Circular N° 2.020, de 2002, de la Superintendencia de Seguridad
Anuncio
j!l.|.|:l;ll!MIM.I^illlk<UI,|H,|¡»:HI,TJ
¥
GOBIERNO OE CHILE
CIRCULAR
N°
CIRCULAR
N°
SANTIAGO
68
2 02 0
2 7 SEP 2
IMPARTE INSTRUCCIONES RESPECTO DEL USO DEL
NUEVO FORMULARIO DE LICENCIA MÉDICA A
CONTAR DEL Io DE OCTUBRE DE 2002
■MiPJ^hll¡«IIHJ^^ilWIIHWJiBrfBlJhJ=y.lKTnf^H^-||^-,giI»IAIJIJglkTJJ=IAÍ
ÍNDICE
1
FORMULARIODELICQJCIAMÉDICA
3
1
UPOSDELICENOASMEDICAS
3
3.
NORMATTVAAPLICABLE
4
4
PERSONASFAaJLTADASPARAEMITIRUCEhDASMÉDICAS
4
5
DESCraPaÓNDELFORMULARIODEUCENCIAMÉDICA
4
6.
MENCDNESQUEDEBECONSIGNARELPROFESIONALENLAUCENCIAMÉDICA
4
7
NIENaONESQUEDEBECONSICINARFiEMPLEADOROTRABAJADORINDEPENDIENTEENLA
UCENOAMÉDICA
8
ME^OO^IESQUEDFBE<X>NSIGNARENLAUCENCIAMFDICALAro^^PIN,LA^JNlDADDE
UCENCIASMEDICASOLAISAPRE
9.
6
7
roRMAIJDADDELPRONUNClAMIENIDDEI^COMPIN,DELAUK[DADDEUCFl<CIASMEDICAS
ODELAISAPRE
8
iJ|!U;IIíMIH.1MIIHiU.W,1
En
el
Diario Oficial de 27 de septiembre de
Ministerio de
Salud,
que aprobó el
2002, se publicó la Resolución Exenta N° 790, del
Nuevo Formulario de Licencia Médica, impreso en la Casa de
Moneda de Chile
El Nue\ o Formulano es de
Io
de octubre de 2002
utilización obíigatona para
las licencias
médicas que se emitan a contar
del
En consecuencia, las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), las Unidades de
Licencias Médicas de los Servicios de Salud, las Isapres y las Cajas de Compensación de Asignación
extendido
portador
objeto
de la
de
en
el
Io
licencias
no podrán tramitar
Familiar,
hayan
médicas emitidas a contar del
de octubre de 2002, que se
este caso, deberán devolverla inmediatamente al
fechada y timbrada, para que quede constancia de la gestión, con el
la brevedad una licencia médica de reemplazo, emitida en el Nuevo
Formulano. En
antiguo
misma, previamente
que se reingrese
a
Formulario de Licencia Médica.
médicas que hasta el 30 de septiembre de 2002 se emitan en el antiguo formulario.
hasta esa data, deberán ser admitidas a tramitación por las COMPIN, por las Unidades de
Licencias Médicas de los Servicios de Salud, las Isapres y las Cajas de Compensación de Asignación
Familiar, aun cuando sean ingresadas a trámite una vez que haya entrado en vigencia el nuevo
Las licencias
vigente
formulano
1. FORMULARIO DE LICENCIA MÉDICA
Es
un
documento
mediante eí cual
para
trabajar,
que puede ser extendido por un médico
cirujano,
cirujano-
el profesional certifica que un trabajador se encuentra
prescnbiendo reposo
total o parcial,
por un
dentista
o
matrona,
incapacitado temporalmente
lapso determinado.
que la licencia médica ha sido autonzada por la entidad que corresponda, esto es, la Unidad de
Licencias Médicas de los Servicios de Salud, la COMPIN o la Isapre, según sea el caso, puede dar
derecho al pago de un subsidio por incapacidad laboral (SIL) si se cumplen los demás requisitos
Una vez
establecidos
en
la normativa
vigente.
