Trastorno de estrés postraumático

/
Trastorno de estrés postraumático
Maria
Paz González
García-Portllla',
Pilar
Alejandra
Sálz
Martinezi
y JuliO
Bobes
García'
i
'PliJlesor
7ltll/ar (le pS((/llulrn
/fIIVe'IsIllaiJ de OVle(lo
"Area (it'! PSlqUlallla
iJlllve'rslda,1 (le' OVIe'do
C'cJle'(IIalf(',1 ,ie PSI(}UlalnJ
iI/lv, 'r'l(ja,1 (le OVI('llo [spari,1
i
El trastmllO de estres postrillJlllatlco
es un trastmno Ilosolo
glCamenlc reCiente, aunque su estudio se remonta vanos SIglos atrásl
En los ultimas 300 a¡lOS se ha venido utlllzancJo
una gran vanedad de térrTllnOS para denominar
a las secuelas mentales de traumas graves nostalgia, cmazón del soldado, corazón Irrrtable, neurosIs de combate
y fatiga eje
combate'
Cada uno de esos nombres
reflejaba el marco
teónco que subyacía al concepto,
tanto desde el punto de
vista etlologlco (fatiga, conflicto mental, ete) como desde el
punto de vista de su naturaleza (neurOSIS, trastornos de la
CirculaCión, entre otros) La actual denomlflaclón
de trastorno de estrés postraumatlco
(TEPT) implica la concepción
del estrés como una causa de los trastornos mentales
InclUido en las claSificaCiones Internacionales
en el eplgrafe
de trastornos de anSiedad, por definición,
el TEPT es distinto del resto de los trastornos de anSiedad, ya que su IniCIO
depende
de la expOSición única o repetida a un acontecIque
miento traumáticoJ Se trata de un trastorno recurrente
con frecuencia
se vuelve comórbido
con depreSión mayor,
otros trastornos
de ansiedad,
abuso de sustancias
y SUICidiO
In cUClnlo d IdS caractenstlcas
sOClocjelllograflcas,
el IniCIO
(Ü'I trastmllO suele ser antes eje los 4') allos en la mayor
parle de los eslucJlos1' 1', Ademas, ell un terCIO de los casos
el IniCIO sucede arltes de los 25 aílos1:
Con respecto
al
sexo, en general, la prevalencla-vlcJa
es mayor entre las mu¡eres, en las que llega a encontrarse
un nesga (entre 2 y 5
veces maymlJl")
(Je padecer el trastofllo.
Otro dato eje espeCial mteres en la epldemlologla
del iEPT
es la elevada comorbilldad
que presellta, con Cifras en torno
mas frecuentemente
asoClaejus
al 80% lJ l·' Los trastornos
son los afectlvos
fABLA
(ejlstlmla,
eJepreslon
Los primeros datos sobre la prevalenCia del fEPT procedian
de estudiOS realizados en muestras de sUjetos expuestos a
algún tipO de acontecimiento
traumático
(guerras, catástrofes naturales o aCCidentes)"?, por lo que su prevalenCia en
la poblaclon general era relativamente
desconOCida
SIIl embargo, desde la década de los ochenta se han realizado diStintos estudiOS epldemlológlcos
que permiten
estimar una
tasa de prevalenCia en la población
general en torno al
5-10%8 (5-6% en los varones y un 14-18% en las mUjeres)
y en el ámbito de la atenCión primana en torno al 9%" Sin
Trcl~-;tornos
por
uso de los
embargo, a pesar
de
ser
uno
trastornos
de anSiedad
ParllC:o
eje
alcohol
Fohl(--l
',o(I;JI
1
rastorno
1987)'
(Helzer
el al,
trastornos
,leobseSIVO
ansledarJ
UlstlrnlJ
Abuso/dependencia
fManla
Obld
'-;lfllplc
Agor
d/ot)ld
de
drogas
generdI17;¡(ja
afecllvos
más frecuentes,T r aslmnas
su identificación
por parte de los clinicos es
relativamente
baja; tan sólo el 2% de los pacientes de atención prlmam
con TEPT son diagnosticados
por sus médicos, y úrllcamente
el 38% de los pacientes con TEPT se encuentra en tratamientolO
y manía),
Porcentaje de pacientes que desarrollaron trastorno
de estrés postraumático tras la exposición
a un acontecimiento traumático (datos
del National Comorbidity Survey)13
Acontecimiento
traumático
Varones
VlolaClófl
f..,co,:;()
sexudl'
Cornbatlr
Enter<1rse
Amenaza
ell
eJe
una
una
eDil arrnd·
AIClcJenle ti" Iraflco
