Psicoterapia grupal en niños y adolescentes

MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA
BIENIO 2007-2009
Psicoterapia grupal en niños
y adolescentes
Carolina Raheb Vidal
Centre Londres 94
2007-2009
PSICOTERAPIA
2007-2009
Generalidades
• La psiquiatría dispone de una serie de
teorías y paradigmas que explican el
comportamiento humano
• Cada una de estas teorías tiene sus
técnicas terapéuticas
– Según el modelo en el que fundan su
explicación del comportamiento
2007-2009
Un ejemplo… (1)
CONDUCTA ANORMAL: Miedo a hablar en público
• CAUSA:
– Modelo Médico: Alteración Biológica
– Modelo Psicoanalítico: Conflicto Intrapsíquico.
Bloqueo Emocional
– Modelo Humanista: Proceso de Crecimiento
Interrumpido
– Modelo Conductista: Falta de Habilidades
Sociales
2007-2009
Un ejemplo… (2)
• OBJETIVO DEL TRATAMIENTO:
– Modelo Médico: Cambio en el Funcionamiento
Biológico
– Modelo Psicoanalítico: Reestructuración de la
Personalidad
– Modelo Humanista: Reactivación Proceso
Crecimiento. Autorrealización
– Modelo Conductista: Adquisición de
Habilidades de Afrontamiento
2007-2009
Generalidades…
• Estas teorías no son mutuamente
excluyentes
• En conjunto, proporcionan un panorama
complejo e integral de los pensamientos y
acciones del individuo
• En función del paciente y del problema se
responde más a una psicoterapia que a
otra
• El psiquiatra-psicoterapeuta debe
adoptar diferentes técnicas para un trato
apropiado al paciente
2007-2009
Psicoanálisis
y
Psicoterapia Psicoanalítica
2007-2009
• Son dos formas de tratamiento fundadas en
las teorías de Sigmund Freud:
– Sobre un conflicto dinámico inconsciente y
psicológico
• Tienen como objetivo ayudar al paciente a
reconocer sus conflictos inconscientes:
– Basados en deseos infantiles no resueltos
– Que se manifiestan como síntomas
– Elaborando patrones de interacción y
comportamiento más conscientemente adultos
2007-2009
PSICOANÁLISIS
Características (1)
• Es el tratamiento más intensivo y riguroso
• El paciente asiste a 3-5 sesiones semanales
durante varios años
• Requiere uso de diván y el analista se sitúa fuera
de su campo visual
• Utiliza la asociación libre para llegar a las raíces
más tempranas del paciente
• Se trabaja con material onírico y con las vivencias
transferenciales que surgen en el proceso
2007-2009
PSICOANÁLISIS
Características (2)
• El psicoanalista recurre a la interpretación y
clarificación como método de elaboración y
resolución de conflictos
• Requiere un paciente estable, altamente
motivado y psicológicamente dispuesto, con
capacidad de verbalización
• También debe ser capaz de tolerar el estrés
que genera el análisis
2007-2009
PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
Características (1)
• Basada en los mismos principios y técnicas
que el psicoanálisis clásico
• Es menos intensiva
• Se realizan 1-2 sesiones semanales
• Uso limitado del diván
• Pone más acento en problemas de la
realidad cotidiana
– Y no tanto en los fenómenos transferenciales
2007-2009
PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
Características (2)
• Son aptos para esta terapia los mismos
pacientes que para el psicoanálisis, también
aquellos con un rango más amplio de
problemas sintomáticos y caracterológicos y
con trastornos de personalidad
• Hay dos tipos:
– Psicoterapia introspectiva o expresiva
– Psicoterapia de apoyo o relación
2007-2009
PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
Características (3)
• La psicoterapia de apoyo:
– Tiene como elemento esencial el apoyo
– Suele ser tratamiento de elección cuando existen
vulnerabilidades yoícas (psicóticos) o en
situaciones de crisis (duelo)
– Se puede prolongar en pacientes crónicos
– Suele consistir en fijar límites, reforzar el juicio de
realidad, transmitir confianza, asesorar y contribuir
a la adquisición de aptitudes sociales
2007-2009
PSICOTERAPIA DINÁMICA BREVE
Características (1)
• Tratamiento a corto plazo, unas 10-40
sesiones en un período inferior a 1 año
• Tiene como objetivo reconocer conflictos
subyacentes
– Lo que da lugar a cambios psicológicos y de
conducta
• La más confrontativa de las psicoterapias
introspectivas
2007-2009
PSICOTERAPIA DINÁMICA BREVE
Características (2)
• El terapeuta dirige activa y reiteradamente
las asociaciones y pensamientos del
paciente hacia las áreas de conflicto
• Terapeuta y paciente convienen la cantidad
de horas antes de iniciar el tto
• Definen también el foco del mismo en un
área de conflicto circunscripta
– Más allá de ésta no se intentan cambios
2007-2009
PSICOTERAPIA DINÁMICA BREVE
Características (3)
• Son aptos:
– Sujetos capaces de definir el problema central a
tratar
– Altamente motivados
– Psicológicamente dispuestos
– En condiciones de tolerar el aumento transitorio de
ansiedad o tristeza que el tto puede provocar
• No lo son:
– Estructuras yoícas frágiles
– O con deficiente control de impulsos
2007-2009
PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANÁLITICA
Una comparación…
Psicoterapia psicoanalítica
Características
Psicoanálisis
Introspectiva
(expresiva)
De apoyo (de
relación)
Teoría básica
Psicología
psicoanalítica
Psicología
psicoanalítica
Psicología
psicoanalítica
De 4 a 5
veces/semana,
de 2 a 5 años o
más. Sesiones
de 50 min.
De 1 a 3
veces/semana,
desde pocas
sesiones a
años. Sesiones
de 20 a 50 min.
De sesiones
diarias a una
cada varios
meses.