2. TIPOS DE LICENCIAS MÉDICAS
Las licencias
maternidad,
médicas
pueden
o en un accidente
tener su
del
En consecuencia, las licencias
origen
trabajo o
1
-
Enfermedad o
3
-
4=
accidente común
medicina preventiva
Licencia maternal
pre
una
enfermedad
o accidente común,
alguna
médicas pueden tener su ongen en
especificas:
2 = Prórroga
en
y postnatal
Enfermedad grave hijo menor de 1
5 = Accidente del trabajo o del trayecto
año
en
la
enfermedad profesional.
de las
siguientes causas
lii.miikiiiiMtHihWij.i.H^
6
=
Enfermedad profesional
7
=
Patología del embarazo
3. NORMATIVA APLICABLE
La tramitación de las licencias médicas se rige
contiene el reglamento sobre autorización
de dicho
por el
D.S.
N°
3, de 1984, del Mimsteno de Salud, que
de licencias médicas,
quedando solamente excluidas
de la
N°
las licencias
médicas que se otorgan en virtud de la Ley
16.744, a
los trabajadores de empresas afiliadas a Mutualidades de Empleadores, cuando se les otorga reposo por
incapacidad laboral ocasionado por un accidente del trabajo o enfermedad profesional, caso en el cual
aplicación
emiten
lo
que se
reglamento
denomina "orden de reposo".
PERSONAS FACULTADAS PARA EMITIR LICENCIAS MÉDICAS
A.
Están facultados para
•
médicos
•
cirujano-dentista,
•
matrona,
emitir
licencias
médicas1
cirujanos,
en caso
de embarazo y parto
normal.
5. DESCRIPCIÓN DEL FORMULARIO DE LICENCIA MÉDICA
A
partir
del
octubre de 2002, el profesional autorizado para emitir licencias médicas deberá
N°
formulario aprobado por el Ministerio de Salud mediante la Resolución Exenta
en el Diario Oficial del 27 de septiembre de 2002.
Io
de
utilizar al efecto el
790, publicada
El
formulario de licencia médica lleva en su extremo
de tres hojas, confeccionadas en papel autocopiativo.
aludido
consta
La primera hoja contiene,
La
segunda
hoja
que el empleador
La tercera hoja
en su
anverso, dos
secciones
es autocopiativa, corresponde a
debe
la
entregar al trabajador con su
es autocopiativa
de la
sección
superior
AyBy
derecho
en su reverso, una sección
de la sección A y
y fecha.
primera parte
firma, timbre
A y constituye
un número correlativo
y
C.
es el comprobante
el recibo para el profesional
6. MENCIONES QUE DEBE CONSIGNAR EL PROFESIONAL EN LA
LICENCIA MÉDICA
El profesional deberá completar,
sección A del formulario.
en
forma
manuscrita, con
letra imprenta,
clara
y legible, únicamente la
l)|l|.|:l:ll:Mlk,.l¿:UIM.»^.;
\ 1
Identificación del trabajador
Fecha de
emisión
de la
o
trabajadora (nombre completo, run,
edad
y sexo).
licencia;
Fecha de inicio del reposo;
Días de duración de la licencia
se consideraran
A2
A3
en números
y en palabras. Para efectos de la duración del
dias corridos, debiendo incluirse los días
sábados, domingos y festivos;
Identificación del hijo, en caso de licencia médica por enfermedad
año y post natales (nombre
completo, fecha de nacimiento y run).
Tipo de licencia, registrando, del 1
2 de la presente Circular;
7,
al
del hijo
grave
el número que corresponda según
reposo
menor
lo instruido
de
un
en el
punto
Recuperabilidad de la capacidad para trabajar;
Circunstancia de haberse
iniciado
Indicación de tratarse de un
Fecha y hora del
accidente
Fecha de la concepción,
A 4.
trámite
accidente
del trabajo
para
de invalidez;
del trayecto
o
Lugar de
en este
el motivo
incluyendo teléfono de
último caso, si es de mañana, tarde
del hijo menor de un año, sólo
por enfermedad grave
del
cumplir en su
cambio
domicilio, hospital u otro domicilio
de domicilio de reposo,
su
y,
dirección y teléfono,
contacto.
A.5.
Identificación completa del profesional
A.6.
Diagnóstico
apoyo
o parcial y, en el
total,
reposo, indicando que se deberá
último caso,
no;
licencias tipo 3 y 7.
