FIN Estado de las Cuentas Nacionales de Salud

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
-MSPASDr. Ludwig Werner Ovalle Cabrera
Ministro
Dr. Ricardo Pedro Rosales
Viceministro Técnico
Dra. Silvia Palma
Viceministra de Hospitales
Dr. Guillermo Echeverría
Viceministro Técnico
Organización Panamericana de la Salud/Organización
Mundial de la Salud (OPS/OMS)
Dra. Guadalupe Verdejo Pivet
Representante de la OPS/OMS Guatemala
Dr. Carlos Ayala Cerna
Asesor en Sistemas y Servicios de Salud OPS/OMS Guatemala
Dra. Patricia Hernández Peña
Economista de la Salud: Costs, Effectiveness,
Expenditure and Priority Setting (WHO/HQ/HSS/HSF/CEP)
Equipo técnico responsable:
Dr. Edgar Rolando González Barreno
Coordinador Unidad de Planificación Estratégica
Lic. Luis Armando Ruíz
Coordinador Depto. de Seguimiento y Evaluación
Responsable de Cuentas Nacionales en Salud
Lic. Alberto López Dávila
Técnico Cuentas Nacionales en Salud
Dra. Liliana De España
Técnica Cuentas Nacionales en Salud
Autor:
MSc. Edwin Rolando García Caal
Economista - Consultor
Cuentas Nacionales en Salud
Contrato de servicios GU/CNT/1100389.001
Alejandra Ortega & Paola Villatoro
Apoyo técnico para el procesamiento de datos
Asistencia Técnica Especializada:
Dra. Patricia Hernández Peña
Economista de la Salud: Costs, Effectiveness,
Expenditure and Priority Setting (WHO/HQ/HSS/HSF/CEP)
Guatemala, diciembre de 2011
Presentación
El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social presenta el Estado de las Cuentas Nacionales en
Salud, Guatemala 2006 – 2008 con la finalidad de hacer pública la situación financiera que
prevaleció en el país durante el periodo. El trabajo permite hacer una reflexión sobre los avances,
limitaciones y retos que tiene el sistema de salud para la implementación de un sistema nacional
de cuentas.
Se observará en el estudio los elementos técnicos que permiten destacar la relevancia del tema,
tanto para la ciudadanía en general, como para sus actores institucionales. Este informe marca el
inicio de una nueva etapa en la compilación de las cuentas, ya que durante su elaboración se
preparó el instrumental estadístico que permitirá establecer la situación de las Cuentas Nacionales
de Salud 2009 – 2011 utilizando una metodología actualizada.
No deja de ser importante mencionar que la institucionalización de las cuentas nacionales de salud
se convierte en una condición sine qua non será posible mejorar la toma de decisiones, la
evaluación de los planes nacionales y el replanteamiento de los objetivos de largo plazo en
materia de salud. El ideal señala que debe desarrollarse una nueva práctica analítica que acerque
al sistema de salud a enfrentar nuevas estrategias en la coyuntura actual, de manera que el dato
estadístico se traduzca en decisiones financieras que estimulen al sistema de salud y permita el
desarrollo de nuevas tecnologías para la atención de las personas.
Hacer que cada ciudadano y ciudadana disfrute de todos sus derechos es una necesidad
impostergable, en especial, el derecho a la salud.
Con ese antecedente el Ministerio de Salud se permite presentar a la ciudadanía y al sector que
conforma el sistema de salud guate alte o este pe ueño apo te de o i ado Estado de las
Cuentas Nacionales en Salud, Guatemala 2006-200 . El is o da a ida a u i u e a le
número de investigaciones específicas, por lo que se estimula a los actores sociales e
investigadores a generar estudios que complementen la visión aquí tratada y re-analicen la
situación económica y financiera que se expone en este estudio.
Al mismo tiempo de presentar los resultados de un trabajo de larga data, este ministerio desea
agradecer el acompañamiento técnico de la Dra. Patricia Hernández, especialista de Cuentas de
OMS, persona que tuvo a bien compartir esta experiencia y a la vez aceptar que Guatemala fuera
parte del estudio que dio vida a la nueva metodología SHA 2011.
i
Contenido
Página
Presentación......................................................................................................................................... i
Índice de cuadros ............................................................................................................................iii
Índice de Figuras .............................................................................................................................iii
Introducción ........................................................................................................................................iv
Capítulo I ............................................................................................................................................. 1
Estado del Arte .................................................................................................................................... 1
1.1 Estructura del Sistema de Salud de Guatemala ........................................................................ 1
1.2 Fortalezas, debilidades y retos del sistema de salud de Guatemala en relación al Sistema
Nacional de Cuentas de Salud ......................................................................................................... 4
Capítulo II ............................................................................................................................................ 7
Marco Teórico ..................................................................................................................................... 7
2.1 Antecedentes metodológicos del Sistema de Cuentas Nacionales .......................................... 7
2.2 Antecedentes metodológicos del Sistema de Cuentas Nacionales de Salud (SCNS) ................ 8
2.3 System of Health Accounts, version 1.0 (SHA 1.0) .................................................................. 12
2.4 Modalidades de ejecución de las funciones de atención de la salud ..................................... 16
2.5 Informes del SHA 1.0 en los países de la OCDE ....................................................................... 17
2.6 Informes del SHA 1.0 en Guatemala ....................................................................................... 22
Capítulo II .......................................................................................................................................... 26
Resultados de las Cuentas Nacionales de Salud de Guatemala, periodo 2006-2008 ....................... 26
2.1 Caracterización económica del sistema nacional de salud ..................................................... 26
2.2 El financiamiento nacional de la salud a partir de la generación de ingresos propios del país
....................................................................................................................................................... 27
2.2.3 Financiamiento público .................................................................................................... 27
2.3 Financiamiento privado....................................................................................................... 29
2.4 Gasto de los hogares ........................................................................................................... 31
2.5 Gastos relacionados con la salud humana en el Consumo intermedio .............................. 33
2.6 Gastos relacionados con la salud humana de las Instituciones Sin Fines de Lucro que
Sirven a los Hogares .................................................................................................................. 38
2.7 Otras instituciones de gobierno relacionadas con la prestación de servicios de salud ...... 38
Bibliografía ........................................................................................................................................ 42
ii
Índice de cuadros
Cuadro 1. Estructura de la contabilidad de los gastos de salud ......................................................................... 9
Cuadro 2. CIIU ver. 4: Estructura general ......................................................................................................... 10
Cuadro 3. CIIU ver. 4: Estructura detallada sección Q ...................................................................................... 11
Cuadro 4. Clasificación internacional de la atención de la salud (ICHA) .......................................................... 15
Cuadro 5. Límites funcionales del gasto en salud ............................................................................................ 17
Cuadro 6. Gasto total en salud como porcentaje del PIB en los países de la OCDE ......................................... 18
Cuadro 7. Gasto total en salud financiado por el sector público en los países de la OCDE (porcentaje del PIB)
.......................................................................................................................................................................... 18
Cuadro 8. Estructura de sectores (público-privado) del gasto total en salud en los países de la OCDE .......... 19
Cuadro 9. Estructura de los gastos en salud en los países de la OCDE, al año 2008 ........................................ 20
Cuadro 10. Países de la OCDE: Gasto total en salud distribuido por proveedores de los servicios en 2008 ... 21
Cuadro 11. Necesidades mínimas de inversión en salud según la cantidad de población de Guatemala ....... 27
Cuadro 12. Guatemala: Producto Interno Bruto por el lado del gasto (millones de quetzales de cada año) .. 27
Cuadro 13. Relación de los datos de inversión en salud, umbral y PIB a precios constantes del 2001 ........... 29
Cuadro 14. Producto Interno Bruto por actividades económicas de salud y otras (millones de quetzales de
cada año) .......................................................................................................................................................... 30
Cuadro 15. Detalle de las actividades de mercado relacionadas con la salud humana ................................... 31
Cuadro 16. Gasto de consumo de los hogares por finalidades de salud y actividades relacionadas (en
millones de quetzales de cada año) ................................................................................................................. 32
Cuadro 17. Cuenta de producción de la actividad: actividades de la salud en el consumo intermedio en
millones de quetzales de cada año................................................................................................................... 33
Cuadro 18. Cuenta de producción de la actividad: actividades relacionadas con la salud no de mercado en
millones de quetzales de cada año................................................................................................................... 35
Cuadro 19. Cuenta de producción de la actividad: actividades relacionadas con la salud humana de mercado
en millones de quetzales de cada año.............................................................................................................. 36
Cuadro 20. Cuenta de producción de la actividad: Actividades económicas relacionadas con la salud humana
no de mercado, en millones de quetzales ........................................................................................................ 38
Cuadro 21. Financiamiento de las actividades relacionadas con la salud humana según instituciones del
sector público ................................................................................................................................................... 39
Cuadro 22. Actividades ejecutadas por el sector público que tienen relación con las actividades de salud
(millones de quetzales)..................................................................................................................................... 39
Cuadro 23. Actividades de agua y saneamiento y asistencia alimentaria ejecutadas por instituciones de
Gobierno (millones de quetzales)..................................................................................................................... 40
Índice de Figuras
Figura 1. Sistema de salud de Guatemala .......................................................................................................... 3
Figura 2. Proveedores en el SCNS ..................................................................................................................... 16
Figura 3. Guatemala: financiamiento de la salud de la población, periodo 1995-2005 ................................... 23
Figura 4. Guatemala: financiamiento de la salud durante el periodo 1995-2005 ............................................ 23
Figura 5. Caracterización económica del sistema nacional de salud ................................................................ 26
Figura 6. Proporción del PIB asignada a la prestación de servicios públicos de salud (porcentajes, periodo
2006-2008) ....................................................................................................................................................... 28
Figura 7. Participación pública y privada en la prestación de servicios de salud como porcentaje del PIB ..... 30
iii
Introducción
A inicios del año 2011 se entregó al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) y
O ga iza ió Pa a e i a a de la “alud, el i fo e fi al so e el Estudio piloto de las ue tas
nacionales de Salud de Guatemala, periodo 2006-200 ela o ado durante el año 2010. Este
estudio tenía como objetivos recolectar la información financiera relacionada al gasto de salud
público y privado, aplicando la nueva metodología contenida en el manual del Sistema de Cuentas
de Salud por sus siglas en inglés (SHA versión 2.0).
La consultoría pretendía entre otras cosas:
a) Validar la aplicación de la metodología SHA versión 2.0 en Guatemala, para la
recolección de información de las Cuentas Nacionales de Salud –CNS- período 20062008.
b) Establecer las fortalezas y dificultades para la recolección de los datos del gasto en
salud, aplicando la metodología SHA versión 2.0
c) Contribuir a la institucionalización de las CNS en el MSPAS.
De acuerdo a una revisión rápida del documento entregado se hizo necesario proponer la
validación de cierta información y la interpretación de las dificultades y hallazgos que se deben
considerar para aplicar la metodología SHA 2.0 en definitiva. El documento notificó la ausencia de
una gran cantidad de datos cuya explicación se centró en la f ase i fo a ió o dispo i le . E
ese sentido se procedió con la validación del proceso de captura, una revisión de la infraestructura
estadística institucional que existe al interior de todas las instituciones que prestan servicios de
salud y otras que sin prestar servicios de salud se encuentran relacionadas.
Como resultado del análisis se estableció un nuevo plan de trabajo para orientar el estudio de las
Cuentas Nacionales de Salud 2006-2008 bajo el enfoque del SHA 1.0, ya que la validación dio
cuenta de que la información histórica y los recursos estadísticos para el periodo 2006-2008 no
permiten ahondar en los indicadores de salud tal como lo solicita la nueva metodología. Sin
embargo, se inició todo un trabajo de elaboración de los instrumentos y de los mecanismos que
posibilitarían la compilación de las Cuentas Nacionales de Salud a partir del 2010 utilizando la
metodología actualizada. Se realizaron talleres de socialización de la nueva metodología y se
realizó un ensayo para la compilación de los datos.
Con base en la experiencia de trabajos anteriores, este nuevo esfuerzo en la compilación de las
cuentas nacionales de salud requirió de la sistematización de todo lo actuado sobre la validación y
recolección de los datos. Cada paso del proceso quedó documentado. Se realizaron las gestiones
para la conformación de un equipo técnico ampliado para todo el proceso: una persona con
formación en las Ciencias Médicas, otra persona de las ciencias económicas con experiencia en el
Sector Gubernamental y Privado, especialista en el manejo de las finanzas públicas y en la creación
de cuentas satélites del SCN93; asimismo como parte del equipo se incluyó a un responsable del
estudio por parte del MSPAS.
iv
El equipo, luego de estar conformado, se dedicó a determinar la validez de la estructura de las
tablas utilizadas para la recolección de la información en el estudio piloto realizado en 2010 y
ajustó los instrumentos con miras a la sistematización del flujo de los datos.
Para la ejecución del trabajo se efectuaron reuniones de información y enlace con personal del
Instituto Nacional de Estadística, el Banco de Guatemala, el Instituto Guatemalteco de Seguridad
Social, el Programa de Accesibilidad a los Medicamentos, la Superintendencia de administración
tributaria y al interior del MSPAS con delegados del Sistema de Información Gerencial en Salud.
Aunque este es un trabajo en construcción, con miras a la actualización metodológica de los
procesos de captura de la información y a la sistematización de las cuentas, este informe del
estado de las cuentas nacionales de salud apunta a proporcionar a los interesados una visión
ampliada de la dinámica que tiene el financiamiento del sistema de salud en Guatemala. A la vez
queda claro que cada uno de los temas tratados en el mismo, desata campos de investigación
específicos y puntos de vista encontrados, lo cual es positivo porque permitirá incrementar el
acerbo de conocimientos muy necesario en el tema. De la misma forma, alguien podría referir que
la información financiera no proporciona todas las perspectivas para el análisis y que la misma
debiera contrastarse con datos físicos que identifiquen si el gasto que se reporta efectivamente
tiene el impacto de cobertura esperado. Ese planteamiento es muy valedero y por lo tanto se
espera que esta publicación sea el inicio de un enriquecedor proceso de investigación
complementaria en todos los sectores que tienen interés en el tema.
v
Capítulo I
Estado del Arte
1.1 Estructura del Sistema de Salud de Guatemala
Bajo la o ep ió de la O ga iza ió Mu dial de la “alud OM“ Un sistema de salud engloba a
todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo principal objetivo es llevar a cabo
actividades encaminadas a mejorar la salud (OMS, 2011) . Para el caso de Guatemala esta
definición debe también incluir que a nivel local (en comunidades y aldeas) existen personas
individuales que sin utilizar las formalidades de la medicina occidental también prestan servicios
de salud con y sin remuneración.
En ese sentido el sistema de salud de Guatemala está conformado por todas las organizaciones
Gubernamentales, privadas, sin fines de lucro y comunitarias (de medicina tradicional y del sector
informal) que prestan servicios de salud a la población con el objetivo de atender las áreas
urbanas y rurales que demandan atención.
Haciendo agrupaciones teóricas se puede decir que en Guatemala el sistema de salud está
conformado por 3 tipos de subsistemas que se definen a continuación:
El Subsistema público de prestación de servicios de salud; el mismo está conformado por el
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social –IGGS-, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social –MSPAS- y las Entidades Sin Fines de Lucro que reciben fondos del Gobierno a través del
MSPAS para la prestación de servicios de salud.
El IGGS cuenta con 128 unidades médicas que incluyen: hospitales, policlínicas, consultorios,
direcciones departamentales, unidades de adscripción, centros integrales de salud mental,
unidades de consulta externa de enfermedades y centros de atención integral para
pensionados. (IGSS, 2009).
El MSPAS reporta los siguientes servicios de salud: 179 centros de atención permanente, 110
centros de salud, 40 centros nacionales de pacientes ambulatorios, 5 centros de atención
materno infantil, 4,618 centros comunitarios de salud o puestos de convergencia, 774 puestos
de salud, 65 puestos de salud fortalecidos y 245 puestos de salud fortificados. (SIAS, 2011).
Otras instituciones del Estado que reciben fondos a través del presupuesto general de ingresos
y egresos de la Nación. Entre estas pueden mencionarse el Ministerio de Gobernación, El
Ministerio de la Defensa, el Ministerio de Educación, el Ministerio de Agricultura, Ganadería y
Alimentación, el Ministerio de Comunicaciones, Infraestructura y Vivienda, Secretarías y otras
dependencias del Ejecutivo y transferencias directas de las Obligaciones del Estado a Cargo del
Tesoro (DSE/UPE, 2010):
1
El Subsistema privado de prestación de servicios de salud; este está conformado por
organizaciones no lucrativas y lucrativas que prestan servicios de salud.
En las entidades lucrativas tenemos hospitales, clínicas de medicina general y de
especialidades, odontólogos, laboratorios, etc. En la tabla 1 se muestra el registro total de
hospitales, sanatorios y casas de salud privados registrados.