Sesiones desde
breves hasta
una hora
Frecuencia y
duración
2007-2009
PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANÁLITICA
Psicoterapia psicoanalítica
Características Psicoanálisis
Introspectiva
(expresiva)
De apoyo (de
relación)
Actividad del
paciente y
terapeuta
Atención flotante
del analista;
asociación libre del
paciente;
Interpretación de
transferencia y
resistencias:
Analista con rol
neutral
Atención flotante
pero foco más
definido; menos
énfasis en
asociación libre y
más en el
discurso del
paciente; analista
con rol activo
Técnicas
expresivas sólo
con fines
catárticos;
terapeuta activo
que aconseja y
selecciona temas;
discusión de
asuntos actuales
Énfasis
interpretativo
Centrada en las
resistencias y
transferencias del
analista
Centrada en
fenómenos
interpersonales y
externos; análisis
de transferencia
menor
Se evita
interpretación
transferencial, se
centra en hechos
externos y aclarar
fenómenos
interpersonales
2007-2009
PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANÁLITICA
Psicoterapia psicoanalítica
Características Psicoanálisis
Introspectiva
(expresiva)
De apoyo (de
relación)
Transferencia
Se alienta la
neurosis
transferencial
sobre la base de la
alianza terapéutica.
Mínima orientación
a la realidad de
fenómenos
externos.
Se desalienta la
neurosis
transferencial;
se alienta la
alianza
terapéutica.
Más orientación
a la realidad.
Se desalienta la
neurosis
transferencial; se
enfatiza la relación
real y la alianza
terapéutica. Casi
totalmente orientada
a la realidad.
Regresión
Alentada como
neurosis
transferencial.
Generalmente
desalentada,
excepto para
acceder a
fantasías del
inconsciente.
Generalmente
desalentada.
2007-2009
PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANÁLITICA
Psicoterapia psicoanalítica
Características Psicoanálisis
Introspectiva
(expresiva)
De apoyo (de
relación)
Elementos
coadyuvantes
Diván. No
consenso sobre
medicación,
unos administran
y otros no. No
se entrevista a
familiares ni se
hacen grupos.
Uso limitado del
diván, más cara
a cara. Fármacos
según necesidad.
Se puede
combinar
individual y
grupo.
Cara a cara. No
diván. Grupales,
familiar o contactos
familiares.
Fármacos
frecuentes según
necesidad.
Secreto
Profesional
Absoluto.
Absoluto.
Absoluto.
2007-2009
PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANÁLITICA
Psicoterapia psicoanalítica
Características
Psicoanálisis
Introspectiva
(expresiva)
De apoyo (de
relación)
Condiciones
necesarias
Personalidad
madura y vida
favorable,
motivación,
tolerancia a la
frustración, alianza
terapéutica estable
y disposición
psicológica.
Personalidad
madura, alianza
terapéutica,
tolerancia a la
frustración,
motivación y
disposición
psicológica.
Alianza terapéutica,
personalidad capaz
de crecimiento,
situación real no
desfavorable.
Organización de
personalidad de
psicótica a madura.
Indicaciones
diagnósticas
Neurosis,
trastornos de
personalidad,
parafilias y
trastornos
sexuales.
Neurosis, trast. de
personalidad,
parafilias, trast.
Sexuales, esquizof.
latente, ciclotimia y
trast. psicosomáticos.
Psicosis, trast.
adaptativos, falta
de control de
impulsos, trast.
psicofisiológicos y
psicosomáticos.
2007-2009
PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANÁLITICA
Psicoterapia psicoanalítica
Características Psicoanálisis
Objetivos
Reorganización estructura pesonalidad
Disminución
defensas psicopatol.
Integración/rechazo
de ideas reprimidas
Reconocer el
porqué de los
síntomas más que
alivio sintomático
Corrección de
retardos de
desarrollo en
personal. maduras

2007-2009
Introspectiva
(expresiva)
De apoyo (de
relación)
Resolución
Crecimiento
de
conflictos
Eliminación limitada de
defensas patol.
Reconocer el
porqué de los
síntomas
Secundario el
alivio
sintomático
de
personalidad inmadura
Eliminación de
efectos
neurotogénicos
de relaciones
significativas
previas
Recuperación
del equilibrio
interior
Reducción de la
ansiedad
Ayuda a tolerar
situaciones
inmodificables
Psicoterapia
No
Psicoanalítica
2007-2009
• Existen diversos tipos de psicoterapia
(no psicoanalíticas):
– Psicoterapia conductista
– Psicoterapia cognitiva
– Psicoterapia familiar o sistémica
– Psicoterapia interpersonal
– Psicoterapia de grupo
– Psicoterapia de pareja
– Otras
2007-2009
PSICOTERAPIA CONDUCTISTA
Características (1)
• Opina que la conducta inadaptada puede
modificarse sin necesidad de reconocer causas
subyacentes
– Los síntomas no son expresión de conflictos profundos
– Se funda en la teoría del aprendizaje, condicionamiento
operante y clásico (Pavlov)
– El comportamiento se conforma de acuerdo con sus
consecuencias (refuerzo: aumenta, castigo: inhibe)
– Condicionamiento clásico: la conducta se conforma
según se combine o no con estímulos que producen
ansiedad (miedo: en situaciones neutras se asocian
estímulos que producen ansiedad)
2007-2009
PSICOTERAPIA CONDUCTISTA
Resulta efectiva en…

Modificación de comportamientos inadaptados,
claramente definidos y circunscritos
 Fobias, compulsiones, ideación obsesiva
 Hiperfagia, tabaquismo, tartamudez
 Disfunciones sexuales

En el tratamiento de enfermedades o trastornos en
los que influyen mucho los factores psicológicos
 Se debe complementar con técnicas conductistas,
inducir relajación, disminuir los factores de estrés
agravantes
 Hipertensión, asma, dolor, insomnio
2007-2009
PSICOTERAPIA CONDUCTISTA
Técnicas conductistas
• Técnica de bonificación o economía de
