Tomografía axial computarizada en el asma

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Tomografía axial computarizada en el asma
C. González Hernando
Radiodiagnóstico. Hospital Puerta de Hierro. Madrid
En el momento actual, la tomografía ofrece unas perspectivas
en el estudio de los pacientes con asma que hay que conocer.
En el asma la TC muestra una serie de hallazgos en la imagen,
permite el diagnóstico diferencial con procesos que simulan asma y
el diagnóstico de entidades asociadas. Además, se abren perspectivas futuras en las indicaciones del TC en los pacientes asmáticos.
HALLAZGOS DE LA TC EN EL ASMA
En un paciente con asma podemos encontrar en la imagen
de TC varios hallazgos que se correlacionan con las alteraciones
anatomopatológicas que encontramos en estos pacientes (Fig. 1)
Si tratamos de analizar estos hallazgos nos encontramos abrumados por la cantidad de publicaciones con resultados poco concordantes en función de parámetros técnicos diferentes y población de estudio distinta con diferentes grados de asma.
En general, las alteraciones en la TC se basan en medidas de
la vía aérea y de la atenuación o densidad pulmonar. La relación
de diámetros y áreas entre las estructuras bronquiales y arteriales,
nos permite determinar si existe: dilatación bronquial, disminución de la luz bronquial o engrosamiento de la pared bronquial1.
Dilatación bronquial
Las dilataciones bronquiales en el asma no complicado suelen ser asintomáticas y leves. Se han publicado diferentes prevalencias (15-77%) que parece ser mayor en formas de asma más
severo, siendo razonable suponer que debería existir una progresión de las bronquiectasias de formas más leves a severas que
no ha sido estudiado. No parecen responder a esteroides orales
siendo probablemente permanentes. No se relaciona con clínica,
tipo de asma, edad, función pulmonar o medicación, ni con grado de obstrucción al flujo aéreo.
Disminución de la luz bronquial
Se ha descrito una disminución del área de la luz bronquial en
asmáticos que se normaliza tras tratamiento con broncodilatador, y
que es mayor en pacientes con asmas más severos2. Sin embargo,
otras publicaciones no muestran diferencias en el área de la luz bronquial entre asmáticos y control, independientemente de la severidad.
En pacientes con hiperreactividad bronquial, la TC puede mostrar una reducción significativa del diámetro de la luz de los bronCorrespondencia: Concha González Hernando. Radiodiagnóstico.
Hospital Puerta de Hierro. Madrid
email: [email protected]
REV PATOL RESPIR 2007; 10(3): 165-166
quios pequeños durante un episodio de broncoespasmo inducido
por metilcolina; sin embargo, se han publicado artículos en los
que no existen diferencias entre pacientes asmáticos y grupos control y otros con heterogeneidad de la respuesta.
Perfusión en mosaico
Corresponden a áreas de baja atenuación en el TC inspiratorio, descritas en un 3-21% de los asmáticos, debido a la obstrucción bronquiolar que lleva a una vasoconstricción en el pulmón
hipóxico y a una redistribución del flujo sanguíneo. Traduce afectación de pequeña vía aérea.
La atenuación pulmonar disminuye durante la exacerbación
del proceso asmático y en asmas severos, siendo parcialmente reversible tras tratamiento.
Atrapamiento aéreo
Se demuestra con la realización de una TC espiración-inspiración y corresponden a áreas de no aumento de atenuación en
el estudio espiratorio. Es más marcado en los pacientes más graves y en las exacerbaciones (discriminativo entre formas leves/moderadas y entre asmáticos que fuman y que no fuman) y
en pacientes con más alteración funcional pulmonar.
Se ha usado para valorar la eficacia del tratamiento sobre la
pequeña vía aérea frente a los test fisiológicos convencionales3.
Nódulos centrolobulillares
Es un hallazgo ausente o, cuando existe, (10-21%) muy poco
marcado en la mayoría de los pacientes con asma. Resultan de
la inflamación bronquiolar con o sin impactación mucoide.