Tabla 1. Informe de centros prestadores de servicios de salud con licencia
Hospitales, Sanatorios y casas de salud privados
con licencia para prestar servicios de salud
Tipo de Establecimiento
Hospitales privados
Hospitales privados de día
Sanatorios
Casas de Salud
Totales
Total
84
29
172
24
309
%
27%
9%
56%
8%
100%
Fuente: Departamento de Regulación, control y acreditación de establecimientos de
salud, MSPAS.
En las entidades no lucrativas están las fundaciones, asociaciones, y organizaciones que prestan
servicios de salud a bajo costo para su mantenimiento, están también realizan rifas y tele
maratones para agenciarse de fondos, asimismo subsisten con donaciones de las agencias
internacionales de cooperación internacional (GIZ, AECID, AID, JICA, Cooperación Sueca, DISOP
de Bélgica, entre otros)
Subsistema comunitario de prestación de servicios de salud; este subsistema está conformado
por el modelo de medicina indígena maya: comadronas, hueseros, sobadores, medicina natural
tradicional y otros sistemas alternativos (acupuntura china, sanación divina, etc.). Algunos
datos de la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida –ENCOVI- (INE, 2006) indican que gran
proporción de la población pobre y extremadamente pobre utiliza algún tipo de asistencia
comunitaria de salud.



Un 48% de los menores de 6 años indígenas aún reciben atención de salud en su casa y
un 47.8% de los menores de 6 años del total de habitantes del área rural, son atendidos
bajo estas condiciones. (INE, 2006)
Las comadronas o parteras atendieron un 39.5% del total de partos en el país durante
la encuesta. (INE, 2006)
Un 78.3% de todas las mujeres en edad fértil reportadas como pobres fueron atendidas
por comadronas y un 21.7% de las no pobres también fueron atendidas por
comadronas durante el periodo de la encuesta. (INE, 2006).
Respecto a la inclusión del subsistema de salud comunitaria un estudio crítico del sistema de
salud de la Universidad Rafael Landívar establece la importancia de reconocer los servicios de
salud comunitarios tradicionales.
2
“egú el auto del estudio El sistema de medicina tradicional comunitaria ha sobrevivido con los
servicios de los Chamanes, los curanderos, los hueseros, los ancianos, las comadronas que desde
la sabiduría de la cultura maya utilizan Consejos, Rituales, Baños, Plantas Medicinales y productos
animales y minerales para solucionar sus problemas de salud. Este sistema ha sido ignorado y muy
poco tomado en cuenta desde la cultura occidental aunque ya hay esfuerzos de lograr que tanto el
sistema médico occidental como el servicio médico maya puedan convivir en mutuo respeto y
entendimiento con acciones conjuntas (Cotton, 2004).
Un resumen del sistema de salud se muestra en la figura siguiente.
Figura 1. Sistema de salud de Guatemala
Esquema del Sistema de Salud en Guatemala
Subsistema
Origen de
los fondos
Impuestos Generales, Ingresos
propios, Donaciones y préstamos
del exterior
Destinos
Intermedios
Ministerios de
Salud y A.S.
Proveedores
Usuarios
Privado
Público
Lucrativo
Contribuciones
de los afiliados
Contribuciones
patronales
Ministerio de
Educación, Secretarías
y otras Inst. del Estado
Ministerio de la
Defensa y
Gobernación
IGGS
Programas de
Centros y puestos
refacción escolar,
de salud,
contra la violencia de
Hospitales del
la mujer, juventud, etc,
MSPAS
clínicas deportivas.
Hospital Militar
y de la policía
Clínicas,
hospitales
del IGGS
Miembros del
ejército y
policía,
familiares
Afiliados al
IGGS y
algunos
familiares
Población
beneficiaria
Sin capacidad de
pago
Poblaciòn escolar
y grupos
vulnerables,
deportistas
federados
Hogares
Pago de Bolsillo Primas
No Lucrativo
Ingresos propios,
Donaciones, Rifas,
Tele maratones,
Comunitario
Hogares: gasto de bolsillo
y pago en especie
Organizaciones sin
fines de lucro
Prestadores
privados: clínicas,
hospitales,
laboratorios,
farmacias, etc.
Población con
capacidad de
pago
Programas y
proyectos de salud,
clínicas y hospitales
a bajo costo, PEC,
cuidado de ancianos,
centros de
rehabilitación
Comadromas, hueseros,
sobadores, enfermeros
rurales, mecánicos
dentales, medicina
natural tradicional
Población
vulnerable y con
poca capacidad
de pago
Población rural
con poca
cobertura de
atención pública
Fuente: elaboración propia del equipo técnico de cuentas de la salud MSPAS, departamento de seguimiento y evaluación, UPE/MSPAS.
Entre las SECRETARÍAS Y OTRAS DEPENDENCIAS DEL EJECUTIVO que prestan servicios de salud es
posible citar: La Secretaría de Bienestar Social y el Fondo Nacional para la Paz.
De la misma forma, esta agrupación de instituciones incluye las unidades ejecutoras de los
siguientes programas: Fortalecimiento y Apoyo Familiar y Comunitario; Reinserción y
Resocialización de Adolescentes en Conflicto con la Ley Penal; Protección, abrigo y rehabilitación
familiar; Programa de seguimiento del cumplimiento de los Acuerdos de Paz; Programa de Obras
sociales de la esposa del presidente; Programa de asuntos de seguridad alimentaria y nutricional y
el Fondo nacional de desarrollo.
3
1.2 Fortalezas, debilidades y retos del sistema de salud de Guatemala en
relación al Sistema Nacional de Cuentas de Salud
El sistema de salud de Guatemala ha sido analizado por diferentes instituciones y al interior del
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala. En dichos análisis se hace hincapié
en la necesidad de implementar e institucionalizar un Sistema Nacional de Cuentas de Salud que
aborde los contenidos de las cuentas más allá del análisis estadístico tradicional y que además
posibilite la creación de nueva información. La nueva información ha sido reconocida como vital
para la creación de políticas y para el ordenamiento de las instituciones.
Ocurre que los informes de las cuentas nacionales de salud han mostrado debilidades en la
o pila ió
e la pe iodi idad de las pu li a io es. “egú el auto del do u e to T e e años
de las cuentas nacionales de salud en Guatemala, 1995-200 quien laboró en el MSPAS y redactó
los informes de Cuentas Nacionales de Salud durante el periodo señalado en su publicación, señala
que estos estudios fueron una atribución casi auto impuesta por el autor, sin que mediara
e ue i ie to i stitu io al. Asi is o, señala la espe a za de log a algú día, ue la ela o a ió
y el análisis de las Cue tas Na io ales e “alud se i stitu io aliza a (Castro Sosa, 2010).
Un resumen de los diferentes puntos tratados en el análisis de la situación del sistema de salud
respecto del Sistema Nacional de Cuentas de Salud señala que en el país existen suficientes
fortalezas para hacer posible su implementación e institucionalización. Siempre en la búsqueda de
información reportada de manera oportuna y utilizada para la toma de decisiones a nivel de los
distintos usuarios. Los elementos que permiten identificar las fortalezas se listan a continuación.
a. El sistema de contabilidad del Estado –SICOIN- cuenta con una plataforma en línea en
donde se pueden obtener los reportes del gasto en salud de las diferentes instituciones de
Gobierno, entidades descentralizadas, autónomas y semiautónomas que reciben fondos
del Estado.
b. El MSPAS cuenta con una oficina de estimación de costos en salud en el ramo hospitalario
que podría fortalecerse para estimar gastos que no se reportan en el sistema contable del
SICOIN/MSPAS.
c. El IGGS ha mostrado buenas intenciones de brindar información complementaria al gasto
en salud que no sea reflejada en la Memoria de labores de la institución. Esto como
integrante de la Oficina Coordinadora Sectorial de Salud, OCSE Salud.
d. El Banco de Guatemala en su Sistema de Cuentas Nacionales -SCN- permite obtener
reportes financieros de los gastos de salud por los grandes agregados económicos y
estimaciones del gasto de bolsillo de los hogares.
e. La Superintendencia de Bancos tiene los controles de gastos en primas de seguros de
gastos médicos y de accidentes que permiten derivar el gasto en salud.
f.
La Superintendencia de administración tributaria puede brindar reportes de estimaciones
de ingresos de gastos en salud de los contribuyentes registrados (hospitales, clínicas,
laboratorios privados)
4
g. Existen grandes posibilidades de obtener el reporte de los gastos de salud de las
organizaciones sin fines de lucro que reciben fondos del Estado y de donaciones del
exterior.
h. Existe la oficina coordinadora de estadísticas de salud bajo la dirección del Instituto
Nacional de Estadística y que aglutina a las principales organizaciones Gubernamentales y
entidades privadas que reportan datos relacionados con indicadores físicos de salud. Este
ente podría hacer una coordinación para complementar la información requerida pero
relacionada con los gastos de salud que no es posible obtener por otro medio, en especial
con el sector privado.
i.
La cooperación internacional, incluida la Organización Mundial de la Salud -0MS- que ha
destinado fondos a través de la Organización Panamericana de la Salud para hacer
estimaciones sobre el gasto en salud, ha mostrado un interés creciente en proporcionar
apoyo técnico y financiero para los procesos de generación de información.
No obstante las fortalezas enunciadas y que el sistema de salud cuenta con fuentes de información
para hacer estimaciones sobre el gasto en salud, con un engranaje institucional que hace posible la
puesta en marcha del mismo, se reconocen debilidades que se pueden resumir en los siguientes
planteamientos:
a. No existe rectoría sobre la institucionalización de una entidad, departamento o sección
adscrita a alguna instancia pública o privada que realice de forma sistematizada la
estimación de cuentas nacionales de salud.
b. El MSPAS ha realizado los informes de cuentas nacionales de salud, más por iniciativa
propia de algunas personas que han estado en algún departamento que por interés de las
altas autoridades para su uso en la toma de decisiones. La publicación de los mismos no ha
repercutido en la formulación de mejores políticas públicas para el área de la salud.
c. El Banco de Guatemala sólo realiza estimaciones sobre las cuentas nacionales en general
para el cálculo del Producto Interno Bruto –PIB- y según especialistas entrevistados, el
BANGUAT no puede hacer modificaciones para calcular las cuentas nacionales en salud, de
acuerdo con el proceso asumido hasta que ocurra una actualización de su metodología.
d. El Instituto Nacional de Estadística y las entidades que conforman la coordinadora de
estadísticas de la salud, están más concentrados en la generación de datos físicos que en
los datos financieros.
e. Desde el año 2006 al 2010 no se tienen informes actualizados sobre las cuentas nacionales
de salud de Guatemala.
5
Luego de analizar las fortalezas y debilidades respecto a la generación de información para el
registro de las cuentas nacionales de salud, se podría definir que existen los siguientes retos:
a) El MSPAS debiera iniciar la institucionalización del sistema de cuentas nacionales de salud
mediante la conformación de un departamento específico, para garantizar la periodicidad
del cálculo y de los reportes y publicaciones respectivas1.
b) Es necesario establecer coordinación con los promotores de la metodología del SHA, a
efecto de contar con asesoría especializada para la implementación del sistema de cuentas
nacionales de salud, de tal forma que la articulación entre instituciones sea armónica.
c)
Es necesario que la coordinación interinstitucional e internacional se enfoque en el diseño
de un plan de trabajo de mediano y largo plazo, de tal forma que el mecanismo de
cooperación y el proyecto en sí no sólo aborde el tema de la generación de los informes
atrasados.
d) El reto mayor en el tema de las Cuentas Nacionales de Salud consiste en articular a todas
las organizaciones Gubernamentales y no Gubernamentales en un Comité Nacional de
Cuentas de Salud, para iniciar de forma coordinada la implementación del Sistema
Nacional de Cuentas de Salud, de tal forma que el análisis de la información se haga de
forma conjunta y no tenga únicamente el criterio del recurso humano del MSPAS.
e) El segundo reto que plantea las dificultades del proceso es el de gestionar los mecanismos
legales que hagan viable el flujo de la información, a través de convenios institucionales
específicos y de largo plazo y el enlace humano que se debe fortalecer entre las oficinas de
estadísticas de todas las entidades relacionadas con la salud humana.
f)
Otro reto importante se plantea luego de conformado el Sistema de Cuentas Nacionales
de Salud y tiene que ver con la utilidad de la información que se genere. Al respecto el
Comité de Cuentas Nacionales de Salud debiera tener relación directa con otras instancias
tomadoras de decisiones, tales como el Consejo Nacional de Salud, el Observatorio de la
Salud y las Direcciones institucionales, con el fin de que la información efectivamente
tenga un impacto en las políticas de salud del país.
1
La garantía de la que se habla en este ítem, necesariamente señala la importancia de mantener al personal de
dicho departamento con funciones específicas en Cuentas Nacionales de Salud, así mismo señala la
importancia de propiciar para el mismo la capacitación suficiente en el sentido de posibilitar que el equipo
adquiera la calidad direccional del proceso y la experiencia en la compilación de la información.
6
Capítulo II
Marco Teórico
2.1 Antecedentes metodológicos del Sistema de Cuentas Nacionales
Sistema de Cuentas Nacionales es la denominación que se le da, en el ámbito internacional al
registro estadístico que, anualmente, intenta representar el comportamiento del aparato
económico de un país, con el fin de calcular la tendencia de su progreso económico. Actualmente,
se utiliza en Guatemala la versión 1993 (SCN93) cuyo éxito estriba en la armonización
metodológica que se logró entre la Comisión de las Comunidades Europeas (EUROSTAT), el Fondo
Monetario Internacional (FMI), la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico de
las Naciones Unidas (OCDE), la Comisión Económica y Social para Asia y el Pacífico, la Comisión
Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), la Comisión Económica para África y el Banco
Mundial (BM) (ONU, 1993).
Hablar del Sistema de Cuentas Nacionales es referirse a dos aspectos esenciales de la economía.
Por un lado se describen las características de la actividad productiva de bienes y servicios, (quién
produce, para quién produce y cuánto produce), estas son las cuentas de producción y flujos
corrientes, que determinan primordialmente el PIB y el ingreso nacional; por otro lado, las cuentas
económicas integradas en donde se establece principalmente la disposición de activos financieros
y no financieros y sus respectivas variaciones como resultado de las variaciones de sus precios y
los cambios en el tiempo. Estas segundas cuentas permiten determinar las fuentes de generación,
distribución, redistribución y uso del ingreso en los procesos de acumulación y creación de valor
(García C., 2006).
El cuadro que captura la información es llamado Matriz de Oferta y Utilización. Al respecto hay
que tomar en cuenta que al momento de registrar la Demanda, los bienes y servicios ya han sido
utilizados, entonces existe equivalencia entre Oferta y Demanda y Oferta y Utilización, asumiendo
que estos conceptos son sinónimos. La metodología del SCN, parte del postulado fundamental de
J. B. Say2: Toda oferta (O) crea su propia demanda (D), esto es � = � Función (I). Los preceptos
básicos que acompañan los cálculos están dados en la Función (II).
Mk + UfP + OdnM + M = Cf + Ci + FbK + G + X Función (II) Esta función, del lado izquierdo
permite hacer cálculos de la oferta y del lado derecho (del signo =) permite hacer cálculos de la
utilización. Las definiciones fueron desarrolladas por Jonh Maynard Keynes3 desde 1936. La
fórmula citada señala que el PIB no se calcula a partir de una oferta única, ya que hay una parte de
la producción que se hace para vender y obtener una ganancia, otra parte se produce para usar y
una última se hace para regalar. Esta última si no se regala se ha de vender a un precio no
significativo o se da a cambio (trueque). Esta última producción referida no tiene la intención de
generar una ganancia, tal es el caso de la producción que hacen las organizaciones benéficas.
J. B. Say fue un economista clásico Francés que en 1817 escribió en su libro “Tratado de Economía Política” la
afirmación de que toda oferta crea su propia demanda, esta afirmación es conocida en la actualidad como la Ley de los
mercados.
3
Keynes fue un economista Británico que en 1936 publicó “La teoría general del empleo, el interés y el dinero”, la
principal base del actual Estado de bienestar y el sustento teórico del SCN. Aplicó la ley de Say (Juan Bautista Say) y
orientó la economía occidental de la postguerra.
2
7
En ese sentido es correcto hablar de una producción de mercado (Mk), una producción para uso
final propio (UfP) y otra producción no de mercado (OndM). A estos tipos de producción hay que
sumarle las Importaciones (M); la suma de estas menos los costos de producción da como
resultado el PIB por el lado de la oferta (García C., 2006).
El Consumo tiene dos características diferentes: Un consumo final (Cf) que agrupa los bienes que
se consumen definitivamente como es el caso de los alimentos, y un consumo intermedio (Ci) que
se refiere a los bienes que se usan como insumos para hacer otros productos, como en el caso de
la madera empleada para hacer muebles. La Inversión en cambio, se refiere a la compra de
aquellos bienes que duran más del año. Éstos incluso, pueden venderse al año siguiente, para
recuperar parte del costo o mantenerse hasta su depreciación definitiva. Por eso es que la
inversión así interpretada puede llamarse Formación bruta de capital (FbK).