fichas (Token economy)
• Técnica de aversión
• Desensibilización sistemática
• Inmersión (flooding)
2007-2009
PSICOTERAPIA CONDUCTISTA
Economía de fichas
• Forma basada en el refuerzo positivo
• Apta para pacientes internados
• El comportamiento deseado
– (vestir ropa de calle, asistir a grupos de
terapia, etc)
• Se recompensa con privilegios (bonos)
– (comidas, permisos, pases, etc)
2007-2009
PSICOTERAPIA CONDUCTISTA
Técnica de aversión
• Técnica que consiste en que el
comportamiento no deseado se asocia a
un estimulo aversivo
– (shock, olor desagradable, etc)
• Otra forma consiste en que el paciente
imagine algo desagradable
– en relación con el comportamiento no
deseado
2007-2009
PSICOTERAPIA CONDUCTISTA
Desensibilización sistemática
• Adecuada en fobia
– Conducta evitativa ante un estimulo especifico (alturas, vuelos,
etc)
• Elabora una serie de imágenes ordenadas en grado
creciente que le producen ansiedad
• Se le hace permanecer en cada una de ellas hasta que la
ansiedad disminuya
– Cuando se hace en circunstancias reales se denomina: exposición
gradual
• Se combina el refuerzo positivo (afronta el estímulo
ansiógeno) con la extinción conductual inadaptada
(advierte la ausencia de consecuencias)
– El trabajo con imágenes se hace con relajación (desliga las
imágenes de la ansiedad: Inhibición reciproca)
2007-2009
PSICOTERAPIA CONDUCTISTA
Inundación (Flooding)
• Exposición inmediata al estimulo que más
ansiedad le provoca
– (al piso mas alto, si miedo a las alturas, al avión,
etc)
– En lugar de la exposición gradual
• Si se realiza en circunstancias imaginadas se
denomina: implosión
• Es el tratamiento mas efectivo para las fobias,
(si es que el paciente es capaz de soportar y
tolerar la ansiedad que genera)
2007-2009
PSICOTERAPIA COGNITIVA
Características (1)
• Se basa en que la conducta depende de:
– El concepto que tiene de si mismo
– De su “rol” en el mundo que le rodea
• La conducta inadaptada es secundaria a:
– Distorsiones cognitivas
– Errores de pensamiento
• La teoría se orienta a corregir las distorsiones
cognitivas y conductas autofrustrantes
secundarias
2007-2009
PSICOTERAPIA COGNITIVA
Características (2)
• El tratamiento es breve: (15-20 sesiones a lo largo de
12 semanas)
• Pretende que el paciente reconozca
– Sus conceptos distorsionados
– En que premisas se basan
• Se les asigna tareas para su casa
– Debe registrar que piensa cuando afronta una situación
frustrante (“no sirvo”, “no le importo a nadie”, etc.)
– Y determinar en que presunciones (a veces relativamente
inconscientes) se alimentan sus ideas negativas
• A esto se le ha llamado: “Reconocimiento y corrección
de los pensamientos automáticos”
2007-2009
PSICOTERAPIA COGNITIVA
Modelo de depresión
• Postula la tríada cognitiva que denota
las distorsiones típicas de un individuo
deprimido
– a) autoconcepto negativo
– b) interpretación negativa de la
experiencia presente y pasada
– c) expectativas negativas para el futuro
2007-2009
PSICOTERAPIA COGNITIVA
Efectividad
• Los mejores resultados de la
terapéutica cognitiva se han logrado:
– en el tratamiento de depresiones no
psicóticas, desde leves a moderadas,
– en el tratamiento coadyuvante del abuso
de sustancias psicoactivas,
– para mejorar el cumplimiento fármacoterapéutico.
2007-2009
PSICOTERAPIA FAMILIAR O SISTÉMICA
Características (1)
• Se basa en la teoría sistémica familiar, según la
cual:
– una familia constituye un sistema que por inadaptado
que sea intenta mantener una homeostasis.
• La técnica apunta a la familia más que al individuo
como tal;
– el “paciente real” es la familia, no el sujeto de la consulta
• El objetivo central es determinar:
– qué función homeostática desempeña el “sujetopaciente”, por patológica que sea, en el sistema familiar
2007-2009
PSICOTERAPIA FAMILIAR O SISTÉMICA
Ejemplo sistémico:
hijo en situación de triangulación
• El hijo identificado como paciente, sirve en realidad
para mantener el sistema familiar
• Gracias a su intervención como:
– chivo expiatorio o emisario
– árbitro
– cónyuge sustituto
• El terapeuta debe ayudar
– a que la familia reconozca el proceso de triangulación
– a que se enfrente al conflicto que subyace más
profundamente
2007-2009
PSICOTERAPIA FAMILIAR O SISTÉMICA
Técnicas sistémicas
• Comprenden: el reencuadramiento y la connotación
positiva
• ej.: “este niño es imposible” pasa a : “este niño esta tratando
desesperadamente de protegerlos y desviar su atención de lo que
percibe como una pareja desgraciada o infeliz”
• Permite modificar reglas inadaptadas que rigen en la
familia
• Mejorar el reconocimiento de la dinámica
intergeneracional
• Establecer un equilibrio entre individualidad y
cohesión
• Aumentar la comunicación directa de uno a uno
• Desalentar la adjudicación de culpas y el rol de “chivo
emisario”
2007-2009
PSICOTERAPIA INTERPERSONAL
Características (1)
• Es una psicoterapia breve
• Duración de 12 a 16 semanas
• Indicada y concebida para el tratamiento
de la depresión no psicótica ni bipolar
• No se enfoca la existencia de los posibles
conflictos intrapsíquicos
• Pone el acento en las relaciones actuales
interpersonales
2007-2009
PSICOTERAPIA INTERPERSONAL
Características (2)
• Propone y elabora estrategias destinadas
a mejorar la vida de relación del paciente
• Suele administrarse medicación
coadyuvante
• El terapeuta toma una participación muy
activa para identificar las áreas de
