H Romero Villanueva

Empleo de marcapasos en pacientes chagásicos
Horacio Romero Villanueva
Roberto Miguel Michelson
La miocardiopatía chagásica es, entre nosotros, una causa muy frecuente de alteraciones y trastornos en
la generación y en la conducción de los est ímulos eléctricos cardíacos. Esto ha llevado al empleo habitual
de marcapasos en su tratamiento.
El uso de la estimulación eléctrica permanente en esta patología ha generado una masa importante de
información, en cuyo seno convivieron durante mucho tiempo los mitos y las realidades. Gran parte de las
décadas de los años 1970 y 1980 se emple ó para aprender a diferenciar los unos de las otras.
Afortunadamente, hoy en día contamos con un más que aceptable perfil del tipo de paciente tributario de
esta forma terapéutica.
En las diferentes series conocidas es notoria la franca disparidad en la frecuencia con la cual la
miocardiopatía chagásica se ha considerado motivo de implante de un marcapasos definitivo (tabla 1). En
nuestra serie figuran pacientes a quienes se implant ó un marcapasos cardíaco durante un lapso de siete
años y cuatro meses [1], seguidos durante un período promedio mínimo de dieciocho meses.
Autores
Feune de
Colombi y col.
[9]
Milano M.J. y
col. [3]
Tabla 1. Marcapasos definitivos
N° total de
Porcentaje de Edad promedio Edad promedio
casos
chagásicos
de la serie
de chagásicos
Lugar
426
12
Capital Federal
400
1.75
60 a 80 años
Oseroff O. y
Posse R. [6]
554
29
65 años
45 años
Conurbano
bonaerense
Brunetto J.F. [4]
258
37.2
61.09 años
43.3 años
Córdoba
Oseroff O. y col.
[5]
689
30
65 años
Romero
Villanueva H. [1]
5532
4.8
71.2 años
Rosario
Conurbano
bonaerense
56.5 años
Todo el país
Durante esos años, y en más de cincuenta establecimientos asistenciales de todo el país, se implantaron
5532 marcapasos. Entre esos pacientes se encontraron 266 portadores de miocardiopatía chagásica
crónica. Estudiaremos en ellos sus diferentes antecedentes clínicos y electrocardiogr áficos y cuáles
fueron las complicaciones surgidas como consecuencia de esos implantes, así como el detalle de su
mortalidad total.
Aprovecharemos el hecho de que en esta serie figuran pacientes provenientes de todo el país, para hacer
especial hincapié en las diferencias existentes entre los de Capital Federal, los del conurbano bonaerense
y los del interior del país. Esto nos permitirá extraer conclusiones, no sólo desde el punto de vista cl ínico,
sino también desde el epidemiológico.
En la serie total de 5532 pacientes se observa un predominio del sexo masculino (61.1 %) sobre el
femenino (38.9 %). Por el contrario, no hay diferencia significativa alguna en relación con la distribución
geográfica (tabla 2).
Tabla 2. Número y porcentaje según distribución geográfica y sexo de 5532 pacientes con
marcapasos (INSSJP)
Sexo
Distribuci ón
Masculino
Femenino
geográfica
Total
N
%
N
%
Capital y
2462
60.3
1622
39.7
4084
conurbano
Interior
918
63.4
530
36.6
1448
Total
3380
61.1
2152
38.9
5532
Si diferenciamos a los pacientes según sean chagásicos o no, así como por su sexo y su distribución
geográfica, observaremos un hecho interesante: la edad promedio de los pacientes no chagásicos fue de
71.2 años, mientras que la de los chagásicos fue de sólo 56.5 años. Esto hace que la diferencia promedio
entre ambos grupos sea de 14.7 años, lo cual nos parece muy significativo (tabla 3).
