Curso de Sistemas de Gestión de la Seguridad

Curso de Sistemas de Gestión
de la Seguridad Operacional
(SMS)
Nota de estudio Nº 6 – Colisión
entre dos aeronaves en el
Aeropuerto Internacional de
Milano-Linate
Organización de Aviación Civil Internacional
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CURSO DE SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD
OPERACIONAL (SMS)
Ejercicio 10/02 – Colisión entre dos aeronaves en el Aeropuerto
Internacional de Milano-Linate
1.
Los hechos
Un Cessna 525A Citation Jet 2, D-IEVX, llegó al Aeropuerto Internacional de MilanoLinate procedente de Köln, Alemania. El Cessna tenía previsto efectuar un vuelo de regreso a
Paris-Le Bourget con dos pilotos, un gerente de ventas de la Cessna y un posible cliente. La
aeronave arribó a las 06:59 y rodó hacia la plataforma de aviación general, también conocida
como “West apron” (Ver el diagrama adjunto). Era una mañana de niebla en el Aeropuerto
Internacional de Milano-Linate y uno de los vuelos de pasajeros estacionado en la plataforma
norte, también conocida como “North apron” (Ver el diagrama adjunto) era un SAS MD-87 vuelo
SK686, que estaba listo para su vuelo hacia Copenhague y con hora prevista de salida a las
07:35.
A las 07:41, el piloto al mando (PIC) del MD-87 SK686 contactó el control de tierra de
Milano-Linate para solicitar la puesta en marcha de sus motores. El controlador terrestre
autorizó al PIC a poner en marcha sus motores y le informó que su turno de salida (slot) del
vuelo estaba previsto para las 08:16. Trece minutos más tarde el vuelo SK686 fue autorizado a
rodar hacia pista 36R. “Scandinavian 686, autorizado a rodar a la posición de espera CAT III,
QNH 1013 y por favor llámeme nuevamente al entrar a la calle de rodaje principal”
Unos minutos más tarde, el piloto del Cessna Citation solicitó la autorización de poner en
marcha sus motores. El controlador terrestre le dio seguidamente la autorización de poner en
marcha sus motores. El controlador terrestre luego solicito al vuelo SK686 contactar la torre de
control. A partir de ese momento, la tripulación de vuelo del MD-87 y la del Cessna Citation
quedaron en dos frecuencias diferentes. A las 08:05 los pilotos del Cessna Citation recibieron la
autorización de rodaje siguiente: “Delta Victor Xray, autorizado a rodar por la calle de rodaje
norte vía Romeo 5, QNH 1013, llámeme nuevamente en la barra de parada … de la extensión
de la pista principal”. El piloto del Cessna Citation confirmó diciendo: “Comprendido, vía Romeo
5 y…1013, lo llamaré nuevamente cuando llegue a la pista principal.”
El Cessna Citation inició su rodaje desde su posición de estacionamiento en la
plataforma de aviación general siguiendo la línea de rodaje amarilla. Después de alcanzar la
posición donde la línea de rodaje amarilla se bifurcaba en dos direcciones, el PIC erróneamente
tomó la línea de rodaje amarilla a la derecha y entró en la calle de rodaje Romeo 6. A las 08:09
el controlador terrestre autorizó al Cessna Citation a continuar su rodaje hacia la plataforma
norte (“North apron”). Al mismo momento el controlador de torre autorizó al MD-87 al despegue:
“Scandinavian 686 Linate, autorizado a despegar 36, viento calmo, reporte en carrera de
despegue y cuando en el aire squawk ident”. El PIC adelantó los aceleradores y confirmó la
autorización: “Autorizado despegar 36 y una vez en el aire squawk ident, estamos en carrera de
despegue, Scandinavian 686.” Con el MD-87 incrementando su velocidad en la pista, el Cessna
Citation pasó el punto de espera y cruzó la pista 18L/36R.
A las 08.10:21 la rueda de nariz del MD-87 había dejado la pista y los amortiguadores