Para cuadrar la ecuación en ambos lados del signo igual (=), es necesario recordar que la Demanda
ha pagado en el precio de los productos, valores que no están en el lado de la oferta. Estos
valores son, por ejemplo el IVA (Impuesto al Valor Agregado) y los otros impuestos. Otra parte de
la demanda ha pagado menos que el precio de los productos, debido a subsidios del Gobierno. Tal
es el caso del transporte público en la ciudad capital de Guatemala. La sumatoria de estos valores
son los que permiten el Consumo del Gobierno (G). Otro dinero incluido en el precio es el margen
de distribución, que no es más que el costo de transportar los productos de un lugar a otro. Para
cuadrar la ecuación es necesario colocar del lado de la oferta, los sobreprecios, llamados
Impuestos (Tx), Subsidios (Sub) y márgenes de distribución (Mg) que ya están incluidos en la
demanda. En el sentido de lo explicado, la fórmula definitiva sobre la cual descansa el cálculo de
las cuentas nacionales contiene por el lado de la oferta los sobreprecios y por el lado de la
demanda las exportaciones (X) (ver Función III) (García C., 2006).
Mk + UfP + OdnM + M + Tx − Sub + Mg = Cf + Ci + FbK + G + X
Función (III)
Las Cuentas Nacionales de Guatemala se registran en el Banco de Guatemala (BANGUAT) a partir
de 1950, desde ese entonces, han sido publicadas de forma ininterrumpida. Sobre este mérito
descansan infinidad de acciones de política de las instituciones que coordinan el futuro de la
nación. Asimismo, permiten identificar las capacidades que el país tiene para hacerle frente a
todas las necesidades de financiación.
2.2 Antecedentes metodológicos del Sistema de Cuentas Nacionales de
Salud (SCNS)
A partir de que el Sistema de Cuentas Nacionales (SCN) ofrece una visión detallada y coherente de
la economía en su conjunto, sus clasificaciones, estrategias de operación, y sus avances
metodológicos han servido de punto de partida para elaborar el marco contable del SCNS siempre
que se ha considerado apropiado. El Sistema de Cuentas Nacionales de Salud, intenta superar
ciertas deficiencias identificadas en el marco central del SCN93, específicamente en el detalle de
las transacciones. A fin de satisfacer estas exigencias en lo que atañe a la salud y a otros campos
sociales (por ejemplo, protección ambiental, educación o turismo) los autores del SCN93
incluyeron en el manual un capítulo XXI sobre cuentas satélite de orientación funcional, donde se
hace referencia frecuente a la contabilidad de la salud (BID, 2002). En ese sentido, el Sistema de
Cuentas Nacionales de Salud parte de las bases teóricas del capítulo XXI del Manual del SCN93.
8
El tema de las Cuentas Nacionales de Salud tiene larga data en algunos países del mundo. Su
sistematización fue reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1963. En 1983
por ejemplo, en la Conferencia de Salud Pública de la Organización para la Cooperación y el
Desarrollo Económico (OCDE), el Doctor Daniel R. Waldo dise ta a so e las Cue tas de la “alud:
lecciones aprendidas en la experiencia de los Estados Unidos (Health Accounts: lessons from the
U.“. E pe ie e (Lazenby, 1992). En ese entonces el tema abordado versaba sobre la construcción
y las limitaciones de las estimaciones del gasto nacional de salud para los países que tenían cierta
experiencia en el tema (OCDE, 1977). Esta cita se trae a colación debido a que en dicha disertación
se habló del método básico para compilar el gasto en salud, a partir de diferenciar las fuentes de
los fondos, del dinero que va a los distintos tipos de proveedores de bienes y servicios de salud.
Ambos tipos de datos debían conciliarse entre sí antes de establecer la información de los
destinatarios finales de dichos servicios. El procedimiento de cálculo, informaba el Dr. Waldo,
seguía los mismos procedimientos secuenciales del cálculo del Producto Interno Bruto –PIB(Lazenby, 1992).
En 1990, en una publicación en Paris, la OCDE dio a conocer el documento denominado Health
Ca e “ ste s i T a sitio : The “ea h fo Effi ie
un documento que intentaba proponer
mecanismos para reducir las deficiencias de las estimaciones del gasto en salud, principalmente
por la doble contabilidad que representaban los pacientes que migraban entre Estados y por la
debilidad de calcular el gasto de bolsillo por patrones de consumo a partir de una muestra
reducida, situación que dificultaba la creación de una tabla de oferta y utilización (OCDE, 1990).
La creación de Cuentas de Salud se extendió gracias a la creación de un manual de cuentas de
salud preparado por el Departamento de Desarrollo Humano del Banco Mundial en 1996. El
documento se denominó C ea ió de las Cue tas de “alud pa a los países Desa ollados e
Desa ollo y fue dado a conocer en el Primer Taller Regional de la Iniciativa de Cuentas
Nacionales de Salud (abril/1997). Delegados de los países con historial de Cuentas de Salud fueron
ponentes en el taller, específicamente: México, Egipto, Sudáfrica, Filipinas, Rusia y China (Waldo,
1996). Las prácticas y convenciones nacionales de contabilidad enunciaron las perspectivas y la
relación del análisis que en la generalidad mantenían la analogía geométrica del Cuadro 1.
Cuadro 1. Estructura de la contabilidad de los gastos de salud
Presentación matricial hipotética de las Cuentas de Salud
Contabilidad
Total
Gobierno
Aseguradoras
Pacientes
Total
550
200
200
150
Instituciones
300
100
150
50
Médicos
200
100
50
50
Farmacias
50
0
0
50
Fuente: (Waldo, 1996)
Debido a que la forma matricial del análisis era una parte central de la labor de la Contabilidad de
la Salud se planteó como importante la clara comprensión de los términos utilizados. En ese
sentido se habló de una nomenclatura común que podría iniciar con el empleo generalizado de la
Clasificación Industrial Internacional Uniforme CIIU.
9
Cuadro 2. CIIU ver. 4: Estructura general
Sección
A
B
C
D
E
F
Divisiones
01-03
05-09
10-33
35
36-39
41-43
G
45-47
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
49-53
55-56
58-63
64-66
68
69-75
77-82
84
85
86-88
90-93
94-96
T
97-98
U
V
99
Anexo
Descripción
Producción agropecuaria, forestación y pesca
Explotación de minas y canteras
Industrias Manufactureras
Suministro de electricidad, gas, vapor y aire acondicionado
Suministro de agua; alcantarillado, gestión de desechos y actividades de saneamiento
Construcción
Comercio al por mayor y al por menor; reparación de los vehículos de motor y de las motocicletas
Transporte y almacenamiento
Alojamiento y servicios de comida
Información y comunicación
Actividades financieras y de seguros.
Actividades inmobiliarias
Actividades profesionales, científicas y técnicas
Actividades administrativas y servicios de apoyo
Administración pública y defensa; planes de seguridad social de afiliación obligatoria
Enseñanza
Servicios sociales y relacionados con la Salud humana
Artes, entretenimiento y recreación
Otras actividades de servicio
Actividades de los hogares en calidad de empleadores, actividades indiferenciadas de producción de
bienes y servicios de los hogares para uso final propio
Actividades de organizaciones y órganos extraterritoriales.
Anexo al manual de Clasificación Industrial Internacional Uniforme, revisión 4
Fuente: CIIU versión 4
Como se observa en el Cuadro 2, las secciones O y Q son las que tienen en su interior las
clasificaciones que es posible utilizar para la contabilidad de la salud. Un desglose más detallado se
encuentra en el cuadro 3 en donde se pueden observar los alcances del CIIU para clasificar las
actividades de la salud.
El CIIU establece tres categorías de instituciones. Las primeras son las instituciones que realizan las
actividades relacionadas con la salud de forma directa. Entre estas instituciones se cuentan los
hospitales, los médicos y odontólogos particulares, las clínicas médicas, las clínicas estéticas, los
servicios para acompañantes, los servicios de laboratorio y de transporte. En un segundo grupo se
encuentran las instituciones que prestan servicios de cuidado con alojamiento. Aquí es posible
mencionar las instituciones que atienden problemas de salud mental y abuso de sustancias,
quienes se dedican al cuidado del adulto mayor y discapacitados. En un tercer grupo se localizan
aquellas instituciones que realizan actividades de cuidado sin alojamiento.
Estas tres divisiones (86, 87, 88) pertenecen a la Sección Q denominada servicios sociales y
relacionados con la salud humana. Cada división de la CIIU registra grupos de actividades. Cada
grupo concentra clases de actividades y al interior de cada actividad se encuentran las partidas
específicas. Estas últimas establecen de forma detallada el tipo de servicio relacionado con la salud
que la institución presta.
10
Cuadro 3. CIIU ver. 4: Estructura detallada sección Q
Sección
Q
División Grupo
Clase
Partida
86
861 8610
862 8620
8620
8620
8620
8620
869 8690
86
86
86
86
0
0
1
2
3
9
0
1
2
3
9
871 8710
8720
0
0
8730
0
8790
0
881 8810
0
889 8890
0
87
88
Descripción
Servicios sociales y relacionados con la Salud humana.
Actividades relacionadas con la salud humana
Actividades de hospitales
Actividades de médicos y odontólogos
Clínicas médicas, excepto de estética corporal
Servicios odontológicos
Clínicas médicas de estética corporal
Otras actividades médicas
Otras actividades relacionadas con la salud humana
Servicios de acompañantes de enfermos
Servicios de laboratorios de análisis clínicos y radiológicos
Servicios de ambulancias
Otras actividades relacionadas a la salud humana n.c.p.
Instituciones residenciales de cuidado
Instalaciones de residencias con cuidado de enfermeros
Instituciones dedicadas al tratamiento del retraso mental, los
problemas de salud mental y el uso indebido de sustancias nocivas
Instituciones dedicadas al cuidado del adulto mayor y
discapacitados
Otras instituciones residenciales de cuidado
Servicios sociales sin alojamiento
Servicios sociales sin alojamiento para el adulto mayor y
discapacitados
Otras actividades de trabajo social sin alojamiento, n.c.p. (no
contempladas en otra parte)
Fuente: CIIU versión 4
Entre las conclusiones del taller de la Iniciativa de Cuentas Nacionales de Salud, realizado en
Cuernavaca, México, del 6 al 10 de abril de 1997, se definió que aún había cuestiones sin resolver
en el tema del perfeccionamiento de las Cuentas Nacionales de Salud. Las principales
recomendaciones fueron:
a) Excluir del total de la información de la medicina holística, aquella que no es considerada
en el marco de la medicina occidental.
b) Incluir en las cuentas los anteojos y las ayudas de audición, las prótesis y otros equipos
médicos duraderos, incluyendo los lentes correctivos no recetados. Excluir los de uso no
médico como las gafas de sol.
c) Excluir de las cuentas los productos de auto tratamiento (como vendajes, parches de
calentamiento entre otros) y los productos de higiene personal (pasta dentífrica, hilo
dental, etc.).
d) Incluir los medicamentos auto-recetados.
e) Incluir las terapias siempre que sean recetadas.
f) Incluir los servicios de transporte de pacientes pero no como tipo de servicio separado
g) Incluir alojamiento y manutención siempre que estén directamente relacionados con la
atención al paciente
h) Incluir el tratamiento del agua y el alcantarillado
i) Incluir la inversión en planta y equipo, la educación y capacitación y las investigaciones
11
2.3 System of Health Accounts, version 1.0 (SHA 1.0)
E el año 2000 la OCDE pu li a e i glés e f a és el Ma ual A System of Health Accounts
©OECD, 2000 u manual preparado por Manfred Huber cuya versión traducida al español llega a
los países latinoamericanos a través de una publicación del Banco Interamericano de Desarrollo.
Esta versión recoge la experiencia de los países latinoamericanos y propone herramientas
analíticas para mejorar la gestió de las ue tas. E el te to del a ual se lee los uevos datos
han mostrado que en la mayoría de los países de América Latina el gasto privado en servicios de
atención sanitaria es mayor que el público. Ello ha puesto de relieve la urgencia de diseñar
políticas nacionales de salud que reconozcan el papel de los proveedores privados y aumenten la
fu ió del Estado e la egula ió de esos se vi ios. (BID, 2002)
El manual SHA 1.0 representa un esfuerzo por sistematizar categorías y marcos para una
Contabilidad Nacional de la Salud
si ve o o efe e ia pa a el desa ollo de defi i io es,
conceptos y códigos compartidos. Cabe resaltar que la implementación del SHA no es un esfuerzo
aislado, ya que forma parte de la asistencia técnica y financiera para su implantación, formalizada
en junio del 2000 entre el BID, la OPS, el Banco Mundial y la AID, e el a ue do Age da
o pa tida pa a la salud e las A é i as (BID, 2002).
El trabajo del SHA es planteado a los países con el respaldo de quince años de trabajo de la
Secretaría de la OCDE sobre las comparaciones internacionales de datos de atención de la salud
para el análisis económico de la política sanitaria. Fue creado con el doble propósito de
proporcionar una estructura para la recogida de datos internacionales y de constituir un posible
modelo para rediseñar y complementar las Cuentas Nacionales de Salud, con la finalidad de
apoyar a quienes elaboran las políticas en esta área (BID, 2002).
El análisis de las Cuentas Nacionales de Salud para la versión 1 del SHA encontró referencia en
publicaciones y procedimientos de algunos países. Entre estos pueden citarse: el SESI de Francia
1990, Cuentas de Salud de Estados Unidos de Lazenbi 1992, The Canadian Institute for Health
Information 1996, FUNSALUD de México 1996, el Instituto del Seguro Social de Finlandia 1997, The
Australian Health Data Committee 1998 y las publicaciones del Sistema Alemán de Información
sobre la Salud específicamente Bruckner, 1996 y 1998, y Sarrazin 1999 (BID, 2002).
El manual del SHA 1.0 está organizado en torno a tres ejes para el registro de los gastos en salud,
por medio de una clasificación internacional para las cuentas de salud (International Classification
for Health Accounts, ICHA) que permite desglosar la atención de la salud por:
• Funciones (ICHA-HC);
• Proveedores (ICHA-HP); y
• Fuentes de financiación (ICHA-HF).
Las clasificaciones propuestas proporcionan los vínculos de los datos monetarios básicos con datos
no monetarios (físicos). Las mismas permiten lograr seis premisas metodológicas, a saber:
a) Exhaustividad; deben incluirse todos los programas destinados a proveer atención de la
salud o permitir un grado considerable de mejora del estado de salud por medios médicos,
se atalogue o o o o ate ió de la salud e las estadísti as a io ales.
12
b) Coherencia; todos los datos deben ser comparables entre países y coherentes en el
tiempo, que permitan detectar y evaluar cambios estructurales del pasado, además de
servir de insumo para modelos de simulación y predicción (datos especialmente rigurosos)
Para el efecto deben contener ecuaciones y normas contables para la verificación cruzada
de la validez.
c) Comparabilidad internacional; los conceptos y las clasificaciones deben posibilitar
transformar las observaciones nacionales en datos comparables entre países, con miras a
mejorar la comunicación entre quienes elaboran las políticas y los investigadores.
d) Compatibilidad; el SCNS tiene que ser metodológicamente compatible con el Sistema de
Cuentas Nacionales (SCN).
e) Oportunidad y precisión; la precisión se relaciona con el nivel mínimo de detalle que se
considera necesario, la oportunidad señala que los datos preliminares deben estar
disponibles a más tardar seis meses después del período que describen.
f) Sensibilidad política; el cálculo y la publicación de las cuentas es fundamental en
momentos en que se producen cambios frecuentes en las políticas públicas de salud.
Un avance importante en la propuesta del SHA 1.0 es el empleo de tablas estandarizadas e
interrelacionadas que ilustran cada una, diversos aspectos de la prestación de los servicios de
salud. La OCDE e el OECD Health Data a i lu e u ue ú e o de estas ta las e la e ogida
anual de datos físicos. El contenido de cada una de las tablas normalizadas se presenta a
continuación.
Tabla 1: Gasto corriente en salud por función, proveedor y fuente de financiación (= empleos
totales de unidades residentes de bienes y servicios de salud, por función, proveedor y fuente de
financiación, a precios corrientes).
Tabla 2: Gasto corriente en salud por función y proveedor (= empleos totales de unidades
residentes de bienes y servicios de salud, por función y proveedor, a precios corrientes).
Tabla 3: Gasto corriente en salud por proveedor y fuente de financiación (= empleos totales de
unidades residentes de bienes y servicios de salud, por proveedor y fuente de financiación, a
precios corrientes).
Tabla 4: Gasto corriente en salud por función y fuente de financiación (= empleos totales de
unidades residentes de bienes y servicios de salud, por función y fuente de financiación, a precios
corrientes).
Tabla 5: Gasto total en salud, incluidas las funciones relacionadas con ella.
Tabla 6: Gasto individual en salud por categorías principales de la CIE.
Tabla 7: Gasto individual en salud por edad y género.
Tabla 8: Muestra de índices de precios en la atención de la salud.
Tabla 9: Comercio internacional de atención de la salud.
Tabla 10: Empleo total en las ramas de actividad de atención de la salud.
13
La estrategia de estimación de las cuentas de salud se basa en el empleo de la información
administrativa existente en las instituciones que coordinan o prestan los servicios de salud,
completados con encuestas especializadas.
