Medio de - Universidad de Navarra

Rev. Med. Univ. Navarra X; 129, 1966
CONFERENCIAS
Medio
de
de cabecera
Jesús Sardaña
Aunque las lecciones que se publican en esta Sección de la Revista se
suelen modificar antes de su publicación para adaptarlas a la forma escrita, la conferencia del Dr. Sardaña que hoy nos complacemos en reproducir en nuestras páginas posee un sello tan personal que hemos preferido
darla a la luz tal como él la pronunció, sin atrevernos a alterar nada en
la transcripción de la misma.
Cuando recibimos la i:witación del profesor Ortiz de Lanzáruzi para dar una
conferencia e::J. la Facultad de Medicina
de la Universidad de Navarra, nos quedamos un poco sorprendidos, pues nunpensar que nuestra oscura
pudiera ser alguna vez
motivo de ate;ición para nadie. Nos resistimos un poco a aceptarla considera:::J.do que el encargo era excesivo para
nuestras escasas fuerzas; pero alentarados por la benevolencia del Profesor
Ortiz de
y por la amistad del
nos decidimos al fin y nos
elegir un tema.
La verdad es que no dudamos mucho.
Era ::iatural pensar que, si se nos invitaba para ocupar la atención de Vds.
dura:ite unos minutos, no era para tra-
tar de cuestiones sobre las cuales pueden oir o leer con más comodidad y
más fruto, sino para traerles algo en lo
que estuviéramos especialmente preparados; y esto no podía ser otra cosa
que nuestra práctica en esa especial faceta de la actividad profesional que es
la Medicina de cabecera.
Lo que vamos a comentar es la expresión sincera del sentir y pensar de u"l
pequeño grupo de médicos de cabecera, que tenemos la "debilidad" de reunirnos todos los sábados, si nos dejan,
que casi nunca nos deja:-i, para hablar
de Medicina. Son los Drs. Albalad, Domínguez, Galbe Pueyo (José M." y Ramón), Rivas y mi hermano José, que ha
querido Hcompañarme para disfrutar
130
JESUS
SARDAÑA
Vol. X
conmigo de la cordial acogida que nos
dispensan. Pasemos ahora al tema.
nen, a excepción de los niños que en las
ciudades corren a cargo del pediatra.
Pocas modificaciones se produieron ea la
práctica de la vieja Medicina de cabecera hasta comenzar el siglo XX, y las
de mayor trascendencia surgieron cuando ya estaba yo en pleno ejercicio profesional.
Pero ni lo de cabecera, ni lo de familia, dicen bien de la condició::i peculiar
que tiene este tipo de ejercicio. Porque el médico de cobecera no debe confundirs·e con el que hace visita domiciliaria a determi:iado número de familias.
Para que pueda hablarse de Medicma de
cabecera hace falta que existan entre el
médico y las familias vínculos afectivos
consecuencia de una prolo::igada relación
profesional, con completa entrega del
médico, y fidelidad de las familias.
De::itro de poco hará 40 años que lo
inicié por riscos del Maestrazgo y desde
entonces ese ejercicio ha sido i:1interrumpido, aunque haya variado bastante el ambiente de su práctica.
Para poder hablar como testigo presencial del medio siglo me faltan 10 años:
pero la Medicina de cabecera, dentro
de la que me formé e inicié mi práctica,
era la misma que a principios de Siglo,
y en definitiva puedo hablar de esa deque me falta como si la hubiese
vivido.
Para centrar:-ios en el tema, creo que no
estará de más perfilar bien lo que debe
entenderse, o al menos yo entiendo, como Medici1a de oabecera.
En sentido literal, Medicina de cabecera es la que practica el médico junto
al enfermo que guarda cama. En este
se:-itido todos los médicos pueden ser,
en algu:1a ocasión, médicos de cabecera.
Pero el uso, la costumbre, tienen muchas veces poco respeto con los sentidos literales y así, cuando se habla de
médico de cabecera, todo el mundo entiende que es aquél que la practica con
continuidad, habitualmente, y co:i enfermos particulares, es decir, ante pocos ; y ::io se llama así al que actúa
frente a enfermos encamados en el Hospital, porque su trabajo se realiza con
frecuencia a la vista de muchos.
Médico de cabecera es sinónimo de médico de familia y es con esta de::iominación con la que se expresa otra de sus
especiales cualidades, pues casi siempre asume la responsabilidad del cuidado
de todos los i:-idividuos que la compo-
Esa trabazón, esa compenetración afectiva tan característica de la especial modalidad de ejercicio que comentamos,
la considero indispensable para que el
cuidado del enfermo en tra:1ce de enfermedad grave pueda realizarse de
acuerdo con las ideas actuales sobre el
humano sufrimiento, y necesaria también para el médico de cabecera, pues
sólo en ella encuentra el necesario estímulo pma llevar adelante su compleja
labor y el paliativo de sus muchas incomodidades.
LA AFECTIVIDAD
De los dos elementos, técnica y afectividad, que todo médico puede y debe
poner en juego a la cabecera del
hombre enfermo, es hoy, cuando se
cuenta con tantas medicaciones y procederes efic·aces contra la enfermedad, la
técnica, el primero; pues el médico meramente compasivo y bondadoso no actúa sino sobre la fracción psíquica del
problema que la enfermedad pla::itea, y
su incapacidad para la lucha en el terreno de lo somático, puede s·er origen de
graves daños para el paciente. Pero el
hombre enfermo, mientras está consciente, siente con frecuencia, a la vez que
las molestias debidas a los trastornos
orgánicos, miedo y angustia : y estos
se:itimientos hacen que con frecuencia
Junio 1966
MEDIO SIGLO DE MEDICINA DE CABEC'ER.A
retroceda psíquicamente a edades pretéritas y adopte un comportamiento infantil en no pocos oasos.
En esta situación clínica, el médico ha
de tener en cuenta que no todo en el
paciente es orga;iicidad, que el hombre
sufre en su unidad cuerpo-alma y por
tanto, para cumplir con su misión de
tratarl·e y curarle acertadamente, debe
atender también a los componentes anímicos para que su labor sea completa
en la totalidad del hombre-enfermo.
Nad·a mejor puede hacer entonces que
acompañar lo,s cuidados téc;1icos de un
comportamiento tal, que dé a aquél
hombre la impresión de que quien le
cuida y lucha a su lado contra la enfermed·ad es no sólo un técnico i:iteresado, sino un buen padre o un fraternal amigo, pues así el médico es a la vez
medicame:ito que calma la angustia del
e;ifermo y exalta su actitud combatí va;
y ya sabemos cuanto importancia tiene
esa disposición de ánimo en el curso de
los procesos y sobre todo en su desenlace.
Pero esa manera de atender a los enfermos no puede S·er una norma más
de la práctica, porque la compenetración
afectiva e:-itre eafermo y médico no se
for}a en un momento. Hace falta que
haya sido preparada, y lo está siempre
en Medicina de cabecera, porque surge
y crece como consecuencia de la prolongada relación del médico con las familias en un clima de cordialidad. En cambio, no es fácil provooarla, ni es necesario tampoco, e;i las múltiples situacio:-ies en las que los contactos entre enfermo y médico son breves y esporádicos.
Dedúcese de todo esto, que si de los
valores afectivos pueden prescindir con
frecuencia los demás, no puede hacerlo
nunca el médico de cabecera, pues su labor ha de realizarla en casa del enfermo,
en el seno de las familias y dura::ite mucho tiempo, y no son soportables rela-
Bl
ciones interhuma:ias de ningún tipo -y
menos de la condición de la que comentamos, y en régimen de plena libertad- si :;io están bajo el signo de la
simpatía y el afecto recíprocos.