PresenCiar
una agrcslcJn/']
Lies;:itcnclón
en
infanClll
A!JUSOS fíSICOS InfanCia'
rABLA
(%)
Mujeres
6S,CJ
45,9
1,)
'-,L,)
1.8
J8,8
44
1,9
26.5
21J
6,J
(j..1
B,8
40
Med Cim Monogr IBarc:) 2003;4( 1)40-4
(~i~)
10,4
3:',6
197
2:1.9
22.3
48,S
2
Odds ratío entre el trastorno de estrés postraumático
y otros trastornos psíquíátricos
6,42
- DelToit
-1,6
NCS
1995)"
1991)"
(Breslau
(Kessler
et al,
al,5.7
2
') ECAvarones
5,95
varones
6,90
vélrone~;
V¿HOrleS el
5,7
7,14
2,81
4,11
5,89
5,70
varones
6,05
2,06
4,53
2,23
10)8
10.1
40
7,8
2,75
2,99mUjeres
varones
2,97
2,86
6,11
nlUjereS10,41
2,48
4,39
4,46
U
de
sustanCias
AnSiedad
4,45
mUleresnldYor
Abuso/dependenCia
3,42
mUjeres
compul:-;Ivo
2,42
mUleres
4,07
4,14
DepreSión
3,18
La IIlcldenCla del TEPT tras la expOSICión a un suceso traumático se sitúa en torno al 23% en la población generalll12,
SI bien esta tasa varía mucho en función del sexo y del tipO
de acontecimiento
traumátlco al que se ha VistO expuesto el
IndiViduo
En el Natlonal Comorbldity
Survey (NCS)IJ se encontró que el 60, ni) de los varones y el 51,2% de las rllUjeres habían estado expuestos al menos a un acontecllTllento
traumátlco
a lo largo de la Vida. De ellos, tan sólo el 8,1 %
de los varones y el 20,4% de las mUjeres habian desarrollado el trastorno de estres postraumátlco
En la tal)la 1 se exponen detalladamente
los datos del NCS sobre el porcentaje
de pacientes
que desarrollaron
TEPT tras la expOSIClon a
distintos acontecimientos
traumátlcos
CorrespondenCia Dra. M P Gonzalez Garcia-Portilla
Area de PSlqu,atfla Facultad de MediCina
C/ Jullan Clavefla, 6, 3." Izqda
33006 Ov,edo España
otros
1
Agre\;I()¡¡ flslca'
Epidem iología
mayor
[eA
Ep,demlologlcal
Catchrnent
Afea: NCS
Natlon,11
Cornorbldlty
Sur ..••
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GONZALEZ
GARCIAPORTILLA
MP,
ET AL
TRASTORNO
DE ESTR~S
POSTRAUMATICO
TABLA3
Análisis comparativo de los distintos instrumentos
disponibles en español
Escala
.lila
Autor .
,11"1"II""IIIYl
(,(jn]lf)I',!r
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ill,lk,'
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de evaluación del trastorno de estrés postraumático
Evaluación
Aplicación
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r~g¡(Ij),l\I()ll c. e'vl!;-lelOll, des,:1pq~().
r(";lfl('CIi'Jll
en la Vida afecllva
)' f(:dlH-uon de In/eres
A¡~ilq¡;jU()I) [} Illpervlgil;JIlck:l
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hi<:!I¡Jekl(Jl) glu!Jal del
] agrup:-KlcHles
El uJddr(}
trastornos de ar1sleejad (trastorllo obsesivo-compulsIvo,
trastorno de pánico, fotJla slrnple y agorafobia),
los trastornos
por abuso-dependenCia
de sustancias
(alcohol y otras dro
gas) y el SUICidiO. De 11ec11O,es el trastorllo
de anSiedad
mas fuertemel1te
asoClaclo al SUICICjIO' En Id tabla 2 se ex
de desarrollar otro trastolpOl1e la odds rallO o probabilidad
no merltal SI el SUjeto padece TEPT o viceversa
En cuarlto
al orden (Je aparlclórl
del TEPT el1 relaclon COII los trastor
nos comortlldos,
hat)i1ualmenle
este precede
a los trastornos afectlvos y al abuso cje sustanCias, y sigue a la mayoría de los trastornos de ansledaej comorbldos
Finalmente,
el TEPT genera UII elevado coste personal, so
clal y sanltarlol')
En el plallO personal, los paCientes que su
fren este Irastorno Ilc;nen UI1 40;,) mas de probalJllldacJes de
fracaso escolar en la ensellanza
secundaria
y urllversltana,
el 60% más de probabllldaejes
eje problemas
de pareja, y
una percepción
suliJeliva
de afectaclon
de su funclorlanllento SOCial superior a los paCientes con depreSión mayor
o con trastorno
ObseSivo-compulSIVO.