Características del reposo, según sea total
o noche. Las licencias pre
y post natales y
podrán ser por reposo
o
del trayecto;
otorgante;
diagnósticos incluyendo los antecedentes clínicos y exámenes de
diagnóstico (fecha de la intervención quirúrgica u otros procedimientos, complicaciones
principal
de las patologías,
El profesional deberá
y
otros
entre otros).
formulario de licencia médica, hacerlo firmar por el trabajador, doblar
la parte inferior de la primera hoja en el lugar que se encuentra señalado con línea discontinua en los
márgenes y sellarlo con la cinta adhesiva que se encuentra ubicada en la última página del talonano.
suscribir el
Posteriormente, deberá retirar la tercera hoja correspondiente al recibo para el profesional y entregar al
trabajador la
Si
el
primera
y segunda hojas.
trabajador tuviere
"no de ellos.
más
de
un
empleador,
el profesional
deberá
extender un
formulario
para cada
jííiiiiikiiki.iMiiüiii.i^rcí
7. MENCIONES
QUE DEBE CONSIGNAR EL EMPLEADOR
TRABAJADOR INDEPENDIENTE EN LA LICENCIA MÉDICA
El
empleador
deberá
completar en
forma
manuscrita con
letra imprenta,
clara
formulario
Cl
Identificación
completa
del empleador
o
trabajador
y legible la
sección
O
C del
independiente;
Indicación de la actividad laboral del trabajador su
y
ocupación,
C2
Identificación del
régimen previsional
del trabajador;
Calidad del ti
Fecha de primera
afiliación a una entidad
previsional;
Fecha de contrato de trabajo;
Tipo
entidad pagadora
Nombre entidad
C3
Informe de
del subsidio;
pagadora
del subsidio,
remuneraciones
correspondiente a
los
imponibles,
meses anteriores a
rentas
y/o
la fecha de la
subsidios,
consignando
incapacidad,
excepto
las
la información
remuneraciones
ocasionales o que correspondan a un período superior a un mes.
En caso de licencias
maternales
Porcentaje de Desahucio,
deberá completarse, además,
en el caso
de los funcionarios
la ex Caja Nacional de Empleados Públicos,
Remuneración
60
C4
imponible total
del
entre
el cuadro
complementario;
públicos que mantienen el régimen
de
otros;
mes anterior al inicio
de la licencia médica,
con el tope
de las
U.F.,
Indicar
si el
afirmativo,
trabajador ha tenido licencias
consignar
la información
médicas anteriores en
los últimos 6 meses,
en caso
correspondiente;
El empleador y
el trabajador independiente
consignando su
nombre
deberán
suscribir el
formulario de licencia médica,
El empleador, además, deberá estampar su timbre.
NO ABRIR. USO EXCLUSIVO CONTRALORIA MEDICA-CQMPIN <j ISAPRES
8. MENCIONES QUE DEBE CONSIGNAR EN LA LICENCIA MÉDICA
LA COMPIN, LA UNIDAD DE LICENCIAS MEDICAS O LA ISAPRE
La COMPIN
la Unidad de Licencias Médicas del Servicio de Salud, según corresponda, o la Isapre
manuscrita con letra imprenta, clara
y legible la
o
deberá completar, cuando corresponda, en forma
sección
B del formulario.
•
Nombre del
•
Establecimiento,
de
servicio
salud o
•
Código del establecimiento;
•
Número de la resolución,
*
Tipo de licencia, fecha de
•
Código de diagnóstico;
•
Si se trata de una
de días previos,
•
La resolución que recae
•
Causales de rechazo;
•
Características del
primera
Isapre;
inicio
y término y
Ucencia
sobre
número
médica o
de
de días autorizados;
una continuación
y,
en este
último caso,
el número
la licencia médica;
reposo según sea total o parcial
y,
en el
último caso,
si es
de mañana,
tarde o
noche;
•
Si la licencia
subsidio es
de
da o no derecho
del empleador;
autorizada
cargo
a subsidio por incapacidad
•
Especificar causa de
•
En caso de quedar pendiente de
•
Fecha de recepción del formulario y fecha de
•
Fecha del Redictamen;
•
Nombre, timbre y firma del
■
Registro de Colegio Médico
modificación o
rechazo;
resolución,
especificar
emisión
médico autorizado.
