Capítulo 5 Tratamiento de las arrugas perioculares

Capítulo 5
Tratamiento de las arrugas perioculares
Capítulo 5A
Introducción al uso de toxina botulínica (BTX A) en rejuvenecimiento facial
Capítulo 5B
Peeling químico
Capítulo 5C
Tratamiento de las arrugas perioculares con láser
Capítulo 5A
Introducción al uso de toxina botulínica (BTX A)
en rejuvenecimiento facial
José R. Montes
I. INTRODUCCIÓN
Historia
Posiblemente la primera documentación de Blefaroespasmo
data del siglo XVI cuando el
pintor holandés Pieter Brueghel
pintó a un sujeto con expresiones faciales grotescas y espasmo palpebral.
La combinación de blefaroespasmo y distonia facial inferior se comenzó a llamar «Síndrome de Brueghel» (1).
En la literatura médica no es hasta 1870 que se
reporta por primera vez el blefaroespasmo cuando Wood & Talkow (2) describen pacientes con
desórdenes de contracción facial y palpebral.
En el 1907, Meige (3) describió a un paciente similar y la distonia pasó a conocerse como
«Síndrome de Meige». En esa época estos
pacientes eran por lo general ingresados a clínicas y tratados como pacientes psiquiátricos.
Durante la primera mitad del Siglo XX el tratamiento estaba dirigido a destruir el nervio facial.
• 1980 – Scott describe tratamientos para
estrabismo y luego para blefaroespasmo
usando Botox Tipo A (BTX A) (4,5).
• 1989 – Aprobación por «Food Drug Administration» (FDA) para blefaroespasmo y
estrabismo.
• 1991 – Allergan adquiere Oculinum, Inc.
y cambia su nombre comercial a Botox.
• 2000 – Aprobación de «Food Drug Administration» (FDA) para distonia cervical.
• 2002 – Aprobación de «Food Drug Administration» (FDA) para tratar líneas de
entrecejo.
II. USOS COSMÉTICOS BTX A
Desarrollo Toxina Botulínica Tipo A
1920 – Se aísla por primera vez la proteína.
1950 – Se identifica mecanismo de acción.
Botox A bloquea el impulso nervioso al músculo evitando que el neurotransmisor,la acetilcolina, pueda ser liberada.
• 1970 – Oculinum, Inc. obtiene permiso de
«Food Drug Administration» (FDA) para
evaluar uso en estrabismo.
A. Estadísticas
American Society for Aesthetic Plastic Surgery» de 11,7 millones de procedimientos
cosméticos realizados en Estados Unidos en
2005:
• 82% - No quirúrgicos
Botox (BTX A)
Rellenos (Ácido Hialurónico/HA)
• 18% - Quirúrgicos
Blefaroplastia (entre primeros cinco)
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B. Conceptos Estéticos
Actualmente hay una tendencia a evaluar y
tratar el rostro hacia un enfoque tridimensional
en vez de concentrarse en el aspecto bidimensional que perseguía sólo tratar las líneas hiperdinámicas faciales, al tratar de relajar los músculos responsables de éstas.
5. Tratamiento de las arrugas perioculares
y/o rellenos, aumenta la longevidad o duración
del efecto cosmético alcanzado.
Para esta conferencia vamos a limitar la discusión al uso de Toxina Botulínica A (BTX A),
Botox en el rejuvenecimiento facial como primera línea de defensa.
C. BTX A en Tercio Superior Cara
1. Área Glabelar (Entrecejo)
El abordaje tridimensional toma en alta consideración los aspectos de envejecimiento facial
particularmente la pérdida de volumen.
La tendencia es a integrar el control de movimiento facial (BTX A) a la misma vez que se restablece el volumen perdido y se corrige la pérdida de contornos mediante la inyección de
rellenos.
• Es la indicación aprobada por el «Food &
Drug Administration» (FDA) para uso cosmético.
• Se tratan los músculos responsables de
producir las líneas verticales entre las
cejas:
– procerus
– corrugadores
– depresor supraciliar
– orbicularis – fibras mediales
Patrón clásico de inyección
«5» puntos
Los tratamientos deberán ser diseñados para
cada paciente individual y factores, tales como
sexo y raza, deben ser tomados en consideración al planificar un tratamiento.
La combinación de tratamientos como por
ejemplo, la aplicación concomitante de Botox
Dosis
– 20 a 40 unidades en total.
– Hombres requieren más unidades que la
mujer.
5. Tratamiento de las arrugas perioculares
53
– ¿Cuántas unidades por .1 ml inyectado?
• Si diluyes producto con 4 cc de solución salina normal → 2,5 un/.1 ml.
• Si diluyes producto con 2,5 cc (ssn) =
4 un/.1 ml.
Como regla general recomiendo:
a) Mujer con frente pequeña:
– No inyectar si tiene poco movimiento
del Frontalis.
– Inyectar de 1 a 3 lugares si hay movimiento de Frontalis frecuente cuando
gesticula y tiene líneas de expresión
marcadas en posición de descanso.
(Una o 2 líneas horizontales).
– Se inyecta 2,5 un por lugar.
TABLA DE DILUCIONES
1 jeringuilla
2 jeringuillas
2 1/2 jeringuillas
4 jeringuillas
(ml) CC de solución
salina normal (ssn)
Unidad Botox
por .1 ml
1
2
2,5
4
10 un
5 un
4 un
2,5 un
b) Mujer con frente grande/ancha y uso de
músculo Frontalis con líneas horizontales
de expresión marcadas 3 a 4.
* Frasco contiene 100 unidades.
A manera de simplificar el aprendizaje recomiendo que diluyan su producto con 4 ml (cc)
de solución salina normal con preservativo. Es
decir, en cada punto inyectando .1 ml solución,
estarán colocando 2,5 un de Botox.
– Inyectar en cinco lugares máximo
(2,5 un, cada punto o lugar).
«OFF LABEL USES»
(Usos No Aprobados por FDA)
2. Área Frente
• En la frente se debe ser
conservador con la
dosis y los puntos de
inyección.
• Perseguir inmovilidad o
borrar toda línea de
expresión puede traer
la complicación de Ptosis de cejas además de
crear un aspecto poco
natural.
** Lo más importante al inyectar la frente es
mantener los puntos de inyección al menos
3 cm por encima del reborde orbitario superior,
y así se mantiene inalterada la función del músculo frontal responsable de mantener la altura y
posición adecuada de las cejas.
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5. Tratamiento de las arrugas perioculares
D. Tercio Medio Cara
• Boca-perioral
Periocular
• Sonrisa
– «Gummy smile» → Encías expuestas al
sonreír.
• Patas de gallina («Crow’s feet»)
– Se persigue relajar las fibras laterales del
orbiculares.
– Doble efecto: se suavizan marcadamente las líneas de expresión y beneficio
adicional es que se logra elevación de
la parte más lateral de la ceja.
– Generalmente de 3 a 5 lugares de inyección a 1 cm de reborde orbitario lateral
(2,5 un por lugar).
– «Líneas marioneta»
E. Tercio Inferior Cara
• Mentón
– Piel de naranja (Peau d’ orange)
– Pliegue labiodental
• Cuello
– Líneas verticales → platysma
Indicaciones:
• Pliegues nasolabiales
5. Tratamiento de las arrugas perioculares
El tratamiento del tercio inferior facial debe
ser reservado para inyectores con más experiencia en el uso de Botox.
El conocimiento de la musculatura facial y la
relación entre músculos agonistas y antagonistas es esencial.
Se debe procurar inyectar la cantidad mínima posible y reevaluar al paciente en una a
semanas para documentar el efecto.
La combinación de tratamiento en ésta
área, tal como la inyección con comitante
de Botox y rellenos («fillers»), produce un
efecto cosmético mucho más completo y
añade un grado de satisfacción mayor en el
paciente.
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Muchos estudios sobre el origen del «Atractivo Facial» coinciden en que la simetría en una
cara y/o un cuerpo actúa como un marcador
fenotípico y genético que confiere a esa persona o especie una capacidad reproductora y de
supervivencia mayor.
Uno de los beneficios principales en el uso de
Botox Cosmético es que aplicado en el lugar correcto y con la dosis adecuada puede corregir y mejorar
la asimetría facial, ya sea de origen congénito o por
causas evolutivas o relacionadas a la edad. También
se puede utilizar con éxito en pacientes que presentan asimetría facial debido a parálisis facial.
Para esta población de pacientes en particular es sumamente importante evaluar el rostro
en posición de descanso y movimiento. Se debe
documentar como en cualquier tratamiento cosmético la apariencia antes y después del tratamiento con fotografía o video.
