diagnóstico y manejo de la insuficiencia adrenal.

DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA INSUFICIENCIA ADRENAL.
Protocolo del Servicio de Endocrinología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes.
Miguel A. Aguirre, Magda Luna, Yubriangel Reyes, Roald Gómez-­Pérez, Isabel Benítez, Grupo de Endocrinología Mérida (ENDO-­MER).
Unidad de Endocrinología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes. Mérida.
Rev Venez Endocrinol Metab 2013;; 11(3):157-­167
RESUMEN
/D ,QVX¿FLHQFLD$GUHQDO ,$ HV XQD SDWRORJtD RFDVLRQDGD SRU OD GLVPLQXFLyQ HQ OD VHFUHFLyQ GH KRUPRQDV
HVWHURLGHDVSRUSDUWHGHODFRUWH]DDGUHQDOFDUDFWHUL]DGDSRUHOGp¿FLWSUHGRPLQDQWHGHJOXFRFRUWLFRLGHV(VWD
SXHGHVHUFODVL¿FDGDHQSULPDULDFXDQGRHOGHIHFWRVXE\DFHHQODJOiQGXODDGUHQDOVLHQGRODFDXVDPiVIUHFXHQWH
OD DGUHQDOLWLV DXWRLQPXQH R VHFXQGDULD SRU DOWHUDFLyQ HQ OD VHFUHFLyQ GH OD FRUWLFRWURSLQD $&7+ R GH OD
KRUPRQDOLEHUDGRUDGH$&7+&5+FX\DFDXVDPiVFRP~QHVODVXVSHQVLyQEUXVFDGHORVJOXFRFRUWLFRLGHV
posterior a su administraciónSRUXQSHUtRGRSURORQJDGR7DQWRODVIRUPDVSULPDULDVFRPRVHFXQGDULDVGH,$
SXHGHQ SUHVHQWDUVH GH PDQHUD DJXGD R FUyQLFD /D PD\RUtD GH ORV VtQWRPDV GH OD GH¿FLHQFLD GH FRUWLVRO VRQ
LQHVSHFt¿FRVLQFOX\HQGRGHELOLGDGDQRUH[LDQiXVHDVHQWUHRWURVORVVLJQRVSULQFLSDOHVVRQSpUGLGDGHSHVR
KLSHUSLJPHQWDFLyQKLSRWHQVLyQVLHQGRPiVFDUDFWHUtVWLFRVGHOD,$SULPDULD8QDYH]TXHVHVRVSHFKDOD,$
VHGHWHUPLQDUiQODVFRQFHQWUDFLRQHVGHFRUWLVROFRQXQYDORUEDVDOPHQRUGHPJG/\SRVWHVWtPXORPHQRU
GHPJG/FRPRGLDJQyVWLFRVGHHVWDHQWLGDG/DGHWHUPLQDFLyQGH$&7+SHUPLWHODGLVWLQFLyQHQWUHXQD,$
SULPDULD\VHFXQGDULD(OWUDWDPLHQWRGHOD,$HQODPD\RUtDGHORVFDVRVHVVLPSOHPHQWHVXVWLWXWLYRGHOGp¿FLW
GHJOXFRFRUWLFRLGHVVLHQGRODKLGURFRUWLVRQDHOIiUPDFRGHHOHFFLyQ'HELGRDTXHpVWDSDWRORJtDSXHGHHVWDU
DVRFLDGDFRQXQDVLJQL¿FDWLYDPRUELOLGDG\mortalidad en los sujetos que la padecen, surgió la iniciativa por parte GHQXHVWURVHUYLFLRGH(QGRFULQRORJtDGHVLQWHWL]DUHQHVWHSURWRFRORODLQIRUPDFLyQKDVWDDKRUDGLVSRQLEOHDVt
FRPRQXHVWUDH[SHULHQFLDFRQUHVSHFWRDOGLDJQyVWLFR\PDQHMRGHHVWDHQIHUPHGDG
Palabras Clave:,QVX¿FLHQFLDDGUHQDOHQIHUPHGDGGH$GGLVRQJOXFRFRUWLFRLGHVFRUWLVRO
ABSTRACT
$GUHQDO,QVXI¿FLHQF\$,LVDSDWKRORJ\FDXVHGE\DGHFUHDVHGVHFUHWLRQRIVWHURLGKRUPRQHVE\WKHDGUHQDO
FRUWH[FKDUDFWHUL]HGE\DSUHGRPLQDQWGH¿FLHQF\RIJOXFRFRUWLFRLGV$,FDQEHFODVVL¿HGDVSULPDU\ZKHQWKH
XQGHUO\LQJGHIHFWLVLQWKHDGUHQDOJODQGEHLQJWKHDGUHQDOLWLVDXWRLPPXQHWKHPRVWFRPPRQFDXVHRUVHFRQGDU\
GXHWRDOWHUDWLRQVLQWKHVHFUHWLRQRIFRUWLFRWURSLQUHOHDVLQJKRUPRQH&5+RUFRUWLFRWURSLQ$&7+ZKLFKPRVW
FRPPRQFDXVHLVWKHDEUXSWGLVFRQWLQXDWLRQRIJOXFRFRUWLFRLGVDIWHULWVDGPLQLVWUDWLRQIRUDQH[WHQGHGSHULRG
%RWKSULPDU\DQGVHFRQGDU\IRUPVRI,$PD\RFFXULQDQDFXWHRUFKURQLFPDQQHU0RVWV\PSWRPVRIFRUWLVRO
GH¿FLHQF\DUHQRQVSHFL¿FLQFOXGLQJZHDNQHVVDQRUH[LDQDXVHDDPRQJRWKHUVWKHPDLQVLJQVDUHZHLJKWORVV
K\SHUSLJPHQWDWLRQDQGK\SRWHQVLRQEHLQJPRUHFKDUDFWHULVWLFVRIWKHSULPDU\$,$FRQFHQWUDWLRQOHVVWKDQ—J
G/RIEDVDOFRUWLVRORUOHVVWKDQ—JG/RIFRUWLVROSRVWVWLPXOXVFRQ¿UPWKHGLDJQRVLVRIWKLVHQWLW\7KH$&7+
GHWHUPLQDWLRQDOORZVWKHGLVWLQFWLRQEHWZHHQSULPDU\DQGVHFRQGDU\$,7KHWUHDWPHQWLQPRVWFDVHVLVVLPSO\
WRUHSODFHWKHGH¿FLWRIJOXFRFRUWLFRLGEHLQJK\GURFRUWLVRQHWKHGUXJRIFKRLFH%HFDXVHWKLVFRQGLWLRQFDQEH
DVVRFLDWHGZLWKVLJQL¿FDQWPRUELGLW\DQGPRUWDOLW\DQLQLWLDWLYHZDVWDNHQE\RXU(QGRFULQRORJ\6HUYLFHWRV\Q
WKHVL]HLQWKLVSURWRFROWKHLQIRUPDWLRQVRIDUDYDLODEOHDVZHOODVRXUH[SHULHQFHZLWKUHVSHFWWRWKHGLDJQRVLV
DQGPDQDJHPHQWRIWKLVGLVHDVH
Key words: $GUHQDOLQVXI¿FLHQF\$GGLVRQ¶VGLVHDVHJOXFRFRUWLFRLGVFRUWLVRO
INTRODUCCIÓN
/D ,QVX¿FLHQFLD $GUHQDO ,$ HV una patología ocasionada por la disminución en la secreción GH KRUPRQDV HVWHURLGHDV SRU SDUWH GH OD FRUWH]D
DGUHQDOFDUDFWHUL]DGDSRUHOGp¿FLWSUHGRPLQDQWH
GHJOXFRFRUWLFRLGHV/D,$SXHGHVHUFODVL¿FDGD
en primaria o secundaria dependiendo donde VH ORFDOLFH HO GHIHFWR \ DPEDV IRUPDV SXHGHQ
presentarse de manera aguda o crónica1 .