El avance en la metodología del SHA 1.0 consiste en ampliar de forma consensuada entre los
países el o epto de se vi ios de salud. Bajo este o epto la ate ió de la salud ue se of e e
en un país representa la suma de actividades desempeñadas por instituciones o individuos que
persiguen, por medio de la aplicación de conocimientos y tecnologías médicas, paramédicas y de
enfermería, los objetivos que subyacen en el ICHA 2000 (BID, 2002). Estos objetivos se plantean a
continuación:
1. Promover la salud y prevenir enfermedades;
2. Curar enfermedades y reducir la mortalidad prematura;
3. Atender a personas que necesitan cuidados de enfermería a causa de enfermedades
crónicas;
4. Atender a personas que necesitan cuidados de enfermería por impedimentos,
discapacidad o minusvalía;
5. Dar la asistencia necesaria para tener una muerte digna;
6. Suministrar y administrar la salud pública;
7. Suministrar y administrar programas y seguros de salud y de otros dispositivos de
financiación.
El control sanitario de alimentos, higiene y agua potable son funciones que se solapan entre
seguridad y salud y que dentro de la ICHA se consideran en una categoría independiente como
funciones relacionadas con la salud, para su notificación por separado como rubros de
memorándum. Estas funciones no están incluidas en el gasto total en salud dentro del SCNS.
Funciones de atención de la salud y funciones relacionadas con la salud
El SCNS está estructurado en torno a un conjunto de funciones centrales que realizan atención de
la salud. Las funciones de atención de la salud comprenden los servicios de salud individuales
que se proporcionan directamente a las personas y los servicios colectivos que cubren las tareas
tradicionales de la salud pública, como son la promoción de la salud y la prevención de
enfermedades, incluidos el establecimiento y el cumplimiento de normas y la administración de la
salud y los seguros médicos (BID, 2002).
Entre los servicios individuales figuran los de tipo curativo, de rehabilitación, atención de largo
plazo, servicios auxiliares de atención de la salud y productos médicos dispensados a pacientes
ambulatorios, categoría que incluye la automedicación y otros productos consumidos por los
hogares cuya obtención puede o no requerir una receta extendida por profesionales médicos o
paramédicos. Las funciones de atención de la salud se encuentran detalladas en la ICHA como se
muestra en el Cuadro 4.
14
Cuadro 4. Clasificación internacional de la atención de la salud (ICHA)
Código ICHA
HC.1-HC.5
HC.1
HC.2
HC.3
HC.4
HC.5
HC.6-HC.7
HC.6
HC.7
HC.R
HC.R1
HC.R2
HC.R3
HC.R4
HC.R5
Funciones de atención de la salud
Bienes y servicios de atención de la salud individual
Servicios de asistencia curativa
Servicios de rehabilitación
Servicios de atención de larga duración
Servicios auxiliares de atención de la salud
Productos médicos dispensados a pacientes ambulatorios
Servicios colectivos de atención de la salud
Servicios de prevención y de salud pública
Administración de la salud y los seguros médicos
Funciones relacionadas con la salud
Formación de capital de instituciones proveedoras de atención de la salud
Formación del personal sanitario
Investigación y desarrollo en el ámbito de la salud
Control sanitario de alimentos, higiene y agua potable
Salud ambiental
HC.R6
Administración y suministro de servicios sociales en especie para personas enfermas o discapacitadas
Administración y suministro de prestaciones relacionadas con la salud, en efectivo
HC.R7
Fuente: Clasificación funcional ICHA (nivel de un dígito)
En el cuadro 4, las HC son funciones de atención de la salud mientras que las HC.R son funciones
relacionadas con la salud. Las funciones de atención de la salud corresponden al consumo final de
bienes y servicios con los objetivos enumerados anteriormente. Este concepto incluye no
solamente actividades como los tratamientos hospitalarios o las visitas domiciliarias de
profesionales paramédicos o las campañas de vacunación, sino también incluye las actividades de
apoyo vinculadas directamente con la producción y prestación de estos servicios: trabajo de
oficina y otros de orden administrativo en consultorios médicos; actividades administrativas,
técnicas y otras actividades de apoyo realizadas en hospitales (por ejemplo, limpieza y lavandería).
Las funciones relacionadas con la salud incluyen los presupuestos de las Universidades destinados
a la formación de médicos y especialistas de la salud, psiquiatras, psicólogos, científicos
investigadores de productos y conocimientos médicos. También incluye el presupuesto de otras
instituciones de formación intermedia (enfermeras, bachilleres en medicina, técnicos, etc.).
En estas categorías están incluidos los servicios de prevención de la salud, el tratamiento del agua
potable y saneamiento ambiental, el control sanitario de los alimentos y las normativas de salud
ambiental. En estas categorías también se aborda el tema de los suministros que se otorgan en
especie a personas discapacitadas o las prestaciones en dinero y efectivo para los periodos de
suspensión laboral.
15
2.4 Modalidades de ejecución de las funciones de atención de la salud
Las funciones de atención de la salud pueden prestarse por medio de atención hospitalaria,
hospitalización de día, atención ambulatoria y atención domiciliaria. La atención hospitalaria y la
hospitalización de día requieren el ingreso y el alta formales del paciente, lo que supone un
volumen considerable de papeleo y estadísticas administrativas. La atención ambulatoria también
puede ser identificada como consulta externa, en tanto que la atención domiciliaria sugiere la
movilización del especialista de la salud y no la de los pacientes, quienes permanecen en su
domicilio.
Los servicios de salud pública incluyen la vigilancia epidemiológica y otras medidas de promoción
de la salud y prevención de enfermedades, así como actividades generales relacionadas con la
salud pública. Incluye la gestión de bancos de sangre, laboratorios de servicios de salud pública y
servicios de planificación familiar. Los servicios de medicina preventiva escolar pertenecen a este
rubro. Son servicios auxiliares de la salud pública los servicios de salud prestados por las empresas.
La administración de la salud y los seguros médicos se consideran una función aparte, lo que
equivale a disociar los bienes y servicios financiados por estas entidades de la gestión y
financiación de estos bienes y servicios. También hay distinción entre las funciones de servicios
individuales y colectivos.
Es deseable notificar por separado las siguientes funciones relacionadas con la salud: Formación
de capital de proveedores de atención de la salud (HC.R.1); Formación del personal sanitario
(HC.R.2); Investigación y desarrollo en el ámbito de la salud (HC.R.3); Control sanitario de
alimentos, higiene y agua potable (HC.R.4); Salud ambiental (HC.R.5), Administración y provisión
de servicios sociales en especie para asistir a personas con enfermedad o impedimentos crónicos
(HC.R.6) y Administración y suministro de prestaciones en efectivo relacionadas con la salud
concedidas a los hogares (HC.R.7) (BID, 2002).
Las actividades de apoyo en la prestación de servicios de atención de la salud (por ejemplo, la
contratación de jardineros y sus respectivos insumos fertilizantes, pesticidas, fungicidas,
herramientas) no han sido incluidas como rubros separados en la clasificación funcional, sino que
se incluyen como parte de los productos intermedios de la prestación de los servicios de salud. Los
proveedores de atención de la salud pueden visualizarse en la Figura 1.
Figura 2. Proveedores en el SCNS
Proveedores de atención de la salud
Economía Interna
Proveedores primarios
Hospitales
Atención de enfermería y
residenciales
Atención ambulatoria
Ventas al detalle de bienes
médicos
Administración, seguros, etc.
ISFLSH
Resto del mundo
Proveedores secundarios
Resto de productores secundarios
Laboratorios
Hogares particulares
Atención de salud ocupacional
Fuente: (BID, 2002)
16
Proveedores secundarios
Industrias fármaco/médicas
Equipo médico
Industria de accesorios
Otras industrias
Para la identificación de los proveedores de la salud en la Figura 1, hay que tomar en cuenta que la
CIIU no ha evolucionado lo bastante para adaptarse a las amplias reformas organizativas que se
han producido en los sistemas de atención de la salud. Las instituciones de atención de la salud
mixtas, como las que prestan servicios combinados de internamiento y consulta externa, lo mismo
que las unidades de atención integral, como los centros públicos comunitarios, no encajan
fácilmente en la CIIU. En ese sentido en muchos SCNS habrá que proceder a un desglose adicional
de conformidad con estos criterios, decididos en función de cada caso. El acuerdo metodológico
propuesto en el SHA 1.0 permitiría el cálculo del Gasto total en salud utilizando el proceso
señalado en el Cuadro 5.
Cuadro 5. Límites funcionales del gasto en salud
Código
HC.1-HC.4
HC.5
GITS
HC.6
HC.7
GCTS
HC.R.1
GTS
Descripción
Servicios de atención de la salud individual
Productos médicos dispensados a pacientes ambulatorios
Gasto individual total en salud
Servicios de prevención y de salud pública
Administración de la salud y los seguros médicos
Gasto corriente total en salud (suma de HC.1 a HC.7)
Formación bruta de capital de las ramas de actividad de
atención de la salud
Gasto total en salud (GCTS + HC.R.1)
Fuente: (BID, 2002)
Cabe mencionar que la producción oculta de servicios de salud (para evitar el pago del impuesto
sobre la renta u otros impuestos o para lograr ingresos ocultos adicionales a los obtenidos
mediante las convenciones con los seguros sociales o los programas de las administraciones
públicas) puede constituir una parte considerable de las prestaciones médicas reales que reciben
los hogares. El manual del SHA 1.0 señala que conviene estimar esta producción e incluirla en el
gasto total en salud según se define en el SCNS, ya que las diferencias en el tratamiento del sector
informal de servicios de salud puede desvirtuar las comparaciones internacionales (BID, 2002).
2.5 Informes del SHA 1.0 en los países de la OCDE
Los países de la OCDE han implementado el SHA desde el año 2000 (OECD, 2011). Por lo que sus
publicaciones aportan a la fecha el comportamiento estructural del financiamiento del sistema
nacional de salud comparable entre países. Un indicador para evaluar los alcances del sistema, de
acuerdo con la metodología, está dada en la comparación entre el gasto total en salud y el PIB de
cada país. Para posibilitar el análisis de este indicador se presenta el Cuadro 6. La información
muestra que el promedio del gasto total en salud para el periodo 2006 – 2008 en los países de la
OCDE osciló entre un 8.58%, un 8.57% y un 8.84% del PIB para estos países, durante el periodo.
Los países que mayor porcentaje del PIB asignaron a la prestación de servicios de salud fueron
Estados Unidos (con un promedio trianual de 16.07%), Suiza (con 10.7%), Alemania (con un
10.6%) y Austria (con 10.33%). Por el contrario, los países que menos porcentaje del PIB asignaron
a la prestación de servicios de salud fueron Estonia (con un promedio trianual de 5.43%), México
(con 5.77%), Turquía (con 5.97%) y Corea (con 6.27%).
17
Cuadro 6. Gasto total en salud como porcentaje del PIB en los países de la OCDE
Porcentaje
País
País
Año 2006
Año 2007
Año 2008
Australia
8.5
8.5
8.7
Austria
10.3
10.3
10.4
Bélgica
9.6
9.7
10.1
Canadá
10.0
10.0
10.3
Chile
6.6
6.9
7.5
República Checa
7.0
6.8
7.1
Dinamarca
9.9
10.0
10.3
Estonia
5.0
5.2
6.1
Finlandia
8.4
8.1
8.4
Francia
11.0
11.0
11.1
Alemania
10.6
10.5
10.7
Hungría
8.1
7.5
7.2
Islandia
9.1
9.1
9.1
Irlanda
7.5
7.7
8.8
Israel
7.6
7.6
7.7
Italia
9.0
8.7
9.0
Japón
8.2
8.2
8.5
Fuente: OECD Health Data: Health expediture and financing: OECD
Corea
Luxemburgo
México
Países bajos
Nueva Zelandia
Noruega
Polonia
Portugal
Eslovaquia
Eslovenia
España
Suecia
Suiza
Turquía
Reino Unido
Estados Unidos
Promedio
Porcentaje
Año 2006
6.0
7.7
5.7
9.7
9.1
8.6
6.2
10.1
7.3
8.3
8.4
8.9
10.8
5.8
8.5
15.8
8.6
Año 2007
6.3
7.1
5.8
9.7
8.8
8.9
6.4
10.0
7.7
7.8
8.5
8.9
10.6
6.0
8.4
16.0
8.6
Año 2008
6.5
6.8
5.8
9.9
9.6
8.6
7.0
10.1
8.0
8.4
9.0
9.2
10.7
6.1
8.8
16.4
8.9
Los datos del Cuadro 6 integran el gasto total en salud, incluyendo todos los sectores además del
sector público. No obstante, puede ser interesante el análisis de la parte de Gobierno para estos
países, con el fin de establecer los alcances de la inversión social en salud. El cuadro 7 muestra que
la mayor participación pública en el financiamiento de la salud se encuentra en tres países:
Francia, Dinamarca y Alemania.
Cuadro 7. Gasto total en salud financiado por el sector público en los países de la OCDE (porcentaje del PIB)
Año
País
Australia
Austria
Bélgica
Canadá
Chile
República Checa
Dinamarca
Estonia
Finlandia
Francia
Alemania
Hungría
Islandia
Irlanda
Israel
Italia
Año
2006
2007
2008
5.6
7.8
7.1
7.0
2.8
6.0
8.4
3.7
6.3
8.7
8.1
5.9
7.5
5.8
4.5
6.9
5.7
7.8
7.1
7.0
3.0
5.8
8.4
4.0
6.0
8.6
8.0
5.2
7.5
5.9
4.4
6.6
5.9
8.0
7.6
7.2
3.3
5.9
8.7
4.8
6.2
8.6
8.2
5.1
7.5
6.8
4.5
7.0
País
Japón
Corea
Luxemburgo
México
Nueva Zelandia
Noruega
Polonia
Portugal
Eslovaquia
Eslovenia
España
Suecia
Suiza
Turquía
Reino Unido
Estados Unidos
2006
2007
2008
6.5
3.3
6.6
2.6
7.1
7.2
4.3
6.7
5.0
6.0
6.0
7.3
6.4
4.0
6.9
6.6
3.5
6.0
2.6
7.0
7.5
4.6
6.6
5.2
5.6
6.1
7.3
6.3
4.1
6.8
6.9
3.6
5.7
2.7
7.7
7.3
5.1
6.5
5.4
6.1
6.5
7.5
6.4
4.4
7.2
7.1
7.2
7.6
Fuente: OECD.Stat
El promedio trianual de la inversión pública en salud para los países de la OCDE se ubicó en 6.16%
del PIB. Arriba del promedio están Francia con 8.6% del PIB, 8.5% en Dinamarca y 8.1% en
Alemania. Abajo del promedio está la participación estatal en los servicios de salud de México
2.6% del PIB, 3.0% en Chile y 3.5% del PIB en Corea.
18
A la par del análisis del gasto público en salud, también es importante definir la brecha del
financiamiento de la salud entre sectores (público-privado), con el fin de determinar el sector que
domina el financiamiento de los servicios de salud. El cuadro 8 muestra que únicamente en tres
países de la OCDE el sector privado domina el financiamiento para la prestación de los servicios,
aunque la brecha entre ambos sectores es mínima.
Cuadro 8. Estructura de sectores (público-privado) del gasto total en salud en los países de la OCDE
País
Estados Unidos
Chile
México
Dinamarca
Francia
Islandia
Noruega
Suecia
Alemania
Austria
Nueva Zelandia
Reino Unido
Japón
Luxemburgo
República Checa
Bélgica
Italia
Irlanda
Canadá
Finlandia
España
Eslovenia
Hungría
Portugal
Australia
Estonia
Polonia
Eslovaquia
Turquía
Suiza
Israel
Corea
Fuente: OECD.Stat
Público
Privado
Total
7.3
3.0
2.6
8.5
8.6
7.5
7.3
7.4
8.1
7.9
7.3
7.0
6.7
6.1
5.9
7.3
6.8
6.2
7.1
6.2
6.2
5.9
5.4
6.6
5.7
4.2
4.7
5.2
4.2
6.4
4.5
3.5
8.8
4.0
3.1
1.6
2.4
1.6
1.4
1.7
2.5
2.4
1.9
1.6
1.6
1.1
1.0
2.5
2.0
1.9
3.0
2.1
2.4
2.2
2.2
3.4
2.8
1.3
1.9
2.5
1.8
4.4
3.0
2.8
16.1
7.0
5.7
10.1
11.0
9.1
8.7
9.1
10.6
10.3
9.2
8.6
8.3
7.2
6.9
9.8
8.8
8.1
10.1
8.3
8.6
8.1
7.6
10.0
8.5
5.5
6.6
7.7
6.0
10.8
7.5
6.3
Sector
dominante
Privado
Privado
Privado
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Público
Brecha
1.5
1.0
0.5
6.9
6.2
5.9
5.9
5.7
5.6
5.5
5.4
5.4
5.1
5.0
4.9
4.8
4.8
4.3
4.1
4.1
3.8
3.7
3.2
3.2
2.9
2.9
2.8
2.7
2.4
2.0
1.5
0.7
En la mayoría de los países de la OCDE, el sector público es el dominante en la financiación de los
servicios de salud. En 11 países, el sector público mantiene una brecha de inversión en salud
mayor al 5% del PIB, lo que muestra que ser un país desarrollado no significa tener un sistema de
salud privatizado. En países como Dinamarca, Islandia, Noruega, Suecia y Luxemburgo la
participación del sector privado en la prestación de los servicios de salud es casi emblemática con
aportes mucho menores al 1.7% del PIB, contra una participación estatal de más del 5% del PIB.