BIBLIOGRAFÍA
III. ASIMETRÍA FACIAL
La simetría bilateral de una cara y un cuerpo
es uno de los factores que adjudican a una persona la cualidad de belleza.
1. Marsden CD. Blepharospasm: Oromandibular Dystonia Syndrome (Brueghel’s Syndrome). A variant of
adult –onset torsion dystonia. J Neural Neurol Neurosurgeon Psychiatry 1976; 39: 1204-9.
2. Talkow J. Klunische Krampfe der angelinder: Neurotomie der Supra Orbital Nerven. Klin Montasbl
Augenheilkal 1870; 8 : 129-45.
3. Meige H. Les convulsion de la face une form clinique
de convulsion faciale, bilateral et mediane. Rev Neurol (Paris) 1907; 10: 437-43.
4. Scott AB. Botulimun Toxin injection of eye muscles to
correct strabismus. Trans Am Ophthalmol Soc 1981;
79: 734-70.
5. Scott AB, Kennedy RA, Stubbus HA. Botullinum –A
Toxin injection as a treatment for blepharospasm.
Arch Ophthamol 1985; 103: 347-50.
6. Perrett D., «Symmetry and Human Facial Attractiveness» (University of St Andrews 1999).
Capítulo 5B
Peeling químico
José González Vidal
1. INTRODUCCIÓN
La aplicación de un Peeling es un tratamiento que ha ido ganando popularidad con el paso
del tiempo.
Ciertos tipos de Peeling Químico profundo
han tenido épocas en las que han estado peor
considerados pero actualmente se indican
como tratamiento de elección en muchos casos,
solo o como complemento de otras técnicas de
rejuvenecimiento.
Podemos indicar un Peeling en cualquier persona que presente un proceso de envejecimiento, como veremos en los siguientes apartados.
Los procedimientos que describimos servirán
de ayuda en el tratamiento de pacientes con
procesos de envejecimiento generalizado.
Uno de los inconvenientes de la cirugía es
que no mejora la calidad de la piel, tanto en técnicas de Blefaroplastia como de Lifting Facial
podemos «tensar» la piel pero no podemos
mejorar la calidad.
Esta limitación de la cirugía convencional
puede ser superada con un Peeling Químico.
La zona de destrucción celular y la profundidad de la herida van a depender del componente del Peeling, de la concentración y de la
permeabilidad y grosor de la piel.
La quemadura provocada de forma intencionada se considera de segundo grado en algunos
casos y puede afectar a epidermis y dermis profunda.
Dependiendo del tipo de Peeling podemos
observar una respuesta inflamatoria fuerte que
dura de 2 a 3 días y otra mas moderada que
dura semanas incluso meses.
La piel empieza a regenerarse a partir del
5.º día.
Después de una clarificación de los diferentes tipos de Peeling pasaremos a describir las
indicaciones y complicaciones de los Peeling
medios y profundos que son los que requieren
un mayor cuidado y experiencia.
2. INDICACIONES Y SELECCIÓN
DEL PACIENTE
Los Peeling superficiales y medios están indicados en cualquier persona que presenta fotoenvejecimiento moderado, o simplemente una
alteración en la calidad de la piel.
Los Peeling profundos están indicados en
procesos de fotoenvejecimiento marcado con
arrugas profundas y daño del colágeno.
Una de las principales indicaciones es como
complemento de una Blefaroplastia transconjuntival. Podemos eliminar las bolsas de grasa por vía
conjuntiva sin dañar el Septum del párpado inferior (es uno de los responsables del mantenimiento de la tensión del mismo) y corregir el exceso de
piel con un Peeling profundo por vía externa.
En nuestro caso realizamos el 90% de las
Blefaroplastias inferiores por vía conjuntival y
las complementamos con un Peeling externo.
3. TIPOS DE PEELING
Podemos hacer una clarificación en 3 tipos:
• Superficiales: Alcanza como máximo
hasta la dermis papilar.
• Medios: Alcanza hasta dermis reticular
superficial.
• Profundos: Alcanza hasta dermis reticular
profunda.
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5. Tratamiento de las arrugas perioculares
Peeling superficial
Peeling medios
Los siguientes son los más comunes aunque
existen múltiples combinaciones de los mismos.
ÁCIDO TRICOLOACÉTICO al 15% 25% y 35%
Indicado en fotoenvejecimiento marcado y
lesiones queratosicas. Suaviza arrugas finas y
medias.
GLICÓLICO desde el 20% al 70%.
Indicado en arrugas superficiales, fotoenvejecimiento, trastornos del colágeno y elastina y
acné con corredores.
MANDÉLICO desde 30% al 50%
Indicado en acné mixto con fotoenvejecimientos o hiperpigmentación.
Muy suave sin provocar alteraciones visibles
de la piel y sin baja.
SALICÍLICO del 10% al 30%
Indicado en acné con costras. Efectivo para
hiperqueratosis y distrofia causada por daño
solar. Suaviza arrugas finas. Indicado también
en Foliculitis y Psoriasis.
LÁCTICO del 30% al 50%
Fotoenvejecimiento. Suaviza líneas finas estimulando el colágeno y la elastina. Ideal para
pieles secas.
PYRÚVICO 40%
Tratamiento pieles con tendencia acneica,
fotoenvejecimiento Melasma y dermatitis seborreica.
AC AZELAICO
Tratamiento de la Cuperosis, Rosácea, Acné
inflamatorio y no inflamatorio, Foliculitis y
Melasma.
AC TIOGLICÓLICO del 10% al 20%
Tratamiento de pigmentaciones cutáneas con
Hemosiderosis:
Esclerosis de varices. Tratamiento de varices
con Láser o problemas venosos.
ABSORBIL 2-GLUCÓSIDO
Fotoenvejecimiento, tratamiento de estrías
de distensión hiperpigmentaciones y Melasmas.
Peeling profundos
FENOL 88%
Fenol puro sin aceites ni mezcla. Indicado
para todas las zonas de la cara. Elimina arrugas
medias y profundas. Indicado en daño solar profundo y pieles muy deterioradas.
Fenol Baker-Gordon diluido con aceite de
Crotón, para aumentar la penetración.
Sólo indicado en zonas de piel muy gruesa
como los pómulos.
Los Peeling medios y profundos se desaconsejan para la zona del cuello.
4. EVALUAR LA PIEL
Y CONTRAINDICACIONES
Es importante valorar el tipo de piel.
La hipo pigmentación es una de las peores
complicaciones tras un Peeling.
En pieles de tipo I a III de la clasificación de
Fitzpatrick cualquier Peeling está indicado
cuanto mayor sea la profundidad del Peeling
mayor riesgo de hipo pigmentación. Esta hipo
pigmentación puede pasar desapercibida en
pieles claras pero es muy difícil de disimular en
pieles oscuras.
En pacientes con tipos IV a VI de Fitzpatrick
desaconsejamos los Peeling medios y profundos.
La hiperpigmentación se puede solucionar
con un nuevo Peeling o con tratamientos despigmentantes.
La hipo pigmentación no tiene solución
actualmente.
Está por tanto contraindicado en pacientes
con pieles oscuras o pacientes muy expuestos al
sol durante años con piel permanentemente pig-
5. Tratamiento de las arrugas perioculares
Fig. 1: Paciente 1 antes.
mentada, donde un Peeling localizado puede
suponer una demarcación respecto al resto de la
cara o el cuello.
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Fig. 2: Paciente tras blefaroplastia transconjuntival y fenol.
1 mes evolución.
Ácido Retinoico- La realización de un tratamiento previo al Peeling durante 2 semanas
puede facilitar la penetración del Peeling así
como la reepitelización.
La aplicación de ácido retinoico en crema
puede variar en concentraciones de 0,025%
a 0,1%.
Habitualmente se aplican concentraciones
suaves al principio y se puede ir subiendo la
concentración. Es habitual cierto grado de irritación.
Posteriormente se puede aplicar de nuevo a
partir de las 2 semanas de forma indefinida. Esto
mejora la cicatrización y recuperación.
Fig. 3: Paciente 2 antes.
Fig. 4: Fenol periocular al mes evolución.
5. PRETRATAMIENTO
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5. Tratamiento de las arrugas perioculares
Fig. 7: Blefarocalasia + tricloroacético (2 meses).
Fig. 5: Paciente 3 antes.
6. LIMPIEZA DE LA PIEL
Todo tipo de cremas o aceites y grasas que
esta en la piel van dificultar la penetración así
como dificultad de predecir el resultado.
El paciente debe venir con la cara bien
lavada con agua y jabón, la noche anterior y
no aplicar ninguna crema el día del procedimiento.
Además limpiamos la cara con Acetona, eliminando la capa grasa y dejando la piel preparada para el Peeling.
7. ANESTESIA Y MONITORIZACIÓN
fig. 6: Blefarocalasia + tricloroacético (5 días).
