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Vol. 56 N.° 4. Julio-Agosto 2013
ISSN 0026-1742
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Director
Dr. Enrique Graue Wiechers
Editor
Dr. Rafael Álvarez Cordero
[email protected]
Consejo editorial
Dr. Carlos Fernández del Castillo Sánchez, Dr. Guillermo
Fajardo Ortíz, Dr. Daniel Rembao Bojórquez, Dra. María
Elisa Alonso Vilatela, Mtra. Gabriela Castañeda López,
Dra. Ma. Elena Medina Mora Icaza, Dr. Guillermo J. Ruiz
Argüelles, Dr. José Ignacio Santos Preciado, Dr. Alberto
Lifshitz Guinzberg, Dra. Yolanda López Vidal, Dr. José
Emilio Exaire Murad, Dra. Teresa Corona Vázquez, Dr. Felipe Vadillo Ortega, Dr. Jaime Iván Velasco Velázquez, Dr.
Horacio Vidrio López, Dr. José Octavio Ruiz Speare, Dr.
Leonardo Viniegra Velázquez, Dr. Salvador Uribe Carbajal, Dr. Fernando López Casillas.
Asistente del editor
L.A. María del Rocío Sibaja Pastrana
[email protected]
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM,
Vol. 56, No. 4, Julio-Agosto 2013 por la Facultad de Medicina de la UNAM, Dirección: Ciudad Universitaria, circuito interior, edificio B, tercer piso, CP 04510, México, DF.
Teléfonos: 56232154, 56232508 y 56232300, ext.: 43028
y 43029. Portal Web: www.revistafacmed.com. Editor
responsable: Rafael Álvarez Cordero.
Reservas de Derechos al uso exclusivo No. 04-2004031713505800-102, ISSN: 0026-1742. Licitud de Título
No. 3669, Licitud de Contenido No. 3101, ambos otorgados por la Comisión Calificadora de Publicaciones
y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación.
Permiso SEPOMEX, registro para correspondencia de
Publicaciones Periódicas No. PP09-1026. Impresa por
Grupo Stellar, S. A. de C. V., Av. Insurgentes Sur 1898, piso
12, Col. Florida, C.P. 01020, Delegación Álvaro Obregón,
México, D. F., éste número se terminó de imprimir el 21
de junio de 2013 con un tiraje de 4,000 ejemplares. Los
trabajos firmados son exclusiva responsabilidad de los
autores. Prohibida la reproducción total o parcial de los
artículos contenidos en este número sin consentimiento
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Fidel Romero. Cuidado de edición: Pedro María León.
Traducciones: Dr. José Luis Pérez.
Diseño de Portada:
Imagia Comunicación.
Versión electrónica en:
www.revistafacmed.com
Editorial
Autonomía universitaria..................................................................................... 3
University’s autonomy
Rafael Álvarez Cordero
Artículos de Revisión
Review articles
Neurobiología del sueño y su importancia:
antología para el estudiante universitario................................................... 5
Sleep Neurobiology and its importance: Anthology
for the university student
Paul Carrillo-Mora, Jimena Ramírez-Peris, Katia Magaña-Vázquez
Modelo de la enseñanza en cirugía laparoscópica
básica en residentes de cirugía general..................................................... 16
Basic-laparoscopic-surgery teaching model
in general surgery residents
Guillermo López Espinosa, Primo Armando
de la Rosa Aguirre, Sergio Arturo Lee Rojo
Determinantes sociales de la salud en los usuarios
de atención sanitaria del Distrito Federal.................................................. 24
Social determinants in the health of Mexico City’s public
health service users
Martín Silberman, Laura Moreno Altamirano, Víctor Kawas
Bustamante, Eugenio González Almada
Casos clínicos
Clinical cases
Heterotopia pancreática yeyuna yuxtahepática
y en quiste de conducto colédoco............................................................... 35
Jejunal juxtahepatic and common bile duct (ductus
choledochus) cystic pancreatic heterotopia
Miguel Fernando Salazar Morales, Rubén Darío Pérez Velásquez,
Carlos Alberto Serrano Bello, José Mario Perezpeña-Diazconti
Heterotopia gástrica como causa de sangrado
del tubo digestivo bajo.................................................................................... 42
Gastric heterotopia as a cause of lower gastrointestinal bleeding
Miguel Fernando Salazar Morales, Montserrat Reyes Macedo
Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
1
Caso clínico-radiológico
Clinical-radiological case
Haga su propio diagnóstico...........................................................................46
Make your own diagnosis
José Luis Ramírez Arias
Responsabilidad profesional/Caso CONAMED
Professional responsibility/CONAMED case
Pie diabético......................................................................................................... 47
Diabetic foot
María del Carmen Dubón Peniche,
Boletín de la Academia Nacional
de Medicina de México
Bulletin of the National Academy of Medicine
El trastorno de ansiedad generalizada....................................................... 53
Generalized anxiety disorder
Desde la trinchera de las Ciencias Básicas
Notes from the Basic Sciences Trenches
El ácido lisofosfatídico activa directamente el canal
iónico TRPV1 a través de fibras terminales tipo C. Reseña.................. 56
Lysophosphatidic acid directly activates TRPV1 through a C-terminal
binding site. Reviex
León D. Islas
Conoce tu facultad
Get to know your school
El mural de Eppens............................................................................................60
Eppens’s Mural
Rafael Álvarez Cordero
Arte y medicina
Medicine and Art
La creatividad de Francisco Eppens Helguera......................................... 62
Francisco Eppens Helguera creativity
Rafael Álvarez Cordero
2
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Editorial
Autonomía universitaria
Univeristy autonomy
U
no de los episodios más interesantes de la vida de nuestra Universidad está
relacionado con el logro de la autonomía que orgullosamente ostenta nuestra
máxima casa de estudios.
Como posiblemente recuerdas, la enseñanza de las ciencias en el mundo occidental estuvo supeditada por siglos al control eclesiástico, y México no fue la
excepción; la Real y Pontificia Universidad fue creada por una cédula real de Carlos
I el 21 de septiembre de 1551, e inició sus cursos el 25 de enero de 1553, siendo
virrey don Luis de Velasco.
En un principio recibió los mismos estatutos de la Universidad de Salamanca
en España, su metodología puede considerarse didáctica tradicional (medievalescolástica), sus enseñanzas incluían las siete artes medievales: el trivium (gramática,
retórica y lógica) y el quadrivium (aritmética, geometría, música y astronomía).
Once años después de iniciada la etapa independiente de México, el Vicepresidente Valentín Gómez Farías cierra la Universidad el 21 de octubre de 1833
mediante un decreto que a la letra dice: “Artículo 1. Se suprime la Universidad de
México y se establece una Dirección General de Instrucción Pública para el distrito
y territorios de la Federación”.
El 23 de octubre de 1833, Gómez Farías crea los Establecimientos de Instrucción
Pública; Ciencias Médicas era el cuarto, que a la letra dice: “Cuarto establecimiento:
Ciencias médicas. Cátedras: Anatomía general, descriptiva y patológica, una de
fisiología e higiene, primera y segunda de patología interna y externa, una de materia
médica, primera y segunda de clínica interna y externa, una de medicina legal,
una de farmacia teórica y práctica. Este establecimiento se situará en el convento
de Belén”. Así nació nuestra Facultad de Medicina.
Después de múltiples vicisitudes en las que la Universidad fue cerrada y abierta
varias veces, en 1910, Justo Sierra, ministro de Instrucción Pública y Bellas Artes,
presenta ante el Congreso de la Unión la iniciativa de ley que, aprobada, crea la
Universidad Nacional de México, como parte de la Secretaría de Instrucción Pública y Bellas Artes.
Por muchos años tanto maestros como alumnos lucharon por lograr la autonomía de la Universidad, la cual se obtuvo en 1929 durante el gobierno del presidente
Emilio Portes Gil, quien autorizó la construcción de Ciudad Universitaria. La ley
Orgánica de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) fue publi-
Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
3
cada el 3 de enero de 1945 y su autonomía fue elevada a rango constitucional el
9 de junio de 1980.
¿Qué significa esto?, es la independencia de la universidad pública del poder
político o administrativo, y es un principio establecido en la Carta Magna para
otorgar una protección especial a la universidad pública a fin de que pueda cumplir
con la obligación constitucional y la responsabilidad social de proveer a los estudiantes
universitarios de una educación superior de calidad; este principio ha prevalecido,
y en uno de los momentos cruciales de la vida de la UNAM, el entonces rector don
Javier Barros Sierra, dijo en forma tajante: “la autonomía es libertad de enseñar,
investigar y difundir la cultura”.
Por eso es valiosa la autonomía de nuestra universidad, por eso es y será defendida por todos los universitarios, por eso es importante que conozcamos qué
significa y también qué no significa; autonomía no es extraterritorialidad, el campus universitario no es como una embajada extranjera cuyo recinto no puede ser
penetrado; al hablar de la sujeción de la universidad al orden jurídico nacional,
la Ley Orgánica de la UNAM señala lo siguiente: “el criterio jurisprudencial es
claro en este sentido: la autonomía de que goza [la UNAM] no la excluye de la
aplicación de las leyes que conforman el estado”.
Podemos estar orgullosos de la autonomía de nuestra máxima casa de estudios,
preservada y defendida con igual pasión por maestros y alumnos.
Por mi raza hablará el espíritu
Rafael Álvarez Cordero
Editor
Bibliografía
Narro RJ, Alcocer Martínez de Castro S, et al. Autonomía universitaria y universidad pública. El
autogobierno universitario. Universidad Nacional Autónoma de México. Primera edición 2009.
Tünnermann Bernheim C. La autonomía universitaria en el contexto actual”. En Pantoja Morán D.
Antología del pensamiento latinoamericano sobre la educación, la cultura y las universidades.
UDUAL: México; 2007. p. 265-307.
4
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Artículos de revisión
Neurobiología del sueño y su
importancia: antología para el
estudiante universitario
Archivo
Paul Carrillo-Moraa, Jimena Ramírez-Perisb, Katia Magaña-Vázquezc
Resumen
El sueño es un proceso fisiológico fascinante, sólo recientemente algunos de los misterios acerca de su origen, fisiología
y funciones biológicas han sido esclarecidos, sin embargo,
aún falta mucho por estudiar. La investigación sobre la biología del sueño y sobre los efectos clínicos de sus trastornos
cada vez deja más en claro que el sueño es un proceso de
vital importancia para la salud integral del ser humano. Sin
embargo, según algunos estudios, la tendencia en la población mundial es hacía la reducción del tiempo total de sueño,
lo cual se ha reflejado en el incremento en la incidencia de
trastornos del sueño. En este sentido, la población joven es
especialmente proclive a desarrollar trastornos del sueño
principalmente debido a factores externos (sociales y ambientales) y a distintos hábitos que pueden afectar su calidad (consumo de alcohol, tabaco, cafeína, etc.). Este artículo
pretende realizar una revisión actualizada acerca de la neurobiología del sueño y de aspectos del sueño que resultan
de interés práctico para el estudiante universitario, como el
División de Rehabilitación Neurológica. Instituto Nacional de
Rehabilitación. México, DF.
b
Programa de Alta Exigencia Académica (PAEA). Facultad de
Medicina. UNAM.
c
Facultad de Medicina. UNAM.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 09-agosto-2012. Aceptado: 08-marzo-2013.
a
papel del sueño en el proceso de aprendizaje y memoria, así
como los efectos que ejercen distintas sustancias de uso común en este grupo de población sobre el proceso de sueño,
y finalmente con énfasis en la importancia de una adecuada
higiene del sueño para la salud integral del individuo.
Palabras clave: Sueño, memoria, jóvenes, alcohol, tabaco.
Sleep Neurobiology and its importance:
Anthology for the university student
Abstract
Sleep is a fascinating physiological process, only recently
some of the mysteries about its origin, physiology and biological functions have been clarified; however, much remains
to be studied. Research on sleep biology and the clinical
consequences of sleep disorders has made clear that sleep
is a vital process for the full health of human beings. Nevertheless, according to some studies, worldwide population
tends to reduce total sleep time, which is reflected in the
increasing incidence of sleep disorders. In this sense, young
people are particularly prone to the development of sleep
disorders, mainly due to external factors (social and environmental), and other habits that can influence the quality
of sleep (alcohol, tobacco, caffeine, etc.). This article aims at
providing an updated review about sleep neurobiology and
related aspects of practical interest for university students,
such as: the role of sleep in learning and memory processes,
Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
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Neurobiología del sueño
Corteza prefrontal
Corteza del cíngulo
dorsolateral
Cíngulo posterior
Hipotálamo
Núcleo tuberomamilar
Amígdala
Locus coeruleus
Núcleo colinérgico
Hipocampo
Núcleos del rafé
Figura 1. Estructuras neuroanatómicas relacionadas con el sueño. Con letras rojas están señaladas las estructuras
que aumentan su actividad durante el sueño MOR, mientras que con letras azules están señaladas las estructuras
que disminuyen su actividad durante esta fase.
as well as the effects produced by several substances, commonly used in this population, on the sleep process; finally
emphasizing the importance of appropriate sleep hygiene
practices for human health.
Key words: Sleep, memory, young people, alcohol, tobacco.
Introducción
El sueño es un fenómeno que siempre ha provocado
profunda fascinación en el ser humano. Debido a
que sólo recientemente se han comenzado a entender sus mecanismos fisiológicos y su sustrato neuroanatómico, constantemente ha estado envuelto en
el misterio, las controversias y las especulaciones.
El sueño no sólo es un fenómeno normal, sino que
en la actualidad es considerado como un proceso
fisiológico de vital importancia para la salud integral de los seres humanos1. En este sentido, es una
creencia muy difundida que todos los seres vivos
duermen, sin embargo, dicha aseveración no es
del todo correcta. Conforme descendemos en la
escala evolutiva resulta más complicado definir el
concepto de “sueño”, ya que muchos organismos
exhiben periodos de disminución de la actividad o
de reducción de la respuesta a estímulos externos
66
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
(insectos, peces, reptiles, aves, mamíferos, etc.), pero
las características, la duración y las funciones de
este periodo de “sueño” son muy diferentes entre
las distintas especies. Además es importante mencionar que sólo una minoría de especies han sido
formalmente estudiadas respecto a su proceso de
sueño, de manera que aún no puede asegurarse nada
al respecto2.
¿Qué es el sueño?
Al intentar definir el sueño no podemos evitar imprimirle nuestra experiencia humana, pero como
hemos mencionado anteriormente, las características del sueño varían enormemente entre las diferentes especies. Resulta más sencillo enumerar las
características conductuales que se asocian con el
sueño en el ser humano que quizá definirlo apropiadamente de una forma más amplia: 1) disminución
de la conciencia y reactividad a los estímulos externos, 2) se trata de proceso fácilmente reversibles (lo
cual lo diferencia de otros estados patológicos como
el estupor y el coma), 3) se asocia a inmovilidad y
relajación muscular, 4) suele presentarse con una
periodicidad circadiana (diaria), 5) durante el sueño
los individuos adquieren una postura estereotipada,
P. Carrillo-Mora, J. Ramírez-Peris, K. Magaña-Vázquez
Tabla 1. Neuroquímica de los estados de alerta y sueño
Núcleo cerebral responsable
Alerta
Núcleo colinérgico en la unión de puente y cerebro medio
Locus coeruleus
Núcleo del rafé
Núcleo tuberomamilar
Sueño No MOR
Núcleo colinérgico en la unión de puente y cerebro
medio
Locus coeruleus
Núcleo del rafé
Sueño MOR activo
Núcleo colinérgico en la unión de puente y cerebro medio
Núcleo del rafé
Sueño MOR inactivo
Locus coeruleus
a
Neurotransmisor involucrado
Estado de actividad en
neuronas cerebrales relevantes
Acetilcolina
Norepinefrina
Serotonina
Orexina
Activado
Activado
Activado
Activado
Acetilcolina
Disminuido
Norepinefrina
Serotonina
Disminuido
Disminuido
Acetilcolina
Serotonina
Activo (ondas PGO)a
Inactivado
Norepinefrina
Activado
PGO: ondas ponto-geniculo-occipitales.
y 6) la ausencia de sueño (privación), induce distintas alteraciones conductuales y fisiológicas, además
de que genera una “deuda” acumulativa de sueño
que eventualmente deberá recuperarse3.
¿Por qué dormimos?
Aún no se tiene una idea clara acerca de por qué
dormimos, además es poco probable que exista sólo
una respuesta para esta pregunta, sin embargo, sí
resulta evidente que diversos y muy importantes
procesos fisiológicos, están estrechamente relacionados o incluso están determinados por el sueño o
la periodicidad del mismo. A este respecto, existen
diversas teorías acerca de las funciones del sueño,
por ejemplo: 1) restablecimiento o conservación de
la energía, 2) eliminación de radicales libres acumulados durante el día, 3) regulación y restauración de la actividad eléctrica cortical, 4) regulación
térmica, 5) regulación metabólica y endocrina, 5)
homeostasis sináptica, 7) activación inmunológica,
8) consolidación de la memoria, etc3,4.
¿Cuál es el sustrato anatómico
del sueño?
De forma general mencionaremos que desde el punto
de vista funcional se conceptualiza que en la regu-
lación global del sueño participan tres subsistemas
anatómico-funcionales: 1) un sistema homeostático
que regula la duración, la cantidad y la profundidad
del sueño, en este sistema se ha involucrado especialmente el área preóptica de hipotálamo, 2) un sistema
responsable de la alternancia cíclica entre el sueño
REM y no REM que ocurre en cada episodio de
sueño, en el que se ha involucrado primordialmente
al tallo cerebral rostral, y 3) un sistema circadiano
que regula el momento en el que ocurre el sueño y
el estado de alerta, en el cual se ha involucrado el
hipotálamo anterior5 (figura 1). Así mismo, se ha
demostrado que paralelamente a la participación de
distintas estructuras cerebrales, también diferentes
neurotransmisores participan en las fases del sueño
y vigilia (tabla 1).
¿Cuáles son las fases del sueño?
Una herramienta tecnológica que ha sido de vital
importancia para el estudio de la fisiología del sueño
es el electroencefalograma (EEG). De forma muy
simplificada, el EEG es el la representación gráfica
y digital de las oscilaciones que muestra la actividad eléctrica del cerebro, al ser registrada mediante
electrodos colocados encima de la piel cabelluda en
distintas regiones de la cabeza.
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Neurobiología del sueño
Sueño No Mor
Sueño de ondas lentas
Despierto
Ojos abiertos
(15-60 Hz)
Etapa
Etapa 1 o N1
(4-8 Hz)
“Ondas agudas
del vertex”
Etapa2 o N2
(10-12 Hz)
“Husos de
sueño”
Sueño
MOR o R
(8-12 Hz)
Etapa3 o N3
(2-3 Hz)
Etapa 4 o N3
(0.5-2 Hz)
0
10
20
50 w 4
30
60
70
Tiempo (minutos)
Figura 2. Las etapas o fases del sueño No MOR y MOR y su duración.
Durante el estado de alerta, mientras se mantienen los ojos cerrados, en el EEG se observan oscilaciones de la actividad eléctrica que suelen encontrarse
entre 8-13 ciclos por segundo (Hz), principalmente a nivel de las regiones occipitales (ritmo alfa).
Durante el sueño ocurren cambios característicos
de la actividad eléctrica cerebral que son la base
para dividir el sueño en varias fases. El sueño suele
dividirse en dos grandes fases que, de forma normal, ocurren siempre en la misma sucesión: todo
episodio de sueño comienza con el llamado sueño
sin movimientos oculares rápidos (No MOR), que
tiene varias fases, y después pasa al sueño con movimientos oculares rápidos (MOR). La nomenclatura
acerca de las fases del sueño ha sido recientemente
modificada por la Academia Americana de Medicina
del Sueño (2007)6. Quedó de la siguiente manera:
• Sueño No MOR. Fase 1 (ahora denominada N1):
esta fase corresponde con la somnolencia o el
inicio del sueño ligero, en ella es muy fácil despertarse, la actividad muscular disminuye paulatinamente y pueden observarse algunas breves sacudidas musculares súbitas que a veces coinciden con
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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
una sensación de caída (mioclonías hípnicas),
en el EEG se observa actividad de frecuencias
mezcladas pero de bajo voltaje y algunas ondas
agudas (ondas agudas del vértex). Fase 2 (ahora
denominada N2): en el EEG se caracteriza por
que aparecen patrones específicos de actividad
cerebral llamados husos de sueño y complejos K;
físicamente la temperatura, la frecuencia cardiaca y respiratoria comienzan a disminuir paulatinamente. Fases 3 y 4 o sueño de ondas lentas
(en conjunto llamadas fase N3): esta es la fase
de sueño No MOR más profunda, y en el EEG
se observa actividad de frecuencia muy lenta (<
2 Hz).7
• Sueño MOR. Ahora es llamado fase R y se
caracteriza por la presencia de movimientos
oculares rápidos; físicamente el tono de todos
los músculos disminuye (con excepción de los
músculos respiratorios y los esfínteres vesical y
anal), así mismo la frecuencia cardiaca y respiratoria se vuelve irregular e incluso puede incrementarse y existe erección espontánea del pene o
del clítoris. Durante el sueño MOR se producen
la mayoría de las ensoñaciones (lo que conoce-
P. Carrillo-Mora, J. Ramírez-Peris, K. Magaña-Vázquez
Memoria
Declarativa
o
explícita
Hechos
Eventos
Lóbulo temporal
diencéfalo-medial
No
declarativa
Procedimental
(habilidades y
hábitos
Priming y
aprendizaje
perceptual
Estriado
Neocorteza
Condicionamiento
clásico
Respuestas
emotivas
Respuestas
motoras
Amígdala
Cerebelo
Aprendizaje no
asociatvo
Vías reflejas
Figura 3. Clasificación de los sistemas de memoria de largo plazo en seres humanos (tomado de Carrillo-Mora, 20108).
mos coloquialmente como sueños), y la mayoría
de los pacientes que despiertan durante esta fase
suelen recordar vívidamente el contenido de sus
ensoñaciones7.
Un adulto joven pasa aproximadamente entre
70-100 min en el sueño no MOR para después entrar al sueño MOR, el cual puede durar entre 5-30
min, y este ciclo se repite cada hora y media durante
toda la noche de sueño. Por lo tanto, a lo largo de
la noche pueden presentarse normalmente entre 4
y 6 ciclos de sueño MOR (figura 2).
¿Cuál es la participación del sueño
en el aprendizaje y la memoria?
Desde principios del siglo XX algunos investigadores ya habían demostrado que la retención de la
memoria era mucho mejor después de una noche
de sueño que después de un intervalo de descanso similar manteniéndose alerta. Sin embargo, en
esta época se pensó que el efecto positivo observado
era en realidad inespecífico, por lo que no llevó a
concluir que en realidad el sueño en sí mismo pudiera tener un papel en el proceso de aprendizaje y
memoria. En la actualidad diversos estudios tanto
experimentales como clínicos han demostrado que
el sueño tiene efectos positivos sobre distintos tipos
de memoria (figura 3)4,8.