19
Como parte de la integración de los gastos se encuentra, en promedio durante el periodo, un
66.22% de gasto de bolsillo (incluido dentro del gasto que reporta el sector privado). Lo que hace
falta para el 100% de los gastos privados es sumar, al gasto de bolsillo, la participación de los
seguros médicos y una pequeña participación de 3.2% de las ONG y un 5.5% de las empresas.
En la comparación de las funciones de salud atendidas en los países de la OCDE, puede hacerse
una relación de la estructura mantenida en el periodo. El cuadro 9 señala el porcentaje del gasto
total en salud que se corresponde con cada una de las funciones de salud atendidas.
Cuadro 9. Estructura de los gastos en salud en los países de la OCDE, al año 2008
20
2.0
1.8
3.2
7.0
2.6
2.1
2.7
5.4
2.0
3.6
3.9
1.6
2.3
2.5
1.7
..
4.5
6.1
2.1
2.2
1.8
4.6
3.6
2.3
3.5
2.5
3.4
2.9
3.4
3.5
5
3.6
3.4
1.2
2.2
2.2
6.9
5.2
1.3
1.8
1.9
3.4
1.5
11.8
5.1
7.1
0.8
1.5
1.6
3.9
4
3.1
1.3
5
7
3.6
..
..
..
0.5
1.7
0
0
..
..
..
0.9
..
..
..
0
..
..
0
0
..
..
0
0
0
0.5
..
..
0.2
94.8
94.6
100
95
97.5
96
95.8
95
97.2
96.5
97.4
100
98.4
94
90.7
97
91.8
100
94.5
93.4
94.6
95.2
94.4
96.6
95.4
100
95.1
96.6
5.2
5.4
..
5
2.5
4
4.2
5.0
2.8
3.5
2.6
..
1.6
6.0
9.3
..
8.2
0.0
5.5
6.6
5.4
4.8
5.6
3.4
4.6
..
4.9
3.4
Gasto total HC.1-HC.9;
HC.R.1
Formación de capital
(proveedores de los
servicios)
17.6
17.2
17.9
19.6
24
11.9
23.8
17.3
20.7
20
35.5
16.6
20.4
25.1
11.3
28.5
15.4
10.8
11.6
25.1
24.4
35.1
21.6
20.9
15.8
12.1
13.4
20.2
Gastos corrientes totales
HC.1-HC.9
5.8
2.7
2.4
6.0
5.5
3.9
9.7
2.9
5.1
4.5
4.4
2.3
0.7
0.6
5.3
0.7
4.6
4.8
5.9
5.5
8.8
7.1
2.9
5
4.6
3.4
0
4.3
No especificado por clase
0.4
12.6
19.7
14
3.3
23.5
4.0
11.5
10.8
11.9
3.9
18.8
8.7
7.0
18
..
12.5
14.4
25.5
5.2
1
0.3
8.3
9.0
7.4
19.2
5.7
11.4
Administración de la salud y
seguro médico
Mercancías médicas
dispensadas a los pacientes no
internados
65.6
56.7
51.8
44.3
57.0
53.4
53.5
55.6
51.9
51.3
47.7
58.9
64.3
55.4
52.8
..
49.7
56.8
48.7
53.9
57
44.2
54
56.4
62.4
57.8
65.8
54.0
Actividades de prevención
Servicios auxiliares
Australia
Austria
Bélgica
Canadá
República Checa
Dinamarca
Estonia
Finlandia
Francia
Alemania
Humgría
Islandia
Japón
Corea
Luxemburgo
México
Países Bajos
Nueva Zelandia
Noruega
Polonia
Portugal
Eslovaquia
Eslovenia
España
Suecia
Suiza
Estados Unidos
Promedio
Fuente: OECD.Stat
Cuidados de atención a largo
plazo
País
Cuidados curativos y de
rehabilitación
Función
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
En promedio los países de referencia han utilizado el 54.0% del total de los gastos de salud en la
atención curativa y de rehabilitación. El 20.2% del total de los gastos de salud se hicieron en la
compra de medicamentos entregados a los pacientes de consulta externa. Ambos valores
representan el 74.3% del total del financiamiento. Los cuidados de atención a largo plazo
representan el tercer grupo de gastos con un peso de 11.4% del total de los gastos de salud. Las
actividades de prevención siguen siendo mínimas. Únicamente el 2.9% del total de gastos se
realizó con fines de prevención, mucho menor al gasto realizado por concepto de administración
(3.6%). La formación bruta de capital en los establecimientos proveedores de los servicios de salud
representa el 3.4% del total de los gastos de salud para dichos países.
El país que más inversión ha destinado a la prevención es Canadá, con una aportación de 7% del
total de los gastos reportados para salud. Nueva Zelandia, Finlandia, Eslovaquia y los Países Bajos
son quienes mayor inversión han realizado en la prevención, siempre por debajo de Canadá
aunque con una participación superior al 4.5% del total de sus respectivos gastos de salud.
Los países de la OCDE que más erogaciones por enfermedades han realizado en su estructura de
gastos de salud son: en primer lugar Estados Unidos con un gasto superior al 65.8% del total de
erogaciones reportadas. Este gasto representó para el año 2008 un monto de 1,545 millones de
dólares. Australia, Japón y Suecia tienen erogaciones en concepto de atención curativa y
rehabilitación superiores al 60% del total de gastos nacionales en salud. Un poco más de 21 países
que pertenecen a la OCDE tienen gastos curativos superiores al 50%, situación que señala la
tendencia a atender las emergencias en lugar de prevenirlas. El cuadro 10 permite apoyar la
anterior afirmación, al considerar que la mayor parte del gasto en salud se encuentra en los
Hospitales.
Cuadro 10. Países de la OCDE: Gasto total en salud distribuido por proveedores de los servicios en 2008
Proveedores
País
España
Polonia
Canadá
Japón
Estonia
Suecia
Dinamarca
Turquía
República Checa
Australia
Eslovenia
Corea
Islandia
Austria
Portugal
Países Bajos
Nueva Zelandia
Finlandia
Suiza
Francia
Humgría
Luxemburgo
Estados Unidos
Bélgica
Alemania
Eslovaquia
Chile
México
Fuente: OECD.Stat
Hospitales
40.1
34.5
29.6
47.8
46.5
46.5
44.5
43.9
43.7
41.5
41.4
40.8
40.5
39.4
37.5
37.0
36.4
35.4
35.4
35.3
33.1
32.9
32.3
31.1
29.3
26.2
21.7
15.8
Centros de
cuidado
5.8
1.3
10.3
3.6
2.6
..
13.3
0.0
1.1
..
5.7
1.4
11.4
7.9
1.3
12.0
9.5
8.4
17.1
6.8
3.5
15.7
5.9
12.3
7.8
0.0
0.0
..
Clínicas
médicas
27.3
29.5
28.1
27.8
21.0
21.4
28.1
14.8
24.3
35.5
24.4
28.8
27.4
23.4
31.5
24.2
30.9
32.3
32.0
27.5
21.1
26.2
36.8
29.7
30.7
27.2
8.0
39.8
Mercancías
médicas
21.7
26.5
20.7
16.5
24.9
16.5
12.4
33.7
20.6
17.7
22.4
22.3
16.6
18.2
25.6
16.1
10.8
18.7
8.9
22.1
36.4
11.2
14.1
16.9
22.1
36.9
0.1
29.4
21
Administración Otros gastos
0.9
1.7
6.9
2.4
2.5
0.9
0.1
0.8
0.2
1.6
0.6
1.6
1.6
0.6
0.1
1.6
3.7
1.3
0.0
0.5
2.7
0.4
3.5
4.0
0.7
2.0
0.7
..
3.2
1.7
3.7
1.9
2.3
1.6
1.5
0.9
3.7
3.7
4.3
3.7
1.8
4.0
1.7
5.5
7.3
1.3
6.6
7.1
1.2
1.4
7.3
5.2
5.9
4.1
12.3
12.2
Resto de la
economía
1.0
4.8
0.2
..
0.0
9.4
0.1
..
0.7
..
1.0
1.1
..
6.4
1.3
2.7
1.4
2.6
..
0.8
1.8
2.8
0.3
0.8
3.1
3.5
..
..
Resto del
mundo
Gasto total
HP.1-HP.9
0.0
0.1
..
..
0.2
0.1
0.1
..
0.2
..
0.2
0.2
0.8
0.2
1.0
0.8
0.0
..
..
..
0.2
9.5
..
..
0.5
0.2
..
..
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
2.6 Informes del SHA 1.0 en Guatemala
El cálculo de las cuentas nacionales de salud de Guatemala tiene una historia que inicia en el año
1994. Para dicho año la Agencia Internacional para el Desarrollo –AID- abrió el espacio para
promover los temas relativos a las Cuentas Nacionales de Salud. En Guatemala ante el MSPAS la
AID planteó como objetivo reportar el gasto en salud por las diferentes instituciones del sector
(Castro Sosa, 2010). De tal manera que en el periodo 1995-1997 se realiza el primer informe sobre
el tema.
La metodología utilizada para los informes fue coyunturalmente adoptada a las matrices que
prevalecían en el devenir histórico de la medición de las cuentas. De manera que el tema de la
institucionalización ha quedado rezagada a las necesidades particulares y/o institucionales de
quienes dirigen y comparten la importancia del tema, actualmente y para el presente caso, se
observa un interés en la unidad de planificación estratégica y del departamento de seguimiento y
evaluación del MSPAS por romper con este silencio institucional.
En la actualidad, la presentación de los informes tiene un promedio para su análisis y publicación
de al menos 2 años entre cada publicación de los informes, lo que permite observar que la
sostenibilidad de las cuentas no capta los cambios cualitativos y cuantitativos expresados en los
inter ciclos, casi siempre, sin vínculos en la toma de decisión, situación que se observa en los
textos de cuentas existentes.
Tabla 2. Informes de Cuentas Nacionales de Salud publicadas en Guatemala
Año
Autor
1998
MSPAS
2000
2004
MSPAS
MSPAS
2007
MSPAS
2011
MSPAS
2012
MSPAS
Título
Cuentas Nacionales de Salud:
Guatemala
Informe de Cuentas Nacionales
Informe de Cuentas Nacionales
Cuarto Informe: Situación de la salud y su
financiamiento
Estado de las cuentas nacionales de Salud
Guatemala: 2006-2008
Guatemala: Estado de las Cuentas Nacionales
de Salud 2009-2010
Período que cubre
1995-1997
1998
1999-2003
2004-2005
2006-2008
En proceso
Fuente: Elaboración propia utilizando la revisión de cada documento incluido en la tabla.
Un análisis de la información presentada por cada uno de los informes señalados permite
identificar la situación histórica de los servicios de salud. El presente análisis se realiza en el
momento de una transición gubernamental que podría fortalecer la toma de decisiones en
materia de cuentas nacionales de salud, considerando los aspectos relativos a la recién integración
del Consejo Nacional de Salud. Se tiene proyectado para el primer semestre del 2012 compilar la
información para contar con las Cuentas Nacionales de Salud para el período 2009-2010; la
variante que existirá en este proceso es la adaptación y aplicación de la metodología SHA-2011
por parte de Guatemala, misma que permitirá un mejor grado de análisis dado que su estructura
analítica permite desagregar la información. Mientras esto ocurre, la información publicada
denota el comportamiento siguiente.
22
Para los diez años del periodo de las publicaciones, el sistema de salud fue financiado
mayoritariamente por el sistema privado de salud y directamente por los gastos denominados de
bolsillo. Además de recibir pagos directos de los usuarios del servicio y de las entidades de
gobierno (por subcontratación), las empresas privadas también vendieron servicios de salud, por
medio de los servicios de seguros médicos.
Figura 3. Guatemala: financiamiento de la salud de la población, periodo 1995-2005
Fuente: Informes Nacionales de las Cuentas de Salud años, 1995-2005
El financiamiento público, constitucionalmente gratuito, contribuyó en el sistema de salud con un
20% del total del financiamiento contabilizado, lo que denota una brecha fuerte respecto a las
necesidades de apoyo a los hogares. La figura 4, permite identificar la relación de los gastos.
Figura 4. Guatemala: financiamiento de la salud durante el periodo 1995-2005
Fuente: Informes Nacionales de las Cuentas de Salud años, 1995-2005
23
En el periodo de las publicaciones se observa que el financiamiento de Gobierno mantuvo una
constante histórica. Exceptuando la caída de la participación del financiamiento del sector público
en 1997, a partir de 1998 se estabiliza hasta llegar al año 2002. En este último año referido el
financiamiento público pasó de 32.9% para caer en 20.7%. Durante 1998 - 1999 se observa un
acomodamiento del sistema de salud, dado que todos los sectores crecieron pero no en las
mismas proporciones, siendo evidente que el gasto de bolsillo (recursos propios de las personas) y
el servicio privado de la salud crecieron del año anterior en tasas que superan 150%, mientras que
el sector público tan solo el 64%, es decir, una tercera parte de lo que creció el resto del sector.
Los datos históricos evidencian, hasta cierto punto, un abandono del sector público a su
responsabilidad constitucional de gratuidad y cobertura en el tema de la salud, pero este enfoque
necesariamente señala la importancia de escudriñar los eventos históricos que afectaron el
comportamiento del financiamiento de la salud. El periodo de las políticas de ajuste estructural y
las negociaciones de los acuerdos de paz tienen participación directa en el comportamiento
histórico de los gastos.
Entre los acontecimiento que se han registrado en dicho período cabe mencionar que a partir del
año 1995, y en el marco del Acuerdo sobre Aspectos Socioeconómicos y Situación Agraria –ASESA-,
puntos específicos de las negociaciones con el Gobierno reivindicaban el incremento en el gasto
social, en el caso del tema de salud, se acordó aumentar el 50% del gasto público en salud en
relación con la proporción del Producto Interno Bruto y elevar el gasto preventivo en salud hasta
el 50% del gasto público. Esta situación dio validez al tema del levantamiento de información
económica y financiera sobre las cuentas nacionales en salud.
Durante todo el periodo, el “iste a I teg ado de Ad i ist a ió Fi a ie a –SIAF- o pe itía
no permite actualmente, identificar de manera adecuada los registros de gastos y el uso final de
los recursos públicos definidos en el sistema de programas y proyectos contemplados en los
presupuestos de Gobierno. Interesante es observar que actualmente el MSPAS es parte,
conjuntamente con el MINFIN y SEGEPLAN, y el apoyo de la Unión Europea, de modificaciones
sustanciales en el sistema SIAF con la finalidad de mejorar la representación del ingreso y gasto
público de las instituciones de salud. Esta situación fortalece al Sistema de Cuentas del Ministerio
el cual se verá a su vez fortalecido con la presencia del nuevo Sistema de Cuentas Nacionales en
Salud, SHA 2011.
El análisis de las cuestiones metodológicas que respaldaron la publicación de los informes de
Cuentas Nacionales de Salud de Guatemala, fueron evaluados en un informe de o i ado Estado
de i ple e ta ió de las Cue tas Na io ales de “alud . “egú este i fo e, du a te el pe íodo
1995 – 1997 la información fue consistente con el modelo de Harvard. Se representó el sistema de
salud en cuatro matrices, la prime a de fue tes de fi a ia ie to a age tes , de age tes a
p oveedo es , de age tes a p og a as –funcionesde p oveedo es a o jetos de gasto . Se
indica en dicho informe que para los años 1995 – 1997 se recogió información sobre la ejecución
del presupuesto de las instituciones públicas, de manera que se captura información agregada
para instituciones vinculadas directamente con gasto en salud.
Respecto al gasto privado, se obtuvo de estos documentos la información que provee el IGSS y lo
reportado por la Superintendencia de Bancos respecto a información de aseguradoras.
24
El gasto de bolsillo se obtuvo de la Encuesta de Gastos de Salud 1997; mientras que de los aportes
de las entidades de cooperación de recogió la información a través de un cuestionario presentado
a estas instituciones y en base a una triangulación con informes de SEGEPLAN.
El informe también señala que a partir de 1998 no se realizó una inspección sobre la metodología
utilizada y por tanto, el autor dejó los apéndices metodológicos sin que se vertiera una explicación
de los procesos de integración de las fuentes consultadas y por ende el empleo de la data
estadística quedó relegado.
Para el período 1999 – 2003 y 2004 – 2005 se realizó una encuesta a entidades de salud pública e
instituciones privadas a través de técnicos del departamento de proyectos (actualmente Unidad
de Planeación Estratégica –UPE-), en visita directa para todo el país. El gasto de hogares se calculó
a partir de la Encuesta de Condiciones de Vida del INE, 2002. En todo caso, las evidencias de lo
expuesto en diferentes oportunidades, señala que la información económica y financiera sobre los
temas de salud ha quedado relegada a las expectativas que se han derivado por condiciones
particulares y excepcionales.