Es por tanto preceptivo en Medicina de
cabecera, que el médico ame a les familias que componen su clie::itela.
Si al médico de cabecera no le es posible muchas veces querer a sus enfermos, debe al menos obrar como si los
quisiera, pues en el afecto que por su
conducta suscite en ellos e:icontrará la
mejor colaboración e;i su trabajo. Obrando de otro modo, no podrá crear con su
clie:-itela la conexión afectiva conveniente, encontrará mil obstáculos para
L:Jda la labor que hoy le incumbe
y acabará huyendo de esta modalidad de
ejercicio para refugiarse en cualquiera de
las especialidades en las que los contactos con los enfermos pueden ser, por
fugaces, meramente técnicos.
Esa compenetración afectiva entre médico y familias, tan peculiar en Medici:-ia de cabecera, y que alcanza en algunos casos una solidez y hondura sorprendentes, no se co::isigue, como hemos
dicho, de buenas a primeras; tiene
-como :todo -su proceso de gestación, su historia.
Para alcanzarla es preciso que pasen
años, que médico y familias hayan vivido juntos peligrosas situaciones y se
hayan conve:icido aquéllas del afecto,
del interés, del espíritu de sacrificio y
de la competencia del médico, y éste,
de la confiaaza y fidelidad de las familias.
Así, y sólo así, por el libre juego de
fuerzas que regulan las relaciones del
médico de cabecera y las gentes, alcanz.a ese profesional una situación estimable y aún envidiada por algunos,
pues sus enfermos so;i seres que le
quieren, que confían en él ciegame:itc,
y le entregan como a nadie y sin reserva algu:i·3 sus más íntimos sentí-
132
JESUS
mientos, porque muchos le conocieron
ya siendo niños y lo han te::iido :t su
lado en los momentos má;; dramáticos
d.e su vida, cuando la cáscara de los
convencionalismos sociales salta como
un fino cristal al golpe de un martillo.
En síntesis : médico de cabecera es
aquel que quisiéramos estuviera a nuestro lado en momento apurado de e;ifermedad. Aquel que -como
ver W endell-·- ":10 es el artista
al que se paga para que asista al enfermo, sino el amigo que, con desinterés, se afana por proporcionarle con
su visita la mejor medicación cada mañana."
Y esa Medicina que practica ese médico es la que yo entiendo como auténtica Medicina de cabecera.
Esta modalidad profesional o mejor dicho, especial comportamiento o postura del médico ante el paciente y su
atmósfera familiar, ha sufrido profundos
cambios en iel curso del último medio
siglo. Veámoslo.
Lo
QUE FUE
Comencé a vivir la profesión cuando se
iniciaba tímidamente la transformació;1
de la Medicina práctica en clientela;
pero pu.edo hablarles de lo que fue el
médico de cabecera en años anteriores, pues está en mí muy vivo el recuerdo de sus típicos repres·entantes.
El pequeño grupo de compañeros que
nos reunimos los sábados desde hace
años hemos bautizado nuestra tertulia
con el nombre de Peña Rivas en memoria de aquel gran médico de cabecera de
Zaragoza. A los que, como él, día a día,
salían de su casa con una larga lista de
visitas domiciliarias también se les llamaba médicos generales. Su clientela era
extensa y selecta. Al correr de muchos
años se le recibía en las casas con el
respeto, el afecto y la ciega confianza
en sus diagnósticos y cuidados, que ha-
SARDAÑ A
Ve!. X
bía merecido con su preparac10n técnica, su inquietud constante por los enfermos, su seriedad afectuosa y su acertado juicio clínico.
Por entonces -principios de siglo- todos los médicos lo era:J de cabecera.
Hasta el profesor de mayor prestigio de
Patología Médica tenía su clientela.
Las diferencias entre unos y otros médicos, entre el que hacía la visita en
coche y enlevitado y el que había de
recorrer a pie los barros extremos o las
zonas en que se acumulabaa f;•milía::,
modestas, sólo venían dadas por la condición social de los e:1fermos y. a igualdad de ·esa condición, por h distinta
longitud de sus listas diarias de visitas,
longitud direct·amente proporcional al
favor con que co-ataban en el ambiente
en que se movían.
La visita del médico era en cada casa
momento importante. Toda actividad se
interrumpía dura21te ella. Se visitaba con
solemnidad. El médico era como un
sacerdote que oficiaba y se observaban
sus gestos con angustia por si traducian
preocupación. Se le escuchaba con
peto, no se discut'-an sus prescripciones
y consejos. No se daban ni pedían explicaciones cieatíficas. Lo que importaba era el pronóstico tras cada visita. Las
gentes confiaban en el profesional porque tenía "estudios" y nadie dudaba
de que aquel hombre que hahia n:isado
por la Facultad y había
cadáveres sabía más del organismo humarw
que ningún profano.
El paciente y sus familiares te:iía:i resignación ante la enfermed'ld, que aceptaban, lo mismo que la m:.renc, como
acontecimiento normal en 1.1 vida humana y rara vez se celebraban consu:tas
a no ser cuando el enfermo pcrte:Jecía
a un estrato social elevado.
La competencia profesional se hacía
dentro de unas normas que la Deo:i.tología señalaba y las clientelas eran tan
fieles que muchas veces, tras la muerte
EQUILIBRADA
FORMULA
ANTIANOREXICA
Y ANTIFIMICA
GOTAS PEDIA TRICAS
ISONIACIDA
2000 mg.
ASCORBA TO SODICO
1000 •
VITAMINA B, SODICA
25 •
VITAMINA B 6
50 •
VITAMINA 6 12
500 gammas
NICOTINAMIDA
10 mg.
PANTOTENATO CALCICO
10 '
EXCIPIENTE AZUCARADO
Y AROMATIZADO C. S. P.
20 c. c.
GRAGEAS ENTERICAS
ISONIACIDA
50 mg.
VITAMINA 6 1
15
VITAMINA B,
•
1 •
o
VITAMINA 6 6
10
»
3'
o.
VITAMINA B 1 ,
5
»
fil
PANTOTENATO CALC.
1
»
o
E
Excipiente c. s. p
una grog. entér.
e
Ultralan
acierta siempre cuando
la piel está en juego
si rnon plus ultra»
de las pomadas corticoides
única con mecanismo
de acción en 2 fases
iubos de 10 y 30 g,
Junio 1966
133
MEDIO SIGLO DE MEDICINA DE
de su médico, seguían apiñadas hasta
que se hacía cargo de ellas el sucesor.
Los conocimientos no eran muchos, las
publicaciones escasas, los avances de interés, esporádicos, y nada, o casi nada,
del quehacer médico trascendía a las
gentes quedando recoletamente recluido
en el ámbito profesional.
Aquel médico habf.a de hacerlo todo.
Diagnosticaba poniendo en juego los
aparentemente sencillos medios disponibles -que hoy siguen constituy2ndo la
base fundamental del arte clínico- y
sus afinadas dotes de observación. Trataba a sus enfermos con ,aquellas fórmulas que se conocen todavía con el
calificativo de "magistrales" y con prácticas desechadas como ineficaces o peligrosas, que hoy producen risas a los
jóvene;;, sin tener en cuenta que lo actual las provocarán mañana.