De todos los sistemas de memoria antes expuestos, la evidencia más consistente respecto al efecto
positivo del sueño se ha observado en 2 tipos de
memoria: la memoria declarativa (memoria que es
fácilmente expresada verbalmente: información de
hechos y eventos), y la memoria procedimental (memoria acerca de habilidades y destrezas motoras).
Hasta el momento prácticamente no existe ninguna
evidencia que sugiera lo contrario (es decir, que el
sueño favorezca el olvido o la alteración de la memoria previa)4. Hacer una descripción exhaustiva
de toda la evidencia que existe acerca el efecto del
sueño sobre la memoria trasciende al objetivo del
presente artículo, pero a continuación señalaremos
algunas cuestiones relevantes.
¿Cuánto tiempo debo dormir para
que el sueño beneficie a la memoria?
Sorprendentemente algunos estudios sugieren que
la duración del sueño parece no tener relación con
el efecto positivo sobre la memoria, ya que se demostró que incluso brevísimos periodos de sueño (o
siestas) de hasta 6 minutos de duración son capaces
de provocar una mejoría significativa en la retención
de información. Sin embargo, también es prudente
señalar que una mayor duración del sueño se asocia con una mejor retención de la información al
compararlo con un periodo más breve de sueño. El
Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
99
Neurobiología del sueño
Tabla 2. Principales funciones cognitivas afectadas con
la pérdida del sueño
Atención sostenida intencional: la atención se vuelve variable
e inestable y se incrementan los errores de omisión y comisión
Enlentecimiento cognitivo
El tiempo de reacción se prolonga
La memoria de corto plazo y de trabajo disminuye
Se afecta la adquisición de tareas cognitivas (aprendizaje)
Aumenta las respuestas perseverativas
Toma de decisiones más arriesgadas
El desempeño inicial de las tareas es bueno al inicio pero se
deteriora con las tareas de larga duración
Alteración de la capacidad de juicio
Disminución de la flexibilidad cognitiva
Alteraciones del humor: irritabilidad, enojo
Disminuye la autovigilancia y autocritica
Fatiga excesiva y presencia de “microsueños” involuntarios
tiempo entre el aprendizaje y el periodo de sueño
también parece influir sobre el resultado en la memoria, algunos estudios sugieren que un intervalo
corto (3 horas) entre el aprendizaje y el sueño parece
ser mejor que un intervalo más largo (10 horas).9
¿Qué fase de sueño es la más
importante para la memoria?
Evidencias experimentales y clínicas sugieren que
el sueño No MOR principalmente favorece la consolidación de la memoria declarativa (dependiente
de la participación del hipocampo), mientras que el
sueño MOR parece favorecer la consolidación de la
memoria procedimental (independiente del hipocampo)4. Sin embargo, también existe evidencia que
sugiere que este efecto es independiente de la fase de
sueño y el tipo de memoria4. De forma interesante
un estudio reciente sugiere que el rendimiento de la
memoria declarativa se correlaciona con la cantidad
de husos de sueño que se presentan en la fase N2
del sueño No MOR10.
¿Cómo favorece el sueño
a los procesos de memoria?
La forma en la que participa el sueño promoviendo
la consolidación de la memoria no se conoce con precisión (consolidación en este contexto se conceptualiza como el proceso mediante el cual la información
de corto plazo –lábil y limitada– pasa a convertirse
10
10
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
en información de largo plazo –más resistente e ilimitada. Sin embargo, la observación de que las mismas áreas cerebrales que se ven activadas durante el
aprendizaje de una tarea son nuevamente activadas
durante el sueño (principalmente durante el sueño
No MOR) e incluso siguiendo la misma secuencia
de activación, ha llevado a proponer que durante el
sueño se realiza una recapitulación o reactivación
de la información previamente aprendida, con lo
cual se favorece la consolidación11. En apoyo a esta
hipótesis se ha demostrado que la reactivación de la
memoria durante el sueño No-MOR a través de la
exposición a estímulos aromáticos que previamente
se habían presentado durante aprendizaje mejora
significativamente el recuerdo de la misma, además
de que la hace más resistente a la interferencia12.
¿El efecto positivo del sueño sobre la
memoria es igual a cualquier edad?
La mayor parte de los estudios sobre sueño y memoria han sido realizados en adultos, pero algunos
estudios realizados en niños, ancianos y adolescentes parecen comprobar el mismo efecto positivo
del sueño sobre la memoria. Sin embargo, estudios
en pacientes ancianos sugieren que los efectos positivos del sueño sobre la memoria procedimental
disminuyen con la edad mientras que permanecen
sin cambios para la memoria declarativa, además de
que estos pacientes parecen resultar más resistentes
a los efectos deletéreos que ejercen la privación y
fragmentación del sueño sobre la memoria13. En
otro estudio se demostró que el sueño no sólo tiene
un efecto sobre la información aprendida previamente sino que también mejora las capacidades de
aprendizaje durante el día siguiente al periodo de
sueño, en otras palabras el sueño previo también
mejora las habilidades diurnas de aprendizaje del
día siguiente13 (quizá esta evidencia apoye la recomendación generalizada que hacen padres y profesores a los estudiantes a cerca de dormir bien antes
de un examen…).
¿El proceso de aprendizaje y memoria
se puede afectar por no dormir bien?
Primero, vale la pena señalar que existen diversas
formas de pérdida de sueño: a) la privación de sue-
P. Carrillo-Mora, J. Ramírez-Peris, K. Magaña-Vázquez
ño, que quiere decir la suspensión total del sueño
por un periodo (> 24 h), b) la restricción del sueño,
que significa una disminución del tiempo habitual
de sueño, generalmente de forma crónica, y c) la
fragmentación del sueño, que significa la interrupción repetida (despertares) de la continuidad del
sueño14. Todos estos tipos de alteraciones del sueño
han demostrado afectar distintas funciones cognitivas y variedades de memoria en mayor o menor
grado (tabla 2). La modalidad de alteración del
sueño que más se ha estudiado es la privación total
del sueño, sin embargo, en la práctica clínica la
restricción crónica del sueño así como su fragmentación son las formas más comunes14.
Aún en la actualidad existe debate acerca de si
las distintas alteraciones del sueño inducen también
efectos diferentes sobre la cognición en general y
sobre la memoria en particular. De forma general
se puede decir que todas las alteraciones del sueño
parecen afectar el rendimiento en distintas tareas
cognitivas de una forma equivalente dependiendo de la cronicidad de la alteración y la cantidad
de “deuda de sueño”14. Por ejemplo, en el estudio
llevado a cabo por Van Dongen y cols. (2003) se
demostró que el deterioro en el desempeño cognitivo que mostraban pacientes sometidos a restricción
de 4 h de sueño durante 14 días era equivalente
al que mostraban pacientes sometidos a privación
total de sueño durante 72 horas15. De forma interesante los estudios realizados parecen indicar que
las privaciones crónicas del sueño, suelen cursar
con cierto nivel de adaptación, ya que los pacientes paulatinamente tienden a referir menos fatiga,
somnolencia o alteraciones del humor que con la
privación aguda del sueño, sin embargo, a pesar de
esta aparente “adaptación” a los efectos negativos
del sueño, las alteraciones del rendimiento cognitivo continúan aumentando con la cronicidad del
trastorno del sueño14.
El mecanismo mediante el cual la falta de sueño
afecta a los procesos cognitivos no se conoce exactamente, aunque se ha sugerido que las hormonas de
estrés que se secretan como producto de la falta de
sueño pueden afectar la fisiología neuronal y contribuir así al deterioro de las funciones cognitivas. Recientemente también se ha demostrado que incluso
periodos cortos de falta de sueño (< 24 h) afectan
significativamente la neurogénesis (la formación de
neuronas maduras a partir de células precursoras
en el cerebro adulto) a nivel de giro dentado del
hipocampo, lo cual también puede contribuir a los
efectos cognitivos deletéreos de la falta de sueño16.
Sueño y alcohol
Aunque la farmacología del alcohol es compleja,
en general puede considerarse como un depresor
del sistema nervioso central. Se ha demostrado que
inhibe o disminuye la actividad de los receptores
glutamatérgicos de tipo NMDA y los canales de
calcio tipo L, mientras que aumenta la actividad de
los receptores GABA A, los de glicina y los receptores
serotoninérgicos de tipo 5HT317.
El alcohol por sus efectos relajantes y sedantes
con frecuencia es utilizado por las personas como
un hipnótico (sustancia que favorece o induce sueño) muy accesible e inocuo. Sin embargo, la mayor
parte de los estudios clínicos han demostrado que el
consumo de alcohol en realidad se relaciona con una
menor duración del sueño e incluso con trastornos
del mismo. Por ejemplo, en un estudio se demostró
que un mayor consumo de alcohol (7-14 copas a la
semana) disminuye significativamente la duración
del sueño (< 6 h).
Por otra parte, estudios en pacientes alcohólicos han demostrado que, tanto en los periodos de
consumo como en los de abstinencia, tienen una
elevada frecuencia de trastornos del sueño que
van desde el insomnio hasta la apnea del sueño;
es importante señalar que en estos pacientes los
trastornos del sueño pueden persistir hasta 3 años
después de haber suspendido el consumo de alcohol,
además de que la presencia de trastornos del sueño
se relaciona fuertemente con el desarrollo de depresión y de recaídas en el consumo de esta sustancia.
Un estudio reciente confirmó el efecto negativo
del alcohol sobre la duración total del sueño, pero
además demostró que incluso si se consumen dosis
bajas de alcohol (< 80 ml) durante la noche puede
existir un efecto de “rebote” con un incremento
del estado alerta en la segunda mitad de la noche,
fragmentación del sueño, así como un incremento de la fatiga diurna18. Toda esta evidencia apoya
Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
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11
Neurobiología del sueño
fuertemente la recomendación de que el alcohol
no debe ser usado como un hipnótico cotidiano, y
que el abuso en el consumo de alcohol incrementa
significativamente la frecuencia de trastornos del
sueño incluso a largo plazo.
Sueño, café y bebidas “energéticas”
La cafeína es un alcaloide de origen vegetal del grupo
de las xantinas que está presente en diversas bebidas
de consumo humano habitual como el café, el té y el
chocolate. La cafeína, que puede considerase como
el principal ingrediente activo del café tiene efectos en el sistema nervioso central, en donde actúa
bloqueando los receptores A1 y A2a de adenosina,
provocando a su vez un incremento de las concentraciones cerebrales de dopamina, noradrenalina y
serotonina19. El consumo de cafeína en bebidas está
ampliamente difundido a nivel mundial y goza de
una gran popularidad debido a los efectos positivos
con los que se asocia su consumo moderado: mejora
el estado subjetivo de alerta, reduce los tiempos de
reacción, así como disminuye la fatiga y la somnolencia durante el día 20. Múltiples estudios se han
realizado tanto a nivel experimental como clínico
para establecer si la cafeína realmente tiene un efecto estimulante sobre algunas funciones cognitivas,
pero hasta el momento la evidencia continua siendo contradictoria, en el mejor de los casos se ha
demostrado que puede mejorar la memoria verbal
y las habilidades visuomotoras, quizá mediante sus
efectos sobre el estado de alerta, la atención y la
velocidad de reacción20.
Respecto al sueño, está bien establecido que la
cafeína aumenta la latencia del sueño, disminuye
su duración total, aumenta la actividad motora durante éste, disminuye su consolidación y reduce la
duración del sueño de ondas lentas sin afectar el
sueño MOR19. Es importante señalar que todos estos efectos ocurren sobre todo en pacientes que consumen cafeína horas antes de dormir, mientras que
los pacientes con consumo habitual diurno parecen
no tener efectos significativos sobre el sueño, quizá
por un efecto de tolerancia paulatina a la cafeína19.
La mayoría de los estudios sugieren que la cafeína, más que estimular el desempeño de funciones
cognitivas, parece más bien ayudar a mejorar el
12
12
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
desempeño cuando éste se ha visto afectado por
una falta de sueño previa, lo cual apoyaría su uso
diurno después de una mala noche de sueño, pero
no así su administración durante la noche como un
método para retrasar el sueño nocturno.
Los efectos del consumo habitual de cafeína sobre el sueño a nivel mundial en realidad se desconocen pero algunos estudios poblacionales sugieren
que al menos se relacionan positivamente con una
alta frecuencia de somnolencia diurna19. Finalmente, es interesante mencionar que se ha demostrado
que entre el 56-78% de los consumidores habituales
de cafeína ya exhiben síntomas y signos de dependencia (síntomas de abstinencia o de rebote), incluso
con consumos tan bajos como 100 mg al día y con
periodos de consumo tan cortos como 3-7 días, de
manera que las cifras reales de personas con dependencia a la cafeína se desconocen21.
El consumo de bebidas energéticas recientemente se ha vuelto muy popular sobre todo entre los
jóvenes. Se estima que entre el 35-50% de los adolescentes y jóvenes consumen habitualmente este
tipo de bebidas en Estados Unidos22. El ingrediente
principal de estas bebidas es la cafeína, sin embargo,
también contienen cantidades tremendamente variables de otras sustancias, principalmente taurina,
endulcorantes, vitaminas y fitofármacos (algunos
con acción sobre el sistema nervioso central como
la yohimbina, el guaraná y la teobromina). Sólo recientemente se han comenzado a estudiar las consecuencias de este consumo en la salud de los jóvenes
y aún son pocos estudios que demuestren algún
efecto contundente, sin embargo, existen diversas
preocupaciones en aspectos como sus efectos cardiovasculares, conductuales, sobre el rendimiento
académico, sobre la obesidad, trastornos alimentarios, el crecimiento normal, la mineralización ósea,
el sueño, etc.22
Paralelamente se ha puesto de moda el consumo
combinado de bebidas alcohólicas y bebidas energéticas entre los jóvenes, ya que existe la falsa creencia
de que esta mezcla antagónica (bebidas depresoras
y estimulantes), neutraliza los efectos indeseables de
ambas bebidas mejorando la experiencia de consumo.
Varios estudios sugieren que el consumo de estos
cocteles se relaciona con un mayor riesgo de con-
P. Carrillo-Mora, J. Ramírez-Peris, K. Magaña-Vázquez
secuencias derivadas del consumo de alcohol: accidentes automovilísticos, abuso sexual, agresiones,
etc.23 Quizá esto se deba a que se ha demostrado que
esta combinación en efecto es capaz de contrarrestar
ciertos síntomas depresores subjetivos del alcohol,
como la somnolencia, sin embargo, no tiene ningún
efecto sobre las alteraciones fisiológicas asociadas al
consumo de alcohol (incoordinación motora, disminución de la velocidad de reacción, alteraciones
del juicio, autocrítica y evaluación del peligro, etc.),
e incluso se ha observado que los efectos indeseables de ambas bebidas (ansiedad, agitación) pueden
coexistir y potenciarse más que neutralizarse23. Respecto a sus efectos sobre el sueño, algunos estudios
han demostrado que el consumo bebidas energéticas incrementa significativamente la frecuencia de
insomnio y reducción del tiempo total de sueño
(< 4 h), así como de la presencia de somnolencia
diurna excesiva.22,23.
Sueño y tabaquismo
Recientemente 2 estudios investigaron el efecto del
tabaquismo intenso y crónico (aprox. 20 cigarros al
día por 13 años) sobre el sueño, en ambos estudios
se demostró que los fumadores tienen periodos significativamente más cortos de sueño, una latencia
de sueño más larga (tiempo que tardan en conciliar
el sueño), mayor frecuencia de apneas (pausas respiratorias) y cantidad de movimientos durante el
sueño, además de que refirieron subjetivamente una
menor calidad de sueño que los no fumadores; de
forma interesante los niveles sanguíneos de nicotina
se correlacionaron de forma inversa con la duración
del sueño de ondas lentas, y es interesante mencionar que dichos efectos negativos sobre el sueño se
han demostrado incluso en fumadores pasivos24,25.
Sueño y vida estudiantil
Los trastornos del sueño se observan con más frecuencia en la edad adulta y es claro que esto se incrementan conforme aumenta la edad, lo cual se ha
relacionado más con la presencia concomitante de
diversas enfermedades asociadas a la edad, que con
verdaderos cambios del proceso del sueño asociados
con el envejecimiento.
Sin embargo, según algunos estudios epidemio-
lógicos, existe un incremento en la incidencia de
trastornos del sueño en el mundo26. Recientemente se ha puesto especial atención en la detección
de este tipo de trastornos en la población joven,
especialmente en niños y adolescentes, debido fundamentalmente a la asociación que estos trastornos
muestran con problemas de aprendizaje, bajo rendimiento escolar, así como con distintas patologías
crónicas (depresión, obesidad, diabetes, hipertensión, adicciones, etc.).
A este respecto, una población particularmente proclive a presentar una baja calidad de sueño,
así como trastornos del mismo son los estudiantes universitarios27. El incremento en la demanda
académica, así como de responsabilidades, tareas
y actividades, además de las circunstancias sociales y personales que rodean a esta población, junto
a una gran diversidad de conductas que pueden
influir negativamente en su calidad del sueño (estrés, privación de sueño, horarios de sueño irregulares, periodos de ayuno, consumo de tabaco, café,
bebidas energéticas, alcohol u otras drogas, etc.),
contribuyen para que un alto porcentaje de esta
población refiera una mala calidad del sueño. Por
ejemplo, un estudio llevado a cabo en estudiantes
de medicina demostró una frecuencia de > 30%
de alumnos que reportaron una calidad del sueño
apenas satisfactoria o mala 27. En otro estudio que
incluyó estudiantes de licenciatura en enfermería
se demostró una frecuencia de insomnio de 26.7%,
y una mayor frecuencia con el incremento de la
edad28.
Una encuesta en estudiantes de farmacología
demostró que más del 92% de los estudiantes referían una mala calidad del sueño además de una
elevada frecuencia de somnolencia diurna (40%),
con un 77% que reportaron un horario de sueño
muy irregular29. Estudios previos en poblaciones
latinoamericanas han confirmado estas frecuencias elevadas de mala calidad del sueño (> 50%),
especialmente entre estudiantes de licenciatura en
medicina30. En nuestro país existen muy pocos estudios al respecto pero en el estudio realizado por
Lombardo y cols., en alumnos de preparatoria, se
documentó una frecuencia de hipersomnia diurna
del 27.5%, además de esto, se relacionó con una
Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
13
13
Neurobiología del sueño
Tabla 3. Recomendaciones de higiene del sueño
(basado en Mastin et al 2006)33
Evitar realizar siestas prolongadas (> 1 h) durante el día
Acostarse a dormir a una misma hora todos los días
Despertarse todos los días a una misma hora
Evitar hacer actividad física vigorosa antes de dormir
Evitar consumir alcohol, cigarro y bebidas con cafeína (café,
té, chocolate, refrescos de cola o bebidas energéticas) al
menos 4 horas antes de dormir
Evitar realizar actividades sensorialmente muy estimulantes
antes de acostarse (video juegos, internet, televisión)
Evitar irse a acostar si se está estresado, ansioso, enojado o
preocupado
No utilizar la cama para otras actividades: leer, estudiar,
comer, trabajar, etc.
Dormir en una cama confortable
No realizar trabajo importante minutos antes de irse a
dormir: trabajo, tareas, estudio
Evitar pensar sobre sus actividades del día u organizar y
planear sus actividades futuras mientras trata de dormir
Dormir en una habitación con baja iluminación y poco ruido
ambiental
disminución del rendimiento escolar y una mayor
frecuencia de sobrepeso y obesidad31.
Higiene del sueño
Las medidas de higiene del sueño son una serie de
recomendaciones acerca de conductas y hábitos deseables, así como modificaciones de las condiciones
ambientales y otros factores relacionados, encaminados a mejorar la calidad del sueño de las personas
que ya padecen de un trastorno del sueño como el
insomnio, o que pueden emplearse como medidas
para prevenir una alteración del sueño. Aunque no
existe un consenso mundial acerca de cuáles deben
ser estas medidas de higiene del sueño y algunas de
estas medidas se traslapan con algunas formas de
tratamiento conductual no farmacológico, de forma
general podemos considerar las siguientes (tabla 3).
La eficacia de las medidas de higiene del sueño
como tratamiento de entidades como el insomnio
se ha demostrado en algunos estudios en los que
se observa un efecto positivo al acortar su latencia
y mejorar su calidad en pacientes con insomnio.
Sin embargo, debido a que aún no se cuenta con
evidencia suficiente, la Academia Americana de
Medicina del Sueño, aún no la recomienda como
14
14
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
medida única para el manejo del insomnio, pero
sí como una importante medida adyuvante en su
manejo32. Sin embargo, más allá de sus efectos terapéuticos, en el futuro valdrá la pena estudiar el
papel de dichas medidas en la prevención de futuros
trastornos del sueño y por ende en sus consecuencias. Por el momento la evaluación de los hábitos
de higiene del sueño en las personas, por ejemplo,
mediante el índice de higiene del sueño, predice o
refleja de forma excelente su calidad, por lo que es
muy utilizada en los estudios clínicos33.
Conclusión
En la vida moderna (sobre todo en poblaciones urbanas) el papel del sueño ha quedado relegado y el
tiempo destinado a dormir ha ido disminuyendo
a lo largo de los años. Para muchos, en el fondo
el periodo de sueño es visto como una pérdida de
tiempo (especialmente entre los jóvenes). Es común
que éstos consuman diversas sustancias (café, bebidas energéticas, tabaco, alcohol, etc.) que de una u
otra forma afectan la fisiología del sueño normal.
Esto, aunado a una serie de malos hábitos de sueño (consumir café, alcohol o fumar por la noche,
horarios de sueño irregulares, malos hábitos dietéticos, sedentarismo, estudiar durante la madrugada, uso nocturno de dispositivos tecnológicos,
etc.), se ha reflejado en que un gran porcentaje de
jóvenes universitarios en todo el mundo refieran
una mala calidad del sueño. Hoy sabemos que las
consecuencias de una mala calidad del sueño van
mas allá de un simple malestar, somnolencia o bajo
rendimiento escolar; la hipertensión, la obesidad, la
diabetes, diversas enfermedades cardio y cerebrovasculares, depresión, etc., son sólo algunas de las
patologías que a largo plazo se observan con mayor
frecuencia en personas con trastornos del sueño. La
importancia de la atención a los trastornos del sueño
que sufren los jóvenes radica en que la mayor parte
de estos trastornos ocurren como consecuencia de
factores externos o malos hábitos, que por lo tanto
son potencialmente modificables. Todo esto debe
hacernos reflexionar acerca de la importancia del
sueño como proceso fisiológico y de las medidas de
higiene del sueño como una inversión a largo plazo
para prevenir enfermedades crónicas.
P. Carrillo-Mora, J. Ramírez-Peris, K. Magaña-Vázquez
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Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
15
15
Artículos de revisión
Modelo de la enseñanza en
cirugía laparoscópica básica
en residentes de cirugía general
Un hospital de segundo nivel, el Hospital General de Tijuana Archivo
Guillermo López Espinosaa, Primo Armando de la Rosa Aguirrea,
Sergio Arturo Lee Rojob
Resumen
La cirugía laparoscópica se ha establecido como estándar
de oro en procedimientos básicos. A pesar de lo anterior
no todas las residencias de Latinoamérica cuentan con la
sistematización de la enseñanza de estos procedimientos.