Los costes SOCiales
más SignificatiVos
son un 30')10 más de probabilidades
de
embarazo en la adolescerlcla,
un 150% más de probabilidades de desempleo y una media de 0,8 días de trabajO pereJIdos y de 2,8 días con trabajO parCial o baJO rendimiento
en
el mes prevIo. Por último, desde el punto de vista sanilarlo
el hecho de padecer TEPT se asocia a un mayor uso de serVICIOS espeCializados
ambulatClllos
y hospitalariOS, de consultas en atenclon primaria y de medlcaclon,
así como una
menor satlsfacCloI1 con el ti atanli(;nto.
Evaluación
El desarrollo de Instrumc)ntos d,' evaluaclon para el TEI~T es
bastante r(Xlente comparado
con otros trastornos de ansiedad No otistante, eXiste ulla gran cantidad de Instrumentos
que han Sido utilizados de rTlanera mas o menos amplia en
los dlStllltOS estudiOS.
Los IIlstrurnentos
de evaluaClorl del TfYT d1spollltJles en es
parlol, que en forma esquematlca
se analizan en la tabla 3,
son la Escala para el TEPT I'Idmllllstrada
por el Cllnlco (Cllnlclan Admlnlstered
PTSD Scale [CAPS])II<'J, el Cuestionario
TEPT
de
He!eruadmlrllslr adr.)
síntorn;-:ls
glotJdl
de ExperrenClas Traumatrcas
(Ouestlonnalre
to raje TraumatiC Experlences [TOJ)!,)2C', la Escala de Trauma de Davldson
la
Escala de 8
(The Davldson
Trauma
Scale IOTSJ)"',
Items para los Resultados
del Tratamiento
del TEPT (The
Elgllt -Item T reatment -Outcome
Post -T ra umatlc Stress DlsorrJer Scale [TOP-8J)"'2,
y el Indlce Global de Duke de MeJolIiJ
del Trastorno de Estres Postraumatlco
(Dukc Global Ratlllg
Scale for PTSD [DGRPJ)
Un mayor detalle
las propias
escalas se encuentran
disponibles
ell 80lies et
En la valoración de este trastorno los aspectos pSlqulátrrcolegales cobran espeCial Importarlcla
de? cara a eVitar la poSible SimulaCión (el paciente
afirma consCientemente
que
tlerle una enfermedarJ
que no padece),
sobreslmulaClc'JII
(corlsclentemente
exagera los síntomas y la dlscapaCldad
de
la enfermedad
que en realidad padece) o ImputaCiones
falsas (se atribuye falsamente el origen de la enfermedad
a un
determinado
aconteCimiento)
que se realicen. Como señala
Calced026,
las cuestiones
legales a las que se debe responder son: ¿cumple el trastorno referrdo por el demandante
los
mterros diagnósticos
de TEPP, y ¿el aconteCimiento
traumá. tICO, supuestamente
desencadenante,
es lo bastante Intenso
como para prodUCir el TEPP Para contestar con IIgor y profeslonallrJad a estas cuestiones es necesarro seguir los crrterlos diagnósticos
de las claSificaciones
ofiCiales y contemplar
la contribUCión
al cuadro de los múltiples
aconteCimientos
estresantes que el sUjeto ha podido suflll a lo largo de su
Vida. SI es posible, se recogerá InformaCión de otras fuentes,
ademas del propio paCiente, y para describir el nivel real de
deteriOro del funCionamiento
del paCiente se utilizarán
Ir1SIrumentos
de evaluaCión estandarrzados,
y se expresara
la
ej¡c;capacldad en téllTllnos cuantitativos
Clínica
Los criterios diagnósticos
para este trastorno
de anSiedad
fueron formulados
por primera vez en el DSM-tll, dentro del
eplgrafe correspondiente
a los trastornos de ansiedad.