conflicto interpersonal (centro del
tratamiento)
2007-2009
PSICOTERAPIA DE GRUPO
Características (1)
• Los grupos se basan en tantas teorías como las
individuales
• Hay una gran variedad, se centran:
– Unas al apoyo y mejoría de las aptitudes sociales
– Otras a la elaboración de los conflictos
intrapsíquicos no resueltos
• Pueden focalizarse hacia:
– Un individuo dentro del contexto del grupo
– A las interacciones entre los miembros del grupo
– A la valoración del grupo como un todo
2007-2009
PSICOTERAPIA DE GRUPO
Características (2)
• Se pueden resolver problemas tanto individuales
como interpersonales
• Como factores terapéuticos actúan:
– La identificación, la universalización o generalización
– La aceptación, el altruismo, la exteriorización
– La transferencia, el juicio de realidad
• El grupo ofrece un foro donde fácilmente pueden
explorarse y corregirse:
– Los temores imaginarios
– Las distorsiones transferenciales
2007-2009
PSICOTERAPIA DE GRUPO
Características (3)
• Los grupos se reúnen una o dos veces por semana,
durante una hora y media
• Según el diagnóstico pueden ser homogéneos o
heterogéneos
• Como grupos homogéneos:
– Los destinados a bajar peso, a dejar de fumar, el SIDA,
trastornos por estrés postraumático, consumo de
sustancias psicoactivas, entre otros
• Ciertos grupos no son adecuados para según que
sujetos
– Los de tipo introspectivo no son indicados para
pacientes psicóticos (precisan estructuración y
orientación clara)
2007-2009
PSICOTERAPIA DE GRUPO
Características (4)
• Es una técnica adecuada para
– Pacientes paranoides,
– Personalidad antisocial
– Trastorno por abuso de sustancias psicoactivas
• que generalmente no se adaptan bien en grupos
heterogéneos de orientación introspectiva
• Como norma general los grupos no están
indicados en:
– Suicidas o psicóticos
2007-2009
PSICOTERAPIA DE GRUPO
Alcohólicos Anónimos
• Constituye un grupo coordinado por pares
– Numeroso,
– Altamente estructurado y
– Organizado alrededor de sujetos con el mismo problema
central
• Pilares fundamentales:
–
–
–
–
–
Sus experiencias compartidas,
Los roles de identificación,
La expresión de sentimientos,
Fuerte sentido de comunidad,
Apoyo mútuo
2007-2009
PSICOTERAPIA DE GRUPO
Psicoterapia ambiental
• Técnica multidisciplinaria que se realiza en las unidades
de internamiento psiquiátrico
• Refleja la idea de que todas las actividades en el área de
ingreso están dirigidas a:
– aumentar la capacidad del paciente para afrontar las
dificultades del mundo exterior y
– de relacionarse adecuadamente con los demás
• Generalmente recurre a técnicas de grupo, e incluye:
–
–
–
–
terapia artística, terapia ocupacional,
grupos de actividades cotidianas,
encuentros comunitarios,
salidas grupales, celebraciones sociales
2007-2009
PSICOTERAPIA DE GRUPO
Grupos familiares
• Integrados por familiares de esquizofrénicos
• Debaten los problemas relacionados con la
estancia de un esquizofrénico en la familia
• Comparten sugerencias y soluciones para
sobrellevar los problemas inherentes
• Se ha comprobado que las tasas de recaída
disminuyen mucho cuando los familiares
asisten a este tipo de grupos
2007-2009
PSICOTERAPIA DE PAREJA
Características
• El conflicto conyugal es el 50 % de la causa del inicio
de una atención psicoterapéutica y el 25 % de los
pacientes que las inician por otras causas
• Es un instrumento efectivo para que cada miembro
de la pareja llegue a conocerse a si mismo mientras
trata de resolver el conflicto de relación
• Abarca un amplio rango de técnicas cuya finalidad es
aumentar la satisfacción conyugal o remediar el
deterioro
• La finalidad de la psicoterapia es la relación no el
tratamiento individual de cada uno
2007-2009
Psicoterapia de grupo en
niños y adolescentes
2007-2009
Resumen de la multiaxialidad en
intervención terapéutica/1
• Actitud de comprensión abierta y
flexible
• Evitar a-priori un diagnóstico cerrado
• Cuestionar relaciones lineales causaefecto
• Realizar una evaluación rigurosa
• Elaborar un abordaje terapéutico sin
exclusiones
2007-2009
Resumen de la multiaxialidad en
intervención terapéutica/2
• Buscar la colaboración y cooperación
de otros dispositivos asistenciales
• Desarrollar la interconsulta
• En casos graves: “Case Management”
• Psico-educación familiar (Faloon)
• Cobertura legal e institucional
2007-2009
Resumen de la multiaxialidad
en intervención terapéutica/3
• Evaluación/seguimiento longitudinal
• Introducir el Proceso Mejora Contínua
de Calidad (PMCC) en las
intervenciones terapéuticas
• Consentimiento informado, como
garantía ética
2007-2009
La familia de l@s adolescentes:
El círculo vicioso
Críticas y descalificaciones
desde los otros
Definición de la propia
Identidad por oposición
Baja autoestima
2007-2009
P. Hill (1992)
El terapeuta de niñ@s
• Características personales + formación
– Conocer/elaborar funcionamiento básico de su
infancia y adolescencia
– Conocimientos y habilidades específicas
– Supervisión
• Ambiente de trabajo específico para
infancia y adolescencia
• No solo es atender el caso clínico, incluye
un concepto de infancia y conocimiento de
sus derechos
2007-2009
Grupo psicoterapia niñ@s
• Rescatar el juego: valor simbólico y vínculo
objetal
• Elaborar situaciones conflictivas e incremento
creatividad por actividad lúdica
• Movimientos de regresión-progresión
• Tranferencia de los terapeutas: ¿cómo hablar a
los niñ@s?