Los estudios indican que la institucionalización de las cuentas debe considerarse como un tema
además de oportuno, de alta necesidad, para el desarrollo futuro del análisis estadístico de salud.
Asimismo, su institucionalización responde a la situación económica coyuntural de Guatemala y de
sus agentes económicos en la toma de decisiones de política.
25
Capítulo II
Resultados de las Cuentas Nacionales de Salud de Guatemala,
periodo 2006-2008
2.1 Caracterización económica del sistema nacional de salud
Antes de analizar el estado de las cuentas nacionales de salud de Guatemala, es importante
recordar que en términos económicos, la salud es una de las dos piedras angulares del capital
humano y según demostraron los premios Nobel en economía Theodore Shultz y Gary Becker, la
salud es la base de la productividad económica del individuo (OMS, 2001).
Como ocurre con el bienestar económico de cada familia, la buena salud de la población es un
factor esencial para la reducción de la pobreza, el crecimiento económico y el desarrollo
económico a largo plazo a la escala de sociedades completas. Sin embargo, es importante
comprender que existe una relación dialéctica entre salud y sociedad. Esta relación se da en el
sentido de que si bien la salud influye sobre el desarrollo económico del país, es este desarrollo
económico el que posibilita o no los gastos en salud. Aunque el crecimiento de los ingresos por
habitante no se viera afectado por la salud, el aumento de la longevidad seguiría propiciando un
importante aumento del bienestar económico nacional.
Figura 5. Caracterización económica del sistema nacional de salud
Fuente: elaboración propia
En el sentido del análisis macroeconómico, son dos los orígenes del financiamiento de la salud.
Uno de ellos es el que aporta la comunidad internacional de donantes, el otro necesariamente
depende de la generación de ingresos propios por parte de los sectores productivos del país. En
otras palabras, independientemente de la tendencia de las donaciones internacionales, el gasto en
salud a nivel nacional depende del comportamiento de los ingresos nacionales.
26
2.2 El financiamiento nacional de la salud a partir de la generación de
ingresos propios del país
2.2.3 Financiamiento público
El informe de la comisión sobre Macroeconomía y Salud de la Organización Mundial de la Salud ha
señalado que las necesidades mínimas del financiamiento público en salud se sitúan en US 40
dólares por habitante al año (OMS, 2001). En Guatemala este monto representa para finales del
periodo 2006-2008 erogaciones en el orden de los cuatro mil trescientos millones de quetzales,
requerimiento que necesariamente tiene que compararse con la generación de riqueza y su
indicador de comportamiento generalmente aceptado: el Producto Interno Bruto (PIB).
En el Cuadro 11 se observa el comportamiento de las inversiones públicas mínimas que serían
necesarias en la prestación de los servicios de salud que parten de la aplicación de la información
presentada en el informe de la OMS.
Cuadro 11. Necesidades mínimas de inversión en salud según la cantidad de población de Guatemala
Año
2006
2007
2008
República
Área en Ha
10,888,900
10,888,900
10,888,900
Habitantes
13,018,759.00
13,344,770.00
13,677,815.00
Umbral del
financiamiento de la
PEA
4,639,506.10
4,821,445.77
5,003,385.44
salud /1 Quetzales
4,166,002,880.00
4,270,326,400.00
4,376,900,800.00
1/ convers i ón a l dól a r 8 por 1
Fuente: Elaboración propia con datos de las proyecciones de población (INE)
E el i fo e efe ido, de OM“, se esta le ió ue dada la li itada apa idad de los países de
bajos ingresos para movilizar los ingresos estatales, y la gran demanda de que éstos son objeto
para destinarlos a la administración pública, las infraestructuras, la agricultura, la policía, la
defensa, la educación y los servicios de la deuda, además de la salud, probablemente sea
optimista esperar que los países de bajos ingresos puedan siquiera llegar a un 4% del PIB en
dese olsos p esupuesta ios pa a la salud (OMS, 2001). La situación nacional para el periodo
puede calcularse relacionando los datos anteriores con el comportamiento del PIB para el mismo
periodo. El cálculo del PIB de Guatemala se realiza en el Banco de Guatemala (BANGUAT, 2011).
Cuadro 12. Guatemala: Producto Interno Bruto por el lado del gasto (millones de quetzales de cada año)
Variable
Producto interno bruto (gasto)
(+) Consumo final
(+) Formación bruta de capital
(+) Exportaciones
(-) Importaciones
(=) PRODUCTO INTERNO BRUTO
Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001
Año 2006
220,942.8
47,861.4
57,302.1
96,270.2
229,836.1
27
Año 2007
251,124.2
54,527.8
66,919.7
110,811.5
261,760.1
Año 2008
290,802.1
48,529.1
73,134.3
116,594.0
295,871.5
Como puede observarse, la inversión pública mínima necesaria para la atención de la salud en
Guatemala, según análisis de la OMS, representaría para el país una asignación del 1.81; 1.63 y
1.48% del PIB, situación que en el análisis de los datos reales tiene otros matices, tal como se
presenta en la Figura 3.
Figura 6. Proporción del PIB asignada a la prestación de servicios públicos de salud (porcentajes, periodo 2006-2008)
1.2
1.0
1.0
1.0
0.9
0.8
0.6
0.4
%PIB público en salud
0.2
0.0
Brecha para el mínimo
(OMS)
-0.2
-0.4
-0.6
-0.5
-0.7
-0.8
-1.0
-0.8
Año 2006
Año 2007
Año2008
Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001
El reflejo de la participación del PIB en salud en la contabilidad nacional de Guatemala durante el
periodo 2006-2008, señala una tendencia descendente, al pasar del 1% en 2006 al 0.9% en 2008.
Tal comportamiento mantiene un déficit con relación al umbral referido. Cada barra negativa en la
Figura 3 muestra la proporción del PIB que hizo falta en el periodo para incrementar el servicio de
salud público en el país.
En el año 2006 hizo falta una inversión pública equivalente al 0.8% del PIB, en el año 2008 la
inversión que hizo falta representa el 0.5% del PIB. La tendencia a disminuir la brecha y el
financiamiento público en salud según los parámetros analizados estriba en el comportamiento
positivo del PIB que se está incrementando a un ritmo superior al crecimiento poblacional. Lo que
también señala la información es que al mantener casi constante la inversión pública en salud
frente al comportamiento de la economía, cada año el sector público está asignando una
proporción menor del PIB para ocuparse de la salud de la población.
Hay más elementos de juicio que pueden evaluar la situación de las inversiones. Si en la
comparación se está considerando la inversión mínima de US 40 dólares por habitante al año,
como un monto constante a partir del año 2001 (sin afectarlo con la inflación), la inversión pública
en salud también debe convertirse a un dato constante para que la comparación se haga en los
mismos términos. En el cuadro 13 se muestra que a precios constantes del 2001 la inversión
pública de salud en Guatemala ha permanecido en 1.1% del PIB durante los tres años en análisis
(2006-2008).
28
En efecto, el financiamiento de la salud por parte del sector público recibió para el año 2006
erogaciones de 1,956 millones de quetzales (a precios constantes del 2001), monto incrementado
a 2,064 millones de quetzales para el 2007 y a 2,165 millones de quetzales para el año 2008.
Cuadro 13. Relación de los datos de inversión en salud, umbral y PIB a precios constantes del 2001
Descripción
Año 2006
Umbral mínimo calculado de inversión en salud
4,166.0
PIB público en salud (precios constantes 2001)
Déficit de inversión pública en salud
Porcentaje de inversión pública/umbral
Porcentaje del déficit
PIB a precios constantes del 2001
Porcentaje del inversión pública salud en relación al PIB
Año 2007
4,270.3
Año 2008
4,376.9
1,956.4
2,064.2
2,165.7
-2,209.6
-2,206.1
-2,211.2
46.96
48.34
49.48
(53.04)
(51.66)
(50.52)
175,691.2
186,766.9
192,894.9
1.1
1.1
1.1
Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001
La financiación de la salud en Guatemala, a precios constantes, señala que únicamente se está
cubriendo una proporción menor al 50% de los requerimientos mínimos calculados. Como puede
observarse, existe un déficit de inversión pública en salud que se mantuvo en 2,200 millones de
quetzales para cada uno de los años 2006-2007-2008. Esto señala que más del 50% de las
necesidades mínimas de salud de la población están siendo desatendidas desde la perspectiva de
la inversión del Estado. Los datos señalan que el financiamiento de la salud de Guatemala como
porcentaje del PIB es inferior en un 350% si se le compara al gasto público en salud del país que
menos participación pública tiene en salud de los países de la OCDE (ver cuadro 8). Sin embargo el
panorama puede mejorar si se considera ampliar el concepto de inversión de los servicios públicos
de salud como participación del PIB y se incluye el concepto de gasto en salud. Este último no sólo
incluye la generación de valor agregado (PIB=Gasto neto), sino que considera el consumo
intermedio junto al excedente de explotación (Gasto total). Este análisis es analizado en el
apartado 2.5 de este informe.
2.3 Financiamiento privado
En el análisis es importante recordar que el financiamiento de la salud no es sólo una función del
sector público, ya que otros sectores también participan en esta actividad económica como parte
del Sistema de Salud. Inclusive es importante recordar que parte de la creación del PIB se hace a
través de actividades relacionadas con la salud humana. Estas actividades según la teoría de las
cuentas nacionales están clasificadas dentro de las actividades de mercado y se analizan desde el
enfoque de las actividades económicas.
El Cuadro 14 muestra que las actividades relacionadas con la salud humana de mercado
participaron en la creación del Producto Interno Bruto con 4,153 millones de quetzales en 2006,
4,660 millones en 2007 y cerraron el periodo con 5,052 millones de quetzales. Esta relación señala
que todos los montos privados son superiores a la participación estatal incluida dentro de las
actividades de no mercado.
29
A pesar de la afirmación anterior, hay que hacer la consideración de que la participación privada
en el financiamiento de los servicios de salud trae a colación que dicha prestación de los servicios
de salud es financiada mayoritariamente por los hogares y realizada por el sector privado como
proveedor de los servicios; en otras palabras, las actividades relacionadas con la salud humana de
mercado funcionan como destino intermedio del financiamiento de la salud.
Cuadro 14. Producto Interno Bruto por actividades económicas de salud y otras (millones de quetzales de cada año)
Actividades económicas
Año 2006
De mercado
Para uso final propio
236,718.1
4,153.5
4,660.8
5,052.8
175,065.7
200,819.1
231,665.3
22,821.3
24,707.0
26,875.7
0.0
0.0
0.0
22,821.3
24,707.0
26,875.7
16,050.7
18,465.9
20,189.3
9,030.7
10,825.0
11,513.7
2,333.9
2,542.6
2,774.0
4,686.1
5,098.3
5,901.6
11,744.9
13,107.3
12,088.4
229,836.1
261,760.1
295,871.5
Actividades relacionadas con la salud humana
Otras actividades de uso final propio
No mercado
Administración pública y defensa; planes de seguridad social de
afiliación obligatoria
Actividades relacionadas con la salud humana
Otras actividades de no mercado
Impuestos netos de subvenciones menos SIFMI
/1
PRODUCTO INTERNO BRUTO
Año 2008
205,479.9
Actividades relacionadas con la salud humana
Otras actividades de mercado
Año 2007
179,219.2
/1 Serv icios de Intermediación Financiera
Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001
La relación entre la prestación de los servicios de salud públicos y privados señala una mayor
participación del sector privado. La Figura 4 muestra que en el periodo 2006-2008, los servicios de
salud prestados por el sector privado permanecieron en el orden del 1.8 y 1.7% del PIB.
Figura 7. Participación pública y privada en la prestación de servicios de salud como porcentaje del PIB
2.8
3.0
2.8
2.6
2.5
2.0
1.8
1.8
1.7
1.5
1.0
1.0
1.0
0.5
0.9
0.0
Año 2006
Año 2007
privado
público
Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001
30
Año 2008
Total
A pesar de una participación mayor del sector privado en la financiación de servicios de salud, la
participación de ambos sectores (público y privado) en la financiación de estos servicios en
Guatemala señala una inversión total que oscila entre el 2.8 y el 2.6% del PIB para el periodo 20062008. Dos cosas son importantes en el análisis. La primera señala que tanto la proporción del PIB
del sector privado como el del sector público ameritan un análisis más específico sobre los
destinos del financiamiento (por ejemplo, el tema de la población atendida con dicho
financiamiento) y la segunda señala que la suma de la prestación de servicios hasta aquí
identificada no representa el total del financiamiento de la salud, por lo que se debe ampliar el
detalle de las funciones para incluir entre otros el financiamiento externo y el gasto de bolsillo.
El destino del financiamiento en el caso de la prestación de servicios privados se puede agrupar en
dos tipos de servicio. El financiamiento en servicios de hospital y el financiamiento de la consulta
externa, también llamada atención curativa ambulatoria. Al respecto el Cuadro 14 muestra que el
financiamiento de los servicios privados de hospital es superior al que se hace en atención curativa
ambulatoria. El primero representa el 72.4; el 70.0 y el 68.6% del financiamiento privado de los
servicios de salud respectivamente, para los años del periodo 2006-2008. El financiamiento de los
servicios de hospital de proveedores privados aún es superior al financiamiento de servicios de
salud públicos para todos los años analizados.
Cuadro 15. Detalle de las actividades de mercado relacionadas con la salud humana
Descripción
Año 2006
Año 2007
Año 2008
4,153.5
4,660.8
5,052.8
Servicios de hospital
3,005.1
3,263.3
3,468.1
Servicios para pacientes externos (ambulatorios)
1,148.4
1,397.5
1,584.7
Total servicios privados
Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001
El financiamiento de los servicios ambulatorios privados oscilan en una media del 30% sobre el
total del financiamiento privado de los servicios de salud durante el periodo. Esta información no
incluye el financiamiento para la adquisición de medicinas y aparatos médicos. Quienes pagaron
por los servicios privados de salud fueron en forma mayoritaria los hogares y en forma secundaria
las empresas. El análisis de las empresas se trata en la cuenta de producción, desglose del
consumo intermedio. El financiamiento de los hogares se analiza a continuación.
2.4 Gasto de los hogares
El Cuadro 15 amplía la información sobre el gasto de los hogares con dos agregados importantes,
el primero es el destino en medicamentos, artefactos y equipos médicos y el otro se refiere al
pago de bolsillo por servicios prestados tanto en el sector público como en las instituciones sin
fines de lucro que sirven a los hogares (ISFLSH). Al respecto cabe aclarar que ciertos servicios
prestados por los hospitales nacionales y los centros de consulta externa tenían un costo para el
paciente, que en algunos casos era muy pequeño (Q0.50 por consulta) pero que en otros casos era
oneroso y sobrepasaba varios miles de quetzales. Estos cobros eran ejecutados por los Patronatos
existentes (Acuerdo Gubernativo 268-98). Algunos servicios de las ONG también se prestan al
costo, aunque dicho costo es representativo cuando se mide en función de los ingresos de los
hogares.
31
De acuerdo con la información del Cuadro 15 el gasto en actividades relacionadas con la salud
humana por parte de los hogares sobrepasó para el año 2006 los 9,300 millones de quetzales. En
2007 ese monto sobrepasó los 10,200 millones de quetzales y en 2008 el gasto de bolsillo estuvo
muy cercano a los 11,000 millones de quetzales.
Cuadro 16. Gasto de consumo de los hogares por finalidades de salud y actividades relacionadas (en millones de
quetzales de cada año)
Descripción
Bebidas alcohólicas, tabaco y estupefacientes
SALUD (Gasto de bolsillo)
Productos, artefactos y equipo médicos
Servicios para pacientes externos
Servicios de hospital
BIENES Y SERVICIOS DIVERSOS
Cuidado personal
Efectos personales n.c.p.
Protección social
Seguros
Servicios financieros n.c.p.
TOTAL (sumando otros gastos de consumo de los
hogares)
Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001
Año 2006
3.445,6
9.317,7
2.966,1
3.346,6
3.005,1
8.772,0
4.940,4
1.358,6
86,5
933,9
543,6
Año 2007
3.709,6
10.257,3
3.279,4
3.714,7
3.263,3
9.644,8
5.313,6
1.504,0
92,1
1.051,7
722,8
Año 2008
4.090,9
10.928,2
3.508,4
3.951,7
3.468,1
10.741,1
5.810,3
1.652,9
99,6
1.229,1
847,1
199.739,9
226.076,3
261.497,0
Los hogares demandaron servicios de salud en el sector privado, público y de las ISFLSH pagando
por los servicios hospitalarios los gastos ya estudiados en el Cuadro 14, sin embargo, el dato real
de los servicios de atención curativa ambulatoria pagados por los hogares a todos los sectores
señalan un monto de 3,346 millones de quetzales en 2006, un monto de 3,714 millones de
quetzales en 2007 y un monto de 3,951 millones de quetzales. Este dato es superior al reportado
por el sector privado y se debe a la inclusión en este monto de los servicios de atención
ambulatoria pagados a otros sectores diferentes del sector privado.