BaJO
este mismo epígrafe se sigue manteniendo
este trastorno
tanto en el actual DSM-IVi¡
(tabla 4) como en la CIE-102H
(tabla 5)
Med C/If) Monogr marO 2003;4( 1) ;40-4
41
GONZÁLEZGARCIA-PORTILLAMP. ETAL TRASTORNODE ESTRtS POSTRAUMÁTICO
TABLA 4
TABLA
Criterios diagnósticos del trastorno de estrés
postraumático (DSM-IV)
Criterios diagnósticos de investigación
de estrés postraumático (CIE-lO)
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allrdtJlll;! y (:f1lh(Jlalllli~fll()
dl~ i;J rl::-lctlvldad gelH~ldl d(~1rndlVldlJO, Indicado pOI Ire<; o 11ldSd¡'
10':; SlglJI(,fll(:'-:,
I:"'"l1le,,I'I:, selltllllll'nt()~; () COr1v(-'r~l;II:IIJI1t)'
[<,Itk)f 10:, par,-l l:VII;j[
'_.;olJre el
Iral1fllallco
~) [sfuer7o<;
eVIt.-j[ dcllvldade~;, lugares o pcrson;;ls q(j(~ dl~:-;plcrt<:Jn
"S l",r<i(), (jellrJUrfld
3 Incapacidad pdra rf:cordar un aspecto Importante dcllraum;¡
.J
Dl'-:'¡TllrllJClOn;-3CUSdcJ;¡ del Inter(~s o la participaCión en acllvl(L-Hje';
sl,snlf,catlvas
:5 Senllllllentos de dlstdllCIJnllento de los otros
() f'\estrlCClon de la vlcja afectl\'a
7 Spntlllllen!o:-:, de Ur1fullHO desolador
Sllltorrk~S persfslenle<:; Ol?aumento del arousaf (dcllVd' ¡(Jr\), Indll:,ld(l'-;
dos () rnJ~; de los
para
o IllanlerH--:rel ~;Ij(-:i'Úl
¡mL~:)llddd o ata~u(~::;
Ifd
3 O¡j!',~\Jlta(jec,eje com:entrducm
...J
Hlp;2rvlgllancld
.5 Re'~plH~~,!as de solm-:'~;dllue>:dgeraO¿y;
[
Los ~-;¡r-i:(jll1a~;
(B,
F
Las
e v O)
!Jrolollg;m rnt'ls de un rne':;
alk-raClonps produCPrl olslrés Clln!Cdrnenle slgnlflcatlvu o ddCII(IIU
del f~JrH:lonarnlento sOCIal, laboral o de otras áreas rrnportantes
Entre los dos sistemas diagnósticos
anteriormente
Citados
eXisten diferenCias que. a pOOO, desde un punto de vista cll
nICO, podrlan considerarse
superficiales
y poco relevantes
Sin embargo,
desde un punto de vista epidemlológlco
adquieren mayor trascendenCia,
tal como lo reflejan las discrepancias en las tasas de prevalencia
segun se utilice una u
otra clasificación.
Desde un punto de vista c1inlco, la pnnClpal diferenCia entre ambos sistemas estnba en la Importan
cla concedida
al embotamiento
emocional.
mientras
que
para el DSM forma parte del enunciado
del cnteno C y, por
tanto, es de cruclal Importancia,
para la CIE su importancia
es mucho
menor no siendo necesana su presencia
para
realizar el dlagnóstlcu"l
Además, la CI E-lO exige la presencia de tan sólo un síntoma del cnterio de evitaCión, mientras
que el DSM-IV
eXige la presencia
de al menos
tres
síntomas")
Otra diferenCia estnba en que la CIE-lO no especifica el tiempo mínimo que tienen que estar presentes
los Slfltomas para poder establecer el diagnóstico,
mlentriJS
que el DSM-IV eXige un flllnlrTlO de un mes para el diagnostiCO de TEPT agudo y de tres meses para el TEPT cronlco
Por otra parte, ambos sistemas COinCiden en Identi1lcar los
síntomas de reexperlmentaclófl
como el factor pSlcopatoio
glco clave del TEPT. que le diferenCian del resto de los trastornos mentales.
