Revista digital de Ecografía Clínica

EuroEco
Revista digital de Ecografía Clínica
Proyecto de investigación
Determinación de la aterosclerosis
subclínica mediante técnicas no invasivas
en pacientes con factores de riesgo
vascular sin enfermedad aterotrombótica
conocida en atención primaria
Manuel Frías Vargas, Beatriz López Uriarte, María Dolores Mena Ruiz, Antonio Sánchez Gómez, Francisco Góngora Maldonado, María Luz Romero Mena
Centro de Salud de Humanes (Madrid)
Las complicaciones cardiovasculares de la arteriosclerosis constituyen la principal causa de morbi-mortalidad cardiovascular en el mundo occidental1. Se caracteriza por ser un proceso lento, asintomático en ocasiones,
de carácter sistémico, que se manifiesta por diferentes
síndromes vasculares en función del territorio arterial
afectado (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y arteriopatía periférica). La prevención y el
control de la progresión constituyen la base fundamental
de su avordaje2.
Las guías de práctica clínica sobre prevención cardiovascular recomiendan en la actualidad la estimación del
riesgo global individual mediante el uso de tablas de
riesgo cardiovascular (Framingham, Score, Sociedad Europea de Hipertensión Arterial, ATPIII y Regicor, entre
otras3-5). El objetivo es mejorar la estimación del riesgo
de morbi-mortalidad por enfermedad cardiovascular
mediante la detección precoz de arteriosclerosis en pacientes con factores de riesgo vascular (FRCV) convencionales: tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, bajas concentraciones de colesterol-HDL y antecedentes familiares de enfermedad
coronaria precoz.
En la práctica clínica habitual hay diferentes métodos
para evaluar de forma subclínica la arteriosclerosis (función endotelial de la arteria braquial, tomografía helicoidal y resonancia magnética), pero presentan importantes
limitaciones, como la escasa accesibilidad, el elevado
coste y la necesidad de disponer de un personal especializado6. Sin embargo, la determinación del índice tobillobrazo (ITB) es una técnica sencilla, barata y reproducible
para el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica
(EAP)6. El ITB es el cociente de la presión arterial sistólica (PAS) del tobillo (se escoge la mayor del pulso tibial o
Septiembre, 2012
Volumen 3, número 3
pedio) y la PAS braquial (la mayor de los dos brazos). Así
se obtiene un ITB derecho y otro izquierdo6. Un ITB patológico (menor de 0,9) tiene una sensibilidad y especificidad de 95 % para detectar una estenosis de al menos el
50 % (medida mediante arteriografía) y es indicativo de
arteriopatía periférica. Se ha demostrado que un ITB patológico aumenta significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular y es un predictor independiente de enfermedad cardiovascular6.
Por otra parte, numerosos estudios7-10 han puesto de
manifiesto que el grado de aterosclerosis carotídea medido por ecografía se asocia con los FRCV, con la existencia de cardiopatía isquémica y con la extensión del ateroma coronario medido por angiografía. Mediante estudios secuenciales también puede valorarse la progresión
de las lesiones carotídeas y constatar su relación con la
gravedad de los FRCV o tras su modificación en estudios
de intervención11. Estudios realizados en individuos
asintomáticos mayores de 45 años han demostrado que
el grosor íntima-media (GIM) carotídeo es un factor de
riesgo independiente de enfermedad coronaria12-17 y de
accidente cerebrovascular12,14,18,19. La determinación de
un GIM aumentado y/o la detección de placas carotídeas
denotan un incremento del riesgo relativo de complicaciones clínicas de la aterosclerosis hasta 5 veces más allá
del valor predictivo de los FRCV tradicionales. Este nivel
de riesgo es similar al observado en prevención secundaria, por lo que una ecografía carotídea patológica puede predecir un riesgo equivalente al del paciente con enfermedad cardiovascular previa.
De cara a la idoneidad de la ecografía carotídea para
mejorar la predicción del riesgo, y basándose en estos
datos, la American Heart Association20 recomienda efectuar una ecografía carotídea en pacientes seleccionados
de riesgo global intermedio y propone que, en caso de
obtener una prueba patológica, se considere al paciente
como de alto riesgo o equivalente y candidato para la
prevención secundaria.