Objetivo: Valorar si el adiestramiento en 4 años es seguro y
suficiente en la enseñanza de laparoscopia básica.
Material y métodos: Estudio prospectivo, descriptivo, observacional y transversal en 1104 pacientes operados de enero del 2008 a octubre del 2011. Considerando criterios de
inclusión específicos y recolectando variables generales y
de complicaciones para evaluar estadísticas descriptivas de
tendencia central.
Resultados: 714 (65%) colecistectomías, 375 (34%) oclusión
tubárica (OTB), y el resto para colecistectomías más OTB y
quistes de ovario, en género femenino 94%, y masculino 6%.
El tiempo quirúrgico promedio fue de 48 min para colecistectomía y 21 min para OTB. La técnica americana a una mano
en todos los casos de colecistectomía, para OTB se realizó
Hospital General de Tijuana. Secretaría de Salud. Tijuana, Baja
California.
b
Unidad de Especialidades Médicas Tijuana. Secretaría de Salud.
Tijuana, Baja California.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido 06-febrero-2013. Aceptado: 20-marzo-2013.
a
16
16
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
con 2 manos en su totalidad. En el 73.2% de los casos el ayudante fue un médico adscrito, y en un 25% un residente de
mayor jerarquía. El índice de complicaciones menores en los
primeros 30 días fue del 1.8%, no se observó ninguna mayor.
Conclusiones: La técnica de colecistectomía a una mano y
la OTB son seguras y una curva de aprendizaje tanto para
el cirujano como para el ayudante no muy experimentado,
esto se observa al término de sus 4 años de adiestramiento
porque los residentes de este hospital, tienen la destreza y
conocimiento necesario para cirugía laparoscópica básica.
Palabras clave: Cirugía laparoscópica, colecistectomía, oclusión tubárica.
Basic-laparoscopic-surgery teaching
model in general surgery residents
Abstract
Laparoscopic surgery has been established as the gold standard in basic procedures. In spite of this, not all residencies in
Latin America include the required systematization for the
teaching of these procedures.
Objective: To assess whether the training in four years is safe
and enough for the teaching of basic laparoscopy.
Material and methods: Prospective, descriptive, observational and transversal study in 1104 patients operated on from
January 2008 to October 2011. Considering specific inclusion
criteria and collecting complication and general variables to
evaluate descriptive statistics of central tendency.
Results: 714 (65%) cholecystectomies, 375 (34%) fallopian tube
obstruction and the rest for cholecystectomy plus fallopian
tube obstruction and ovarian cysts, women 94%, male 6%.
The average surgical time was 48 minutes for cholecystectomy
and 21 minutes for fallopian tube obstruction. The American
technique with one hand was used in all cholecystectomy cases, whereas the 2-hand technique was used in all the cases of
fallopian ube obstruction. In 73.2% of operations, the assistant
was helper was a graduated doctor, and in 25% of cases the
assistant was a senior resident. The rate of minor complications
in the first 30 days was 1.8%, without any major complication.
Conclusion: Handed technique Cholecystectomy and the
OTB are safe and for both the surgeon and Assistant not very
high learning curve, this can be seen at the end of his 4 years
of training the residents of this hospital, they have the skill
and knowledge necessary for basic laparoscopic surgery.
Key words: Laparoscopic surgery, cholecystectomy, fallopian
tube obstruction.
Introducción
Desde su introducción, la cirugía laparoscópica ha
sido aceptada y se ha establecido como estándar de
oro en algunos procedimientos básicos en el programa de entrenamiento de los médicos residentes
de cirugía, y la colecistectomía laparoscópica es el
procedimiento más realizado en los diferentes hospitales a nivel mundial, sin embargo, no todos los
hospitales en nuestro país contaban con los equipos
necesarios para realizarla, y menos para enseñarla1,2.
En 1990 el Dr. Leopoldo Gutiérrez3 realizó la primer colecistectomía laparoscópica en México, desde
entonces la formación del residente de Cirugía ha
exigido una renovación constante en los programas
académicos, lo que ha ameritado tutores calificados y entrenados en los diferentes procedimientos
laparoscópicos4. La cirugía laparoscópica requiere
también actualización continua y por lo tanto de
adquisición de los avances tecnológicos, ya que en la
actualidad los avances en instrumentos tecnológicos
se clasifican en 3 categorías: a) de facilitación, b) de
capacitación y c) complementarias5.
En Latinoamérica existen diferentes programas
de enseñanza para la cirugía general, con diferente
Archivo
G. López Espinosa, P.A. de la Rosa Aguirre, S.A. Lee Rojo
La cirugía laparoscópica no puede
seguir el modelo de aprendizaje
antiguo: lo veo, lo hago y lo enseño, la
formación tradicional ha evolucionado
al iniciar procedimientos quirúrgicos
en simuladores virtuales, dando
entrenamiento óptimo a los cirujanos
en ciernes.
duración: en algunos de 4 años y en otros hasta de 5,
durante los cuales se fijan metas de procedimientos
quirúrgicos asistidos y realizados por los residentes,
con supervisión de los tutores y médicos adjuntos al
programa. La cirugía laparoscópica no puede seguir
el modelo de aprendizaje antiguo: lo veo, lo hago y
lo enseño, la formación tradicional ha evolucionado
al iniciar procedimientos quirúrgicos en simuladores
virtuales, con lo que da entrenamiento óptimo a los
cirujanos en ciernes6,7-10.
El ámbito natural de formación quirúrgica sigue
siendo la residencia en cirugía general, sin embargo, en muchas residencias de Latinoamérica no se
cuenta con el uso sistemático de la laparoscopia,
incluso en otras, estos procedimientos son realizados por cirujanos que aún están en formación en
este abordaje quirúrgico y en algunas, aunque existe
un programa para los residentes, el nivel con el que
finalizan es sólo el de cirugía laparoscópica básica11.
Existen diferentes técnicas quirúrgicas para los
procedimientos laparoscópicos básicos en donde la
posición del cirujano varia, por ejemplo la posición
americana a la derecha del paciente o la francesa
Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
17
17
Modelo de enseñanza en cirugía laparoscópica
Hombres (66)
Mujeres (1038)
Figura 1. Relación por sexo.
35
Otros (49)
30
Toxicomanías (25)
25
Cardiopatía (2)
20
Asma (3)
15
DM-HAS (18)
10
en donde el cirujano se coloca entre las piernas del
paciente, con lo que la utilización de ambas manos
para el cirujano y de menos ayudantes hacen más
fácil el desarrollo de la cirugía. Por otro lado, se
han implementado criterios o pasos de seguridad
para el éxito y bienestar para el paciente, lo que ha
demostrado que la técnica quirúrgica laparoscópica
realizada con estos cánones tiene resultados con
menor morbimortalidad en comparación con instituciones que no siguen estas normas12,13.
Con el advenimiento de la tecnología, cursos de
especialización y mejora en los diferentes programas
de salud surge una nueva interrogante, ¿es adecuada
y eficaz la formación de los residentes quirúrgicos
en la actualidad?
La cirugía laparoscópica en el Hospital General
de Tijuana inició en 1991 y en la actualidad está establecida en el programa académico de los residentes
de Cirugía General, cuenta con entrenamiento en
simulador laparoscópico básico y desarrollo dirigido
y tutorial en pacientes.
El objetivo de este estudio es valorar si el adiestramiento recibido durante 4 años es seguro y suficiente, a través de identificar las complicaciones
quirúrgicas más comunes en un centro de laparoscopia básica en residentes.
HAS (58)
5
DM (14)
0
Figura 2. Comorbilidades.
120
Mínimo
100
Máximo
80
60
40
20
0
Colecistectomía
OTB
Figura 3. Duración de las cirugías.
18
18
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Material y método
Es un estudio prospectivo, descriptivo, observacional y transversal en pacientes operados mediante
cirugía laparoscópica básica en el periodo de enero
del 2008 a octubre del 2011. Con un total de 1,104
casos que cumplieron los criterios de inclusión, que
eran ser pacientes operados por el mismo cirujano
y residentes de cirugía general rotantes en la Unidad de Especialidades Médicas (UNEME) y que
tuvieran expedientes completos, según la hoja de
recolección de datos, y hayan entendido y firmado un consentimiento informado para la cirugía y
participación en este estudio.
Se recolectaron variables de género, edad, comorbilidades, tipo de cirugía, técnica (1 o 2 manos), cirugía
abdominal previa, cirujano ejecutante (residente o
médico de base), tiempo quirúrgico, conversión a
cirugía abierta, complicaciones, estancia hospitalaria, mortalidad.
G. López Espinosa, P.A. de la Rosa Aguirre, S.A. Lee Rojo
Se consideró como cirugía laparoscópica básica
a la colecistectomía, oclusión tubárica, resección o
drenajes de quistes de ovario, laparoscopias diagnósticas y toma de biopsias.
En todas las cirugías el equipo quirúrgico fue
formado por un cirujano general en el papel de
tutor, el cual fue el responsable de todos los pacientes incluidos en este estudio, 1 o 2 residentes,
un anestesiólogo, una enfermera quirúrgica y un
circulante, apoyo de un técnico para el manejo del
equipo de laparoscopia.
Se valoró el egreso de los pacientes de acuerdo con su evolución establecida en un sistema de
evaluación de cirugía ambulatoria segura donde se
mencionaron estudios previos en esta unidad, esto
a las 8 o 12 h posteriores a la cirugía y con una
adecuada recuperación. Quienes presentaron nausea, vómito, dolor o sangrado ameritaron estancia
hospitalaria mayor a 24 h.
El seguimiento posoperatorio se realizó por el
residente de mayor jerarquía, quien retiró el drenaje
a las 48 h, retiró los puntos y dió consulta a los 7
días, y revisió al paciente a los 15 y 30 días para su
egreso. La información de los pacientes fue recabada
en una hoja de vaciado de datos, los cuales fueron
integrados a una base de datos en una hoja de cálculo realizada en el programa Excel, diseñada específicamente para este estudio, para la realización del
análisis estadístico, y se llevaron a cabo estadísticas
descriptivas de tendencia central. Al tratarse de un
estudio observacional sin grupo control, no se obtuvieron valores para significancia estadística.
Resultados
Del total de 1,104 pacientes, 1038 (94%) eran mujeres, y 66 (6%) eran hombres. El rango de edad fue
de 13 a 85 años, con la distribución por género en
hombres de 19 a 75 años con un promedio de 43,
y para mujeres fue de 13 a 85 con un promedio de
33.9 años (figura 1).
Las comorbilidades fueron múltiples en 169 pacientes; predominó la hipertensión en 34% de ellos,
las toxicomanías al cristal y heroína en 14.7% y
diabetes mellitus en 8% (figura 2).
El tiempo quirúrgico para colecistectomía fue de
mínimo 9 min, y de 95 min máximo; OTB de 4 min
80
70
65%
Quistes de ovario (2)
60
50
40
Colecistectomía + OTB (13)
34%
oclusión tubarica bilateral (375)
30
20
Colecistectomía (714)
10
0
1.1%
0.1%
Figura 4. Tipos de procedimientos realizados.
mínimo, y 76 min máximo (figura 3); se extirparon 2
quistes de ovario con tiempo quirúrgico de 30 min para
uno, y el otro procedimiento se convirtió en cirugía
abierta; en las cirugías mixtas de colecistectomía más
OTB el tiempo promedio fue de 50 min.
Se realizaron 714 (65%) colecistectomías, 375
(34%) OTB, 13 (1.1%) colecistectomías con OTB,
y 2 (0.1%) quistes de ovario (figura 4).
Se usó la técnica americana en todos los casos
de colecistectomía laparoscópica; a una mano se hicieron 727 (65%) colecistectomías, y la posición de
2 manos fue en 377 pacientes (35%), en los cuales
se incluyen OTB y quistes de ovario.
Se presentaron 424 casos que tenían una o más
cirugías abdominales previas; la cesárea era la más común con un 63%, seguida de OTB con 13%, apendicetomía, 4.7%, y el resto de ellas con 2 o más cirugías.
Los procedimientos se realizaron por el médico
tutor o por los residentes de cirugía general desde
el R1 hasta el R4 en la posición de cirujano. Los
residentes de cuarto año realizaron 511 cirugías y los
residentes de tercero 481, el médico adscrito operó
55 cirugías y el R2 sólo 57 procedimientos, estos
últimos en el segundo semestre de su R2.
Para estos procedimientos se contó con al menos
un ayudante durante cada cirugía; de estos casos,
en 73.2% el cirujano fue como tutor, y 25% de
las ocasiones fue un residente de mayor jerarquía
(R4) que ayudaba a uno de menor jerarquía con un
tutor en sala lavado o no durante el procedimiento
quirúrgico.
Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
19
19
Modelo de enseñanza en cirugía laparoscópica
Sólo 35 de los pacientes ameritaron hospitalización mayor a 24 h: 15 por conversión a cirugía
abierta, de los que 12 fueron casos de colecistitis
clasificadas según Kimura Y.14 en 4 (grado 2), 6 (grado 3), 1 (coledocolitiasis), 1 (duda anatomica). Los
20 restantes presentaron náuseas, vómito, dolor o
sangrado por el drenaje. Uno de ellos ameritó una
nueva cirugía a las 24 h con abordaje abdominal
convencional secundario a sangrado de arteria cística
secundario a desprendimiento de la grapa de titanio,
la cual se logró ligar con puntos transfictivos desde
su nacimiento en la arteria hepática derecha y mejorando su estado hemodinámico con hemotransfusiones y líquidos intravenosos. Los 34 pacientes
egresaron y volvieron a su domicilio satisfactoriamente 24 h después de su cirugía, la paciente reoperada
fue egresada a las 48 h sin complicaciones.
El índice de complicaciones durante los primeros
30 días fue del 1.8% con 20 pacientes, que presentaron sólo complicaciones menores con infecciones
de sitio quirúrgico y dolor postoperatorio; se presentaron complicaciones después de 30 días, las cuales
fueron 9 abscesos residuales diagnosticados por clínica y ultrasonido tratados conservadoramente con
antibioticoterapia sin requerir cirugía. Quince pacientes ameritaron conversión a cirugía abierta con
un índice del 1.3%, pero esto no se manejó como
complicación sino para prevenir las complicaciones
mayores; las conversiones fueron 12 colecistectomías, de las cuales 6 fueron por plastrón vesicular,
4 por colecistitis gangrenosa, 1 por coledocolitiasis,
1 duda anatómica, 2 OTB por sangrado y 1 quiste de ovario gigante. Bolea y cols.15 presentan 384
pacientes operados por residentes con un índice de
conversión de 4.1%. En nuestra serie, durante este
periodo no se presentaron lesiones a la vía biliar ni
mortalidad en ninguno de nuestros pacientes.
Discusión
Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, la
mejoría de los programas de enseñanza académica
para el médico residente de cirugía general al llevar
la necesidad y nuevos retos para los tutores de los
diferentes cursos impartidos a nivel nacional e internacional, siendo en ocasiones polémica la decisión
de un solo tutor quirúrgico en un área determinada
20
20
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
de la cirugía en comparación con un número mayor
de cirujanos, esto con múltiples variantes en las
técnicas quirúrgicas conocidas en cirugía, de las
cuales una es la cirugía laparoscópica15,16.
En tiempos pasados la cirugía laparoscópica era
considera como una subespecialidad para la cirugía, pero en la actualidad se ha establecido que el
abordaje es diferente para patologías ya conocidas
y además es complementaria de la cirugía abierta,
por lo que el cirujano residente egresado debe tener
la capacidad de realizar procedimientos laparoscópicos básicos y resolver sus diferentes complicaciones y eventualidades, todo esto gracias a una nueva
formación de residentes y tutores y a las diferentes
técnicas de adiestramiento como simuladores virtuales, práctica experimental, y ejercicios de entrenamiento mental y manual así como talleres de
tutoría médica17-21.
Aún existe debate en cuanto al perfil del cirujano durante sus años de entrenamiento, ya que a
pesar de los avances tecnológicos y el equipamiento
en algunos países de Latinoamérica, sobre todo los
residentes concluyen su formación sin haber realizado algún procedimiento laparoscópico básico o de
urgencia, lo que los obliga a buscar cursos de laparoscopia al términar su carrera, que en su mayoría
son cortos (de 7 a 15 días) y con un número limitado
de procedimientos como curva de aprendizaje y con
una menor ventaja con aquellos que tuvieron una
preparación con cirugía laparoscópica 22-25.
En ninguna parte del mundo tienen establecido
el número de procedimientos laparoscópicos que
debe realizar un residente durante sus años de residencia, y en algunos hospitales no se lleva control
o reporte de las competencias por año quirúrgico
del residente según sus conocimientos básicos teórico-prácticos. En el hospital de la universidad de
Maryland desde 1989 se han establecido estos programas y en la actualidad los residentes egresados
cuentan con un promedio de 50 a 75 procedimientos laparoscópicos como cirujano principal y 25 a 30
como primer ayudante26. En el hospital Ramón y
Cajal de España cuentan con un programa operativo que determina los procedimientos realizados por
los residentes en sus diferentes años distribuidos de
la siguiente manera: R-2, inserción de trocares; R-3,
G. López Espinosa, P.A. de la Rosa Aguirre, S.A. Lee Rojo
Colecistectomía laparoscópica con
1 puerto subxifoideo de 5 mm
Anestesiólogo
Mo
nito
M
Mon
Cirujano
Ayudante
r
itor
Cámara
de cirugía
r
ito
Mon
Anestesiólogo
tor
oni
Asistente
Mesa de mayo
Ayudante
de cámara
r
Mesa de
instrumentos
Anestesia
Anestesia
ito
Mo
r
ito
on
nit
or
M
Ayudante
Arcenalera
Cirujano
Técnica francesa
Ayudante
Paciente
Paciente
n
Mo
Cirujano
Arcenalera
Técnica americana
Figura 5. Posiciones.
apendicetomías y colecistectomías laparoscópicas;
R-4, funduplicaturas, y R5, cirugía laparoscópica avanzada (bariatria, adrenalectomías). Esto da
como resultado al término del R-5 un promedio
de 49 colecistectomías laparoscópicas realizadas y
haber ayudado en un promedio de 56.6 cirugías
laparoscópicas (básicas y avanzadas)27.
Nuestro programa académico de cirugía general
en el Hospital General de Tijuana se basa en algunos criterios de propuesta educativa como: trabajo
en equipo, trabajo con equipo adecuado, tutor siempre presente, seguir una metodología, determinar
puntos críticos de seguridad y tener un plan de
contingencia. Hasta el año 2011 está conformado
por 3 R-4, 2 R-3, 4 R-2, 4 R-1, de los cuales asisten
a cirugía laparoscópica básica al menos 5 días a la
semana, con un sistema de competencias por año
en el cual el R-1 debe tener conocimiento básico del
equipo laparoscópico y técnicas quirúrgicas; R-2,
cámara, inserción de trocares, ayudar en oclusión
tubárica (OTB), y realizar OTB al término del año.
R-3 de primer semestre, ayudar en colecistectomía;
en segundo semestre, laparoscopia diagnóstica y
colecistectomía como cirujano principal. R-4, colecistectomía laparoscópica como primer cirujano,
ayudar en Nissen laparoscópico y realizar al menos
una como primer cirujano.
No tenemos un número determinado de procedimientos establecidos que debe realizar el residente
de cuarto año a su egreso como lo propone Delgado
et al.27, pero se tiene un registro de que en los últimos 4 años se han presentado un promedio de 450
Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
21
21
Archivo
Modelo de enseñanza en cirugía laparoscópica
En la actualidad, la cirugía laparoscópica
se ha establecido como un abordaje
diferente para patologías ya conocidas y
es complementaria de la cirugía abierta,
por lo que el cirujano residente egresado
debe tener la capacidad de realizar
procedimientos laparoscópicos básicos y
resolver sus diferentes complicaciones y
eventualidades.
procedimientos laparoscópicos básicos por egresado, de los cuales al menos 300 son colecistectomías
laparoscópicas, un promedio mucho más elevado
en comparación con otras instituciones nacionales
e internacionales. Utilizamos la técnica americana
para la colecistectomía en la cual el cirujano principal opera a una mano para el puerto de trabajo
y la no dominante en la lente, con lo que se logra
un mayor control en su lugar de trabajo, y el ayudante, ya sea residente o médico de base, utiliza sus
2 manos para traccionar y realizar maniobras de
separación (figura 5), aproximación de la vesícula
22
22
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
como está descrito en numerosas bibliografías a
nivel mundial. Esto es llevado a cabo durante su
tercer y cuarto año de la residencia, con base en
esto se presenta la controversia de si hay preparación
para utilizar ambas manos en procedimientos que
así lo ameritan como las funduplicaturas, para esto
se ha establecido que durante el segundo y tercer
año realicen oclusión tubárica, la cual se practica con
ambas manos, lo que los adiestra adecuadamente.
Con el establecimiento de la cirugía laparoscópica como abordaje de elección o el llamado “estándar
de oro” para el tratamiento de múltiples patologías quirúrgicas, la determinación por mejorar el
adiestramiento de los médicos residentes de cirugía
general en el Hospital General de Tijuana, arroja
buenos resultados al término de su residencia, lo que
demuestra que las complicaciones más frecuentes en
cirugía laparoscópica no ponen en peligro la vida y
tienen una buena resolución.
Las complicaciones moderadas (conversiones),
se resolvieron de manera adecuada y el porcentaje
de complicaciones es del 3.5%, de las cuales sólo
0.8% son por sangrado a pesar de no tener mortalidad. En el 99% de las ocasiones está presente un
médico calificado para resolver las complicaciones
transoperatorias en sala de quirófano, y así se integra
una mayor seguridad y habilidad al residente para
resolver sus complicaciones al ser egresados.
Proponemos que sigan estos puntos críticos en
nuestro hospital y en otros donde exista un programa de residencia en cirugía, se puede realizar una
enseñanza segura básica de laparoscopia.
• La cirugía laparoscópica es segura.
• Puede ser realizada por hospitales de residencia
quirúrgica que cuenten con el material básico.
• Se deben llevar a cabo los pasos de la cirugía de
una manera más estandarizada y con puntos
anatómicos de seguridad.
• Con una adecuada tutoría, pueden ser aprendidos por los residentes año con año de participación en estos procedimientos.
Las técnicas de colecistectomía a una mano y
la OTB son seguras y dan una curva de aprendizaje tanto para el cirujano como para el ayudante
G. López Espinosa, P.A. de la Rosa Aguirre, S.A. Lee Rojo
no muy especializado; esto se puede ver reflejado
durante la práctica quirúrgica con una cirugía más
segura, mejor identificación de anatomía y menor
tiempo quirúrgico.
Al término de sus 4 años de adiestramiento quirúrgico, los residentes de cirugía general de este hospital terminan su rotación con la destreza y conocimiento necesario para cirugía laparoscópica básica,
sin ameritar cursos extras de cirugía laparoscópica
básica, pero sí con la necesidad de buscar cursos
de cirugía laparoscópica avanzada para una mejor
preparación.
