Atención al Parto - Docenciaenfermeria

ATENCIÓN AL “PARTO INMINENTE”
LAURA MANSERGAS HERRANDO
UCH.CEU
Julián Rosselló Llerena - Coordinador y tutor de Prácticas de Enfermería
CS Illes Columbretes
ÍNDICE
1. Introducción. Página 2.
2. Material necesario. Página 2.
3. Secuencia básica de actuación. Página 3-5.
4. Cuidados al recién nacido. Página 5-6.
5. Atención al alumbramiento. Página 5-7.
6. Cuidados al puerperio inmediato. Página 7-8.
7. Registro de enfermería. Página 8.
8. Algoritmo de actuación en reanimación neonatal. Página 9.
9. Bibliografía. Página 10.
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1. INTRODUCCIÓN
En algunas circunstancias el proceso de parto puede adelantarse y la asistencia
se llevará a cabo en un lugar diferente al paritorio del hospital, como puede ser en un
servicio de urgencias, transporte sanitario, calle, etc. Esto puede ocurrir en el caso de
partos precipitados, que son aquellos que ocurren en menos de 3 h desde el inicio de
las contracciones. En estos casos carecemos del respaldo y la garantía que nos ofrecen
la tecnología y los medios de un paritorio.
Los partos precipitados ocurren en un 10% de todos los partos, y en un 3% de
los partos a término. Las posibles complicaciones de este tipo de parto son la hipoxia,
el traumatismo fetal, las lesiones del canal del parto, la atonía uterina secundaria, y
excepcionalmente la ruptura uterina y la embolia de líquido amniótico. Por lo tanto, el
personal sanitario debe estar preparado y conocer la asistencia básica en caso de parto
precipitado.
Los objetivos del trabajo son conocer la atención en el parto precipitado, el
alumbramiento y los cuidados iniciales al recién nacido y en el puerperio inmediato.
2. MATERIAL NECESARIO
En una situación extrahospitalaria en la que carecemos de instrumental específico,
sería conveniente conseguir toallas o similar para secar, limpiar y cubrir al recién nacido y
por otro lado, mantas o similar para abrigar a la puérpera. Además, algo que sirva para
ligar el cordón umbilical como dos trapos, dos cordones, dos gasas… y unas tijeras limpias.
Ante la duda evitaremos usar las tijeras si no son estériles y simplemente ligaremos el
cordón, excepto si presenta circular de cordón.
En el caso que estemos en un ambulatorio, centro sanitario o ambulancia, el
material básico, si pudiéramos disponer de él, sería:
-
2 pinzas de Kocher (para pinzar el cordón umbilical)
1 tijera estéril
Pinzas umbilicales
Guantes estériles
4 paños estériles
Gasas y compresas estériles
Sondas de aspiración neonatal: nº 8 y 10 (si necesitara aspiración)
Material para canalizar una vía venosa
Material de RCP pediátrica
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3. SECUENCIA BÁSICA DE ACTUACIÓN
Hay que activar desde el principio los medios oportunos (ambulancia
medicalizada a ser posible) para realizar el traslado al hospital, así como avisar al
hospital durante el traslado si surgen complicaciones.
Lo primero que debemos hacer ante un parto precipitado es valorar la
progresión del parto. En la mayoría de los casos nos encontraremos en la fase de
expulsivo, generalmente en un plano IV de Hodge, es decir, que la cabeza fetal será
visible, sin necesidad de abrir los labios mayores. Así pues, al observar el periné, si este
aún no está abombado nos dará tiempo a llamar a urgencias pero si ya está abombado
con la cabeza visible quiere decir que ya está ahí y no da tiempo a nada.
Por lo tanto, el parto puede ser:
Precipitado, el periodo de cuando empieza hasta que termina en menos de tres
horas.
Inminente, la cabeza se encuentra ya en un cuarto plano.
Anticiparse preparando el material obstétrico mínimo descrito anteriormente para
la atención al parto y al recién nacido.