El aneurisma de la aorta abdominal (AAA) consiste en
una dilatación patológica de la aorta en su porción infrarrenal, con una medida de su diámetro ántero-posterior
de al menos 3 cm, que se presenta en una población con
determinado perfil de riesgo21. El AAA es el origen de
complicaciones que generan una alta morbi-mortalidad
al no ser detectado previamente.
Las complicaciones derivadas del AAA pueden ser
prevenidas si esta lesión se detecta oportunamente mediante ecografía abdominal, técnica accesible, sencilla, y
con elevada sensibilidad y especificidad21. La prevalencia
Frías Vargas M, López Uriarte B, Mena Ruiz MD, Sánchez Gómez A, Góngora Maldonado F, Romero Mena ML.
Determinación de la aterosclerosis subclínica mediante técnicas no invasivas en pacientes con factores de riesgo vascular sin enfermedad
aterotrombótica conocida en atención primaria. EuroEco 2012;3(3):64-66.
64
EuroEco
estimada de AAA22 varía en función de una serie de factores de riesgo, como son el sexo masculino, la edad, la
historia familiar de AAA y, a otros niveles, la presencia
de enfermedad coronaria y tabaquismo. Así, en hombres
aumenta a partir de los 50 años y se sitúa de forma global en 7,2 % en la franja de edad comprendida entre los
65 y 83 años. Algunos autores estiman la tasa en 4,3 %
entre los 50 y 79 años; otros23 afirman que en mayores
de 65 años la prevalencia se sitúa en un rango entre 4,2 y
8,8 %. En mujeres se estima una prevalencia de 1,3 % en
edades comprendidas entre 65 y 79 años, con un máximo de 4,5 % alrededor de los 90 años.
La ecografía abdominal es considerada un buen método de cribado de AAA21. Cuenta con una sensibilidad
diagnóstica de 95 % y una especificidad de 100 %22-24;
para su realización solo precisa de un entrenamiento
previo del profesional que la realiza. Al mismo tiempo ha
demostrado ser un método aceptable y factible y su utilización en atención primaria (AP) ha demostrado reducir
la incidencia de ruptura de los AAA25.
OBJETIVOS
Primario
Estimar la prevalencia de aterosclerosis subclínica
mediante el uso de pruebas diagnósticas no invasivas en
AP en pacientes con factores de riesgo vascular.
Secundarios
• Estimar la prevalencia de arteriopatía periférica asintomática mediante la realización del ITB en pacientes
con FRCV.
• Estimar la prevalencia de AAA mediante la ecografía
abdominal en pacientes con FRCV.
• Estimar la prevalencia de placas en las carótidas mediante la ecografía carotídea en pacientes con FRCV.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio descriptivo observacional transversal, llevado a cabo en consultas de medicina de familia del Centro
de Salud de Humanes (Madrid). Se incluirá en él a los pacientes atendidos en las consultas de Medicina de Familia mayores de 18 años con al menos un FRCV. Serán excluidos los pacientes que presenten alguno de los siguientes criterios:
• Enfermedad arteriosclerótica previa (coronaria, cerebro-vascular, periférica o aórtica).
• Claudicación intermitente sintomática.
• Hipotiroidismo.
• Neoplasia no controlada.
• Deterioro cognitivo mayor de 4 según la escala de
Reisberg o grado de dependencia para actividades de
la vida diaria mayor de 3 según el índice de Katz.
Se utilizará un muestreo no probabilístico de forma
consecutiva entre los pacientes que visitan la consulta de
AP de acuerdo con los criterios de inclusión y de exclusión hasta alcanzar la cifra necesaria de 443 sujetos.
Las variables a estudiar serán: sexo, edad, índice de
masa corporal, tabaquismo, diagnóstico de hipertensión
arterial y/o de diabetes mellitus, perfil lipídico (colesterol total, colesterol-LDL, colesterol-HDL y triglicéridos) y
antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz. La información se recogerá desde las consultas de
AP mediante entrevista clínica.
La búsqueda de aterosclerosis subclínica se realizará
mediante la medición del ITB, la presencia de placas en
la ecografía carotídea y la detección de AAA en la ecografía abdominal.
Para la determinación del ITB se utilizará un ecoDoppler portátil modelo Minidop Hadeco y un esfigmomanómetro. Se considerará un ITB patológico si es menor de 0,9.
