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¿Cuál?
Nacionalidad:
Estado civil: Soltero
Separado
Casado
Viudo
Unión libre
Nit:
Tiempo en la empresa actual:
No. de meses
No. de años
Otro
Otras fuentes de ingresos
Inversiones/Acciones
Comisiones
Socios
Rentas
Honorarios
Salario
Utilidades negocio
Otro
Independiente con establecimiento de comercio Sí
No
¿Dónde desea recibir correspondencia y productos?
Oficina
(Sus tarjetas, chequeras, extractos, claves y correspondencia
serán enviadas por correo certificado)
Residencia
Autorizo entregar mi correspondencia y/o componentes de mis
productos a la persona que reciba la correspondencia en la
dirección relacionada por mí en el presente formato
Envío de extractos
Electrónico
Físico
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS: en cumplimiento de las normas legales para la apertura de los productos bancarios, declaro a Citibank - Colombia S.A. que los bienes y fondos que
poseo provienen de
así como los que componen los recursos a ser depositados y son producto de actividades lícitas.
DECLARACIÓN DE RESIDENCIA FISCAL
Indique el país o países con residencia fiscal (es decir, donde se lo trata como residente del país a efectos de su impuesto tributario).
,
,
,
.
DECLARACIÓN DE CIUDADANÍA NORTEAMERICANA
¿Es usted ciudadano norteamericano? Sí [ ] No [ ] ¿Tiene residencia permanente en Estados Unidos? Sí [ ] No [ ] si su respuesta es negativa al
firmar este documento usted asegura bajo gravedad de juramento que no es responsable de impuestos en Estados Unidos. Si requiere diligenciar
el formato W9 este lo encuentra en la página www.citibank.com.co
USO EXCLUSIVO DEL BANCO
Promoción
Citigold
¿Es figura pública? Sí
No
¿Es individuo relacionado? Sí
Sí
No
Resultado de la entrevista:
¿Actividad AR?
Agente llamador
Revisión
periódica
Canal de
grabación
Agente vendedor
Nombre y sello
Agente llamador
Código Asesor:
Sucursal:
Número de
extensión
Fecha de
la llamada
No
Nota: Si alguna de sus respuestas
afirmativa, favor diligenciar el
formato de figuras públicas.
Nombre
y sello Revisor
Hora de
la llamada