Lo primero será tranquilizar a la madre, intentando que respire tranquilamente,
en los periodos libres de contracciones. Si es posible y da tiempo, en todo momento se
respetarán las normas de asepsia y antisepsia, procediendo al vaciamiento vesical con
sonda desechable, y a la desinfección de la zona vulvo-perineal (se deben evitar las
soluciones yodadas por el riesgo de alteración del tiroides fetal). Si el tiempo lo
permite se procederá a la canalización de una vía venosa periférica. Si da tiempo
recopilaremos datos imprescindibles de la historia obstétrica (partos anteriores,
presentación, patologías, edad de gestación, etc.).
Intentaremos siempre colocar a la gestante en un lugar lo más seguro, cálido y
cómodo posible; procurando preservar la intimidad de la embarazada en todo momento,
respetando en la medida de lo posible que adopte la posición que le sea más cómoda para
afrontar el parto.
Se deben controlar siempre durante todo el proceso las constantes maternas. La
posición más habitual de la parturienta es la litotomía dorsal, pero ante un parto
precipitado lo más aconsejable es que adopte la posición decúbito lateral izquierdo
para proteger mejor el perineo.
Valoraremos si la presentación es cefálica o podálica y usaremos guantes
limpios (si es posible estériles) como medidas de seguridad universales.
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A medida que se divisa la calota fetal a través de la zona perineal o vulvar
favorecer el pujo espontáneo al ritmo de las contracciones maternas. Por tanto, no
animaremos a que la parturienta empuje ya que podemos romper el periné; empujara
ella sola por instinto.
Los pasos para ayudar al expulsivo del feto comprenden el expulsivo de la
cabeza, de los hombros y del cuerpo y por último de las piernas. La posición fetal más
común es la occipito-púbica. Para proteger el periné y evitar desgarros deberemos
mantener la flexión de la cabeza del feto mediante presión sobre el área bregmática
(fontanela mayor). Cuando el puente nasal del feto está fuera se permite la extensión
de la cabeza progresiva. Se realiza presión sobre el mentón fetal a través del periné
con una mano en el rafe perineal (palma de mano mirando al ano de la mujer
presionando sobre el periné con el ángulo que forma el pulgar) y con la otra mano en
la cabeza del feto se permite lentamente que la cabeza se extienda (maniobra de
Ritgen).
Tras la salida de toda la calota fetal, frente, nariz, boca y barbilla, limpiar las
secreciones con una compresa estéril favoreciendo la salida de líquido amniótico
pulmonar.
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Valorar la presencia de circular de cordón (por visión directa o tocando el
cordón con el dedo en el cuello del bebé). Si presenta la circular, se libera pasando el
cordón por delante de la cabeza; si no es posible liberarla, pinzar con dos pinzas de
Kocher o dos pinzas de cordón y cortarla con tijeras (preferiblemente estéril)
desinfectando el cordón con alcohol 70º o clorhexidina.
Esperamos que rote la cabeza fetal hacia un lado u otro con la siguiente
contracción (occípito-lateral).
A medida que avanza la cabeza del recién nacido, se sujeta suavemente con
ambas manos como se ve en el dibujo abajo indicado y se tracciona hacia el ano,
permitiendo la salida del hombro por encima del pubis y después en sentido hacia el
pubis para facilitar la salida del hombro posterior y el resto del cuerpo.
Es imprescindible pinzar el cordón porque, cuando se colapsa, se puede
provocar un tromboembolismo pulmonar al feto. Se pinza cuando el cordón late a
menos de 60 pulsaciones por minuto. Mientras late el cordón se está oxigenando el
niño, así se oxigena por dos vías, la propia pulmonar y la materna. Por tanto mientras
lata a más de 60ppm realizaremos los cuidados inmediatos al recién nacido.
Así pues clamparemos con una de pinza de cordón estéril o con dos si vamos a
cortarlo. La pinza cercana al ombligo de recién nacido no debe colocarse a menos de 45 cm de distancia de dicho ombligo (aproximadamente 4 dedos).
Una vez pinzado evitaremos cortarlo si las tijeras no son estériles ya que
podemos provocar una infección y solo con pinzarlo es suficiente, excepto si presenta
circular de cordón como hemos mencionado antes.
