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Responsabilidad Civil Formulario de datos para asegurar la Responsabilidad Civil de los legítimos usuarios de arma/s de fuego Se deberán adjuntar fotocopia/s de la/s correspondientes habilitaciones al momento de celebrar el contrato de seguro. 1) - Credencial de Legítimo Usuario - es una por cada Asegurable (verificando que no esté vencida). 2) - Credencial de Tenencia de Armas - es una por cada arma (contiene los datos del arma y del propietario). Datos del solicitante Nombre y Apellido Tipo Documento Nº Fecha de nacimiento Domicilio Localidad Provincia Teléfono/Fax E-mail Condición ante el IVA C.U.I.T. Nº CPA Detalle del/las Arma/s Tipo Subtipo Marca Modelo Sistema Calibre Serie Nº Autorizacion Re. Nar. - Registro Nacional de Armas - Argentina - www.renar.gov.ar Legajo Nº Fecha Vencimiento Lugar donde habitualmente se encuentra/n depositada/s Cobertura y suma a asegurar Responsabilidad Civil del legítimo usuario de armas de fuego por daños accidentales causados a Terceros ocurridos en su vivienda, polígonos de tiro y eventos de caza deportiva, con un límite por acontecimiento y por todos los acontecimientos ocurridos durante la vigencia del seguro, hasta la suma de: $500.000 Con una Franquicia a cargo del Asegurado del 10% del monto de la indemnización con un mínimo del 1% y un máximo del 5% de la suma asegurada. Historia siniestral Experiencia siniestral de los últimos cinco años SI NO Los últimos 5 años con fechas, causas, montos y medidas tomadas para evitar su repetición* Información adicional que el solicitante considere de interés* El presente Formulario Propuesta no obliga a ninguna de las partes a contratar el seguro, sin embargo en caso de emitirse la Póliza constituirá junto con la misma la base del seguro - aún cuando no se adjunte - por lo tanto cualquier declaración falsa o reticencia de circunstancias conocidas por el Asegurado aún incurridas de buena fe producen la nulidad del contrato (Art.5 y correlativos Ley 17418) * Adjuntar informe. Productor Código Lugar y Fecha Firma y aclaración del que suscribe (apoderado, representante legal, titular, etc.) Sarmiento 309 - C1041AAG - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Tel.:(011)4321-7600 - Fax Int.567/571 - [email protected] - www.laholando.com Continuación de datos para asegurar la Responsabilidad Civil de los legítimos usuarios de arma/s de fuego Se deberán adjuntar fotocopia/s de la/s correspondientes habilitaciones al momento de celebrar el contrato de seguro. 1) - Credencial de Legítimo Usuario - es una por cada Asegurable (verificando que no esté vencida). 2) - Credencial de Tenencia de Armas - es una por cada arma (contiene los datos del arma y del propietario). Datos del Solicitante Nombre y Apellido Detalle del/las Arma/s Tipo Subtipo Marca Modelo Sistema Calibre Serie Nº Observaciones El presente Formulario Propuesta no obliga a ninguna de las partes a contratar el seguro, sin embargo en caso de emitirse la Póliza constituirá junto con la misma la base del seguro - aún cuando no se adjunte - por lo tanto cualquier declaración falsa o reticencia de circunstancias conocidas por el Asegurado aún incurridas de buena fe producen la nulidad del contrato (Art.5 y correlativos Ley 17418) Productor Código Lugar y Fecha Firma y aclaración del que suscribe (apoderado, representante legal, titular, etc.) Sarmiento 309 - C1041AAG - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Tel.:(011)4321-7600 - Fax Int.567/571 - [email protected] - www.laholando.com