Para las determinaciones de la ecografía carotídea y
abdominal se utilizará un equipo Sonosite Micromaxx con
transductores de 7,5 y 3,5 MHz, respectivamente. La presencia de placas en ambas carótidas se define como un
aumento del GIM focal de al menos un 50 % superior a la
íntima-media de los segmentos adyacentes normales, o
como un engrosamiento difuso superior a 1,5 mm. Se
considerará AAA cuando el diámetro aórtico ánteroposterior sea de, al menos, 3 cm, según protocolo estandarizado.
Todas las determinaciones serán efectuadas por un
único explorador con experiencia en las técnicas evaluadas. El tiempo estimado de las pruebas realizadas es de
30-45 minutos, aproximadamente.
Los valores analíticos se incorporarán a la historia
clínica; se tomará como referencia la última analítica registrada en el sistema OMI-AP (Organización y Gestión Management- Informático de AP). Se considerarán válidos los valores registrados en OMI-AP en los 6 meses
previos al estudio. Si no existen los datos necesarios se
solicitará una analítica según los protocolos de actividades preventivas y promoción de la salud (PAPPS).
En el análisis estadístico las variables cuantitativas se
presentarán como media (desviación estándar) con valores máximos y mínimos; las cualitativas como porcentajes. Para la comparación de medias tras la comprobación
de normalidad con el Test de Kolgomorov-Smirnov, se
puede utilizar la t de Student o el Test de Mann-Whitney.
Para la comparación de más de dos medias se podrá utilizar ANOVA o Test de Kruskal-Wallis. La asociación de
variables cualitativas se estimará por medio del estadístico X-cuadrado y estimación de la OR con un intervalo
de confianza de 95 %. Los análisis estadísticos se realizarán utilizando el programa SPSS 14.
La inclusión en el estudio se realizará tras pedir el
consentimiento informado a los pacientes para su participación voluntaria en el mismo. Así mismo, se solicitará
la autorización al personal sanitario del Centro de Salud
de Humanes y a la Unidad de Investigación de la Dirección Asistencial. Durante todas las fases del estudio se
mantendrá la confidencialidad de la información de los
pacientes según la legislación vigente. La actitud terapéutica que se derivará del estudio de la aterosclerosis
subclínica estará basada en las guías clínicas que abor-
Frías Vargas M, López Uriarte B, Mena Ruiz MD, Sánchez Gómez A, Góngora Maldonado F, Romero Mena ML.
Determinación de la aterosclerosis subclínica mediante técnicas no invasivas en pacientes con factores de riesgo vascular sin enfermedad
aterotrombótica conocida en atención primaria. EuroEco 2012;3(3):64-66.
65
EuroEco
dan la búsqueda de aterosclerosis subclínica.
Al ser un estudio transversal, la presencia de asociaciones entre dos factores no implica causalidad.
Estas herramientas deberían incorporarse a la práctica diaria habitual en las consultas de AP para mejorar la
estimación del riesgo vascular en pacientes con riesgo
vascular importarte para disminuir el riesgo vascular
global.
BIBLIOGRAFÍA
1. Viles-González JF, Fuster V, Badimón JJ. Atherothrombosis: a
widespread disease with unpredictable and life-threatening
consequences. Eur Heart J 2004;25:1197-207.
2. Velasco JA, Cosín J, Maroto JM, Muñiz J, Casasnovas JA, Plaza
I, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de
Cardiología en prevención cardiovascular y rehabilitación
cardiaca. Rev Esp Cardiol 2000;53:1095-120.
3. Suárez, C, Álvarez-Sala, L, Mostaza, J, Asenjo C. Cálculo del
riesgo cardiovascular. Med Clin (Barc) 2007;129:534-41.
4. Ankle Brachial Index. Ankle Brachial Index combined with
Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and
mortality. JAMA 2008;30:197-208.
5. Fernández- Miranda, C, Carreras, F, Civeira, F, Fabiani, F, Lahoz, C, et al. Nuevas perspectivas en la medición del riesgo
cardiovascular: exploraciones para detectar la aterosclerosis
subclínica y marcadores de inflamación. Med Clin (Barc)
2007;128:344-51.
6. Vicente I, Lahoz C, Mostaza, J. ¿Nos podemos beneficiar de la
determinación del índice tobillo-brazo en la consulta de
Atención Primaria? Aten Primaria 2006;38:358-61.
7. O’Leary DH, Polak JF. Intima-media thickness: a tool for atherosclerosis imaging and event prediction. Am J Cardiol
2002;90:18-21.