Tabla 3. Edad media de 5532 pacientes con marcapasos según etiología
(chagásica o no), sexo y distribución geográfica
Distribuci ón
geográfica
Capital y
conurbano
Interior
Edad media (años)
No chagásicos
Masculino
Femenino
Chagásicos
Masculino
Femenino
71.7
71.2
56.6
56.4
71.8
69.9
55.6
57.0
Tope
Veamos ahora qué sucede si procedemos a distribuir el conjunto de los pacientes con miocardiopat ía
chagásica crónica portadores de un marcapasos cardíaco, en relación con las distintas regiones del país.
Queda inmediatamente claro que la incidencia más alta de casos corresponde a las provincias de
Santiago del Estero, Córdoba y Catamarca, con el 21.2 %. Luego vienen las provincias de Tucumán,
Salta y Jujuy con el 11.6 %, y las de Mendoza, San Juan y San Luis con el 11.3 %. La incidencia
correspondiente al área de Capital Federal y conurbano bonaerense muestra un índice bajo, de sólo el
3.1 %, que se hace aún menor cuando consideramos a la provincia de Buenos Aires y a la ciudad de La
Plata: 1.7 %. Es obvio que esta distribución se superpone con las zonas endémicas del mal de Chagas
(tabla 4).
Tabla 4. Número y porcentaje de pacientes con miocardiopat ía chagásica en 5532
pacientes con marcapasos, según distribución geográfica (INSSJP)
Distribuci ón geográfica
N°
Pacientes chag ásicos
N°
%
Tucumán, Salta y Jujuy
Santiago del Estero,
Córdoba y Catamarca
Mendoza, San Juan y
San Luis
Interior de la provincia
de Buenos Aires y La
Pampa
Capital Federal y
conurbano bonaerense
Provincia de Buenos
Aires y La Plata
Santa Fe
Total
171
20
11.6
265
56
21.2
204
23
11.3
62
4
6.6
4093
127
3.1
227
4
1.7
510
5532
32
266
6.2
4.8
Si centramos ahora nuestra atenci ón en los s íntomas y en los signos encontrados en los pacientes con
miocardiopatía chagásica crónica y marcapasos definitivos, veremos que el síndrome de Stokes-Adams
estuvo presente en el 62.7 % de los casos, mientras que la insuficiencia cardíaca se observ ó en el 34.3 %
de los pacientes. Sin embargo, un porcentaje relativamente elevado de pacientes del sexo masculino
(10.8 %) y del femenino (13.3 %) fueron totalmente asintomáticos. Llama la atención que el síntoma más
frecuente entre las mujeres haya sido el de las palpitaciones, mientras que entre los hombres, ese lugar
fue ocupado por el dolor precordial (tabla 5).
Tabla 5. Peso porcentual de síntomas y signos encontrados en 266 casos (147 varones y
119 mujeres) de miocardiopatía chagásica (INSSJP)
Sexo
Masculino
Femenino
Total
Síntomas
Palpitaciones
Angor
Disnea
Insuficiencia cardíaca
Mareos
Stokes-Adams
Asintomáticos
%
8.1
5.4
21.6
35.1
45.9
64.9
10.8
%
30.0
0
0
33.3
40.0
60.0
13.3
%
17.9
2.9
6.6
34.3
43.2
62.7
11.9
Al agrupar los síntomas y los signos seg ún lo permitieron el diagnóstico del síndrome de Stokes-Adams
(o equivalentes) y el de la insuficiencia cardíaca, así como también la ausencia de aquellos (pacientes
asintomáticos), pudo apreciarse que más de la mitad de los pacientes presentó el primero o bien
equivalentes de insuficiencia vásculo-encef álica, sin insuficiencia cardíaca. El 24.3 % de los hombres y el
30 % de las mujeres presentaron síndrome de Stokes-Adams (o equivalentes) con insuficiencia cardíaca.
Por otra parte, sólo el 10.8 % de los pacientes de sexo masculino y el 3.3 % de los del femenino
mostraron insuficiencia cardíaca, sin signos de insuficiencia vásculo-encef álica (tabla 6).