En caso de hiperpigmentación, existen inhibidores de la tirosinasa que disminuyen la capacidad de la piel de producir melanina y por
tanto la hiperpigmentación.
Estos inhibidores son la Hidroquinona el
Ácido Kojico y el Ácido Azelaico.
Aunque todas las pieles tienen riesgo de
hiperpigmentación, aconsejamos dar tratamientos blanqueadores solo en pacientes de piel más
oscura.
En nuestro caso aplicamos la siguiente formula: Hidroquinona al 4% con Retinoico al
0,025% y Dexametasona al 0,1%.
La mayoría de los Peeling pueden realizarse
sin anestesia.
Si que es aconsejable la aplicación de bloqueo local en Peeling medios y profundos de
TCA, con lidocaína al 1%-2% con epinefrina.
El Fenol es anestésico de por sí, por lo que el
paciente va a experimentar quemazón durante
10-15 segundos y después la piel va quedar
anestesiada.
La monitorización cardiaca es aconsejable
en procedimientos con Fenol para toda la cara,
ya que el Fenol es cardiotóxico y podría causar
arritmias.
El TCA no se absorbe y por tanto no puede
producir efectos sistémicos.
5. Tratamiento de las arrugas perioculares
61
8. TÉCNICA APLICACIÓN
Fenol
Los Peeling más superficiales se pueden aplicar con esponja o pincel.
En los mas profundos es aconsejable aplicar
un bastoncillo de algodón con el que vamos tratar enérgicamente la piel. Usaremos un bastoncillo por cada pasada de ácido que demos. No
es aconsejable volver a «empapar» bastoncillos
ya usados ya que podemos perder el control del
mismo.
En algunas zonas podemos dar mas de una
pasada.
En los primeros Peeling aconsejamos hacer
una sola pasada para adiestrarnos con la respuesta que vamos a provocar y poder repetirla
en otros pacientes.
No consideramos necesario neutralizar el
Peeling ya que este va a llegar a una profundidad determinada según la concentración del
mismo.
El mas usado por nosotros es el Fenol al 88%
sin ningún tipo de aceite. El fenol usado solo provoca menos irritación que combinado con aceites.
Usamos el Fenol al 88% en la zona peri ocular, perioral y frente.
El Fenol según formula de Baker-Gordon, va
mezclado con aceite de Crotón. Este aumenta la
permeabilidad de la piel y por tanto la penetración. Solo lo aconsejamos en áreas de piel gruesa como los pómulos.
En el párpado inferior indicamos al paciente
que mire hacia arriba con los ojos abiertos y pasamos el bastoncillo hasta la línea de las pestañas.
Aconsejamos llegar hasta el reborde orbitario
como línea de demarcación en los casos donde
solo vamos a tratar la zona peri ocular.
Una vez finalizada la aplicación aplicamos
polvos de Subgalato de Bismuto (polvos cicatrizantes).
Peeling con TCA
9. CUIDADOS DESPUÉS DEL PEELING
Las concentraciones del 15 al 20% de TCA
se considera como tratamientos suaves en los
que una sola sesión va a producir una notable
mejoría pero sin complicaciones.
La «costra» se va a eliminar en unos 3-5 días
con lo que en una semana con ayuda de maquillaje el paciente se puede incorporar a la vida
normal.
El Peeling de TCA por excelencia es el de
35%. Este se puede usar en una sola aplicación
como complemento de una Blefaroplastia
Transconjuntival con mínimo riesgo de complicaciones. También se puede usar en la frente y
zona entre la ceja y la incisión de una Blefaroplastia superior.
Se puede combinar con TCA al 25% en la
zona entre la incisión y las pestañas en una Blefaroplastia superior.
Es importante en la zona ocular que los
bastoncillos estén poco «empapados en
ácido» ya que una gota podría trasladarse por
algún pliegue hacia la cornea y provocar una
erosión.
Los siguientes cuidados después de un Peeling medio profundo aconsejamos la aplicación
de Subgalato de Bismuto durante 5 días. A partir del 5.º día el paciente empieza a aplicar
ungüento, bien pomada antibiótica (Eritromicina), o bien vaselina estéril, que va a facilitar la
caída de las costras.
Las costras no se deben arrancar mecánicamente.
Es necesario que caigan por si solas para evitar cicatrices.
No aconsejamos usar agua las primeras 24 h
ya que puede variar la concentración del Ácido.
A partir del segundo día recomendamos compresas frías.
Una vez reepitelizada es necesaria la aplicación de protección total a partir del mes.
Durante el primer mes no es aconsejable la
protección solar, ya que puede provocar alergia
o dermatitis.
En casos de hiperpigmentación o falta de
resultado podemos repetir el Peeling en un
mínimo de 15 días.
62
También se pueden aplicar en cicatrices para
evitar la hipertrofia de la cicatriz y aclarar el color.
10. COMPLICACIONES
Daño ocular por contacto con el ácido.
En este caso se recomienda lavar abundantemente con suero salino o lagrimas artificiales,
aplicando después un ungüento antibiótico y
oclusión del ojo durante 24 h.
Ectropion cicatricial, Retracción Palpebral y
Lagoftalmos.
En estos casos se aconseja la inyección local
de Triamcinolona (Trigon Depot) diluido con
Lidocaína al 2% al 1/4 (1 ml de Trigon por 4 ml
de Lidocaína) diluido con Lidocaína al justo por
debajo de la línea de las pestañas.
Cicatrices
También aconsejamos la aplicación de
Triamcinolona diluida.
Eritema prolongado
Este puede durar hasta 1 mes con TCA al
35% hasta 3 meses con Fenol al 88% y hasta 6-
5. Tratamiento de las arrugas perioculares
12 meses con Fenol según formula de BakerGordon.
Hiperpigmentación
Puede ocurrir en casos de exposición
solar.
Podemos repetir el Peeling en la zona hiperpigmentada o aplicar un agente blanqueador
como la Hidroquinona según la formula que
hemos mencionado anteriormente.
Hipo pigmentación
Es muy infrecuente en Peeling de TCA.
Si que puede ocurrir en Peeling de Fenol de
forma permanente.
11. CONCLUSIÓN
Es un procedimiento seguro y efectivo siempre que se tengan en consideración la selección
del paciente y se aplique la técnica adecuadamente.
Es una técnica excelente de forma aislada y
como complemento eficaz de otras técnicas
como la Blefaroplastia.
Capítulo 5C
Tratamiento de las arrugas perioculares con láser
M.ª Dolores Laiseca Rodríguez, Andrés Laiseca Rodríguez, Fernando Ordás Izquierdo,
Isabel del Campo Hernández, Ana A. Laiseca
RECUERDO ANATÓMICO DE LA PIEL
La piel es el órgano más extenso del cuerpo
humano, pesa unos 3-4 kg, lo que equivale al
6% del peso corporal. Tiene un espesor que
varía entre 1,5 y 4 mm. Microscópicamente la
superficie no es uniforme sino que presenta
múltiples pliegues que permiten la movilidad. El
aspecto de la piel es muy diferente según la
edad, el sexo, la raza o la actividad; sin embargo, la estructura microscópica se mantiene
constante, siendo los tres estratos fundamentales: epidermis, dermis e hipodermis. Entre los
dos primeros destaca la unión dermoepidérmica. Atravesando las tres capas se encuentran los
anejos epidérmicos (glándulas sudoríparas, folículo pilosebáceo y unidad ungueal) (1).
Epidermis
Es un epitelio plano estratificado pavimentoso con queratinización final. Mide, según las
zonas, entre 0,4 y 1,5 mm. Está constituido únicamente por células, por lo que se nutre a
expensas de la dermis. Presenta cuatro estirpes
celulares distintas en su origen y función: queratinocitos, melanocitos, células de Langerhans
y células de Merkel.
Los queratinocitos constituyen el 95% de la
epidermis. No son homogéneas sino que se
agrupan en estratos: córneo, lúcido, granuloso,
espinoso y basal. Funcionalmente se distinguen
tres compartimentos: el germinativo o proliferativo, formado por células de la capa basal responsables de la renovación de la epidermis
(entran en mitosis cada 12-14 días); el compartimento madurativo, correspondiente a los estra-
tos espinoso y granuloso, el cual posee gran
actividad metabólica y mejora la función barrera; y por último el funcional o protector, integrado por la capa córnea, la cual es una serie de
capas de células muertas llenas de queratina
que cumplen la principal función epidérmica:
formar una barrera bidireccional con el mundo
exterior. Si se produce una solución de continuidad hay un desequilibrio a favor de la multiplicación, para cubrir el defecto lo más rápidamente posible.