La Investlgaclon
actual
tratando de determinar
en las claSificaCiones,
42
/i
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dl'l ,IUlllj¡'ClIlll('lill)
(";lrl~:;'¡IIl(' (~Il Illlllld d(~ rt~VIVI';(('ll('LI'; (jl',lh'LI1IV,I', (f1,h!¡/J,J¡'k';),
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Ir" 11l1('lll¡"; () ';('ll'':',-IUÓIl dI'
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LvildCI()fl eje ClrUJlt-;I;-lflUdc; P,H¡'u(LI'; II'Lli'lIilld(j,j';
,lCt)f)!eCIIIlIt'IlU) IldlJlll,ltlC()
(1
(-j
en termlnos de clínica del TEPT esta
SI. subyacente a los síntomas listados
eXiste una o varias dimenSiones,
YiJ
Mp,j Cf¡n Monogr 18an:) 2CX13;4( 1 );40-4
P;lCll'llll' !la ps1<H10 p>:pIJ(':;lo d 1Jf1,Kollteullll(;nto
()(.;tll-~S;-JIl!e
()
';ilIJdU()1l (LJIllo [lleve C()f1l()prOI()rl¡~,J¡j;¡)(Jt~Ildtufille!d
()U'pCI()lldllll(~llh~ ,lItl('Il.I/,l(j()¡;] () \dLI';II()!1í ,1, qlJi' podrl.l (:,IU',;H
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dllwlll,l('I()I\('o;, tI:-J'lilt).'/('/...s,
Mdk".:,t,1r pc,lcologlul Ill1t:rlS() di exponerse
P<;tlllllJII)') Inlelno'; ()
e~lell1os qtJt' H'llj('!!Llfl o SlIlll){)II!iill (JIl d'':;¡leLlo del
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ll()
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qlj() f\Y(WUL-Hl () :-;rllll)()II/,m (Ul d~-;pectodel ;:¡(jJ¡lte(:lflll¡~nll)
del trastorno
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SI!l\oJl\as perslslentes eJehl[Jer',PIl:,lhllld;l(j p:':'lcnloglca yacllVdClOrl.
rll(-HHft~sta(j()~;
ptH' al II1PII():, do'~ di' le)';:~lg(JIPf1les:a) dlfrcullad
ti) Irrllabilld(-j(j; e) dificultad
pali-j conciliar () Illanlefh-:r l~1 ~:'¡J(~r--lil:
de COllcPlllrdcioll; (1) f;-j(~rli(L-j(jP(lI,-j dl(:;lraerse, y e) sobresaltos y
;-lprenslón PX;-lgpr;¡(j()s
uiler!os B, e, y f) se uHllplell el1 lo', flll-;';C~;posteriores ell
(-lCnnlf'clrrllt~nlo c~-;tresallte o del !lrl del periodo de estrés (SI el IrlIClO
de: los síntomas se prOdlJCP Iras Ini-l(~de G flleses, es necesario
especlflcarlo)
que la vafliJbllidad de los cuadros cllrllcOS apunta a la eXIstenCia de una multldlmenslonalldad
En este sentido, Taylor
et al,l demostraron
la eXlstellCla de dos dimensiones
distintas, una subyacente a los slntomas
otra a los síntomas de emi)otallllento
Acon/ecln71entos
de Intrusión y eVitaCión. y
e hlperactivaclón.
trauma/lcos
Und de las dificultades
a la hora de realizar el diagnóstico
estriba en la conceptualizaCión
eje qué se entiende
por
dconteClmiento
traumátlco.
En el DSM-IIIR se proporclonarOII. por vez primera, Criterios operatlvos de acontecimiento
traumátlco,
y desde entonces
los Criterios se han Ido aJustando y refinando
más. Para la eIE-IO.
un acontecimiento
es traulllátlco
cuando su naturaleza
es excepcionalmente
amenazante
o catastrófica,
y ese evento provocaría en casI
todo el mundo malestar. El DSM-IV entiende
por estresante
el aconteCimiento
caracterizado
por muertes
o amenazas
para la Irltegrldad fíSica de la persona o de los demás.
Aunque en ambas claSificaCiones
está claramente
descnto
qué debe entenderse
por aconteCimiento
traumátlco,
determlrlar SI un acontecimiento
concreto es o no traumático
no
siempre es fáCil; algunos encajan perfectamente
en las desCripCiones (p. ej., un terremoto,
un atentado terrorista,
una
guerra), mientras que otros presentan
una naturaleza
más
dudosa (p. ej., la muerte de un famllliJf por cáncer).