El médico en aquella época era, como
siempre, portador de una técnica, si se
quiere primitiva, contra la enfermedad,
pero por ello portador también de una
esperanza. Era además en su trato con
los enfermos extrnordinariamente humano, y esa corriente afectiva que se
establece siempre entre el enfermo y sus
familiares y el médico que asiste a aquél
en trance grave, la dejaba fluir el profesional libremente y hasta la estimul,aba
para, consciente o inconscientemente,
compensar la escasa eficacia de las armas terapeúticas con que contaba; y
por ello, ya que curaba poco, acompanaba mucho, haciendo al enfermo frecuentes visitas.
El estudiante, al abandonar la Facultad,
ya licenciado, no sabría gran cosa, pero
tampoco se sabía mucho. Y como sus
profe;;ores eran prácticos en lo mismo
que él tenía que hacer, habían matizado
sus lecciones dando más importancia a
aquello con lo que el jóven médico habría de encontrar, así que comenzase su
actividad en la ciudad o en el campo,
que a cuestiones y procesos menos frecuentes. Tenía unos modelos en sus pro-
fesores que, al menos en parte de su
día, trabajaban como médicos prácticos.
Se comenzaba por los pueblos, a veces
míseros, o por los arrabales, o por las
buhardillas. Y poco a poco, el joven médico -si ponía en dlo interés- se iba
puliendo como un canto rodado, a fuerza de choques y tropiezos, y de los pueblos perdidos en la dura geografía nacional iba pasando a otros mejores, hasta llegar 'ª la ciudad. Y los qu2 por arrabales o buhardillas comenzaban iban
acercándose al centro o bajando a los
principales.
El médico entonces vivía feliz, o al menos así aparecía ante mis ojos, pues a
poco que se esmerase en su labor, gozaba de gran consideración social y era
objeto de cariñoso respeto. Se le otorgaba una discreción y un conocimiento de la vida superior al de los demás
hombres, y por ello se le consultaba
hasta en asuntos familiares.
En aquellos años -no muy lejanosser simplemente médico era ser algo.
LA
MEDICINA
DE
MOMENTO ACTUAL
CABECERA
EN
EL
No quisiera ;;er yo quien la en¡rnc1ara
ante el temor de que se me tilde de viejo anclado en épocas pas,adas que mira
con nostalgia; pero he de hacerlo. Y
pueden creerme que cuanto les diga ha
sido bien meditado y que he de procurar ser muy objetivo en el juicio. Si
algo se desliza que no fuera así, tiempo
nos quedará en el diálogo final para
Hclararlo o rectificarlo.
Del robusto y único tronco que constituía la práctica de la medicina interna
a principios de siglo han brotado tres
ramas, que son como otras tantas modalidades de su ejercicio, personalizadas por el llamado internistu, por el
médico de cabecera en clientela del seguro y por el médico de cabecera en
clientela libre, respectivamente.
134
Vol. X
El internista, tal como se entiende entre
nosotros, es un profesional -casi siempre Profesor de la Facultad o Jefe de
sala en el Hospital- de gran prestigio
y cuya práctica con los e:ifermos privados se limita a la labor realizada ea su
consultorio particular y a las consultas
con los médicos de cabecera.
Nada significa que todavía existan en
éstas casos aislados, como resto;; de una
especie en trance de desaparecer, pues
en general les falta sus dos principales
compo:-iente;;, técnica y afectividad, ya
que la Medicina de cabecera que practica:i no pa;;a de ser un mero sucedáneo,
Una preparación esmerada y continua es
para este profesional imprescindible:; y
si a ello se une el tiempo que le exige
su trabajo como Profesor o Jefe de Servicio en un Hospital, le resulta muy difícil dedicarse a la también
labor de Médico de cabecera.
Si ahora volvemos la cabeza y miramos
lo que ocurría hace poco más de 25
años, otra pregunta surge:
Para los breves y espaciados contactos
coa el enfermo le bastn su gran cultura y su buen hacer clínico, ;:ues con
ellos puede en el camuo del diagnóstico decidir si el proce:>o es o no orgánico, y qué órgano o sistema de órgJnos están afectados y por qué. En su
actuación predomina con mucho Ja técnioa. Por ello, pese a su de:10rn1:iaci6:i,
considero que el internista lo es menos
que el médico de cabecera pues se "interna" menos que éste en Ja
dad del enfermo y en las características de su ambiente.
Esta modalidad de la prácti,:a, aun siendo interesantísima, ':lo entra en el tema,
pues el llamado internista no practica
--sino excepcionalmente- la Medicina
de cabecera.
Y ya en este momento podríamos ha-
cernos esta pregunta: ¿Existe hoy una
auténtica medicina de cabecera en Espaiia?
Si exceptuamos el medio rural, do:ide
al médico le es forzoso mantener características de cordialidad en el trato con
sus enfermos por su forzada convivencia con ellos, y consideramos la cuestión
tan sólo en el .ambiente de las ciudades,
he de contestar con una rotunda :iegativa.
¿Cómo y por qué se ha producido en
tan poco tiempo un cambio tan notable?
A mi juicio, los motivos son claros: ha
sido consecuencia de la evolución de los
conocimientos científicos y de la im ..
plantación de la seguridad social en España.
El progreso de las distintas disciplinas
cuyos conocimientos confluyen en la
medicina ha sido arrollador e::i estos
últimos años, y ha desbordado la capacidad de •:iquel médico de cabecera que
sabía todo lo de su tiempo, y practicaba
todas las técnicas entonces conocidas.
Comenzaron a surgir, tímidamente al
principio, y profusamente después, las
especialidades. De los avances se i::iformó por diversos medios al gran público y el médico de cabecera, que a
principios de siglo era para la ientes
casi un semidiós, fue despojado por
ellas de sus atributos de saber y poder.
Cada especialista, en su específica actividad, sabfa más y podía más que el
médico de cabecera o médico ge:leral.
No era necesario que el especialista lo
fuera de verdad; bastaba con que él
mismo se titulase así. No era preciso
que supiera más de una fracción del
organismo; b1staba sólo e::i que supiera, y a veces poco, de una sola. El
especialista era el dictador, y ante sus
dictámenes y con;;ejos el médico de cabecera te:-iía que rendirse.
Poco a poco aquella confianza ciega que
antes se otorgaba al médico de cabecera
Junio 1966
MEDIO SIGLO DE MEDICINA DE CABECERA
fue sustituida por la duda, pues siempre
existía quien supiese más que él de la
enfermedad que afectaba al paciente, o
al menos alguien que lo pareciera.
Por otra parte, las gentes retribuían al
especiillista con altos honorarios que a
él le regateaban. Y los profesionales huyeron de esa modalidad de ejercicio
para formar en las filas de los especializados, en donde encontraban un ejercicio más cómodo, una retribución mejor y una mayor consideración social.
Y la medicina de cabecera fue caywdo
poco a poco en descrédito hasta el punto de que hoy, pertenecer a ella, es ocupar uno de los últimos peldaños del escalafón profesional.
Por otra parte, el coste de lii enfermedad aumentó mucho, no como consecuencia de que el médico de cabecera
cobrase mucho más, sino por el uso que
éste había de hacer de exploraciones
complementarias (radiología y laboratorio), el alto precio de las nuevas medicaciones y la desenfrenada carr,era de
honorarios de cirujanos y especialistas,
motivada en muchos casos tan sólo por
el deseo vanidoso de cobrar más que los
demás.
Llegó un momento en que sólo tenían
acceso il una asistencia sanitaria de
acuerdo con los tiempos, las clases privilegiadas y las gentes que tuvieron que
protegerse.
