Diapositiva 1
Anuncio
Medios de contraste órgano específicos hepáticos, experiencia en el HUCA (2005-2015) Sesión Clínica Palma de Mallorca 8 de Octubre de 2015 Rafael Menéndez de Llano Ortega Servicio de Radiología. Sección abdomen. HUCA.Oviedo Servicio de Salud del Principado de Asturias - SESPA Medios de contraste en RM Hepática 2005 • Extracelulares inespecíficos (Gd) – Distribución en el compartimento vascular – Eliminación renal • Intracelulares específicos – Del hepatocito (Mn): Teslascan ® – Del SRE: Fe superparamagnético: • Endorem ® • Resovist ® • Combinados (Gd) – Multihance ® – Primovist ® Medios de contraste en RM Hepática 2015 • Extracelulares inespecíficos – Distribución en el compartimento vascular – Eliminación renal • Intracelulares específicos – Del hepatocito: Teslascan ® – Del SER: Fe superparamagnético: • Endorem ® • Resovist ® • Combinados – Multihance ® – Primovist ® ¿Por qué usarlos? • Prescripción • Información adicional – Patología metastásica – Lesiones hepatocelulares – Imagen funcional biliar – Hepatocarcinoma Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias • Teslascan desde 2005 • Gd- BOPTA desde 2006 • Gd EOB-DTPA desde 2007 GE. Signa Lx 1,5T Siemens Aera (1,5T), Skyra (3T) Contrastes Extracelulares Inespecíficos Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias Contrastes Combinados (Gd-EOB-DTPA, Gd BOPTA) Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias Gd BOPTA Multihance ® 5% Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias 95 % Gd EOB-DTPA Primovist ® 50 % Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias 50 % 20 - 60 - EQUILIBRIO PORTAL ARTERIAL Protocolo adquisición 120 seg Gd-EOB-DTPA (Primovist®) Dosis: 0,025mmol/kg. Inyector 1-2 mL/sec. Fase Hepatobiliar o Celular 15-20 min OATP 8 Goodwin M D et al. Radiographics 2011;31:1547-1568 • Captarán contraste en fase hepatobiliar o celular: – HNF/R-nodulos cirróticos – Lesiones quíticas comunicantes con el árbol biliar – CHC (pocos en función de la expresión del OATP en el hepatocito) Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias • Aplicaciones: – Paciente oncológico (metástasis) – Caracterización de lesiones hepatocelulares benignas (HNF) – Imagen biliar funcional – Detección de CHC Ac.Gadoxetico Aspectos técnicos • 1 Estudio dinámico – Dosis gadolinio (0,025 mmol/Kg): • Artefactos • Fase arterial tardía óptima – Disnea transitoria – Realce hepatocítico en la fase de equilibrio ARTERIAL TARDIA PORTAL EQUILIBRIO Aspectos técnicos • 1 Estudio dinámico – Dosis gadolinio (0,025 mmol/Kg): • Artefactos • Fase arterial tardía óptima Detección bolo 1 ml / seg Contraste Extracelular. Magnevist Primovist Aspectos técnicos • 2. Fase hepatobiliar: – Optima: • 10 minutos (no enfermedad hepática) • > 30 minutos (cirrosis) – No óptima: • • • • Fallo hepático /cirrosis muy avanzada Esteatosis severa Sobrecarga férrica Fibrosis hepática Potential clinical factors affecting hepatobiliary enhancement at Gd-EOB-DTPAenhanced MR imaging. Magn Reson Imaging 2012 Jun; 30(5) :689-93. Ámbitos 1. 2. 3. 4. Caracterización de lesiones hepatocelulares Paciente oncológico: Metástasis Paciente cirrótico: Hepatocarcinoma Imagen biliar Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias 1. Imagen biliar Imagen biliar • Adquisición T1 3D GRE pre y tras admon de Gd-EOB-DTPA (20 min) • Complementaria de la colangioRM T2 • Debe realizarse tras la adquisicion T2 Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias Imagen biliar • Información: – Variantes – Funcional (estenosis) – Comunicación con colecciones (fístula biliar) – Pacientes operados: • Protesis • Derivaciones bilio-entéricas Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias • Mujer 62 años, trasplante hepatico hace 3 años Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias • Varón 33 años, pancreatitis previa con colecciones peripancreáticas • Colecistectomía laparoscópica con mala evolución en el postoperatorio Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias • Varón 29 años – – – – Von Hippel Lindau Duodenopancreatectomía Nefrectomía izda Tras cirugía renal derecha, lesión yatrogénica sobre derivación bilioentérica con fístula biliar – Se precisa valorar punto de fuga y estado de la anastomosis bilioentérica Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias • Mujer 56 años – Colangiocarcinoma intervenido con hepatectomía derecha ampliada y hepatoyeyunostomía – Acude con disnea, insuficiencia respiratoria y expectoración de aspecto “biliar” Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias Aspectos técnicos • Obtener imágenes retardadas multiples (axial y coronal) • Flip angle (30º) • Valorar función hepática antes de realizar la prueba (Brb total, AST) Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias 2. Lesiones hepatocelulares benignas • Hiperplasia nodular focal / regenerativa • Adenomas • Son lesiones benignas pero: – HNF no se asocian a complicaciones (hemorragia o degeneración a HC) – Adenomas si Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias 3. Lesiones hepatocelulares benignas • Hiperplasia nodular focal / regenerativa • Adenomas • Son lesiones benignas pero: – HNF no se asocian a complicaciones (hemorragia o degeneración a HC) – Adenomas sí • Importante su diferenciación Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias HNF • Lesiones hepatocíticas constituidas alrededor de una malformación vascular previa. Pueden tener cicatriz y fibrosis. • Patrones: Hiper en fase arterial, iso/hiper T2 – Fase equilibrio: la cicatriz será hipo respecto al resto de la lesión. – Fase Celular: • Realce homogeneo /heterogeneo, iso/ hiper • Cicatriz hipocaptante • En ruedas de carro Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias Gd – DTPA Magnevist ARTERIAL PORTAL Gd –EOB-DTPA Primovist FASE HEPATOCELULAR EQUILIBRIO Patrones de realce HNF en fase hepatocelular Hipercaptante con cicatriz central Hipercaptante homogeneo sin cicatriz Isocaptante. No cicatriz Isocaptante. Cicatriz. Isocaptante. Cicatriz.Ruedas de carro Adenomas • Mujeres jóvenes, ACO, esteroides, enf. por depósito glucógeno • Inmunohistoquímica : – Adenoma inflamatorio (>50%): Mujeres. Obesos, ACO • Realce arterial persistente. • Riesgo de sangrado (30%) – Mutación HNF-1 a: ACO, diabetes juvenil • Asintomáticos. No riesgo • Depósito graso – Mutación b Catenina: Varones. Esteroides, glucogenosis • Alto riesgo de HC, puedes ser indistinguible • Hallazgos inespecíficos. Puede ser igual que un HC. – No clasificable Katabathina. Genetics and imaging of hepatocellular adenomas: 2011 update. Radiographics 2011 Oct; 31(6) :1529-43. HNF vs Adenomas • Grazioli L, Morana G, Kirchin MA, Schneider G. Accurate differentiation of focal nodular hyperplasia from hepatic adenoma at gadobenate dimeglumine– enhanced MR imaging: prospective study. Radiology 2005;236(1):166–177 – 96.9% sensibilidad, 100% especifidad, VPP 100%, NPV 96.4%. • Grazioli L, et al. Hepatocellular Adenoma and Focal Nodular Hyperplasia: Value of Gadoxetic Acid–enhanced MR Imaging in Differential Diagnosis. Radiology 2012; 262:2, 520-529 – HNF: 91,2 % iso-hiper en HBP – AH: 93% hipo en HBP • Grazioli L, et al. MR Imaging of Hepatocellular Adenomas and Differential Diagnosis Dilemma. International Journal of Hepatology vol. 2013, Article ID 374170, 20 pages, 2013. doi:10.1155/2013/374170. FASE HEPATOCELULAR FASE HEPATOCELULAR Varón 28 años Dolor súbito en hipocondrio derecho Aspectos técnicos • Hemangioma – Pseudo-washout • HNF – 2 % hipocaptantes en HBP – cicatriz Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias 3. Paciente oncológico • Metástasis: cambio en el tratamiento y pronóstico del paciente. – No todas las lesiones focales serán metástasis – Ante un nódulo hipervascular permite diferenciar lesión hepatocitaria de la no hepatocitaria como las metástasis. – Facilita la detección de lesiones pequeñas, al aumentar el contraste lesión-parénquima. Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias Hammerstingl R, Huppertz A, Breuer J, et al. Diagnostic efficacy of gadoxetic acid (Primovist)-enhanced MRI and spiral CT for a therapeutic strategy: comparison with intraoperative and histopathologic findings in focal liver lesions. Eur Radiol 2008;18 : 457–467 Zech CJ, Herrmann KA, Reiser MF, et al. MR imaging in patients with suspected liver metastases: value of liver-specific contrast agent Gd-EOB-DTPA. Magn Reson Med Sci 2007;6 : 43–52 Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias Equilibrio portal arterial T2 Fase Fase hepatobiliar (20 min) • Varón de 66 años – Intervenido de neoplasia de recto en 2005 (T3 N0 M0) – Radioterapia y quimioterapia previa neoadyuvante – Quimioterapia posterior (Oxaliplatino / capecitabina) – No otros antecedentes Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias TC al diagnóstico 4 años más tarde Diagnóstico diferencial • Lesiones focales hipercaptantes en fase arterial: – – – – Angiomas Metástasis hipervascular Hepatocarcinoma Lesiones hepatocelulares benignas: • Adenomas • Hiperplasias nodulares regenerativas o focales Brisse H. Hepatic regenerating nodules:a mimic of recurrent cancer in children. Pediatr Radiol (2000) 30: 386-393 • Marcadores tumorales: normales • PET: negativo • Octreoscan: negativo • Actitud: seguimiento – RM control (3 meses): sin cambios – 2ª RM control (6 meses) Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias 9 meses después Actitud? • Cirugía y tumorectomía de las dos lesiones de mayor tamaño Hiperplasia nodular focal Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias • Mujer de 42 años – Neoplasia mama 2004 – Tratamiento con Tamoxifeno, gloserelina (LHRH) – Estudios ecográficos seguimiento normales – 2010: 2 LOES en ecografía de 10 y 12 mm Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias equilibrio portal arterial RM T2 TC- arterial Hepatobiliar 20 min portal arterial ¿? • ¿puede existir realce en la fase hepatobiliar de una metástasis? Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias ¿? • ¿puede existir realce en la fase hepatobiliar de una metástasis? 4. Paciente cirrótico • Hepatocarcinoma: su correcto diagnostico y estadificación es crucial para el tratamiento y pronóstico del paciente (<2 cm) • 5º tumor maligno – Factores de riesgo: • -Cirrosis, inflamación crónica, alcohol, tabaco, esteatohepatitis, historia familiar… • Origen en células madre intrahepáticas – Hepatocitos: HEPATOCARCINOMA – Colangiocitos: COLANGIOCARCINOMA • Pronóstico: depende del estadio diagnostico – Precoz: Tratamiento curativo, • Ablación, resección quirúrgica o trasplante – Avanzado: tratamiento paliativo • Quimioembolización • Sorafenib CHC Estadio 0 Estadio A - C PST 0, Child-Pugh A Okuda 1-2, PST 0-2, Child-Pugh A-B Muy inicial (0) Estadio inicial ( A) Único < 2cm Carcinoma in situ Único ó 3 < 3 cm, PS 0 Potencial candidato a trasplante no si Multinodular, PS 0 Estadio avanzado (C) Invasión portal, N1,M1, PS 1-2 Estadio Terminal (D) 3 nódulos <3cm Único Presión portal/ bilirrubina Enfermedades asociadas Aumentada Normal Ablación Estadio intermedio ( B) Estadio D Okuda 3, PST >2, Child-Pugh C No Trasplante hepático Resección Tratamientos curativos Recomendado por BCLC 2012 Sí PEI/RF TACE Sorafenib Tratamiento paliativo Tratamiento sintomático • Diagnóstico: – Ecografía: seguimiento en pacientes de riesgo – TC / RM (contraste, dinámica): diagnóstico no invasivo Flujo portal Matsui et al. Hepatocelluar nodules in liver cirrhosis: hemodynamic evaluation (angiography-assisted CT) with special reference to multi-step hepatocarcinogenesis. Abdominal Imaging 2011;36(3):264-272 Flujo arterial Flujo arterial