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Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
23
23
Artículos de revisión
Determinantes sociales de la
salud en los usuarios de atención
sanitaria del Distrito Federal
Una experiencia desde los centros de salud pública
Víctor Kawas
Cortesía de los autores
Martín Silbermana, Laura Moreno Altamiranoa,
Bustamanteb, Eugenio González Almadac
Resumen
Desde hace más de 20 años se ha hecho énfasis cada vez
con más insistencia en los determinantes sociales de la salud,
(DSS), al referirse a las condiciones sociales en las que las personas viven y trabajan, que influyen positiva o negativamente
en la salud; actualmente se reconocen al estilo de vida, el
ambiente, así como la biología humana y la organización de
servicios de salud como los principales determinantes de la
salud de los individuos.
Este trabajo se realizó en la jurisdicción sanitaria de Álvaro
Obregón, Distrito Federal, con objeto de conocer las condiciones socioeconómicas de los hogares y la situación de salud de cada persona que habita en dicho hogar; se realizaron
encuestas durante 3 semanas a 1,331 hogares.
Los principales datos encontrados fueron: 19.4% de los
hogares tienen techo de lámina, en 11.8% se encontró hacinamiento, y el 2.7% de los hogares no tiene acceso a agua
potable en la vivienda. En relación con educación, el 38% de
Departamento de Salud Pública. Facultad de Medicina. UNAM.
México, DF.
b
Director de la Jurisdicción Sanitaria Álvaro Obregón. Servicios de
Salud Pública del Distrito federal. México, DF.
c
Director Ejecutivo de los Servicios de Salud Pública del Distrito
Federal. México, DF.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 26-febrero-2013. Aceptado: 10-mayo-2013.
a
24
24
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
los individuos que deben estar en escuela no asiste, y de los
2,903 adultos el 31% no concluyó su educación básica y el
7.7% es analfabeta. Se encontraron 41 mujeres embarazadas,
6 sin atención médica, 283 diabéticos, 33 sin atención médica,
307 hipertensos (52 de ellos sin atención), 109 discapacitados
(94 sin atención), 138 adictos al alcohol y 115 adictos a las
drogas. Con estos datos se clasificaron los hogares en función
del riesgo que tienen para su salud.
Se inició un programa de reorganización de los servicios
de salud, que permitió mejorar, discreta per efectivamente, el
riesgo de los hogares estudiados y sus habitantes. Se concluye que es indispensable incluir la valoración de las condicionantes sociales de la salud en todo programa que pretenda
mejorar las condiciones de salud de una comunidad.
Palabras clave: determinantes sociales de la salud, servicios de
salud, jurisdicción sanitaria de Álvaro Obregón.
Social determinants in the health of Mexico
City’s public health service users
Abstract
For more than 20 years, the social determinants of health
have been increasingly emphasized; by describing the social
conditions in which people live and work; which affect health
either positively or negatively. Lifestyle, the environment, as
well as human biology and the organization of health services
are currently considered people’s main health determinants.
onómicas, culturale
cioec
sy
o
s
am
nes
Condiciones
de
vida
o
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c
i
nt
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Es
t
s
ciales y comun
s so
ita
e
d
ria
e
R
de vida del ind
iv
li os
es
al
C
M. Silberman, L. Moreno Altamirano, V. Kawas Bustamante, E. González Almada
DSS proximales
DSS distales
Figura 1. Adaptada del modelo de determinantes sociales de la salud de Whitehead y Dâlgren. 19924.
The present study was performed in Álvaro Obregon’s health
district, Mexico City, in order to know the socio-economical
conditions of houses and the health situation of each person
living in such house. Surveys were applied to 1331 homes
within a three-week period.
The main data found were: 19.4% houses have sheet roof;
overcrowding was found in 11.8%, and 2.7% houses have no
access to drinking water. As for education: 38% individuals
who should be at school are not enrolled; while out of 2903,
31% did not finish primary school, and 7.7% are illiterate. 41
women were pregnant, six with no medical surveillance, 283
diabetic people (33 with no medical care), 307 hypertensive
(52 with no medical care), 109 handicapped (94 with no medical care), 138 alcohol addicts, and 115 drug addicts. Based
on these data, houses were classified according to the health
risk they represent.
A health-service reorganization program was started, which
improved, discreetly but effectively, the risk of the houses
studied and of their inhabitants. We conclude that it is essential to include the assessment of health social conditions
in any program aiming at improving the health conditions
in a community.
Key words: Social determinants of health, health services, Álvaro
Obregon district.
Introducción
Los determinantes sociales de la salud (DSS) hacen
referencia a las condiciones que influyen en ella y
las vías particulares por medio de las que se ejerce
dicha influencia1. Se entienden como las condiciones sociales en que las personas viven y trabajan
que impactan sobre la salud, o las características
sociales en que se desarrolla la vida 2. Desde 1974
Marc Lalonde3 había propuesto un modelo para
comprender interacciones entre factores determi-
Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
25
25
Determinantes sociales de la salud en usuarios de atención sanitaria
nantes de la salud, en él se reconocen el estilo de
vida, y el ambiente, junto a la biología humana y la
organización de los servicios de salud. En su informe destaca la gran importancia de los 2 primeros
en la determinación de la enfermedad, y a la vez,
la poca importancia relativa de éstos observada en
los presupuestos sanitarios3.
Dahlgren y Whitehead4 presentan a los principales determinantes de la salud como un abanico
de capas jerárquicas concéntricas (figura 1) donde
cada capa externa determina las capas sucesivas en
dirección al centro. Allí propone que los individuos y sus conductas (ubicados en el centro del
diagrama) son influenciados por su comunidad y
las redes sociales (ubicados adyacentes al centro), las
que pueden sostener o no a la salud de los sujetos.
Así, la estratificación socioeconómica (los ubicados
en la capa más externa, llamados determinantes
estructurales) configura mejores o peores oportunidades para la salud. De esto se desprende que la
estratificación no actúa en forma directa, sino que
lo hace mediada por diversos factores, por ejemplo:
materiales de la vivienda, circunstancias psicosociales (estrés, depresión) y los comportamientos (hábito
de fumar o mala alimentación)5.
La necesidad de trabajar desde los servicios de
salud en la idea de los determinantes sociales tiene
como principal objetivo el de reducir las inequidades en salud que impactan fuertemente las condiciones socio sanitarias de la población6. Esta orientación responde a los postulados de la Atención
Primaria de la Salud y a los más recientes llamados
de los organismos internacionales (OMS-OPS) a
retomarla como estrategia sanitaria7-9.
DSS, situación en la América latina
El desarrollo económico y social es un gran macrodeterminante de la salud desde la década de 197010. El
coeficiente de Gini promedio –que mide desigualdad en la distribución de recursos– para América
Latina y el Caribe se ha mantenido como el más alto
del mundo, al quintil más pobre de la población le
corresponde menos de 5% del ingreso total, mientras que al quintil más rico de la población acumula
más de 45% del ingreso total. Esto la ubica como
la región más inequitativa en términos de la brecha
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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
de ingreso10. Estas desigualdades tienen una fuerte
correlación con las desigualdades en los indicadores
sanitarios duros como la esperanza de vida al nacer,
el riesgo de morir, la oferta y acceso a los servicios
de salud y, por supuesto, la distribución de los determinantes sociales de la salud11.
Cuando analizamos el desempeño de la región,
medido mediante el índice de desarrollo humano
(IDH), también las diferencias son muy pronunciadas, tanto respecto del IDH global, como de
los 3 indicadores que lo conforman (esperanza de
vida, alfabetización y PIB per cápita). Los gobiernos
de América Latina y el Caribe incrementaron los
recursos públicos destinados al gasto social como
proporción del PIB entre los años noventa y 2003
de 12,8 a 15,1%; sin embargo, el mismo fue insuficiente y no logró alterar las diferencias ya existentes
entre los países y en la distribución al interior de
los mismos10.
Entre las características de los sistemas de salud de la región para resaltar están la segmentación
de los servicios, las deficientes políticas de financiamiento de la salud, la asignación ineficiente de
los recursos para salud y el refuerzo en la atención
terciaria e individual. Las reformas del sector de
salud iniciadas en el decenio de 1990 debilitaron la
posición de los ministerios de salud, lo que produjo
un notable deterioro de su liderazgo12.
La situación de desigualdad
en salud en México
Si bien los indicadores globales de salud a nivel federal han mejorado en los últimos años, las desigualdades al interior del país siguen siendo el problema
más grave. Las enfermedades no transmisibles y las
lesiones son las patologías más prevalentes a nivel
país, pero las infecciones, los problemas perinatales
y la desnutrición siguen siendo importantes en las
regiones y comunidades con mayor marginación13.
Por ejemplo, la mortalidad en menores de 5 años,
también tiene un comportamiento desigual e injusto, al ser casi el doble en Guerrero y Chiapas (22.9
de cada 1000) respecto a la de Nuevo León (12.1
de cada 1000)14. La tasa de mortalidad infantil para
Guerrero, Chiapas y Oaxaca son las más elevadas
del país, con 19.8, 19.5 y 17.8 defunciones por 1000
M. Silberman, L. Moreno Altamirano, V. Kawas Bustamante, E. González Almada
nacidos vivos estimados (NVE), respectivamente;
mientras que en Nuevo León, la probabilidad es de
10.0 defunciones por 1000 NVE y en el Distrito
Federal con 10.6 muertes infantiles14.
En cuanto a la razón de mortalidad materna
(RMM), Oaxaca, Guerrero y Chiapas registraron
las RMM más elevadas, con 88.7, 88.5 y 73.2 defunciones por cien 1000 NVE, respectivamente.
Mientras que Colima no registró ninguna defunción materna durante ese año y en Nuevo León se
registró una RMM de 18.6 defunciones maternas
por cien 1000 NVE14.
Si observamos las diferencias en la distribución
de los recursos para atender la salud, en cuanto a
camas disponibles en 2010, el Distrito Federal y
Campeche presentaron la mayor disponibilidad al
registrar 1.7 y 1.2 camas censables por cada 1000
habitantes respectivamente, mientras que el estado
de México registró la relación más baja, 0.4 camas
por cada 1000 habitantes14. La mayor disponibilidad de médicos generales se registró en Coahuila
con 1.4 médicos por cada 1000 habitantes; en contraste, la menor disponibilidad se registró en el Estado de México, con 0.4 médicos generales por cada
1000 habitantes. El Distrito Federal fue la entidad
federativa que registró la mayor disponibilidad de
enfermeras con 4.6 por 1000 habitantes; en contraste, Chiapas y el Estado de México sólo dispusieron
de 1.3 enfermeras, respectivamente14. Además de
estas marcadas desigualdades, encontramos que aún
del total de población usuaria de los servicios de
salud, el 26.21% no cuenta con seguridad social14.
Por lo tanto, observamos un cuadro preocupante
respecto a la situación de desigualdad en la vulnerabilidad social y sanitaria en nuestro país15. En relación con este problema, la Organización Mundial
de la Salud (OMS) emite una serie de sugerencias de
mejora que permitan reorientar los recursos en salud
a estas poblaciones más vulnerables, teniendo como
eje a los Determinantes Sociales de la Salud (DSS).
Los interrogantes que se plantean son, en principio, cómo incorporar el concepto de DSS y hacer
operativa la propuesta que hace la OMS a través de
la comisión de DSS. Luego, cómo introducir las
condiciones sociales y económicas de las familias
y de las personas como una variable sistemática de
análisis a la hora de distribuir los recursos de manera más equitativa, comenzando con los recursos
en salud.
Se han reconocido 3 principales enfoques en
orden de reducir la inequidades en salud16: a) centrar los esfuerzos en la población más vulnerable,
b) reducir la brecha de salud mediante la mejora
de la salud de los más vulnerables en relación con
los de mejores condiciones de vida, y c) reducir las
inequidades sociales en toda la población.
Si bien consideramos que se deben generar políticas que integren las 3 estrategias juntas, se requieren cambios y propuestas desde el sector salud que permitan mejoras, sobre todo tomando en
cuenta la dimensión territorial. Se entiende como
territorio al espacio donde habitan las poblaciones,
el que se considera un espacio social construido a
través de un proceso histórico. En este sentido, el
espacio es una expresión de las condiciones de vida
de la población17. Tal como lo plantea Alazraqui,
“Los determinantes involucrados en este proceso
de constitución del espacio social son los mismos
determinantes presentes en el proceso salud, enfermedad, cuidado (PSEC). Estos determinantes
se distribuyen de forma diferencial en el espacio,
de tal forma que las condiciones de vida y condiciones de salud también tendrán una distribución
diferencial que expresan desigualdades sociales y
desigualdades en salud”17. Por ello, se plantea desde
el sector salud la necesidad de reorientar las acciones
desde una perspectiva que conjugue el accionar de
los DSS, pero desde una dimensión territorial en el
que dichos determinantes se expresan.
Este trabajo expone una evaluación preliminar
de la implementación inicial de un programa de
atención que se propone reorientar el modelo de
atención dando prioridad a la población más vulnerable. Al evaluar dicha vulnerabilidad en un espacio
territorial delimitado, se usan criterios vinculados
a las dimensiones sociales y sanitarias, e indicadores de nivel familia y persona. La premisa es dar
atención a la población de un espacio territorial
específico, en el que sea posible identificar la distribución de necesidades y priorizar los recursos a la
población vulnerable. Esto se realiza en los centros
de salud pertenecientes a la Jurisdicción Sanitaria
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Determinantes sociales de la salud en usuarios de atención sanitaria
Álvaro Obregón (JSAO), dependientes de la Secretaría de Salud (SSA) del Gobierno del Distrito Federal
(GDF) desde julio de 2011, posteriormente se hizo
una evaluación en diciembre de 2012. El programa
tiene como objetivo fundamental el reorganizar el
modelo de atención actual, que presenta determinadas características que lo hacen ineficaz (centrado
en la atención de “enfermos”, organizado a partir
de la demanda, etc.), por un modelo cuyo eje de
atención sean las familias, orientado a la salud y a
dar prioridad a aquellas personas pertenecientes a
familias de alta vulnerabilidad.
Antecedentes
Los centros de salud pertenecientes al GDF presentan una organización por áreas geoestadísticas
básicas (AGEB), por lo que un centro de salud tiene
bajo su área de influencia uno o varios AGEB, de
acuerdo con su categoría. Se clasifican en centros
TI, TII y TIII; los TI son los de menor tamaño,
conformados por un módulo de atención (médico
general y enfermera), hasta los TIII, quienes centralizan uno o varios TII y TI. Estos TIII, tienen como
mínimo 5 módulos de atención médica, además de
contar con laboratorio de análisis clínicos y estudios
de rayos X.
La modalidad en estos centros de salud es la de
atención a la demanda, es decir, se distribuye una
cantidad determinada de ficha* por cada profesional. Para conseguir esa ficha, las personas deben formarse por orden de llegada; el horario de atención
comienza a las 8:00 h hasta terminar de atender a
todos los pacientes con ficha. Esta realidad lleva a
que, por un lado, los pacientes que asisten sin cita
deban llegar desde muy temprano para conseguir
su ficha, en algunos casos a las 5:00 h o antes. Esto
demuestra una gran dificultad por parte de los servicios de atención en cuanto al cumplimientos de
los postulados de la atención primaria de la salud9,18
al generar diversas barreras de acceso –administrativas, económicas y culturales. Por otro lado,
* Las fichas o expedientes hacen referencia a un documento en
el que se registrarán los eventos observados por el médico. La
cantidad de fichas permite calcular la cantidad prefijada de pacientes que recibirá un profesional de la salud a diario en el centro
de salud.
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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
impide saber si la población que está accediendo a
la atención es la que más lo necesita. Así, el mismo
sistema genera condiciones de inequidad o colabora
en su reproducción, ya que los más desprotegidos
son los que tienen más dificultades a la hora de
cumplir con los requisitos de acceso. Dada esta situación, un problema a resolver es la incapacidad
del sistema tal como está para advertir prioridades
y generar respuestas a esas prioridades.
Propuesta de reorganización
desarrollada
La propuesta que se presenta pretende incorporar
mayor racionalidad al destino de los recursos en
salud, e incorporar la dimensión de equidad y de
territorialidad a la organización de los servicios.
Esto es, poder procesar información propia de las
áreas de responsabilidad de los centros de salud con
el fin de detectar a aquellas personas de hogares de
mayor vulnerabilidad, a las que un problema de
esta índole le pueda significar un daño importante
para la propia persona y una sobrecarga económica
y de otros recursos a la familia. Es decir, se busca
incorporar el concepto de DSS de manera que sean
esas características de las personas y de los hogares
las que permitan diagnosticar el nivel de prioridades
en el acceso a la atención.
Metodología
Para llevar adelante la propuesta se decidió circunscribirla a la Jurisdicción Sanitaria Álvaro Obregón;
se convocó al personal directivo y operativo de los
centros de salud y de la jurisdicción a una capacitación en DSS. En ésta se acordaron determinados
criterios para desarrollar la tarea de reorganización
de los servicios a fin de adaptarlos a la propuesta presentada, es decir que la propuesta se logra mediante
el consenso de los actores involucrados.
Etapas de trabajo
1. En primer lugar, se diseñó un cuestionario que
busca obtener información de las condiciones
socioeconómicas de los hogares y de la situación
de salud de cada persona que habita en ellos.
Este cuestionario fue validado en cuanto a su
apariencia (face validity) mediante talleres con
M. Silberman, L. Moreno Altamirano, V. Kawas Bustamante, E. González Almada
trabajadoras sociales y enfermeras de los centros
de salud, así como sociólogos y una antropóloga
de la SSA.
2. Se pidió a las trabajadoras sociales y enfermeras
de los centros de salud que dentro de las zonas
de mayor marginalidad de sus áreas de responsabilidad, seleccionaran en principio 3 manzanas
que de acuerdo a su conocimiento, presentaran
peores condiciones sanitarias y sociales.
3. Se realizó la encuesta en esas 3 manzanas procurando visitar todas las viviendas y entrevistando
a un adulto responsable por cada una. En caso de
no hallar a nadie, los encuestadores regresarían
en 2 oportunidades más.
4. Se volcaron los resultados de la encuesta a una
base de datos que permitió la localización de las
personas con mayor vulnerabilidad de acuerdo a
problemas de salud o carencias socioeconómicas
del hogar.
5. Cada hogar clasificado como de alta o muy alta
vulnerabilidad recibió la visita de una trabajadora
social, quien realizó un informe pormenorizado
de la situación del hogar y las personas para garantizar la fiabilidad de la información recabada
en la encuesta. A su vez, la trabajadora social implementó tareas de promoción de la salud, ingresó
personas a los sistemas de protección social (Programa Seguro Popular y Gratuidad), organizó en
el hogar citas programadas con el profesional del
centro de salud correspondiente al padecimiento,
y comenzó a generar vínculos entre las personas
y los líderes comunitarios de la zona.
6. Se reorganizaron los servicios de atención de
los centros de salud, y se priorizó el acceso y la
distribución de los recursos a las personas categorizadas por la trabajadora social como de
muy alto riesgo.
7. Se planificaron reuniones con los líderes comunitarios de las zonas, a las que asisten regularmente el personal directivo de los centros de
salud y de la jurisdicción sanitaria.
Resultados
En cuanto a la realización de la encuesta, se logró
estructurar una de fácil llenado, que incluye información significativa que permite clasificar rápi-
Tabla 1. Condiciones de las viviendas
Hogares
Total: 1331
Porcentaje
Piso de tierra
91
6.8%
Techo de lámina
258
19.4%
Hacinamiento
157
11.8%
Sin agua
36
2.7%
Sin gas
7
1%
Sin luz
13
1%
Sin drenaje
24
1.8%
damente los hogares en mediana, alta y muy alta
vulnerabilidad. Para ello, se tomaron en cuenta las
condiciones de la vivienda y las condiciones sociosanitarias de cada persona. En virtud de ello se determinaron condiciones de riesgo potencial tanto para
las viviendas (material de la vivienda, hacinamiento,
servicios, etc.) como para los individuos (educación,
problemas de salud sin control, faltante de vacunas,
etc.). Si el hogar presenta más de 3 condiciones de
riesgo, se considera de alto riesgo, si presenta más
de 5, se considera de muy alto riesgo.
Las trabajadoras sociales realizaron una actividad grupal de revisión de registros para seleccionar
las manzanas de mayor vulnerabilidad.
Realizaron las encuestas durante 3 semanas en
1331 hogares de los 1785 que conformaban el total,
ya que en 454 no se encontraron adultos para responder. Los datos arrojados fueron los siguientes:
Viviendas
En cuanto a las condiciones de las viviendas, los
principales determinantes detectados e incluidos
para evaluar la vulnerabilidad son: el material principal del techo es de lámina en el 19.4%, el 11.8%
presenta condiciones de hacinamiento, y 2.7% que
no posee acceso a agua potable dentro de la vivienda
(tabla 1).
Personas
Se encontraron un total de 5208 personas en los
1331 hogares (tabla 2), 51% mujeres y 49% hombres. Del total, 476 (9%) son menores de 5 años,
26% tienen entre 5 y 20 años (1387), los adultos
entre 20 y 59 años son 2903 personas (56%), y el restante 8% corresponde a mayores de 60 años (442).
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Determinantes sociales de la salud en usuarios de atención sanitaria
Tabla 2. Distribución según edad
Grupos de edad
N
Porcentaje
Menores de 5 años
476
9%
De 5 a 9 años
441
8%
De 10 a 19 años
946
18%
De 20 a 59 años
2903
56%
Mayores de 60
442
8%
Total
5208
100%
Tabla 3. Problemas educativos encontrados
Problemas educativos
N
Porcentaje
Menores de 15 años que no
asisten a clases
Mayores años de 15 que no
concluyeron la educación
básica
Analfabetos
38
4%
1144
31.1%
332
7.7%
Problemas detectados
• Educativos. Dentro de las problemáticas seleccionadas como determinantes de la salud se evaluó
el nivel educativo de los integrantes de los hogares (tabla 3); se dividieron en aquellos que deben
estar dentro del sistema educativo actualmente
(mayores de 4 años y menores de 16) y de los
cuales se detectó que 38 no asiste a clase. Luego,
los mayores de 15 que deben haber finalizado
su educación básica, de los que se encontró a
1144 que no lo hicieron. Por último, el grupo de
mayores de 8 años que no saben leer ni escribir,
en el que se halló a 332 analfabetos.
drogas ilícitas (115), sobre todo preocupa el hecho de que no se encuentren bajo tratamiento
más que el 8.2% de las personas con problemas
de alcohol y ninguno de los que tienen problemas de drogas. Otro hecho particularmente
alarmante es que 118 menores de 8 años (casi
el 16%) no tiene la cartilla nacional de salud.
Luego de analizar los datos recabados en la encuesta, cada equipo de salud de cada uno de los
centros de atención tuvo acceso a los resultados de
su área trabajada. Estos datos se procesaron para
tener la información agregada por hogares, y se caracterizó a cada hogar en de moderado, alto y muy
alto riesgo.
Esta clasificación se realizó con los parámetros
establecidos en el taller con trabajadoras sociales y enfermeras. Quedaron establecidos 3 grupos (tabla 5):
• Problemas de salud. En la tabla 4 se pueden observar los problemas detectados en la encuesta
antes de que se realice la intervención; entre los
más importantes se observan 38embarazos sin
control† (14.6%), y 52 diabéticos e hipertensos
sin control‡. También es preocupante la gran cantidad de personas que refieren padecer adicción
al alcohol (139), y los que manifiestan consumir
1. El grupo considerado de muy alto riesgo, conformado por 210 hogares y 1504 personas quienes
presentaron una combinación de problemas tanto a nivel de la vivienda como de los individuos.