del tren principal se estaban extendiendo pero las ruedas estaban todavía en el suelo a una
velocidad de 146 nudos (270.5 km/h). En ese momento, la tripulación de vuelo del MD-87
probablemente vio la sombra del Cessna Citation a través de la niebla y reaccionó aplicando
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una presión adicional hacia arriba en el elevador. Fue entonces cuando el MD-87 colisionó el
Cessna Citation. El ala derecha del MD-87 fue severamente dañada donde están los
hipersustentadores y el tren de aterrizaje derecho se rompió. Se dañó el flanco derecho y
golpeó el motor derecho que luego se separó de su pilón. El PIC del MD-87 avanzó
gradualmente los aceleradores y la aeronave se elevó por 12 segundos, alcanzando una altura
estimada de 35 pies (11 m). El motor izquierdo sufrió una reducción de potencia como resultado
de la ingestión de desechos, lo que no permitió que la aeronave pueda mantenerse en vuelo.
La velocidad se incrementó hasta 166 nudos (307.6 km/h), pero el MD-87 descendió
abruptamente haciendo contacto con la pista con el tren de aterrizaje izquierdo, el tren de
aterrizaje derecho truncado y la punta del ala derecha. Antes de tocar el PIC redujo la potencia
del motor y después del contacto con el suelo los reversores fueron desplegados y activados
(en el motor izquierdo solamente). Se aplico la máxima potencia del reversor izquierdo y se
aplicaron los frenos. La aeronave derrapó, sobrepasó el área lateral de césped, cruzó una calle
de servicio, chocando con un edificio de depósito y manejo de equipajes, que fue destruido
parcialmente. El edificio en cuestión estaba ubicado a 20 m (67 pies) a la derecha del eje de la
pista y 460 m (1500 pies) después del final de la pista.
Referencias del gráfico
1.
El vuelo SK686 rodó al punto de espera de la pista 36R. Una densa niebla había
demorado la salida del vuelo por más de una hora. Mientras que la visibilidad iba
mejorando, el RVR era todavía de 225 m.
2.
El Cessna Citation estacionado en la plataforma de aviación general (West Apron)
fue autorizado a rodar vía la calle de rodaje R5 y reportear alcanzando el primer
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punto de espera. El PIC confirmó correctamente la autorización pero entró en la
calle de rodaje R6.
2.
3.
El PIC del Cessna Citation llamó para proceder desde la posición de espera de R5
aunque estaba realmente en la posición de espera de R6.
4.
El vuelo SK686 fue autorizado para despegar.
5.
El Cessna Citation cruzó la posición de espera de la pista 36R/18L.
6.
Las dos aeronaves colisionaron.
7.
El dañado MD-87 derrapó fuera de la pista y se estrelló en un edificio de depósito y
manejo de equipajes en las cercanías del edificio terminal de pasajeros.
Investigación
Después del análisis de la evidencia disponible y la información reunida, se puede
asumir que la causa inmediata del accidente fue por una incursión de la pista activa por el
Cessna Citation. La consideración obvia es que los aspectos de desempeño humano
relacionados con la tripulación del Cessna Citation – en condiciones de baja visibilidad – deben
ser sopesados con el escenario que permitió la concurrencia de eventos que llevaron a la
colisión fatal; igualmente se puede decir que el sistema implementado en el Aeropuerto
Internacional de Milano-Linate no estaba preparado para mitigar problemas de comunicación,
de procedimientos inadecuados, errores humanos y un diseño de aeródromo desacertado.
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La siguiente lista enumera los aspectos más salientes y las causas sistémicas que
condujeron al accidente:

La visibilidad era reducida, entre 50 y 100 m

El volumen de tráfico era elevado

Falta de ayudas visuales terrestres adecuadas

La tripulación del Cessna Citation utilizó una calle de rodaje equivocada e ingresó en
la pista en uso sin una autorización específica.

Falla en la verificación de las calificaciones de la tripulación de vuelo del Cessna
Citation.

La naturaleza del vuelo que puede haber ejercido cierta presión en la tripulación del
Cessna Citation en iniciar el vuelo a pesar de las condiciones meteorológicas
imperantes.

La falta de una documentación correcta (AIP Italia-Jeppesen), de luces de calle de
rodaje (barra de luces rojas y luces de calle de rodaje), de señalización (no conforme
a los estándares y no publicados, caso posición S4) y de identificación (inexistente
en la calle de rodaje R6) no ayudó a la tripulación del Cessna Citation a mantener su
conciencia situacional.

Los gerentes de tránsito aéreo desconocían que la documentación oficial del
aeródromo no tenía información sobre la ausencia de las señales S4 y S5, etc., lo
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que impidió que el personal del ATC interpretase la información ambigua por parte
de la tripulación del Cessna Citation cuando reportearon la posición S4.
3.

Las comunicaciones radiotelefónicas no fueron realizadas utilizando una fraseología
estándar (confirmación de la autorización) y no hubo consistencia en adherir a las
prácticas de radiocomunicación, dando como resultado malos entendidos, sin
posibilidad de clarificación.

Procedimientos operacionales que permitían una alta densidad de tráfico (elevado
número de movimientos terrestres) en condiciones meteorológicas tales como las
vigentes el día del accidente y con la ausencia de ayudas técnicas esenciales.

Radiocomunicaciones realizadas en los idiomas inglés e italiano.

Personal del ATC que no se dió cuenta que el Cessna Citation estaba en la calle de
rodaje R6 equivocada.

El controlador terrestre emitió una autorización de continuar el rodaje hacia la
plataforma de estacionamiento principal (north apron) aunque la posición S4 no tenía
ningún sentido para él.

Las instrucciones, el entrenamiento y las condiciones ambientales imperantes
impidieron que el personal del ATC tuviesen un control absoluto de las operaciones
terrestres.

Los estándares del aeródromo no cumplían con las normas del Anexo 14 de la OACI
en lo que refiere a los requisitos de las luces de señalización y los paneles de
señalización inexistentes (R6) o el hecho que estaban totalmente desordenados y
eran difíciles de reconocer, especialmente en condiciones de baja visibilidad (R5 y
R6), además de otras señales que eran desconocidas por los operadores (S4).

No se había implementado un Sistema de gestión de la seguridad (SMS).

Los requisitos de mantenimiento de la competencia y los requisitos de experiencia
reciente del personal de ATC no cumplía completamente con el Anexo 1 de la
OACI.

La implementación de procedimientos de baja visibilidad (LVO) por el ENAV no era
conforme con los requisitos contenidos en el Doc 9476 – Operación todo tiempo de
la OACI.

El efecto combinado de estos factores, presentes el día 8 de octubre de 2001, en el
Aeropuerto Internacional de Milano-Linate, había neutralizado cualquier posibilidad
de acción correctiva de posibles errores y permitió por lo tanto que ocurriese el
accidente.
Epilogo
En abril 2004, cuatro oficiales, acusados de negligencia y múltiples homicidios, fueron
sentenciados a prisión por términos que varían entre 6½ y 8 años. Los jueces sentenciaron a 8
años de prisión al Director del Aeropuerto Internacional Milano-Linate y al controlador de tráfico
aéreo en servicio ese día. El ex Director Ejecutivo de la Agencia de Control de Tránsito Aéreo
ENAV y la persona que supervisa los dos aeropuertos de Milán fueron sentenciados a seis años
y seis meses de prisión cada uno.
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4.
Matrices de evaluación del riesgo
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EJERCICIO 10/02
5.
Actividad de grupo
Cada grupo tendrá asignada la misma tarea. Cada grupo debe hacer una presentación
con los resultados de su análisis y respuesta a las tareas asignadas en el ejercicio. Se
designará un jefe de grupo entre los participantes, quién dirigirá las discusiones para responder
a las preguntas de cada tarea.
6.
Tarea solicitada
Tarea Nº 1
1. Enumere el tipo de operación o actividad.
2. Identifique los peligros genéricos.
3. Identifique los componentes específicos de los peligros.
4. Identifique las consecuencias de los peligros y evalúe los riesgos.
5. Evalúe las medidas actuales para reducir el riesgo y el índice de riesgo
correspondiente.
6. Proponga acciones ulteriores para reducir cada riesgo e indique el índice de riesgo
resultante.
7. Establezca la responsabilidad individual para implementar la mitigación del riesgo.
8. Complete el registro siguiente (Cuadro 10/01 – Identificación del peligro y gestión del
riesgo).
7.
Utilización del registro de control/mitigación del riesgo