los
motivos;
de la resolución;
laboral,
especificándose,
si el
NO ABRIR. USO EXCLUSIVO CONTRALORIA MEDICKOMPIN e ISAPRES
9. FORMALIDAD DEL PRONUNCIAMIENTO DE LA COMPIN, DE LA
UNIDAD DE LICENCIAS MEDICAS O DE LA ISAPRE
El
pronunciamiento
de Salud,
numerarse
cuando
>
ser
o resolución que
dicte la COMPIN, la Unidad de Licencias Médicas del Servicio
corresponda, o la Isapre deberá consignarse en el formulario de la licencia médica,
firmado
por el profesional
autorizado,
expresándose claramente
la resolución
adoptada.
de modificación, reducción o rechazo de la licencia médica, las referidas instituciones deberán
remitir al trabajador fotocopia de la sección B del formulario de licencia médica
En
caso
Se instruye dar la mayor difusión de las
Adjunto a la
presentes
instrucciones.
presente circular se acompaña un ejemplar anulado
médica
EROS VIDAL
N I E DE ISAPRES (S)
DISTRIBUCIÓN
Gerentes Generales de Isapres
Gerentes Generales C C.A.F
Gerentes Generales de Mutualidades de Empleadores
Presidentes de COMPIN
del
nuevo
formulario de licencia
licencia
jfcju
M»
HDT
>4 ""
'•■
«urict pnr
Médica
-
N°l-
rlONAl'N<n
«1 Sl'ONSAllll.lDADIAí I US1VA
I IÍAItA.IM)(Ut
^^NTlNínnO^.l.
DliLPKOl'KSlUNAl.
n
XI
TJ-D
Mrrrm
txltxi
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 "i
"m
IIHMIIKUIONPM
fi n
m
1 1
1)
n
s
ENI-liKMI
.
:
■D
OACOI) NTbfOMUN
»KlirOaO
1
d
r
1I1K1.
re
3
1NABAJO V mtVISION MX.IAI
liconirak™ mnlii-ii rmiifKicnu.eoic i3n
[>H0I*CHIIX
9
1) 3KAVE HIJO Mia.UK Di; 1 nw
"O.."
=
LAHOKAI. TOTAL
KI l*OSOI
■MliiH.M.l'.Md
I.M.
líl ITJSU l'AKUAI.
1
1
C
NDUII,
:^;;:,;;rn;t
3
=
OIR0 DOMICILIO
1 1 1 II 1 1
SSS1
IKAlt
..■I5.D
Mili
,...,„rav,„.
„,I,„S
Dr-NTIFICACION 1)1.1 l'KOI I.SIO^ \[.
!
i
ii i i i ii i i i i i i i i i i n
■
TJ-D
MCNosnco principal
TKOS DIAGNÓSTICOS
HTECEDENTES CLÍNICOS
I^t5 DIAWIYO DM^NOST
JOMi.i L SOI Al I. I.M VO
.«u».
ii
SI HVK I(> jjj
S\l l DO ISAI'KI
i
I I I I I I I 1 I I I I I I I
i i i i i i i n
i
,,
rtTni i i'í'i 1 1
'nin
„,,„
d:
3
1 1 1 1 1 1 1
DI
rfffn d:
d;-=
írml
„.„
i n 1 1 1 1 1 1
Di!
HISI'ON.sVHII.IIl\l)IX(M)SIVA
ION 1)1 -1
ll,.|CA(
I Ml'l I ADOUO
1)1.1.
1,M1'|,|,aikhí
IUAI¡V.|\I)()U||NI>I T1MHI
TXLlTJTTTTTTTTXLIIIirn I I I I I I I
mrimp-n m-DXLXffl
i'TTT'i
I I I I I LI^MTttTTn I I I i "i
:=í
itoxte
:
¡"i
i i'Ttttti
i
!:EF»
D
s
J'llrA ISLON U 1)11 llmimilOH
i
r
::¡Hi„.
IMI11\1)1'.\{;A1)(HUI)M.SI11SI1III
1 1 II II 1
1
J □
□
....,„>
1 1 1 1
:eee=='^-
1 1
! lililí
üfl"
D
I
□ nir
Ul VI M KACIONKS HEÑÍAS Y/O SI ÜSIJHOS
^MIIM.B.VI.mi-MM|-1.N
!■*
n»
■■
'■
-Í..SFS
i
M
¡rr:,::rr,::rL,"*,í
mTm
I"
1
™
.