Tabla 6. Porcentaje de pacientes con miocardiopatía chagásica y marcapasos,
discriminados según Stokes-Adams, insuficiencia cardíaca o asintomáticos y sexo.
Sexo
Sintomatología
Masculino
Femenino
Stokes-Adams (o equivalentes)
54.06 %
53.34 %
sin insuficiencia cardíaca
Stokes-Adams (o equivalentes)
24.32 %
30.0 %
con insuficiencia cardíaca
Insuficiencia cardíaca sin
10.81 %
3.33 %
Stokes-Adams (o equivalentes)
Asintomáticos
10.81 %
13.33 %
N = 266
Analicemos ahora las patentes electrocardiográficas que motivaron la colocación de estos marcapasos.
La más común fue la del bloqueo aurículo ventricular completo, pues apareci ó en el 56.7 % de los
hombres y en el 43.3 % de las mujeres. Pero también fue alta la incidencia en esta serie de la
enfermedad del nódulo sinusal, presente en el 26.6 % de los casos de sexo femenino y en el 10.8 % de
los de sexo masculino (tabla 7).
Tabla 7. Porcentaje de patología electrocardiográfica en 266 pacientes (147 varones y 119
mujeres) con miocardiopat ía chagásica y marcapasos, discriminados según distribución
geográfica y sexo.
Distribuci ón geográfica
ECG
Capital y conurbano
Interior
Total
Masc.
Fem.
Masc.
Fem.
Masc.
Fem.
Bloqueo A-V
66.66 %
35.29 %
50.0 %
56.86 %
56.76 %
43.34 %
completo
Bloqueo A-V
2° grado
0
0
1.2 %
0
0.7 %
0
Mobitz I
Bloqueo A-V
2° grado
0
17.64 5
18.18 %
10.27 %
10.81 %
13.33 %
Mobitz II
Bloqueo A-V
1° grado +
BCRD +
HBAI
Bloqueo A-V
1° grado +
BCRD +
HBPI
Enf. del
nódulo
sinusal
Fibrilaci ón
auricular de
baja
respuesta
Ritmo de la
unión
20.02 %
11.76 %
9.45 %
0
12.81 %
6.67 %
0
0
1.4 %
2.52 %
2.7 %
3.33 %
6.66 %
29.43 %
13.66 %
20.07 %
10.81 %
26.67 %
6.66 %
0
6.11 %
10.28 %
5.41 %
3.33 %
0
5.88 %
0
0
0
3.33 %
Tope
En nuestra serie de 266 pacientes se implantaron 506 marcapasos. A diferencia de lo que podría
suponerse a partir de los comentarios de autores como Gurdiel y Bello [2], la incidencia de
complicaciones por aumento del umbral sólo apareció en el 1.4 % de los pacientes de sexo masculino y
en el 2.2 % de los del sexo femenino. Se observaron roturas de catéter en el 1.7 % de los pacientes del
sexo femenino, y en un 2.8 % de decúbitos del generador y/o del cat éter entre los hombres.
El tiempo mínimo de seguimiento de los pacientes fue de 18 meses y el máximo de 180, dando un tiempo
promedio de 4.4 años en los pacientes de sexo masculino y de 4.5 años en los de sexo femenino.
Durante este seguimiento, la mortalidad fue del 16.2 % para el sexo masculino y del 10 % para el
femenino; el tiempo promedio entre el implante del marcapasos y el fallecimiento de los pacientes fue de
1.6 años.
Agreguemos que, en nuestra serie, se realizó el diagnóstico de megacolon a 3 pacientes, lo cual
representa un porcentaje del 1.33 % sobre el total. En las series presentadas por otros autores
latinoamericanos, la incidencia de esta manifestación digestiva es mucho m ás alta.
Si centramos nuestra atención ahora en determinar la incidencia de la miocardiopatía chagásica crónica
como causa de colocación de un marcapasos definitivo en nuestro país, veremos que varía desde un 1.7
% [3] en Rosario, hasta un 37 % en Córdoba.
