2.vhb-embarazo

Oscar Alfredo Beltrán Galvis
Grupo de Hepatología y Trasplante – FCI.
Profesor Titular de Gastroenterologìa Universidad
del Rosario-FCI
Presidente Saliente ACH
Hepatitis B y Embarazo
Virus de la Hepatitis C en Contexto
HBV: 400 Million
HCV: 160 Million
HIV: 34 Million
Hajarizadeh, B., Grebely, J., & Dore, G. J. Nature 2013, 10(9), 553–562.
VHB en Colombia
Epidemiología VHC – Colombia
•
Alvarado Mora M . Et al PLos One 04-2011
Epidemiología VHC – Colombia
•
Alvarado Mora M . Et al PLos One 04-2011
SEROLOGÍA Y BIOLOGÍA MOLECULAR
Virus B : Características
• Virus no citopático
• Difícilmente reconocido por el sistema inmune
• Infección crónica por persistencia del cccDNA nuclear
Fases de la Hepatitis B Crónica
Inmunotolerancia
Inmunoaclaramiento
Portador inactivo
DNA-VHB
Reactivación
ALT
Resolución
HBeAg
AntiHBe
HBsAg
Lok A. N Eng J Med 2002
Historia Natural de la hepatitis crónica B
HBsAg
Anti-HBs
HBeAg
Anti-HBe
DNA viral sérica
ALT
Hígado normal
o portitis
Periportitis o
Inflamación lobular
Reactivación
Mutantes
Portador inactivo
Tratar
Tratar
Inmunotolerancia
0
10
Alta Replicación
Inmunoclearence
20
30
Alta Replicación
Lok ASF New Engl J Med 2002
Mutante HBe (-)
DNA integrado?
40
50
Baja
replicación
60
Replicación de
grado variable
Infección del VHB en la madre
Efectos del VHB sobre el desenlace del embarazo
- No aumenta mortalidad
- No efectos teratógenos
- Mayor incidencia de bajo
peso y prematurez
- En el 3er Trimestre , riesgo
de transmisión
•
•
•
•
•
> Diabetes Gestacional?
> Riesgo Prematurez?
> Riesgo de Bajo peso
No riesgo de eclampsia
Si la enfermedad es leve a
moderada , no afecta el
desenlace del Embarazo.
•
•
•
•
•
•
•
Aborto espontáneo ( 35-40% vs 15-20%)
Prematurez (25% vs 12.8%)
Mortalidad perinatal (18% vs 1.08%)
Várices ( 78% sangran )
Ascitis
Beta- Bloqueadores ?
Parto . Grandes várices : Cesárea
Pajor A., Lehoczky Pregnancy in liver cirrhosis . Gynecol Obstet Invest 1994
Implicaciones de la infección VHB para la
madre
El embarazo suprime la inmunidad
•
•
•
•
TH1
TH2
Monocitos
Actividad cell NK
•
•
•
•
TH1
TH2
Monocitos
Actividad cell NK
La inmunosupresión que ocurre en el SI de la madre, asegura
que el feto no sea reconocido como extraño
Muchas enfermedades autoinmunes tienen un periodo de
remisión durante el embarazo y se exacerban en el postparto
Implicaciones de la Infección VHB para la
madre
• No empeora la enfermedad hepática durante el
embarazo. Las enzimas se normalizan
• Existen reportes de casos de exacerbaciones y Falla
Hepática en pacientes embarazadas con HBsAg (+)
• 30% de las mujeres aumentan las aminotransferasas
en el post parto
Transmisión de la madre al niño
Transmisión de la madre al niño : más
eficiente
Madre HBs Ag
(+)
HBe Ag (+)
HBe Ag (-)
Tasa
Transmisión 70-
Tasa
Transmisión
90%
10%
Evolución RN
Portador :
Evolución RN
Portador:
90%
10%
Borgia World J Gastroenterol 2012
Riesgo de infección crónica depende de la edad
de infección
La cronicidad esta relacionada con la
edad de infección
RUTAS DE TRANSMISION VERTICAL
• TRANSMISION INTRAUTERINA.
Mecanismo: Transferencia célula-célula por infección de células endoteliales
de capilares de las vellosidades. Responsable del fracaso de la inmuno-profilaxis
(9%)
• TRANSMISION PERINATAL /PERIPARTO
No se ha documentado diferencia entre parto vaginal vs cesárea, en el riesgo de
transmisión vertical .
• TRANSMISION POR LACTANCIA
En la leche materna se ha encontrado el VHB por PCR y HBs Ag. El riesgo
potencial son las erosiones en el pezón. En la era de la inmuno-profilaxis (
vacuna & HBIG) al nacimiento ,recientes estudios , demuestran que no existe
riesgo con la lactancia.
Wong F et al. Annals Hepatology 2014, 2 : 187-195
Tratamiento VHB y Embarazo
VHB en el embarazo
Tratamiento de la madre
EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatology 2012
Prevención de la transmisión perinatal
• Piedra angular : HBIG + Vacuna de VHB
- HBIG + primera dosis de la vacuna = 12 horas
- Eficacia : 95%
• Razones para falla
-Demora en la administración de HBIG + vacuna
-Falla en completar la serie de las vacunas
-Madre HBe Ag (+) / DNA VHB alto
Lok AS et al Hepatology 2009;50 :661
Lamivudina en el embarazo
Meta-análisis - Tenofovir en Neonatos 6-12 meses
mesesmeses
Brown R. Et al Hepatology Nov 2015
Meta-análisis Tenofovir . Desenlaces maternos
Brown R. Et al Hepatology Nov 2015
RECOMENDACIONES
•
Realizar Tamizaje durante el embarazo para la infección por el VHB , realizando
HBs Ag en la madre . GRADO 1 A
•
Administrar la vacuna para el VHB y la HBIG , dentro de las primeras 12 horas, a
todos los RN de madres HBs Ag (+), sin relación con antecedentes de terapia
antiviral durante el embarazo . GRADO 1 A
•
En la mujer embarazada con infección por VHB, se recomienda DNA viral en el
tercer trimestre . GRADO 2B
•
En la mujer embarazada con infección por VHB , con carga viral > 7 log 10 UI/ml
.,debe recibir terapia antiviral , para disminuir el riesgo de trasmisión intrauterina.
GRADO 2B
RECOMENDACIONES
•
En las mujeres embarazadas con infección por el VHB , que son candidatas para
terapia antiviral, el medicamento de elección es el tenofovir. GRADO 2B.
•
Se recomienda que la mujer con infección por VHB , debe lactar, si el RN, recibió
vacunación e inmunoprofilaxis al nacimiento. GRADO 1 C.
•
Para madres infectadas con el VHB, que requieran un test genético, test invasivos (
amniocentesis o muestras de vellosidades coriónicas ), se pueden realizar. Se debe
aconsejar, que si hay una carga viral mayor de 7 log 10 UI/ml , hay mayor riesgo de
transmisión materno-fetal. (200.000 UI/ml )* GRADO 2 C
•
La cesárea no debe ser recomendada , por la sola indicación de reducir el riesgo de
transmisión vertical. GRADO 2 C
•
•
*AASLD. Guidelines HBV . 2015
Sociedad para la Medicina Materno Fetal . ajog.org October 2015
GRACIAS