En auxilio de los económicamente débiles surgieron las mutualidades y sociedades de seguro libre, y en ayuda d-e
los más modestos el Estado instituyó el
Seguro Obligatorio de Enfermedad.
135
ses- se ha dado en los pasados años
a la Medicina d-e cabecera, ha hecho que
todas las medidas de Seguridad Social
se hayan tomado en nuestra Patria sin
contar con ella.
No tiene nada de particular, por tanto,
que en ninguna de las modalidades del
Seguro existan las condiciones que precisa para subsistir, y por ello vamos a
hacer ta;-i sólo unos breves comentarios
sobre la Medicina de cabecera entre
asegurados.
El Seguro libre está integrado por un
gran número de sociedades regidas, casi
siempre, por gentes ajenas a nuestra
profesión, que hacen de su explotación
un negocio y no una funció;i social. Sus
reglamentos son muy diversos y la forma de prestación de servicios por los
médicos también dispares, de suerte que
es muy difícil hacer un estudio de conjunto.
Además, en virtud de recientes disposiciones, serán absorbidas por el Estado,
que ha de introducir e;1 fecha próxima
cambios en su funcionamiento de cuyas
consecuencias sobre la Medicina de cabecera s-ería prematuro hablar.
En el Seguro Obligatorio de Enfermedad, ,aunque la buena disposición de algunos profesionales permite que entre
ellos y los asegurados de su zona se
establezca:-i corrientes de recíproca simpatía, que evocan la Medicina de cabecera en medio rural, no puede existir
tampoco en toda su plenitud, pues falt-a
libertad de elección y existe la forzosa y periódica desconexión reglamentaria entre el enfermo y el médico r-esponsable de su cuidado a domicilio.
Una gran masa de población fue absorbida por los seguros y los médicos de
cabecera que iban quedando sin clientela se vieron forzados a formar en sus
filas, bajo unas condiciones de trabajo
en las que la técnica se embota y fo
afectividad desaparece.
Además, en los dos tipos de seguro, en
general, los profesionales ;-io están bien
retribuidos, y los ingresos no les compensan la mucha labor que han de realizar.
Entre asegurados. La escasa importancia
que en España --como en otros paí-
Como consecuencia, los contactos
médicos y enfermos son apresurados y
136
JESUS SARDAÑ A
por tanto insatisfactorios para ambas
partes.
En ese ambiente el agrado :' simpatía
de que ta:1to precisa la relación méjicoenfermo son sustituidos en bastant::'S casos por una hostilidad recíproca, y en
otros por una indiferencia tal, que ni el
médico ;;abe nada de la personatdad del
paciente, ni éste conoce del nédico ni
el nombre de pila. Si le pregu;ltan
quién es su médico contestará despectivamente: "El del Seguro", "el que me
toca."
Nada de esto creo tenga p&recido alguno con la auténtica Medicm:i de cabecera.
Pero no quisiera terminar este 2partado
sin hacer unas consideraciones sobre·
los gravísimo;; daños que ha produc:ido
el a c t u a 1 sistema de seguro en
las filas de los médicos de cabecera y
secundariame;ite en el nivel medio de
Ja Medicina en España.
Los médicos que trabajan
asegurados, entre apremios de tiempo y de
dinero, sufren más o me;ios pronto
una deformación en su manera de practicar la medici:rn, pues han de hacerla
deprisa. Y ya se sabe que hacerla así es
la mejor fórmula para hacerla mal.
Ese habitual descuido, por muy excusable que sea, no deja de producir su<;
per;iiciosos efectos, y el profesional se
encuentra un día con que no puede hacerla bien ni en las ocasiones e:J. que
quisiera hacerlo.
Vol. X
de muy pOC:)S años, pasarán a engrosar
esa gran masa de médicos escépticos y
deformados por el diario mal-hacer entre los cuales figura:::i tantos y tantos
veteranos de la Medicina de cabecera.
Muchos de ellos son ya irrecuperables,
hágase lo que se haga, pues perdieron
las cualidades que caracterizan al buen
profesional, y para adquirirlas de nuevo
habrían de hacer un ·esfuerzo sobrehumano. Son esa legión que se opone a
cualquier medida que pueda modificar
la estructura del Seguro, pues saben que
no podrían ya vivir en régimen de libre
competencia.
Nadie debe censurarlos; porque no
ron así, ni querrían ser así, pero el
biente en que se vieron obligados a
bajar les quitó todo estímulo, y ese
biente no lo crearon ellos.
fueamtraam-
Entre enfermos no asegurados. El médico que actúa en el Seguro considera
que el ejercicio libre de la profesió;i es
un verdadero paraíso al que desea ascender, sin tener ea cuenta que ese paraíso al que aspira es terrenal y por
tanto ... con serpiente.
Cierto es que en 1esta modalidad de
ejercicio se conservan todavía vivas muchas de las características de la Medicina de cabecera, o quizás todas, pero
en el curso de estos últimos 50 años
han cambiado mucho las cosas, y ya no
es, ;ii puede ser, el médico de cabecera, como era su predecesor de principio de siglo, ni su vida se desliza co:1
la misma placidez que la de él.
No cabe aquello de tener dos batas :
una descuidada pma los asegurados y
otra limpia para los e;-ifermos particulares. Aquel a quien no le importa llevar una bata sucia dos horas llegará
poco a poco a no llevarla limpia nunca.
El actual, rara vez puede vivir con cierta holgurn con sólo los ingresos del ejercicio profesional y ha de simultanear
los cuidado;; del 1enfermo privado con
otras actividades de horario fijo, rígido.
Pueden acaso salvarse los que simultanean su trabajo en el Seguro con el
de un Hospital regido por severos
principios, pero todos los demás, al cabo
Veamos en "corto-metraje" un día cualquiera de uno de estos médicos que es
además ayudante de una cátedra o de
un servicio de Hospital :
Junio 1966
MEDIO SIGLO DE MEDICINA DE CABECERA
Sale de su casa por la mañana coa una
más o meao;; larga relación de visitas
de las que sólo algunas podrá hacer,
porque le esperan a hora fija en la Facultad, en el Hospital o donde sea. Va
en su coche, impaciente pues ha tenido
dos llamadas de cierta urgencia, y además anda preocupado por un enfermo
que está bastante mal y quisiera ver
pronto.
Los semáforos le detieaen; mira una
y otra vez el reloj; los mi:mtos corren.
No puede aparcar en la puerta del enfermo y ha de hacerlo lejos.Vuelve, sube,
llama y entra en la casa. Le anuncian.
Sale un familiar para decirle que tenga
un poco de paciencia, pues están arreglando la habitación o aseando al enfermo.
La impaciencia coasume al médico que
ha de soportar que ese familiar le cuente y pregunte cuanto se le antoje. El
colega está en brasas pero es igual; ha
de estar amable y dar la impresión de
que no tiene otra cosa que hacer en
toda la mañana sino cuidar ese enfermo.
Al fi:i se ve junto a él con los :iervíos
de punta. Ha de serenarse para realiz<H
con calma su cometido, mostrar por el
enfermo comprensión y encontrar siempre unas afectuosas palabras de áni1ro.
Cuando cree haber acabado su misión
en aquella casa y se sie-ate, de momento, liberado, el familiar o los fo:niliares vuelven a la carga, interceptando
su salida; le rodean pidiéndole explicaciones sobre la motivación de 1a enfermedad, le ponen dificultades pera la
práctica de una u otra terapeútici. fundada en lo que han oído o leído, o t;n
sólo por el ambiente dengoso de h casu.