Articulo recibido en: -XOLR . Aceptado para publicación en:6HSWLHPEUH
Dirigir correspondencia a: Miguel Aguirre;; Email: [email protected]
157 'LDJQyVWLFR\PDQHMRGHODLQVXILFLHQFLDDGUHQDO
$JXLUUH\FROV
7UDEDMR(VSHFLDO
La IA primaria tiene su origen en procesos TXH DIHFWDQ OD FRUWH]D DGUHQDO R IiUPDFRV TXH
EORTXHDQ OD VtQWHVLV GH FRUWLVRO VX SUHYDOHQFLD
HV GH FDVRV SRU KDELWDQWHV \
OD LQFLGHQFLD HV GH FDVRV SRU PLOOyQ GH
KDELWDQWHV\DxR. Por su parte, la IA secundaria HVGHELGDDFRQGLFLRQHVTXHUHGXFHQODVHFUHFLyQ
KLSR¿VDULD GH KRUPRQD FRUWLFRWUySLFD $&7+
R GH OD KRUPRQD OLEHUDGRUD GH FRUWLFRWURSLQD
&5+VLHQGRHVWD~OWLPDFODVL¿FDGDSRUDOJXQRV
autores como terciaria;; su prevalencia es estimada HQDFDVRVSRUPLOOyQGHKDELWDQWHV.
'HELGR D TXH pVWD SDWRORJtD SXHGH HVWDU
DVRFLDGD FRQ XQD VLJQL¿FDWLYD PRUELOLGDG \
PRUWDOLGDG HQ ORV VXMHWRV TXH OD SDGHFHQ \ TXH
XQDYH]LGHQWL¿FDGDHVGHIiFLODERUGDMHVXUJLy
OD LQLFLDWLYD SRU SDUWH GH QXHVWUR 6HUYLFLR GH
(QGRFULQRORJtDGHVLQWHWL]DUODLQIRUPDFLyQKDVWD
DKRUD GLVSRQLEOH FRQ UHVSHFWR DO GLDJQyVWLFR \
PDQHMRGHHVWDHQIHUPHGDG
ETIOLOGÍA
,QVX¿FLHQFLD$GUHQDO3ULPDULD
/DFDXVDPiVIUHFXHQWHGH,$SULPDULDHQSDtVHV
industrializados es la adrenalitis autoinmune (QIHUPHGDGGH$GGLVRQTXHFRQVWLWX\HXQD
GHORVFDVRV(QXQSXHGHSUHVHQWDUVHGH
IRUPDDLVODGDFRQSUHGRPLQLRGHOVH[RPDVFXOLQR
\HQHOUHVWDQWHIRUPDUSDUWHGHXQVtQGURPH
SROLJODQGXODU DXWRLQPXQH 63$ FRQ XQD PD\RU
LQFLGHQFLD HQ HO VH[R IHPHQLQR. En países no LQGXVWULDOL]DGRVODWXEHUFXORVLVSHUPDQHFHFRPR
la principal causa de IA primaria, representando en países industrializados solo alrededor del 5%. Asimismo, la IA es una complicación ELHQ FRQRFLGD GH OD LQIHFFLyQ SRU HO 9LUXV GH
OD ,QPXQRGH¿FLHQFLD +XPDQD 9,+ WDQWR HQ
HWDSDVWHPSUDQDVFRPRWDUGtDV\SXHGHGHEHUVHD
OHVLyQGLUHFWDRFDVLRQDGDSRUHOYLUXVLQIHFFLRQHV
RSRUWXQLVWDV QHRSODVPDV \ DQRUPDOLGDGHV GH
FLWRTXLQDVUHODFLRQDGDVFRQHVWDHQIHUPHGDG7. (Q KRPEUHV MyYHQHV OD $GUHQROHXFRGLVWUR¿D R
OD$GUHQRPLHORQHXURSDWtDIRUPDPHQRVVHYHUD
GHEH VHU FRQVLGHUDGD (VWD HV XQD SDWRORJtD
VHFXQGDULD D XQD PXWDFLyQ HQ HO JHQ $%&'
FRQ XQ SDWUyQ GH KHUHQFLD UHFHVLYR OLJDGR DO
; FDUDFWHUL]DGD SRU GHIHFWRV HQ OD R[LGDFLyQ
SHUR[LVRPDOGHORViFLGRVJUDVRVGHFDGHQDODUJD
!FDUERQRVFRQDFXPXODFLyQGHORVPLVPRVHQ
ODJOiQGXODDGUHQDO\VLVWHPDQHUYLRVRFHQWUDO. /D ,$ SULPDULD FRQJpQLWD R QHRQDWDO FRQVWLWX\H
solo un 1% de los casos7DEOD,
(#!!! #"!!# !# "! #"# '/*&0*3 (%
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#"! " $GDSWDGRGHUHIHUHQFLD
5HYLVWD9HQH]RODQDGH(QGRFULQRORJtD\0HWDEROLVPR9ROXPHQ1~PHUR2FWXEUH158
$JXLUUH\FROV
7UDEDMR(VSHFLDO
,QVX¿FLHQFLD$GUHQDO6HFXQGDULD
/D FDXVD PiV FRP~Q GH ,$ VHFXQGDULD HV
OD VXVSHQVLyQ EUXVFD GHO WUDWDPLHQWR FRQ
JOXFRFRUWLFRLGHV OXHJR TXH HVWH KD VLGR
administrado por un período prolongado. /D DGPLQLVWUDFLyQ H[yJHQD \ SURORQJDGD GH
JOXFRFRUWLFRLGHV LQGXFH DWUR¿D GH ODV FpOXODV
FRUWLFRWURSDV QR REVWDQWH OD VXVFHSWLELOLGDG
D OD VXSUHVLyQ GHO HMH KLSyWDODPRKLSy¿VLV
DGUHQDO ++$ SUHVHQWD XQD JUDQ YDULDELOLGDG
interindividual. Es importante destacar que no sólo la administración oral de glucocorticoides, VLQRWDPELpQLQWUDPXVFXODULQWUDDUWLFXODUWySLFD
H LQFOXVR LQKDODGD SXHGHQ GHVHQFDGHQDU XQD
VXSUHVLyQVLJQL¿FDWLYDGHOHMH++$.