Semejante variación regional hace pensar en un subdiagnóstico en el primer caso, tal vez porque no se
realizaron pruebas serológicas en todos los pacientes, o por la edad de estos, o por su origen social, etc.
Mientras que en el segundo caso, con cifras similares a las nuestras, pensamos que se trata de una zona
endémica con complejidad médica suficiente. Lo que sí nos llama la atención es el elevado porcentaje de
pacientes chagásicos que encuentra Oseroff [5], de hasta un 30 %, en una zona no endémica.
Podría tratarse de un fenómeno migratorio poblacional, pero tendemos más a interpretarlo como el
resultado de una casuística realizada en una institución de referencia, pues se trata de un Centro
Nacional de Arritmias Cardíacas. El porcentaje mencionado no reflejaría así la incidencia de la
enfermedad en su ámbito geográfico de influencia directa, sino la de todo el país.
Tope
Comparando las distintas series, el bloqueo A-V completo persistente, y el de segundo grado tipo Mobitz
II, fueron las causas más frecuentes de colocación de marcapasos definitivos en pacientes chagásicos.
En cuanto a la enfermedad del nódulo sinusal, se observan variaciones que van desde el 7.3 % [6] hasta
el 18 % [4]. En nuestra serie fue del 10.8 % en el sexo masculino y del 26.7 % en el femenino, con un
promedio total del 18.1 %. Esto coincide con lo hallado por Brunetto [4]. Debemos señalar que, en nuestra
serie, esta causa tiende a predominar en el sexo femenino.
Nosotros hallamos el diagnóstico de Stokes -Adams en el 62.7 % de los casos, mientras que Oseroff y
Posse [6] lo identificaron en el 79.8 % de sus pacientes. Por otra parte, en todas las series fue la
insuficiencia vásculo -encef álica la principal manifestaci ón que llevó a la implementación de un pulso
generador cardíaco.
Sin embargo, en lo que a la insuficiencia cardíaca concierne, Oseroff y Posse [6] encontraron una alta
incidencia del orden del 62.8 %, mientras que Brunetto [4] informa un 43.3 %. Nosotros, por el contrario,
sólo la identificamos en el 34.3 % de los casos. Y cabe consignar que la nuestra fue la serie de mayor
edad promedio.
Otro de los temas controvertidos en la literatura fue la elevación del umbral de estimulación en los
pacientes chagásicos. Son los autores venezolanos los que la mencionan con particular frecuencia [2] –
[7]. Nosotros sólo la encontramos en el 1,4 % de los pacientes de sexo masculino y en el 2.2 % de los de
sexo femenino. En esto coincidimos con lo que informan Oseroff y Posse [6] y Brunetto [4]. No se nos
ocurre una explicación racional para tan marcada diferencia regional.
Asimismo, un tema particularmente importante es el planteado por autores como Naime y col. [8], también
venezolanos, quienes hallaron en su país que la miocardiopatía chagásica que obliga a la colocación de
un marcapasos por una bradiarritmia tiene mal pronóstico a corto y a largo plazo. En efecto, no hallan
sobrevida por encima de los 7 años en sus propias series.
En nuestro país, esto no se comprueba. Oseroff y Posse [6] comunican una sobrevida de pacientes
chagásicos con marcapasos del 75 % a los 5 años y del 40 % a los 10 años. Lo mismo ocurre en nuestra
propia serie.
Cabe consignar que en el estudio de supervivencia publicado por Lorga y col. en el Brasil, que analiza a
pacientes con miocardiopat ía chagásica crónica, se ratifica lo observado en la República Argentina. Los
pacientes con trastornos en la generaci ón del ritmo, que deberían tener implantados un generador de
pulsos y que por alguna razón no lo tienen ni cuentan con asistencia médica apropiada, presentan una
probabilidad de supervivencia nula a los 45 meses. Si son tratados con drogas, la supervivencia se hace
nula a los 62 meses. Pero con un marcapasos implantado tienen una supervivencia del 63 % a los 50
meses, frente a un 88 % de la población normal en el mismo período.