Además de la anterior información de salud, sólo para traer a colación, se anotó el monto que los
hogares han pagado por la adquisición de bebidas alcohólicas, tabaco y estupefacientes. En el año
2008 el gasto en este tipo de bebidas fue superior al gasto de los servicios de salud de consulta
externa (4 mil millones de quetzales contra 3 mil novecientos). Si se hace la comparación con los
servicios de atención hospitalaria, los estupefacientes también terminan siendo mayores (4 mil
millones contra 3 mil cuatrocientos millones de quetzales). Esta relación proporciona información
importante, en el sentido de que los hogares, a través de sus representantes, señalan en forma
constante que el Gobierno asigna una menor importancia a la salud y por lo tanto demandan que
asigne una mayor cantidad de recursos. El Cuadro 16 señala que los hogares le asignan una menor
importancia a la salud cuando el gasto en este rubro se compara con la adquisición de las bebidas
referidas. Aquí se hace referencia específicamente a las decisiones que toman los jefes de familia.
El gasto en productos, artefactos y equipo médicos es creciente. De estos tres ítems las medicinas
son el gasto mayoritario, por cuanto los equipos médicos adquiridos por los hogares pertenecen al
grupo de los dispositivos. En 2006 se gastó en total 2 mil novecientos sesenta y seis millones de
quetzales, gasto que incluye las medicinas recetadas y no recetadas, los instrumentos de presión
arterial, equipos telemáticos para examen del corazón, para llamadas de emergencia al centro
32
médico, para el monitoreo remoto de parámetros médicos, aparatos de ayuda para el oído,
prótesis, aparatos ortopédicos, cinturones quirúrgicos así como anteojos y productos para la vista.
En 2007 este gasto de bolsillo había crecido hasta alcanzar 3,279 millones de quetzales y en 2008
el gasto superó los 3, 500 millones de quetzales.
El gasto total de bolsillo durante el periodo inició en el año 2006 con 9,300 millones de quetzales y
termina el periodo en el año 2008 con 10,900 millones de quetzales. A este monto hay que sumar
las aportaciones de los hogares al seguro social, monto que en 2006 fue de 86.5 millones de
quetzales y en 2008 casi alcanza los 100 millones de quetzales. El gasto en pasta dental, hilo
dental, cepillos, enjuagues, cremas rejuvenecedoras y otros similares no se encuentran incluidos
en el gasto de bolsillo para la atención de la salud por cuanto están incluidos en la partida Cuidado
personal.
El pago de seguros médicos necesitará en el futuro un tratamiento especial, ya que a la fecha se
reporta unido a los seguros de vida y dotales. En ese sentido, dentro de los 933 millones de
quetzales erogados por los hogares en concepto de seguros en el año 2006 se encuentra cierta
cantidad pagada a seguros médicos no determinada. El pago de seguros en 2007 fue de 1,051
millones de quetzales y en 2008 el pago de seguros fue de 1,229 millones de quetzales.
2.5 Gastos relacionados con la salud humana en el Consumo intermedio
En el análisis de la producción es posible identificar si las empresas realizaron gastos relacionados
con la salud humana para sus empleados. En ese sentido los gastos relacionados con la salud se
consideran parte del proceso de producción y las empresas las reportan como parte de sus
insumos. De estos gastos se encuentran excluidas las aportaciones al seguro social.
Cuadro 17. Cuenta de producción de la actividad: actividades de la salud en el consumo intermedio en millones de
quetzales de cada año
Año 2006
Año 2007
Actividades relacionadas con la salud humana consumo intermedio
Productos
420.8
534.2
523.0
Actividades de mercado
408.1
472.0
510.0
Actividades relacionadas con la salud humana de mercado
321.7
368.9
396.2
Actividades empresariales y otras actividades inmobiliarias
15.3
18.4
20.0
Intermediación financiera, seguros y actividades auxiliares
1.3
1.7
1.4
Comercio al por mayor y al por menor
0.4
0.5
0.5
Enseñanza de mercado
0.0
0.0
0.0
Hoteles y restaurantes
0.2
0.2
0.2
Transporte, almacenamiento y comunicaciones
12.5
18.6
23.6
Otras actividades de servicio de mercado
56.7
63.7
68.1
0.0
0.0
1.5
Actividades para uso final propio
Construcción para uso final propio
Actividades no de mercado
Año 2008
0.0
0.0
1.5
12.7
62.2
11.5
Enseñanza no de mercado
0.0
0.7
0.2
Administración pública y defensa; planes de seguridad social de afiliación obligatoria
9.0
59.8
9.8
Otras actividades de servicio no de mercado
3.7
1.7
1.5
Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001
33
Según se observa en el Cuadro 17, quienes mayor gasto en salud para sus empleados reportan en
la cuenta de producción son precisamente las empresas que se dedican a las actividades
relacionadas con la salud humana. Dichas empresas reportan para el periodo 321 millones en el
año 2006, un monto de 368 millones durante el 2007 y 396 millones en el 2008. En segundo lugar
se encuentran las actividades de servicios que erogaron 71.1 millones de quetzales en el 2006,
84.7 millones en el 2007 y 93.8 millones de quetzales en el 2008. En los servicios sobresalen las
e oga io es de las e p esas de Transporte, almacenamiento y comunicaciones , el esto de
e p esas tie e u a pa ti ipa ió
e o , so e todo las ag upadas e Otras actividades de
servicio de mercado . De las e p esas de e ado ue o se dedi a a la p esta ió de se vi ios
de salud se reportan gastos en salud con montos de 15, 18 y 20 millones de quetzales para los
años 2006, 2007 y 2008 respectivamente.
En el análisis del consumo intermedio también puede evaluarse el desglose de los insumos
utilizados en la prestación de los servicios de salud humana, tanto por las empresas de mercado
como por aquellas de no mercado. Aquí puede notarse que el gasto total en actividades
relacionadas con la salud humana es mayor al financiamiento de la salud. La diferencia existe en el
concepto del financiamiento, que en un ejemplo sencillo puede compararse con un préstamo en
un banco. Si el préstamo es por 100 quetzales y la tasa de interés es de 2% mensual, más IVA,
entonces al final del año el gasto total para la empresa será de 126.88 pero el financiamiento sigue
siendo de 100.
Iniciando con las actividades de no mercado el Cuadro 18 muestra que el gasto total en la
prestación de servicios de salud por parte del sector público en Guatemala fue de 3,593 millones
de quetzales en 2006, pasando por un gasto total de 4,035 millones de quetzales en el año 2007 y
de 4,585 millones de quetzales en el año 2008.
Los insumos adquiridos para la prestación de los servicios de salud durante cada año fueron en su
orden 1,262 millones de quetzales en el año 2006, un monto de 1,492 millones de quetzales en el
año 2007 y un total de 1,811 millones de quetzales en 2008. Superior a los insumos adquiridos es
el dato de la remuneración a los asalariados. En 2006 el sector público pagó en concepto de
sueldos, salarios y honorarios un total de 2,240 millones de quetzales, en el año 2007 las
remuneraciones a los asalariados alcanzaron un monto de 2,480 millones de quetzales y en 2008
se erogó por el mismo concepto un total de 2,704 millones de quetzales. Estos datos incluyen los
salarios pagados en el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, el Hospital Militar y el Hospital
de la Policía Nacional.
En la información del Cuadro 18 también se nota un excedente de explotación bruto o ganancia
del ejercicio que corresponde sólo a las ganancias reportadas por el Instituto Guatemalteco de
Seguridad Social.
En el análisis de los insumos se reconoce que el mayor gasto se efectuó en la partida de servicios
de salud humana, referido este a la subcontratación de servicios privados para la ejecución de
exámenes y tratamientos específicos. Este gasto es mayor en el IGSS pero también se reporta en
las otras entidades de Gobierno. En el año 2006 se erogaron en este concepto 286 millones de
quetzales, en el año 2007 fueron 301 millones los transferidos por subcontratación y en el año
2008 fueron 507 millones de quetzales. La principal actividad de subcontratación tiene relación
directa con los servicios auxiliares: transporte de pacientes, laboratorios de imágenes y médicos.
34
Cuadro 18. Cuenta de producción de la actividad: actividades relacionadas con la salud no de mercado en millones de
quetzales de cada año
Productos
Producción total (precios básicos)
Consumo intermedio (precios de comprador)
Frutas
Otros productos animales
Piedra, arena y arcilla
Otros minerales
Carne y productos de carne
Productos de molinería
Preparados utilizados para la alimentación de animales
Azúcar
Productos lácteos
Productos alimenticios ncp
bebidas no alcohólicas; aguas minerales embotelladas
Fibras textiles, productos textiles y prendas de vestir
Cuero y productos de cuero; calzado
Madera y productos de madera, excepto muebles; artículos de corcho
Pasta de papel, papel y productos de papel; impresos y artículos análogos
Productos de horno de coque; productos de petróleo refinado
Productos químicos
Productos de caucho y productos plásticos
Otros productos no metálicos
Metales comunes
Productos metálicos elaborados, y maquinaria y equipo
Otros artículos manufacturados
Electricidad y agua
Construcciones
Alojamiento; servicios de suministro de comidas y bebidas
Servicio de transporte y almacenamiento
Servicios postales, de mensajería y telecomunicaciones
Servicios de intermediación financiera y seguros
Servicios inmobiliarios
Servicios de alquiler sin operarios y servicios prestados a las empresas
Servicios de enseñanza
Servicios de salud humana
Servicios de alcantarillado y eliminación de desperdicios; servicios de saneamiento
Otros servicios comunitarios, sociales y personales
VALOR AGREGADO BRUTO
REMUNERACIÓN DE LOS ASALARIADOS
OTROS IMPUESTOS SOBRE LA PRODUCCIÓN
EXCEDENTE DE EXPLOTACIÓN BRUTO
Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001
AÑO 2006
3,593.1
1,262.2
0.0
0.2
0.0
0.0
6.0
0.0
0.4
33.6
58.7
172.5
9.7
1.6
0.8
160.5
9.8
94.6
36.1
103.5
16.9
37.7
5.1
22.4
207.0
2.3
282.7
0.1
0.0
2,333.9
2,240.9
6.0
87.0
AÑO 2007
4,035.5
1,492.9
5.9
1.0
1.3
0.0
6.2
1.2
0.0
1.6
4.3
4.2
0.9
8.4
0.0
1.7
54.6
106.6
342.2
12.8
4.2
3.4
195.2
10.3
128.6
45.1
107.8
4.4
25.7
3.4
7.4
99.2
4.1
301.5
0.1
2,542.6
2,480.9
5.7
56.0
AÑO 2008
4,585.6
1,811.6
6.0
1.0
0.2
0.0
6.2
1.3
0.0
2.0
4.2
4.2
1.2
9.1
0.0
0.6
46.2
122.6
341.1
14.2
1.4
0.9
215.4
12.0
136.8
32.3
117.3
12.9
25.8
23.8
7.4
154.2
3.6
507.6
0.1
0.0
2,774.0
2,704.5
28.6
40.9
La compra de productos químicos es el segundo rubro en importancia del consumo intermedio. En
el año 2006 se gastaron 172 millones de quetzales en dicho concepto. En el año 2007 el gasto en
medicamentos fue de 342 millones de quetzales y en el 2008 este gasto se mantuvo en 341
millones de quetzales. La maquinaria y equipo fue el tercer gasto en orden de importancia. En el
año 2006 se erogaron 160 millones de quetzales, en el 2007 fueron 195 millones y en el 2008
fueron 215 millones de quetzales. En el año 2008 el suministro de alimentos ocupó el 7mo. lugar
por debajo de los combustibles, de los alquileres y del gasto por electricidad y agua.
35
En el análisis de las actividades de mercado el Cuadro 19 muestra que el gasto total en la
prestación de servicios de salud por parte del sector privado en Guatemala fue de 6,471 millones
de quetzales en 2006, pasando por un gasto total de 7,251 millones de quetzales en el año 2007 y
de 7,917 millones de quetzales en el año 2008.
Los insumos adquiridos por el sector privado para la prestación de los servicios de salud durante
cada año fueron en su orden 2,318 millones de quetzales en el año 2006, un monto de 2,590
millones de quetzales en el año 2007 y un total de 2,864 millones de quetzales en 2008.
Cuadro 19. Cuenta de producción de la actividad: actividades relacionadas con la salud humana de mercado en
millones de quetzales de cada año
Productos
PRODUCCION TOTAL (precios básicos)
CONSUMO INTERMEDIO
(precios comprador)
Frutas
Otros productos animales
Productos alimenticios n.c.p.
Bebidas alcohólicas
Bebidas no alcohólicas; aguas minerales embotelladas
Fibras textiles, productos textiles y prendas de vestir
Cuero y productos de cuero: calzado
Madera y productos de madera, excepto muebles; artículos de corcho
Pasta de papel, papel y productos de papel; impresos y artículo análogos
Productos de horno de coque; productos de petróleorefinado
Productos químicos
Productos de caucho y productos plásticos
Otros productos no metálicos
Metales comunes
Productos métalicos elaborados y maquinaria y equipo
Otros artículos manufacturados
Electricidad y agua
Construcciones
Alojamiento; servicios de suministro de comidas y bebidas
Servicio de transporte y almacenamiento
Servicios postales, de mensajeria y telecomunicaciones
Servicios de intermediación financiera y seguros
Servicios inmobiliarios
Servicios de alquiler sin operarios y servicios prestados a las empresas
Servicios de enseñanza
Servicios de salud humana
Servicios de alcantarillado y eliminación de desperdicios; servicios de saneamiento
Otros servicios comunitarios, sociales y personales
VALOR AGREGADO BRUTO
REMUNERACIÓN DE LOS ASALARIADOS
OTROS IMPUESTOS SOBRE LA PRODUCCIÓN
EXCEDENTE DE EXPLOTACIÓN BRUTO
INGRESO MIXTO BRUTO
Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001
AÑO 2006
6,471.8
2,318.3
0.1
0.1
41.1
0.0
0.6
32.9
0.0
0.4
74.7
85.5
469.4
130.0
0.3
10.1
292.1
42.3
97.9
56.2
20.1
23.1
103.6
46.0
220.0
242.8
0.6
321.7
0.1
6.9
4,153.5
1,327.6
25.8
1,202.9
1,597.2
AÑO 2007
7,251.4
2,590.5
0.1
0.1
46.2
0.0
0.7
35.6
0.1
0.5
83.1
98.5
535.2
146.6
0.4
12.0
322.4
46.1
110.1
56.7
23.5
25.3
107.8
50.9
244.3
267.3
0.7
368.9
0.1
7.6
4,660.8
1,489.6
28.7
1,358.6
1,783.9
AÑO 2008
7,917.4
2,864.6
0.2
0.1
52.7
0.1
0.8
38.7
0.1
0.6
89.6
128.1
586.5
167.8
0.5
14.2
346.7
49.6
130.9
68.3
24.2
27.3
115.7
55.7
267.2
294.6
0.7
396.2
0.1
7.9
5,052.8
1,580.6
31.1
1,541.7
1,899.4
Algo importante de notar es que en el sector privado las remuneraciones a los empleados son
menores a los gastos en insumos. En el año 2006 este sector pagó en concepto de remuneración
de los asalariados un monto de 1,327 millones de quetzales, en el año 2007 incrementó dicho
gasto a 1,489 millones de quetzales y en el 2008 los pagos en este rubro fueron de 1,580 millones.
36
En el análisis específico del consumo intermedio se establece que las medicinas dispensadas a los
pacientes son el monto de insumos más elevado. El sector privado entrega como parte del servicio
médico más medicinas que el sector público. El gasto en este rubro reportado para el año 2006 fue
de 469 millones de quetzales (mucho mayor a los 172 millones de quetzales en medicinas
dispensadas en el sector público), en el año 2007 el monto privado de medicamentos dispensados
ascendió a 535 millones de quetzales y en el 2008 el monto se ubicó en 586 millones de quetzales.
La subcontratación de servicios auxiliares es el segundo rubro que mayor gasto reporta en la
prestación de servicios de salud privados. Estos servicios auxiliares incluyen: diagnóstico de los
centros de formación de imágenes; servicios dentales de rayos X utilizados en laboratorios de
medicina; laboratorios médicos y clínicos; laboratorios de patología médica; laboratorios médico
forenses; servicios de pruebas auditivas; servicios de marcapasos de vigilancia; servicios de
evaluación de condición física, entre otros. El gasto en este rubro reportado para el año 2006 fue
de 321 millones de quetzales, en el año 2007 el monto ascendió a 368 millones de quetzales y en
el 2008 el monto se ubicó en 396 millones de quetzales.
La adquisición de maquinaria y equipo es el tercer insumo de importancia en la prestación de
servicios de salud del sector privado lucrativo. 292 millones de quetzales fueron erogados en el
año 2006 en este concepto. El rubro alcanzó 322 millones de quetzales en el año 2007, mientras
que en el año 2008 la maquinaria y el equipo médico requirieron erogaciones por 346 millones de
quetzales.
