Hipertensión arterial en el adulto mayor

Hipertensión arterial en
el adulto mayor
Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC
Servicio de Cardiología, Hospital San Juan de Dios
Clínica Los Yoses
[email protected]
Prevalencia de hipertensión arterial
Costa Rica, 2010
Fuente: Encuesta Enfermedades Crónicas y Factores de Riesgo
Cardiovascular. Subárea de Análisis y Vigilancia Epidemiológica. Costa Rica.
Extent of Awareness, Treatment, and Control of
High Blood Pressure by Age (NHANES 2005–2006).
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
PAS, pero no PAD, aumenta a lo
largo de toda la vida
Chobanian A. N Engl J Med 2007;357:789-796
Frequency of Untreated Hypertension
According to Subtype and Age
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
Efectos de la presión arterial sobre la
enfermedad cardiovascular
B: Presión Arterial Diastólica
A: Presión Arterial Sistólica
Edad a riesgo:
80-89 años
128
70-79 años
64
60-69 años
32
50-59 años
16
40-49 años
8
4
2
1
Mortalidad Coronaria
(Riesgo Absoluto e IC 95%)
Mortalidad Coronaria
(Riesgo Absoluto e IC 95%)
256
Edad a riesgo:
256
80-89 años
128
70-79 años
64
60-69 años
32
50-59 años
16
40-49 años
8
4
2
1
120
140
160
PAS (mm Hg)
180
70
80
90
100
PAD (mm Hg)
Lewington et al. Lancet 2002;360:1903-13
110
Fisiopatologia de la HTA en el
adulto mayor
Los grandes vasos se tornan menos
distensibles, aumentando la velocidad de la
onda de pulso, causando aumento de la PAS
e incrementa la demanda de O2 miocárdico
 La estenosis coronaria o una reducción
excesiva de la PAD inducida por drogas
pueden aumentar estas alteraciones.
 La disfunción autonómica contribuye a la
hipotensión ortostática

Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
Fisiopatologia de la HTA en el
adulto mayor

La hipotensión ortostática es un factor de
riesgo para:
◦ Caídas
◦ Síncope
◦ Eventos cardiovasculares

La hipertensión ortostática es un factor de
riesgo para:
◦ Hipertrofia ventricular izquierda
◦ Enfermedad coronaria
◦ Enfermedad cerebrovascular
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
Fisiopatologia de la HTA en el
adulto mayor
Disfunción renal progresiva
(glomeruloesclerosis y fibrosis intersticial).
 Predispuestos a hiperkalemia.
 Se deben investigar causas secundarias de
HTA:

◦
◦
◦
◦
Estenosis de la arteria renal.
Apnea obstructiva del sueño.
Aldosteronismo primario.
Desórdenes tiroideos.
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
Daño a órgano blanco en el
adulto mayor

Alta prevalencia, asociada a pobre control de la PA:
◦ Enfermedad cerebrovascular (AVC isquémico,
hemorragia cerebral, demencia vascular…)
◦ Enfermedad coronaria (angina, IM)
◦ Desórdenes del VI (HVI, IC)
◦ Trastornos del ritmo (FA, MS)
◦ Enfermedad aórtica y arterial periférica (AAA…)
◦ Nefropatía crónica (AEC <60 ml/min)
◦ Oftalmopatía (retinopatía hipertensiva…)
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
Evaluación clínica
1. Toma de PA en ambos brazos con el paciente
sentado.
2. Segunda toma de PA en el brazo con la cifra
más alta.
3. Toma de PA con el paciente de pie (detección de
hipotensión ortostática).
4. La HTA de bata blanca es más común en el
adulto mayor. El MAPA es de ayuda para
confirmar este diagnóstico.
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
Evaluación del adulto mayor
1.
2.
3.
4.
Identificar causas tratables y/o reversibles.
Evaluar por daño a órgano blanco.
Investigar otros FR y comorbilidades que
afecten el pronóstico.
Identificar barreras a la adherencia al
tratamiento.
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
HTA en el adulto mayor
“Para aquellas personas que conservan su
independencia funcional, un buen estado nutricional,
integridad cognitiva y que pueden tener un apego
adecuado a los programas de ejercicio físico, deben
mantenerse las cifras de PA meta…
 … aquellos adultos mayores que son dependientes para
actividades básicas de la vida diaria, que presentan
pérdida de peso no voluntaria, disminución importante en
la ingesta diaria de alimentos, pobre tolerancia al
ejercicio, desgaste físico, deterioro cognitivo o demencia,
las metas para el control de la presión podrían ser menos
estrictas, ya que la disminución excesiva de las cifras de
PA podría desembocar en pérdida de la calidad de vida.