La presencia de tumores de la región KLSRWiODPRSLWXLWDULD DGHQRPDV KLSR¿VDULRV
FUDQLRIDULQJLRPDV HQWUH RWURV DVt FRPR ODV
RSFLRQHV WHUDSpXWLFDV GLVSRQLEOHV SDUD ORV
PLVPRVFLUXJtD\UDGLDFLyQSXHGHQJHQHUDU,$
secundaria (Q OD PD\RUtD GH HVWRV SDFLHQWHV RWURV HMHV KRUPRQDOHV VH HQFXHQWUDQ DIHFWDGRV
(Q PX\ SRFRV FDVRV VH SXHGH SUHVHQWDU XQD
GH¿FLHQFLDDLVODGDGH$&7+TXHSUREDEOHPHQWH
VHD GH RULJHQ DXWRLQPXQH R GHELGD D GHIHFWRV
HQ]LPiWLFRV HQ HO SURFHVDPLHQWR GH OD
SURSLRPHODQRFRUWLQD 320&. Finalmente una variedad de patologías de origen autoinmune, LQ¿OWUDWLYDV LQIHFFLRVDV HQWUH RWUDV SXHGHQ
desencadenar una IA secundaria7DEOD,
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GH¿FLHQFLD GH FRUWLVRO VRQ LQHVSHFt¿FRV \
WLHQHQ XQD HYROXFLyQ LQVLGLRVD SUHVHQWiQGRVH OD
VLQWRPDWRORJtDKDVWDDxRDQWHVGHOGLDJQyVWLFR
en el 50% de los pacientes. Los síntomas por RUGHQ GH IUHFXHQFLD LQFOX\HQ IDWLJD FDQVDQFLR
GHELOLGDG DQRUH[LD QiXVHDV GRORU DEGRPLQDO
PLDOJLDV\DUWUDOJLDV/RVVLJQRVSULQFLSDOHVVRQ
SpUGLGDGHSHVRKLSHUSLJPHQWDFLyQKLSRWHQVLyQ
vitíligo9HU7DEOD,,
/D FOtQLFD GH OD ,$ SULPDULD \ VHFXQGDULD HV
VLPLODU QR REVWDQWH FLHUWRV HOHPHQWRV SXHGHQ
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
#
$GDSWDGRGHUHIHUHQFLD
VXJHULUHORULJHQGHODDIHFWDFLyQ7DEOD,,,/D
KLSHUSLJPHQWDFLyQGHSLHO\PXFRVDVFRQVWLWX\H
HO VLJQR PiV FDUDFWHUtVWLFR GH OD ,$ SULPDULD
(V GHELGD D OD HVWLPXODFLyQ GH ORV PHODQRFLWRV
SRU SpSWLGRV GHULYDGRV GH OD 320& FRPR HO
Į06+ $IHFWD D iUHDV H[SXHVWDV DO VRO \ D OD
IULFFLyQ FRPR OD FDEH]D HO FXHOOR \ ODV PDQRV
así como a pliegues articulares, entre otros. /D KLSRWHQVLyQ HV VHFXQGDULD D GHVKLGUDWDFLyQ
KLSRYROHPLD\DODGLVPLQXFLyQHQODVHQVLELOLGDG
DODVFDWHFRODPLQDVGHELGRDODDXVHQFLDDVRFLDGD
GHPLQHUDORFRUWLFRLGHV\JOXFRFRUWLFRLGHVSRUOR
TXHFRQVWLWX\HXQVLJQRWtSLFRGHOD,$SULPDULD. 159 'LDJQyVWLFR\PDQHMRGHODLQVXILFLHQFLDDGUHQDO
$JXLUUH\FROV
(Q PXMHUHV OD GLVPLQXFLyQ GHO GHVHR VH[XDO OD
SpUGLGDGHOYHOORD[LODU\SXELDQRVRQDWULEXLEOHV
DO Gp¿FLW GH DQGUyJHQRV DGUHQDOHV. Entre las DOWHUDFLRQHV ELRTXtPLFDV VH SXHGH REVHUYDU
KLSRQDWUHPLD KLSHUNDOHPLD KLSHUFDOFHPLD H
7UDEDMR(VSHFLDO
KLSRJOXFHPLDGHD\XQR
$VLPLVPR HV SRVLEOH REVHUYDU OLQIRFLWRVLV
HRVLQR¿OLD H LQFUHPHQWR HQ ODV FRQFHQWUDFLRQHV
VDQJXtQHDVGHXUHD\FUHDWLQLQD.
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$!&
&
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"#$!
$GDSWDGRGHUHIHUHQFLD
DIAGNÓSTICO 8QDYH]TXHVHVRVSHFKDOD,$XQDVHULHGHSUXH
EDVGLDJQyVWLFDVGHEHQVHUUHDOL]DGDVSDUDODFRQ
¿UPDFLyQ GHO Gp¿FLW GH FRUWLVRO /D SUXHED LQL
FLDOFRQVLVWLUiHQODPHGLFLyQGHFRUWLVROVpULFR\
$&7+SODVPiWLFDHQWUH\DPORTXHSHUPLWH
VHSDUDUORVSDFLHQWHVVDOXGDEOHVGHDTXHOORVFRQ
,$ \ DVLPLVPR GLIHUHQFLDUORV SDFLHQWHV FRQ ,$
SULPDULD\VHFXQGDULD.
Las concentraciones normales de cortisol oscilan HQWUH\ȝJG/8QFRUWLVROPHQRUGH—J
G/LQGLFDODSUHVHQFLDGH,$\YDORUHVVXSHULRUHV
DORV—JG/H[FOX\HQHOGLDJQyVWLFR/DGHWHU
PLQDFLyQHQFRQMXQWRGH$&7+SHUPLWHODGLVWLQ
FLyQHQWUHXQD,$SULPDULD\VHFXQGDULDFRQFHQ
WUDFLRQHV VXSHULRUHV D ORV SJP/ GH$&7+
VRQHQFRQWUDGDVFRQIUHFXHQFLDHQLQGLYLGXRVFRQ
,$SULPDULDDGLIHUHQFLDGH$&7+EDMDRLQDSUR
piadamente normal en relación a las concentra
ciones de cortisol, en casos de IA secundaria.
(Q FDVRV HQ ORV TXH H[LVWD XQD VRVSHFKD GH ,$
\ ODV GHWHUPLQDFLRQHV KRUPRQDOHV LQLFLDOHV QR
DFODUHQHOGLDJQyVWLFRVHGHEHUHDOL]DUXQDSUXH
ED FRUWD GH HVWLPXODFLyQ FRQ FRUWLFRWURSLQD OD
cual consiste en la administración intramuscular RLQWUDYHQRVDGHȝJGH$&7+FRQGHWHU
PLQDFLyQGHOFRUWLVROVpULFREDVDODORV\DORV
PLQXWRV &RQFHQWUDFLRQHV VpULFDV GH FRUWLVRO
SRUHQFLPDGHȝJG/QP/GHVFDUWDQHO
diagnóstico19,20. $OJXQRV DXWRUHV KDQ SURSXHVWR OD SUXHED GH HV
WLPXODFLyQ FRQ FRUWLFRWURSLQD D EDMDV GRVLV FRQ
ODDGPLQLVWUDFLyQGHVRORȝJGH$&7+VX
JLULHQGRTXHHVWDSUXHEDSXHGHVHUPiVVHQVLEOH
TXHODSUXHEDFRQYHQFLRQDOFRQȝJGH
$&7+ SDUD UHFRQRFHU IRUPDV PiV OHYHV R VX
WLOHVGH,$TXHFRQXQHVWtPXORVXSUD¿VLROyJLFR
no pudieran ser detectadas21,221RREVWDQWHRWURV
LQYHVWLJDGRUHVGLVFUHSDQGHHVWHDUJXPHQWR\VX
JLHUHQ TXH HVWD SUXHED GHEH VHJXLU VLHQGR YDOL
dada, con la determinación de un punto de corte HVSHFt¿FRSDUDHOHQVD\R.
En pacientes con IA secundaria de reciente instau
UDFLyQ(MSRVWHULRUDFLUXJtDKLSR¿VDULDUHFLHQWH
OD SUXHED GH HVWLPXODFLyQ FRQ FRUWLFRWURSLQD
SXHGH SUHVHQWDU IDOVRV QHJDWLYRV GHELGR D TXH OD
5HYLVWD9HQH]RODQDGH(QGRFULQRORJtD\0HWDEROLVPR9ROXPHQ1~PHUR2FWXEUH
$JXLUUH\FROV
7UDEDMR(VSHFLDO
DWUR¿DDGUHQDOQRKDRFXUULGRD~QSRUORTXHVH
UHTXLHUH GH OD UHDOL]DFLyQ GH SUXHEDV GLQiPLFDV
GHOHMH++$SDUDHVWDEOHFHUHOGLDJQyVWLFRGH,$
secundaria5/DSUXHEDGHKLSRJOLFHPLDLQGXFLGD
SRU LQVXOLQD R SUXHED GH WROHUDQFLD LQVXOtQLFD
FRQVWLWX\H HO HVWiQGDU GH RUR SDUD HO GLDJ
nóstico de IA secundaria, en especial cuando se VRVSHFKD GH RWURV Gp¿FLW KRUPRQDOHV SLWXLWDULRV
FRQFRPLWDQWHV\DTXHODKLSRJOLFHPLDFDXVDXQD
VLWXDFLyQ GH HVWUpV LPSRUWDQWH TXH DFWLYD UiSL
damente el eje HHA25/DSUXHEDFRQVLVWHHQOD
administración endovenosa de insulina cristalina DXQDGRVLVGHD8NJGHSHVRKDVWDDO
FDQ]DUXQDJOXFHPLDPJG/HQSUHVHQFLDGH
sintomatología, con medición del cortisol a los 0, \PLQXWRVGHVSXpVGHODDGPLQLVWUDFLyQ
GH OD LQVXOLQD 8Q SLFR GH FRUWLVRO PD\RU D ȝJG/QP/LQGLFDXQHMH++$LQWDFWR. 'LFKDSUXHEDVHHQFXHQWUDFRQWUDLQGLFDGDHQFD
VRVGHFRQYXOVLRQHVRHQIHUPHGDGFDUGLRYDVFXODU
(&92WUDVSUXHEDVGLDJQyVWLFDVFRPRODUHDOL
zada con metirapona, son poco usadas en la ac
tualidad.