..tiprnlhlc
l"ín",'"''l"M
1
•0
„
„
r„;:™:iz:rs"";";™;:;
v;:;"; :.™";t,
'""
«.■.,.!,*;,„„,
-
1
■-
.
-
11
l^tlASANTICRI(Htl,S
i
!S I D.S DIJIMOS (. MI
SL1WIDIDI'
)K
■NTAr«'ii«nrAl««Ai.
'""^r:™:™:..1::,:;*1""
1
'
□ ;::
"H"
Licencia Medica
minisiuios m salud
-
irabaio i revisión social
MiaHns w se hiKhiix pcw 1> ixüiUbIihIh mciJhfl ow "|vírale, cute ikvuiifculu nu mnsliliiyc nris
c|uc mu |Hii|HK^Ia ücl [it<ik,'iiiiiiii1i[LickiciiirtL.
JSj°
j]_
linnKCiliLt
«..niu
A
EXCLUSIVA UIÍLI'KOI'ESIUNAI.
■IW)\KI',SW>NSAIIIIJ11AD
tníNTlMl'ACION
I)El
-
^
S_,
.
ABAJADOR
.IR
rjrn m 1 1 1 i.i 1 1 1 1 1 1 1 1 1 rrm LxnaBLTJj-D
Al tl.lll") MAM UNO
jjOOlWlliKNO
NOMIIkl
KUH ,
.<.
^
I I 1 1 1 u
J3XLD
'"A
LICENCIA
M'-1»
ANll
TiCMAüMlNION
G3
lüENTIHCACION
^
^
\T
m
■
SIAO
I I1AU
I I I I I M I I I I I I I I I I I I
:::
■
1 1 1 ttsl 1
lHXIU.lOs.,!
iintAiiiifAPiiíii^H)
fljl lililí M I II I II I II I I I 1 I I1 I1 I1 MI
1
1 1 1 I1 I1 l-D
ir Trabajador (a)
exija
la
entrega
de
este comprobante
debidamente
completa.
Licencia Médica
■
■ION A
"
TRABAR) Y FREVISIOM SOCIAL
N"l-
J»PtO»£
USO Y M.M'ONSAIULIDAD EXCLUSIVA DEL I'KOI'ICSIONAL
ínENTlFICA(|ION l)KI. 1 K MiAJADOR
i 1 1 i 1 1 i i i i rrm iTrimTi-n
ítjt
AI'LLLIUO MATERNO
iWlPATEBNO
NCIMIim'3
j="i 1 1 1 1 1 1
OÍA EMISIÓN
UCENCIA
KÜH^
m
n'S
[
m
ss
•D
A 4. CARACTERÍSTICAS DEL Rlíl'OSO
1P0 DE LICENCIA
1
=
ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMÚN
J = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA
1
^_^
1
1 = UCENQA MATERNAL PRE Y POST NATAL
j
4 = ENFERMEDADGRAVEIIUOMCNOftDEI AÑO
—~^
í- ACÓDENTE DELTRABAJOO DELTRAYECTO
( = ENITOt MIOÍAD PROI 13IONAL
1
CJUBIUDAúI
¡Sinvai^oeZ1
I-SI
III
| | |
t »ACCIDENTE DTL
UDODfLTKAYLLTO
1
n;:s¿
1
Í
1
LUGAR 1>E RIÍPOSO
n
Di- SU DOMICILIO
-
HOSPITAL
=
OTRO DOMICILIO
JUSTIFICAR SI ES DIVO < J L.
m
DÍA
IHKKCCION : CALLE; N"; IMiPrO C
-:
IRA
i
|
TRAYECTO
|
2=No|
MINUTOS
DE LACONCEPCIÓN
| 111
MbS
ANO
JENTIFICACION DEL PROCESIONAL
■
DI::
•D
WGNOSTICO PKJNCI PA L
TOS DIAGNÓSTICOS
1 1 1 1 1 II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
|
■tBCcTJENTES CLÍNICOS
ENES DE APOYO DIAGNOSTICO
-
1 1 1 1
H|!|ihiii^HiiMHiliR,mj¡f.|i
N°2»'l
'"-»'«■
IVADLl.l-UOI'LSIOMAl
«'<"""'
""«>'"'"><
ID 1 1 1 1 1 1 1 17 1 1 1 II 1 1 1 1 II
NOM
i
nrm
U ION DI L- 1 1 1 JO
|»n 1 ^kí» p,.r . ..