8. Bots ML, Grobbee DE. Intima media thickness as a surrogate
marker for generalised atherosclerosis. Cardiovasc Drugs
Ther 2002;16:341-51.
9. Ros E, Zambón D, Gilabert R. Técnicas de diagnóstico de aterosclerosis preclínica y su utilización para mejorar la predicción del riesgo cardiovascular. Clin Invest Arterioscler 2002;
14:187-97.
10. Kastelein JJP, De Groot E, Sakatsing R. Atherosclerosis measured by B-mode ultrasonography: effects of statin therapy
on disease progression. Am J Med 2004;116(suppl 6):31S-6S.
11. Junyent M, Ros E. ¿Son necesarios los estudios angiográficos
para valorar la eficacia terapéutica del tratamiento hipolipemiante? Clin Invest Arterioscler 2005;17(supl 2):7-15.
12. O’ Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL,
Wolfson SK Jr. Carotid-artery intima and media thickness as
a risk factor for myocardial infarction and stroke in older
adults: Cardiovascular Health Study. N Engl J Med 1999;340:
14-22.
13. Salonen JT, Salonen R.Ultrasonographically assessed carotid
morphology and the risk of coronary heart disease. Arterioscler Thromb 1991;11:1245-9.
14. Bots ML, Hoes AW, Koudstaal PJ, Hofman A, Grobbee DE.
Common carotid intima-media thickness and risk of stroke
and myocardial infarction: the Rotterdam Study. Circulation
1997;96:1432-7.
15. Chambless LE, Heiss G, Folsom AR, Rosamond W, Szklo M,
Sharrett AR, et al. Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study,
1987-1993. Am J Epidemiol 1997;146:483-94.
16. Hodis HN, Mack WJ, LaBree L, Selzer RH, Liu CR, Liu CH, et al.
The role of carotid arterial intima-media thickness in predicting clinical coronary events. Ann Intern Med 1998;128:2629.
17. Iglesias del Sol A, Bots ML, Grobbee DE, Hofman A, Witteman
JCM. Carotid intima-media thickness at different sites: relation to incident myocardial infarction. Eur Heart J 2002;23:
934-40.
18. Chambless LE, Folsom AR, Clegg LX, Sharrett AR, Shahar E,
Nieto FJ, et al. Carotid wall thickness is predictive of incident
clinical stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities
(ARIC) Study, 1987-1993. Am J Epidemiol 2000;151:478-87.
19. Hollander M, Bots ML, Iglesias del Sol A, Koudstaal PJ, Witteman JCM, Grobbee DE, et al. Carotid plaques increase the risk
of stroke and subtypes of cerebral infarction in asymptomatic
elderly. The Rotterdam Study. Circulation 2002;105:2872-7.
20. Greenland P, Abrams J, Aurigemma G, Bond M, Clark L, Criqui
M, et al. AHA Conference Proceedings. Prevention conference
V. Beyond secondary prevention: identifying the high-risk patient for primary prevention. Circulation 2000;101:e16-e22.
21. Fleming C, Whitlock EP, BeilTL, LederleF. Screening for abdominal aortic aneurysm. A best-evidences systematic review
for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med
2005;142:203-11.
22. Cosford PA, Leng GC. Cribado para el aneurisma abdominal
aórtico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update.software.com. (Traducida
de The Cochrane Library, 2008 Issue2. Chichester UK: John
Wiley & Sons, Ltd).
23. Fleming C. Screening and Management of Abdominal Aortic
Aneurysm: The Best Evidence. Kaiser-Permante Center for
Health Research Portland, Oregon. American Family Physician 2006;73:1198.
24. Ebaugh JL, Garcia ND, Matsumura JS. Screening and surveillance for abdominal aortic aneurysms: whoneedsitand when.
Semin Vasc Surg 2001;14:193-9.
25. Fassiadis N, Roid lM, Stannett H, Andrews SM, South LM .Is
screening of abdominal aortic aneurysm effective in a general practice setting? Int Angiol 2005;24:185-8.
Frías Vargas M, López Uriarte B, Mena Ruiz MD, Sánchez Gómez A, Góngora Maldonado F, Romero Mena ML.
Determinación de la aterosclerosis subclínica mediante técnicas no invasivas en pacientes con factores de riesgo vascular sin enfermedad
aterotrombótica conocida en atención primaria. EuroEco 2012;3(3):64-66.
66