(V LPSRUWDQWH GHVWDFDU TXH QLQJXQD SUXHED HV
FDSD]GHFODVL¿FDUDGHFXDGDPHQWHWRGRV ORV SD
cientes. La IA secundaria leve puede constituir XQIDOVRQHJDWLYR\XQSDFLHQWHVDOXGDEOHSXHGH
no alcanzar el punto de corte de cortisol por un SHTXHxR PDUJHQ \ FRQVWLWXLU XQ IDOVR SRVLWLYR
SRUORTXHHOMXLFLRFOtQLFRGHOPpGLFRGHEHSUHYD
lecer(QHOFDVRGHSDFLHQWHVSHGLiWULFRVVHFXPSOH
el mismo protocolo diagnóstico.
8QDYH]UHDOL]DGRHOGLDJQyVWLFRVLQGURPiWLFRHV
LPSRUWDQWHGH¿QLUODFDXVDGHVHQFDGHQDQWHFRQHO
propósito de reconocer patologías que puedan ser WUDWDGDVHMHPSOR7%&9,+HQWUHRWURV(QHO
caso de adrenalitis autoinmune el diagnóstico es EDVWDQWHSUREDEOHVLVHSUHVHQWDQRWUDVSDWRORJtDV
autoinmunes asociadas. En instituciones donde VHGLVSRQJDGHOHQVD\RDXWRDQWLFXHUSRVFRQWUDOD
FRUWH]DDGUHQDO\HQHVSHFLDOFRQWUDODHQ]LPD
KLGUR[LODVDSXHGHQHQFRQWUDUVHSRVLWLYRVKDVWDHQ
80% de los pacientes con adrenalitis autoinmune GH LQLFLR UHFLHQWH OR TXH FRQVWLWX\H XQD KHUUD
mienta de especial utilidad en los casos de IA pri
PDULD DLVODGD VLQ KLVWRULD IDPLOLDU R SHUVRQDO GH
HQIHUPHGDGHV DXWRLQPXQHV27 6L VH VRVSHFKD GH
SURFHVRV LQIHFFLRVRV LQ¿OWUDWLYRV y QHRSOiVLFRV
GHEH VHU UHDOL]DGD XQD 7RPRJUDItD $[LDO &RP
SXWDUL]DGD7$&DEGRPLQDO3RUVXSDUWHDQWHOD
VRVSHFKDGH,$VHFXQGDULDGHRULJHQGHVFRQRFLGR
ODUHDOL]DFLyQGHXQD5HVRQDQFLD0DJQpWLFD1X
FOHDU501GHODUHJLyQKLSRWiODPRKLSR¿VDULD
HV HO PpWRGR LGHDO SDUD OD LGHQWL¿FDFLyQ GH OH
siones ocupantes de espacio.
TRATAMIENTO
(OWUDWDPLHQWRGHOD,$HQODPD\RUtDGHORVFDVRV
HV VLPSOHPHQWH VXVWLWXWLYR /RV REMHWLYRV GH OD
WHUDSLDLQFOX\HQDOFDQ]DUXQDH[SHFWDWLYD\FDOL
GDG GH YLGD DGHFXDGD HYLWDQGR ORV HIHFWRV DG
YHUVRVGHODWHUDSLDGHUHHPSOD]RKRUPRQDO29. En FRQGLFLRQHV¿VLROyJLFDVODVHFUHFLyQGHFRUWLVRO
presenta un ritmo circadiano alcanzando un pico HQWUHODV\DP\XQQDGLUHQWUHODV
SP\DPFRQXQDWDVDGHSURGXFFLyQGLDULD
GHFRUWLVROGHDPJP2GHVXSHU¿FLHFRUSRUDO
que puede incrementarse ante situaciones de es
WUpVSRUORWDQWRODWHUDSLDVXVWLWXWLYDGHEHWUDWDU
GHVLPXODUHVWHSDWUyQ¿VLROyJLFR. (QODSUiFWLFDFOtQLFDGLIHUHQWHVJOXFRFRUWLFRLGHV
VRQSUHVFULWRVFRPRWHUDSLDGHUHHPSOD]R7DEOD
,9 3DUD OD PD\RUtD GH ORV DXWRUHV OD KLGURFRU
WLVRQDHVHOIiUPDFRGHHOHFFLyQSRUUHSUHVHQWDU
HO JOXFRFRUWLFRLGH ¿VLROyJLFR. La dosis diaria UHFRPHQGDGDHVGHDPJUHÀHMDQGRODWDVD
de producción de un individuo sano, divididos en RGRVLVDGPLQLVWUDQGRODPLWDGRGRVWHUFLRV
GHODGRVLVDOGHVSHUWDU\ODUHVWDQWHDKRUDV
SRVWHULRU D OD SULPHUD GRVLV 3XEOLFDFLRQHV UH
cientes postulan que el régimen de tres dosis dia
ULDV RIUHFH XQ PD\RU EHQH¿FLR QR REVWDQWH QR
H[LVWHKDVWDHOPRPHQWRVX¿FLHQWHHYLGHQFLDSDUD
DSR\DUHVWDRSLQLyQ'HELGRDVXYLGDPHGLD
FRUWD HO SHU¿O GH FRUWLVRO VROR DVHPHMD SDUFLDO
mente al ritmo circadiano de los glucocorticoides, LQFOXVRDOVHUDGPLQLVWUDGDYHFHVDOGtD\DTXH
SLFRVPX\DOWRVVRQVHJXLGRVSRUFRQFHQWUDFLRQHV
PX\ EDMDV GH FRUWLVRO SUHYLR D OD VLJXLHQWH GR
VLVUHODFLRQiQGRVHHQSDFLHQWHVFRQ,$SULPDULD
FRQ H[FXUVLRQHV LQWHUPLWHQWHV GH $&7+. En HOFDVRGHODSREODFLyQSHGLiWULFDHOWUDWDPLHQWR
VXVWLWXWLYRFRQVLVWLUiHQKLGURFRUWLVRQD±PJ
m26&.