Dos insumos importantes en el servicio médico privado lucrativo son los servicios outsourcing o
contratación privada de servicios de limpieza, seguridad y otros, unidos al alquiler de maquinaria
sin operarios. El gasto en este rubro reportado para el año 2006 fue de 242 millones de quetzales,
en el año 2007 el monto ascendió a 267 millones de quetzales y en el 2008 el monto se ubicó en
294 millones de quetzales. Asimismo, los servicios inmobiliarios también reportan una buena
porción en el gasto de consumo intermedio. 220 millones de quetzales fueron erogados en el año
2006 en este concepto. El rubro alcanzó 244 millones de quetzales en el año 2007, mientras que
en el año 2008 los servicios inmobiliarios requirieron erogaciones por 267 millones de quetzales.
La construcción o creación de formación bruta de capital en el sector de prestación de servicios de
salud humana del sector privado lucrativo se ubicó en el año 2006 en una inversión de 56 millones
de quetzales, igual monto fue erogado en el año 2007 y en el año 2008 dicho rubro se incrementó
hasta ubicarse en 68 millones de quetzales.
Los servicios de transporte se ubicaron en el periodo 2006-2008 en una media de 25.2 millones de
quetzales anuales. Dichos servicios incluyen: servicios de ambulancia para los pacientes con o sin
rescate de emergencia; transporte del paciente (por tierra y aire) en relación con servicios médicos
específicos; transporte de pacientes por los vehículos convencionales especialmente adaptados
para un propósito médico. Es notoria la estabilidad de los gastos en servicios de transporte
contratados ya que los incrementos anuales por este servicio se mantienen con un incremento
anual del 10%.
Gastos que no son representativos en el sector son los referidos a la eliminación de desechos
médicos y los servicios de saneamiento. En el periodo 2006-2008 los gastos se mantuvieron
constantes en 100 mil quetzales anuales. Igual monto se reportó en la prestación de servicios
públicos de atención a la salud humana.
37
2.6 Gastos relacionados con la salud humana de las Instituciones Sin Fines de Lucro que
Sirven a los Hogares
Las Instituciones Sin Fines de Lucro que Sirven a los Hogares (ISFLSH) son, en la prestación de
servicios de salud humana, elementos muy importantes del sistema de salud en el país. La
información reportada del comportamiento de dichas instituciones se detalla en el cuadro 20.
Cuadro 20. Cuenta de producción de la actividad: Actividades económicas relacionadas con la salud humana no de
mercado, en millones de quetzales
Descripción
AÑO 2006
AÑO 2007
AÑO 2008
1,019.6
1,178.4
1,283.3
Consumo intermedio
368.3
421.5
434.7
Valor agregado bruto
651.3
756.9
848.6
6.0
5.7
28.6
558.3
695.2
779.1
87.0
56.0
40.9
Instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares (ISFLSH)
Producción bruta
Otros impuestos sobre la producción
Remuneración de los asalariados
Excedente de explotación bruto e ingreso mixto bruto
Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001
Como se reporta en el Cuadro 20, las ISFLSH que prestan servicios de salud humana movilizaron en
la economía, durante el periodo 2006 – 2008, montos superiores a los 1 mil millones de quetzales
anuales. La remuneración de los asalariados es, en estas instituciones, superior a los insumos del
proceso. En el año 2006 se pagaron en concepto de salarios 558 millones de quetzales mientras
que se compraron insumos por 368 millones de quetzales. En el año 2007 las remuneraciones a los
asalariados se ubicaron en 695 millones de quetzales y los insumos adquiridos requirieron
erogaciones por 421 millones de quetzales. Al final del periodo, en el año 2008 las remuneraciones
a los asalariados fueron, en las ISFLSH, 779 millones de quetzales y los insumos adquiridos para la
prestación de los servicios se ubicaron en 434 millones de quetzales, el 55% de lo que se le pagó a
los empleados.
Las ganancias del ejercicio para las ISFLSH que prestan servicios de salud humana han venido en
detrimento. Mientras la movilización de recursos de estas instituciones en la economía se ha
incrementado durante los años de análisis (Q1, 019; Q1, 178; Q1, 283 millones) las ganancias del
ejercicio se han ido reduciendo (Q87; Q56; Q40 millones).
2.7 Otras instituciones de gobierno relacionadas con la prestación de servicios de salud
Hasta el momento, el análisis de la información que se refiere a la prestación de servicios de salud
humana del sector público se ha realizado sobre las principales instituciones que prestan servicios
de salud en el país. Estas instituciones son el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, El
Ministerio de Gobernación, el Ministerio de la Defensa Nacional y el Instituto Guatemalteco de
Seguridad social. El Ministerio de Gobernación tiene a su cargo la administración del Hospital de la
Policía Nacional Civil, el Ministerio de la Defensa Nacional tiene a su cargo la administración del
Hospital Militar. La parte del IGSS que se analiza tiene que ver específicamente con la prestación
de servicios médicos, específicamente programas de accidentes, enfermedad y maternidad.
38
El cuadro 21 señala la forma de integrar la producción de las actividades relacionadas con la salud
humana en la que participan las referidas instituciones.
Cuadro 21. Financiamiento de las actividades relacionadas con la salud humana según instituciones del sector público
Descripción
AÑO 2006
AÑO 2007
AÑO 2008
Ministerio de Gobernación (Hospital de la PNC)
33.4
9.7
13.0
Ministerio de la Defensa Nacional (Hospital Militar)
43.8
44.6
61.3
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
2,236.4
2,547.7
2,684.5
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (servicios de atención médica)
1,279.4
1,433.5
1,826.8
Total sector público
3,593.1
4,035.5
4,585.6
Fuente: BANGUAT. SCN93, año base 2001
El tema es, que además de las instituciones cuya información se procesó para el análisis del
financiamiento de la salud por parte del sector público, existe participación de otras instituciones
relacionadas con las funciones de salud. El Cuadro 22 resume los servicios relacionados con la
salud, prestados por esas instituciones.
Cuadro 22. Actividades ejecutadas por el sector público que tienen relación con las actividades de salud (millones de
quetzales)
Descripción
AÑO 2006
MINISTERIO DE COMUNICACIONES, INFRAESTRUCTURA Y VIVIENDA
AÑO 2007
AÑO 2008
0.8
7.3
1.1
Ampliación y remodelación de centros y hospitales
0.7
6.9
1.1
Rehabilitación social para jóvenes
0.1
0.4
0.0
2.8
2.0
4.5
2.8
2.0
4.5
0.4
0.2
0.3
Higiene y seguridad
0.1
0.1
0.1
Rehabilitación para discapacitados
0.3
0.2
0.2
MINISTERIO DE EDUCACIÓN
Prevención del sida y la drogadicción
MINISTERIO DE TRABAJO Y PREVISIÓN SOCIAL
OBLIGACIONES DEL ESTADO A CARGO DEL TESORO
46.0
64.5
91.0
10.0
12.0
46.0
54.5
79.0
258.1
264.2
549.1
Ampliación y remodelación de centros y hospitales
Servicios de salud
SECRETARÍAS Y OTRAS DEPENDENCIAS DEL EJECUTIVO
Acciones contra la explotación sexual
0.4
0.3
0.2
10.9
9.8
53.0
Educación para la salud
0.1
0.1
4.1
Programa del adulto mayor
8.6
5.6
14.9
161.9
171.9
257.0
Rehabilitación para discapacitados
1.5
2.1
5.3
Rehabilitación social para jóvenes
0.0
0.0
15.1
Asistencia social a la mujer y a los adolescentes
Promoción de la lactancia materna
0.0
Protección y abrigo
Servicios de salud
Total general
Fuente: SICOIN WEB, MINFIN
39
74.8
74.5
199.4
308.2
338.4
645.9
De la información del Cuadro 22 cabe destacar la participación del Ministerio de Educación en
actividades de educación para la prevención del sida y la drogadicción. Las aportaciones a este
programa alcanzaron en el año 2008 un monto de 4.5 millones de quetzales. También hay que
hacer mención de los servicios de salud que prestan las Secretarías y otras dependencias del
ejecutivo. 120 millones de quetzales fueron erogados en el año 2006 en concepto de servicios de
salud que tienen que ver específicamente con atención ambulatoria, programas de vacunación y la
administración de estos servicios. En el año 2008 se inició el programa de transferencias
condicionadas por medio del cual se trasladó a las familias una aportación mensual en efectivo a
cambio de llevar un control documentado de los servicios de salud de los niños menores de 5
años. En el año 2008 las Secretarías y Otras dependencias del Ejecutivo erogaron en este concepto
116 millones de quetzales, los que se encuentran incluidos dentro de los 199.4 millones de
quetzales de servicios de salud.
Dos actividades fueron separadas del Cuadro 22. Estas se refieren específicamente a las
relacionadas con agua y saneamiento y a las denominadas actividades de asistencia alimentaria.
La información se presenta en el Cuadro 23.
Cuadro 23. Actividades de agua y saneamiento y asistencia alimentaria ejecutadas por instituciones de Gobierno
(millones de quetzales)
Rótulos de fila
Actividades de agua y saneamiento
OBLIGACIONES DEL ESTADO A CARGO DEL TESORO
SECRETARÍAS Y OTRAS DEPENDENCIAS DEL EJECUTIVO
Asistencia alimentaria
SECRETARÍAS Y OTRAS DEPENDENCIAS DEL EJECUTIVO
Total general
2006
2007
2008
663.5
362.0
514.9
386.3
298.6
446.5
277.2
63.4
68.4
100.7
80.7
93.7
100.7
80.7
93.7
764.2
442.7
608.5
Fuente: SICOIN WEB, MINFIN
La asistencia alimentaria se refiere a la intervención con alimentos, específicamente donación de
raciones a la población sin recursos. En el año 2008, este rubro incluye la entrega de la Bolsa
solidaria, con una erogación de 5.13 millones de quetzales. En el caso de las actividades de agua y
saneamiento el grueso de estos desembolsos se encuentra en las Obligaciones del Estado a Cargo
del Tesoro que agrupa las transferencias a los Consejos Departamentales de Desarrollo destinadas
a los proyectos de introducción de agua potable y drenajes.
Aquí no se incluyen las intervenciones de las municipalidades. Sin embargo, el MUNISIAF, reporta
que las erogaciones municipales en concepto de agua y saneamiento realizadas en el año 2006
alcanzaron 551 millones de quetzales. El gasto en agua y saneamiento municipal del año 2007 fue
de 37 millones de quetzales y en el año 2008 se erogaron por este concepto en total 58 millones
de quetzales.
40
En el resumen de la tabla 3 el sector privado está representado por el pago de los hogares y otros pagos realizados no por los hogares. El
financiamiento del sector externo está incluido en HF 2.4 además de las transferencias de Gobierno y de los hogares.
Tabla 3. Guatemala: Gasto total en salud por agentes de financiamiento y área geográfica departamental, en millones de quetzales
HF.1.1.1.1 MSPAS
HF.1.1.1.2
MINDEF HF.1.1.1.3 MINGOB
Área Geográfica
2006
2007
2008
2006
2007
2008
2006 2007 2008
HF.1.1.1.4 Fondos
Sociales y otras
dependencias del
Gobierno
2006
2007
2008
HF.1.1.3
Gobiernos
municipales
2007
2008
HF 2.3 Pagos directos
los hogares
HF.1.2 IGSS
2006
2007
2008
2006
2007
de
2008
Otros pagos hechos al
sector privado no por
los hogares
HF 2.4 ISFLSH
2006
2007
2008
Alta Verapaz
93.8
104.8
111.2
0.1
0.1
0.2
0.3
0.1
0.1
27.7
30.4
58.1
7.4
13.0
32.5
39.4
47.4
677.5
745.8
794.6
13.2
15.3
16.6
Baja Verapaz
28.7
35.4
41.3
0.1
0.1
0.1
0.1
0.0
0.0
18.2
20.0
38.1
1.9
8.2
10.1
11.2
13.9
173.4
190.9
203.4
4.3
5.0
5.5
12.6
Chimaltenango
41.9
44.4
48.9
-
-
-
0.5
0.2
0.2
22.3
24.5
46.8
9.1
5.1
15.1
17.5
21.9
378.4
416.6
443.8
10.0
11.6
Chiquimula
42.9
45.8
51.9
0.0
0.0
0.0
0.1
0.0
0.0
14.7
16.1
30.7
22.4
17.2
15.4
16.6
19.4
240.8
265.1
282.4
7.4
8.5
9.3
El Progreso
20.2
22.8
25.1
-
-
-
2.0
0.6
0.8
15.5
17.0
32.5
9.1
22.8
0.6
0.8
0.9
106.6
117.3
125.0
0.7
0.8
0.9
Escuintla
69.1
80.3
88.0
-
-
-
1.5
0.4
0.6
7.3
8.1
15.4
10.8
16.3
153.3
172.5
227.0
447.1
492.2
524.4
69.6
80.4
87.6
Guatemala
634.5
666.3
733.8
42.9
43.6
60.0
19.1
5.6
7.4
19.1
21.0
40.1
113.4
119.8
748.5
827.7
1,074.5
2,069.9
2,278.6
2,427.7
755.5
873.2
950.9
Huehuetenango
84.5
98.4
104.1
-
-
-
0.0
0.0
0.0
19.4
21.3
40.6
45.1
42.3
14.4
18.1
21.5
714.2
786.3
837.7
10.1
11.7
12.7
Izabal
44.4
50.2
57.2
-
-
-
0.9
0.3
0.4
5.8
6.4
12.3
7.8
6.6
37.1
48.6
59.2
261.1
287.5
306.3
17.2
19.9
21.7
Jalapa
31.1
32.7
34.9
-
-
-
0.6
0.2
0.2
9.0
9.8
18.8
15.8
20.3
9.3
11.0
13.9
199.9
220.0
234.4
4.6
5.3
5.8
Jutiapa
43.3
61.6
52.7
-
-
-
1.5
0.4
0.6
9.1
10.0
19.1
29.3
27.0
10.7
12.3
13.8
294.1
323.7
344.9
6.8
7.8
8.5
Petén
70.6
84.9
94.6
-
-
-
0.1
0.0
0.0
11.4
12.5
23.8
15.8
38.5
0.9
0.9
1.0
358.9
395.1
420.9
0.8
0.9
1.0
102.7
115.8
122.3
-
-
-
1.4
0.4
0.5
11.4
12.5
23.9
38.6
43.9
26.9
29.3
33.9
506.3
557.3
593.8
18.4
21.3
23.2
Quiché
97.3
106.3
125.1
0.1
0.1
0.1
0.2
0.0
0.1
25.4
27.9
53.2
29.7
42.9
7.6
9.6
13.2
570.8
628.3
669.4
3.0
3.5
3.8
Retalhuleu
31.8
35.8
38.2
0.2
0.2
0.3
0.2
0.1
0.1
7.4
8.1
15.5
14.6
10.1
27.9
28.2
39.9
195.4
215.1
229.1
13.0
15.0
16.3
Quetzaltenango
Sacatepéquez
10.6
11.4
13.2
0.1
0.1
0.2
0.3
0.1
0.1
15.8
17.4
33.1
6.7
7.6
21.7
21.9
30.5
203.6
224.1
238.8
6.0
6.9
7.5
San Marcos
67.6
73.2
77.0
-
-
-
0.6
0.2
0.2
21.9
24.1
45.9
8.4
10.3
22.5
26.7
32.1
651.4
717.1
764.0
13.2
15.3
16.6
2.1
2006
2007
2008
Santa Rosa
44.5
49.5
56.0
-
-
-
2.4
0.7
0.9
19.7
21.6
41.3
22.3
22.3
3.7
4.5
4.9
231.7
255.0
271.7
1.7
2.0
Sololá
32.4
32.7
38.1
0.0
0.0
0.1
0.2
0.1
0.1
13.9
15.2
29.1
31.0
30.5
10.0
12.0
12.3
265.7
292.5
311.6
4.4
5.1
5.5
Suchitepéquez
37.2
40.3
44.0
0.2
0.2
0.2
0.3
0.1
0.1
9.3
10.2
19.5
12.9
13.8
80.0
88.7
99.7
329.4
362.7
386.4
44.4
51.4
55.9
Totonicapán
37.2
38.5
42.3
0.0
0.0
0.1
0.2
0.1
0.1
2.6
2.9
5.5
14.2
19.8
4.7
5.0
6.5
289.5
318.7
339.5
2.4
2.8
3.0
18.5
15.9
26.5
31.2
39.3
152.0
167.3
178.2
12.9
14.9
16.2
0.6
1.0
1,279.4
1,433.5
1,305.8
-
-
-
-
-
-
120.1
273.4
497.6
485.2
555.5
2,558.8
2,867.0
3,132.6
9,317.7
1,019.6
1,178.4
1,283.3
120.1
273.4
497.6
Zacapa
33.5
37.4
41.0
-
-
-
0.9
0.3
0.3
1.1
1.2
2.4
536.6
679.3
643.4
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2,236.4
2,547.7
2,684.5
43.8
44.6
61.3
33.4
13.0
308.2
338.4
645.9
Interdepartamental
Total general
9.7
Fuente: SCNS 2011
41
10,257.3
10,928.2
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