Los melanocitos son células dendríticas que
se originan en la cresta neural y migran a la piel
durante el desarrollo embrionario. Se localizan
entre los queratinocitos de la capa basal y de la
matriz del pelo. Habitualmente no se multiplican, salvo que sean estimulados específicamente, como ocurre con la luz ultravioleta. Su densidad disminuye con la edad, a razón de un 68% por década. La principal función de estas
células es sintetizar la melanina, pigmento básico para la vida por su capacidad de absorber los
rayos ultravioleta, y cuya síntesis se realiza en
Fig. 1: Estructura anatómica de la piel.
64
los melanosomas. El número o distribución de
los melanocitos no varía significativamente en
función del sexo o la raza, por ello, las diferencias de color de la población no se deben a
esto, sino a las variaciones en cantidad y distribución de los melanosomas.
Las células de Langerhans son de origen
mesenquimal; nacen en la médula ósea y
migran al torrente sanguíneo para llegar a piel y
mucosas, donde otorgan la capacidad de reconocer y procesar antígenos.
Las células de Merkel están presentes de
forma individual, en pequeño número, entremezcladas con los queratinocitos de la capa
basal epidérmica. Tan sólo se encuentran en
zonas de alta sensibilidad táctil como pueden
ser los labios, la cavidad oral, la vaina externa
del folículo piloso y los pulpejos de los dedos.
Unión dermoepidérmica
La unión entre la dermis y las células de la
capa basal de la epidermis y de los anejos cutáneos se realiza mediante la membrana basal,
cuya estructura es muy compleja y altamente
especializada. Su principal función es fijar
mutuamente epidermis y dermis para proporcionar resistencia frente a traumatismos externos,
siendo de gran importancia para la piel puesto
que es su punto más débil. Para aumentar la
superficie de contacto presenta unas ondulaciones llamadas crestas interpapilares, donde la
epidermis penetra en la dermis, y otras denominadas papilas dérmicas, en donde la dermis se
amolda a la epidermis.
5. Tratamiento de las arrugas perioculares
terminaciones nerviosas aferentes (receptores
sensitivos) y eferentes.
Los fibroblastos son los encargados de la producción de todos los componentes fibrilares y
no fibrilares de la dermis, controlan el metabolismo del colágeno, segregando colagenasas, las
cuales tiene capacidad de degradarlo.
El tejido conectivo está integrado por moléculas no fibrosas, la sustancia fundamental amorfa, y fibrosas como son el colágeno y las fibras
elásticas, que son el constituyente principal.
La sustancia fundamental amorfa está presente en mínimas cantidades y sólo en la papila del
pelo en anagen (primera fase de proliferación del
ciclo biológico del pelo). Se compone de glucosaminoglicanos (ácido hialurónico, condroitín
sulfato B), proteoglicanos y glucoproteínas, los
cuales influyen en la difusión de sustancias y tienen gran capacidad de retener agua.
El colágeno es la proteína fibrosa más importante de la dermis (constituye el 75% de su peso
en seco) y tiene como cometido mantener el
tono cutáneo, confiriendo a la piel resistencia
frente a traumatismos físicos. Las fibras de colágeno son sintetizadas por los fibroblastos a partir
de procolágeno. Existen más de veinte tipos en el
cuerpo, siendo los más abundantes en la dermis
el tipo I (80%), el tipo III (10%) y el tipo V (5%).
Según sea su orientación se producen las líneas
de mayor tensión de la piel (líneas de Lange).
Las fibras elásticas constituyen el 4% de la
dermis; tienen elastina y microfibrillas las cuales
otorgan la capacidad de volver al estado previo
tras ser extendidas hasta el doble de su longitud.
Gracias a esta propiedad, la piel es capaz de
volver a su posición original después de realizar
sobre ella una tracción.
Dermis
Hipodermis o Tejido celular subcutáneo
Este estrato tiene un grosor entre 1 y 4 mm
según la zona del cuerpo. La zona externa, en
unión con la epidermis, es la dermis papilar, y la
zona interna, que se continúa con la hipodermis, es la dermis reticular. La dermis está constituida por células (fibroblastos, macrófagos,
dendrocitos dérmicos y mastocitos), tejido
conectivo, red vascular (sanguínea y linfática) y
La hipodermis o tejido celular subcutáneo
(grasa subcutánea, panículo adiposo) es la capa
más interna de la piel. Delimita hacia el exterior
con la dermis y hacia el interior con la fascia. Su
espesor varía según la localización, el sexo y el
peso corporal. Está compuesta por adipocitos, trabéculas fibrosas y vasos sanguíneos y linfáticos.
5. Tratamiento de las arrugas perioculares
HISTORIA DE LOS LÁSERES
La historia de los láseres comienza a partir de
la descripción de la «Teoría de las ondas», realizada por Maxwell en 1864, quien sentó las
bases para el comienzo de un fértil período en
física nuclear. En 1905, Max Planck elabora la
«Teoría cuántica» sugiriendo que la radiación
electromagnética puede emitirse en pequeñas
partes, a las cuales denomina «quanta» y descubre que la energía es relativa a la longitud de
onda, mediante su conocida fórmula de E=hv,
donde E es la energía, v es la frecuencia de la
onda electromagnética y h es la constante de
Planck. Estos cuantos de energía es lo que hoy
conocemos con el nombre de fotones.
Al poco tiempo, Neils Bohr describe cómo los
electrones permanecen en órbitas rodeando el
núcleo del átomo y que al pasar espontáneamente a otra órbita de nivel inferior, el electrón emite
una energía característica que son los fotones que
sugería Planck y que dicha emisión de fotones se
realizaba con una exclusiva longitud de onda.
Así mismo, demostró que añadiendo una energía
tal como la luz a los átomos, los electrones se
excitaban, pasando a una órbita de nivel superior
y cuando se relajaban volvían al nivel inferior,
emitiendo esos característicos fotones de la
misma manera que ocurría espontáneamente.
En 1917, Albert Einstein va más allá elaborando la «Teoría de la emisión estimulada», con la
que demuestra que un electrón excitado cuando
pasa al nivel de inferior energía emite no sólo
uno, sino dos fotones que viajan en la misma
fase, dirección, longitud de onda y frecuencia (2).
Basándose en esta teoría, Gordon crea en
1955 el primer sistema, al que denomina
«maser» (microwave amplification for the stimulated emission of radiation), seguido del primer
«laser» (light amplification for the stimulated
emission of radiation) en 1960, cuando Maiman
demuestra la producción de emisión estimulada
mediante un cristal de rubí.
Durante la década de los 60 hubo una explosión literaria en este tema y se describieron
muchos de los láseres que actualmente utilizamos, por ejemplo: el láser He-Ne (helio-neon),
láser de alejandrita, láser de rubí, ND:YAG (neo-
65
dimio: itrio-aluminio-granate), argón, CO2 y los
láseres de colorante pulsados.
ELEMENTOS BÁSICOS DEL LÁSER
De manera elemental, los láseres se componen de los siguientes tres elementos: una fuente
de energía externa, el medio y el tubo de resonancia, que suele contener un sistema de espejos para dirigir y amplificar la emisión de láser
producida en el medio.
La fuente de energía externa puede ser la
corriente eléctrica (láseres diodo miniatura), la
radiofrecuencia (algunos láseres de CO2), una
reacción química (láser de hidrógeno-flúor) o
bien, otro láser, por ejemplo, el láser de argón
activado por el láser de colorante, que se utiliza
en lesiones
vasculares. Otro método comúnmente utilizado como fuente de energía es una lámpara de
destellos, como el flash de una cámara. Este tipo
de estimulación se utiliza normalmente en láseres como el de rubí, Nd:YAG y erbio:YAG.
El medio del láser contiene la sustancia que en
la mayoría de los casos da el nombre al tipo de
láser y define su longitud de onda y otras características. Dicho medio puede ser gaseoso, líquido o sólido. Ejemplos de gases serían: CO2,
argón, criptón, vapor de cobre y vapor de oro.
Los medios líquidos utilizan soluciones fluorescentes y coloreadas; dan origen a varios láseres
de colorante pulsados. Los de medio sólido contienen cristales a los que se añaden impurezas, tal
como el Nd se añade como impureza al cristal de
YAG para darle las características del láser de
Nd:YAG. También se le añaden a este útil cristal
otras sustancias como el potasio tritanil fosfato
(KTP) y el erbio, para obtener longitudes de onda
con interacciones muy diferentes sobre la piel (3).
CARACTERÍSTICAS DE LA EMISIÓN
DEL LÁSER
Por todo lo expuesto anteriormente, podemos
concretar que el láser es sencillamente una forma
de energía lumínica, pero con unas características
66
5. Tratamiento de las arrugas perioculares
te como para provocar el efecto en él, sin dañar las
estructuras vecinas. La duración requerida del
pulso es proporcional al tamaño del tejido diana.
