 4
moderada: 5 - 8
grave: 9 - 12
diagnóstico
Es fundamentalmente clínico (2). Se basa en un
detallado interrogatorio y examen físico
(Interrogatorio: síntomas recientes, medio epidémico, patologías crónicas (displasia broncopulmonar, fibrosis quística), antecedentes familiares (TBC, coqueluche), antecedentes de ingestas de tóxicos (AAS), aspiración de cuerpo extraño, permanencia en ARM).
métodos complementarios
Rx de Tórax: no es de rutina en las bronquiolitis leves. Es útil en los menores de 3 meses, en
las bronquiolitis graves, para detectar complicaciones de la enfermedad (neumonía, atelectasia), para los diagnósticos diferenciales (cardiopatía, aspiración de cuerpo extraño)(2,3).
Oximetría de pulso: permite junto a la clínica
establecer la severidad de la enfermedad.
Constituye un importante factor pronóstico de
severidad de la enfermedad (3,5,7). Puede no ser
confiable en casos de anemia, hipotensión arterial, hipotermia, sat O2 < 80%, etc. Se debe
recordar que el oxímetro de pulso es muy útil
para monitorear la oxigenación, pero no evalúa
ventilación, la cual sólo puede documentarse a
través del análisis de los gases en sangre.
Gases en sangre: deben ser solicitados en
pacientes con dificultad respiratoria grave o
deterioro agudo (1).
Hematocrito: es importante para establecer la disponibilidad para transportar oxígeno, que se calcula a través del contenido arterial de oxígeno:
HB x 1,34 x Sat O2 + (pO2 x 0,003)
100
Si es menor de diez volúmenes por cada 100ml,
se debe considerar la transfusión de glóbulos
rojos sedimentados.
Aspirado Nasofaríngeo: la pesquisa etiológica
no es necesaria en pacientes ambulatorios. La
identificación viral puede realizarse a través de
métodos rápidos (búsqueda de antígeno viral
- 96 -
LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3
por IF o ELISA) a partir de secreciones respiratorias extraídas por aspiración nasofaríngea. Son
los test de mayor sensibilidad y deben solicitarse
al ingreso (3,5).
diagnósticos diferenciales
Bronconeumonía viral o bacteriana: MEG, fiebre persistente, Rx con patrón característico
(áreas focales de opacificación parenquimatosa).
Insuficiencia cardíaca: hepatoesplenomegalia, 3º
ruido, sudoración excesiva o disnea con la ingesta. Considerar el diagnóstico de miocarditis viral.
Coqueluche: tos coqueluchoide, epidemiología, linfomonocitosis.
Acidosis metabólica: polipnea, pulmones hiperclaros, antecedentes de ingesta, acidosis metabólica severa.
Compresión extrínseca de la vía aérea: quiste
broncógeno, anillo vascular, enfisema lobar,
adenomegalias.
Aspiración de contenido gástrico: reflujo gastroesofágico, trastornos de la deglución y fístulas traqueoesofágicas (3).
criterios de internación
Apnea.
Hipoxemia.
Ambiente social poco favorable: madre adolescente o analfabeta funcional, domicilio alejado,
mal medio socioeconómico.
Presencia de factores de riesgo para bronquiolitis grave.
Niños con TAL mayor o igual a 8 (2).
tratamiento
En la mayoría de los casos el cuadro es leve y no
requiere tratamiento (95% de los casos). El 5%
requiere internación.
Tratamiento de sostén:
Hidratación adecuada: el balance hídrico adecuado es crítico en la bronquiolitis. Los niños
suelen presentar algún grado de deshidratación
debido al aumento de la pérdida de líquidos
por la fiebre, la taquipnea y la disminución del
aporte oral. Esta deshidratación puede alterar
la oxigenación al disminuir la perfusión pulmonar (pero la sobrehidratación aumenta el riesgo
de edema pulmonar intersticial).
Oxigenoterapia: es el tratamiento hospitalario
más útil en la bronquiolitis. Debe indicarse a
todo niño hipoxémico. La saturación debe
mantenerse igual o mayor a 94% (si no se dispone de saturómetro la evaluación de la administración de 02 debe efectuarse por Score de
Tal, control clínico: signos vitales, perfusión,
cianosis) (1,5,8,9). El O2 puede administrarse
mediante: Cánulas nasales: llamadas comúnmente bigoteras, las mismas no requieren humidificación con flujos hasta 2 l/min debido a que
aprovechan la capacidad de humidificar el aire
de la nasofaringe; Máscaras; Halo cefálico:
cuando se desea obtener una alta concentración
de oxígeno en el aire inspirado (70 a
80%)(1,3,4,5,10).
