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PREVENCIÓN DE EMBARAZOS NO DESEADOS
MENTALES
EN MUJERES CON TRASTORNOS
Chaxiraxi, Guedes Arbelo*; Alexandra, Ríos Marín**
* D.U.E.-Enfermera especialista en Salud Mental–Matrona en activo.
** Licenciada en Psicóloga. Diplomada en Psicopatología y Estructuras clínicas. Doctoranda en
Antropología social y Cultural.
[email protected]
Trastorno mental, Mujer, Salud reproductiva, Prevención, Embarazo, Métodos de planificación
familiar.
Derangement, Woman, Reproductive health, Prevention, Pregnancy, Methods of family planning.
RESUMEN:
Objetivo: Dar a conocer cuales son los métodos anticonceptivos más eficaces para evitar
embarazos no deseados en mujeres con trastorno mental.
Metodología: Estudio observacional descriptivo retrospectivo en el que analizamos los
métodos anticonceptivos existentes en España, vías de administración e interacciones con otros
fármacos para descubrir cuales son los más eficaces para evitar embarazos no deseados en
pacientes psiquiátricas.
Resultados: Existen métodos anticonceptivos poco seguros para cualquier usuaria con
problemas mentales: métodos naturales, los que interrumpen la relación coital y los espermicidas
usados por sí solos. Otros los podemos considerar efectivos pero de “riesgo”; bien por la en su uso,
manejo y administración de forma independiente o por la posible interacción con algunos
psicofármacos: anticonceptivos orales y algunos métodos de barrera. Los anticonceptivos más
eficaces para evitar embarazos no deseados en mujeres con trastornos mentales pueden ser los
hormonales solo gestágenos de inserción subcutánea,los hormonales intramusculares, los
dispositivos intrauterinos y/o la esterilización quirúrgica voluntaria. Siempre sin olvidar que es el
preservativo el único que previene de enfermedades de transmisión sexual.
Conclusiones/Discusión: Algunas de las enfermedades mentales (trastorno bipolar, algunas
psicosis, abuso de sustancias tóxicas) pueden desencadenar sintomatología relacionada con la
sexualidad poco segura, al igual que algunos psicofármacos influyen en la expresión de la
sexualidad, de forma exagerada o inhibida. De ahí la necesidad de dar a conocer los diferentes
métodos anticonceptivos existentes en España y la “obligación” de los profesionales sanitarios de
guiar, asesorar y actuar de forma directa ante la prevención de embarazos no deseados de estas
usuarias.
ABSTRACT:
Objective: To know which are the most effective methods of contraception to prevent
unwanted pregnancies in women with mental disorder.
Methodology: Retrospective observational and descriptive study.
Results: The contraceptive methods less safe for any user with mental problems are: natural
methods, the interruption sexual intercourse prior to ejaculation, and spermicides used alone.
1
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Others are considered effective, but of "risk", either by the difficulty in its use, management and
administration of independently or by the possible interaction with some psychotropic drugs:oral
contraceptives and some barrier methods. The most effective contraceptives to avoid unwanted
pregnancies in women with mental disorders may be: hormonal contraceptives only gestagenic
action of subcutaneous insertion, hormonal contraceptives intramuscular, intrauterine devices
and/or voluntary sterilization. Without forgetting that the condom is the only thing that prevents
sexually transmitted diseases.
Conclusions/discussion: Some form of mental illness(bipolar disorder, some psychosis,
substance abuse), they can trigger symptoms related to sexuality little safe, also some psychotropic
drugs influence the expression of sexuality, of exaggerated form or inhibited. Hence the need to
publicize the different contraceptive methods existing in Spain and the "obligation" of health care
professionals to guide, advise and act directly before the prevention of unwanted pregnancies in
women with mental disorder.
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INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la sexualidad como un aspecto central del
ser humano a lo largo de toda su vida y que engloba múltiples aspectos como son el sexo, la
identidad y roles sexuales, la orientación sexual, el erotismo, el placer, la intimidad y la
reproducción.(1)
En los seres humanos la sexualidad es totalmente diferentes que en el resto de las especies
animales;
pues la expresión, la respuesta y el comportamiento de nuestro sexualidad viene
determinado por nuestras características fisiológicas, neurológicas y transculturales (Beach y
Ford).