El Cuadro 08/01 – Identificación del peligro y gestión del riesgo a continuación es
utilizado para registrar los peligros identificados y las acciones que se deben tomar
por las personas para controlar los riesgos. El registro debería ser conservado de
manera a proveer evidencia permanentemente de la gestión del riesgo y, además,
proveer una referencia para la futura evaluación de riesgos.

Después de haber identificado y listado los peligros en orden prioritario, las defensas
correspondientes a los mismos deberían ser identificadas. Estas defensas deberían
ser evaluadas para confirmar que son adecuadas. Si se verifica que las mismas no
eran adecuadas, entonces deberían prescribirse acciones adicionales. Todas las
acciones deben ser llevadas a cabo por una persona identificada (usualmente el
gerente de línea responsable) y debería establecerse un plazo estipulado para el
cumplimiento de la o las acciones correspondientes. El registro “Identificación del
peligro y gestión del riesgo” no debería cerrarse hasta tanto la acción quede
completada.

A continuación se presenta un ejemplo para facilitar el uso del cuadro mencionado.
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8.
Tarea Nº 2
1.
La investigación del accidente ha identificado que no estaba funcionando un sistema
de gestión de la seguridad operacional (SMS) en la operación del Aeropuerto
Internacional de Milano-Linate. Por los tanto debe:
a)
Desarrollar un plan de implementación del SMS para el Aeropuerto
Internacional de Milano-Linate.
b)
Completar gráfico siguiente (Cuadro 10/02 – Gráfico Gantt para el plan de
implementación del SMS)
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Peligro
genérico
Componentes
específicos del
peligro
Consecuencias
relacionadas
con el peligro
Defensas
actuales
para
controlar el
riesgo
Acciones
Tolerabi
ulteriores (de
lidad
mitigación)
del
para reducir el
riesgo
riesgo
1.1
1.
1.2
1.3
2.1
1.
1.
2.
2.2
2.3
3.1
3.
3.2
3.3
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Probabilidad
Severidad
Índice de riesgo
propuesto (final)
Tipo de
operación
Nº
o
actividad
Probabilidad
Severidad
Índice de riesgo
actual
CUADRO 10/01 – IDENTIFICACIÓN DEL PELIGRO Y GESTIÓN DEL RIESGO
Tolerabi
lidad
del
riesgo
Persona (cargo)
responsable
Peligro
genérico
Componentes
específicos del
peligro
Consecuencias
relacionadas
con el peligro
Defensas
actuales
para
controlar el
riesgo
Acciones
Tolerabi
ulteriores (de
lidad
mitigación)
del
para reducir el
riesgo
riesgo
1.1
1.
1.2
1.3
2.1
2.
2.
2.
2.2
2.3
3.1
3.
3.2
3.3
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Severidad
Índice de riesgo
propuesto (final)
Tipo de
operación
Nº
o
actividad
Probabilidad
Severidad
Índice de riesgo
actual
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Tolerabi
lidad
del
riesgo
Persona (cargo)
responsable