Alimentación fraccionada: en lo posible debe
mantenerse la lactancia materna. En los casos
más graves en donde la succión demanda
mucho esfuerzo o cuando la FR es > a 60,
puede usarse nutrición enteral con SOG o
SNG, recordando que en los lactantes ésta última puede provocar aumento de la resistencia
de la vía aérea (8). Se indicará ayuno e hidratación parenteral cuando el paciente presente
apneas, alteración del sensorio, riesgo de aspiración y/o la FR sea mayor a 80 por minuto.
Posición semisentada a 30º
Control de la temperatura corporal: evitar la
hipertermia (aumenta el gasto metabólico) y la
hipotermia (en RNPT y niños de muy bajo peso).
Tratamiento farmacológico
Broncodilatadores: la respuesta a la administra-
- 97 -
caso clínico
ción de B2 agonistas en pacientes con bronquiolitis no es uniforme y seguramente esté
relacionada con la patogenia de la enfermedad
(11)
. Su administración es controvertida: si el
paciente responde a los B2 se debe continuar
con su uso. La droga de elección es el salbutamol. Se administra a través de nebulizaciones o
de inhalador a dosis medida con aerocámara
(dosis: 2 puff con intervalo de 10 seg). La
misma puede fabricarse con un envase de solución fisiológica de 500ml recortado en ambos
extremos. La frecuencia será la misma que para
las NBZ (2,4,5,12).
Corticoides: varios estudios han mostrado que
los corticoides no presentan un efecto beneficioso en el primer episodio de sibilancias asociado con bronquiolitis, ni afectan el curso clínico de los pacientes internados con diagnóstico de bronquiolitis (4,8,13,14,15). En los pacientes
con factores de riesgo para el desarrollo de
asma bronquial y en los que desarrollan claudicación respiratoria progresiva a pesar de un tratamiento de sostén efectuado correctamente(1,2).
Adrenalina: su uso queda estrictamente reservado para los pacientes críticos, menores de seis
meses, internados con monitoreo continuo de
signos vitales y oximetría de pulso. La utilidad
de la adrenalina se basa en que la obstrucción
de la vía aérea se debe más al edema de la
mucosa y a detritus celulares presentes en la luz
de los bronquios que a la broncoobstrucción
ocacionada por contracción del músculo liso de
la pared. La adrenalina por su acción sobre los
receptores alfa-adrenérgicos produce vasoconstricción de las arteriolas de la mucosa y disminución de la permeabilidad capilar, lo cual al
disminuir el edema de la mucosa da por resultado un aumento del calibre bronquial; además
del beneficio que brinda la acción broncodilatadora por su efecto sobre los receptores beta 2
del músculo liso bronquial. No hay diferencias
significativas en el efecto clínico de la adrenalina común versus la racémica(2,4,12,16,17,18,19,20).
criterios de ingreso a UTI y eventual ARM
Apnea.
CRIA.
Alteración de la conciencia.
Shock.
Hipoxemia refractaria (Sat O2 < 92% a pesar
de la administración de O2).
complicaciones y secuelas
1) Atelectasia: es la complicación más frecuente.
2) Sobreinfección bacteriana: ocurre en menos
del 2% de los pacientes previamente sanos.
3) SIHAD o deshidratación.
4) Neumotórax y neumomediastino.
5) Bronquiectasias y secuelas pulmonares
BQL obliterante
Es una forma particularmente severa de bronquiolitis en la que la infección compromete toda
la pared del bronquiolo durante el proceso de
reparación, muchos de ellos quedan total o parcialmente obliterados. Es este proceso de injuriareparación el que condiciona la obstrucción permanente. Aparece más frecuentemente como
complicación en bronquiolitis por Adenovirus 3,
7 y 21; Influenza, VSR y Mycoplasma. El diagnóstico debe ser sospechado cuando a las 4 semanas de la etapa aguda, persisten las alteraciones
clínicas y radiológicas. En los niños severamente
afectados puede haber compromiso sistémico en
la etapa aguda (SNC, hígado, riñón).
criterios de alta hospitalaria y seguimiento
Los pacientes ambulatorios deberán ser contro-
- 98 -
LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3
lados diariamente las primeras 48 hs y luego
cada 48-72 hs hasta el alta definitiva (con puntaje de Tal cero). Se instruirá a los encargados
del cuidado del niño sobre el reconocimiento
de signos de alarma.