.sah.
•;rr¡ | | | III
■D
II
-
■
>•■
1 1 1 1 1 II 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TI 1
111)
H
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 l 1 1 1 i 1 1
D 1
m,MIH(
M
™s
rriT'TT'i
i i-m
1)1'
3
lu\''.'iV!.K,'^J."v''
"■
r
"D, ;„
r,;';.ir,;:rn;.s,
II
1S<)[ AIIOHA1 l'AKCIAL
n v-r
-
M"™"Vk"AL
'
'
L
"
N"U"
"n:-=:i
1 1 1 1 1 1 1
IÍSSél1
LA(
9 :■::
1KU"U
'«—■«-
^d
—"-
1 1 1 1 1
IIMIHCUION 1)1.1. 1'HI M.WO.NM
1
1
-DÜEz
NoMlim-s
nnvivn.ksu
1 1 1 1 1 1 1 M
IROS DIAGNÓSTICOS
1 1 1 II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 II
TECEDLNTES CLÍNICO
l(»M(
i
ISOIAI.I ISUIISI -HVK 1<)I
D
□:
D:=
~|
J
d;
-
'
-WNUIfcNi
=0
WJJtJtTAMIS
*DE»IOI>IIICACU
Tjfffn
lililí
rr
EXCLUSIVA UIi.-LEMi'HiAUOH
I»1
TIHCACION
1 I MI'LKAIIOK Q -| KAIIA.IADOR INDEI'ENDIKNT
jri i i i i
i i i i i i i i i
i i i i i i
1 1 1 1 1 1 II 1 1 1 1
1 1 I-I 1 1 1 1 1 1 1
JTTI 1 1 1 l-U
1 1 1 1 1 1 1
l-l 1 1 1 1 1 1 1 1 II | | | | | | || | | | | | | | | | | |
;r=;,l
—
rr
i
r
ACTlVinA|>I|AIH>KAI.nM.T»ABA.lAt
□
j.COMUB-IO
(íTHANSPOKTE.
=
•
7= FINANZAS 5b(
HCACIONDL'l
HIIJMI'.M PKI vVItilUiMAI. 1)11. I KAUAJADOK V ICM11UA1) l'ACADOKA 1)1.1. SUHSIDIO
KH;iMKNI'RKVISIOI.AI.
T"„
lili
l™.,,.,„,
,^—\
n
□
1 1 1
1 1
n
jiet
tj
MKl)KRK\UNLKAC10NLSKLNTASYOSl¡llSH)IOS
;
SUBSIDIO l'OH
CORBtSPONDEN
TOIAI «1 MliNnRACIONFS
,"™,3™::™*.r'"'*
m'm
Rcmuncr».«in
lm|.»ml.k
■«»! ■"« «»ttn.,r i«ilw
l™,.»*.!^»! 1
1
1
'^
C««VjIkiÑl j.
1
-
™,„;™"
1"
_____
—^___
*™^—
,«SV™:™í,,
M.mr.
ci«anti;kiokisi:n
"DIAS
SUHSIDIO POR
'«■AnAMOAniAlíORAI
«(■«unImnüsfí
i.i sm
LOS DIJIMOS 6
MI'
si:s
MASÍA
„l„ „,.*
Ucencia Medica
MINISTERIOS DE SALUD
N 2
D«a«
«.ÑARUSO
itWTlMt
Y Hi;Sl'ONSAmi.lI)AI> exclusiva i)i:li-roit-.sional
-
tRAQAlO 1
■
ACIÓN DKITRA11A.IAIHW
TJTI
I I I I I I I I I I I I I I I IT^^ I I I I I I I I l-M
AIVIIIIKI-MAIMÍNH
WIWTERNU
NIIMUItl*
=-
XLTD
IHA
RAíWSIONLICLNUA
CD
KUN
I I I I I I I
1 1 1 1 1 m i
MI.S
\N.l
m
MIAU
MMI
1 1 1 1
ltttí'm i'íi'Í 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ittti
MÍA POR II I MI'I.I.ADOM
Sr Trabajador (ai
ñy
:s:r
riTfíTj_u-D
IIUU.il IIMIIKI
exija
la
entrega
de
este comprobante
debidamente
DEL li*
completa.
Licencia Medica
N°2-
nCfCHIll
LjA:USOYRI¡SltlNSAI