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4. CUIDADOS AL RECIEN NACIDO
La atención al recién nacido incluye el mantener su temperatura corporal y
evitar así la hipotermia neonatal. Una vez haya salido el niño lo debemos secar y
frotar, a ser posible con un paño caliente. Si disponemos de gorrito o similar, se debe
colocar para cubrir la cabeza del R.N. La cara hay que exprimirla para que empiece a
llorar, pero siempre que la estimulación táctil no sea suficiente colocaremos el recién
nacido en decúbito supino en posición neutra y le aspiraremos la boca y las fosas
nasales (< 5 segundos).
Calcularemos su puntuación en el test de APGAR al minuto, a los 5 y a los 10
minutos, y realizaremos una glucemia.
APGAR
Apariencia
Qué evalúa
0 puntos
1 punto
2 puntos
Color de la piel
FC
Extremidades
azules
<100 ppm
Todo rosado
Pulso
Gesto
Todo azul o
pálido
Imperceptible
Respuesta a la No responde
estimulación de
los reflejos
Tono muscular
Músculos flojos
y flácidos
Muecas y llanto
débil
Muecas, tos y
llanto vigoroso
Respiración
Respiraciones
lentas e
irregulares
Actividad
Respiración
No respira
>100 ppm
Cierto tono
Movimiento
muscular,
activo
flexiones escasas
Fuerte. El bebe
llora bien.
Después lo ponemos encima del pecho de su madre, “piel con piel”.
Facilitaremos el inicio de la lactancia materna lo antes posible, siempre que no haya
contraindicación para la misma. Si vemos que el niño y la madre están bien
valoraremos a continuación la placenta.
5. ATENCIÓN AL ALUMBRAMIENTO
Valorar si se ha soltado la placenta con los signos de desplazamiento del fondo
uterino y de la referencia en el cordón umbilical. Signos de desprendimiento de la
placenta:
Modificaciones del fondo uterino: el fondo uterino se hace globuloso y
generalmente más duro, se encuentra situado a nivel de ombligo.
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Pérdida de sangre oscura por la vulva procedente del hematoma placentario: esta
sangre puede estar mezclada con el líquido amniótico y con sangre roja procedente
de esguinces y/o de la episiotomía.
Visualización de la placenta en la vagina o comprobación mediante tacto vaginal.
La expulsión de la placenta tiene que producirse de forma espontánea antes de
los 30 minutos del nacimiento del bebé y con una pérdida hemática inferior a los
500ml.
Si el alumbramiento transcurre de forma espontánea, se debe asistir de la
siguiente forma: dejar salir la placenta a través de la vulva sin efectuar maniobras
bruscas de tracción, sujetando la placenta con una compresa estéril y con movimientos
circulares sobre sí misma y de tracción suave hacia el exterior sacamos la placenta.
Si hemos cortado el cordón introduciremos la placenta en una bolsa para su
posterior revisado por profesionales especialistas obstétrico-ginecológicos (matronas,
ginecólogos) y si no se corta, colocar (envuelta en una toalla, compresa o en una bolsa)
en la zona axilar materna manteniendo a la mujer en posición supina.
6. CUIDADOS AL PUERPERIO INMEDIATO
Tras el parto se controlará el estado general de la madre, las constantes, la
contracción uterina, y las pérdidas hemáticas. La altura uterina debe ser dos dedos por
debajo del ombligo. Valorar cada 15 minutos.
Debemos en todo momento controlar la pérdida de sangre, observar y valorar
posibles desgarros, si los hay se deben hacer compresiones para evitar el sangrado.
Si canalizamos vía periférica y se dispone de oxitocina (“Sintocinon®”),
administramos IV la perfusión: 1 ampolla en 500 de suero ringer, fisiológico o
glucosalino a 125 ml/h. Traslado al Centro Hospitalario más cercano de la gestante y
del recién nacido, manteniendo el contacto piel con piel y evitando su separación.