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial.
CCSS, 2009.
HTA en el adulto mayor


En el grupo de los adultos mayores no se debe
recomendar la reducción de peso como medida no
farmacológica universal, ya que se ha documentado
en estudios epidemiológicos que el sobrepeso luego
de los 80 años más bien es un factor “protector” de
mortalidad global.
Por otra parte, la restricción de sodio debe hacerse
de manera individualizada, ya que podría
desencadenar una inadecuada ingesta de alimentos
en cierto grupo de adultos mayores.
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial.
CCSS, 2009.
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
Tratamiento no farmacológico
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial.
CCSS, 2009.
Aged under
55 years
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
C2
A
A+
C2
Summary of
antihypertensive
drug treatment
Step 1
Step 2
A+C+D
Step 3
Resistant hypertension
Step 4
A + C + D + consider further
diuretic3, 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Key
A – ACE inhibitor or lowcost angiotensin II
receptor blocker (ARB)1
C – Calcium-channel
blocker (CCB)
D – Thiazide-like diuretic
Tratamiento farmacológico
◦ Las tiazidas pueden causar hipokalemia,
hipomagnesemia, hiponatremia y favorece arritmias
◦ Hiperuricemia, intolerancia a la glucosa y
dislipidemia pueden empeorar con las tiazidas
◦ Tiazidas reducen los eventos CV igual que otros
◦ La indapamida aumenta la glicemia y puede causar
prolongación del QT
◦ Betabloqueadores en EAC, IC, algunas arritmias,
migraña y temblor senil
◦ Los principales EA de los CA son el edema
podálico, cefalea, hipotensión postural
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
Kaplan Meier for Primary Endpoint
Cumulative event rate
ACEI / HCTZ
20% Risk Reduction
650
CCB / ACEI
526
p = 0 .0 0 0 2
Time to 1st CV morbidity/mortality (days)
HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)
INTERIM RESULTS Mar 08
Presión arterial y el
muy anciano (80 y más)
• Estudios epidemiológicos en población sugieren
una mejor sobrevida con niveles más altos de PA
• Los estudios clínicos reclutan muy pocos.
• Meta-análisis (n=1670) (Gueyffier et al. 1997)
– 36% reducción en el riesgo de AVC (BENEFIT)
– 14% (p=0.05) aumento en mortalidad total
(RISK)
• Resultados piloto HYVET (n=1273) similar al metaanálisis (Bulpitt et al. 2003)
Separación de la PA
180
15 mmHg
170
160
Presión arterial (mmHg)
150
140
Placebo
130
120
Indapamide SR +/perindopril
Seguimiento medio 1.8 años
I
110
100
6 mmHg
90
80
70
0
1
2
3
Seguimiento (años)
4
5
AVC
(30% reducción)
P=0.055
Mortalidad total
(21% reducción)
P=0.019
AVC Fatal
(39% reducción)
P=0.046
Insuficiencia cardiaca
(64% reducción)
P<0.0001
Precauciones
• Los sujetos reclutados fueron en
general más sanos que aquellos que
se encuentran en un población
general
• El beneficio de tratar PS menores de
160mmHg requiere más investigación
• La PA meta fue 150/80 mmHg
– El beneficio de metas más bajas debe ser
establecido
Risk of Adverse Outcomes by Age and Blood Pressure
American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus
Documents, et al. J Am Coll Cardiol 2011
Mean # Meds
Intensive:
Standard:
3.2
1.9
3.4
2.1
3.5
2.2
3.4
2.3
Average after 1st year: 133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Delta = 14.2
Primary Outcome by Pre-defined Subgroups
Also examined DBP tertiles (p=0.70) and number
of screening meds (p=0.44)
INVEST
Resultados: Grupo control estricto
Presión sistólica < 115 mm Hg se
asoció con un aumento en el riesgo
de muerte
INVEST, ACC, 2010
Percentage of People in Outcomes Trials of the Elderly
Taking 2 or More Antihypertensive Medications
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
Conclusiones



La PS aumenta en forma casi linear con la edad, así como la
prevalencia de HTA y la proporción de personas hipertensas
con HTA sistólica aislada . En contraste, la PD aumenta en
forma paralela con la presión sistólica hasta la edad de 55
años, después de lo cual disminuye.
El tratamiento antihipertensivo reduce los eventos coronarios,
el AVC las muertes cardiovasculares y la mortalidad total,
incluso con un beneficio mayor en aquellas personas
mayores de 70 años. Los beneficios del tratamiento se han
demostrado aún en personas de más de 80 años.
En el adulto mayor generalmente es necesario el tratamiento
combinado con dos o más medicamentos para alcanzar la
meta de PA. Sin embargo, es preferible iniciar con
monoterapia e ir titulando lenta y cuidadosamente con las
dosis y la combinación de fármacos.