Por
ello, en la actualidad
se conSidera que contemplar
unicamente la naturaleza
del aconteCimiento
es insufiCiente,
y
cada vez se concede
mas ImportanCia
al modo en que el
sUjeto Interpreta el acontecimiento
(criteriO A-2 del DSM-IV)
La Illlportancla
de los aspectos subjetiVOs esta avalada tambien por las discrepancias
epldemlologicas;
SI el 61 % de los
han estado exViJrOlleS y el 51% eje las mUleres de EEUU
puestos a lo largo de su V1(Jaal menos a un aconteCimiento
,draurnátlco»,
¿por qué tan solo el 5% de los varones y el
1O'k~ de las mUjeres cumplen
los criterios para TEPp:J2 No
hdY (juda sobre la InsufiCienCia
eje considerar
tan sólo el
acontecmllento
estresante
corno el prinCipal factor que explica la apanclón del TEPT, Siendo necesario tener en cuenta también la forma en que los sUjetos afrontan estas situaciones"
GONZÁLEZ
GARCIA-PORTILLA
MP,
ET AL. TRASTORNO
DE ESTR~S
POSTRAUMÁTICO
TABLA 6
Naturaleza de los acontecimientos
traumáticos
susceptibles de desencadenar trastorno de estrés postraumático
Naturaleza del acontecimiento
Ejemplos
I (,lfl'mole)';,
IHJr;j(~;_Hl(~»,
lIllJncjaCIOI1PS,
CfU[)(JOllCS
(ilH'rtdS,
,ilplll;l(jo>;
t(,fflHlstas,
explos!ofles,
Cll-'feos, !errocdril,
;llJ1ohIJSeS, plc.)
Acll)', vlnlel¡ll)',
Llljl'llll(~{Lld(",
(i(' volcarw'j
dCClderltp'-,
de trafico
(lld'oIV¡)-;
{)
¡-,ll;¡';tr()!w(j';
I\:;,'lllw., ')(,UH-";lr(l'i, lortIJrd()
",'',(r; UiILJlllll'I¡(()',
lr;Jl!lILj~) d
qlll'lld(J',
("-,piY'U(.;, larlll!ldres,
dllllgi):-;
1
fd:;pl;lI1lp, SlI¡l('fVIVI('fllC'; {j(: G:Hlc('r
MIlt'r1e
(llIj()",
sIJlJ!Ll, du-,d('rl\(-'
Contemplando
el aconteclllllento
traumatlco
desde esta doble perspectiva,
objetiva (su naturaleza) y subjetiva (la IIlterpretaClon que de el hace el sUjeto), se entiende COIllO ante el
mismo aconteCimiento
no todas las personas reaccionan desarrollando el TEPT, sino que eXisten dlferellclas
mterindlvlduales IlTlportantes. De hecho, algunos autores;1 han deSCrito los aspectos POSitiVOSque puede tener un acontecimiento
traumátlco,
haCiendo que el IndiViduo reorganice
su Vida,
sus valores y obJetiVOs Desde una perspectiva
objetiva, es
deCIr, de la naturaleza del acontecimiento,
muchos tipOS se
han deSCrito como susceptibles
de desencadenar
un TEPT,
tal corno se recoge en la tabla 6 Sin embargo, en el momento actual no eXisten datos que IIldiquen
que los distintos
aconteCimientos
desencadenen
TEPT clínlcamente
distintos
Subtipos clínicos
El DSM-IV dljerencla
entre TEPT agudo (cuando los slntolTlas duran menos de tres meses) y crónico (SI los síntomas
duran tres G más meses), y permIte espeCificar SI se trata de
TEPT de IniCIO demorado
(cuando entre el aconteCimiento
traumátlCO y los sintomas han pasado al menos 6 meses) La
claSificaCión
CIE-lO
no contempla
la dlferenclaclon
entre
TEPT agudo o cróniCO, y SI contempla
el TEPT de mlclo de
morado Ahora bien, SI la demora en el IniCIO es lTluy grande,
llegando Incluso a pasar varios años, la CI E-lO recomienda
realizar mejor el diagnóstico
de transformaCión
persistente
de la personalidad
tras experienCia catastrófica (F62 O)
Otros hallazgos
grave,
Ir~sl()r)(~s grav('s,
aSdll()(~, e\(
íII1I111()~;)
clíniCOS
EXiste un creciente interés por la investigación
de la relación
entre los signos neurológlcos
menores y dístintos trastornos
mentales y del comportamiento
como, por ejemplo, la esqulzofrenla, el trastorno obseSivo-compulsIvo
o la fobia SOCial
la asociaEn el caso del TEPT, Gurvlts et al34 demostraron
ción entre la presencia de TEPT y signos neurológicos
menores en veteranos de la guerra de Vietnam
Recientemente
los
autores han confirmado
sus hallazgos prevIos en otra muestra de veteranos de guerra y en mUjeres que habían sufrido
abusos sexuales en la mfanCla3b Encontraron que los sUjetos
que habían desarrollado
TEPT presentaban
una puntuación
de Signos neurológlcos
menores significativa mente más alta
que los que no lo habían desarrollado
Los signos que mejor
(MerenClaban
entre pacientes con TEPT y no TEPT eran la
copia de dibUJOS en dos y tres dimenSiones,
y la prueba
puño-canto-palma.