'LDJQyVWLFR\PDQHMRGHODLQVXILFLHQFLDDGUHQDO
$JXLUUH\FROV
7UDEDMR(VSHFLDO
( '"$!" !" *
+
! * "+
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+
3)/0
/0)12
/0)12
$GDSWDGRGHUHIHUHQFLD
Glucocorticoides como la prednisona, predni
VRORQD R OD GH[DPHWDVRQD FRQVWLWX\HQ DOWHUQDWL
YDV WHUDSpXWLFDV D OD KLGURFRUWLVRQD$ SHVDU GH
ODRSLQLyQFRP~QGHTXHORVJOXFRFRUWLFRLGHVGH
DFFLyQSURORQJDGDVRQLQIHULRUHV\GHEHUtDQVHUHYL
WDGRVHQ,$HQFDVRVHVSHFt¿FRVSXGLHUDQVHUGH
gran utilidad(QSDFLHQWHVFRQGLDEHWHVPHOOL
WXVWLSRODSUHGQLVRQDRSUHGQLVRORQDRIUHFHUtD
XQEHQH¿FLRDGLFLRQDOVREUHODKLGURFRUWLVRQD\D
que gracias a su vida media prolongada evitaría la inducción recurrente de la gluconeogénesis con HO VXEVHFXHQWH LQFUHPHQWR GH OD JOXFRVD REVHU
YDGR FRQ ODV P~OWLSOHV GRVLV GH KLGURFRUWLVRQD
$VLPLVPRHQSDFLHQWHVFX\DKLSHUSLJPHQWDFLyQ
no evidencia mejoría a pesar de dosis óptimas de KLGURFRUWLVRQD OD DGPLQLVWUDFLyQ GH JOXFRFRUWL
FRLGHVGHDFFLyQSURORQJDGDSXHGHQRIUHFHUXQD
PHMRUFREHUWXUDGXUDQWHODQRFKHFRQFRUUHFFLyQ
del cuadro. 'HEH VXPLQLVWUDUVH OD PtQLPD GRVLV UHTXHULGD
SDUDORJUDUODPHMRUtDGHORVVtQWRPDV\DTXHOD
VREUHGRVL¿FDFLyQSXHGHSURGXFLUXQVtQGURPHGH
&XVKLQJ H[yJHQR FRQ VXV FDUDFWHUtVWLFDV WtSLFDV
FRPR REHVLGDG D SUHGRPLQLR FHQWUDO GLVOLSL
GHPLD LQWROHUDQFLD D OD JOXFRVD KLSHUWHQ
VLyQ DUWHULDO \ RVWHRSHQLD X RVWHRSRURVLV. La resolución de los síntomas con normalización del ionograma son datos que indican la adecuación GH OD GRVLV ([LVWHQ SUHSDUDFLRQHV GH HVWHURLGHV
GH OLEHUDFLyQ SURORQJDGD R GH OLEHUDFLyQ GXDO
ODVFXDOHVLPLWDQODOLEHUDFLyQ¿VLROyJLFDGHFRU
WLVRO PXFKR PHMRU TXH ODV SUHSDUDFLRQHV FRQ
YHQFLRQDOHVSHURQRVHHQFXHQWUDQGLVSRQLEOHVHQ
nuestro medio actualmente.
En pacientes con IA primaria, cuando a pesar de GRVLV ySWLPDV GH KLGURFRUWLVRQD SHUVLVWDQ VtQWR
PDVFRPRKLSRWHQVLyQXRUWRVWDWLVPRVHLQGLFDUi
WUDWDPLHQWR FRQ PLQHUDORFRUWLFRLGHV \D TXH HO
6LVWHPD 5HQLQD $QJLRWHQVLQD $OGRVWHURQD WDP
ELpQVHHQFXHQWUDDIHFWDGR6HHPSOHDOD)OXGUR
FRUWLVRQD Įí)OXGURFRUWLVRQD D GRVLV GH a 0,2 mg día en una sola toma/DÀXRULQDFLyQ
en posición 9 del anillo esteroideo le otorga se
OHFWLYLGDG VREUH HO UHFHSWRU PLQHUDORFRUWLFRLGH
/RV VLJQRV FOtQLFRV FRPR OD SUHVLyQ DUWHULDO \
OD SUHVHQFLD GH HGHPD SHULIpULFR DXQDGR D
SDUiPHWURV ELRTXtPLFRV FRPR FRQFHQWUDFLRQHV
GH HOHFWUROLWRV \ DFWLYLGDG GH UHQLQD SODVPiWLFD
son elementos utilizados para la vigilancia del WUDWDPLHQWRFRQÀXGURFRUWLVRQD6HFRQVLGHUDTXH
5HYLVWD9HQH]RODQDGH(QGRFULQRORJtD\0HWDEROLVPR9ROXPHQ1~PHUR2FWXEUH
$JXLUUH\FROV
7UDEDMR(VSHFLDO
el reemplazo con mineralocorticoides es adecua
GRFXDQGRODDFWLYLGDGGHUHQLQDSODVPiWLFDVH
HQFXHQWUDHQHOOtPLWHVXSHULRUGHOUDQJRGHUHIH
rencia.
La sustitución de andrógenos adrenales es un WHPD TXH D~Q SHUPDQHFH FRQWURYHUVLDO 8Q UH
FLHQWH PHWDQiOLVLV GRQGH VH HYDOXDURQ ORV HIHF
WRV GH OD WHUDSLD GH UHHPSOD]R FRQ 'HKLGURHSL
DQGURVWHURQD '+($ UHYHOy DOJXQRV EHQH¿FLRV
VREUHODFDOLGDGGHYLGDHQJHQHUDOVLQHPEDUJR
ODHYLGHQFLDJOREDODOPRPHQWRQRDSR\DHOXVR
UXWLQDULRGH'+($HQ,$SULPDULD. La adminis
WUDFLyQGH'+($DPJGtDSXGLHUDVHU
EHQH¿FLRVD HQ SDFLHQWHV VHOHFFLRQDGRV SULQFL
SDOPHQWHPXMHUHVFRQ,$SULPDULDHQSUHVHQFLD
GH VtQWRPDV UHODFLRQDGRV FRQ OD GH¿FLHQFLD GH
DQGUyJHQRVFRPRGLVPLQXFLyQGHOGHVHRVH[XDO
piel seca o síntomas depresivos.
INSUFICIENCIA ADRENAL EN SITUA-­
CIONES ESPECIALES
,QVX¿FLHQFLD$GUHQDOHQSDFLHQWHVFUtWLFDPHQWH
enfermos.
3DFLHQWHV FUtWLFDPHQWH HQIHUPRV SUHVHQWDQ XQD
activación del eje HHA con incremento en las FRQFHQWUDFLRQHVGH$&7+\SRUFRQVLJXLHQWHGH
FRUWLVRO FRQVWLWX\HQGR XQ FRPSRQHQWH DGDSWD
WLYRDOHVWUpV\TXHFRQWULEX\HDOPDQWHQLPLHQWR
GHODKRPHRVWDVLV. Aunque la IA era considerada un raro diagnóstico en unidades de cuidados in
WHQVLYRV VH KD REVHUYDGR XQ LQFUHPHQWR HQ VX
IUHFXHQFLDHQSDFLHQWHVTXHSUHVHQWDQVKRFNVpS
WLFRWUDXPDVTXHPDGXUDVLQVX¿FLHQFLDKHSiWLFD
LQIHFFLyQSRU9,+QHXPRQtDVHYHUDDGTXLULGDHQ
ODFRPXQLGDGHQWUHRWURVQRREVWDQWHHOPDQHMR
\WUDWDPLHQWRGHHVWRVSDFLHQWHVSHUPDQHFHFRQ
troversial. (O&ROHJLR$PHULFDQRGH0HGLFLQD&UtWLFDSXEOLFy
un reciente consenso al respecto de esta condición. Proponen como criterio diagnóstico de IA en esta SREODFLyQXQGHOWDGHFRUWLVROSRVWHULRUDODDG
PLQLVWUDFLyQGHȝJGH$&7+ȝJG/RXQ
FRUWLVROWRWDODOD]DUȝJG//DKLGURFRUWLVRQD
GHEHVHUFRQVLGHUDGDFRPRHVWUDWHJLDWHUDSpXWLFD
HQSDFLHQWHVFRQVKRFNVpSWLFRHQHVSHFLDODTXH
OORVTXHUHVSRQGHQSREUHPHQWHDODUHVXFLWDFLyQ
FRQÀXLGRVRDODDGPLQLVWUDFLyQGHDPLQDVYDVR
activas, así como en pacientes con síndrome de GLVWUpV UHVSLUDWRULR DJXGR (Q ORV SDFLHQWHV VH
leccionados se recomienda la administración de KLGURFRUWLVRQD HQGRYHQRVD HQ XQD GRVLV GH PJGtDGLYLGLGDHQGRVLVRVXPLQLVWUDGDFRPR
XQDLQIXVLyQFRQWLQXDDUD]yQGHPJKRUD
PJGtD.