• Cajón de juego colectivo: proyecciones,
representaciones, compartir, individual vs.
grupal
• Espacio grupal: fenómeno transicional
2007-2009
Grupo psicoterapia parental
• Incluido en encuadre grupo de niñ@s
• Ampliar el campo psicoterapéutico a
familias
• El niñ@ es emergente de su grupo
familiar
• Facilitar la transferencia con figuras
parentales, eliminando su desconfianza
2007-2009
Grupo operativo de madres
• Incidencia en diada madre-hij@ cuando la
simbiosis es máxima (< 5 años)
• Niñ@s y padres pasan a ser invisibles, pero no
mudos
• Privilegiada posición central de madre en la
familia y sociabilización del niñ@
• Trabajo que diferencia roles psicológicos de
mujer-madre: Provocar ambigüedad entre
realidad interna y externa
• Efectos regresivos en el polo materno del
vínculo
• Algo más que una “escuela de padres”
2007-2009
Psicoterapias grupales en infancia y adolescencia
Indicaciones:
– Trastornos esfinterianos
– Trastornos de conducta leves
– Inmadurez y baja tolerancia a
la frustración
– Dificultades de identificación
sexual
– Ciertas reacciones obsesivas
y/o fóbicas
– Algunas dificultades en límites
y sociabilización
– Inhibición y bloqueos
relacionales
– Deficinete canalización de
agresividad
– Algunos síntomas
psicosomáticos
2007-2009
Contraindicaciones:
Psicosis infantiles
Conductas psicopáticas
Retrasos mentales
Trastornos de la
sexualidad manifiestos
– Fobias graves
– Personalidades muy
carenciadas
–
–
–
–
Rasgos clínicos de niñ@s en terapia grupal
(ESPI)
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2007-2009
20
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Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)
Rasgos clínicos de niñ@s en terapia grupal
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Rasgos clínicos de niñ@s en terapia grupal
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2007-2009
10
15
20
TERAPIA DE GRUPO
• INDICACIONES :
•
•
•
•
muy útil para NIÑOS y
ADOLESCENTES ( con más facilidad
revelan sentimientos y
pensamientos a sus iguales )
ofrece a los clínicos la oportunidad
de evaluar el comportamiento con
sus iguales
permite a los jóvenes observar y
practicar habilidades sociales y
beneficiarse de la compañía y
soporte mutuo
es el tratamiento base , pero puede
combinarse con otros
2007-2009
• CONTRAINDICACIONES :
•
•
•
no incluir a jóvenes muy frágiles ni
en situación de depresión ,
ansiedad , psicotismo o paranoia
aguda
no mezclar a jóvenes con rasgos de
sociopatía con aquellos que se
puedan sentir víctimas o
intimidados
no incluir a jóvenes muy violentos o
hiperactivos
CONSIDERACIONES TÉCNICAS
•
•
•
•
•
•
•
Pueden usarse los MISMOS MODELOS TEÓRICOS QUE EN TERAPIA
INDIVIDUAL
en algunos grupos hay un FACTOR ESTRESANTE COMÚN , otros son
ESPECÍFICOS PARA UN TRASTORNO
grupos con ALTERACIÓN DE HABILIDADES SOCIALES trabajan con MEZCLA
DE PACIENTES
los miembros del grupo deben estar en el MISMO ESTADÍO DE DESARROLLO
MENTAL
mezclar CHICOS Y CHICAS es finalmente MÁS PRODUCTIVO ( aunque
inicialmente sea más complejo )
los clínicos deben EVALUAR INDIVIDUALMENTE A CADA PACIENTE y a sus
padres
cuanto más joven es el niño , más importante es la cooperación paterna
2007-2009
• GRUPOS DE DURACIÓN LIMITADA (6 semanas - 1 año académico ) ;
trabajan sobre comportamientos explícitos y actuales , problemas de
adaptación , competencia , ...
• GRUPOS DE LARGA DURACIÓN ( duración ilimitada ) ; trabajan sobre
conflictos subconscientes , eliminación de trastornos del desarrollo , ...
• LIDER : persona responsable de mantener la estructura y el
comportamiento de los miembros del grupo . Deben ser explícitos y
estrictos con las reglas de confidencialidad.
• Necesidad de MÁS DE UN LIDER
• padres deben estar informados de la evolución de sus hijos. Deben ser
instruidos , en grupo , sobre el manejo del comportamiento y el
desarrollo. Además tendrán la oportunidad de encontrarse con padres
con sus mismos problemas.
2007-2009
• GRUPOS DE EDAD PREESCOLAR : el grupo es una arma
poderosa para enseñar hábitos sociales y lenguaje ,
especialmente a niños con severos trastornos o retrasos
del desarrollo.
• GRUPOS DE EDAD ESCOLAR : los juegos y actividades
manuales dan estructura al grupo .
• GRUPOS DE ADOLESCENTES : muchos de ellos pueden
estructurarse exclusivamente en discusiones verbales , aún
así algunas actividades pueden ayudar a romper el hielo.
2007-2009
Factores terapéuticos en la
psicoterapia de grupo
• ABREACCIÓN
– Proceso por el que el material reprimido, en
particular una experiencia dolorosa o conflicto,
se devuelve a la conciencia.
– En el proceso, la persona no sólo recuerda, sino
que revive el material que va acompañado por
la respuesta emocional correspondiente:
• Como resultado de la experiencia se produce la
introspección
2007-2009
Aceptación
• Sentimiento de ser aceptado por otros
miembros del grupo
• Se toleran las diferencias de opinión
• Hay ausencia de censura
2007-2009
Altruismo
• El hecho de que un miembro sirva de ayuda
a otro anteponiendo la necesidad de otra
persona a la propia y aprendiendo a que es
positivo entregarse a los demás.