PRICIPIOS BÁSICOS DE LA ACTUACIÓN
DEL LÁSER. INTERACCIÓN LÁSER-TEJIDO
Fig. 2: La melanina, la hemoglobina y el agua son los principales cromóforos (sustancias que absorben la energía del
láser) de la piel. En esta gráfica se puede observar cómo los
láseres que emiten radiación con longitud de onda en el
espectro visible, se absorberán más en aquellos tejidos
ricos en melanina y hemoglobina. Mientras la radiación
infrarroja (espectro invisible) se absorbe mejor por los tejidos ricos en agua, dicha afinidad aumenta cuanto mayor es
la longitud de onda.
que lo diferencian del resto de las ondas lumínicas: coherente, colimado y monocromático.
– Coherencia: Todas las ondas liberadas de
la cámara viajan orientadas unas con otras en
espacio y tiempo.
– Colimación: Se refiere a la capacidad de la
emisión del láser para mantener su intensidad a
larga distancia con poca difusión de luz en
comparación con otros tipos de luz.
Debido a estas dos características, el disparo
de láser puede focalizarse exactamente en un
punto de máxima energía si fuera necesario.
Debido a ello, puede ser utilizado para cortar
tejido o bien, para provocar en la interacción
con el tejido diana un punto de máxima energía.
– Monocromaticidad: La tercera característica
del láser es que la luz emitida posee una única
longitud de onda, por ello es monocromático y
esto le permite actuar sobre ciertas estructuras en
la piel que son capaces de absorber dicha longitud de onda mejor que las estructuras colindantes.
Existe una cuarta característica que es común a
los láseres y a la luz; se trata de su capacidad para
ser pulsados. Aunque ocasionalmente pueden
usarse de onda continua (OC), la mayoría de los
láseres se utilizan de modo pulsado. Esto permite
que el impacto en el tejido diana dure lo suficien-
El alisamiento con láser se basa en la teoría
de la Fototermólisis Selectiva que idearon
Anderson y Parrish (4). Esta teoría básica de la
interacción entre el láser y el tejido explica
cómo es posible hacer una vaporización controlada selectiva del tejido diana. Para poder
efectuar una destrucción térmica precisa de las
áreas diana sin extenderla a las estructuras vecinas, debe seleccionarse una longitud de onda
del láser adecuada para que la absorba de forma
preferente el cromóforo del tejido diana. Además la duración del pulso de la emisión del
láser debe ser más corta que el tiempo de relajación térmica del objetivo. El tiempo de relajación térmica se define como el tiempo necesario para que la estructura diana se enfríe a la
mitad de su temperatura máxima inmediatamente después de la radiación con el láser. En
tercer lugar, la fluencia administrada (densidad
de energía, que se mide en julios/cm2) debe ser
suficientemente alta para provocar el grado
deseado de lesión térmica en la piel. Para el alisamiento con láser de la piel, el cromóforo
diana es el agua, el tiempo de relajación térmica del tejido diana es de 1ms. y el umbral de eliminación del láser de CO2 es de 5 J/cm2.
Cuando la energía del láser reacciona con el
agua inter e intracelular, se produce un calentamiento instantáneo del agua a más de 100 ºC,
que da lugar a la vaporización de la capa más
superficial de tejido. Por debajo de esta capa
vaporizada hay una zona de tejido que se calienta entre 100 ºC y 70 ºC, lo que produce una
necrosis tisular. Por debajo de esta capa existe
una zona de tejido que se calienta entre 70 ºC y
37 ºC. Dentro de esta zona es donde se produce
el tensado tisular con la conservación de la molécula de colágeno. Estos efectos térmicos dan
lugar a los cambios tisulares básicos observados:
la eliminación, el tensado y la reestructuración.
5. Tratamiento de las arrugas perioculares
La interacción del láser CO2 con el tejido da
lugar a diversas consecuencias que no se ven en
otras modalidades de alisamiento. La primera es
la eliminación eficaz de la epidermis con una
sola pasada de láser. Se produce una vesícula
subepidérmica por la dispersión del calor absorbido a lo largo de la unión dermoepidérmica.
Aunque esta separación es incompleta, la epidermis se elimina fácilmente con una presión
moderada utilizando una gasa empapada en
suero fisiológico (fig. 3).
La segunda característica única es la retracción del colágeno inducida por el calor (5,6). La
retracción se produce entre unos límites de temperatura estrechos (55-65 ºC) y se produce de
forma instantánea en el colágeno humano a
63 ºC. La retracción se produce porque se disocian los enlaces interpeptídicos de la estructura
de triple hélice de la molécula de colágeno, y
estos enlaces cruzados se vuelven a unir en una
transición estructural, lo que da lugar a la conservación de la estructura molecular en un formato tensado. Este tensado tisular es particularmente beneficioso en el área periorbitaria
(fig. 4), en la parte medial de los pómulos y en
el tratamiento de las cicatrices atróficas de acné.
La tercera característica es la reestructuración
progresiva del colágeno. Los láseres de CO2
aumentan hasta un 25% la cantidad de colágeno
a lo largo de 6 meses a un año, lo que sirve para
mejorar el aspecto clínico con el tiempo (7,8).
Existe una cuarta característica única del alisamiento con láser de CO2, que es la hemostasia. La capa de 70-100 µm de necrosis térmica
en la base del tejido alisado coagula los pequeños vasos dentro de esta capa, de forma que la
cirugía no produce hemorragia.
67
Fig. 3: Limpieza con gasa humedecida en suero de la epidermis ablacionada.
1996, ha continuado siendo la prueba de referencia del alisamiento cutáneo. Los primeros
sistemas eran láseres de CO2 de onda continua
(OC), que eran herramientas muy eficaces para
destruir las lesiones macroscópicas. No obstante, estos sistemas no podían eliminar capas finas
de tejido por los tiempos prolongados que permanecía en el tejido y producían una frecuencia
inaceptablemente elevada de cicatrices y alteraciones pigmentarias, que condujeron a su abandono rápido como instrumentos de rejuvenecimiento facial. Más tarde se idearon los sistemas
pulsados de láser de alta energía, que utilizan
fluencias mayores unidas a duraciones de pulso
más cortas, que prácticamente han reemplaza-
SISTEMAS DE LÁSER ESPECÍFICOS PARA
EL REJUVENECIMIENTO PERIOCULAR
Láseres ablativos
1) LÁSER DE DIÓXIDO DE CARBONO
(CO2): fue el primer sistema ideado para el fotorrejuvenecimiento cutáneo, siendo autorizado
por la Food and Drug Administration (FDA) en
Fig. 4: Eliminación y tensado de la piel periorbitara inmediatos tras el tratamiento con láser CO2.
68
Fig. 5: Láser de CO2 ultrapulsado para rejuvenecimiento y
cirugía (Coherent- Ultrapulse 5000).
do a los láseres de OC debido a su capacidad
para limitar la destrucción tisular a la piel diana.
Los láseres de CO2 pulsados y escaneados
operan con una longitud de onda de 10.600 nm
y su uso se generalizó desde 1995. La eliminación de la epidermis se consigue con una sola
pasada y tras un procedimiento de alisamiento
típico (tres pasadas), se consigue una profundidad de eliminación de 20-60 µm (según algunos
autores hasta 100 µm) (21) y zonas de lesión térmica residual entre 20-150 µm (fig. 5).
Comparado con otros sistemas de láser utilizados para el fotorrejuvenecimiento, el láser de
CO2 produce los resultados más espectaculares,
con una mejoría clínica de al menos un 50% en
el tono de la piel, la profundidad de las cicatrices y la intensidad de las rítides (9-15).
Pero, a pesar de estos resultados favorables,
el alisamiento con láser CO2 tiene riesgos significativos y, en el peor de los casos, puede provocar cicatrices permanentes y despigmenta-
5. Tratamiento de las arrugas perioculares
ción. El eritema prolongado es frecuente tras el
tratamiento con láser de CO2, pudiendo durar
hasta 6 meses o más en algunos pacientes. La
recuperación de un alisamiento total de la cara
con el láser de CO2 también constituye un fuerte desafío y muchos pacientes, por diferentes
razones, no pueden tolerar una evolución postoperatoria difícil y prolongada.
2) LÁSER DE ERBIO: YTRIO, ALUMINO,
GRANATE (Er:YAG): Este láser se ideó para tratar de enfrentarse a muchas de las dificultades
asociadas con el uso del láser de CO2 y en un
esfuerzo por diseñar una herramienta de eliminación más superficial con un período de recuperación más corto.
El Er:YAG de pulso corto fue aprobado para
el alisamiento cutáneo por la FDA en 1996.