Quisiera callarlos a todos, porque nada
de lo que está ocurrie;1do tiene importancia para su mi;;ión fundamennl, y le
esperan, pero ... no se puede ser bruscc.
En el ejercicio libre no se toleran :-ii el
gesto hosco ni la respuesta desahrid::t.
137
Con paciencia infinita ha de abrir con
suavidad u-a espacio en la malla que le
retiene y ¡al fin! . . . sale.
Comprueba la hora. No tiene tiempo
para má;;. En esa casa se le fue el que
precisaba para ver algún otro e:-ifermo
grave. Y con el disgusto que produce
no cumplir como él quisiera llega a la
Facultad o al Hospital.
¡Qué bien se está trabajando entre sus
camas ! El diálogo con el enfermo es
escueto, sencillo, técnicamente correcto, fácilme-ate afectuoso y má;; eficaz.
P-ero tampoco aquí le dejan trabajar
con sosiego. Le interrumpen co:J llamadas telefónicas de aquellos enfermos que
debió ver a primera hora y no pudo,
por lo que los familiares de nuevo le
acucian para que vaya pro:i.to.
Acaba apresuradamente la tarea hospitalaria y ¡allá va! de nuevo a continuar
su recorrido de enfermos eacamados.
Es recibido con quejas más
discretas por haber tardado
escena primera se repite en
sas, llega un momento en
pira hondo, pues cree haber
su mañana.
o me:1os
tanto. La
otras caque resterminado
Llega a casa con la esperanza de
un rato sus nervio;; eil tensió:1, per:)
para esto es pronto todavía. Le dinín
que ha de llamar por teléfono a dos r)
tres sitios, o quizá no le permitan ni
dejar su cartera de trabajo porque antes
de sentarse a la mesa ha de
algu·
na visita urgente que le obliga a saEr
de nuevo.
Cu,::tndo regresa es u:i. poco tar,le par:;.
comer. Sus hijos &e fueron al colegirJ.
Los enfermos que ya comieron y creen
su médico lo hiz.J también, co1que
mienzan a moverse; y a veces con el
bocado en la boca ha de con testar a
nuevas consultas telefómcas sobre una
de tantas iacidencias. dudas ,1 inconv,enientes que rugen en el seno de una
familia que cuida a un enfonn.1 rn;'.is o
138
JESUS SARDAÑA
menos grave. En su abierto consultorio
le esperan ya enfermos cuando este médico toma todavía su café a grandes
sorbos; y no les gusta esperar.
Tampoco allí le dejan realizar su labor
con calma, ni le permiten concentrarse.
En la intimidad de su casa salta una
y otra vez el repiqueteo terebrante del
teléfono, que le alerta siempre, pues no
sabe -ha;;ta que ha escuchado con calma- si una llamada es debida a la angustia de un neurótico, al capricho de
una señora aburrida, o es consecue::i.cia
de la aparición de síntomas de importante signifioación 1en alguno de sus
enfermos. Terminada la consulta sale de
nuevo a visitar a los enfermos graves
que precisan vigilancia estrecha o a los
que llamaro:a por primera vez a últimas
horas de la tarde.
Cuando regresa, muchas veces, sus hijos ya duermen. Pasó el día sin verlos.
¡Tantos no los verá!
No ha terminado aún. Nueva relación
de teléfonos le espera como a mediodía
antes de
con su esposa, en la que,
"ex
cordis", vierte el sedimento amargo de la jornada: la desconsideración de una familia, la indiscreción de algún compañero o la angustia
que le produce el porvenir incierto de
un enfermo de compromiso.
Y llega... ¡por fin! la hora XXV, esa
hora que el reloj del médico privado
ha de tener más que el de las otras
gentes. Pero esa hora no significa, cerno
parece indicar el con.tenido de la revist::i
que la popularizó entre nosotros, que
haya de emplearse en un agradable esparcimiento literario; no, esa hora ha
de invertirse en redactar planes terapeúticos para los enfermos vistos en el
consultorio, rebu;;car detalles sobre determinados procesos, o dar una ojeaJa
por lo menos a las revistas profesio:-tales
y poder así mantenerse un poco "en forma".
Vol. X
Tras esta jornada fatigosa, qu1za sea
despertado en pleno sueño, y haya de
salir de casa reclamado con urgencia,
pues el médico de cabecera no tiene,
no puede tener, médico de guardia que
le sustituya. ¿Cómo quedaría la trama
afectiva entre médico y familia si este
profesional se negase a asistir al enfermo en los momentos de mayor apuro?
No hay, pues, en este tipo de ejercicio,
una desconexión con la clientela, como
ocurre en el seguro. El profesional sigue siempre unido a ella. Las relaciones
entre el médico privado y sus enfermos
-co;i los que llegó al acuerdo tácito de
asistirles cuando preciso fuera- no se
rigen por reglamento alguno, sino ror la
costumbre. Y esta costumbre, mis queridos amigo;;, sie;ite muy poco respeto
por el reposo profesional.
Bien quisiera este médico organizarse,
regularizar su vida y disciplinar un poco
a su clientela en cuanto a horas y motivos de consultas. Pero ha de hacerlo
todo personalme;-ite, y no pueJe contestar con palabras duras a quie:1 interrumpió su estudio, su espardmienta e
su reposo por una nimiedad, pues sabe
que con ello se romperían los l::izo:> afectivos que le ligan con sus enfermos y
se produciría una baja en su clienteia
amenazada por competencias ::i.o siempre correcta;;, y por facilidades que hr:y
se conceden pam la asistencia médica a
las gentes sin distinción de clases sociales.
Mas no es todo eso lo mcís penoso,
lo más desagradable en la vida de este
profesional. La carga no p'.lrectcra tan
pesada si de cu.mdo en cuff1do no surgieran en su vida dos imoort:mtcs motivos de desarzón y de ·
Uno de ellos es el cuidado de los deshauciados por cirujanos y especialistas.
La Medicina de cabecera es para muchos profesionales el vertedero de la
Clínica. Todo lo que no puede ser rno-
Junio 1966
139
MEDIO SIGLO DE MEDICINA DE CABECERA
tivo de éxito o de beneficios económicos se dice a la gente que es "cosa de
su médico". Y ese "su médico" e;; siempre el d,e cabecera, que reprimiendo sus
justificadas y huma.:ias reacciones, ha de
quedarse frente 'ª frente --quizá durante meses- con ese enfermo condenado
a muerte en el que cada día surge un
trastorno que exige tratamiento, y en el
seno de una familia "quirurgizada" o
"cobaltizada" a la que no puede pedir
má;; sacrificios pues los hicieron todos,
realizando su labor co.:isoladora y esperanzadora, sin elementos auxiliares, sin
colaboraciones, y sin más compensación,
casi siempre, que la que Dios quiera
darle en el más allá.
Pero aun siendo e;;to malo no es lo
peor. Lo peor, lo que constituye la verdadera serpiente del supuesto paraíso
del médico de oabecera en clie:ltela libre es su actuación en el seno de familias psiconeuróticas.
En general, se soportan bastante bie·:i
en la práctica las incomodidade;; y preocupaciones que proporciona el enfermo. Pero no so::1 tan soportables las que
motivan sus familiares y amigos, muchas
veces con sus reacciones de angustia
desproporcionada, celo excesivo, defensa
torpe de la comodidad del paciente y
frecuentes indiscreciones.
Estos factores de perturbación alcanzan
el máximo de intensidad e.:i el seno de
familias psiconeuróticas, que abundan
mucho en clientela privada, pues por
su misma angustia no fían en la asistencia rutinaria, y procuran ser cuidadas
para una mayor garantía particularme:ite.
Cualquier situación es motivo de ansiedad en esas familias, que se traduce
en incensantes llamadas telefónica;;, en
momentos muchas veces inoportunos, y
casi siempre son carácter urgente.
Pero si llega a situacio:ies graves en algún familiar, entonces es la total absorción del médico; se transforman en
verdaderos devoradores del profesional,
que mientras dura la tormenta no puede dedicar tiempo para otra cosa que
no sea atenderles.
En tales circunstancias se ve el médico de
cabecera zara:ideado por un juego de
transferencias y contratransfere10cias, de
violencia t,al en algunos casos, que se
perturba su ánimo, su serenidad se en turbia y se embota su energía rectora,
Actuar entonces en el seno de esas familias es pe:iosísimo. El enfermo no se
ve como es en realidad, sino a través
de una capa que lo rdracta y dr:forma
envuelto en esa atmósfera de famiifares
exigentes y amigos indiscretos, que con
sus quejas continuas sobre la marcha del
proceso y su desconfianza enraizada en
lo más profundo de su vitalidad, btroducen en la labor del médico de cabecera motivos constantes de confusión, y
provocan en él en ocasiones, y por mucha paciencia que tenga, reacciones un
tanto violentas, que complica;i aún más
su situación en esas casas. Constituyen
la cruz más pesada de cuantas tiene que
soportar el médico de cabecera y son
causa de que más de una vez piense
en la conveniencia de dm otra orientación a su actividad.
Lo
QUE
NECESITA
SABER
EL
MEDICO
DE CABECERA ACTUAL
Por ser el médico de cabecera el primero e;i llegar junto al enfermo, debe
t,ener, imprescindiblemente, una sólida
información en Patología y Terapeútica
de urgencia, no sólo en Medicina, sino
en Cirugía y Especialidades, para poder
prestarle los primeros auxilios, a veces
decisivos, en espera de la llegada del
compañero al que haya de entregar el
paciente, si el proceso no e:ltrase en la
órbita de su actividad.
Es esto tan claro que no me explic0
cómo se puede seguir en las Facultades
142
JESUS SARDAÑA
mos aceptabies, sin que el decoro del
profesional sufrn grave daño. En otros
ambientes, no es raro que al gesto huraño
siga la frase despectiva y aun insultante.
Le será muy útil también para desencon mayor comodidad e,:n los
variados ambientes que quizás haya de
frecuentar durante semanas, saber hablar de acuerdo con su distinta condición.
No puede hablarse lo mismo con un aristócrata que con un modesto menestral,
con un profesor de Filosofía que con un
tosco labriego, ni con una tímida religiosa igual que con u;ia chula de rompe
y rasga.
Hacerlo de otro modo dificulta la creación de la sintonía que el médico <J.ecesita para poder realizar toda su labor
con un mínimo de inconvenientes.
Y asimismo interesa a este profesional
que al informar sobre la condición y
pronóstico del proceso que sufre el enfermo lo haga co.a cuidado, y de acuerdo con la particular manera de reaccionar de los familiares, para no provocar
en el ambiente reacciones de excesiva
ansiedad, que han de motivar no pocas molestias para él y perturbaciones
en su labor.
Con estos que vamos a llamar "saberes" y una completa entrega, puede un
profesiomil hacer u;rn labor muy útil en
Medicina de cabecera, ahora como
antes. Pero con todo ello, ese médico
de cambecera no estará a la altura de
su tiempo; ni podrá realizar totalmente la importantísima misión que le bcumbe hoy sobre todos los demás profesionales.
Desd·e que comenzó a hacerse una Medicina humana, desde que el objeto del
trabajo del médico no fue ya u:-i animal
llamado hombre y se tomaron en cuenta sus superiores potencias que condicionan su especial manera de ser y de
estar en el mundo, todos los médicos
Vol. X
prácticos hemos visto complicada nuestra labor; pues, hoy, es anticientífico actuar desconociendo, o aparenta.ado desconocer, la existencia de factores anímicos en el humano sufrir.
No es bastante ya -aun siendo mucho- con que el médico diga que el
enfermo sufre de este o aquel órgano
o aparato, y tratarlo de acuerdo con esta escueta conclusión, pues esto le es
cornú:i a la Medicina humana y a la
Veterinaria. La Medicina actual --queramos o no, nos guste o no nos guste-·
exige a los profesionales que sepan no
sólo de qué enfermedad se trata, sino
además quién es el hombre que la sufre,
y cómo la sufre, para adecuarle sus
cuidados personalmente, en su totalidad,
es decir atendiendo a la vez a lo somático y a lo psíquico.
Si los co:10cirnientos actuales en Patología somátioa son muchos más que los
de principio de siglo, y obligan al médico de cabecera moderno a tener en Somatología una mayor preparación que su
antecesor, la exigencia en el campo de
lo psicológico no admite comparació:i. alguna.
Ya no basta con que el médico de cabecera actual practique en sus enfermos la psicoterapia intuitiva de aquél.
Ahora se le pide, o se le puede pedir,
que tenga de los factores psíquicos el
mismo conocimiento que de los somáticos, y su psicoterapia ha de estar regida por normas científicas a las que
debe someter su actuación. Porque, antes, al psiconeurótico se le despreciaba por no ,considerarlo :materia suficie.:J.te importante de trabajo, o se le daba valeriana, y al psicótico se le internaba e:-i el frenocornio. Hoy, las psiconeurosis merecen todos nuestros respetos y las psicosis, con los psicofármacos
modernos, se tratan en muchos casos a
domicilio. Y tanto unos corno otros enfermos pesan sobre el médico de cabecera aunque esté:i. bajo el control superior del psiquiatra o psicólogo.
Junio 1966
MEDIO SIGLO DE MEDICINA DE CABECERA
Ha de entenderse ademá¡; que al hablar
de la fracció:1 psicológica en los cuidados del ser humano, y que competen al
médico de cabecera en gran parte por
la gran masa de gentes que cuida, y por
actuar en el seno de las familias, no aludimos tan solo a la psicoterapia de apoyo, ni a la búsqueda de conflictos vitales como causa de procesos de aparie:icia o condición orgánica, sino a la
labor profiláctica, preveativa, correctora
de comportamientos, saneadora del ambiente psíquico del enfermo y su familia, de consejo en sus relaciones con los
demás en su trabajo, con sus amistades,
etc. Porque hacerla incumbe al médico
de cabecera sin esperar a que se la pidan; como no espera a realizar la prevención, la profilaxi.s, ea eafermedades
infecciosas a que las gentes la soliciten.
Hoy, el médico de cabecera, para actuar
de acuerdo con las consignas de su
tiempo, no es suficiente que luche contra las enfermedades orgánicas coa la terapéutica y co:isejos higiénicos apropiados, sino que tiene también que combatir las malas conductas, que son fuente
de positivos daños para el interesado
y para los que le rodean, no solo de
condición neuro-psíquica, sino tam bié::i
orgánico-visceral, sustituyendo al pediatra de cabecera que ha debido de atender a estos mismos deberes hasta la pubertad.