A la vista de sus estudiOS, los autores
plantean la hlpotesls del cornpromlso
neurologlco
como un
factor de vulnerabilidad
para desarrollar TEPT
Otro aspecto relevante en la clínica del TEPT es la alteraCión
del sueño. Dentro de los criteriOS diagnósticos
se contemplan dos alteraCiones
del sueño: las pesadillas dentro del
criterio B de reexperlmentaClón
y las dificultades
Pdld conciliar o mantener
el suer-lO en el (lltello
[) cJe IllperdclivdClÓll Los estudiOS especíjlcos
en lal1clldlclllos del SIJeI-](J en
estos pacientes han puesto de Illallilleslo
r¡ue, adem;]'; de
los fenómenos
incluidos
en los cri!c?rlos dlagllCJstlcos,
en
este trastorno es prominente
otra serlc' de alteraCIOlleS rela
clonadas con un nivel de actlvaclorl
exce:,lvo
En concreto,
a un grupo cJe paCientes crOlll
Mellman et alJl, estudiando
cos veteranos de guerra, encontraron
aumento
de los IllOvimlentos
corporales
y problemas
respiratorios
durante
el
sueño, consistentes
con otros hallazgos
recogidos
previamente en la bibliografía sobre el tema
Fmalmente,
la presencia de síntomas PSlcotlCOS en paClcrl
tes con TEPT ha Sido y es objeto de IIIvestlgaClcJrl Diversos
estudloS,BJO señalan la presencia cJe slntoillas
PSICOtlCOSel1
pacientes con TEPT (veteranos de guerra), sin que preSCIIten trastornos formales del pensanllento
ni alteraclon IIIIPOItante del JUICIOde realidad
Estos paCientes se caracterlZdban por pertenecer
d mlllOrlaS, hatJer sllfrldo
una Illayor
exposIción
al acontecimiento
traumatlco.
presental
sllilomas más graves y tener peor respuesta al tratarnlento
PSICO
teráplco
Sin embargo,
para Ples'l estos hallazgos
debell
ser contemplados
con precaUCión, ya que la conceptualización de lo que es PSlcótlCO es problernatlca
dentro del contexto del TEPT, y no parece del todo resuelta en al menos
alguno de los estudiOS comentados
al1terlOlmente.
Ademas,
señala las Importantes
consecuencias
terapeutlcas
de la
conSideraCión
de "síntomas
PSlcótlCOSn dentro del TEf)T y
cómo, hasta el momento,
casI no eXisten eVidenCias que
Justifiquen la utilizaCión de antlpslcótlcoS
en el tratamiento
de este trastorno.