Engrosamiento de la pared bronquial
Está incrementada en asmáticos y relacionada con la severidad y la duración del asma, el grado de obstrucción al flujo aéreo
y no va asociada a disminución de la luz bronquial4. Se asocia fundamentalmente a remodelado5.
El engrosamiento de la pared afecta a todas las capas, y se demuestra en la vía aérea grande y pequeña. Aunque en estudios iniciales parecía no responder al tratamiento esteroide, suponiendo
que responde a cambios crónicos de remodelado, estudios más recientes que parece que puede responder necesitando seguimientos longitudinales para definirlo con claridad. Sorprende, dado
que la hiperreactividad bronquial está asociada al engrosamiento de adventicia, lámina propia y músculo liso, en modelos estudio, que no exista una clara correlación positiva.
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Hallazgos de AP
Hallazgos de TC
Edema e inflamación en la pared bronquial:
– En vía aérea grande
– En pequeña vía aérea
• Engrosamiento de la pared bronquial
Mayor producción de moco
• Impactaciones mucoides
Incremento del músculo liso en la pared
• Disminución de la luz bronquial
(hiperreactividad bronquial)
Inflamación crónica con destrucción de la
capa elástica de la pared bronquial
• Bronquiectasias
Obstrucción bronquiolar y redistribución del
flujo sanguíneo
• Perfusión en mosaico
Depósito de colágeno subepitelial, fibrosis y
rigidez de la vía aérea
• Signos radiológicos y al remodelado
Otros cambios del parénquima pulmonar
• Vidrio deslustrado
• Enfisema
• Alteraciones centrolobulillares
• Atrapamiento aéreo
Figura 1. Correlación radio-patológica.
Enfisema
Es difícil en la TC de asmáticos determinar la naturaleza de la
áreas de hiperlucencia vistas en la TC si son enfisema con destrucción de la pared alveolar o simplemente hiperinsuflación no destructiva. La prevalencia de enfisema en el asma en el no fumador
(0-20%) se correlaciona con la severidad y duración del asma6.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La TC permite el diagnóstico de algunos procesos que simulan asma (p. ej., compromiso traqueal, tumor carcinoide) y el diagnóstico de entidades asociadas de alguna manera con el asma,
como son la aspergilosis broncopulmonar alérgica, la vasculitis
de Churg-Strauss y la neumonía eosinofílica crónica.
INDICACIONES DE LA TC
Las indicaciones de la TC en los pacientes asmáticos que se
deben considerar son en los que se sospecha complicaciones, procesos diferentes o entidades asociadas al asma, y en el asma de
control difícil.
En el asma de difícil control los hallazgos patológicos más
señalados, en comparación con asmas más leves son: la presencia de mayor número de neutrófilos, una mayor inflamación
y remodelado (cambios estructurales en la vía aérea central y
periférica). Los hallazgos radiológicos más relacionados con
remodelado son: engrosamiento de la pared bronquial, bronquiectasias (37-65%), atrapamiento aéreo en espiración, disminución de la atenuación en inspiración (perfusión en mosaico) y enfisema (18%). La demostración de que en el asma
refractario existen alteraciones reversibles, aunque sean parciales sería un paso importante en el manejo del grupo de asmáticos con mayor morbilidad y que suponen la mayor carga
económica.
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Otras perspectivas a estudiar son la valoración de la pequeña vía aérea, la respuesta aguda de la vía aérea, tratando de definir el principal lugar de acción de las drogas, la contribución de
cada alteración al deterioro funcional en asma y estudios longitudinales y a largo plazo, para determinar los cambios en el asma,
comparar estrategias de tratamiento e identificar a los pacientes
con más riesgo de alteraciones crónicas.
BIBLIOGRAFÍA
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REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 Nº 3 - JULIO-SEPTIEMBRE 2007