Siguiendo estos cánones la Word Association For Sexology (WAS) ha definido la salud sexual
como un “estado de bienestar físico, psíquico, emocional y social en relación a la sexualidad y no es
solamente la ausencia de enfermedad, disfunción o debilidad” y la salud reproductiva como
“la
condición de bienestar físico, psicológico y sociocultural en los aspectos relativos a la capacidad
reproductiva de la persona, que implica que se pueda tener una vida sexual segura, la libertad de
tener hijos y de decidir cuándo tenerlos”.
Para poder alcanzar y mantener una adecuada salud sexual, todo ser humano debe conocer
sus derechos sexuales y reproductivos, (ver tabla 1), los cuales deben ser divulgados, respetados,
protegidos y satisfechos por todos los profesionales sanitarios.
TABLA 1: SALUD SEXUAL: DERECHOS REPRODUCTIVOS Y SEXUALES
(2)
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Desde las Ciencias de la Salud se han tenido en cuenta todos estos derechos humanos y es
por ello por lo que en la actualidad en todo el mundo se llevan a cabo programas de salud
orientados a la Salud Sexual y Reproductiva, los cuales van dirigidos a mujeres en edad
reproductiva (entre los 15 y 45 años).
España es uno de los países que más ha abocado y por tanto evolucionado, en relación a este
tema, inclusive bajo un respaldo legal; la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y
reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo, que defiende sus actuaciones bajo el
lema: “La decisión de tener hijos y cuándo tenerlos constituye uno de los asuntos más íntimos y
personales que las personas afrontan a lo largo de sus vidas, que integra un ámbito esencial de la
autodeterminación individual.
Los poderes públicos están obligados a no interferir en ese tipo de decisiones, pero, también,
deben establecer las condiciones para que se adopten de forma libre y responsable, poniendo al
alcance de quienes lo precisen servicios de atención sanitaria, asesoramiento o información”.
Para ello presenta una serie de medidas y estrategias de actuación en el ámbito público,
político, sanitario y educativo cuyos objetivos principales sean: (ver tabla 2).
TABLA 2: LEY ORGÁNICA 2/2010: MEDIDAS DE ATENCIÓN A LA SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA
(3)
A pesar de estos esfuerzos son muchas las inequidades existentes en salud sexual y
reproductiva en nuestro país, sobre todo en la planificación familiar: aún siguen habiendo multitud
de métodos anticonceptivos que no están cubiertos por el sistema sanitario público; aún siguen
existiendo problemas para obtener la píldora del día después (bien por falta de información de las
usuarias, prescripción u objeción de algunos profesionales y entidades farmacéuticas), al igual para
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la interrupción voluntaria del embarazo (IVE), que, aunque se ha regulado para poder cubrirlo el
sistema sanitario público al final lo tienen concertado con entidades privadas y el mecanismo de
derivación es discrecional y mal conocido por mujeres y profesionales.
Las consecuencias de no dedicarle la atención necesaria a la información, formación y oferta
de los diferentes métodos anticonceptivos a la población en general, son graves y peligrosos para la
salud. Conlleva el contagio de enfermedades de trasmisión sexual que pueden ocasionar hasta la
muerte y, a embarazos no deseados ni planificados ante los cuales la mujer, parejas o familias se
enfrentan a decisiones difíciles; a una interrupción voluntaria del embarazo a través de un aborto
inducido o a continuar con un embarazo no deseado. (4).
Sea cual sea la decisión que se tome,
ninguna va a estar exenta de riesgos, pues son muchos los estudios científicos que abalan que tanto
los abortos, como los embarazos, partos y crianza de un hijo no deseado tienen efectos nocivos no
solo para la salud física, sino también para la salud mental y social de las usuarias. (5) (6) (7).
Sin olvidar que hay múltiples puntos de relación entre la salud mental y la salud
reproductiva, como los problemas psíquicos relacionados con el embarazo, el nacimiento y el
puerperio, embarazo en adolescentes, violencia sexual, enfermedades de transmisión sexual, cirugía
de los órganos de la reproducción, aborto, menopausia e infertilidad (8) (9); lo que haría empeorar
la salud metal de cualquier mujer.
Cuando una mujer en edad reproductiva y con problemas de salud mental de base se queda
embarazada, debe llevar un control más exhausto de su enfermedad crónica y de su nueva
situación. Debe ser guiada, asesorada y acompañada por un equipo multiprofesional de sanitarios
siempre; primero para la reflexión y toma de decisiones ante este nuevo estado de gravidez,
segundo, para llevar a cabo la decisión tomada (sea IVE, continuar con la gestación, crianza de un
hijo no deseado o darlo en adopción), y tercero para la elección de un adecuado método
anticonceptivo al finalizar toda este proceso.
Pues, un embarazo con una enfermedad psiquiátrica de base es considerado en la actualidad
como un embarazo de riesgo para los obstetras españoles (Tabla 3).
No solo existen riesgos para la mujer embarazada y con enfermedad mental (inestabilidad
emocional relacionada con la alteración hormonal fisiológica, riesgo de desequilibrio de su patología
mental, miedo y ansiedad relacionado con la nueva situación de embarazo y el parto, alteración de
la imagen corporal, alteración del patrón de sueño, riesgo de soledad y afrontamiento familiar
comprometido por falta de apoyo de la pareja u familia) (10) (11), sino también del adecuado
desarrollo y salud de su propio feto (mal crecimiento fetal intrauterino por déficit de conocimientos
sobre el autocuidado en el embarazo, mal control obstétrico, riesgo de prematuridad, riesgo de
malformaciones por terategenidad causada por tratamiento psicofarmacológico) y de su recién
nacido (desempeño inefectivo del rol de padres, mantenimiento inefectivo de la salud relacionado
con la falta de conocimiento parental, riesgo de lesión fetal por inmadurez, lactancia materna
ineficaz, desequilibrio nutricional por defecto, riesgo de vinculación entre los padres/lactante/niño,
riesgo de muerte súbita del lactante, riesgo de retraso en el desarrollo y crecimiento, etc). (10)
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(11).
TABLA 3: CRITERIOS DE RIESGO OBSTÉTRICO.
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA (SEGO).
Por todo lo expuesto anteriormente es obligación de todos los profesionales que nos
dedicamos a la salud mental, llevar a cabo en nuestros usuarios/as conductas generadoras de salud;
satisfaciendo sus necesidades de información y asesoramiento sobre una sexualidad sana y
responsable, sobre el uso y manejo de métodos anticonceptivos de última generación, eficaces y
seguros, además de proporcionárselos y/o derivarlos a los profesionales sanitarios competentes si
así se precisa. Sin olvidar tener en cuenta que algunas de las enfermedades mentales (trastorno
bipolar, algunas psicosis, trastornos de personalidad, abuso de sustancias tóxicas) pueden
desencadenar sintomatología relacionada con la sexualidad poco segura (12)(13)(14);
el
consumo de algunos psicofármacos influyen en la expresión de la sexualidad, de forma exagerada o
inhibida (15) ; y que pueden existir conflictos de decisiones (tanto por parte de las usuarias como
para sus familiares o tutores legales), relacionados con valores y creencias personales.
De ahí surge la necesidad de realizar un estudio observación donde se pretende revisar la
bibliografía existente sobre planificación familiar y contraceptivos comercializados en España, para
conseguir el objetivo de dar a conocer cuales son los métodos anticonceptivos más eficaces y
seguros para evitar embarazos no deseados en mujeres con trastorno mental.
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METODOLOGÍA
Estudio
observacional
descriptivo
retrospectivo
en
el
que
analizamos
los
métodos
anticonceptivos existentes en España, vías de administración e interacciones con otros fármacos,
para descubrir cuales son los más eficaces para evitar embarazos no deseados en pacientes
psiquiátricas.
RESULTADOS
Actualmente en España existen comercializados multitud de métodos anticonceptivos; éstos
se pueden clasificar de varias maneras, según su duración y/o reversibilidad, según su composición,
su lugar de inserción o administración, su grado de eficacia (Tabla 4), etc.
TABLA 4: CLASIFICACIÓN DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS SEGÚN SU GRADO DE
EFICACIA. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CONTRACEPCIÓN (SEC).
MÉTODOS EFICACES
MÉTODOS NO EFICACES
MÉTODOS HORMONALES
 POR VÍA ORAL
Combinados
Píldora
Solo Gestágenos
Mini-píldora
Píldora postcoital
 POR VÍA INTRAVAGINAL
TRASDÉRMICA (Combinados)
Anillo Vaginal
Parche
 INYECTABLES (Combinados)
Inyección mensual
Inyección trimestral
 IMPLANTE SUBCUTÁNEO
MÉTODOS DE ABSTIENENCIA PERIÓDICA
 OGINO
 BILLINGS
 TEMPERATURA BASAL
 MÉTODO SINTOTÉRMICO
Y
MÉTODOS QUE INTERRUMPEN
LA RELACIÓN SEXUAL
 COITO INTERRUMPIDO
ESPERMICIDAS SOLOS
 ÓVULOS VAGINALES
 CREMAS
DIU (DIPOSITIVO INTRA-UTERINO)
 DIU DE COBRE
 DIU DE LIBERACIÓN HORMONAL
(Hormonal Solo Gestágenos)
MÉTODOS DE BARRERA
 PRESERVATIVO
 DIAFRAGMA
 PRESERVATIVO FEMENINO
ESTERILIZACIÓN VOLUNTARIA
 LIGADURA DE TROMPAS
 MÉTODO ESSURE (Obstrucción)
 VASECTOMÍA
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La fiabilidad de un método anticonceptivo se mide según el Índice de Pearl, un índice
estadístico que refleja el número de embarazos o el porcentaje de fracasos de un método
anticonceptivo con relación al número de ciclos de exposición en los que se ha utilizado dicho
método; es importante destacar que al analizar cualquier contraceptivo este índice suele presentarse
siempre por duplicado, uno dando el % de fallos según la efectividad del producto (aplicación real,
teniendo en cuenta los fallos intrínsecos del método y los de su utilización inadecuada) y otro %
según la eficiencia del producto (resultados obtenidos en condiciones teóricas de utilización
adecuada y constante).
Son múltiples los estudios dedicados a conocer el grado de fiabilidad de los métodos
anticonceptivos según el Índice de Pearl; unos datos muy importantes para recomendar a las
usuarias un método anticonceptivo. (Tabla 5).
TABLA 5: GRADO DE FIABILIDAD DE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS SEGÚN
ÍNDICE PEARL.
SAMFYC (Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria), 2008.
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Pero los profesionales sanitarios no solo deben tener en cuenta el grado de eficacia de un
método anticonceptivo para aconsejarlo, también se debe llevar a cabo una entrevista clínica,
anamnesis y atención individualizada para conocer los antecedentes personales
y antecedentes familiares (sobre todo de patología cardio-vascular y perfil lipídico), los
obstétrico-ginecológicos, patologías de base y medicamentos de uso crónico; la conveniencia del
método a elegir, la reversibilidad de éste, los efectos secundarios, las posibles interacciones
farmacológicas, la duración del efecto contraceptivo, el tiempo necesario para la recuperación de la
fertilidad y la protección frente a enfermedades de trasmisión sexual.
No se precisa de ninguna prueba diagnóstica ni exploración ginecológica si lo que vamos a
recomendar son anticonceptivos hormonales, sí de una citología cérvico-vaginal y seguimiento por
un especialista si lo que desean es un dispositivo intrauterino (DIU).
Los métodos anticonceptivos que me comercializan actualmente en España son métodos
seguros, eficaces y con pocos efectos secundarios, pues, pertenecen a un grupo de medicamentos
de los más estudiados y mejorados en los últimos años y de los cuales, hasta la OMS, ha creado
unos criterios médicos de elegibilidad para usarlos de forma segura según las características de las
usuarias.(Ver tabla 6).
TABLA 6: CRITERIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDAD PARA EL USO DE
ANTICONCEPTIVOS: CATEGORÍAS.
OMS. 2009.