Aunque inicialmente se propuso que el láser de
erbio podría sustituir por completo al de CO2
como herramienta de alisamiento, no ha sido
así. Esto se debe en gran medida a que el láser
de erbio produce en cada pasada una ablación
tisular más fina que el de CO2, con una mínima
necrosis térmica residual, y por lo tanto, es más
adecuado para la piel con una lesión solar más
leve, discromías y rítides faciales (16-18).
El láser de YAG de pulso corto emite luz dentro
de la porción media-infrarroja del espectro electromagnético con un a longitud de onda de
2.940 nm, que corresponde al pico de absorción
del agua de 3.000 nm (fig. 2). Ello hace que el coeficiente de absorción del Er:YAG sea unas 16 veces
superior que el del CO2 por los tejidos que contienen agua. Debido a que el 90% de la epidermis
está compuesta por agua, la mayor parte de la
energía del Er:YAG se absorbe a nivel superficial.
La fluencia de eliminación (umbral de eliminación
tisular calculado) es de 1,5 J/cm2, comparado con
los 4-5 J/cm2 del láser de CO2, aunque la mayoría
de los cirujanos que utilizan el láser emplea fluencias mucho más altas con los sistemas de Er:YAG.
La duración del pulso del láser de Er:YAG es también mucho más corta, de una media de sólo 250350 microsegundos (µs), comparado con 1 milisegundo (ms) del láser de CO2.
El efecto tisular del láser de Er:YAG es más
fotomecánico que fototérmico (caso del CO2). En
la piel irradiada por erbio se produce una eyec-
5. Tratamiento de las arrugas perioculares
ción inmediata del tejido desecado, lo que produce un ruido seco característico durante el uso
del láser. Cada pasada de erbio penetra hasta una
profundidad media de 2-5 µm por pulso y calienta las células epidérmicas hasta 100 ºC, lo que
efectúa una vaporización completa y se producen
zonas estrechas de necrosis térmica a 20-50 µm,
a diferencia de los casi 150 µm del CO2. Debido
a esta absorción tan superficial y en tan corto
espacio de tiempo, la necrosis térmica residual
con el erbio, se reduce a unas zonas mínimas de
tejido. Por lo tanto, el láser de Er:YAG efectúa una
eliminación más fina del tejido, pero se ve complicado por una hemostasia menos eficaz.
Así mismo y debido a su modo de interactuar
con el tejido diana, el láser de Er:YAG produce
mucho menos calor dérmico y difusión térmica,
por lo que la retracción del colágeno es mucho
menor, como también lo es la reestructuración
del mismo a corto y a largo plazo (19,20).
3) COMBINACIÓN DE LÁSER CO2 +
ER:YAG: Con esta terapia combinada se consiguen los mejores resultados para el fotorrejuvenecimiento, pues proporciona una curación
más rápida y con menor riesgo de cambios pigmentarios a largo plazo que con el CO2, además
da lugar a mayor retracción tisular con reestructuración ulterior del colágeno y mejor hemostasia que con el Er:YAG.
Ambos láseres se pueden aplicar seguidamente por separado, o bien, con una sola
máquina que dispone de los dos sistemas (Láser
Derma-k) (fig. 6).
Láseres no ablativos
La renovación ablativa todavía se considera el
tratamiento de rejuvenecimiento cutáneo más
efectivo y el que proporciona los resultados más
espectaculares. Sin embargo, a finales de los
años 90 empiezan a surgir los láseres no ablativos en un intento de crear una segunda opción
terapéutica para los pacientes con arrugas leves
o cambios actínicos de la piel. Los primeros fueron comercializados en Estados Unidos, durante
el Congreso de la Academia Americana de Dermatología (Washington D.C.) en marzo de 2001.
69
Fig. 6: Láser combinado de CO2 y Er:YAG (Derma-K)
(Medical Systems). Permite utilizar ambos láseres a la vez,
o bien cada uno por separado. El CO2 se puede emplear
también como instrumento de corte, cambiando la pieza
de mano e introduciendo otros parámetros de calibración.
A) Pieza de mano para corte. En este caso se utiliza láser
CO2 de onda continua. B) Pieza de mano para rejuvenecimiento. Aquí se está utilizando CO2+Er:YAG en modo pulsado.
Estos sistemas se idearon gracias a la observación de la retracción del colágeno que se producía como efecto secundario en los pacientes
a los que se trataban alteraciones vasculares con
láseres de colorante pulsado, por lo que los
fabricantes empezaron a investigar el potencial
rejuvenecedor de estos sistemas. La tecnología
no ablativa intenta estimular la producción de
colágeno en la piel sin el traumatismo que supone destruir la epidermis. Estos láseres actúan a
tres niveles: en primer lugar, el calentamiento
fototérmico induce la activación de los fibroblastos y la posterior remodelación del colágeno. El segundo nivel ocurre en la dermis elástica, que es desplazada por el fototraumatismo y
reemplazada por un tejido sano de estructura
más regular. El tercer nivel sucede en la microvasculatura dérmica, donde por la alteración
70
Fig. 7: Láseres conmutados en Q de Alejandrita 755 nm,
KTP:YAG 532 nm y Nd:YAG 1.064 nm.(Versa Pulse VP
Cosmetic).
endotelial inducida por el láser, los vasos liberan citoquinas que estimulan la producción de
colágeno. Así, se ha observado una mayor producción de proteínas, factores endoteliales vasculares y factores de crecimiento fibroblástico.
Fig. 8: Láser de Colorante Pulsado (Candela V-beam).
5. Tratamiento de las arrugas perioculares
Como resultado de estos efectos a tres niveles,
los estudios histológicos demuestran que la tecnología no ablativa produce la remodelación del
colágeno, el engrosamiento del estrato espinoso
y el incremento del depósito de mucina (23-27).
En la terapia no ablativa, a diferencia de la
ablativa, los cambios que se producen en cuanto a rejuvenecimiento son sutiles y a largo plazo
(no antes de 2 ó 3 meses). Los pacientes deben
estar preparados para el hecho de que este tipo
de remodelado dérmico es muy suave, lento y
progresivo, que requiere de varias sesiones,
pero que los tratamientos no le van a apartar de
sus actividades laborales o sociales. En definitiva, estos láseres no necesitan tiempo de recuperación y casi carecen de complicaciones, pero
los resultados que ofrecen, en cuanto al rejuvenecimiento, son mucho más pobres que los de
tipo ablativo.
Entre los sistemas no ablativos existen diferentes modalidades, tanto de láseres, como de
luz pulsada. Algunos de ellos son:
– Láseres conmutados en Q: la emisión se
produce en pulsos muy cortos (nanosegundos).
Emplean dos componentes que no se encuentran en otros sistemas de láser, un polarizador
óptico y una célula de Pockel. Los componentes
de Q conmutado permiten acumular una cantidad tremenda de energía dentro de la cavidad
óptica antes de que se libere en potentes ráfagas
cortas. Dentro de los conmutados en Q están: el
de rubí, el de Alejandrita, el KTP:YAG de doble
frecuencia, el Nd:YAG y el láser de colorante de
pulso largo. Son útiles para lesiones pigmentadas, tatuajes, nevus de Ota, Becker, queratosis
seborreica y manchas solares (fig. 7).
– Láser de colorante pulsado amarillo: este
sistema va bombeado por luz de flash. Es eficaz
para telangiectasias, vénulas, varículas, cuperosis, puntos rubí y angiomas. Algunos estudios
demuestran también su utilidad en el rejuvenecimiento cutáneo debido a que incrementa la
neocolagenosis, por su efecto sobre la microvasculatura dérmica (24,25), lo que se traduce
clínicamente en una disminución moderada de
las arrugas periorbitarias (26) (fig. 8).
– Luz pulsada (IPL): como su nombre indica
no se trata de un láser, sino de una emisión
5. Tratamiento de las arrugas perioculares
intensa de luz pulsada con un amplio rango de
longitudes de onda, desde 500 a 1.200 nm. Permiten la emisión de longitudes de onda en los
espectros verde, amarillo, rojo e infrarrojo a la
vez, lo que permite que los cromóforos (hemoglobina, melanina y agua) puedan ser impactados a la vez. Utilizándolos con el filtro de corte
a 550-570 nm, son útiles para disminuir las
lesiones actínicas, discromías, telangiectasias,
poros dilatados o cambios en la textura de la
piel. También se utiliza para depilación (fig. 9).
– Combinación de Luz y Radiofrecuencia:
Este sistema combina luz intensa pulsada, con
longitudes de onda entre 580 a 980 nm, con
una radiofrecuencia bipolar de 1 MHz. Se utiliza para hiperpigmentaciones, telangiectasias y
cambios de textura de la piel.