Ardua y compleja misióa es, por tanto,
la que el médico d-e cabecera actual ha
de cumpl1r según yo estimo; tan alta y
tan penosa, en su completa e;itrega, que
más parece propia de santos que de
hombres. Quizás, más que un deber sea
mia meta a fa que todo profesional que
acepta servir a la Medicina de cabecera haya de aspirar mientras viva, sin alcanzarla nunca.
ECONOMIA DEL MÉDICO DE CABECERA
Parece lógico que en compe:isación de la
143
posibilidad de disponer de él que tienen sus enfermos en todo momento, de
los muchos conocimientos que exige la
práctica moderna de la Medicina, del
continuo vivir bajo el signo de la inoportunidad e i:lcomodidad, el médico de
cabecera actual debía de ganar mucho
dinero. Esto no es así, ni aun en el caso de que tenga una clientela muy selecta.
El esfuerzo y el sacrificio de este profesional no están compensados económicamente.
No e:1tra en la psicología de este hombre la avidez por lo material, pero aunque esa avidez existiera, de ninguna manera podría satisfacerla, pues tiene, como freno poderoso, su mi;;ma clientela,
de la que es natural haya de vivir, pero
con la que tiene también que convivir.
Un cirujano o un especialista puede al
final de su trabajo pasar una cuenta
excesiva. No volverá a ver a ese enfermo ni habrá de tener en el futuro más
relación con aquella familia; y sobre
todo, no habrá de entrar en la intimidad
de su casa. Pero si lo hiciere el médico
de cabecera, ¿cómo podrá presentarse
sin rubor ante esas gentes que lo tenían
por amigo?
La moderación en los honorarios es por
tanto una de las características de este
profesional.
·
En contrapartida, los gastos se elevan
desproporcionadamente a medida que su
prestigio aumenta, pues su clientela pertenece a grupos cada vez más poderosos, y ha de contactar soci<alme::ite con
ellos. Hacerlo, aunque sólo sea esporádicamente con un poco de decoro, será
a costa de sacrificios económicos.
Por otra parte, al gozar cada día de mayor crédito verá, como todos los demás
profesionales, aumentar también el número de pacientes a lo¡; que por una u
otra razón no cobra honorarios. Pero
siendo fa Medicina general una actividad tan "socorrida" es en ese médico de
144
JESUS SARDAÑA
cabecera, o de familia, sobre todo si
ejerce en la población en que nació, en
el que esto se acentúa, hasta el punto d,e
zJ:::anzar muy cerca del 50 rk, si no
lo alcanza, el trabajo que no le produce
ingreso alguno. Esto produce u:i error a
la hora de valorar este profesional, pues
la gente, que paga, deduce que los in-.
gresos han de ser proporcionales al ajetreo de su vida, y quedan ... en la mitad
de la mitad.
Después de escuchar todo esto -pum
realidad en Medicina de cabecera- no
resulte extraño lo ocurrido en el mundo en los últimos años : La enorme desproporció:1 entre los muchos deberes de
ese médico y la escasa compensación
económica a su trabajo, acompafoada de
la todavía menor consideración social
que merece, han provocado en todos los
paises la casi total desaparición de estos profesionales.
DEFENSA DE LA MEDICINA DE CABECERA
EN LA ACTUALIDAD
Pero el médico de cabecera, dotado de
u:ia buena formación antropológica y
moral, es un factor demasiado importante en la aplicación práctica de la Medicina moderna para que pueda verse
su desap:nición con indiferencia.
Si la fracción somática del humano padecer puede ser atendida por profesioexpertos que hagan visita domiciliaria, y cuyas relaciones con e::ifermos y
familiares estén regidas por rígidos reglamentos, no ocurre lo mismo con la
fracción psíquica que las enfermedades
or?ánicas conllevan, y menos aun con
todas las que
u:-t denso contenido psicológico. Estas, las enfermedades
específicamente humanas, las psiconeurosis y las pequeñas psicosis, si han de ser
di,1gnosticadas y tratadas por el médico
a domicilio, exigen que ese profesional
:·euna todas las condiciones y la prepa: ación uel médico de cabecera actual.
Vol. X
Las wfermedad.es específicamente huma:1as, aquellas que :io tienen comunidad etiológica con las de los demá!) animales, no pueden ser atendidas ni resueltas por los mismos sistemas que se
emplean en Patología organicista.
En e!)as enformedades, el cuerpo no es
sino un órgano de expresión de los co:iflictos anímicos; y el cuerpo no puede
hablar otro lenguaje que el suyo, que
es el lenguaje de la organicidad. Ante
un caso de estos es muy difícil saber si
la etiología de aquello que se expresa
como orgánico es tambié:i de esta condición, o es de causalidad psíquica; sobre todo para el médico que ve al enfermo por primera vez, y por tanto no
le conoce, ni sabe nada de las condiciones de su ambiente vital.
Si no comparto la opinión de Dupaty
que dice "es mucho más importante saber qué clase de paciente tiene u:ia enfermedad, que qué clase de enfermedad
tiene un paciente", sí que estoy entre los
prácticos que han dudado y dudan muchas veces por no saber "si un hombre está trist,e porque está enfermo, o si
está enfermo porque está triste".
Decidir en esta alternativa, hoy por cierto frecuente, no puede hacerlo ni el mejor clínico en el breve contacto que mantiene con el enfermo en el consultorio,
o cuando es llamado en consulta. Y m,ucho menos se consigue en esas modernas
insta],aciones que tanto se parecen a
grandes complejos industriales o comerciales, que tmbajan en serie·, y en las
que el enfermo va de especialista en especialista, de uno a otro laboratorio o dep::ntamento de radiología, para acabar,
después de tanta técnica, quizás empeorado en su proc,eso por las muchas cosas que ha oído, o le han dicho, rendido y casi siempre indiagnosticado por incomprendido.
¡Cuanto tiempo podría ganarse y cuantas incomodidades y gastos podrían ser
ahorrados si hubiese suficientes médicos
Junio 1966
dc-: cabecera con
lógica!
MEDIO SIGJ.0 DT:: MEDICJl\1_1\ DE CABEC'ERA
formación
antropo-
Por otra parte, tampoco hay ni puede haber suficientes especie.listas para atender
al gran número de psiconeuróticos y psicóticos leves o importantes tratados en
los frenocomios, cuando recuperan su libertad.
Todos estos enfermos no pueden ser cuidados convenientemente sino por los
médicos de cabecera, únicos con íos que
mantie::len indispensable sintonía.
Piensen si es momento oportuno para
que la Medicina de oabecera desaparezca.
Aparte de estas razones que defienden
su existencia en el momento actual, hay
otra que hace que el médico de cabecera tenga vigencia siempre.
Es la intimidad de los hogares. Esa btimidad que el hombre vela pudorosamente a las miradas de los extraños y
sólo abre a contadas personas con las
que está unido por lazos de afecto y
confianza.
Creo que no valoramos bien los médicos lo que supone en los demás esa entrega de la intimidad familiar que nos
hace:1 día a día al visitar al enfermo. No
se debe irrumpir en ella, en casa del paciente, con despreocupación, sino con la
corrección y delicadeza y simpatía necesarias para que también día por día
nos sea perdonada esa forzosa violoci-On
de lo íntimo.
Pues bien : A esa i:1timidad, sin traba alguna, con continuidad y sin que las familias se sientan molestas, no tiene acceso cualquier médico. Esa intimidad está
abierta de par en par en todo m:::imento
al médico de cabecera, e;i cuya honorabilidad se cree, y en cuya discreció'.1 se
confía, porque ha sabido hacerse digno
de ella en el curso de los años.