• Termino acuñado por August Comte
• Freud pensó que era el factor principal en el
establecimiento de la cohesión del grupo y
en el sentimiento de la comunidad
2007-2009
Catarsis
• La expresión de ideas, pensamientos y
material reprimidos que se acompaña
por una respuesta emocional que
produce un estado de alivio al paciente
2007-2009
Cohesión
• Sensación de que el grupo trabaja unido
hacia un único objetivo común
• También sensación de “nosotros”
• Se cree que es el factor más importante
relacionado con los efectos terapeúticos
positivos
2007-2009
Validación consensuada
• Confirmación de la realidad comparando las
ideas propias con las de otros miembros del
grupo
• Así se corrigen las distorsiones
interpersonales
2007-2009
Contagio
• Proceso por el que la expresión de la
emoción por un miembro estimula la
conciencia de una emoción similar en
otro miembro
2007-2009
Experiencia familiar correctiva
• El grupo recrea la familia de origen para
alguno de los miembros que pueden
trabajar los conflictos psicológicos
originales a través de la interacción con el
grupo
– Ej:
• Rivalidad entre hermanos
• Ira hacia los padres
2007-2009
Empatía
• La capacidad de un miembro del grupo
de ponerse en el marco de referencia
psicológico de otro y comprender su
pensamiento, sentimiento o conducta
2007-2009
Identificación
• Mecanismo de defensa inconsciente en
el que la persona incorpora las
características y las cualidades de otra
persona u objeto en su sistema del ego
2007-2009
Imitación
• La emulación consciente o modelado
de la conducta de uno después de la de
otro
• También conocida como “terapia del
espectador”
– En la que un paciente aprende de otro
2007-2009
Introspección
• Conocimiento consciente y comprensión de
la propia psicodinámica y síntomas de
conducta maladaptativa
– I. intelectual conocimiento y conciencia sin
ningún cambio en la conducta maladaptativa
– I. emocional conciencia y comprensión que lleva
a cambios positivos en la personalidad y la
conducta
2007-2009
Interacción
• El intercambio libre y abierto de ideas
y sentimientos entre los miembros del
grupo
• La interacción efectiva está cargada
emocionalmente
2007-2009
Aprendizaje
• Los pacientes adquieren conocimientos
sobre nuevas áreas, tales como:
– HHSS
– Conducta sexual
– Reciben consejo
– Obtienen asesoramiento
– Intentan influir y ser influidos por otros
miembros del grupo
2007-2009
Universalización
• La conciencia del paciente de que no
está solo cuando tiene problemas
• Otros comparten quejas similares o
dificultades en aprender
• El paciente no es único
2007-2009
Evaluación de las
psicoterapias
2007-2009
Evaluación de tratamientos
psicoterapéuticos en infancia/1
• Los tratamientos comportamentales y cognitivos
tienen mayor efecto que el resto de las técnicas
psicoterapéuticas
• Las diferencias entre los diferentes métodos
psicoterapéuticos aparecen asociadas con la
utilización de diferentes instrumentos y métodos de
medida y de problemas clínicos estudiados con una
u otra técnica psicoterapéutica
• Cuando se controlaron estas variables extrañas, la
superioridad de las técnicas comportamentales y
cognitivas no fue estadísticamente significativa en
relación a las otras técnicas psicoterapéuticas
2007-2009
Evaluación de tratamientos
psicoterapéuticos en infancia/2
• Las técnicas terapéuticas (individuales vs. grupales;
focalización en figuras parentales vs, niñ@s) y las
características de los terapeutas (formación, experiencia,
género) no influyeron en los efectos terapéuticos obtenidos
• Las características del niñ@ tuvieron efecto significativo en
los efectos terapéuticos obtenidos
• Cuanto menos edad tuvieran los niñ@s los efectos fueron
mejores
• Los tratamientos obtuvieron peores resultados en problemas
de un deficiente ajuste social (agresividad, conductas
disruptivas) que en problemas de otro tipo (hiperactividad,
fobias clínica psicosomática)
2007-2009
Evaluación de tratamientos
psicoterapéuticos en infancia/3
• Los efectos terapéuticos fueron mayores en terapias
comportamentales y cognitivas que en otro tipo de
técnicas terapéuticas.
• Los resultados fueron mejores en el grupo de niñ@
(4-12 años) que en el de adolescentes (13-18 años)
• No existieron diferencias significativas en relación al
género
2007-2009
Evaluación de tratamientos
psicoterapéuticos en infancia/4
• La psicoterapia obtiene mejores resultados que no hacer
ningún tipo de tratamiento
• Los resultados obtenidos por las psicoterapias en los
trastornos mentales de la infancia y la adolescencia son
similares a los obtenidos en la edad adulta
• Las diferencias entre las diversas técnicas aunque no fueron
evidentes, fueron ligeramente mejores en las técnicas
comportamentales y cognitivas que en los otros tipos de
tratamientos psicoterapéuticos
• Existen dificultades de comparación entre diferentes
técnicas, pues en las no comportamentales existen muy pocos
estudios y los métodos de evaluación fueron muy distintos,
por lo que las diferencias pueden deberse a estas variables
2007-2009
Evaluación de tratamientos
psicoterapéuticos en infancia/5
• Meta-análisis de 200 estudios controlados
• Pruebas suficientes para afirmar que la psicoterapia en la infancia es
eficaz y con efectos positivos (percentil .70)
• Existen evidencias menos consistentes para afirmar que las terapias
cognitivo-comportamentales son más eficaces en la infancia que las no
cognitivo-comportamentales
• Evidencias más contrastadas afirman que las psicoterapias son más
eficaces en las chicas que en los chicos, pero tampoco consiguieron la
evidencia
• Limitaciones para las evidencias del meta-análisis en las psicoterapias en
la infancia:
– Confusión de factores(p.e. Problema tratado y tipo de tratamiento que recibe)
hace que se dificulte la interpretación de la evidencia en las
correlaciones/asociaciones (p.e. Evidencia de uno u otro tipo de tratamiento
empleado)
– La mayoría de los estudios son terapias experimentales y no son
representativos de las terapias clásicas o tradicionalmente desarrolladas en
los servicios asistenciales, por lo que la generalización tanto de la técnica
2007-2009
como de los resultados lo hace difícil
Demanda asumida: Evolución
Asumidas (45%)
No precisa (26%)
Derivación (29%)
105
Asumidas (83%)
No precisa (7%)
40
Derivación (10%)
26
115
320
180
Año 1985
Año 1991
N=400
N=386
2007-2009
Evaluación de las psicoterapias
Subescalas KAPP/1
• Calidad de relaciones interpersonales:
– (1) Intimidad y reciprocidad
– (2) Dependencia y separación
– (3) Rasgos de personalidad controladora
• Aspectos del funcionamiento de la
personalidad:
– (4) Tolerancia a la frustración
– (5) Control de impulsos
– (6)Regresión al servicio del yo
– (7) Manejo de los afectos agresivos
2007-2009
Evaluación de las psicoterapias
Subescalas KAPP-IJ/1
• Calidad de relaciones interpersonales:
– (1) Dependencia/independencia en relación a
figura materna (simbiosis, lábiles, indiscriminadas)
• Aspectos de organización de la personalidad:
– (2) Tolerancia a la frustración: Grado en que acepta
límites y normas y grado de convencimiento verbal
– (3) Control de impulsos (rabietas, insistencia,
inquietud, conductas explosivas)
– (4) Regresión-progresión: Retorno o no a conductas
superadas (somatizaciones, miedos)
– (5) Agresividad hacia sí mism@ y hacia los demás
2007-2009
Evaluación de las psicoterapias
Subescalas KAPP-IJ/3
• Satisfacción y funcionamiento relacional:
– (11) Función sexual: Masturbación, onanismo
• Impresión subjetiva sobre significación social:
– (12) Pertenencia: nuevos vínculos vs. Aislamiento
– (13) Necesidades: corporales y afectivas; saber
identificarlas y expresarlas (disforias, irritables,
dependientes, traumatofilia, ...)