,QVX¿FLHQFLD$GUHQDOHQHPEDUD]R
/D LGHQWL¿FDFLyQ GH OD ,$ HQ HO HPEDUD]R FRQV
WLWX\HXQUHWRGLDJQyVWLFR\DTXHVtQWRPDVFRPR
QiXVHDVYyPLWRVRKLSHUSLJPHQWDFLyQSXHGHQVHU
DWULEXLGRV HUUyQHDPHQWH DO HPEDUD]R 'XUDQWH
HO HPEDUD]R VH SURGXFH XQ LQFUHPHQWR HQ OD
JOREXOLQD GH XQLyQ DO FRUWLVRO &%* LQGX
cido por los estrógenos, con un incremento en el cortisol total sérico. Así mismo, se evi
dencia un incremento progresivo en las concen
WUDFLRQHV GH FRUWLVRO OLEUH. La necesidad de DXPHQWDUODGRVLVVXVWLWXWLYDGHKLGURFRUWLVRQDHQ
HO~OWLPRWULPHVWUHHVFRQWURYHUVLDO1RREVWDQWH
se recomienda un seguimiento cercano durante HO HPEDUD]R FRQ LQFUHPHQWR GH KDVWD XQ GH OD WHUDSLD FRQ JOXFRFRUWLFRLGHV HQ HO ~OWLPR
trimestre. Los requerimientos periparto pueden DVHPHMDU ORV QHFHVDULRV SDUD XQD FLUXJtD PD\RU
por lo que se recomienda la indicación de 100 a 200 mg al día, comenzando con el inicio del parto \FRQWLQXDQGRKRUDVGHVSXpVVHJXLGRGHXQD
UHGXFFLyQ SURJUHVLYD UiSLGD. Las concentra
FLRQHVGHSURJHVWHURQDVpULFDLQFUHPHQWDQVLJQL
¿FDWLYDPHQWHGXUDQWHHOHPEDUD]RHMHUFLHQGRXQ
HIHFWRDQWLPLQHUDORFRUWLFRLGHSRUORTXHODGRVLV
GHÀXGURFRUWLVRQDGHEHVHUDMXVWDGDHQEDVHDOD
FOtQLFD\ORVSDUiPHWURVGHODERUDWRULR.
,QVX¿FLHQFLD$GUHQDO\&LUXJtD
En personas normales, situaciones de estrés como WUDWDPLHQWRV TXLU~UJLFRV SURPXHYHQ XQ LQFUH
mento en la secreción de cortisol que no puede ser alcanzado en pacientes con IA. Por esto, es necesario el ajuste de la terapia de reemplazo en el perioperatorio50 3URFHGLPLHQWRV TXLU~U
JLFRV VXSHU¿FLDOHV \ EDMR DQHVWHVLD ORFDO FRPR
'LDJQyVWLFR\PDQHMRGHODLQVXILFLHQFLDDGUHQDO
$JXLUUH\FROV
7UDEDMR(VSHFLDO
SURFHGLPLHQWRV RGRQWROyJLFRV R ELRSVLD GH SLHO
QR UHTXLHUHQ VXSOHPHQWDFLyQ H[WUD 8Q HVWUpV
TXLU~UJLFR PRGHUDGR FRPR HQ ORV FDVRV GH FR
OHFLVWHFWRPtDVFRQYHQFLRQDOHVRKHPLFROHFWRPtD
UHTXLHUHGHDPJDOGtDGHKLGURFRUWLVRQD
SRUYtDHQGRYHQRVDHQHOGtDGHOSURFHGLPLHQWR\
OXHJRXQGHVFHQVRUiSLGRDODGRVLVKDELWXDOHQ
KRUDV (Q FDVRV GH FLUXJtD PD\RU FRPR FLUXJtD
HQGRWRUiFLFD ORV SDFLHQWHV GHEHQ UHFLELU LQIX
VLRQHVHQGRYHQRVDVGHDPJGXUDQWH
KRUDVFRQUHGXFFLyQGHODGRVLVHQGtDVGH
pendiendo de la evolución del paciente51. El eto
midato, un agente inductor de la anestesia usado IUHFXHQWHPHQWHHVFDSD]GHLQKLELUODVtQWHVLVGH
esteroides por lo que puede desencadenar una IA DJXGD \ GHEH VHU HYLWDGR HQ SDFLHQWHV FRQ XQD
DOWDVRVSHFKDFOtQLFDGHGLFKDSDWRORJtD52.
INSUFICIENCIA ADRENAL AGUDA
/D,$DJXGDWDPELpQGHQRPLQDGDFULVLVDGUHQDO
RFULVLVDGGLVRQLDQDHVXQFXDGURFOtQLFRDEUXSWR
que compromete la vida del paciente por lo que es considerado una emergencia endocrinológica. Puede aparecer como complicación de una IA crónica primaria o secundaria, o en pacientes sin IA crónica conocida.
Etiología
/DPD\RUtDGHODVFULVLVDGUHQDOHVVRQVHFXQGDULDV
DODVXVSHQVLyQEUXVFDGHJOXFRFRUWLFRLGHVOXHJR
de su uso por tiempo prolongado, disminución de la dosis de glucocorticoides o ausencia de ajuste en la dosis ante situaciones de estrés como pan
FUHDWLWLV DJXGD JUDYH TXHPDGXUDV H[WHQVDV R
FLUXJtDVPD\RUHV. /D IDOWD GH WHUDSLD GH UHHPSOD]R SRVWHULRU D OD
FRUUHFFLyQGHXQVtQGURPHGH&XVKLQJSXHGHGH
VHQFDGHQDUXQD,$DJXGDGHELGRDODVXSUHVLyQGHO
eje HHA por las altas concentraciones de cortisol durante un largo período. Hemorragia adrenal se
FXQGDULDDSURFHVRVLQIHFFLRVRVRFRDJXORSDWtDV
DVtFRPRQHFURVLVKLSR¿VDULDGHELGDDKHPRUUDJLD
SRVWSDUWRFRQVWLWX\HQFDXVDVGH,$DJXGDHQSD
FLHQWHVVLQGH¿FLHQFLDGHJOXFRFRUWLFRLGHVSUHYLD
mente conocida(QODWDEOD9VHUHVXPHQODV
principales causas de crisis adrenales.
!
!
!
"#!
!
" #
!
$GDSWDGRGHUHIHUHQFLD
&OtQLFD
La clínica es similar a la descrita en pacientes con ,$ FUyQLFD SHUR FRQ PD\RU VHYHULGDG (O VLJQR
TXH SUHGRPLQD HV OD KLSRWHQVLyQ DUWHULDO TXH QR
VH FRUULJH FRQ OD DGPLQLVWUDFLyQ GH YROXPHQ \
5HYLVWD9HQH]RODQDGH(QGRFULQRORJtD\0HWDEROLVPR9ROXPHQ1~PHUR2FWXEUH
$JXLUUH\FROV
7UDEDMR(VSHFLDO
que precede a la aparición de síntomas gastro
LQWHVWLQDOHV QiXVHDV YyPLWRV GRORU DEGRPLQDO
GLIXVR /RV HOHPHQWRV FODYHV HQ HO ODERUDWRULR
TXH SHUPLWHQ VRVSHFKDU HO GLDJQyVWLFR LQFOX\HQ
ODFRPELQDFLyQGHKLSRQDWUHPLDKLSHUNDOHPLDH
KLSRJOLFHPLD.