Tampoco nos resulta posible emitir una hipótesis plausible para explicar tamañas diferencias regionales
existentes entre los diversos países, en lo que se refiere al pronóstico y a la mortalidad de los pacientes
con miocardiopat ía chagásica que tienen implantado un pulso generador.
Disponemos actualmente, por otra parte, de datos detallados que reflejan la situaci ón brasile ña, y que
pueden ser comparados con los anteriormente descriptos en las distintas regiones de nuestro país.
Leão y colaboradores [10] han comunicado los resultados del Registro Brasileño de Marcapasos
correspondiente al año 1995, en los cuales se analizan los perfiles diferenciales entre los pacientes
chagásicos y los no- chagásicos. En la tabla 8 se enumeran los datos generales.
Tabla 8: Datos nacionales del Registro Brasileño de Marcapasos correspondientes al año
1995
Procedimientos quirúrgicos relacionados con la
estimulación cardíaca artificial en todo el Brasil
Implantes iniciales
Reoperaciones
Datos no disponibles
9251
6883 (74.4 %)
2192 (23.7 %)
41 (0.4 %)
En la tabla 9 podemos observar el detalle correspondiente a los implantes iniciales.
Tabla 9: Detalle correspondiente a los implantes iniciales del año 1995.
Implantes iniciales con etiología informada
6542
Enfermedad de Chagas
1977 (30.2 %)
Fibrosis del sistema de conducción
1592 (34.9 %)
Isquemia
428 (9.4 %)
Miocardiopat ía dilatada
268 (5.9 %)
Etiología desconocida
1507 (33 %)
Complicación quirúrgica
Congénita
Post -IAM
Otras (post-ablaci ón, endocarditis, disfunción autonómica, etc.)
Causas no codificadas
Datos no disponibles
108 (2.4 %)
68 (1.5 %)
53 (1.2 %)
205 (4.5 %)
148 3.24 %)
188 (4.1 %)
Tope
En la tabla 10 y 11 vemos el detalle de distribución según sexo y raza.
Tabla 10: Distribuci ón según sexo en chagásicos y no-chag ásicos
Masculino
Femenino
Chagas
No-Chagas
1002 (50.7 %)
2305 (50.7 %)
973 (49.3 %)
2244 (49.3 %)
Tabla 11: Distribuci ón según raza en chagásicos y no-chagásicos
Blanca
Negra
Mestiza
Amarilla
Otras
Datos no
disponibles
1257
263
301
7
1
4
(68.6 %)
(14.3 %)
(16.4 %)
(0.4 %)
(0.2 %)
3333
330
367
29
5
8
(81.8 %)
(8.7 %)
(9.0 %)
(0.7 %)
(0.2 %)
Chagas
NoChagas
En la tabla 12 podemos observar cuáles fueron las indicaciones clínicas que motivaron el implante de los
marcapasos.
Tabla 12: Indicación clínica de implante de MP definitivo
Sincopes Mareos
Pre-síncopes
Bradicardia
ICC
Otras
causas
No
disponibles
Chagas
913
(46.3 %)
381
(19.3 %)
402
(20.4 %)
90
(4.6 %)
124
(6.3%)
57
(2.9 %)
5
(0.2 %)
No-chagas
1839
(40 %)
1209
(26.5%)
590
(12.9 %)
339
(7.4 %)
364
(8.0 %)
141
(3.1 %)
77
(1.7 %)
En la tabla 13 podemos ver el detalle de los distintos grados de insuficiencia cardíaca congestiva en los
pacientes chagásicos y no-chagásicos que recibieron implante de marcapasos definitivo.
Tabla 13 : Clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca congestiva (N.Y.H.A.)