– (14) Ayuda: percibir necesidad, expresarlo y aceptar la
ayuda
• Descripción organización personalidad:
– (15) Temperamento: organización objetal, adaptación,
mecanismos defensa, intelectualización acting, ...
2007-2009
Evaluación de las psicoterapias
Subescalas KAPP/2
• Diferenciación afectos: experiencia y
expresión:
– (8) Rasgos alexitímicos
– (9) Rasgos normopáticos
• Importancia corporal, factor autoestima:
– (10) Concepción sobre cuerpo y autoestima
– (11) Concepción sobre función corporal y
autoestima
– (12) Imagen corporal actual
2007-2009
Evaluación de las psicoterapias
Subescalas KAPP-IJ/2
• Diferenciar afectos: experiencia y expresión:
– (6) Alexitimia
– (7) Normopatía: Rasgos afectividad (llantos
inmotivados, tristezas, baja autoestima)
• Cuerpo como factor de autoestima:
– (8) Aspectos corporales: Higiene, cuidado ropa
– (9) Funciones corporales: trs. Esfinterianos,
alimentación, somatizaciones
– (10) Imagen corporal: integración funcional de
esquema corporal, identidad sexual,
psicomotricidad
2007-2009
Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP/3
• Descripción sobre relaciones interpersonales,
sexualidad: funcionamiento y grado
satisfacción
– (13) Funcionamiento sexual
– (14) Satisfacción sexual
• Impresión subjetiva sobre significación social:
– (15) Sentido de pertenencia
– (16) Sentimiento de ser necesitado (requerido)
– (17) Acceso al consejo y a la ayuda
• Descripción global estructura personalidad:
– (18) Organización personalidad
2007-2009
Conclusiones/1
• En relación a los pacientes:
– Se precisa evaluar alternativas acerca de las
tipologías de diagnóstico en niñ@s, figuras
parentales, y variables familiares que pudieran
incidir en la evolución del tratamiento
• En relación a las propias practicas
psicoterapéuticas:
– Debe tener especial relevancia asegurar la
representatividad del tratamiento, especificar los
procedimientos terapéuticos a desarrollar e incidir
en la necesidad de completar el tratamiento desde el
principio a su finalización
2007-2009
Conclusiones/2
• En relación a los psicoterapeutas:
– Se resalta la importancia en la formación y
entrenamiento del psicoterapeuta de niñ@s,
debe resaltarse los criterios de la FEAP y
considerar las actuales legislaciones vigentes
en la UE (Alemania, Austria e Italia)
– Evaluación a cada psicoterapeuta en relación
a sus propios resultados obtenidos
– Las características personales del
psicoterapeuta serán consideradas como
verdaderos moduladores de sus resultados
2007-2009
Conclusiones/3
• En relación a la evaluación de resultados:
– Incluir un rango y medida adecuado sobre los resultados
terapéuticos, así como cuáles son los puntos más
relevantes o significativos para evaluar en el curso del
tratamiento
– La importancia de una evaluación continuada y del
seguimiento longitudinal de los resultados obtenidos,
tanto con el tratamiento psicoterapéutico seguido como
la posibilidad de las alternativas terapéuticas existentes
– Diseño de investigaciones para evaluar los resultados
que puedan ser espresados con “poder” estadístico
acerca del interés de la prueba, de la importancia clínica
y del impacto del cambio terapéutico conseguido
2007-2009
Guías clínicas y protocolos: Origen
• Origen remoto: Notarios (recoger de forma
homogénea la información para guardarla)
• Origen mediato:
– Unificar diferentes criterios clínicos y
comparar resultados
– Fundamentar intervenciones profesionales
• Origen inmediato:
– Establecer secuencia lógica de procesos
diagnósticos e intervenciones
– Medicina Basada en Evidencia
2007-2009
Guías clínicas y protocolos: Precisiones
y comentarios
Se necesita labor de revisión continua
Acuerdos operativos, no poseen definición teórica
Son orientaciones, no manual o teoría
Flexibles, para introducir práctica concreta
Acercamiento lógico de profesionales, prácticas y
niveles asistenciales
• Trabajar casos concretos: precisan “tachones”
• Cada caso es una realidad irrepetible, Adaptar el
protocolo al caso y no el caso al protocolo
•
•
•
•
•
2007-2009
Guías clínicas y protocolos: Esquema
operativo
Consideraciones conceptuales básicas
Criterios de inclusión y exclusión
Posibilidad de incluir árbol de decisión
Pasos para el diagnóstico (incluir la
realización de pruebas complementarias)
• Posibilidad de aportar escalas de evaluación
• Orientaciones básicas de intervención
terapéutica
•
•
•
•
2007-2009
Guías clínicas y protocolos:
Elaborando y formulando
• Nacer de y para la práctica
• Consecuencia del trabajo de interconsulta
y enlace
• Preferible por grupos de demanda
(RACP)
• Formularse por consenso: a partir de un
sistema de clasificación, debatir en SMI-J
y consensuar en Atención Primaria
2007-2009
Guías clínicas y protocolos:
Referencias bibliográficas
• Libros de Residentes en Usa y UK, el más
difundido es el de Jellineck
• Escalas de evaluación de funcionamiento
psicológico y psicosocial de la infancia
WHO (para Atención Primaria, para Salud
Mental y para Educadores)
• En España: Pedreira (1995) y Tizón
(1997)
2007-2009
Guías clínicas y protocolos:
Aplicación a SMI-J
• Estructura mínima asistencial específica
• Pre-requisitos básicos:
– Trabajo por objetivos
– Programas y subprogramas formulados para
la atención de la infancia
– Consecuencia del trabajo de enlace entre
niveles asistenciales
• Guías orientativas, nunca de aplicación
directa, a pesar de formularse como
consenso
2007-2009
Algunas preguntas sobre la
psicoterapia
2007-2009
¿La psicoterapia se puede investigar
válidamente?