Manejo
Ante un paciente con IA conocida que presenta XQDFULVLVDGUHQDOHOWUDWDPLHQWRFRQVLVWLUiHQOD
DGPLQLVWUDFLyQLQPHGLDWDGHPJGHKLGURFRU
tisona por vía endovenosa seguido de 100 a 200 PJHQKRUDVGHSUHIHUHQFLDHQLQIXVLyQFRQWL
nua. Asimismo se administran grandes cantidades GH VROXFLyQ JOXFR¿VLROyJLFD &ORUXUR GH VRGLR
DO \ 'H[WURVD DO DSUR[LPDGDPHQWH OLWUR HQ OD SULPHUD KRUD \ OXHJR FF SRU KRUD
EDMR PRQLWRUHR FRQWLQXR FDUGLRYDVFXODU. En SDFLHQWHV UHFLELHQGR WUDWDPLHQWR FRQ PLQHUDOR
FRUWLFRLGHVHVWRVSXHGHQVHUUHGXFLGRV\DTXH
PJ GH KLGURFRUWLVRQD VRQ HTXLYDOHQWHV D PJ
GH ÀXGURFRUWLVRQD (Q SDFLHQWHV HQ TXLHQHV VH
VRVSHFKD OD SUHVHQFLD GH ,$ HO WUDWDPLHQWR GHEH
ser instaurado una vez tomada una muestra san
JXtQHDSDUDODGHWHUPLQDFLyQGHFRUWLVRO\$&7+
EDVDOHLQLFLDUHOSURFHGLPLHQWRGLDJQyVWLFR.
Grupo de Trabajo Unidad de Endocrinología, Mérida (ENDO-­MER).
0DULHOD 3DROL -HQQ\ 5LYHUD /LOLD 8]FiWHJXL
(OV\9HOi]TXH]<DMDLUD%ULFHxR0D\HOD*XLOOHQ
<DMDLUD =HUSD 0DUO\ 9LHOPD 0LJXHO 6iQFKH]
-HV~V2VXQD0DUFRV/LPD-XHLGD$]NRXO<RUJL
5LQFyQ 9tFWRU *LO -RVp =HUSD -XOLR 3DFKHFR
<DQLUH0HMtD<RUO\*XHUUHUR0DULVRO0H]D
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
+DKQHU 6 $OOROLR % 0DQDJHPHQW RI DGUHQDO
LQVXI¿FLHQF\LQGLIIHUHQWFOLQLFDOVHWWLQJV([SHUW2SLQ
3KDUPDFRWKHU±
/DXUHWL 6 9HFFKL / 6DQWHXVDQLR ) )DORUQL$ ,V WKH
SUHYDOHQFH RI $GGLVRQ¶V GLVHDVH XQGHUHVWLPDWHG" -
&OLQ(QGRFULQRO0HWDE
$UOW :$OOROLR %$GUHQDO LQVXI¿FLHQF\ 7KH /DQFHW
±
6DOYDWRUL
5
$GUHQDO
LQVXI¿FLHQF\
-$0$
±
1HDU\ 1 1LHPDQ /$GUHQDO LQVXI¿FLHQF\ HWLRORJ\
GLDJQRVLV DQG WUHDWPHQW &XUU 2SLQ (QGRFULQRO
'LDEHWHV2EHV±
6RXOH6$GGLVRQ¶VGLVHDVHLQ$IULFDDWHDFKLQJKRVSLWDO
H[SHULHQFH&OLQ(QGRFULQRO2[I±
(OHGULVL 06 9HUJKHVH $& $GUHQDO LQVXI¿FLHQF\ LQ
+,9 LQIHFWLRQ D UHYLHZ DQG UHFRPPHQGDWLRQV$P -
0HG6FL±
.HPS 6 %HUJHU - $XERXUJ 3 ;OLQNHG
DGUHQROHXNRG\VWURSK\ &OLQLFDO PHWDEROLF JHQHWLF
DQG SDWKRSK\VLRORJLFDO DVSHFWV %LRFKLP %LRSK\V
DFWD$YDLODEOHDWKWWSZZZQFELQOPQLKJRY
SXEPHG$FFHGLGRMXQLR
6FKODJKHFNH 5 .RUQHO\ ( 6DQWHQ 57 5LGGHUVNDPS
3 7KH HIIHFW RI ORQJWHUP JOXFRFRUWLFRLG WKHUDS\ RQ
SLWXLWDU\DGUHQDOUHVSRQVHVWRH[RJHQRXVFRUWLFRWURSLQ
UHOHDVLQJKRUPRQH1(QJO-0HG±
0DKDFKRNOHUWZDWWDQD
3
6XGNURQUD\XGK
.
'LUHNZDWWDQDFKDL & &KRXEWXP / 2NDVFKDURHQ
& 'HFUHDVHG FRUWLVRO UHVSRQVH WR LQVXOLQ LQGXFHG
K\SRJO\FDHPLD LQ DVWKPDWLFV WUHDWHG ZLWK LQKDOHG
ÀXWLFDVRQHSURSLRQDWH$UFK'LV&KLOG±
1058.
0DGHU 5 /DYL , /XERVKLW]N\ 5 (YDOXDWLRQ RI WKH
SLWXLWDU\DGUHQDO D[LV IXQFWLRQ IROORZLQJ VLQJOH
LQWUDDUWLFXODULQMHFWLRQRIPHWK\OSUHGQLVRORQH$UWKULWLV
5KHXP±
9HODUGR$3DQWDOHRQL0=L]]R*'HO5LR*&ROHWWD
) &DUDQL & 0DUUDPD 3 ,VRODWHG DGUHQRFRUWLFRWURSLF
KRUPRQHGH¿FLHQF\VHFRQGDU\WRK\SRWKDODPLFGH¿FLW
RI FRUWLFRWURSLQ UHOHDVLQJ KRUPRQH - (QGRFULQRO
,QYHVW±
1XVVH\ 66 6RR 6& *LEVRQ 6 *RXW , :KLWH $
%DLQ 0 -RKQVWRQH $3 ,VRODWHG FRQJHQLWDO $&7+
GH¿FLHQF\DFOHDYDJHHQ]\PHGHIHFW"&OLQ(QGRFULQRO
2[I±
%RXLOORQ 5 $FXWH DGUHQDO LQVXI¿FLHQF\ (QGRFULQRO
0HWDE&OLQ1RUWK$P±L[
7HQ 6 1HZ 0 0DFODUHQ 1 &OLQLFDO UHYLHZ $GGLVRQ¶V GLVHDVH - &OLQ (QGRFULQRO 0HWDE
±
$OOROLR % (KVHV: 6WHIIHQ +0 0OOHU 5 5HGXFHG
O\PSKRF\WHEHWDDGUHQRFHSWRUGHQVLW\DQGLPSDLUHG
GLDVWROLF OHIW YHQWULFXODU IXQFWLRQ LQ SDWLHQWV ZLWK
JOXFRFRUWLFRLG GH¿FLHQF\ &OLQ (QGRFULQRO 2[I
±
6WHZDUW 3 .URQH 1 7KH $GUHQDO &RUWH[ :LOOLDPV
7H[WERRNRI(QGRFULQRORJ\WK(GLWLRQ3KLODGHOSKLD
(OVHYLHU6DXQGHUV
'LDJQyVWLFR\PDQHMRGHODLQVXILFLHQFLDDGUHQDO
$JXLUUH\FROV
*RQ]iOH] 2 *DUFtD 5 3URWRFROR GH 6RVSHFKD GH
,QVX¿FLHQFLD 6XSUDUUHQDO 0HGLFLQH &ODUN 30 1H\ORQ , 5DJJDWW 35 6KHSSDUG 0&
6WHZDUW 30 'H¿QLQJ WKH QRUPDO FRUWLVRO UHVSRQVH