Estos hogares recibieron una visita inmediata
de la trabajadora social, quien en la vivienda
realizó intervenciones directas de promoción,
prevención y programó una cita para atención
en el centro de salud.
2. El grupo de alto riesgo, formado por 310 hogares
y 1234 sujetos, presenta un número menor de
elementos considerados de riesgo. En éstos la
trabajadora social definió el tipo de urgencia en
la intervención, de acuerdo al tipo de problema
detectado, si se trataba de un problema de salud sin control, el personal del centro de salud
procuró una cita programada en el domicilio del
paciente en el horario disponible.
3. Por último, el grupo de riesgo moderado, con
811 hogares y 2470 personas presentó los problemas que requieren menor urgencia de atención
por parte del centro de salud.
† Embarazo sin control: aquella embarazada que no ha asistido a
su control por lo menos en los últimos 30 días.
‡ Diabéticos e hipertensos sin control médico: aquel paciente diagnosticado que no ha acudido a consulta con el médico para
control de su enfermedad en los últimos 3 meses.
Reorganización de los
servicios de salud
Tal como se expuso anteriormente, la trabajadora
social se acercó al 100% de los hogares de alto riesgo
30
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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
M. Silberman, L. Moreno Altamirano, V. Kawas Bustamante, E. González Almada
Tabla 4. Problemas de salud antes y después de la intervención
Problemas de salud
Antes de la intervención
Embarazos
41
Sin atención médica
N (%)
6 (14.6)
Diabéticos en > 20 años
283
38 (13.4)
Total
Después de la intervención
Sin atención médica
N (%)
0 (0)
6 (2.1)
Hipertensos en > 20 años
307
52 (17)
15 (4.9)
Discapacitados
109
94 (86.2)
36 (33.0)
Diagnóstico de cáncer
17
1 (5.8)
0 (0)
Adicción al alcohol
139
114 (97.8)
79 (67.7)
Adicción a drogas ilícitas
115
115 (100)
87 (75.6)
Menores de 8 años sin cartilla
118
118 (100)
0 (0)
Tabla 5. Clasificación de los hogares antes y después de la intervención
Riesgo
Antes de la intervención
Después de la intervención
Hogares
Personas
Hogares
Personas
Resultado
Modificación
(%)
Moderado
811
2470
873
3058
+7.6
Alto
310
1234
294
1042
−5.2
Muy alto
210
1504
164
1108
−22
Total
1331
5208
1331
5208
y a los de mediano riesgo que requirieron atención
médica profesional. En los mismos hogares realizaron tareas de promoción de la salud y prevención
de enfermedades, y canalizaron problemas sociales
y de salud. En cuanto a los problemas sociales, se
intervino en la adicción al alcohol mediante las asociaciones de Alcohólicos Anónimos (AA) con las
que las trabajadoras tenían contacto previo. Todas
las familias que no contaban con seguridad social
fueron empadronadas al Seguro Popular y Programa de Gratuidad.
En cuanto a la atención sanitaria, cada centro de
salud destinó un módulo de atención para atender
específicamente la consulta programada en los domicilios mediante la trabajadora social. El módulo
consta de un médico general y una enfermera, quienes
reciben a los pacientes en el centro de salud previamente citados mediante visita en su domicilio.
Por último todos los pacientes sin cartilla de
vacunación fueron atendidos mediante la visita de
la enfermera del módulo quien vacunó y entregó
las cartillas de salud en los domicilios.
Tal como podemos observar en la tabla 5, el
resultado de estas intervenciones permitió reducir
en un 22% el número de familias clasificadas como
de Muy Alto riesgo (de 210 a 164). Estas familias
que pasaron a menor riesgo aumentaron un 7.6%
los de riesgo moderado. Es decir, se disminuyó considerablemente el riesgo de muy alto a moderado.
Otro elemento de utilidad en la organización del
programa es su capacidad de mostrar la localización
geográfica de cada problema, sea de índole social o
de salud, lo cual permite el seguimiento por parte
de los directivos de los centros de salud, así como de
los de la jurisdicción sanitaria. Esta posibilidad de
contar con un tablero de control en tiempo real permite la continuidad de la acciones y su monitoreo.
Una acción más a realizar por parte de las trabajadoras sociales en la comunidad es promover el
desarrollo comunitario mediante tareas de fortalecimiento de las redes comunitarias, o de su creación
en caso de no estar presentes. En estos 6 meses
desde el inicio de la intervención se han realizado
8 reuniones con actores sociales de la comunidad
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Determinantes sociales de la salud en usuarios de atención sanitaria
Figura 2. Pantalla de salida del mapa con los problemas de salud referenciados (situación de la diabetes).
en locaciones ubicadas dentro de ella (casas, locales
vecinales, asociaciones, etc.), en todas han estado
presentes directivos de los centros de salud y de la
jurisdicción sanitaria, las trabajadoras sociales y el
personal asignado al módulo de atención (figura 2).
Conclusiones
En primer lugar se observa una importante presencia de problemas de salud que no estaban siendo
atendidos, como el embarazo, que si bien no es una
enfermedad, urge se incorpore a los servicios de
salud. En todos los casos en que se detectó falta
de seguimiento clínico se pudo dar algún tipo de
respuesta que permitiera resolver la urgencia inmediata y asegurar la continuidad en el seguimiento.
Este seguimiento se facilita desde el punto de
vista técnico al contar con herramientas tecnológicas como las presentadas, en las que un mapa
interactivo puede mostrar la magnitud y la distribución espacial de la vulnerabilidad (figura 1), y
su evolución en el tiempo. Este monitoreo debe
implementarse tanto en el nivel de los centros de
salud como de dirección.
También se detectaron personas con problemas de
salud que a primera impresión pueden parecer simples,
pero dadas las condiciones materiales de la vivienda, el
nivel educativo y las problemáticas sociales que involucran al hogar, adquieren otra dimensión y requieren
una respuesta más acorde a la situación del hogar y no
sólo al tipo y gravedad de la enfermedad.
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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
También observamos algunos casos en familias en las que un problema de salud se combina
con una situación de otra índole que reestructura
el funcionamiento familiar (personas discapacitadas, alcohólicos, adictos) y complejiza el problema
de salud al hacerse más dificultosa la asistencia a
controles médicos. Ello pudo ser considerado por
la trabajadora social, quien priorizó la asistencia
de dichos pacientes en el servicio correspondiente
y también pudo brindar opciones de canalización
para mitigar las problemáticas sociales.
A partir de los resultados podemos afirmar que
el programa ha sido exitoso hasta el momento en
cuanto a medir el riesgo individual de cada persona, combinado con aquellas condiciones que se
comparten con el resto de los individuos en el hogar y que interactúan en potenciar el riesgo. Dicha
información posibilita una mejor comprensión de
las problemáticas a nivel no ya de individuos sino de
grupos, lo que facilita la adopción de mejores medidas para afrontarlas desde los servicios de salud.
Además, estos grupos se encuentran a su vez vinculados a otras familias, en tanto son pertenecientes
a una misma comunidad, colonia o barrio. Esta
dimensión territorial es fundamental para generar
respuestas organizadas específicas a los problemas
locales. Por ello se generaron respuestas que permitan fortalecer en algunos casos –y generar en otros–
las redes comunitarias locales. La vinculación de los
actores sociales a debatir las problemáticas encontradas a partir del censo realizado genera un nuevo
espacio en el que se discuten problemas locales de
personas, familias y comunidades, desde un punto
de vista social y sanitario. De esta manera los servicios de salud tienen la capacidad de poner en la
agenda de las organizaciones locales las situaciones
a resolver halladas mediante este programa, y le
dan a las discusiones una fuerte impronta sanitaria.
Si bien se han incorporado las situaciones de
salud de las personas, lo que contribuye a la disminución de la vulnerabilidad de los hogares, resulta
mucho más complejo el abordaje de las problemáticas sociales y educativas halladas. En cuanto a este
punto, es preocupante el gran nivel de deserción
escolar en menores de 15 años, que llega a 4% (tabla
3). En estos casos, la trabajadora social colabora con
Cortesía de los autores
M. Silberman, L. Moreno Altamirano, V. Kawas Bustamante, E. González Almada
Figura 3. Algunas de las reuniones realizadas con vecinos de la comunidad.
la familia en la reinserción de los menores, en conjunto con instituciones educativas de la zona; a su
vez, canaliza el problema a la jurisdicción sanitaria
en busca de una respuesta institucional de mayor
envergadura. De la misma manera se vincula mediante la jurisdicción sanitaria, para que a través del
Instituto Nacional para la Educación de los Adultos
(INEA) se pueda incorporar a aquellos adultos que
no concluyeron sus estudios, o a aquellos que son
analfabetos y desean aprender.
A partir de lo expresado tanto por los directores de los centros de salud, como por las propias
trabajadoras sociales, el programa ha tenido gran
aceptación entre el personal, y excepto casos particulares, lo han implementado con gran entusiasmo.
Todo esto debe destacarse, sobre todo teniendo en
cuenta que no se solicitó personal adicional, y que
debieron recibir capacitación en servicio en los postulados del programa, además de seguir con sus
tareas normales.
Jurisdicción sanitaria produjo un documento
para presentar ante las autoridades de la delegación
política, en el que se solicita se priorice el destino de
determinadas obras de infraestructura en aquellas
zonas en las que se encuentran mayor concentración
de hogares en situación de vulnerabilidad.
Discusión
Es importante resaltar que este trabajo evalúa una
fase inicial de implementación de un programa, que
podrá ser evaluado más exhaustivamente en cuanto
avance en zonas geográficas mayores. De acuerdo
con los resultados presentados, el programa cumple con los lineamientos de la OMS, a través de su
Comisión de Determinantes de la Salud en cuanto
a las recomendaciones de seguimiento, evaluación
y formación: “Es necesario realizar más investigaciones interdisciplinarias y multidisciplinarias sobre
los determinantes sociales de la salud, pero generar
datos científicos que demuestren la eficacia o ineficacia de las intervenciones para reducir las desigualdades sanitarias es un proceso complejo” (pág. 22)6.
Mediante este trabajo se genera seguimiento de los
DSS con relación a los problemas de salud, se buscan evidencias de las intervenciones para medir su
eficacia, y se forma al personal jerárquico, operativo
y a la propia comunidad, en el mejoramiento de su
situación sociosanitaria.
A la vez, se busca trabajar no sólo con la población vulnerable, la propuesta engloba a toda la
población que comparte un espacio geográfico en
el que se desarrollan estas diferencias para tratar
de mitigarlas mediante el desarrollo de las redes
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Determinantes sociales de la salud en usuarios de atención sanitaria
locales, en colaboración con las instituciones gubernamentales y no gubernamentales. Por ello compartimos lo planteado por Alazraqui17: “El espacio
es una expresión de las condiciones de vida de la
población. Los determinantes involucrados en este
proceso de constitución del espacio social son los
mismos determinantes presentes en el proceso salud, enfermedad, cuidado (PSEC)”. Así es que el
espacio cobra una dimensión fundamental para la
comprensión del concepto de equidad; se busca la
equidad con un sentido de justicia social, como
valor normativo y un principio ético de justicia distributiva19,20 que también debe ser territorial.
En posteriores evaluaciones deberá tomarse en
consideración el análisis de los recursos disponibles y su adaptación al nuevo sistema de atención.
El programa requerirá nuevas competencias por
parte del personal profesional y no profesional de
los servicios de atención, así como del manejo de
conceptos y herramientas por parte del personal
jerárquico. Este punto es crucial para lograr el éxito
de un programa como el que se pretende, ya que
involucra modificaciones en todos los niveles de dirección. Por otro lado se deberá evaluar la necesidad
de nuevos recursos para hacer frente a una población con grandes necesidades que puedan superar
los recursos existentes.
Si se pretende cumplir con los objetivos del milenio y transformar la realidad socioeconómica de
nuestras comunidades, es fundamental cambiar las
estrategias de abordaje de las problemáticas, ya que,
“Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo
mismo” (Albert Einstein).
Referencias bibliográficas
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Casos clínicos
Heterotopia pancreática
yeyuna yuxtahepática y en
quiste de conducto colédoco
Informe de tres casos
Cortesía de los autores
Miguel Fernando Salazar Moralesa, Rubén Darío Pérez Velásquezb,
Carlos Alberto Serrano Belloc, José Mario Perezpeña-Diazcontic
Resumen
Se exponen 3 casos con hallazgo incidental de páncreas heterotópico, en autopsia y 2 piezas quirúrgicas para hacer una
breve revisión del tema.
Casos: 1. Mujer de 53 años de edad fallecida por neumonía
de focos múltiples. Durante el estudio post mortem se encontró, a nivel del segmento yeyunal, un nódulo constituido histológicamente por múltiples conductos con epitelio
columnar y fibras anchas desorganizadas de músculo liso.
2. Preescolar varón de 2 años 11 meses de edad con diagnóstico de quiste de colédoco y resección del mismo. En uno
de los cortes de pared se observó una banda de tejido que
a la microscopía de luz correspondía a tejido pancreático sin
alteraciones.
3. Escolar mujer de 6 años 10 meses de edad con diagnóstico
de síndrome de Byler candidata a transplante hepático. Los
cortes histológicos del explante en la región del hilio revelaron grupos multifocales de conductos y acinos pancreáticos
sin presencia de islotes.
Estudiante de posgrado de la Especialidad en Anatomía Patológica. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. México, DF.
b
Médico residente de 5° grado de la Subespecialidad en Patología
Pediátrica. Hospital Infantil de México “Federico Gómez”. México, DF.
c
Médico Adscrito del Departamento de Patología Clínica y Experimental. Hospital Infantil de México “Federico Gómez”. México, DF.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 28-enero-13. Aceptado: 10-abril-2013
a
Conclusión: La heterotopia pancreática es un hallazgo infrecuente que se puede observar a cualquier nivel del tracto
gastrointestinal e inclusive fuera del mismo, por lo que la
caracterización histopatológica de esta alteración permite
distinguirla de otras lesiones. Pese a su conducta habitualmente benigna y asintomática, ocasionalmente puede dar
origen a cuadros obstructivos, hemorrágicos, inflamatorios
o neoplásicos.
Palabras clave: Heterotopia pancreática, páncreas ectópico,
adenomioma intestinal, hamartoma mioepitelial, coristoma
pancreático.
Jejunal juxtahepatic and common bile duct
(ductus choledochus) cystic pancreatic
heterotopia
Abstract
We report three cases of pancreatic heterotopia incidentally
found (one in autopsy and two in surgical pieces) with a brief
review of the literature.
Cases: 1. A fifty-three-year-old woman who died of bronchopneumonia. During post-mortem examination, a nodule
(hystologically formed by multiple ducts lined by columnar
epithelium and broad disarranged smooth muscle fibers)
was found at the level of jejune.
2. 5-year, 11-month-old male with diagnosis of choledochal cyst.
In the resected specimen, one of the mural slices showed a
Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
35
a
b
c
d
Cortesía de los autores
Heterotopia pancreática
Figura 1. (a) Segmento de intestino delgado, por la cara serosa, sobre el que se distingue un nódulo que protruye a
modo de domo (circunferencia blanca discontinua). (b) Superficie de corte del nódulo mostrado en (a); carnosa, finamente trabeculada, con numerosos y minúsculos espacios que le dan un aspecto “poroso” similar al de una piedra
volcánica. Igualmente se advierte su ubicación transmural. (c) Microscopía de luz en campo panorámico donde se
observan múltiples conductos y canales separados por fascículos musculares anchos y desorganizados. En la esquina
inferior izquierda se identifica mucosa de intestino delgado con desprendimiento del epitelio superficial (flecha negra).
Tinción de hematoxilina y eosina (HyE). (d) Fotomicrografía a mayor aumento mostrando conductos en estrecha relación
entre sí, delineados por epitelio columnar con mucina apical, algunos con dilatación luminal irregular, agrupados en
lóbulos y rodeados por fibras gruesas de músculo liso. Tinción de hematoxilina y eosina (HyE).
tissue stripe that under light-microscope examination corresponded to normal pancreatic tissue.
3. 6-year, 10-month-old female diagnosed with Byler syndrome who was recipient of liver transplant. Slices taken from the
hilum in the resected specimen revealed multiple clusters of
pancreatic acini and ducts without evidence of endocrine
islets.
Conclusion: Pancreatic heterotopia is an uncommon finding,
which may be found at any level of the gastrointestinal tract,
and even outside it. Histopathologic studies allow to distinguish this disorder from other lesions. Despite its commonly
benign and asymptomatic behaviour, it may sometimes produce obstruction, hemorrhage, inflammation or neoplasms.
Key words: Pancreatic heterotopia, ectopic pancreas, intestinal
adenomyoma, myoepithelial hamartoma, pancreatic choristoma.
36
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
La situación anatómica habitual de un órgano en el
plano corporal –ortotopia– constituye un arreglo
espacial ordenado que suele supeditarse a la relación
que mantiene con estructuras contiguas. En oposición a este canon, ectopia, heterotopia y coristoma
son términos que expresan un cisma anatómico
mordaz calificado peyorativamente en ocasiones
(aunque etimológicamente acertado) como “tejido
aberrante”.
Caso 1
Mujer de 53 años de edad con historia familiar de
quistes renales y antecedentes patológicos de desnutrición y anemia. Su padecimiento final inició
con pérdida involuntaria de masa corporal y hos-
a
b
c
d
pitalización posterior debido a un cuadro de epigastralgia intensa con náusea y vómito al cual se
sumaron tos y expectoración amarilla. Durante su
estancia permaneció febril cursando con elevación
de azoados y neurológicamente poco reactiva con
tendencia al deterioro.
Falleció al cuarto día de estancia con los diagnósticos clínicos de lesión renal aguda, poliquistosis
renal, desequilibrio hidroelectrolítico y síndrome
consuntivo en estudio.
Examen post mortem y hallazgos
histopatológicos
Se llevó a cabo el estudio de autopsia A02-12, en
el que se identificaron como hallazgos de mayor
relevancia cambios anatómicos graves por neumonía de focos múltiples, numerosos quistes renales
bilaterales y pólipos filiformes en la unión ileocecal.
Durante la exploración del intestino delgado, a
49 cm de distancia del ángulo de Treitz, se identificó un pequeño nódulo de consistencia firme y
superficie convexa visible por la cara mucosa y el
anverso seroso. Al corte, dicha estructura se observó
de superficie carnosa sutilmente trabeculada con
Cortesía de los autores
M.F. Salazar Morales, R.D. Pérez Velásquez, C.A. Serrano Bello, J.M. Perezpeña-Diazconti
Figura 2. (a) Corte bivalvo del quiste de colédoco
(flecha blanca) y vesícula biliar (flecha verde) observado desde la superficie serosa. El área muestreada
aparece encerrada en un círculo blanco discontinuo.
(b) Montaje histológico con un ribete tisular basófilo
subseroso (intervalo en negro). Tinción de hematoxilina y eosina (H y E). (c) Fotomicrografía panmural
de (B) en campo panorámico con tejido pancreático
embebido en el tejido conectivo subseroso (parte
inferior del campo). En la parte superior se observa la
pared del quiste tapizada por epitelio cúbico (flecha
negra). Tinción de hematoxilina y eosina (H y E). (d)
Campo a mayor aumento en el que se distingue la
composición tripartita de la heterotopia completa:
islote de Langerhans (círculo azul discontinuo), acinos
pancreáticos (flechas azules) y conductos de mediano calibre (flecha negra). Tinción de hematoxilina y
eosina (H y E).
numerosos y finos espacios que le daban un aspecto esponjoso (figura 1a-b). Histológicamente se
identificaron numerosos conductos embebidos en la
muscular propia agrupados en lóbulos y separados
entre sí por haces gruesos e irregulares de músculo
liso. Al detalle microscópico los conductos se encontraban tapizados por epitelio columnar con vacuolas
apicales de moco ocasionales, algunos de ellos con
un lumen dilatado y tortuoso (figura 1c-d).
Con esta morfología se formuló el diagnóstico
histopatológico de heterotopia pancreática yeyunal
tipo III (canalicular).
Caso 2
Preescolar varón de 2 años 11 meses de edad hospitalizado por leucemia linfoblástica aguda quien
inició súbitamente con dolor abdominal intenso, de tipo cólico, localizado en mesogastrio con
aproximadamente 24 h de evolución. Los estudios
de imagen mostraron una imagen compatible con
quiste de colédoco en tanto que la clínica y estudios
de laboratorio fueron orientativos para colangitis.
Se preparó para tiempo quirúrgico encontrándose
quiste de colédoco con volumen de 700 ml del cual
Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
37
Heterotopia pancreática
se realizó resección hasta el conducto hepático común a 5 cm por arriba del cístico. Dicho ejemplar
se envió para estudio histopatológico.
Caso 3
Escolar femenino de 6 años 10 meses de edad con
ictericia generalizada a partir de los 5 meses de vida
extrauterina asociada con acolia y hepatomegalia,
siendo diagnosticado síndrome de Byler (colestasis
intrahepática progresiva) de manera posterior en el
2006. Fue ingresada durante el 2012 por tratarse
de receptora seleccionada de donador cadavérico,
llevándose a cabo transplante hepático ortotópico sin hallazgos de importancia durante la intervención. El explante fue enviado para su estudio
histopatológico.
Descripción de la pieza quirúrgica
y hallazgos histológicos
Identificado como “hígado nativo” se entregó un
producto de hepatectomía total (20 × 23 × 7 cm;
1200 g) con cápsula de Glisson opaca, discretamente irregular, café clara con algunas áreas en matiz
verde. En el lecho hepático se encontró vesícula
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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
a
b
Figura 3. (a) Imagen panorámica de la región hiliar del
explante en la cual se reconocen pequeños grupos acinares y conductillos distribuidos por todo el campo (flechas azules). En la parte superior se aprecia el borde del
parénquima hepático. Tinción de hematoxilina y eosina
(H y E). (b) Acercamiento a uno de los grupos observados
en (A) que muestra un lobulillo de acinos exocrinos en
continuidad con un conducto intralobulillar. Tinción de
hematoxilina y eosina (H y E).
biliar (7 × 3 × 2 cm) verde limón de morfología sacular. Al corte del ejemplar se observó parénquima
verde olivo de apariencia fibrosa y consistencia firme con áreas congestivas, el cual histológicamente
evidenciaba colestasis intracelular, intracanalicular
y en células de Kupffer, así como espacios porta
con infiltrado inflamatorio linfocítico, proliferación de colangiolos y fibrosis en puente centroportal
de manera incompleta. Adyacente al parénquima
hepático, en el territorio del hilio se advirtieron
grupos de acinos pancreáticos distanciados entre
Cortesía de los autores
Descripción de la pieza quirúrgica
y hallazgos histológicos
Referido como “quiste de colédoco” se recibió un
espécimen constituido por quiste con dimensiones
de 10 × 7 × 2 cm de superficie serosa verde olivo,
con áreas congestivas y de consistencia renitente,
unido a la vesícula biliar (8 × 2.5 × 2 cm, de morfología sacular) por un segmento estenosado de 1.5
× 0.5 cm (figura 2a). Al corte se observó salida
de abundante líquido biliar con lumen permeable
y mucosa aterciopelada verde amarilla. Los cortes
histológicos de las áreas muestreadas presentaban
pared de tejido fibroconectivo denso con infiltrado
inflamatorio linfoplasmocitario escaso, hemorragia
reciente y congestión vascular; en uno de ellos se
identificó una franja correspondiente a tejido pancreático sin alteraciones con presencia de islotes,
acinos y conductos (figura 2b-d).