• Hay quien cree que la psicoterapia no es
mensurable,
– porque no sólo involucra la naturaleza elemental de los
seres humanos dentro del individuo,
– también actúa con otros como los padres o terapeutas y
el entorno y circunstancias
• Hay que intentar nivelar legítimamente la
investigación de la psicoterapia reuniendo los
requisitos de eficacia y efectividad de los
tratamientos
– descripción de la contratación sujeta, el sitio, la duración
y la orientación teórica del tratamiento, incluso el
entorno
con los padres
2007-2009
¿Funciona la psicoterapia?
• hay más de mil estudios controlados sobre
los tratamientos para los niños y
adolescentes
• Todos los críticos, (con la única excepción de
Levitt) y sobre todo los metaanalistas
concluyen que la psicoterapia es un buen
tratamiento, independientemente de la
forma o especialidad
2007-2009
Si funciona la psicoterapia, ¿hasta
qué punto es buena?
• hacer psicoterapia es mejor que no hacer ninguna
psicoterapia
• pero es necesario definir para qué, para quién y en qué
grado
• En la práctica clínica, hay desigualdades:
– según el problema a tratar la psicoterapia ayudará mucho y
obtendrá resultados muy buenos,
– la psicoterapia en ciertos pacientes puede que no obtenga ningún
resultado positivo
• la quinta parte de la población de terapia presenta una
variación en el resultado
2007-2009
¿La psicoterapia es mejor que el
placebo?
• La terapia no tiene únicamente efectos
dependientes de la esperanza, del cuidado
humano, del estado del terapeuta, o del
cuidado clínico
• hay gran cantidad de evidencias que
sugieren el efecto extendido de las
psicoterapias respecto al placebo
2007-2009
¿Hay un estilo de psicoterapia que
sea mejor que los otros?
• No hay ninguna terapia que sea la protagonista
• Las diferencias no están en las terapias, sino en los psicoterapeutas
– se distingue la superioridad de la terapia de conducta para los niños
• Es posible declarar la efectividad de unos tratamientos que se apoyan
empíricamente, como:
– La desensibilización sistemática para la ansiedad, los miedos, y las
fobias.
– La terapia cognitivo-conductual para la depresión, el trastorno por
déficit de atención con hiperactividad, y para el entrenamiento de
los padres del niño con un trastorno de conducta.
• Existen unas 551 psicoterapias, además de la dominación
comportamental y de los métodos cognitivo-conductuales
• la lista de tratamientos con apoyo estadístico de validez y fiabilidad es
breve
2007-2009
¿Se puede enseñar la psicoterapia?
• Cualquier terapeuta que entrene puede aprender la esencia
de la amabilidad del psicoterapeuta, algunos métodos o
técnicas, e incluso los modos, como el psicoanálisis, que
requiere un periodo de entrenamiento extraordinariamente
largo.
• algunas personas hacen mejor de terapeutas que otras. Es
más, según el problema a tratar hay quien lo resuelve mejor o
peor, e incluso el entrenamiento puede actuar recíprocamente
de una manera más o menos compleja.
• La psicoterapia no se refiere únicamente al armazón teórico y
técnico, sino también a factores no específicos como la
capacidad personal de relacionarse con otros seres humanos,
la empatía, y la combinación del sentido común con el otro y
las dificultades a enfrentar
2007-2009
¿Hacer más psicoterapia es mejor
que hacer poca?
• La duración media del tratamiento varía grandemente por
el modo de psicoterapia, por el terapeuta, y por las
investigaciones
• Hay pocas investigaciones comparativas de los efectos en
los tratamientos a largo plazo de dos años o más
• La mayoría de los efectos positivos ocurren dentro de las
primeras 10 a 20 sesiones,
– el tamaño del efecto es reforzado por el terapeuta y,
– el paciente sabe que la terapia tiene un tiempo limitado
– Incluso hay casos en que el efecto puede disminuir cuando la
terapia es demasiada larga para el paciente
2007-2009
¿La psicoterapia es más adecuada para
unos niños qué para otros?
• Las variables que afectan a la eficacia y el
tipo de psicoterapia son los problemas
clínicos comunes:
– si es más o menos dirigida,
– la comorbilidad,
– la farmacoterapia coexistente,
– la edad,
– la clase socio-económica,
– las variables familiares,
– la cultura
2007-2009
¿La psicoterapia es más segura
que la terapia biológica?
• Las psicoterapias son preferibles a la farmacoterapia
– porque son menos invasivas
– no tienen ningún riesgo para la vida
• A nivel fisiológico, la psicoterapia
–
–
–
–
–
–
no está claramente libre de efectos,
crea tensión,
un despertar emocional durante el tratamiento,
sensaciones extrañas,
desconocidas, e
incluso desagradable
• La mitad de los pacientes infantiles nunca completan el
tratamiento a la satisfacción del terapeuta
2007-2009
¿Es difícil que la psicoterapia sea efectiva?
• La proporción del coste-beneficio de la psicoterapia infantil
es desconocida, aunque hay algunos indicadores
– Usar el sentido económico favorable para el paciente y
el psiquiatra
– La mayoría del beneficio de la psicoterapia ocurre
durante las primeras 10 a 20 sesiones y se facilita por el
conocimiento de ambos de que el tratamiento tiene un
tiempo limitado
– Algunas formas de terapia, como la terapia familiar y la
terapia de grupo, que tienen la figura del coterapeuta
– En determinados trastornos, hay otros tratamientos,
como los biológicos que probablemente son más
eficaces para disminuir unos síntomas con menos costo
2007-2009