En pacientes internados el alta se otorga cuando el paciente presenta una saturación del 94
%, con una FR no mayor a 50 x minuto.
La FR se normaliza aproximadamente a los 15
días del pico de la enfermedad y las anomalías
radiológicas suelen desaparecer hacia los 10 días.
Si así no lo hiciere, luego de 2 semanas es conveniente estudiar al paciente buscando causas de
enfermedad pulmonar crónica o probable secuela.
Recordar que la FR se debe tomar con el pacien-
te dormido (en condiciones basales).
Casi la mitad de los niños internados con diagnóstico de BQL, desarrollan sibilancias recurrentes durante los primeros años de vida(2).
Prevención: las medidas preventivas más
importantes incluyen no exponer al humo del
tabaco, evitar ambientes como la guardería en
épocas tempranas de la vida y lavado de manos
sobre todo durante la época epidémica.
A nivel hospitalario se recomienda el lavado minucioso de manos antes y después de revisar al
paciente, el uso de barbijos y camisolines, el reagrupamiento de los enfermos (cohorte) y la limitación de las visitas externas.
Valores normales de acuerdo a l a edad de frecuencia respiratoria en condiciones basales (dormido)
Edad
Promedio
Rango
0 a 12 meses
27
22-31
1 a 2 años
19
17-23
2 a 4 años
19
16-25
4 a 6 años
18
14-23
6 a 8 años
17
13-23
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1 00 -
Ludovica (2005)
VII, 3:101-105
© Ediciones de La Guadalupe
(2005)
Caso clínico
Ascitis quilosa y síndrome de maltrato infantil
introducción
M Fabeiro,
ME Boiardi,
M Prozzi,
M Dalieri,
P Barcellandi,
R Malvaso*,
Peluso*,
Hauri*,
A Fernández
Servicio de Nutrición
y Dietética,
*Servicio de Cirugía Pediátrica del
Hospital de Niños
de La Plata.
Hospital Sor María Ludovica.
La Plata.
[email protected]
La ascitis quilosa (AQ) es una entidad rara asociada a
patología del sistema linfático.
El primer caso pediátrico fue reportado por Morton en
1.683 en un paciente con tuberculosis (1). Puede producirse por una malformación linfática congénita, una obstrucción o trauma. La etiología traumática, incluido el
síndrome de maltrato infantil (SMI) representa alrededor
del 20% (2). Se debe a la disrupción de los linfáticos
mesentéricos con acumulación de fluído quiloso en la
cavidad peritoneal. Su manejo es controvertido en razón
de la experiencia limitada. En éste artículo presentamos
un niño con AQ y antecedentes de maltrato que evolucionó favorablemente con soporte nutricional parenteral
asociado a octreotido de somatostatina.
caso clínico
BB. FN: 9/9/01
Se trata de un paciente de 2 años de edad, masculino,
derivado para evaluación quirúrgica por un cuadro de 48
horas de evolución con dolor abdominal, distensión y
vómitos biliosos. Tenía antecedente de internación por
síndrome de maltrato infantil.
Al ingreso se encontraba en regular estado general, afebril, quejoso, normohidratado y hemodinámicamente
estable. Peso: 11,3 kg (z score -0,5).
El abdomen presentaba distensión con eversión umbilical, matidez variable con los decúbitos y ruidos hidroaéreos disminuidos con débito por sonda nasogástrica bilioso. La piel mostraba lesiones hipocrómicas y hematomas
en diferentes estadios evolutivos en abdomen, miembros
inferiores y tronco.
En el laboratorio de ingreso se encontró hiponatremia e
hipopotasemia. Anemia ferropénica (hematocrito 21%
hemoglobina 6,1 g/dl VCM 74,9 fl) y leucocitosis con
- 101 -
Caso clínico
neutrofilia (GB 10.200 mm3 N 66% L 33%)
enzimas hepáticas aumentadas: TGO 356 U/L
TGP 107 U/L bilirrubina total 0,5 mg%, urea
0,52 g/l, creatinina 0,92 mg% y amilasemia normal. Concentración de protrombina de 100%.