Chagásicos
No-chagásicos
101
447
Asintomáticos
(5.1 %)
(9.9 %)
A grandes esfuerzos
252
(12.8 %)
563
(12.4 %)
A medianos o pequeños
esfuerzos
980
(49.8 %)
1975
(43.6 %)
631
(32.1 %)
3
1487
(32.9 %)
53
En reposo
Datos no disponibles
Tope
Finalmente, en la tabla 14 podemos analizar cuáles fueron los disturbios del ritmo cardíaco que motivaron
el implante de los marcapasos definitivos.
Tabla 14 : Disturbios del ritmo cardíaco que justificaron el implante de marcapasos
Chagásicos
No-chagásicos
Bloqueo A-V total con QRS
ancho
921
(46.9 %)
1411
(31.1 %)
Bloqueo A-V total con QRS
angosto
249
(12.7 %)
839
(18.4 %)
Bloqueos A-V de segundo
grado
226
(11.5 %)
682
(15.0 %)
Otros bloqueos avanzados
130
(6.6 %)
465
(10.2 %)
Diversas formas de la
enfermedad del nódulo sinusal
284
(14.5 %)
668
(14.7 %)
Aleteo o fibrilación auricular con
baja respuesta ventricular
138
(7.0 %)
365
(8.0 %)
Otras
16
113
Veamos ahora en detalle cuáles son las indicaciones precisas para el implante de un marcapasos
definitivo en un portador de miocardiopat ía chagásica crónica.
El primer caso que consideraremos es el de los bloqueos aurículo-ventriculares (A -V).
Debe indicarse la colocación de un marcapasos definitivo, cuando se diagnostica un bloqueo A-V
completo, ya sea permanente o intermitente, independientemente del nivel anatómico en el que se
produzca (supra, intra y/o infrahisiano), siempre y cuando se acompañe de una o varias de las siguientes
complicaciones:
1. Bradicardia sintomática.
2. Insuficiencia cardíaca congestiva.
3. Extrasistolia ventricular, o cualquier otra arritmia que requiera tratamiento con drogas que
suprimen la actividad de los focos de escape.
4. Asistolia de tres segundos o más, o cualquier frecuencia de escape de menos de 40
latidos por minuto en pacientes asintomáticos.
5. Estados confusionales que desaparezcan con marcapasos transitorios.
Se debe entender por bradicardia sintomática a toda aquella que se acompañe de una o más de las
siguientes manifestaciones clínicas: síndrome vertiginoso pasajero, mareos, cuadro presincopal o síncope
franco, cuando son manifestaciones de isquemia cerebral transitoria. O bien síntomas más generalizados,
como marcada intolerancia al ejercicio o franca insuficiencia cardíaca congestiva.
Asimismo, debe indicarse la colocación de un marcapasos definitivo cuando se diagnostica un bloqueo AV de segundo grado, permanente o intermitente, independientemente del nivel anatómico en que se
produzca (supra, intra y/o infrahisiano), o del tipo del bloqueo, siempre y cuando el cuadro se acompañe
de bradicardia sintomática.
Finalmente, también debe indicarse la colocación de un marcapasos definitivo cuando se diagnostican
fibrilación o aleteos auriculares de baja respuesta ventricular, siempre y cuando el cuadro se acompañe
de algunas o varias de las manifestaciones clínicas ya señaladas, y la bradicardia no sea atribuible a los
efectos de la digital o de cualquier otra droga depresora de la conducci ón A-V.
También suele indicarse la colocación de un marcapasos definitivo, aunque en estos casos no existe
completa unanimidad entre los autores, en las siguientes situaciones:
1. Bloqueo A-V completo asintomático, permanente o transitorio, independientemente del
nivel anatómico en que se produzca, cuando la frecuencia ventricular es mayor o igual a 40
latidos por minuto.
2. Bloqueo A-V de segundo grado de tipo II, permanente o intermitente, cuando es
asintomático.
3. Bloqueo A-V de segundo grado tipo I, asintomático, cuando se produce a nivel intra o
infrahisiano.