– Nd:YAG láser de 1.320 nm: El último
modelo se comercializa con el nombre de
«Cool Touch 3». Utiliza un tamaño de spot de
10 mm, fluencias entre 13-20 J/cm2 y duración
de pulso de 50 ms. Lleva incorporado un dispositivo de enfriamiento en forma de aerosol, que
se dispara justo antes que el láser, de manera
que se produzca el efecto deseado en la dermis,
sin daños en la epidermis. Estaría indicado para
cicatrices atróficas de acné.
– Láser de Diodo de 1.450 nm: Comercializado por Candela con el nombre de «Smoothbeam». Es parecido al anterior, pero su longitud
de onda se absorbe unas diez veces más que el
de 1.320 nm. También dispone de aerosol criógeno que se libera antes y después del pulso del
láser. Parece ser más eficaz que el de 1.320 nm.
para tratar las cicatrices atróficas de acné.
– Erbio:Cristal láser de 1.540 nm: Junto con
los dos anteriores, es el tercero de los láseres no
ablativos. Algunos estudios demuestran que
induce el aumento de espesor de la piel, tras 6
meses de su aplicación en región periorbitaria,
perioral, frente y cuello, resultando clínicamente una mejoría en la textura de la piel (28).
– Fototermolisis Fraccional: Existen varios
aparatos en el mercado, el más conocido se denomina comercialmente «Fraxel» . Es un láser de
erbio que trabaja con longitudes de onda de
1.550 nm y produce en superficies muy pequeñas
un daño termal vertical profundo de espesor total
71
Fig. 9: Sistema de Luz Pulsada (IPL-Vasculight).
de la dermis. No es realmente una tecnología no
ablativa, sino un medio ablativo que no necesita
un período de recuperación tan largo como el
CO2 o el erbio, tan sólo unos dos días. Se utiliza
en rejuvenecimiento y cicatrices (fig. 10).
Fig. 10: Láser Fraxel para Fototermolisis Fraccional
(Reliant-Druco).
72
5. Tratamiento de las arrugas perioculares
REJUVENECIMIENTO PERIORBITARIO
CON LÁSER ABLATIVO
1) Preoperatorio
Fig. 11: Lámpara para Terapia Fotodinámica (Galderma).
– Terapia Fotodinámica (PDT): Se basa la
aplicación de una sustancia fotosensibilizante
que es captada específicamente por el tejido
diana, el cual es posteriormente irradiado con
una energía que tenga la longitud de onda
apropiada para destruir determinadas células.
Dicho fotosensibilizante suele ser el ácido 5aminolevulínico. Es de utilidad en el tratamiento de lesiones actínicas y epiteliomas
basocelulares, no así para rejuvenecimiento
(fig. 11).
Conclusiones
Los mejores resultados obtenidos en cuanto
al tratamiento de las arrugas perioculares se
consiguen con terapias ablativas y cuanto más
agresivo sea el láser (el CO2 lo es más que el
Er:YAG), la mejoría clínica es superior, aunque a
costa de una mayor morbilidad, mayor tiempo
de recuperación y a veces, con complicaciones
que se describen más adelante.
Hemos de realizar una anamnesis cuidadosa reflejando si existen antecedentes de tabaquismo, hiperpigmentación o hipopigmentación postinflamatoria, radioterapia, cicatrices
hipertróficas o queloides, diabetes mellitus,
infecciones por virus de herpes simple (VHS) o
tratamientos con isotretinoína (Accutane). Este
fármaco utilizado para el acné con afectación
grave, genera una reducción de las glándulas
pilosebáceas, lo cual predispone a una formación incontrolada de la cicatriz. Ha de transcurrir un mínimo de 1 año para realizar la
ablación con láser sin haber tomado isotretinoína.
Durante esta fase hemos de valorar si el tratamiento ablativo va a cumplir las expectativas
del paciente y explicarle de manera realista la
mejoría que obtendrá con esta técnica que de
ningún modo, puede sustituir a ninguna técnica
quirúrgica. También hay que hacerle comprender que en los 10 días posteriores al tratamiento se requieren unos cuidados postoperatorios
intensos, debido al exudado que produce la
piel, al edema, a las costras ocasionales y al eritema que puede persistir de manera leve o
moderada hasta 6 meses y que durante 3 meses
como mínimo no debe tomar el sol. Es necesario igualmente que el paciente conozca las posibles complicaciones de la técnica, así como la
obligatoriedad de firmar el consentimiento
informado (fig. 12).
El paciente también debe considerar la programación del procedimiento entre sus obligaciones personales, sociales, familiares y profesionales. No olvidemos que si el paciente está
bien informado y con expectativas realistas en
cuanto al procedimiento se evitarán sustos,
decepciones y nosotros estaremos más tranquilos.
Además es preciso prescribir en el tratamiento preoperatorio un antiviral oral 2 días antes:
Famciclovir (Famvir® 750 mg), 1 comprimido al
día, para evitar el riesgo de VHS.
5. Tratamiento de las arrugas perioculares
73
Fig. 12: Modelo de consentimiento informado, para rejuvenecimiento con láser ablativo.
El uso de antibióticos preoperatorios es controvertido; algunos autores los suministran y
otros no. En nuestra opinión no son necesarios
siempre y cuando no exista un factor de riesgo
de infección añadido.
La utilización de tratamiento previo despigmentante (ácido retinoico, hidroquinona, ácido
glicólico) está actualmente en desuso, pues se
ha comprobado que no mejora la efectividad
del procedimiento ablativo.
color marrón oscuro. Se puede limpiar la zona
a tratar con una solución de clorhexidina.
Mientras se esté aplicando el láser es preciso
apagar la entrada de oxígeno, de lo contrario
puede inflamarse y provocar quemaduras
(figs. 14A y B) o incendiarse el quirófano.
2) Cuidados intraoperatorios y técnica
Precauciones
Es imprescindible realizar una adecuada
protección ocular, colocando unas cascarillas
de acero con pomada epitelizante en ambos
ojos (fig. 13).
Para la limpieza del campo quirúrgico no se
debe utilizar povidona yodada, debido a su
Fig. 13: Cascarillas utilizadas para proteger los globos
oculares de cualquier impacto accidental de láser.
74
5. Tratamiento de las arrugas perioculares
Fig. 14: A) Quemadura en labios y mentón provocada por la inflamación del O2, con el láser. B) Cicatriz residual de la
misma paciente a los 3 meses del procedimiento.
Anestesia
La intervención se puede realizar con anestesia local o local con sedación. Si solamente se va
realizar el rejuvenecimiento de la zona periorbitaria se puede infiltrar el área con una mezcla al
50% de lidocaína al 2% y bupivacaína al 0,25%
con adrenalina al 1/200.000. Cuando se asocia
con blefaroplastia u otro procedimiento quirúrgico es conveniente emplear además de la anestesia local, la sedación intravenosa.
Técnica
Los parámetros elegidos con cada láser
dependen de muchos factores; zona a tratar,
tipo de piel, respuesta individual al tratamiento
y tratamientos previos recibidos en la zona.
De una manera genérica, trabajando con el
láser de CO2+Er:YAG (Derma-K) podríamos
calibrarlo de la siguiente manera, con el punto
de luz o spot de 3mm:
Para una ablación completa:
1.ª pasada
2.ª pasada
Er:YAG
CO2
21
7J
J 50 (pulsos), 3W
50
” , 2-1W
Para una ablación más superficial:
1.ª pasada
2.ª pasada
Er:YAG
CO2
10 J
”
50 (pulsos), 1W
”
”
En general, todos los láseres se aplican en la
zona periorbitaria adjuntando disparos y generalmente sin superposición de los mismos. Tras
cada pasada del láser la piel se limpia con una
gasa impregnada en suero fisiológico para eliminar el tejido desecado. Se realizan el número
de pasadas adecuado para conseguir que la piel
quede con punteado hemorrágico (sin sangrado) y sin tejido escarado. Esto nos garantiza que
se ha llegado a la dermis papilar y que la epidermis ha sido eliminada. Después se produce
un tensado inmediato del colágeno debido al
daño termal inducido por el láser.
Es preferible utilizar el barrido computerizado o escáner por la dificultad para mantener la
constancia en la colocación de la punta. La
dirección de la pasada del láser debe alternarse
para evitar dejar marcas en banda o patrones
sobre la piel. Resulta útil iniciar el tratamiento
con fluencias más altas para maximizar la eliminación de áreas específicas que necesitan un
alisamiento más intensivo, como aquellas regiones con una lesión actínica intensa o arrugas
más profundas. En la periferia de las áreas tratadas con el láser, deben hacerse menos pasadas
para proporcionar un blanqueo más natural de
la piel radiada respecto a las zonas no tratadas.