Flujo portal Flujo arterial anormal NR NDBG NDAG HCi Expresión OATP HCbD HCmD TC • • • • • • Disponibilidad y precio Rapidez Robustez Se requiere menos experiencia Radiación Baja resolución de contraste RM • Mejor resolución de contraste • Detección de sangre/ grasa / metales • No radiación • Baja disponibilidad/precio • Contraindicaciones • Estudios largos • Experiencia Sensibilidad tamaño > 2 cm TC RM 68-91% 77-100% 100 % 100 % 1-2 cm 40-44% <1 cm 10-33% 44-47% 31% 29-43% 48% EXCELENTE MODESTA POBRE Yoon Jin Lee et al. Hepatocellular Carcinoma: Diagnostic Performance of Multidetector CT and MR Imaging—A Systematic Review and Meta-Analysis. Radiology: Volume 275: Number 1—April 2015 80% MR vs 68%, Rm metodo diagnóstico preferido en pacientes con enfermedad hepática crónica. En lesiones de menos de un cm la utilización de contrastes organo-específicos podría aumentar la detección de los mismos • 30-40 % de HC no van a tener un patrón típico de realce – Hepatocarcinoma temprano / bien diferenciado (in situ) • Gd-EOB-DTPA del HC. Fase HB. – Hipocaptación – Iso/hipercaptación Según expresion OATP8 Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias OATP 8 304 HC Coi, JW. Hepatocellular carcinoma: imaging patterns on gadoxetic acid-enhanced MR Images and their value as an imaging biomarker. Radiology. 2013 Jun ;267(3):776-86. doi: 10.1148/radiol.13120775. Epub 2013 Feb 11 . Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias 34 pacientes, 29 HCC, 31 nódulos benignos 6 criterios: Realce arterial, lavado, hipointensidad T1, hiperintensidad T2, hiperintensidad DW, hipontensidad en fase HB Rhee. Et al. Differentiation of early hepatocellular carcinoma from benign hepatocellular nodules on gadoxetic acid-enhanced MRI. Br J Radiol. 2012 Oct ;85(1018):e837-44. doi: 10.1259/bjr/13212920. Epub 2012 May 2 . Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias • Varón de 58 años • Contagio profesional Virus C en 1987. Tratamiento con interferón y ribavirina con negativización del virus y RNA negativo desde 2004. • Seguimiento ecográfico en la consulta de Ap.Digestivo sin hallazgos. • Elevación de aFP Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias • Cirrosis enolica. 71 años • Hallazgo en Ecografía de una lesión sospechosa Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias • 72 años. Cirrosis alcohólica Child A • Ecografía de cribado de hepatocarcinoma • TC no concluyente Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias PRECONTRASTE ARTERIAL PORTAL EQUILIBRIO Rimola J, Forner A, Reig M, Vilana R, de Lope CR, Ayuso C, BruixJ. Cholangiocarcinoma in cirrhosis: absence of contrast washout in delayed phases by magnetic resonance imaging avoids misdiagnosis of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2009;50:791–798 Vilana R, Forner A, Bianchi L, Garcia-Criado A, Rimola J, Rodriguez de Lope C, et al. Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma in cirrhosis patients may display a vascular pattern similar to hepatocellular carcinoma on contrast-enhanced ultrasound. Hepatology 2010;51:2020–2029 PRECONTRASTE OATP 8 FASE HEPATOBILIAR (20min) Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias Gd-EOB-DTPA, ac gadoxetico (Primovist®) • No especifico Interpretación conjunta de los hallazgos • No util en disfunción severa hepática • Sobrecarga férrica y fibrosis • Fase arterial no óptima – Dosis: 0,025 mmol/kg – Disnea transitoria • Realce hepatocítico en la fase equilibrio • Hallazgos complicados Ajuste de dosis y flujo Preparación previa del paciente Experiencia Gd-EOB-DTPA (Primovist ®) • Permite detectar mas lesiones pequeñas (HCmetastasis) • Permite caracterizar lesiones hepatocelulares benignas • Uso potencial como cuantificación de la función hepática-biomarcador • Imagen biliar funcional • Gracias por vuestra atención Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias
