EXPERIENCIA DE LA ENSEÑANZA DE BIOÉTICA EN LA

EXPERIENCIA DE LA ENSEÑANZA DE BIOÉTICA
EN LA FACULTAD DE MEDICINA
DE LA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
Dra. Delia Outomuro
Prof. de Medicina Interna.
Directora de la unidad docente hospitalaria y profesora de Ética
en la Facultad de Medicina de la Universidad de Bs. As.
Resumen
Al repensar el modelo de atención médica se vuelve evidente la necesidad de
formar un médico general con una visión integral del hombre y de la medicina,
capaz de enfrentarse críticamente a los problemas que entraña la práctica cotidiana. La medicina ha estado impregnada de rasgos que pertenecen al llamado
“modelo médico hegemónico”: biologismo, asociabilidad y ahistoricidad han sido
las notas esenciales. La enseñanza de la medicina contribuyó a la reproducción
de este modelo que ha entrado en crisis, a partir de los setenta, tanto en los
países centrales como en los periféricos.
La incorporación en la currícula de grado de las Humanidades Médica en
general y de la Bioética en particular constituye una estrategia fundamental
para mejorar la calidad de atención sanitaria y desarrollar una práctica médica
en un marco que enfatice la atención integrada sobre la especializa-da y que
privilegia a la “persona” sobre la enfermedad.
Introducción
Me propongo describir la importancia de la enseñanza de la Bioética
en el ciclo de grado de la carrera de medicina como una de las estrategias
a implementar para revertir la crisis que se advierte en la calidad de
atención médica.
Comenzaré mostrando los antecedentes filosóficos que han marcado
por siglos la educación médica hasta impregnarla, en los últimos años,
de rasgos estructurales propios del llamado “modelo médico hegemónico” (MMH). Dado que la Bioética pertenece a las Humanidades Médicas
(HHMM), continuaré explicitando qué son y cómo surgen estas disciplinas. Finalmente, presentaré –aunque de un modo preliminar y muy general– una propuesta pedagógica alternativa que tenga como finalidad
contribuir al desarrollo de una “medicina basada en la persona”, es de37
cir, a una práctica de la medicina en la que el paciente sea abordado en su
integridad psico-bio-social respetándose su autonomía, valores y principios éticos.
Antecedentes filosóficos del modelo médico hegemónico
Todos hemos oído hablar acerca de la “deshumanización” de la medicina, de su reduccionismo biológico, de la superespecialización y de la
hipertecnificación como rasgos negativos de la práctica médica contemporánea. Esto no es casual y, como todo fenómeno humano, tiene un
componente causal histórico. El modelo médico biologista encuentra un
antecedente filosófico en la dicotomía cuerpo-mente inaugurada por Descartes en el Barroco y enfatizada por el positivismo en el siglo XIX.
Este dualismo, esta escisión, ha marcado desde entonces fuertemente tanto la investigación científica como la praxis médica. Del binomio
cuerpo-mente se ha privilegiado lo más fácilmente mensurable, es decir
el cuerpo. A éste se lo ha concebido como una máquina y a la medicina
como el método destinado a componer lo descompuesto. La medicina debía
“arreglar la máquina”. Desde este paradigma, lo que anda mal, lo que no
funciona correctamente no es el Hombre en su dimensión integral sino
tan sólo una parte de él. Lo que se pretende ya no es curar al Hombre,
concebido éste como “ser en el mundo”, sino al cuerpo.
Este modo de entender la medicina sin duda ha alcanzado importantes logros y no reconocerlo sería una necedad. No obstante, a pesar de los
avances científico-tecnológicos, en las últimas décadas comenzó a sentirse la insatisfacción de los destinatarios de los sistemas de salud y aún de
los propios profesionales, quienes empezaron a advertir las limitaciones
del biologismo.
Las críticas se generan desde dentro del propio MMH buscando modificar su orientación hacia la atención primaria de la salud. Es el caso de la
propuesta de la OMS y de la UNICEF. Pero también las críticas proceden
de posiciones expresamente “anticientíficas” que pretenden reivindicar
las medicinas alternativas y desde posiciones neoliberales que ponen el
acento sobre la relación costo/beneficio de las diferentes prácticas.
Más allá de las motivaciones desde las que se efectúan estas consideraciones negativas, lo cierto es que llegamos a un punto de la evolución
de la medicina en que es necesario un replanteamiento de propósitos y
objetivos. En las últimas décadas, la formación médica adscribió a un
modelo academicista, cientificista, no-humanista y fragmentario. En este
modelo la tecnología reemplazó no sólo a la semiología sino también a la
relación de empatía y de amistad entre el paciente, la familia y los profesionales de la salud.