No son indicaciones de colocación de marcapasos definitivos los diagn ósticos de bloqueo A-V de primer
grado, o bloqueo A -V de segundo grado de tipo I asintomático, cuando se produce a nivel suprahisiano.
Pasemos a considerar los bloqueos bifasciculares o trifasciculares crónicos.
Está claramente indicada la colocaci ón de marcapasos definitivos cuando se diagnostica un bloqueo
bifascicular con bloqueo A-V completo intermitente asociado con bradicardia sintomática, o un bloqueo
bifascicular con bloqueo A-V de segundo grado intermitente de tipo II, si se asocia con síntomas
atribuibles al bloqueo cardíaco.
Tope
Suele indicarse la colocación de marcapasos definitivos, pero no hay unanimidad en los autores, en los
siguientes casos:
1. Bloqueo bifascicular o trifascicular con bloqueo A-V de segundo grado tipo II intermitente,
cuando es sintomático.
2. Bloqueo bifascicular o trifascicular con síncope, aun cuando no se haya podido probar
que éste se deba a un bloqueo A-V completo, cuando sea imposible atribuir el síncope a
cualquier otra causa.
3. Bloqueo infrahisiano inducido por el marcapasos.
No son indicaciones de colocación de marcapasos definitivos los diagnósticos de bloqueos fasciculares
sin bloqueo A-V, o asintomáticos; ni tampoco los que se acompañan del bloqueo A-V de primer grado, sin
síntomas.
Finalmente, es indicación clara de marcapasos definitivos el diagnóstico de disfunci ón del nódulo sinusal,
aun cuando esto ocurra como consecuencia del uso prolongado de drogas, cuando éstas no tienen, para
el tipo o la dosis, una alternativa aceptable. En cambio, es discutible la indicación cuando la disfunción del
nódulo sinusal, espontánea o como resultado de la terapéutica medicamentosa, con frecuencias
cardíacas inferiores a los 40 latidos por minuto, no se ha comprobado fehacientemente durante la
aparición de síntomas que pudieran atribuírsele.
No está indicada la colocación de un marcapasos definitivo cuando la disfunción del nódulo sinusal se da
en pacientes asintomáticos, aun cuando reciban tratamiento medicamentoso prolongado; o cuando se da
en pacientes en los cuales está claramente documentado que la sintomatología no aparece como
consecuencia de la bradicardia.
A continuaci ón consideraremos en sus grandes líneas qué variedades de generadores de pulso existen, y
en qué modalidades de funcionamiento deben preferirse en cada caso.
Los marcapasos pueden dividirse entre los de cámara única y los de doble cámara. Entre los primeros
hablaremos de los auriculares (AAI) y de los ventriculares (VVI).
1. AURICULARES: el estímulo se descarga en la aurícula, y la inhibición se produce al sensarse la
actividad auricular. Está claramente indicado en la disfunci ón sintomática del n ódulo sinusal, siempre y
cuando se demuestre que la conducci ón A-V es normal, mediante las pruebas correspondientes. En
cambio, es controvertible su empleo para compensar arritmias supraventriculares o ventriculares, o para
mejorar hemodinámicamente al paciente bradicárdico con s íntomas de bajo volumen minuto. Están
contraindicados cuando existe un retraso o bloqueo A-V persistente previo, o si el intervalo PR se
prolonga como consecuencia del marcapaseo. También cuando los complejos intracavitarios auriculares
son inadecuados.
2. VENTRICULARES: estimulan en ventrículo y se inhiben cuando sensan actividad ventricular
espontánea. Tienen indicación en cualquier bradiarritmia sintomática, sobre todo cuando no existe una
contribución hemodinámica auricular significativa (aleteo o fibrilación auricular, megaaurículas), o cuando
no hay evidencia de síndrome de marcapasos por pérdida de la conducción auricular. Se los suele
emplear también en las bradicardias sintomáticas, cuando la principal preocupación se centra en la
simplicidad del marcapaseo: pacientes seniles, casos terminales o de domicilio alejado de cualquier
centro de seguimiento. Están contraindicados cuando existe un s índrome de marcapasos conocido, o
éste es causado por un marcapasos transitorio, y también cuando la contribuci ón hemodin ámica auricular
es crítica.