La pieza quirúrgica fue diagnosticada como quiste de colédoco con heterotopia pancreática focal
tipo I (completa) y vesícula biliar con colesterolosis.
M.F. Salazar Morales, R.D. Pérez Velásquez, C.A. Serrano Bello, J.M. Perezpeña-Diazconti
sí, en estrecha asociación con conductos, dispersos
entorno a conductos de calibre mucho mayor sin
llegar a distinguirse islotes de Langerhans en ellos
(figura 3a-b).
El ejemplar de explante fue diagnosticado como
colestasis familiar recurrente con heterotopia pancreática multifocal tipo II acompañado de vesícula
biliar sin alteraciones histológicas.
Revisión
La heterotopia pancreática puede conceptualizarse
como la presencia de parénquima y estroma aislados,
carentes de continuidad anatómica, con irrigación e
inervación independientes respecto al tronco glandular pancreático in situ1-6. A pesar de que los autores consultados concuerdan en atribuir a Schultz la
descripción original de heterotopia pancreática en
1727, también coinciden en proponer a Klob como
el primero en ofrecer la confirmación histopatológica de un caso en 1859, en tanto que a Otschkin se
adjudica el primer reporte de heterotopia pancreática en la vesícula biliar en 19163,5,6.
Se trata de una alteración ligada a la organogénesis que, aunque suele descubrirse hasta la edad
adulta (con una media aproximada entre los 45 y 51
años4,7) se encuentra presente desde el nacimiento
por lo general como una condición benigna y asintomática. Puede observarse por lo tanto en cualquiera de los grupos etarios con un leve predominio
en varones, aunque parece haber mayor incidencia
en población femenina durante la edad pediátrica
así como en los casos de heterotopia en vesícula
biliar3-5,7.
La frecuencia de este hallazgo está entre el 0.11 y
13.7% siendo incidental su descubrimiento en estudios de autopsia o durante procedimientos quirúrgicos y raramente de manera intencionada por alguna
patología derivada de la misma1,2,7-10. Los sitios de
afección más común son la segunda porción del duodeno (30.3%), estómago (26.5%), yeyuno (16.3%),
íleon (5.8%) y divertículo de Meckel (5.3%), aunque
también puede detectarse en otras localizaciones
tales como vesícula biliar, vías biliares extrahepáticas
(incluyendo quistes congénitos), ámpula de Vater,
cicatriz umbilical, salpinge, mesenterio, vejiga, pulmón, esófago, tiroides, colon y bazo2,8-17.
La patogénesis de esta condición se halla vinculada con la embriogénesis pancreática al ocurrir
separación de un brote procedente de las yemas
ventral o dorsal durante el proceso de rotación axial,
mismo que en una etapa posterior dará origen a
páncreas maduro18,19. Este mecanismo no sustenta
satisfactoriamente el hallazgo de tejido cefálica o
caudalmente distanciado de la situación ortotópica. Al respecto han surgido diversas hipótesis para
intentar explicar este fenómeno3-6: células pancreáticas embrionarias que permanecen adheridas al intestino primitivo y que son arrastradas a ubicaciones
lejanas durante la enlongación intestinal, metaplasia
de células endodérmicas multipotenciales secuestradas proximal o distalmente y, a nivel molecular, con
anomalías del sistema de señalización notch. Incluso
se ha cuestionado la naturaleza heterotópica del mismo, en particular del adenomioma o tipo III de von
Heinrich (detallado más adelante), surgiendo interpretaciones alternativas orientadas hacia un origen
hamartomatoso tales como hiperplasia glandular
local, cambios reactivos en respuesta a un estímulo
lesivo persistente, invaginación diverticular o involución fibroadenomatosa asociada a la vejez20.
Se sabe asimismo que la expresión de citoqueratinas detectada por inmunohistoquímica en el
adenomioma es similar al que exhiben los sistemas
ductal biliar y pancreático normal, con positividad
para citoqueratina 7 y negatividad para citoqueratina 20 (CK7+/CK20-)20, por lo que al comparar
este perfil de expresión con aquel que manifiesta
el epitelio intestinal se observa un patrón invertido
(CK7-/CK20+), hecho demostrado cabalmente por
Takahashi y Fukusato21 en el 2011 con base en los
trabajos previos de Babál, Yao y Handra-Luca20,22,23,
descartando por completo la hipótesis del origen
hamartomatoso y enfatizando la naturaleza heterotópica de la lesión, y con la propuesta de que el
hallazgo ocasional de células caliciformes y argentafines obedece a un proceso metaplásico en tanto
que la hiperplasia fibromuscular a una proliferación
desordenada secundaria a un estímulo derivado del
epitelio retenido20.
Macroscópicamente se observa como un nódulo
bien delimitado, de consistencia firme, con dimensiones de 1 mm a 5 cm, único o múltiple, ubicado
Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
39
Heterotopia pancreática
a cualquier nivel de la pared visceral (aunque por lo
general de localización submucosa), cuya superficie
de corte es blanco amarilla, sólida o quística, centralmente umbilicada con desembocadura hacia el
lumen1,8,10,24. A nivel histológico se distinguen los
componentes del sistema ductal, exocrino y endocrino en distintas proporciones y combinaciones,
siendo más común encontrar conductos y acinos,
islotes en una tercera parte de los casos y sólo ocasionalmente estructuras similares a glándulas pilóricas
(de Brunner), células caliciformes o de Paneth1,9,10,21.
En 1909 fue propuesta una clasificación, actualmente vigente y con aceptación general, que categoriza a la heterotopia pancreática de acuerdo a
los elementos histológicos que la constituyen. Su
autor, von Heinrich, sistematizó esta entidad en
un espectro morfológico que comprende 3 variedades: tipo I (cuando posee todos los elementos del
páncreas normal), tipo II (en ausencia de islotes de
Langerhans) y tipo III (si únicamente se observan
conductos rodeados de fascículos entrelazantes de
músculo liso)2-5,20,25. Debido al aspecto que exhibe,
este último tipo también es conocido en la literatura como adenomioma o hamartoma mioepitelial,
considerándose como una forma incompleta de heterotopia pancreática que recapitula la morfología
de los conductos de la papila duodenal mayor4,10,20.
Esta clasificación sin embargo es incompleta por no
tipificar al componente endócrino solo o en conjunto con los demás componentes.
Para el año de 1973 Gaspar Fuentes y cols.26
plantearon una nueva agrupación con 4 clases nuevas: tipo I (heterotopia completa), tipo II con sólo
conductos (heterotopia canalicular), tipo III con
sólo componente acinar (heterotopia exocrina) y
tipo IV con únicamente islotes de Langerhans (heterotopia endocrina)7. No obstante, nuevamente
esta clasificación adolece de desacierto ya que no
contempla la presencia de 2 componentes mezclados, de tal manera que en el análisis clínicopatológico publicado por Bromberg et al4 en el 2010 se
establece la propuesta de simplificar la categorización en 3 tipos dependiendo de la cantidad de componentes involucrados (el tipo I tal y como es citado
por ambas clasificaciones, el tipo II con presencia
de 2 componentes y el tipo III con presencia de uno
40
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
sólo) conservando asimismo las denominaciones
completa, endocrina, exocrina y canalicular para
los casos que así lo ameriten.
Al igual que ocurre en la glándula ortotópica, el
tejido pancreático ectópico excepcionalmente puede
ser asiento de procesos inflamatorios o neoplásicos
que inciten sintomatología de dolor epigástrico, náusea, vómito, hemorragia, pérdida de masa corporal,
obstrucción o intususcepción8-10,27. Al respecto, se
ha especulado que los cistadenomas, cistadenocarcinomas e insulinomas intraesplénicos que existen
reportados en la literatura probablemente deban
su histogénesis a páncreas heterotópico9,12-14. De
igual forma es conveniente mencionar la utilidad
del estudio transoperatorio cuando se descubre una
lesión compatible con páncreas ectópico durante
el abordaje quirúrgico de alguna patología que sea
diagnóstico diferencial (leiomioma, linfoma, tumor
neuroendocrino, tumor del estroma gastrointestinal
(GIST) y metástasis de un adenocarcinoma)2,3,6 ya
que el reconocimiento de la morfología en cortes
congelados permite rápidamente descartar un proceso maligno y evitar así la realización de un procedimiento de resección radical (por ejemplo, pancreatoduodenectomía o gastrectomía subtotal)1,10.
Finalmente el tratamiento de esta entidad, aunque sencillo, permanece controversial debido a que
conlleva ciertas acciones. En primer lugar, al ser
generalmente un descubrimiento incidental, la falta
de consentimiento preoperatorio impide proceder
a su resección, quedando entonces delegada dicha
decisión a juicio del equipo quirúrgico. Adicionalmente, debido a que por lo regular mantiene un
comportamiento biológico benigno, se ha sugerido
una conducta expectante con monitorización periódica del paciente, sin embargo, dado que existe
la posibilidad de malignización, inflamación, obstrucción hemorragia, etc, el retiro quirúrgico del
tejido ectópico parece ser la mejor opción que se
puede ofrecer2,3,6.
Conclusión
A pesar de su rareza y curso indolente, la heterotopia
pancreática es un hallazgo meritorio de discriminación debido a su inconstante ubicación a lo largo
del tracto gastrointestinal (o fuera de éste) así como
M.F. Salazar Morales, R.D. Pérez Velásquez, C.A. Serrano Bello, J.M. Perezpeña-Diazconti
por la vaga heterogeneidad morfológica que puede
desplegar.
Tal distinción es importante cuando se requiere
descartar otros diagnósticos diferenciales así como
en situaciones donde la heterotopia per se acarrea
complicaciones, antetodo, de índole neoplásica.
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Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
41
Casos clínicos
Heterotopia gástrica como
causa de sangrado del tubo
digestivo bajo
Informe de un caso
Cortesía de los autores
Miguel Fernando Salazar Moralesa, Montserrat Reyes Macedoa
Resumen
Se comunica un caso de heterotopia gástrica en rectosigmoides con sangrado rectal como manifestación clínica, por lo
que se efectuó la revisión bibliográfica del tema.
Caso: Varón de 21 años de edad con rectorragia de una semana de evolución. Durante el estudio del caso se tomaron
biopsias de lesiones ulceradas en mucosa rectal, que fueron
enviadas para su estudio histopatológico.
Resultados: En la muestra recibida se observaron fragmentos entremezclados de mucosa de colon y mucosa gástrica
de tipo oxíntico (fúndica) cuyos adenómeros se hallaban en
estrecha relación con las criptas de Lieberkühn.
Conclusión: La heterotopia gástrica es un hallazgo infrecuente,
más aún cuando se observa en segmentos muy apartados en
el colon distal. Suele acarrear un curso indolente y benigno,
sin embargo, en ocasiones conlleva ciertas malformaciones
asociadas o complicaciones derivadas de la misma actividad
secretora fisiológica del tejido ectópico. Raramente puede
experimentar malignización.
Palabras clave: Heterotopia gástrica, mucosa gástrica ectópica, sangrado de tubo digestivo bajo, rectorragia, heteroplasia/
aloplasia.
Estudiante de posgrado de la Especialidad en Anatomía Patológica. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. México, DF.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 18-febrero-2013. Aceptado: 10-abril-2013.
a
42
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Gastric heterotopia as a cause of lower
gastrointestinal bleeding
Abstract
We report a case of gastric heterotopia in the rectum and
sigmoid colon clinically presented as rectal bleeding; a review
of the literature on the topic is also presented.
Case: Twenty-one-year-old male who had experienced rectal
bleeding for one week. biopsies from ulcerated lesions in the
rectum were taken and sent forward for histopathological
assessment.
Results: In the sample received, fragments of colon mucosa and oxyntic (fundus) gastric mucosa, which adenomeres
were closely related to the crypts of Lieberkühn.
Conclusion: Gastric heterotopia is an unusual finding, even less
common when it is located in distant segments of the distal
colon. Although usually being a condition with an indolent and
benign evolution, it may also produce certain malformations
o complications, consequence of the same secretory activity
of the ectopic tissue. It rarely becomes a malignant disease.
Key words: Gastric heterotopia, ectopic gastric mucosa, lower
gastrointestinal bleeding, rectal bleeding, heteroplasia/alloplasia.
M.F. Salazar Morales, M. Reyes Macedo
La hemorragia del tracto digestivo inferior es un
evento dramático con incontables diferenciales, a
los cuales es posible asignar una probabilidad en
concordancia con los datos clínicos informados,
tales como la edad y características del sangrado.
Existen sin embargo instancias en que los hallazgos
–a veces contemplados bajo un lente de aumento– eventualmente dirigen hacia a una conclusión
imprevista a priori durante el proceso de valoración
y exclusión de causas.
Descripción de la pieza quirúrgica
y hallazgos histológicos
Se recibieron múltiples fragmentos irregulares de
tejido con dimensiones en conjunto de 0.5 × 0.3 ×
0.2 cm, previamente teñidos con eosina, blandos y
de aspecto mucoso los cuales, bajo la microscopía
de luz, correspondían a mucosa colónica entremezclada con mucosa gástrica de tipo oxíntico (figura
1). A mayor aumento pudo advertirse la presencia
de criptas en transición conjunta con el compartimento gástrico glandular a nivel de la lámina propia
(figura 2).
Así, este hallazgo condujo a formular el diagnóstico histopatológico de heterotopia gástrica de tipo
oxíntico en mucosa de recto y sigmoides.
Discusión
En 1939 fue publicado un comunicado cuyo encabezado Mucosa gástrica aberrante en el recto con ulceración y hemorragia anunciaba al mundo la primera
descripción de este fenómeno según la experiencia
Figura 1. Microscopía de luz en campo panorámico, se
observa mucosa de colon (flechas negras) en proximidad
con mucosa gástrica de tipo oxíntico; se distinguen los
compartimentos foveolar (flecha azul) y glandular (flecha
verde). Dicho campo impide al observador descartar la
posibilidad de material contaminado. Tinción de hematoxilina y eosina (H y E).
Cortesía de los autores
Caso
Varón de 21 años de edad sin antecedentes médicos
de importancia quien presentó hemorragia rectal en
escasa cantidad durante aproximadamente una semana, sin manifestar dolor o algún otro síntoma. La
exploración física descartó lesiones externas como
fuente de la hemorragia, por lo que fue sometida
a estudio endoscópico el cual reportó numerosas
úlceras con diámetro aproximado de 5 mm, cubiertas por fibrina y distribuidas a lo largo de la
mucosa en los segmentos de recto y sigmoides. Tras
el muestreo de dichas lesiones, el material obtenido
fue enviado para su estudio histopatológico.
Figura 2. Detalle histológico que muestra la transición
radical e inequívoca entre elementos de ambas mucosas
–con criptas a la izquierda y foveolas a la derecha– y se
identifican, de acuerdo con su afinidad tintorial, células
principales (basófilas) y parietales (eosinófilas). Tinción de
hematoxilina y eosina (H y E).
Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
43
Cortesía de los autores
Heterotopia gástrica
La hemorragia del tracto digestivo inferior
es un evento dramático con incontables
diferenciales, a los cuales es posible asignar
una probabilidad en concordancia con los
datos clínicos informados, tales como la
edad y características del sangrado. Existen
sin embargo instancias en que los hallazgos
–a veces contemplados bajo un lente de
aumento– eventualmente dirigen hacia a
una conclusión imprevista a priori durante el
proceso de valoración y exclusión de causas.
de sus autores, Ewell y Jackson1-4. Así, como un
parteaguas, a partir de entonces cerca de 50 casos
similares con localización anorrectal han sido reportados hasta la fecha1,3,5,6.
Como se deja entrever, la heterotopia gástrica
representa un hallazgo inusual a nivel de la porción
caudal del canal alimentario, el cual sin embargo
se encuentra documentado en diversos segmentos
del tracto digestivo –e incluso fuera de éste–, tales
como lengua, esófago, duodeno, vesícula y árbol
biliar, divertículo de Meckel (el más frecuente), cicatriz umbilical, íleo, colon, recto, boca, rostro, mediastino y médula espinal5,7-9; la región anorrectal
es la más extravagante de todas ellas pese a tratarse,
como ya se comentó, del sitio de su descripción
original.
La histogénesis de esta particular forma de heterotopia (sobre todo en lugares tan distanciados)
se encuentra lejos de una explicación satisfactoria
ya que, contrario a lo que ocurre con otras ectopias
como la heterotopia pancreática, difícilmente se
44
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
pude concebir un mecanismo de atrapamiento y
arrastre hacia otros sitios durante los movimientos de rotación, desplazamiento y alargamiento del
intestino anterior en los momentos tempranos de
diferenciación del epitelio gástrico1,7,8. Es debido a
este obstáculo teórico que han surgido propuestas
alternativas cuyo efecto, aunque similar, es producto
de procesos distintos: metaplasia y aloplasia. Desde
el planteamiento del fenómeno de heteromorfosis
dentro de la vía digestiva por parte de Nicholson
en 19232,9,10, el concepto de metaplasia se entiende
como un cambio adaptativo por el cual un epitelio
maduro es reemplazado por otro de un tipo distinto,
pero de igual madurez, con mayor resistencia frente
al estímulo que lo incita. En la misma vertiente,
el término aloplasia (igualmente conocido como
heteroplasia) hace alusión a un reemplazo tisular
cuyo significado se solapa con el anterior, empero, difiere fundamentalmente de este último en la
artificialidad –inexistencia– de un estímulo que
desencadene dicho cambio11.
Siguiendo ambas líneas, la heterotopia gástrica
se ha postulado como el culmen de una u otra con
inclinación, aparentemente, a favor de la segunda.
Al respecto, es bien conocido que el epitelio de los
órganos del sistema digestivo deriva de la lámina
endodérmica, por lo que un cambio en el fenotipo
basado en la reprogramación de los genes HOX,
que son participantes en la diferenciación del intestino primitivo, parece una opción plausible que, sin
embargo, no distingue entre ninguna de las 26,8,12.
Por otra parte, llama la atención que en su gran
mayoría, la mucosa gástrica reportada como heterotópica resulta ser de tipo oxíntico (fúndica) mientras que aquellos casos de metaplasia probada (con
un estímulo bien identificado) exhiben el fenotipo
antropilórico el cual, además, no recapitula completamente el patrón arquitectural de dicha región al
tener ausentes elementos como las células mucosas
del cuello o de la superficie3,6,8,13. Es interesante que
la heterotopia gástrica suele presentarse asociada a
otras anomalías congénitas tales como divertículo
de Meckel, onfalocele, duplicaciones intestinales,
atresia duodenal o yeyunal, mesenterio común, pólipo vestigial del hígado, agenesia apendicular, rotación intestinal incompleta, megacolon, megaesó-
M.F. Salazar Morales, M. Reyes Macedo
fago, agenesia de vesícula biliar, defectos en cuerpos
vertebrales (espina bífida oculta), escoliosis, además
de síndrome de Zollinger-Ellison y ortas formas
de heterotopia como respiratoria y pancreática7,8,13.
La heterotopia gástrica es descubierta generalmente durante el primer decenio de la infancia o en
adultos jóvenes1,3,6,7; el rango documentado es muy
amplio y abarca desde el día uno de vida extrauterina hasta los 51 años de edad con un promedio de 21
años al momento del diagnóstico, con predilección
por el sexo masculino en proporción de 5.2:3. Los
síntomas principales son dolor abdominal y, evidentemente, sangrado en cantidad variable ya sea como
rectorragia, hematoquezia o melena, mientras que
las complicaciones reportadas son colonización por
Helicobacter pylori, ulceración, anemia ferropriva,
perforación, fistulización, estenosis, obstrucción
intestinal e incluso transformación neoplásica1,3-9.
El aspecto macroscópico de la mucosa ectópica –y
por lo tanto el que se observa en la exploración
endoscópica– varía insospechadamente y se pueden visulizar como úlceras fibrinosas o sangrantes,
placas bermellón o asalmonadas o como una proyección polipoide1,5.
Respecto al tratamiento, suele practicarse la excisión quirúrgica del segmento afectado debido a
la seriedad de las complicaciones ya señaladas así
como al riesgo latente de malignización, no obstante, conviene hacer mención de la propuesta hecha en
1988 por Murray et al.8 sobre el control farmacológico de la actividad secretora del tejido ectópico con
el empleo de antagonistas H2, efecto que también
puede conseguirse a través del manejo con inhibidores de la bomba de hidrogeniones1,6. Dicha terapia,
sin embargo, se prefiere reservar para aquellos casos
con multifocalidad extensa de la heterotopia.
Conclusión
¿En qué momento un evento de baja probabilidad
abandona el ámbito estadístico? Indiscutiblemente,
tras su confirmación, cuando adquiere una presencia real.
Por ello es que pese a su baja frecuencia, la disyuntiva teórica que plantea su histogénesis y al potencial
mórbido que eventualmente puede manifestar, la
heterotopia gástrica amerita reservar un espacio en
el abanico de diferenciales de una hemorragia del
tracto digestivo inferior en un individuo joven.
Retomando las breves líneas del prólogo, la omisión no en pocas veces estrecha el panorama diagnóstico y en consecuencia aumenta el margen de
error. Sin embargo, es el mismo error el que modifica la experiencia propia para consumar una máxima
por demás verdadera: “no se diagnostica lo que no
se conoce”.
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Nonneoplastic Colon-Congenital Abnormalities.
Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
45
Caso clínico radiológico
Haga su propio
diagnóstico
José Luis Ramírez Ariasa
a) Artificio.
b) Material quirúrgico retenido.
c) Remanente de cálculo biliar.
d) Calcificación de tejido blando.
2. En relación al aire intestinal, los
cambios corresponden a:
a) No existen alteraciones.
b) Hay datos de obstrucción intestinal.
c) Hay íleo paralítico.
d) Hay perforación de víscera
hueca.
Jefe del Servicio de Radiología. Hospital
“Ángeles del Pedregal”. México, DF.
a
46
el ar t
e l au
to r d
a) Artificio.
b) Material quirúrgico retenido.
c) Remanente de cálculo biliar.
d) Calcificación de tejido blando.
4. Adicional a lo anterior en la
tomografía se observa:
a) Perforación intestinal.
b) Tumor intestinal asociado.
c) No existen cambios.
d) Reacción inflamatoria-absceso.
5. El diagnóstico de este paciente
es:
a) Material quirúrgico retenido.
Gasa marcada.
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Co r te
sía d
3. En la tomografía computada
wse observa:
b) Neoplasia calcificada.
c) Perforación gastrointestinal.
d) Litiasis renal derecha.
Bibliografía
Gore RM, levine MS. Textbook of gastrointestinal radiology. 3er ed. Philadelphia: WB Saunders; 2008.