La Rx de abdomen mostraba: imagen en vidrio
esmerilado. Asa fija centroabdominal y en
fosa ilíaca izquierda. El colon por enema era
compatible con megacolon congénito que se
descartó por biopsia de recto.
Evolucionó hacia una sub-oclusión con persistencia de distensión y recuperación parcial del
tránsito intestinal. Se probó tolerancia oral
con mala respuesta por aumento llamativo del
perímetro abdominal y taquipnea secundaria.
Se realizaron los siguientes estudios:
Rx de huesos largos: sin evidencia de lesiones.
Ecografía abdominal: gran cantidad de líquido libre en cavidad, hígado con ecorrespuesta
aumentada en complejos porta y periporta.
Ecodoppler hepática: no se observó hipertensión portal.
TAC abdominal: gran cantidad de líquido libre.
Hígado con pequeño aumento de tamaño.
(Ver Figuras 1 y 2)
Se programó punción abdominal para definir
etiología del líquido ascítico que mostró un
líquido sanguinolento (250 ml) con proteínas:
37 g/l, glucosa 0,96 g/l amilasa 28 U/L triglicéridos 1,53 g/l (con ayuno digestivo).
Examen histopatológico del fluido: celularidad con predominio linfocitario. Células plasmáticas y mesoteliales. Proceso inflamatorio
crónico.
Búsqueda de bacilos ácido alcohol resistente:
negativa.
Se decidió una laparotomía exploradora diagnóstica por la evolución tórpida en la que se obtuvo
2 l de líquido citrino. Se encontraron adherencias
del mesocolon transverso a la vesícula, a la zona
pilórica y lóbulo derecho de hígado (hallazgos
que podrían corresponder a una perforación
digestiva alta bloqueada). Se dejó un drenaje que
permaneció 32 días con un débito promedio de
500 ml/d de líquido de aspecto lechoso (triglicéridos de 3 g/l) o citrino según recibiera o no lípidos por vía digestiva.
Se reinterpretó el cuadro como AQ en el contexto de SMI.
Recibió octreótido de somatostatina 4 gamma/
Figuras 1 y 2
- 102 -
LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3
kg/día subcutáneo por 10 días
Se indicó nutrición parenteral desde el 5 día del
ingreso y durante 8 semanas con un aporte promedio de 61 cal/kg/día y una relación calórico
nitrogenada de 1cal/200 mg de N. Bajo soporte
parenteral se inició una dieta sin grasa.
La nutrición enteral se utilizó como transición
a la dieta oral con fórmula láctea 0% de grasa
adicionada con triglicéridos de cadena media
por 7 días. La alimentación oral se liberó progresivamente en el transcurso de la última
semana de internación.
Se otorgó el alta bajo la tutela de su abuela
materna a los 72 días del ingreso.
Antropometría de egreso: 12,2 kg (P/E Z
score -0,95) Talla: 87,5 cm (T/E Z score 0,61) y % de adecuación de P/T 95%.
Perímetro abdominal: 50 cm.
Laboratorio: proteínas totales: 68 g/l albúmina 34 g/l trigliceridemia 1,22 g/l
Sin disbalances electrolíticos, normalización
de los controles hepáticos y de función renal.
En la última ecografía abdominal se observaba
disminución franca de la ascitis.
Se indicó dieta hipograsa hipercalórica, hierro
y polivitamínicos.
A los 15 días del egreso el perímetro abdominal era de 47 cm y la ecografía abdominal
mostraba resolución de la ascitis.
discusión
La AQ está definida por la acumulación de
líquido quiloso en la cavidad peritoneal.
La composición de este fluido se caracteriza
por una concentración de lípidos mayor a la
del plasma con presencia de quilomicrones,
glóbulos de grasa a la tinción con Sudan, densidad 1.012, ph alcalino y cultivo estéril (3).
Tiene la particularidad de variar su aspecto
(de lechoso a citrino) en función del aporte
lipídico oral y es rico en linfocitos. Las punciones reiteradas pueden llevar a linfopenia e
hipogammaglobulinemia con aumento de la
susceptibilidad a infecciones. Por el contrario,
la sobreinfección del fluido es excepcional
debido a que su composición le otorga actividad bacteriostática propia (4).
