ASOCIACIÓN DE SCOUTS DEL ECUADOR GRUPO SCOUT SAN FELIPE NERI 7 MACAS - ECUADOR DATOS DEL BENEFICIARIO NOMBRES APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO EDAD ESCUELA/COLEGIO F. Ingreso Scout Unidad Seisena/Patrulla/Equipo DIRECCION CALLE PRINCIPAL: CASA N° CALLE 2 CELULAR TELÉFONO DATOS DE LOS PADRES/REPRESENTANTE LEGAL NOMBRES APELLIDOS E-MAIL TELÉFONOS DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN YO, C.I. Grado/curso Manada / Scouts / Caminantes / Rovers E-MAIL C.I. _ _ _ _ _ _ _ _ _ , como padre / madre /representante de ______________________. DECLARO: 1º.-Que todos los datos expresados en esta ficha son ciertos. 2º.-Que cedo al Grupo Scout San Felipe Neri 7 (perteneciente a la Asociación Scouts del Ecuador) los derechos que tengo sobre imágenes de mi representado cuando esta se reproduzca en fotografías y videos tomados en todas las actividades realizadas a través del grupo scout. En consecuencia, autorizo al Grupo Scout a fijar, reproducir, comunicar y a modificar por todo medio técnico las fotografías y videos realizados en el marco de la presente autorización. Tanto las fotografías como los videos podrán reproducirse en todo soporte e integrados en cualquier otro material conocidos o por conocer. Las fotografías y los videos tomados podrán explorarse en todo el mundo y en todos los ámbitos, directamente por el Grupo Scout o cedidas a terceros. Autorizo la utilización de mi imagen en todos los contextos relativos al Grupo Scout y el Escultismo. Se entiende que el Grupo Scout prohíbe expresamente, una explotación de las fotografías susceptibles de afectar a la vida privada, y una difusión en todo soporte de carácter pornográfico, xenófobo, violento o ilícito. El firmante reconoce por otra parte, no estar vinculado a ningún contrato exclusivo sobre la utilización de su imagen o su nombre. 3º.-Conocer que los datos permanecerán archivados para recibir comunicaciones sobre actividades, servicios o información del GRUPO SCOUT SAN FELIPE NERI 7, por cualquier medio, incluidos los electrónicos. 4º.-Me comprometo a efectuar por mis medios el proceso de carnetización anual a la Asociación Scouts del Ecuador, conociendo que este es un requisito indispensable para la participación en eventos nacionales e internacionales. Firma: C.I.: Adjuntar 1 foto tamaño carnet y fotocopia de C.I. del beneficiario y representante. Dirección: Escuela Dolores Sucre. Calle Rafael Rivadeneira entre Don Bosco y Hernando de Benavente Correo: [email protected] Página web: www.sanfelipenerimacas.jimdo.com Facebook: Scout San Felipe Neri Macas Twitter: @SFelipNeriMacas ASOCIACIÓN DE SCOUTS DEL ECUADOR GRUPO SCOUT SAN FELIPE NERI 7 MACAS - ECUADOR DATOS SOBRE SU SALUD Señor representante, a continuación detalle si su hijo/hija tiene enfermedades de consideración, alergias, operaciones, si toma medicamentos continuamente o cualquier otro aspecto referente a la salud de su representado/a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN YO _______________________________________ , como padre/madre/tutor de _________________________________________________________________________________ DECLARO: Que todos los datos expresados en esta ficha son ciertos, no existiendo ninguna incompatibilidad ni impedimento para el normal desarrollo de la actividad. AUTORIZO: Que en caso de máxima urgencia el responsable competente de la actividad tome las decisiones oportunas, con conocimiento y prescripción médica, si ha sido imposible mi localización. Le informamos de que sus datos personales van a ser incorporados a un fichero, propiedad del GRUPO SCOUT SAN FELIPE NERI 7, creado para la finalidad, entre otras, de gestionar y controlar las peculiaridades médicas que el BENEFICIARIO presenta, para lo que usted consiente expresamente. En cualquier momento, podrá ejercitar sus Derechos de Acceso, Cancelación, Oposición y Rectificación, comunicando y acreditando su personalidad dirigido al GRUPO SCOUT SAN FELIPE NERI 7. Usted consiente expresamente la cesión de sus datos personales al GRUPO SCOUT SAN FELIPE NERI 7 con finalidades directamente relacionadas con nuestra actividad. Firma_________________________________ Cédula__________________________ Dirección: Escuela Dolores Sucre. Calle Rafael Rivadeneira entre Don Bosco y Hernando de Benavente Correo: [email protected] Página web: www.sanfelipenerimacas.jimdo.com Facebook: Scout San Felipe Neri Macas Twitter: @SFelipNeriMacas