De todos ellos, tal vez, los que más han evolucionado han sido los métodos anticonceptivos
hormonales; los cuales por la gran controversia que existía en cuanto a su uso, manejo y efectos
indeseables se han llevado a estudio en multitud de ocasiones y han mejorado en las siguientes
características:
1. La mejora de anticonceptivos hormonales combinados (AHC), (que son aquellos que usan
una combinación de hormonas, estrógenos y progestágenos, para conseguir su efecto de
anulación de la ovulación y que cada vez más usan componentes hormonales naturales y
con características más saludable para las usuarias), y la creación de anticonceptivos
hormonales de progesterona sola (AHPS), (indicado para aquellas usuarias en las que no
está indicado y/o recomendado el uso estrógenos).
2. La gran variedad de presentaciones y/o vías de administración de sus fármacos (vía oral,
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intramuscular, intravaginal, transdérmica, subcutánea e intra-uterinos), lo que ayuda a las
usuarias con discapacidades, minusvalías u otras patologías a manejar eficazmente su
planificación familiar.
3. La duración del efecto contraceptivo: anticonceptivos hormonales de toma o uso diario, de
uso mensual, trimestral, trianual o quinquenal; lo que permite a las mujeres una menor
preocupación y menor riesgo de olvidos y/o fallos por mal uso.
Por tanto han pasado a ser uno de los grupos de anticonceptivos más recomendables para la
prevención de embarazos en mujeres con trastornos mentales; sobre todo aquellos que no
interfieren con la patología de base, los que son de larga duración, los que no precisan de
autogestión y autocuidados, los que evitan la absorción abdominal y el paso hepático y por tanto los
que
presentan
menos
interacciones
farmacológicas:
los
hormonales
solo
gestágenos/de
progesterona sola (AHPS) de inserción subcutánea o los hormonales intramusculares.
Aún teniendo una alta eficacia, por la posible dificultad que puede ocasionar su uso, manejo,
autocontrol, autoadministración, y posibles interacciones con algunos psicofármacos, no se debe
aconsejar anticonceptivos orales y algunos métodos de barrera.
Del resto de métodos anticonceptivos muy recomendables para la prevención de embarazos
no deseados están los dispositivos intrauterinos y/o la esterilización quirúrgica voluntaria.
Siempre sin olvidar que es el preservativo el único que previene de enfermedades de
transmisión sexual. (Ver tabla 7).
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TABLA 7: TABLA RESUMEN DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS MÁS RECOMENDADOS
PARA MUJERES CON TRASTORNOS MENTALES.
MÉTODO
TIPOS
VÍA ADM.
DURACIÓN
CATEGORÍAS
DIU-Cu
(cobre)
Intrauterino
3-5 años
1
2 (Adolescentes, nulíparas, lupus con
tmto inmunosupresor, sangrado vaginal
imp,
endometriosis,
dismenorrea,vaginitis,VIH, anemias)
3/4 (SIDA, TBC pélvica, ITS,
enfermedades y ttnos ginecológicos)
DIU-Lng
(AHPS)
Intrauterino
5 años
1
2 (Adolescentes, nulíparas, múltiples
fctres riesgo cardiovascular arterial,
lupus, migraña sin aura, VIH, ITS,
enfermedades-ttnos ginecológicos y
besiculares, DM con enfermedad
vascular).
3/4 (amamantar,TBC pélvica, SIDA,
cirrosis grave, Ca maligno hígado).
CIRUGÍA
Trompas
Falopio
Permanente
Irreversible
ESSURE
Permanente
Microimplant Irreversible
e
Trompas
Falopio
A cualquier mujer se le puede aceptar su
deseo de esterilización siempre que se
aseguro una elección voluntaria y se siga
las recomendaciones de seguridad
propias de cualquier cirugía.
DISPOSITIVOS
INTRAUTERINOS
LIGADURA
U
OBSTRUCCIÓN
TUBÁRICA
DEPO
IM
PROGEVERA
3 meses
1
2 (Adolescentes y >45 años, HTA,TVP,
cirugía con inmovilización prolongada,
hiperlipemias, migrañas, enfermedadesttnos ginecológicos y besiculares, DM ,
mutaciones trombogénicas).