En los pacientes chagásicos, aún hoy, la estimulación unicameral de tipo VVI es la más utilizada, lo cual
debe interpretarse en funci ón de los bajos recursos económicos de que, en general, disponen. Dada la
excelente supervivencia promedio en todas las series nacionales citadas, esto no constituiría un
inconveniente significativo para continuar con su utilizaci ón pese a la existencia de generadores
modernos de tecnología muy avanzada, que de todas formas analizaremos brevemente.
Entre los marcapasos de doble cámara mencionaremos tres tipos: los VDD, los DVI y los DDD.
1. Los VDD estimulan los ventrículos sincrónicamente con el sensado de la actividad auricular, y se
inhiben por el sensado de la actividad ventricular. Si la frecuencia auricular baja de cierto umbral,
funcionan como un VVI. Est án indicados cuando existe una actividad auricular de frecuencia aceptable
con complejos intracavitarios apropiados. Esto incluye a pacientes con bloqueo A-V completo, que
requieren críticamente el aporte hemodinámico auricular, y a aquellos que tienen un síndrome del
marcapasos previo anticipado. También tienen indicaci ón en pacientes que, presentando un ritmo sinusal
y una conducción A-V normales, requieren marcapaseo ventricular intermitente.
Están contraindicados en pacientes con taquiarritmias supraventriculares frecuentes o persistentes,
incluyendo la fibrilación y el aleteo auriculares, as í como también en los que tienen complejos
intracavitarios inadecuados.
2. Los DVI estimulan ambas cavidades a una frecuencia mínima preseleccionada, y se inhiben por el
sensado de la actividad ventricular y no por el de la actividad auricular. Se los emplea en pacientes con
bradicardias sintomáticas que necesitan contracción aurículo-ventricular sincrónica, pero cuya frecuencia
auricular propia es demasiado baja, y en aquellos con síndrome de marcapasos documentado previo.
Pueden utilizarse en las arritmias supraventriculares frecuentes cuando se ha demostrado que las drogas
y el marcapaseo combinados son terapéuticamente efectivos, y en el s índrome taquicardia-bradicardia,
siempre y cuando la correcci ón de la frecuencia auricular y del intervalo A -V elimine o impida la aparición
de arritmias supraventriculares con administración concomitante de drogas o sin ésta.
Están contraindicados cuando hay taquiarritmias supraventriculares frecuentes o persistentes, tales
como el aleteo o la fibrilación auriculares.
3. Los DDD estimulan y sensan ambas cámaras, inhiben la estimulación auricular o ventricular por el
sensado de la actividad auricular o ventricular, y estimulan el ventrículo cuando sensan la actividad
auricular. Tienen indicación cuando se necesita sincronía aur ículo-ventricular en un amplio rango de
frecuencias, como por ejemplo en pacientes jóvenes y activos con frecuencias auriculares que responden
a las necesidades clínicas, o cuando hay una necesidad hemodinámica significativa, o cuando hubo
previamente un síndrome del marcapasos o una reducci ón de la presi ón arterial sist ólica de más de 20
mmHg durante el marcapaseo transitorio, con evidencia de conducción retrógrada o sin ésta. Puede
empleárselos en bloqueos A-V completos o enfermedades del nódulo sinusal con frecuencias auriculares
estables, y en cualquier paciente en el cual el control simultáneo de las frecuencias auriculares y
ventriculares inhibe las taquiarritmias o en el que el marcapasos puede ajustarse a la modalidad
designada para interrumpir la arritmia.
Están contraindicados en las taquiarritmias supraventriculares frecuentes o persistentes, como la
fibrilación o el aleteo auriculares, y cuando hay complejos intracavitarios inadecuados.
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