Se considera hemorragia postparto a aquel sangrado vaginal mayor de 500 ml
tras un parto vaginal o aquella hemorragia que amenaza con ocasionar inestabilidad
hemodinámica. Las causas de la hemorragia postparto precoz se agrupan en cuatro
categorías, que responden a las cuatro “T”: tono (atonía uterina), tejido (retención de
productos), traumatismo (tracto genital), y Trombina (alteraciones de la coagulación).
La más frecuente es la primera.
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Si existe afectación hemodinámica, monitorizaremos a la paciente,
instauraremos oxigenoterapia, colocaremos una sonda vesical, realizaremos una
extracción sanguínea con hemograma, coagulación y pruebas cruzadas, y
comenzaremos la reposición de fluidos a razón de 3:1 (300 ml por cada 100 ml
perdidos). Simultáneamente buscaremos la etiología del sangrado:
- Si no se ha desprendido la placenta, procederemos a su extracción.
- Se realizará un masaje uterino, y si encontramos un útero blando comenzaremos la
perfusión de uterotónicos (oxitocina).
- Si se observa inversión uterina habrá que conseguir su reposición,
preferentemente en quirófano con anestesia general.
- Si el estudio de coagulación está alterado procederemos al tratamiento específico.
Maniobras para la prevención de la Hemorragia Postparto Precoz (HPP):
- Masaje uterino vigoroso para favorecer la contracción uterina y la formación del
“globo de seguridad”. Consideraremos el masaje uterino efectivo si conseguimos
palpar el útero como “una bola de petanca”.
- Si disponemos de oxitocina: administrar una ampolla IM (10 u.i.) en el vasto
externo de la madre a la salida del recién nacido (aunque pongamos la oxitocina
IM, igualmente puede administrarse la perfusión de oxitocina descrita en el
apartado anterior).
- Es aconsejable favorecer la micción espontánea o incluso si es necesario, realizar
sondaje vesical, si observamos hemorragia excesiva. El vaciado de la vejiga
favorece la contracción uterina.
- Favorecer la lactancia materna del R. N. si lo desea la gestante (la succión del pezón
materno por parte del recién nacido produce una liberación de oxitocina en la
madre)
- Cabe hacer mención, que en la Hemorragia Postparto Precoz ya establecida, el
Misoprostol (Cytotec®) es un tratamiento a tener en cuenta, pues en una revisión
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sistemática se comprobó que redujo significativamente la incidencia de HPP > 500
cc una vez instaurada; además se conserva a temperatura ambiente.
7. REGISTRO DE ENFERMERÍA
Siempre que tengamos los medios necesarios recogeremos la siguiente información:
Constantes vitales de la embarazada antes de parir, si se puede, y después del
parto cada 15 minutos, valorando:
- T/A, pulso y temperatura
- estado del útero (si está contraído o no)
- sangrado: escaso (menor que una regla), moderado (como una regla) o
abundante (más que regla)
Valoración del recién nacido mediante el test de Apgar
Conservar la placenta para su inspección
Reevaluación periódica de estado maternal y del recién nacido
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8. ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN REANIMACIÓN
NEONATAL
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9. BIBLIOGRAFÍA
Guía Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal. Plan de Calidad para el
Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA). Agencia de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guías de
Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2009/01
Asistencia urgente al parto precipitado. Blanca Envid Lázaro, Enrique Alonso
Formento. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Servicio de Urgencias. Hospital
Obispo Polanco. Teruel, España. Emergencias 2010; 22: 140-143.
Procedimiento para los cuidados de enfermería en la atención al “parto
inminente” fuera del área de partos: en planta o en urgencias hospitalarias o
extrahospitalarias. Recomendación científica 11 / 01 / 12 de 25 de abril de
2011 de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias
(SEEUE).
Protocolo de asistencia al parto y al puerperio y de atención al recién nacido.
Generalitat de Catalunya, Departamento de Salud. Dirección General de Salud
Pública, 2003.
Recomendaciones sobre asistencia al parto. Sociedad Española de Obstetricia y
Ginecología. Protocolo, 2008.
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