En la revisión publicada por Cochran (2) sobre
41 casos la distribución de etiologías fue: 54%
producida por anormalidades linfáticas, 27% por obstrucción y 19%
debida a trauma con inclusión del
SMI. Las malformaciones del sistema
linfático se presentan localizadas o
difusas sumando AQ, linfedema y
quilotórax (5-7). Se pueden asociar a
linfangiectasias pulmonares, intestinales con enteropatía perdedora de
proteínas (síndrome de Waldmann),
linfangioma quístico del mediastino
o linfedema cutáneo.
La obstrucción linfática puede deberse a malrotación con vólvulo del
intestino medio, fibrosis retroperitoneal, invaginación, vestigios de vena
umbilical, o adenitis mesentérica
secundaria a infección (tuberculosis,
- 103 -
filariasis) o linfoma (8 -11).
El trauma abdominal cerrado fue publicado
como causa de AQ por Vollman (12) en 1966. En
el mismo año Storno y col (13) describieron un
niño de 26 meses que desarrolló AQ en el contexto de SMI. Esta etiología está presente en
varios artículos posteriores (2,14-19) y es responsable de alrededor del 10% de los casos (2,17,19).
En nuestro paciente el debut con vómitos
biliosos, ausencia de tránsito intestinal y Rx de
abdomen con niveles nos orientó hacia un
abdomen agudo obstructivo. Cuando los
hallazgos a la percusión se hicieron más evidentes la ecografía abdominal mostró ascitis.
Sin embargo la punción no aclaró el diagnóstico
ya el niño recibía nutrición parenteral con una
ingesta espontánea mínima por vía digestiva.
Durante la cirugía no se evidenció el sitio de ruptura del sistema linfático. Esto puede ser facilitado por la ingestión de sustancias lipofílicas (negro
Sudan) justo antes de la intervención (3,17).
El cuadro se reinterpretó por los hallazgos en la
laparotomía exploradora, la observación de
variaciones en la composición del fluido dependientes del aporte oral de lípidos y la asociación
de AQ y SMI sustentada por la bibliografía.
Si bien en adultos la linfografía es útil para
definir la naturaleza y localización de la anormalidad, en niños es dificultosa y puede fallar
en mostrar la alteración en los pequeños vasos
mesentéricos (2,19).
Actualmente hay varias opciones terapéuticas
que incluyen desde un manejo conservador
(nutricional y farmacológico) hasta el tratamiento quirúrgico con ligadura directa, shunt
venoperitoneal o drenaje. El resultado es de
difícil evaluación por el número reducido de
casos (19). La utilización transitoria de dietas
hipograsas o con triglicéridos de cadena
media como aporte lipídico (conducidos por
vía portal) se fundamenta en minimizar el
transporte linfático intestinal de quilomicro-
nes. Así se promueve el cierre de los linfáticos
comprometidos y la aparición de vías alternativas de drenaje.
La nutrición parenteral actuaría en el mismo
sentido con la ventaja de asegurar un aporte
completo ya que las dietas hipograsas que se
prolongan pueden determinar deficiencias
nutricionales específicas y retardo de crecimiento. Se recomiendan 3 semanas de tratamiento como mínimo (2,20).
La primera publicación pediátrica sobre la utilización de octreotido en la AQ data de 1996
(21)
. Como análogo sintético de la somatostatina tiene la propiedad de disminuir el flujo sanguíneo intestinal e inhibir la secreción de linfa
por receptores de somatostatina ubicados en la
pared intestinal (20). En los últimos años su uso
aparece como una alternativa útil en el manejo de éstos pacientes (20-23).
El tratamiento quirúrgico se reserva para los fracasos del manejo conservador. Sin embargo
Benhaim et al (19) proponen una laparotomía
exploradora temprana en la AQ post-traumática
por la posibilidad de injuria intestinal asociada.
Comentario: la AQ es una patología rara con
limitado número de casos publicados y de
manejo, por lo tanto, controvertido. Su pronóstico, como en otras patologías quirúrgicas,
ha mejorado con los avances en el soporte
nutricional. El uso de octreotido aparece
como una alternativa útil en el tratamiento de
éstos pacientes.
Los pediatras debemos tener presente la asociación de AQ y SMI.
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