3/4 (Amamantar < 6 smn postparto,
múltiples fctres riesgo cardiovascular
arterial, CI, ACV, lupus, Ca mama, DM
con enf vascular, cirrosis grave, Ca
maligno hígado, Ca mama).
SUB
CUTÁNEO
3 años
1
2 (Múltiples fctres riesgo cardiovascular
arterial,HTA,
TVP,
CI,
ACV,
mutaciones
trombogénicas,
hiperlipemias,lupus, migrañas, sangrado
vaginal imp, Ca cx, DM con enf
vascular,
enf
biliar,
terapia
antirretroviral y anticonvulsiva y con
rifampicina+rifabutina).
3/4 (Amamantar < 6 smn postparto, Ca
mama, cirrosis grave, Ca maligno
hígado).
CUTÁNEO
1 solo uso
HORMONAL
PROGESTERONA
SOLA
(AHPS)
IMPLANON
PRESERVATIVO
MASCULINO
CAUCHO
LÁTEX
SIN LÁTEX
Cualquier hombres puede hacer uso de
este método siempre que se tenga
conocimientos de su adecuado uso y
retirada y no alergias al material de
fabricación.
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CONCLUSIONES
Los derechos en en salud sexual y reproductivos son un derecho humano universal de
obligado cumplimiento; éstos se basan en el derecho básico de una mujer o pareja a decidir
libremente la cantidad de hijos que desea tener y como realizar su planificación familiar, siempre
bajo la evidencia científica más reciente.
Todos los individuos tienen derecho al asesoramiento, acceso, y elección de métodos de
planificación familiar, inclusive a las personas con discapacidades como las mujeres que padecen
trastornos mentales.
La necesidad de ofertar a las usuarias de los servicios de salud mental información y acceso a
los métodos anticonceptivos son de vital importancia para evitar embarazos no deseados y
enfermedades de trasmisión sexual; pues es sabido que algunas de las enfermedades mentales
(trastorno bipolar, algunas psicosis, trastornos de personalidad, abuso de sustancias tóxicas)
pueden desencadenar sintomatología relacionada con la sexualidad poco segura.
En la actualidad son múltiples los métodos anticonceptivos comercializados en España, éstos
se suelen clasificar según su grado de seguridad y/o eficacia (según el Índice de Pearls). Existen
métodos anticonceptivos poco seguros para cualquier usuaria con problemas mentales:métodos
naturales,los que interrumpen la relación coital y los espermicidas usados por sí solos.
Otros los podemos considerar efectivos pero de “riesgo”; bien por la dificultad en su
uso,manejo y administración de forma independiente o por la posible interacción con algunos
psicofármacos: anticonceptivos orales y algunos métodos de barrera.
Los anticonceptivos más eficaces para evitar embarazos no deseados en mujeres con
trastornos mentales pueden ser los hormonales solo gestágenos de inserción subcutánea, los
hormonales intramusculares, los dispositivos intrauterinos y/o la esterilización quirúrgica voluntaria.
Siempre sin olvidar que es el preservativo el único que previene de enfermedades de
transmisión sexual.
DISCUSIÓN
Las mujeres con trastornos mentales merecen una especial atención, (por parte de todos los
profesionales sanitarios, independientemente
de que no seas especialistas en ginecología), en
cuanto a la salud sexual y reproductiva, para evitar embarazos no deseados, enfermedades de
trasmisión sexual y otros inconvenientes psicosociales relacionados con la práctica de interrupciones
voluntarias del embarazo o la crianza de hijos no deseados; sin olvidar las posibles consecuencias
negativas que todo ello puede ocasionar en su enfermedad mental de base.
La
OMS
y
la
SEC
(Sociedad
Española
de
Contracepción)
poseen
guías
de
recomendaciones, actuación clínica y criterios de elegibilidad para profesionales sanitarios, con la
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finalidad de que cualquier mujer pueda ser asesorada en cuanto al método anticonceptivo que mejor
se adapte a sus necesidades personales para así satisfacer los derechos humanos relacionados con
la salud sexual y reproductiva.
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Psiquiatria.com