Pero no muestran igual agrado ante la
visita de médicos no elegidos libremente,
145
que ao conocen, co.n los que por los
frecuentes cambios no pueden e;itablar
relacio:les de amistad, y que irrumpen en
la respetable intimidad hogareña con la
habitual despreocupación profesional.
Algunos argumentos más podría emplear
para defender la necesidad de la Medicina de cabecera en la actualidad. Pero no
hace;i falta. Esa Medicina es como el
oxígeno, que no se e.precia hasta que escasea. Y a¡;í está ocurriendo en este mundo, en el que las gentes, cansadas de tanta técnica fría, y de esa manera tan impersonal con que son tratadas, añoran
la vieja figura del médico de cabecera,
del médico que les conocía y a quien
conoc:an, y dema;idan imperiosamente la
formación profesional de su misma condición, aunque adaptada a los actuales
tiempos, que permita a cada familia tener su médico.
Pero para tenerlos hay que formarlos antes, y esto compete a las Facultades.
MEDICINA DE CABECERA Y FACULTAD
No fuere correcto por mi parte eludir en
esta excepcional conyu;itura la cuestión
de la formación de médicos de cabecera
ante el t·emor de herir susceptibilidades
del profesorado.
Sabemos que las Facultades de Medici::1a
no pueden formar hoy médicos de cabecera. Y es natural que así ocurra por dos
razones fundamentales : la condición del
profesorado y la imposibilidad de que
los alum;ios practiquen en ambiente adecuado.
Los pro ··.::sores, consciente o inconscienterr:rnk, tienden a formar a los discípulos a su imagen y semejanza.
En otros tiempos, el profesorado de Clínica rnédioa simultaneaba la labor docente con la práctica de la Medicina de
cabecera -como dijimos antes- y por
ello matizaba sus e;-iseñanzas y servía a
los alumnos de modelo.
146
JESUS SARDAÑA
En la actualidad -salvo posibles excepciones confirmadoras de la regla- salta desde la biblioteca y el ho!)pital clínico en que se formó, a la cátedra y a
las salas dependientes de ella, sin haber
hecho nunca Medicina de cabecera.
No pueden formar, por tanto, a sus alumnos en lo que no tienen experiencia alguna.
Por otra parte, la práctica que pueden
hacer los estudiantes durante su estancia en la Facultad con enfermos encamados se realizan sobre enfermos "en
cautividad'', reprimidos en sus reacciones por el reglamento que aceptaron a
su ingreso (que no pueden conculcar sin
riesgo de un alta fulminante) y separado;;
de sus familiares y amigos.
La conducta, el comportamiento de e!)tos enfermos, pertenecientes además a
una monótona capa social, no se parece;J.
en nada a los de los pacientes con los
que el alumno tendrá que tratar como
médico de cabecera, una vez que salga
de la Facultad y comience su ejercicio.
Pero si de las Facultades no puede;J. salir médicos de cabecera, sí que pueden
contribuir a que los haya, preparando los
alum.:10s P'ªra la práctica, pues de los médicos prácticos se nutre la Medicina de
cabecera. Y esto no es sólo una posibilidad de las Facultades de Medicina, sino
un deber, por ser la formación de buenos
profesionales la misión más importante
que tiene la Universidad.
Sin embargo tampoco es fácil. Para
conseguirlo habría que modificar muchas
cosas: Programas, orientacio::J.es en la
enseñanza ... todo lo que hizo el Prof. Jiménez Díaz en la Clínica de la Concepción y que no sé si perdura. E:sa honda
transformación quizás sea labor ardua y
difícil en exceso y acaso con algunas medidas más sencillas pudiera corregirse la
situación actual.
Haría falta, claro está, que las Facultade!), re:mnciando a otras aspiraciones
Vol. X
más elevadas, tomasen con e::J.tusiasmo
la misión de preparar médicos prácticos.
Pero para evitar que esa consigna pudiera ser interpretada por los profesores
de muy diversas manera!) y no dieran
sus enseñanzas de acuerdo con ese fin,
habría antes que acabar con el régimen
feudal de las cátedras. No puede dejarse
a la libre decisió::i del profesor la selecció::J. de los temas, ;;u j,erarquización, ni
la forma en que han de ser explicados,
pues cada uno tiene sus personales aficiones y opiniones.
La Medicina es Ciencia y Arte a la vez
y todos los médico!), cualquiera que sea
nuestra actividad, necesitamos de ambas
cosas. Pero la proporción en que cada
u;10 de esos componentes haya de figurar en la enseñanza, mientras nos formamos, habrá de ser di;;tinta, según el
fin propuesto.
Dar a quienes han de tener como misión
la aplicación práctica de los conocimientos una formación cie;:itífica y discursiva, con menoscabo u olvido de la clínica,
no es la mejor manera de facilitar su
marcha en el áspero camino que les espera. Los profesores son hoy como estupendos solistas que interpretan a la
perfección la parte que les corresponde;
pero por actuar sin director, hacen que
la orquesta a que perte;:iecen convierta
la magnífica partitura de la formación
del médico práctico en un conjunto de
sonidos desacordes.
Por esto que considero de importancia
suma que en toda!) las Facultades de
Medicina haya, como propugna el Profesor Balcells con insistencia, un Director de estudios, con autoridad para cohartar el libérrimo hacer actual de los
catedráticos, y para forzarles -si preciso fuere- a que en sus enseñanzas se
acomoden a un plan conjunto que pueda
ser acordado particularmente por cada
Facultad, o por el Estado, después de
un bien meditado estudio.
Con esto quizás mejorase un poco la
Junio 1966
MEDIO SIGLO DE MEDICINA DE CABECERA
formación de médicos prácticos por las
Facu1tades.
Ahora bien, para qu<: estos médicos pudieran recibir alguna enseñanza especialmente orientada hacia la Medicina de ;:abeoera, hace falta algo más, y en esto
también entran las Facultades de Medicina.
En la reunión que en diciembre de 1962
celebró en Ginebra el Comité de Expertos de la O. M. S. en Enseñanza profesional y técnica del personal médico y
auxiliar, se llegó entre otras conclusiones
a la de que los futuros licenciados habían de hacer prácticas con los médicos
de cabecera a fin de conocer esa especial modalidad profesional. Con todos
bs respetos que me merece tan alto organismo he de decir que tal medida me
parece teóricamente impecable, pero
prácticame:it.e -al menos en Españainaplicable. En primer lugar, ¿en qué
medios y con qué maestros habría de
trabajar el ·alumno? Por imposición, acaso pudiera hacerlo con los médicos de
147
Beneficencia o del Seguro Obligatorio de
Enf·ermedad. Pero, ¿qué vería allí?
¿Aceptarían los médicos de cabecera la
fiscalización de su conducta por los estudiantes que no tienen u:i pelo de tontos? ¿En
quedaría la intimidad de
los hogares, si el médico de cabecera entrase con ellos en las casas? ¿Y cómo
andan las relaciones entre profesores y
médicos prácticos para que éstos se presten a esa colaboración?
Preguntas son estas que Vds. se co;itestmán y no creo que sus respuestas vayan en contra de la afirmación que las
motivó.
Pero siempre cabe hacer algo para resolver los problemas y creo que unas
conferencias dadas por médicos de cabecera a los alumnos, que les ocupasen
tan sólo el tiempo que dedican a
asignaturas que ellos llaman co:i gracejo "las tres Marías", podrían ser de
gran utílidad para iniciar el acabado de
los médicos prácticos, que la Facultad
formase en esa peculiar actividad.