Seguidamente se inicia la cascada inflamatoria con la reepitelización y remodelación del
colágeno. Inmediatamente después del tratamiento la piel queda rosa pálido y ligeramente
inflamada. El eritema y edema se intensifica en
las siguientes 24-48 horas. Durante este período
5. Tratamiento de las arrugas perioculares
75
Fig. 15: A) Apósito hidrocoloide (Varihesive. Gel Control. 15 · 15). Es autoadhesivo y se coloca sobre la superficie tratada
previamente recubierta de pomada epitelizante o bien Flutenal-gentamicina. B) A continuación se cubre la zona con esparadrapo para fijar el apósito hidrocoloide y se mantiene así 48 horas.
las áreas tratadas deben permanecer húmedas
con aplicación continua de pomadas grasas
(vaselina incluso) o cubiertas con apósitos
hidrocoloides (figs. 15A y B).
3) Cuidados postoperatorios
Durante la primera semana se debe seguir al
paciente muy de cerca para asegurar la correcta
cicatrización, la no existencia de infección o la
aparición de irritaciones. Así como para tranquilizarle e indicarle que ese aspecto «tan horrible» es por el momento normal y que muy pronto se verá mejor. También debemos adiestrar al
paciente en el manejo de estas lesiones e instruirle adecuadamente para que siga con rigurosidad el tratamiento que establecemos.
La evolución y tratamiento a seguir es el
siguiente:
– Días 0-7:
El aspecto es de edema, eritema y abundante exudado. Las primeras 48 horas permanecerá
con una cura oclusiva mediante los apósitos de
hidrocoloide. En este tiempo es recomendable
aplicar frío y fármacos antiinflamatorios y analgésicos, además del tratamiento antiviral (Famvir® 750 mg), 1 comprimido al día, durante 5
días. Cuando se retiran los apósitos hay que
mantener la zona tratada siempre cubierta de
Fig. 16: A) Paciente de 45 años de edad a la que se realiza blefaroplastia bilateral superior e inferior transconjuntival, más
rejuvenecimiento periocular con láser de CO2+ Er:YAG, en 2 pasadas. B) Misma paciente a los 8 días del postoperatorio.
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5. Tratamiento de las arrugas perioculares
Fig. 17: A) Varón de 47 años de edad al que se realiza blefaroplastia inferior transconjuntival más rejuvenecimiento periocular con láser de CO2+ Er:YAG, en 2 pasadas. B) Resultado postoperatorio del mismo paciente, a los 10 días de la intervención.
pomada (pomada epitelizante, o bien, Flutenal
gentamicina®).
– Días 7-10:
El aspecto es de eritema, ligera inflamación y
costras aisladas. En el tratamiento se comienza con
hidratación y la protección solar (figs. 16A y B).
– Días 10-21:
Menor eritema e inflamación. Tratamiento a
base de hidratación, protección solar y maquillaje (figs. 17A y B).
– Días 21-30:
Se produce la reducción del eritema. En el
tratamiento hay que continuar con las hidratantes, la protección solar y se introducen las despigmentantes (ácido glicólico, ácido retinoico).
– Más de 30 días:
El eritema desaparece progresivamente. Se
establece el tratamiento de mantenimiento a
base de despigmentantes, hidratación, protección solar y maquillaje (figs. 18A, B, C, 19A y B).
4) Complicaciones
Leves
– Eritema prolongado: El grado de eritema
postoperatorio se relaciona directamente con el
nivel de eliminación tisular y la cantidad de
lesión térmica residual causada por el láser. Se
ha visto que el uso de ácido ascórbico tópico
tras la intervención reduce de forma significativa la inflamación; no obstante, no debe utilizarse inmediatamente después del procedimiento
por un mayor riesgo de irritación y exacerbación del eritema.
Fig. 18: A) Preoperatorio de paciente de 58 años de edad a la que se realiza rejuvenecimiento panfacial con láser
CO2+Er:YAG, en 3 pasadas. B) Aspecto a los 15 días del postoperatorio. C) A los 3 meses del postoperatorio. (Fotos cedidas por la Clínica Ordás).
5. Tratamiento de las arrugas perioculares
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Fig. 19: A) Mujer de 54 años con ptisis bulbi de ojo izquierdo, que consulta por sus bolsas y desea rejuvenecer la zona periocular. Se interviene mediante blefaroplastia superior bilateral e inferior transconjuntival más rejuvenecimiento periocular con
láser CO2+Er:YAG, en 2 pasadas. B) Misma paciente a los 3 meses de la cirugía, portando lentilla cosmética en ojo izquierdo.
– Formación de millium y brotes acneiformes: Son más frecuentes cuando los vendajes
oclusivos se mantienen mucho tiempo, por ello
se recomienda retirarlos a las 24 horas. Estas
reacciones suelen desaparecer una vez que el
proceso de curación inicial se ha resuelto. En
ocasiones pueden ser necesarios antibióticos
sistémicos para tratar un brote en un paciente
que tiene acné, pero estas erupciones responden a menudo a los preparados tópicos.
– Dermatitis de contacto: Sobre todo la
variante irritativa, suelen ser reacciones causadas por conservantes y sustancias químicas sensibilizantes contenidas en los preparados tópicos, que interactúan más fácilmente con la piel
desepitelizada debido a su menor función de
barrera. Estas dermatitis suelen remitir al suspender la aplicación del producto en cuestión.
– Hipersensibilidad prolongada de la zona
tratada: Aunque no es una complicación importante, si es bastante frecuente y más, cuanto más
intensa haya sido la ablación.
Moderadas
– Hiperpigmentación: Es uno de los elementos adversos más frecuentes del alisamiento
cutáneo con láser y se produce en cierto grado
en todos los pacientes de piel oscura. Por ello se
recomienda la protección solar en la primera
semana y los despigmentantes en la tercera o
cuarta semana postoperatoria.
– Hipopigmentación tardía: Se produce
entre 6-12 meses después del procedimiento y
no tiene tratamiento.
– Reactivación del VHS: Es la complicación
infecciosa más frecuente. Debido al estado
desepitelizado de la piel tratada con láser,
puede haber una infección por el VHS en forma
de erosiones sin vesículas o pústulas intactas.
Suelen responder bien al tratamiento con antivirales orales (aciclovir, famciclovir y valaciclovir), que se administrarán de forma preventiva
en el pre y postoperatorio.
– Infecciones bacterianas y candidiásicas
superficiales: Pueden producirse entre 2-10 días
del postoperatorio. Los agentes patógenos bacterianos más frecuentes son los estafilococos y
las pseudomonas. Las cándidas son los hongos
más habituales. El ambiente de curación húmedo de la nueva piel es un medio perfecto para el
crecimiento de estos microorganismos. Las
infecciones suelen ser superficiales, pero deben
tratarse con intensidad mediante antibióticos o
antimicóticos sistémicos adecuados, para evitar
las cicatrices o su diseminación.
Graves
– Cicatrización hipertrófica: Puede deberse
a una ablación excesiva. Es esencial hacer un
seguimiento postoperatorio cercano y si se sospecha una cicatriz, está indicada la intervención
precoz con corticosteroides tópicos o intralesio-
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nales potentes, la aplicación de gel de silicona
o la radiación con láser de colorante pulsado de
585 nm.
– Ectropión: Puede ocurrir en pacientes con
marcada laxitud palpebral inferior y sobre todo
en aquellos a los que se les ha realizado blefaroplastia inferior transcutánea recientemente.
Dependiendo de su severidad y evolución, pueden requerir cirugía correctora del ectropión.
– Infecciones sistémicas: Afortunadamente
son muy raras, pero su aparición puede condicionar el ingreso hospitalario del paciente para
la administración de tratamiento antibiótico
intravenoso.
CONCLUSIONES
El tratamiento de las arrugas perioculares con
láser no está exento de riesgos. Es necesario realizar una valoración individualizada de cada
caso para planificar correctamente el tratamiento. Es preferible ser prudentes en la administración del láser que arriesgarse a tener complicaciones.
El láser ablativo es un instrumento útil para el
rejuvenecimiento superficial, renueva la piel, la
alisa y le da una textura mucho más uniforme,
las arrugas superficiales desaparecen, pero no
las profundas, aunque éstas se hacen más disimuladas.
El tratamiento de las arrugas perioculares de
expresión será más efectivo y duradero si asociamos a la ablación con láser, inyecciones de
toxina botulínica. Ésta se puede administrar 15
días antes del tratamiento con láser, o bien, 6
meses después de éste.
Otra asociación muy utilizada debido a su
efectividad, es láser más sustancias de relleno. Se
recurre a esta combinación principalmente para
las arrugas nasolabiales, glabelares y frontales.
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