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Paralelamente, en la educación médica de los últimos años se observa una dualidad: por un lado se acepta, proclama y declama que el hombre es una unidad bio-psico-social indivisible y que, por lo tanto, la enfermedad y la salud se hallan vinculadas estrechamente a esa tríada. Sin
embargo, por otro lado, las currículas médicas cristalizan la fuerte matriz somatista en un conjunto de disciplinas, consideradas básicas, a las
que se les asigna una fuerte carga horaria. Bajo esta visión la medicina
se cobija entre las ciencias “duras” y se distancia de las ciencias “blandas”.
Estrategia para el cambio: la enseñanza de las
humanidades médicas
Frente a esta realidad se propone entonces un cambio en el estatuto
epistemológico de la medicina y de la educación médica. Tanto la práctica como la enseñanza de la medicina deben ser integrales en su sentido
más amplio. No sólo el cuerpo debe concebirse como un todo –que es
mucho más que la suma de sus partes– sino que se reclama con fuerza
una concepción del Hombre desde una perspectiva que lo encuadre plenamente en la sociedad en la que le toca vivir. Esta nueva visión de la
medicina pone el acento en lo socio-cultural. Este pensamiento médico
advierte que en el mantenimiento de la salud y en la generación de la
enfermedad, la mayor parte de los factores intervinientes y causales son
extra-médicos: sociales y culturales.
Las HHMM aparecen en escena como medio idóneo para lograr un
cambio en el paradigma educativo y hoy, prácticamente todas las escuelas de medicina del mundo tienden a incorporarlas en sus currículas asignándoles, en algunos países, una importante carga horaria.
Debe quedar claro que la incorporación de estos contenidos no pretende “adornar” o dar un “toque de distinción” a los planes curriculares
preservando la primacía de los aspectos biomédicos. Tampoco se busca
suplir falencias en la cultura general del médico. No constituyen disciplinas decorativas u ornamentales, aunque a veces de hecho lo fueron. Se
trata de concebir una nueva visión de la medicina. Su finalidad es
formativa más que informativa.
La Historia de la Medicina ha sido tradicionalmente la columna vertebral de las HHMM y dentro de éstas es la que mayor tradición. Sin
embargo, hoy por hoy, el eje se ha desplazado hacia otra de las HHMM
como es la Bioética.
Tal vez no resulta simple definir las HHMM. Si aceptamos la tradicional clasificación de las ciencias en fácticas y formales y, dentro de las
primeras consideramos las ciencias naturales por un lado y las ciencias
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humanas o sociales o humanidades por el otro, estas últimas conforman
las HHMM en la medida en que su discurso tematice el recorte de la
realidad médica. En otras palabras: se trata de un conjunto de disciplinas de límites difusos, algunas de las cuales han tenido cierta presencia
en las cátedras heredadas de los viejos esquemas curriculares. Verbigracia la Economía en Salud Pública, el Derecho en Medicina Legal y la
Psicología en lo hoy llamado Salud Mental. Pero las restantes: Historia
de la Medicina, Epistemología y Filosofía médicas, Comunicación médica, Lingüística médica, Estética médica, Sociología médica, Antropología médica, Ética médica, han tenido una implantación menor o nula.
Perfil de la enseñanza de la Bioética en una universidad
pública
Es común confundir Bioética con moral, religión, medicina legal, derecho positivo, ética médica, filosofía. Consideramos de fundamental
importancia tener en claro que, si bien aquellos campos no son compartimentos estancos y existe cierta vinculación entre ellos, corresponden a
áreas del conocimiento distintas.
En primer lugar nos interesa diferenciar entre ética y moral, así como
dejar claro que la moral no es una sola ni tampoco existe una única teoría ética. Reconocemos y respetamos las morales religiosas pero rechazamos cualquier tipo de adoctrinamiento. La Bioética es una disciplina
dialógica cuyo discurso se legitima precisamente en ser diálogo secular y
procedimental. No hay en ella, dice Lolas Stepke, lugar para “el reduccionismo creencial de aquellos que intentan imponer sus convicciones a
otros y creen su deber propagar dogmas. Es por eso incongruente ad
initio una Bioética dogmática, fundamentada en un esfuerzo misionero
o en el magisterio confesional”1.
Otra distinción que procuramos esclarecer es aquella entre legalidad y legitimidad. Aquello que es conforme a la ley es legal. Aquello que
es conforme a la ética es legítimo. No todas las leyes son éticas, es decir,
no todas las leyes responden a una fundamentación ética que las legitime. A su vez, no todo lo que puede ser ético es legal. Lo ideal sería que
existiera una coincidencia plena entre lo ético y la ley, pero no siempre es
así. La Bioética ha de dialogar con el derecho positivo pero debe evitar la
tentación de reducirse a él cayendo en un legalismo tan nocivo como el
dogmatismo al que hacíamos referencia.
Lolas Stepke, Fernando. Temas de Bioética (Editorial Universitaria, Santiago de Chile,
2002) pp 29-30. Lo destacado en bastardillas está destacado entre comillas en el original.
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Asimismo, consideramos que la Bioética es más que filosofía teórica
e incluso más que ética aplicada. Reconocemos, como no podía ser de
otro modo, la ingente impronta filosófica que la caracteriza pero sumamos a la misma, como marca imprescindible, el conocimiento y la práctica de la medicina en sentido amplio (clínico, sanitario, pericial, etc.)2.
La Bioética es, en primer lugar, ética práctica que se construye a
partir de dos saberes principales: la filosofía y la medicina, pero que también abreva en otras fuentes como la sociología, la antropología, la psicología, la historia, el derecho, etc.
En este sentido también es interdisciplina, o mejor, transdisciplina.
Recuérdese que, como sostiene F. Lolas Stepke, en la multidisciplina se
comparte el cometido, en la interdisciplina se comparte el cometido y
ciertos contenidos y, finalmente, en la transdisciplina se comparten cometido, contenidos y contexto. Por cierto que la Bioética actual dista de
ser un auténtica transdisciplina; tal vez sea harto difícil alcanzar este
desideratum, pero el intento lo vale y, en ese designio la Bioética opera
desde los intersticios que dejan los distintos discursos como “disciplina
puente”3.
Finalmente, y glosando a Adela Cortina, destacamos aquellos mínimos morales esenciales para la convivencia democrática: el reconocimiento del otro como persona así como de sus necesidades, intereses y proyecto vitales, la disposición a razonar y a alcanzar acuerdos mediante argumentos, el compromiso en la mejora material y cultural tendiente a alcanzar el máximo de simetría y el reemplazo de la tolerancia por el compromiso activo, es decir, por la solidaridad y la fraternidad.
Estamos comprometidos con la enseñanza de una Bioética que no
presente el problema moral, cualquiera sea éste, como acreedor de una
única solución. Pues, generalmente, lo que hay es una amplia gama de
soluciones posibles. Esto no implica elegir cualquiera, al azar. Lo relevante es que las soluciones ofrecidas puedan ser defendidas argumentativamente. Así es como las alternativas puede reducirse aunque
difícilmente se arribe a una solución única. Lo común es que sean varios
los caminos posibles y esto es lo que facilita la diversidad de pensamiento. Si pretendemos ser verdaderamente pluralistas y democráticos tenemos que respetar la diferencia de opiniones.
2
Cabe aclarar que se está utilizando el término “Bioética” en sentido restringido, esto es
referido exclusivamente a la medicina. Se omiten aquí otros ámbitos de referencia, por
cierto legítimos, como puede serlo el medio ambiente. Se entiende entonces por Bioética la
reflexión ética aplicada a los conflictos morales que surgen en la práctica de la medicina.
3
Cf. Lolas Stepke, Fernando. Temas de Bioética (Editorial Universitaria, Santiago de
Chile, 2002) pp 26-40.
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En síntesis, el perfil de la enseñanza de la Bioética tiene que corresponderse con el principio de que respetar no es sinónimo de compartir y
con la idea de que el respeto por el otro es condición sine qua non de la
vida democrática.
La enseñanza de la Bioética en la Facultad de Medicina
de la UBA
EL Departamento de HHMM ha participado en la formación médica
con una orientación humanística. Comenzamos en el postgrado en la
carrera docente, hace ya más de 65 años, como cátedra independiente de
Historia de la Medicina con cursos a los que más tarde se agregaron los
de Historia de la Ciencia, de Antropología Médica y otros. Progresivamente incorporamos seminarios de Humanidades Médicas en el ciclo de
grado en los años ´80. Estos seminarios tuvieron en un principio carácter obligatorio y más tarde opcional.
Mediante estos seminarios se vehiculizó el ingreso de la Bioética en
nuestra enseñanza, pues un porcentaje de ellos fueron destinados a la
emergente disciplina. Los seminarios tenían una carga horaria de 42
horas y versaban sobre Historia de la Medicina, Antropología médica,
Sociología médica, Epistemología médica, Bioética e Introducción a las
Humanidades Médicas.