Respuestas
1. b) Material quirúrgico retenido.
2. c) Hay íleo paralítico.
3. b) Material quirúrgico retenido.
4. d) Reacción inflamatoria-absceso.
5. a) Material quirúrgico retenido. Gasa marcada.
1. Los datos que se observan en la
radiografía simple corresponden
a:
ículo
Hombre de 42 años con antecedente de 20 días de colecistectomía. Ingresa a urgencias con dolor
abdominal y fiebre.
Responsabilidad profesional
Monografía
Pie diabético
Caso CONAMED
María del Carmen Dubón Penichea
Archivo
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico es una institución al
servicio de la sociedad, cuya misión es ofrecer medios alternos
para la solución de controversias entre usuarios y prestadores de servicios médicos, mediante un modelo unificado con
enfoque sistémico que brinda servicios confiables.
Síntesis de la queja
El paciente refirió que asistió al hospital demandado
por presentar necrobiosis de primer dedo del pie
derecho, y se le amputó el 13 de mayo de 2011; sin
embargo, la evolución fue tórpida y motivó una
segunda cirugía el 13 de junio de 2011, así como
resección del primer metatarsiano el día 5 de agosto
del mismo año, que evolucuonó con infección. El
paciente también refirió que debido a la negligencia
del demandado se vio en la necesidad de acudir con
otro facultativo, quien amputó el segundo dedo del
pie y se realizaron múltiples lavados quirúrgicos.
Resumen
El 4 de abril de 2011, el paciente asistió al hospital
demandado por traumatismo en pie derecho de una
semana de evolución, presentaba escara, costra melicérica y costra hemática; se le indicó ciprofloxacino,
clindamicina, curaciones y se solicitó Doppler arterial y venoso, el cual mostró insuficiencia de arteria
femoral superficial en su porción distal. El paciente
era diabético de larga evolución con tabaquismo
crónico. El 22 de abril de 2011, presentó úlcera en
Directora de la Sala Arbitral. Dirección General de Arbitraje. Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). México, DF.
a
el primer dedo del pie derecho cubierta por escara,
se desbridó y salió material purulento y fétido, por
lo que se indicó curación diaria y antibióticos. El 7
de mayo se reportó cultivo positivo para Morganella
morganii, se cambió el tratamiento a ceftriaxona y
clindamicina. El 13 de mayo se amputó el primer
dedo de pie derecho, el cual se encontraba con necrosis y absceso. Posteriormente presentó exposición
del primer metatarsiano, por lo que el 5 de agosto
de 2011, se efectuó resección de la cabeza de éste.
Análisis del caso
Para su estudio, se estiman necesarias las siguientes
precisiones:
Según la literatura de la especialidad, la diabetes
mellitus es una enfermedad metabólica crónica que
se caracteriza por deficiencia de insulina, hiperglucemia y otras alteraciones del metabolismo de
los carbohidratos y de los lípidos, lo cual puede
originar múltiples complicaciones a nivel micro y
macrovascular.
El pie diabético es la infección, ulceración y destrucción de los tejidos profundos, asociados con
anormalidades neurológicas (pérdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopatía periférica en las extremidades inferiores. En estos casos, el pie es más
Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
47
Archivo
Pie diabético
El pie diabético es la infección, ulceración y
destrucción de los tejidos profundos, asociados
con anormalidades neurológicas (pérdida de la
sensibilidad al dolor) y vasculopatía periférica
en las extremidades inferiores. En estos
casos, el pie es más vulnerable a presentar
afectaciones circulatorias y neurológicas, por
ello el menor trauma puede causar úlceras o
infecciones. La enfermedad macrovascular de
las extremidades inferiores es común, progresa
rápidamente y presenta una distribución
peritibial característica a la cual se agrega
fragilidad de las arterias del pie.
vulnerable a presentar afectaciones circulatorias y
neurológicas, por ello el menor trauma puede causar
úlceras o infecciones. La enfermedad macrovascular
de las extremidades inferiores es común, progresa
rápidamente y presenta una distribución peritibial
característica a la cual se agrega fragilidad de las
arterias del pie.
Quienes padecen esta entidad, tienen riesgo
30 veces mayor de sufrir una amputación, pues se
caracteriza por manifestaciones neuroisquémicas,
infección o deformidad del pie. El inicio de la afectación clínica del pie diabético, radica en el descontrol metabólico, la interacción de los mecanismos
neuropáticos, microvasculares y macrovasculares,
formándose la placa de ateroma con la consecuente
progresión y evolución de las complicaciones neurovasculares.
48
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
El factor más importante que predispone a infección en el pie de los pacientes diabéticos, es la pérdida
de la integridad de la barrera cutánea. También es
importante mencionar que, como consecuencia de
la neuropatía diabética, se pierde la sensación protectora, lo que favorece la aparición de afectaciones
en la piel, principalmente de origen traumático, con
lo cual se rompe la barrera cutánea y puede producirse penetración de microorganismos. Aunado a la
neuropatía con frecuencia existe el factor isquémico
que incide desfavorablemente en la evolución de la
herida y de la infección.
El diagnóstico de infección en el pie diabético es
fundamentalmente clínico, ya sea por la existencia
de supuración o de 2 o más signos de inflamación
(eritema, induración, dolor, sensibilidad, calor) que
son suficientes para establecerlo.
En base a los estadios de Wagner, las afecciones del pie diabético se clasifican en los siguientes
grados:
0. Representa el pie de riesgo, no existen lesiones
abiertas, pueden presentarse callos, fisuras, úlceras curadas y deformidades óseas, que pueden
propiciar la formación de nuevas úlceras.
I. Úlceras superficiales con pérdida de piel en todo
su grosor, sin infección.
II. Úlceras profundas que generalmente penetran la
grasa subcutánea hasta tendones y ligamentos,
se asocian a infección sin afectar hueso.
III.Úlceras profundas con infección importante,
celulitis, y abscesos asociados frecuente a osteomielitis.
IV.Se manifiestan por gangrena de parte del pie
(dedos, talón, antepié).
V. Se caracterizan por gangrena en todo el pie.
El tratamiento de la úlcera neuropática no complicada, debe fundamentarse en el desbridamiento
del tejido desvitalizado, la aplicación de apósito y
evitar la carga sobre la zona afectada. El manejo de
la úlcera isquémica no infectada incluye la valoración del procedimiento de revascularizador más
idóneo.
La infección superficial está limitada a la piel
y el tejido celular subcutáneo, mientras que la in-
M.C. Dubón Peniche
fección profunda implica invasión de la fascia, del
músculo, de la articulación o del hueso. La literatura
médica refiere la clasificación de las infecciones de
la siguiente manera:
• Infecciones leves que no representan riesgo
para la extremidad: celulitis de menos de 2
centímetros de extensión y úlceras superficiales.
Habitualmente pueden ser tratadas en régimen
ambulatorio.
• Infecciones moderadas o graves, que representan una amenaza para la extremidad: celulitis
extensa y úlceras profundas. Ameritan ingreso
hospitalario y la coexistencia de osteomielitis
es frecuente.
• Infecciones que amenazan la vida del paciente: celulitis masiva, abscesos profundos y fascitis
necrosante. Suelen asociarse a toxicidad sistémica e inestabilidad metabólica. Es necesaria
la cirugía urgente.
Las infecciones leves o no complicadas, son causadas por cocos grampositivos aerobios (S. aureus,
estafilococo coagulasa negativo, estreptococo y enterococo), gérmenes que se cultivan en más del 90%
de los casos y son el único patógeno en el 43%. Los
bacilos gramnegativos aerobios se cultivan en torno
al 20% de los casos, sobre todo enterobacteriáceas
(Klebsiella, Proteus, E. coli) y eventualmente Pseudomonas. Las bacterias anaerobias se cultivan sólo
ocasionalmente, en el 13% de los casos.
Las infecciones graves o complicadas, clínicamente se refieren a celulitis intensas, gangrena
o necrosis de la piel, fascitis necrosante, abscesos
profundos y afección osteoarticular (osteomielitis).
Estas infecciones casi siempre son polimicrobianas.
En pacientes que ameritan amputación por gangrena e infección del miembro inferior, la proporción
de cultivo de gérmenes anaerobios es muy superior,
pues se refieren cifras mayores al 80% de los casos
en la literatura especializada. Su presencia se suele
asociar con olor fétido intenso.
Los antibióticos están indicados cuando existen
signos clínicos de infección local. La elección del
antibiótico así como el manejo intra o extrahospitalario, la vía de administración y la duración
del tratamiento, dependen de la gravedad de la infección. Las maniobras quirúrgicas van desde el
desbridamiento de la úlcera, hasta una amputación
menor o mayor, así como drenaje de abscesos con
o sin resección del hueso afectado.
En cuanto a los antibióticos, el tratamiento
vía oral puede ser mediante: cefalexina y clindamicina; amoxicilina/clavulanato; ciprofloxacino;
moxifloxacino, entre otros. El manejo intravenoso
hospitalario en infecciones graves: piperacilina/tazobactam; clindamicina y quinolona o ceftazidima.
En infecciones más graves, puede emplearse: meropenem y vancomicina; aztreonam y metronidazol
más vancomicina.
Se deberá limpiar la herida para eliminar microorganismos y todo tipo de elementos que dificulten su cicatrización, como cuerpos extraños, exceso
de exudado, detritus y tejido necrótico, pues todos
estos son medio de cultivo potencial para el desarrollo de microorganismos. Es importante valorar la
cantidad de exudado y tipo de drenaje de la herida,
el cual puede ser seroso, serosanguinolento o seropurulento, es importante determinar si presenta olor
fétido, el lecho del tejido puede tener color rosado
(epitelial) o color rojo-carne (granulación), si está
desvitalizado puede estar esfacelado, fibroso, con
necrosis húmeda o marrón-gris-negro (necrótico),
o escara seca gruesa y negra.
Por otra parte, según refiere la literatura especializada, los productos químicos del tabaco, pueden
dañar las paredes de los vasos sanguíneos y afectar el nivel de lípidos en la circulación sanguínea.
Esto aumenta el riesgo de formación de placas de
ateromas en las arterias (aterosclerosis), principal
causa de enfermedad cardiaca, enfermedad vascular
periférica (insuficiencia circulatoria en las extremidades pélvicas) y aneurismas. Dichas enfermedades
relacionadas con los ateromas son más comunes en
fumadores.
Importante número de defunciones (25%) por
enfermedad de las arterias y el corazón, están determinadas por el tabaco; la nicotina bloquea el consumo de oxígeno por el músculo cardíaco y aumenta
el nivel de lípidos en sangre, los cuales se acumulan
en las paredes de las arterias estrechándolas y endureciéndolas.
Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
49
Pie diabético
Especial atención merecen los radicales libres
que están presentes en las partículas del tabaco y
tienen una potente acción oxidante en las proteínas, lo que ocasiona afectación tisular y, al oxidar
lipoproteínas de bajo peso molecular, generan el
agente promotor de la enfermedad aterosclerosa.
El humo del tabaco puede iniciar directamente la
formación de placa de ateroma, favorecer su evolución y complicaciones, o bien, potenciar el efecto
de otros factores de riesgo.
La nicotina estimula la liberación de catecolaminas, mediadores neurohormonales, fundamentales
en las respuestas de adaptación del organismo a los
cambios en su medio interno, lo que en segundo
lugar favorece trombosis, por aumento de la adhesividad plaquetaria, así como formación de la placa de
ateroma, por aumento de los lípidos sanguíneos, a la
vez que también se produce sobrecarga circulatoria
por taquicardia y aumento de la presión arterial.
Los fumadores tienen elevada tasa de hemoglobina,
saturada con monóxido de carbono (hasta 15%), lo
que indica empobrecimiento del aporte de oxígeno
por la hemoglobina, además de contribuir a la aparición de alteraciones ateromatosas por afectación
endotelial.
Por cuanto a la amputación por infracondílea,
ésta ha sido una de las opciones terapéuticas utilizadas en pacientes con isquemia aguda avanzada
de miembro pélvico, y también puede ser necesaria
en pacientes con infecciones agresivas que comprometen al pie diabético, gangrena, en ulceración
venosa importante o luego de un traumatismo considerable.
En el presente caso, del expediente clínico aportado para su estudio, se desprende que el 4 de abril
de 2011, el paciente asistió al hospital demandado
refiriendo traumatismo en pie derecho de una semana de evolución. La nota de la Clínica de Heridas establece que presentaba escara de 2.2 × 1.2
centímetros, costra melicérica rodeada por área de
exulceración, así como costra hemática de 0.7 ×
0.5 centímetros, rodeada de hiperqueratosis, por
lo que se indicó manejo mediante ciprofloxacino
y clindamicina, así como curaciones con agua e
Isodine, se solicitó Doppler arterial y venoso, en el
cual se encontró insuficiencia de la arteria femoral
50
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
superficial en su porción distal, según lo acreditó
el reporte de fecha 21 de abril de 2011.
En términos de la literatura especializada, existe
asociación entre la insuficiencia vascular y la neuropatía diabética, que son las causas de úlceras neuroisquémicas, lo cual incide desfavorablemente en la
evolución del pie afectado, como sucedió en este caso.
El paciente presentaba diabetes mellitus de larga evolución y tabaquismo crónico. Al respecto, la
radiografía de fecha de 3 de abril de 2011, aportada
para el análisis del caso, mostró ateroesclerosis de
arteria dorsal del pie y de la arteria tibial posterior; es decir, mediante dicho estudio se acreditó
la afectación de tipo circulatorio que presentaba y
que incidió de manera desfavorable en su patología.
La nota de Clínica de Heridas del 22 de abril de
2011, reportó úlcera en la punta del primer dedo del
pie derecho que abarcaba desde la cara plantar hasta
el eponiquio, cubierta por escara. Por lo anterior,
se efectuó desbridación y salió material purulento
fétido, se indicó curación diaria mediante Isodine
y solución estéril, y se indicó ciprofloxacino y clindamicina. Esto demuestra que el personal médico
atendió sus obligaciones de medios conforme a la
patología del paciente.
El 7 de mayo de 2011, se reportó cultivo positivo
para Morganella morgani, sensible a ceftriaxona. Al
día siguiente (8 de mayo), se indicó doble esquema
antibiótico mediante ceftriaxona y clindamicina,
como lo acreditó la receta médica exhibida en el
juicio. De igual forma, en la receta médica del día
10 del mismo mes, se indicó continuar con el antibiótico y las curaciones, por lo que no se observaron irregularidades por cuanto a estas atenciones
se refiere.
Conforme a la nota de Clínica de Heridas del 12
de mayo de 2011, el paciente presentaba absceso en
el primer dedo del pie derecho, el cual fue drenado
y se tomó muestra para cultivo, así mismo el paciente fue referido al Servicio de Cirugía Vascular,
donde se indicó su hospitalización para efectuar el
tratamiento quirúrgico. En efecto, el 13 de mayo de
2011 se realizó amputación del primer dedo del pie
derecho, hasta la unión metatarso-falángica, como
lo acreditó la nota quirúrgica. Este tratamiento estaba justificado, pues existía necrosis del dedo y
absceso en la base del mismo. El 15 de mayo de 2011
fue dado de alta por mejoría, indicándose doble
esquema de antibiótico y cita para el día siguiente
(16 de mayo), según lo acreditó la nota de egreso
hospitalario. En este sentido, fue demostrado que el
personal médico del demandado, actuó conforme
a lo establecido por la lex artis médica.
El 6 de junio de 2011, Cirugía Vascular reportó
escara de la herida, la cual fue desbridada sin salida
de pus; tampoco existía crepitación, ni hipertermia,
se indicó continuar doble esquema de antibiótico
y cita de control en una semana. El 12 de junio de
2011, el cultivo nuevamente reportó Morganella
morganii, y al día siguiente (13 de junio), el paciente fue atendido por Consulta Externa de Cirugía Vascular, encontrando herida quirúrgica con
proceso infeccioso y fetidez, sin salida de material
purulento, motivo por el cual se indicó su ingreso
y manejo con antibiótico.
En la nota de Cirugía Vascular del 16 de junio
de 2011, se reportó pie derecho con herida de bordes
sangrantes, tejido seco, reactivo, sin mal olor, con
disminución del halo eritematoso, lo cual indicaba
que el proceso infeccioso estaba controlado. Esto se
confirmó mediante nota del Servicio de Infectología
del 17 de junio de 2011, la cual establece que no
existía progresión del proceso infeccioso.
Así, quedó demostrado que durante este internamiento el paciente presentaba exposición de la
cabeza del primer metatarsiano, por ello el Servicio
de Cirugía Vascular propuso tratamiento mediante
amputación a fin de lograr la cobertura cutánea. Por
su parte, el Servicio de Ortopedia, propuso amputación tipo Burgess (debajo de la rodilla), pues este
tipo de amputación permite mayor recuperación
funcional, así como mejor adaptación al uso de prótesis. Sobre este rubro, es necesario mencionar, que
en términos de la literatura especializada, ambos
tratamientos estaban justificados ante la patología
que presentaba el paciente, su diferencia consiste en
que el primero (amputación del primer metatarsiano) es conservador y el segundo (amputación tipo
Burgess) es más distante a la patología del pie, pero
su beneficio estriba en la recuperación funcional.
Ahora bien, el paciente no aceptó ninguno de los
tratamientos quirúrgicos propuestos. La nota de
Archivo
M.C. Dubón Peniche
Cirugía Vascular del 19 de junio de 2011, establece
que por decisión del paciente, no se realizó el manejo quirúrgico, por lo que al día siguiente egresó
del hospital.
La nota de Clínica de Heridas del 23 de junio de
2011, refirió úlcera cubierta totalmente por escara
con exposición de hueso, la cual se intentó desbridar;
sin embargo, el paciente se negó por completo, por
lo que sólo se efectuó escarotomía, indicándose
antibiótico y cubrir la herida empleando Ulcoderma,
así mismo, se solicitaron estudios de laboratorio.
En el expediente clínico existe nota del Servicio
de Infectología, la cual acredita que el paciente fue
atendido el 25 de junio de 2011, indicándose doble
esquema antibiótico (moxifloxacino y clindamicina), así como hemorreológico (pentoxifilina). De
igual forma, fue atendido los días 3 y 22 de julio de
2011, reportándose en este último día pulsos muy
disminuidos, eritema per-lesional y dolor.
Por lo anterior, reingresó al hospital demandado
el 3 de agosto de 2011 para tratamiento quirúrgico.
La nota quirúrgica fechada el 5 de agosto de 2011,
reportó que se efectuó resección de la cabeza del
primer metatarsiano, dejando los bordes de la herida
Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
51
Pie diabético
libres de tejido necrótico. El paciente fue egresado
el 7 de agosto con herida quirúrgica abierta, sin
secreciones o datos de infección, con pulsos presentes y llenado capilar de 3 segundos, se indicó
antibiótico, analgésico, curación, cita abierta al
Servicio de Urgencias y cita de control al Servicio
de Cirugía Vascular, como lo acreditó la nota de
egreso hospitalario.
Así las cosas, quedó demostrado que la atención
del personal médico del demandado, se ajustó a la
lex artis médica.
El paciente voluntariamente, sin que mediara
mora, negligencia o negativa de servicio, consultó
a otro facultativo, inhibiendo al demandado para
continuar su atención. Esto se confirmó mediante
resumen médico un cirujano general, quien refirió
haberlo atendido a partir del 8 de agosto de 2011, es
decir, al día siguiente de haber egresado del Hospital
demandado.
Cabe mencionar que en su resumen, el citado
cirujano general reportó necrosis de segundo dedo,
fascitis de flexor largo de primer dedo, así como
del extensor de segundo dedo, por lo que realizó
amputación de segundo dedo, fasciotomía, drenaje
y desbridación, iniciando cicatrización por segunda
intención. Sin embargo, no se demostró que esto
fuera causado por mal praxis del demandado.
Apreciaciones finales
• Se demostró que en la atención brindada por
el personal médico del demandado se cumplieron las obligaciones de medios de diagnóstico
y tratamiento.
• El paciente voluntariamente consultó facultativo
distinto, inhibiendo al demandado para continuar su atención, la cual siempre estuvo apegada
a lo establecido por la lex artis médica.
• En términos de lo dispuesto por el artículo 2110
del Código Civil Federal, no existe incumplimiento de obligación alguna, ni el personal médico causó daño al paciente. Por lo anterior, en
la resolución arbitral se absolvió al demandado.
• No se realizaron pronunciamientos de la atención brindada por el facultativo distinto al demandado, al no formar parte de la controversia.
52
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Recomendaciones
• La resolución de las úlceras infectadas del pie
diabético requiere la consideración de distintos aspectos clínicos que incluyen control de
la glucosa, cirugía (desbridamiento, drenaje o
revascularización) y tratamiento de las infecciones asociadas a tejidos blandos u osteomielitis.
• Un paso fundamental en el manejo de estas
úlceras es el desbridamiento, el cual consiste
en aliminar tejido necrótico para obtener tejido
limpio que permita la cicatrización.
• La educación del paciente y la familia resultan
indispensables para disminuir los graves problemas económicos y sociales que esta patología
genera.
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Boletín de la ANMM
El trastorno de
ansiedad generalizada
Kamuelaboy
*Publicado en el Boletín de Información Clínica Terapéutica
de la Academia Nacional de Medicina. 2012;21(3):1-2.
INTRODUCCIÓN
Los médicos de primer contacto o de atención primaria son los que atienden en sus estadios tempranos a pacientes con trastornos de ansiedad, como
el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), los
trastornos de crisis de angustia (estados de pánico),
los trastornos de estrés postraumático y otros.
El TAG está asociado con cierta afectación del
estado mental, social y la salud en general del individuo, dolor corporal inespecífico, que interfieren
en sus actividades diarias. Este trastorno también
está asociado con un número mayor de visitas al
médico debido a que no es diagnosticado ni tratado oportunamente. Muchas veces se asocia a la
*Los artículos publicados en el Boletín de Información Clínica Terapéutica son fruto de la labor de los integrantes del Comité, por ello
no tienen autoría personal ni referencias bibliográficas.
El trastorno de ansiedad generalizada. Boletín de Información
Clínica Terapéutica de la Academia Nacional de Medicina.
2012;21(3):1-2.
automedicación, al consumo excesivo de alcohol así
como de sustancias adictivas. También se presenta
con otros trastornos de ansiedad y estados de depresión mayor y diferentes síntomas físicos sin una
base orgánica.
EPIDEMIOLOGÍA
El TAG es el trastorno de ansiedad más visto por el
médico general con una prevalencia entre la población general de alrededor del 3% y entre el 5-7%
entre los pacientes que acuden a la consulta de atención primaria. Además, es un padecimiento que
presenta la más alta prevalencia en personas de entre
40-50 años y en menor grado en la población mayor
de 60 años. Las mujeres son 2 veces más afectadas
por este cuadro que los hombres y el TAG declina
su incidencia conforme avanza la edad en hombres,
pero se incrementa en las mujeres.
DIAGNÓSTICO
De acuerdo con el Manual Diagnóstico de la Asociación Psiquiátrica Americana IV (revisado) (DSMIV-R) los síntomas deben estar presentes, aunque
pueden variar, durante un periodo de 6 meses consistentes en una preocupación constante acerca de
su salud, familia, trabajo y situación económica.
Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
53
El trastorno de ansiedad generalizada
Hotblack
el trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
está asociado con cierta afectación del
estado mental, social y la salud en general
del individuo, dolor corporal inespecífico,
que interfieren en sus actividades diarias.
Este trastorno también está asociado con
un número mayor de visitas al médico
debido a que no es diagnosticado ni
tratado oportunamente. Muchas veces se
asocia a la automedicación, al consumo
excesivo de alcohol así como de sustancias
adictivas. También se presenta con otros
trastornos de ansiedad y estados de
depresión mayor y diferentes síntomas
físicos sin una base orgánica.
Esta condición suele afectar en forma negativa la
relación social y laboral.
Muchos pacientes, presentan síntomas somáticos inespecíficos (insomnio, cefalea, dolores musculares, fatiga y síntomas de malestar gastrointestinal).
Es importante descartar cualquier otra patología
médica como hipoglucemia, cardiomiopatía, entre
otros así como condiciones psiquiátricas como la
depresión, por mencionar alguna.
Algunas sustancias como la cafeína, el alcohol, las
anfetaminas, los anorexígenos, entre otros, pueden
causar síntomas de ansiedad. De acuerdo con el DSMIV-R, el criterio diagnóstico del TAG comprende:
c. Dificultad de concentración (tener la mente
en blanco).
e. Irritabilidad.
f. Tensión muscular.
g. Trastornos del sueño (dificultad para conciliar el sueño o sensación de tener un sueño
insatisfactorio o superficial).
4. El TAG no se debe a efectos asociados a medicamentos o a sustancias de abuso o alcohol u otras
patologías médicas como el hipertiroidismo, etc.
5. La ansiedad, preocupación o síntomas físicos
ocasionan malestar clínico significativo e interfieren en la vida laboral o social.
1. Ansiedad importante y preocupación o aprensión excesiva con duración de 6 meses.
2. La persona no puede controlar su preocupación.
3. La ansiedad y preocupación están asociadas con
3 o más de los siguientes 6 síntomas:
a.Inquietud.
b. Fatiga frecuente.
Existen varios cuestionarios de autoevaluación
para ayudar al médico a diagnosticar los trastornos
de ansiedad.
54
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
TRATAMIENTO
Tanto el tratamiento farmacológico como el psicoterapéutico en forma simultánea son recomendados
Boletín de Información Clínica Terapéutica de la ANMM
para el adecuado manejo del TAG. Es importante
para el paciente entender que la ansiedad es una
condición médica manejable y controlable, siempre
y cuando el paciente colabore estrechamente con
su médico tratante. La psicoterapia cognitivo-conductual reduce la ansiedad en la mayoría de los pacientes que la padecen. Es importante concientizar
al paciente sobre su pensamiento irracional que lo
lleva a ciertas preocupaciones también infundadas.
En principio es una reeducación de su cognición negativa e irracional hacia pensamientos positivos y de
utilidad para el adecuado manejo de su vida diaria.
Las terapias de relajación, ejercicios de respiración profunda y ejercicios en general, son de utilidad
sobre todo en los casos en los que se puede alcanzar
a eliminar el pensamiento irreal por una estrategia
más realista para resolver determinados problemas.
Estas diferentes técnicas pueden ser utilizadas fuera del ámbito clínico-hospitalario. El tratamiento
farmacológico va de acuerdo con las características
sintomatológicas, la gravedad y las características
del paciente. Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) como duloxetina,
escitalopram, imipramina, paroxetina, sertralina y
venlafaxina, son los fármacos de primera elección.
La principal ventaja de estos es que son efectivos
para controlar la sintomatología del TAG, se pueden utilizar por tiempo prolongado y no muestran
tolerancia ni peligro de abuso, es importante puntualizar que ésto depende del criterio del médico.
Las dosis recomendadas son:
•
•
•
•
•
•
Duloxetina 30-60 mg al día.
Escitalopram 10 mg al día.
Imipramina 25-75 mg al día.
Paroxetina 20 mg al día.
Sertralina 25-50 mg al día.
Venlafaxina 50 mg 2 veces al día.
Los efectos secundarios más comunes asociados a estos medicamentos son náusea, disfunción
sexual, agitación, aumento de peso e insomnio. En
general son leves y suelen remitir rápidamente. En
los casos en los que se presenta un incremento de
la ansiedad se puede prescribir en forma simultánea durante algunas semanas una benzodiacepina
a dosis bajas, sobre todo porque los ISRS inician su
acción después de 2 a 3 semanas.
BENZODIACEPINAS
Su principal ventaja es que actúan rápidamente sobre la sintomatología del TAG y
la remisión de los síntomas se presenta
generalmente dentro de la primera
hora después de haber tomado el medicamento. Los mas utilizados son:
• Alprazolam 0.25-0.50 mg 3
veces al día.
• Clonazepam 0.25-0.50
mg 1 o 2 veces al día.
• Clorazepate 5-10 mg 2
veces al día.
• Diazepam 2-5 mg 2
veces al día.
• Lorazepam 0.5-1
mg 2 veces al
día.
Es importante
mencionar que las
benzodiacepinas no
son efectivas para tratar
la sintomatología depresiva que frecuentemente
acompaña al TAG.
Los fármacos de vida media
corta (6-8 h) producen menos somnolencia diurna y en los adultos mayores no suelen inducir estados de
confusión. Deben de utilizarse por
el menor tiempo posible por el riesgo potencial de inducir tolerancia y adicción. El tratamiento en
general debe ser individualizado,
es decir, hay que tomar en cuenta
ciertos factores, como la preferencia
del paciente hacia determinado tratamiento, la respuesta a tratamientos anteriores, intolerancia a ciertos
medicamentos, edad del paciente y
enfermedades comórbidas.
Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
Pedro J. Pérez
55
Desde la trinchera
de las ciencias básicas
El ácido lisofosfatídico activa
directamente el canal iónico
TRPV1 a través de fibras
terminales tipo C*
Reseña
León D. Islasa
L
a membrana plasmática constituye tanto una
barrera como una interfase de comunicación
entre las células y el mundo exterior. Esta comunicación se lleva a cabo mediante la activación de varios tipos específicos de proteínas de la membrana.
Entre estas proteínas se encuentran algunas muy
variadas denominadas canales iónicos. Los canales
iónicos son proteínas residentes de la membrana
plasmática (figura 1) especializadas en el transporte
de iones y que son de fundamental importancia
en la conversión de señales diversas a señales eléctricas en diversos tipos celulares y principalmente
células excitables. Muchos de estos canales son una
a
Profesor Asociado, Departamento de Fisiología, Facultad de
Medicina, UNAM
* Andrés Nieto-Posadas, Giovanni Picazo-Juárez, Itzel Llorente,
Andrés Jara-Oseguera, Sara Morales-Lázaro, Diana EscalanteAlcalde, León D. Islas, Tamara Rosenbaum. Lysophosphatidic acid
directly activates TRPV1 through a C-terminal binding site. Nature
Chemical Biology. 2012;8(8):737.
56
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
verdadera ventana al exterior de la célula y como
tales, son cruciales elementos de esencialmente todos los sistemas sensoriales de los organismos y por
la misma razón, su mal funcionamiento puede ser
responsables de varias patologías.
La principal función de estas proteínas es la conducción de iones a través de un poro de selectividad
y una compuerta de activación que es regulada por
el o los mecanismos de activación preferentes de
cada canal. Por ejemplo, algunos canales iónicos se
abren y cierran por cambios en el potencial eléctrico
de la membrana, y es muy común que el estado
abierto sea favorecido cuando el potencial de membrana se hace positivo.
La apertura de algunos otros canales se puede
efectuar cuando éstos unen sustancias que actúan
como ligandos específicos (por ejemplo, neurotransmisores) y otros más pueden regular su activación
por cambios en la tensión física de la membrana
plasmática o por cambios en la temperatura o por
la señalización hormonal. Es importante hacer no-
L.D. Islas
Figura 1. La figura muestra un modelo molecular del canal TRPV1 en la membrana plasmática (verde) con la región
intracelular carboxilo terminal responsable de la unión de LPA (púrpura). En el panel derecho se muestran registros
eléctricos de las corrientes iónicas producidas por TRPV1 tras su activación por LPA (trazo amarillo), así como la generación de potenciales de acción repetitivos producidos en presencia de LPA en células que tienen el canal, como las
neuronas del ganglio de la raíz dorsal.
tar que las respuestas de los canales iónicos al estimulo o estímulos activadores específicos se puede
modular por otros factores, mediante mecanismos
alostéricos. Así por ejemplo, la contribución de un
canal iónico específico a la producción de señales
eléctricas se encuentra modulada por diferentes
neurotransmisores o por la liberación de neuromoduladores. Esta es la base molecular en la que se
fundamenta el funcionamiento del sistema nervioso
autónomo, por sólo mencionar uno muy importante
Existe una gran diversidad genética y estructural
entre los canales iónicos conocidos. Algunas familias se especializan en la respuesta a algún estímulo específico, como los canales sensibles a voltaje,
mientras otros funcionan como receptores polimodales o sensibles a múltiples y variados estímulos.
Uno de los principales receptores de la sensación de
temperaturas altas y de varios compuestos químicos
que producen una sensación de pungencia o picor
es el canal iónico denominado TRPV1, también
conocido como el receptor de capsaicina, el compuesto responsable del picor de los tan Mexicanos
chiles. Este canal es un miembro importante de
una de estas familias de receptores polimodales,
la familia de canales iónicos conocidos como TRP
(transient receptor potential, en inglés). Muchos de
los miembros de esta familia, incluido el TRPV1,
son canales no selectivos que permiten el paso de
distintos cationes, con una permeabilidad muy alta
al ion calcio. Es por esta razón que la contribución
de estos canales a la señalización está mediada importantemente por incrementos en la concentración
intracelular de calcio.
Este canal se expresa preferencialmente en terminales nerviosas libres que envían sus señales a
neuronas sensoriales del ganglio de la raíz dorsal
a través de fibras tipo C y tipo 2ad. Una consecuencia evolutiva de esta distribución es que las
señales fisiológicas normales mediadas por TRPV1
han sido adaptadas por los mamíferos para también
señalizar sensaciones dolorosas cuando se produce
un estímulo doloroso de origen periférico.
Los mecanismos de producción y codificación
del dolor están muy relacionados con los de la in-
Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
57
El ácido lisofosfatídico activa directamente el canal iónico TRPV1
Figura 2. Modelo molecular de la unión del LPA (bolas amarillas, blancas y naranjas) con el carboxilo terminal del canal
TRPV1. Nótese la cercanía de las cabezas polares (cargadas negativamente) del LPA (bolas anaranjadas, que representan
grupos fosfato) con el residuo de carga positiva, la lisina 710 del TRPV1, indicado en color azul fuerte.
flamación y TRPV1 ha sido implicado en estos
procesos, debido a que es modulado por una multitud de substancias proinflamatorias e inflamatorias liberadas durante y después de un insulto que
deriva en inflamación y dolor. Por ejemplo, el dolor
neuropático producido por desmielinización de nervios periféricos, ha sido asociado a la modulación
positiva de TRPV1 es decir, un incremento de su
actividad. Se han avanzado algunas hipótesis, como
las que proponen que factores liberados por la fibra
nerviosa desmielinizada promueven la activación de
cascadas de segundos mensajeros que terminan en
la fosforilación de TRPV1, es decir, la adición de un
grupo fosfato mediada por enzimas denominadas
proteína-cinasas. La fosforilación de TRPV1 deviene entonces en una mayor actividad de esta proteína
y una mayor percepción de la señal dolorosa.
Entre algunas de las substancias que se ha demostrado son liberadas por la desmielinización, se
encuentra el ácido lisofosfatídico (LPA). Este es un
58
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
lípido bioactivo, que es también liberado mayoritariamente en procesos inflamatorios por las plaquetas, por lo que también está asociado a patologías
cardiovasculares.
Como se ve, los mecanismos por los que se lleva
a cabo la participación del canal TRPV1 en los
procesos de inflamación y dolor es un tema de la
mayor relevancia clínica, que, sin embargo, apenas
se a empezado a explorar.
El artículo que se reseña aquí, es entonces de
gran interés, pues describe un mecanismo novedoso
por el cual el LPA sería capaz de mediar algunas
de sus acciones actuando directamente sobre el canal TRPV1. Si bien, y como ya se mencionó, el
LPA había sido involucrado como un importante
mediador del dolor, los grupos de Escalante, Islas
y Rosenbaum describen por primera vez al canal
TRPV1 como un efector de la acción del LPA y
demuestran que esto ocurre como resultado de una
interacción directa del LPA con TRPV1. Esto es
L.D. Islas
muy relevante puesto que se ha sabido hasta ahora
que todas las acciones del LPA son mediadas por
sus receptores de membrana específicos.
El trabajo, que fue publicado en la revista Nature
Chemical Biology, describe no sólo que el LPA es
capaz de actuar directamente sobre TRPV1 para
producir dolor, sino que describe tanto los mecanismos celulares como moleculares de la interacción y
el posible mecanismo de activación. Los autores empiezan por mostrar que el LPA es capaz de producir
dolor en ensayos conductuales en que se inyectan
cantidades conocidas de LPA en ratones. Mediante
el uso del ratones knock-out en TRPV1 (es decir,
ratones transgénicos con TRPV1 genéticamente
removido), se demuestra que gran parte de esta
respuesta conductual esta mediada por este canal.
También, los autores demuestran de manera importante que hay un correlato fisiológico a la respuesta
conductual al LPA a nivel celular. La aplicación de
LPA extracelular en neuronas del ganglio de la raíz
dorsal (DRG), desata la activación de corrientes mediadas por TRPV1 y la concomitante producción
de potenciales de acción (figura 1), es decir, una
respuesta eléctrica en la neurona DRG, lo que constituye la base celular de las respuestas conductuales.
Estas respuestas se encuentran ausentes de nuevo en
ratones knock-out, también denominados TRPV1-/-.
Una evidencia más del papel fisiológico del LPA
en la sensación del dolor, mediante la activación de
TRPV1, es que en otro tipo de ratones transgénicos, en que genéticamente se encuentra elevada la
concentración de LPA en el sistema nervioso, son
hiperalgésicos y esta respuesta elevada a estímulos
dolorosos está mediada por TRPV1, dado que los
dobles mutantes, o sea ratones con LPA elevado
pero sin TRPV1 funcional, no son hiperalgésicos
y no hay respuesta fisiológica de las neuronas DRG
al LPA.
TRPV1 es un canal iónico que, como algunas
otras proteínas de membrana, requiere de la unión
del lípido de señalización, es este caso del fosfatidil
inositol 4,5-bifosfato (PIP2), para poder responder
a la unión de su activador canónico, la capsaicina. La interacción de este lípido con la proteína de
TRPV1, si bien no esta completamente entendida,
se sabe ocurre a través de la unión de PIP2, que tiene
carga eléctrica negativa, mediante un mecanismo
electroestático. El acido lisofosfatídico (LPA), al ser
un fosfolípido, también contiene una cabeza polar
con carga negativa. Estos autores demuestran que el
sitio de unión del LPA es compartido con uno de los
sitios de unión de PIP2 ya descritos en TRPV1, que
se encuentra localizado en una región intracelular
del dominio carboxilo terminal que tiene una carga
neta positiva. Para demostrar convincentemente este
punto se emplearon tanto mutaciones que neutralizan o revierten la carga eléctrica del sitio de unión
putativo, como ensayos de unión directa del LPA
al canal iónico purificado en membranas. También
se demostró que el sitio es compartido por estos 2
lípidos, mediante mediciones de la competencia
entre LPA y PIP2 por su unión a TRPV1 (figura
2). Finalmente, uno de las rasgos más importantes
de la investigación básica de frontera es su carácter
interdisciplinario. Así, los resultados experimentales
del trabajo reseñado se racionalizaron en un modelo
matemático de interacción entre estas 2 moléculas,
que es capaz de reproducir fielmente los datos experimentales y permite tener una visión global de
los mecanismos propuestos.
Es importante destacar que este trabajo constituye una contribución original, por científicos mexicanos, al relevante campo de los mecanismos moleculares del dolor, pues es una demostración muy
clara de la participación del LPA en las vías de dolor
neuropático, a través de la activación directa de
uno de los principales caracteres en juego, el canal
TRPV1. Esta contribución no sólo demuestra como
la investigación básica contribuye al esclarecimientos de fenómenos clínicos aún poco comprendidos,
sino que también abre la puerta a futuros estudios
sobre mediadores lipídicos de dolor y a la posible
producción de moduladores de TRPV1 o de la producción de LPA , como analgésicos. Otra de las consecuencias de los resultados de esta investigación, es
que se vislumbra una participación amplia del LPA
y el TRPV1 en otros procesos fisiopatológicos. Por
ejemplo, el dolor asociado a algunos padecimientos
cardiovasculares como la angina de pecho, se asocia
a una actividad plaquetaria incrementada que bien
podría mediar sus efectos a través de la interacción
de LPA con TRPV1.
Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
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Conoce tu Facultad
El mural de Eppens
Rafael Álvarez Cordero
C
Pedro María
uando un visitante de la Ciudad Universitaria,
después de pasar por la torre de la Rectoría y
admirar la monumental Biblioteca, en la que Juan
O’Gorman plasmó el mural de la Historia de la
Cultura, continúa su camino hacia el oriente, se
encuentra de pronto en una explanada que termina
en el edificio A de la Facultad de Medicina, y se
sorprende al encontrarse con un gigantesco mural
de 20 m de altura por 18 m en la base, realizado
por el artista, pintor, escultor y muralista Francisco Eppens Helguera (1913-1990), uno de los más
hermosos murales de todo el campus universitario.
El mural de Eppens representa la concepción
cosmológica de la vida y la muerte, así como la
representación de los 4 elementos, y como tema
central el mestizaje. Fue realizado superando las dificultades que supone traabajar en un muro curvo,
lo que obligó a realizarlo en pequeñas losas precoladas de concreto de 1 m por 25 cm para poder darle
la curvatura necesaria al conjunto.
El contenido del mural, cuyo colorido es impactante, es el siguiente:
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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
• Una serpiente que se muerde la cola rodea toda
la composición, como símbolo de la eternidad,
lo que da unidad a todo el mural.
• El agua está representada en la parte inferior
por ondas armadas de discos de jade, y el rostro de Tláloc, dios del agua, con algunos seres
acuáticos como el caracol, el pez, la pulga de
agua y el ajolote.
Rafael Álvarez Cordero
Este espléndido mural surgió por petición del arquitecto Roberto Álvarez Espinosa en 1953 y la idea
de ejecutarlo a la intemperie fue de don Francisco
Eppens, que aceptó el reto de cubrir aquel muro
curvo. La labor fue faraónica, se utilizó mosaico de
vidrio de Cuernavaca, y como faltaba mosaico color
verde, se compraron platos de vidrio, se rompieron
en pedazos y se colocaron en donde se necesitaban;
trabajando incansablemente, el mural fue terminado en enero de 1954.
59 años después, podemos admirar el vigor,
el colorido, la composición, la fuerza y el mensaje
del mural de Eppens, artista multifacético al que
le debemos también el diseño en 1968 del escudo
nacional mexicano; en este año se realizó una exposición de su obra para conmemorar los 100 años
de su nacimiento.
Los universitarios tenemos en éste mural un elemento representativo de nuestra Facultad de Medicina; en lo personal debo decir que, cuando se inauguró
la Facultad en su sede de la Ciudad Universitaria en
1956 y llegué a mi primera clase, el impacto que me
produjo el mural de Eppens fue tan intenso y conmovedor como lo es hoy, medio siglo después.
El Mtro. Francisco Eppens Helguera con el diseño del
escudo nacional en 1968.
www.eppens.com.mx/Facebook
• El aire está ubicado en las franjas color azul en
donde aparecen mariposas, un águila y el zopilote real o cozcacuahtli
• La tierra, en el centro y la parte superior, está
simbolizada por los senos flácidos de Cuatlicue,
madre tierra precolombina en cuyo seno se nutren árboles y plantas.
• El fuego está expresado en la parte superior por
las llamas de los soles mayas.
• Por encima del rostro de Tláloc está la muerte
y de entre sus dientes emerge una mazorca de
maíz, símbolo de la vida.
• En el centro del mural se encuentra una gran
cabeza con 3 rostros: el de la madre indígena a la
izquierda, el padre español a la derecha y el hijo
mestizo al centro, como imagen del México actual. Arriba de esa cabeza están 2 manos extendidas; en la palma de la mano izquierda –arriba
de la madre– está una semilla en germinación,
y en la otra mano –arriba del padre– aparece el
polen fecundador.
Colocación del mural La Vida, la Muerte, los Cuatro Elementos
y el Mestizaje en la Facultad de Medicina de UNAM.
Vol. 56, N.o 4. Julio-Agosto 2013
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Arte y medicina
La creatividad de
Francisco Eppens Helguera
Rafael Álvarez Cordero
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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
www.eppens.com.mx/Facebook/archivo
n este número de nuestra Revista FACMED
la sección “Conoce tu Facultad” está dedicada
al mural monumental del frontispicio de nuestra
Facultad, creada y realizada por don Francisco Eppens.
Originario de San Luis Potosí, estudió en la Academia de San Carlos y trabajó desde 1935 en la elaboración de estampillas postales, por las cuales tuvo
2 premios internacionales en Nueva York en 1938 y
1945; en 1953 realizó el mural La vida, la muerte,
los cuatro elementos y el mestizaje que adorna nuestra Facultad, y del mismo modo hizo otros, en la
Facultad de Odontología, en el edificio del Partido
Revolucionario Institucional, así como la escultura
monumental que se encuentra en la ciudad Industrial Bruno Pagliai en Veracruz; en 1968 diseñó el
Escudo Nacional que es aún vigente, y junto con
esto, numerosas pinturas dan fe de su manejo del
color y la forma; una característica de sus cuadros es
la representación de un volumen escultórico y una
síntesis y modelado de las formas, ya que cada elemento o figura tiene un lugar preciso y estudiado,
produciendo equilibrio y unidad a la obra
A cien años de su nacimiento, Arte y Medicina
hace un pequeño homenaje a quien erigió la obra
paradigmática de nuestra Facultad.
Monumento La Industria Nacional del Acero (1973-1974). Escultura
de acero y mural de mosaico de vidrio. Ciudad Industrial Bruno
Pagliai, Framboyán, Veracruz.
“El arte es un medio comunicativo humano y resulta un crimen
tratar de deshumanizarlo, y cuando se hace impenetrable,
pierde la más alta y noble de sus funciones”
F. Eppens
Caballos de Colores (1985). Óleo sobre tela.
Mural La Revolución (1963). Mosaico de vidrio de 31 x 10 m. Edificio del Partido Revolucionario Institucional, México, DF. Ganó un concurso Nacional entre 52 participantes.
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Los Cuatro Jinetes del Apocalipsis (1984). Óleo sobre masonite, 109 x 80 cm.
Gallo
Bicéfa
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lo (198
2). Bro
n
ce, 27
x
12 cm
.
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Gallo (1978). Óleo sobre tela, 84.5 x 65 cm.