Diagnóstico diferencial
Establecer el diagnóstico
diferenCial
entre el TEPT y otros
trastornos
puede llegar a ser una tarea complicada,
espeCialmente SI se tiene en cuenta la apreclaClor) de París"2 sobre los problemas de validez dlagnóshca
del TEPT Parls señala cómo en el momento actual (ecjilcJllal del año 1999) el
TEPT IJnlCamente cumple el primero de los 5 criteriOS descllnlca preCisa,
critoS por Robllls y Guze4', el de descrlpclon
fallando en los 4 restantes (marcadores
lJlologlCOS Idenllflcados, límites claros frente a otros tlastornos,
evolUCión en
estudiOS de segUimiento y patron genetlco)
Es necesario hacer espeCial hlllcaple en el diagnóstico
dlfe
renclal con los Siguientes trastornos
mentales
y del com
portamiento:
trastornos de adaptaCión,
trastorno
por estres
agudo, trastorno obsesivo-compulsIvo,
trastornos de la personalldad, espeCialmente
el trastorno limite rJe la personalidad, reacCión de duelo, y con los trastornos dlsoclatlvos,
los
factlclos y de SimulaCión
Med C/III MOlIlIgr (/3¡¡n) ?(X)3,4( 1)40-4
43
GONzALEZ GARCíAPORTILLA
MP, ET AL TRASTORNO DE ESTRtS POSTRAlJMATICO
Una de las diferencias
con los trastornos de adaptaclon
ra
dlca en la naturaleza del acontecimlellto
desencadenante,
Illlentras
que en el TEPT el aconteclIlllento
ha de ser de
gravedad extrelTld liasta el punlo de suponer urla alT1f'llald
('1
para la vida del Iklclent(:, en los IrastorllOs de ddaptaclon
agellle no supone IJIlil amena/a tan grav(:
El] los traslornos
de la p(:rsondlldad
las rC'd((,lrJlleS IlIald
daptatlvas
son onllllpresenl('s,
gener,lil/ada'"
IllClusu alill'
niveles mlnllllOS de estrt's, y en el duc'lu lus SllllUlTldS 110 11('
nen la Intensidad del TEPT
La diferencia COII el trastmnu por estres dgudu rddlcT ftllldd'
mentalmente
ell Clltellos cronologlcos,
En éste los sllltom,]',
han de aparecel en el mes siguiente al aconteCimiento
y Ilall
de durar como máXimo un mes; SI los Sllltolllas se plolclIlgall
más allá del mes y el paciente cumple Clltenos de TEf)T, Ila
de cambiarse el diagnóstiCO IlIlclal por el de TEPT
Finalmente,
en el trastmrlO dlsoclatlvo
la IntenSidad de la
conducta
eVltatlva, el aumento
traumátlca
suelen ser Inferiores
de la activaCión
que en el TEPT
y la hlstorrd
1.3 Kcssler F~C,Sonflega A, Brolll,,1 E, Hugllf"
';tress
),1
11)
18
1,)
2
3
4
5
6
8
9
10
11
Breslau
N,
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12
44
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1')')7;:),1
l--;t'Il('rdl
nuada en valoraclóll
del Irastorno de estrés postraumatlco
Estimamos conveniente,
pOI tanto, la difUSión del uso eje los
Instrumentos
específiCOS para este trastorno
La evolUCión y el pronóstico de estos pacientes estall estrechamente
ligados a la loma a cargo temprana
y al uso de
las estrategias
terapéuticas
eficaces,
tanto farmacologlcas
como pSlcoterapéutlcas
FIlialmente,
la valoraCión pSlqula
tnco-Iegal resulta Imprescllldrble
en la mayor parte de estos
paCientes, por lo que es necesano precisar SI eXiste sllnula
clón, sobresimulaclón
o ImputaCiones falsas
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stress dlsorder
In pWllary-c,lre Sl'lIlrlgc:, prl'vdieflce dfld phYSIUJIlS' dI'
teetlon Psychol MerJ 2ool,J155",
bO
Kessler
Re Posltraurnala:
'.,1res', dl'.>order
lhp burdf'1l lo ltlt' lfl(jlVldtJdl
and lo soclety J crin PSycllidlry )OOO,61ISuppl 5)A~ 12
M, NeLnfl CB P()sltraIJlnalr<
C0rl1{)rt)l(1l!y
l(l,¡,¡,¡g
1,'
Conclusiones
1
Natloll,ll
!irtH~I.11J
{·t".;
IflL (Jutpdtlents
Este tipO de trastornos resultall ser los trastorllos melltales y
del comportamiento
reactlvos más frecuentes
Los medlcos
Infravaloramos
la ImportanCia
de estos trastornos,
lo que
contnbuye
a la presente SituaCión de IIlfradlagnóstlco
clínico
ConSideramos
necesano el desarrollo
de formacrón
contl
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REFERENCIAS
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1995;52104860
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