El exitoso desarrollo de los seminarios y la buena aceptación por parte de los alumnos desembocaron en la creación del Departamento de
Humanidades Médicas (1991).
Desde 1997 las asignaturas Bioética I y Bioética II, antes voluntarias, tienen carácter obligatorio en la currícula de grado de medicina. La
primera de ella apunta a los fundamentos de la disciplina, es decir, a la
enseñanza de las categorías conceptuales y de las herramientas teóricas
que permiten al alumno la reflexión crítica y fundada sobre los distintos
temas que se abordan en la segunda asignatura. En síntesis: Bioética I
es Bioética Fundamental mientras que Bioética II es Bioética Clínica.
Reconocemos la difícil tarea de enseñar el discurso bioético. A diferencia de otras asignaturas, no contamos aquí con un corpus de conocimientos “científicamente” validados y aceptados por expertos. Ponemos
el acento en los objetivos actitudinales y, en especial, en los procedimentales o habilidades. Sin embargo, no creemos que los mismos se puedan alcanzar sin el aprendizaje de algunos contenidos mínimos que
apunten a objetivos cognitivos indispensables para la fundamentación
de las distintas posiciones. Nos interesa que el discurso de nuestros
alumnos, en tanto universitarios que son, transite por la episteme y no
por la doxa.
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Una propuesta pedagógica con eje en la Bioética
En base a lo que venimos diciendo, al repensar el modelo de atención
médica se vuelve evidente la necesidad de formar un médico general con
una visión integral del hombre y de la medicina, capaz de enfrentarse
críticamente a los problemas que entraña la práctica médica coti-diana.
Al planificar entonces un programa de actividades hemos de tener claro
cuál será el propósito perseguido. Entendemos que éste ha de ser el formar médicos generales aptos para la atención primaria y secundaria de
la salud, acorde a las necesidades de la población, a los recursos existentes y a los conocimientos corroborados en la medicina de nuestro tiempo.
Todo ello en un marco que enfatice la atención integrada sobre la especializada y que privilegia a la “persona” sobre la enfermedad.
En el marco teórico de una educación moderna, junto a los objeti-vos
cognitivos (información necesaria para analizar y fundamentar tomas
de posición, distanciándose así de la mera opinión) adquieren relevancia
los objetivos procedimentales, es decir el desarrollo de habilidades intelectuales y destrezas. Estos objetivos, una vez alcanzados, permitirán al
educando encarar y elucidar adecuadamente los dilemas morales implícitos en el quehacer cotidiano del médico general. Así, la implementación
de una educación moderna centrada en el fortalecimiento del pensamiento
crítico y de la heurística resulta indispensable.
No debemos olvidar un tercer grupo de objetivos llamados actitudinales; ellos son tan o más importantes que los anteriores en la enseñanza de cualquier disciplina. Se trata del desarrollo de actitudes de tolerancia, de respeto y de discusión racional. Estos objetivos que
transcienden el ámbito de la educación médica, resultan condición sine
qua non para la formación del futuro médico. Este ha de ser un científico, pero ante todo ha de ser una persona que interactúa con otras personas (colegas, pacientes, maestros, etc.), todos ellos iguales pero al mismo
tiempo distintos. Un profesional de la salud un con perfil solidario, respetuoso de las diferencias, abierto a distintos puntos de vista y con hábitos que privilegien el intercambio de ideas será no sólo un buen médico
sino también un digno representante de la sociedad democrática y
pluralista que todos anhelamos.
Conclusión
Estamos asistiendo a un cambio incipiente de modelo. En los últimos
años hemos visto resurgir la figura del médico de familia (aunque con
variantes) a través de diversos cursos de posgrado y residencias médicas.
También algunas facultades de medicina han comenzado a realizar un
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cambio curricular que, lentamente, va incorporando disciplinas humanísticas y enfatizando la prevención y promoción de la salud; asimismo, se van implementando nuevas estrategias pedagógicas destinadas a
enfocar los problemas de manera global, evitando caer en la fragmentación en subespecialidades a la que nos hemos visto expuestos en las últimas décadas. Sin embargo para que el cambio sea real y no meramente
cosmético, se requieren modificaciones estructurales que involucran no
sólo a las escuelas médicas; en términos epistemológicos, se requiere un
cambio de paradigma que se traduzca, como diría Kuhn, en una nueva
“revolución científica”, otra vez, en el campo de la medicina.
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