WR WKH VKRUW 6\QDFWKHQ WHVW LPSOLFDWLRQV IRU WKH
LQYHVWLJDWLRQRIK\SRWKDODPLFSLWXLWDU\GLVRUGHUV&OLQ
(QGRFULQRO2[I±
7UDEDMR(VSHFLDO
DGUHQDOLQVXI¿FLHQF\%HVW3UDFW5HV&OLQ(QGRFULQRO
0HWDE±
2NL.<DPDQH.7KHUDSLHVIRUDGUHQDOLQVXI¿FLHQF\
([SHUW2SLQ3KDUPDFRWKHU±
'RULQ5,4XDOOV&5&UDSR/0'LDJQRVLVRIDGUHQDO
LQVXI¿FLHQF\$QQ,QWHUQ0HG±
$ORQVR1*UDQDGD0//XFDV$6DOLQDV,5HYHUWHU
-2ULRO$6DQPDUWL$(YDOXDWLRQRIWZRUHSODFHPHQW
UHJLPHQV LQ SULPDU\ DGUHQDO LQVXI¿FLHQF\ SDWLHQWV
HIIHFW RQ FOLQLFDO V\PSWRPV KHDOWKUHODWHG TXDOLW\
RI OLIH DQG ELRFKHPLFDO SDUDPHWHUV - (QGRFULQRO
,QYHVW±
2HONHUV : 'RVHUHVSRQVH DVSHFWV LQ WKH FOLQLFDO
DVVHVVPHQW RI WKH K\SRWKDODPRSLWXLWDU\DGUHQDO
D[LVDQGWKHORZGRVHDGUHQRFRUWLFRWURSLQWHVW(XU-
(QGRFULQRO±
%DUEHWWD/'DOO
$VWD&5H7/LEq5&RVWD($PEURVL
%&RPSDULVRQRIGLIIHUHQWUHJLPHQVRIJOXFRFRUWLFRLG
UHSODFHPHQWWKHUDS\LQSDWLHQWVZLWKK\SRDGUHQDOLVP
-(QGRFULQRO,QYHVW±
.D]ODXVNDLWH 5 (YDQV $7 9LOODERQD &9 $EGX 7$
$PEURVL % $WNLQVRQ $% &KRL &+ &OD\WRQ 51
&RXUWQH\ &+ *RQF (1 0DJKQLH 0 5RVH 65
6RXOH6*7RUGMPDQ.&RQVRUWLXPIRU(YDOXDWLRQRI
&RUWLFRWURSLQ7HVW LQ +\SRWKDODPLF3LWXLWDU\$GUHQDO
,QVXI¿FLHQF\ &RUWLFRWURSLQ WHVWV IRU K\SRWKDODPLF
SLWXLWDU\DGUHQDOLQVXI¿FLHQF\DPHWDDQDO\VLV-&OLQ
(QGRFULQRO0HWDE±
6XOLPDQ$06PLWK73/DELE0)LDG700F.HQQD
7-7KHORZGRVH$&7+WHVWGRHVQRWSURYLGHDXVHIXO
DVVHVVPHQWRIWKHK\SRWKDODPLFSLWXLWDU\DGUHQDOD[LV
LQ VHFRQGDU\ DGUHQDO LQVXI¿FLHQF\ &OLQ (QGRFULQRO
2[I±
6WHZDUW 30 &ODUN 30 7KH ORZGRVH FRUWLFRWURSLQ
VWLPXODWLRQWHVWUHYLVLWHGWKHOHVVWKHEHWWHU"1DW&OLQ
3UDFW(QGRFULQRO0HWDE±
(UWXUN ( -DIIH &$ %DUNDQ $/ (YDOXDWLRQ RI WKH
LQWHJULW\RIWKHK\SRWKDODPLFSLWXLWDU\DGUHQDOD[LVE\
LQVXOLQ K\SRJO\FHPLD WHVW - &OLQ (QGRFULQRO 0HWDE
±
)LDG 70 .LUE\ -0 &XQQLQJKDP 6. 0F.HQQD 7-
7KHRYHUQLJKWVLQJOHGRVHPHW\UDSRQHWHVWLVDVLPSOH
DQG UHOLDEOH LQGH[ RI WKH K\SRWKDODPLFSLWXLWDU\
DGUHQDOD[LV&OLQ(QGRFULQRO2[I±
%HWWHUOH &9ROSDWR 0 3HGLQL % &KHQ 6 6PLWK %5
)XUPDQLDN - $GUHQDOFRUWH[ DXWRDQWLERGLHV DQG
VWHURLGSURGXFLQJFHOOVDXWRDQWLERGLHVLQSDWLHQWVZLWK
$GGLVRQ¶VGLVHDVHFRPSDULVRQRILPPXQRÀXRUHVFHQFH
DQG LPPXQRSUHFLSLWDWLRQ DVVD\V - &OLQ (QGRFULQRO
0HWDE±
.DZDVKLPD $ 6DQGOHU &0 )LVKPDQ (. HW DO
6SHFWUXP RI &7 ¿QGLQJV LQ QRQPDOLJQDQW GLVHDVH RI
WKHDGUHQDOJODQG5DGLRJUDSKLFV±
.RHW] . .LHQLW] 7 4XLQNOHU 0 0DQDJHPHQW RI
VWHURLG UHSODFHPHQW LQ DGUHQDO LQVXI¿FLHQF\ 0LQHUYD
(QGRFULQRO±
+DKQHU 6 $OOROLR % 7KHUDSHXWLF PDQDJHPHQW RI
/DXUHWL 6 )DORUQL $ 6DQWHXVDQLR ) ,PSURYHPHQW
RI WUHDWPHQW RI SULPDU\ DGUHQDO LQVXI¿FLHQF\ E\
DGPLQLVWUDWLRQRIFRUWLVRQHDFHWDWHLQWKUHHGDLO\GRVHV
-(QGRFULQRO,QYHVW±
5LFD , *UDX * 9HOD $ ,QVX¿FLHQFLD 6XSUDUUHQDO
3URWRF'LDJQ7HU3HGLDWU
7UHQFH '/ 0DQDJHPHQW RI SDWLHQWV RQ FKURQLF
JOXFRFRUWLFRLGWKHUDS\DQHQGRFULQHSHUVSHFWLYH3ULP
&DUH±
'HERQR0*KREDGL&5RVWDPL+RGMHJDQ$+XDWDQ
+&DPSEHOO0-1HZHOO3ULFH-'DU]\.0HUNH'3
$UOW : 5RVV 5- 0RGL¿HGUHOHDVH K\GURFRUWLVRQH WR
SURYLGH FLUFDGLDQ FRUWLVRO SUR¿OHV - &OLQ (QGRFULQRO
0HWDE±
-RKDQQVVRQ*%HUJWKRUVGRWWLU51LOVVRQ$*/HQQHUQDV
+ +HGQHU 7 6NUWLF 6 ,PSURYLQJ JOXFRFRUWLFRLG
UHSODFHPHQW WKHUDS\ XVLQJ D QRYHO PRGL¿HGUHOHDVH
K\GURFRUWLVRQHWDEOHWDSKDUPDFRNLQHWLFVWXG\(XU-
(QGRFULQRO±
*yPH]2UGyxH]6*XWLpUUH]ÈOYDUH]È09DOHQ]XHOD
3ODWD(/&RUWLFRLGV<HDUV/DWHUD3HQGLQJ6XEMHFW
5HYLVWD&LHQFLDVGHOD6DOXG±
2HONHUV : 'LHGHULFK 6 %lKU 9 'LDJQRVLV DQG
WKHUDS\ VXUYHLOODQFH LQ $GGLVRQ¶V GLVHDVH UDSLG
DGUHQRFRUWLFRWURSLQ$&7+WHVWDQGPHDVXUHPHQWRI
SODVPD$&7+UHQLQDFWLYLW\DQGDOGRVWHURQH-&OLQ
(QGRFULQRO0HWDE±
$ONDWLE$$&RVPD0(ODPLQ0%(ULFNVRQ'6ZLJOR
%$(UZLQ3-0RQWRUL90$V\VWHPDWLFUHYLHZDQG
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