centro nacional de alimentación y nutrición
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Indicadores del Programa Articulado Nutricional Fuente: Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN 2008-2010-CENAN-DEVAN) Lima – Perú 2010 MINISTERIO DE SALUD DEL PERÚ MINISTRO Dr. Óscar Ugarte Ubillúz VICEMINISTRA Dra. Zarela Esther Solís Vásquez INSTITUTO NACIONAL DE SALUD JEFE Dr. César Cabezas Sánchez SUBJEFE Dr. Luis Santa María Juárez CENTRO NACIONAL DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN Director General Dr. Wilfredo Salinas Castro DIRECCIÓN EJECUTIVA DE VIGILANCIA ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL Director Ejecutivo Lic. José Ramón Sánchez Abanto INDICADORES DEL PROGRAMA ARTICULADO NUTRICIONAL SEGÚN MONITOREO NACIONAL DE INDICADORES NUTRICIONALES 2008 - 2010 Equipo Técnico responsable: - Lic. Marianella Yolanda Miranda Cuadros Lic. Héctor Walter Chávez Ochoa Lic. Adolfo Aramburú La Torre Mg. Carolina Beatriz Tarqui Mamani Lima - Perú 2010 Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 2 Índice Resumen ejecutivo ....................................................................................................................................... 4 Introducción .................................................................................................................................................. 6 Objetivos ....................................................................................................................................................... 9 Metodología ................................................................................................................................................ 10 Tipo y diseño del estudio ............................................................................................................................ 10 La población de estudio .............................................................................................................................. 10 Tamaño muestral ........................................................................................................................................ 10 Plan de muestreo ........................................................................................................................................ 11 Indicadores del Programa Articulado Nutricional (PAN) ............................................................................. 13 Definición de variables ................................................................................................................................ 13 Plan de recolección de datos ...................................................................................................................... 15 Descripción de las técnicas empleadas ...................................................................................................... 17 Plan de procesamiento de los datos ........................................................................................................... 20 Plan de control de calidad de los datos ...................................................................................................... 20 Resultados .................................................................................................................................................. 21 Conclusiones .............................................................................................................................................. 36 Referencias bibliográficas ........................................................................................................................... 37 Anexo.......................................................................................................................................................... 39 Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 3 Resumen ejecutivo Objetivo: Determinar los indicadores de proceso, determinantes e impacto relacionados con la disminución de la desnutrición crónica en niños menores de cinco años y mujeres en edad fértil que residen con los niños menores de 5 años a nivel nacional según ámbito geográfico (Lima metropolitana, resto costa, sierra urbana, sierra rural y selva). Metodología La población de estudio estuvo constituida por niños menores de cinco años (y las mujeres en edad fértil residentes con ellos) residentes en el hogar por lo menos 9 semanas previas a la entrevista. encuesta continua (transversal repetida), por muestreo aleatorio estratificado y multietápico, del universo de niños menores de cinco años y gestantes residentes en el Perú, dividido en 5 estratos geográficos y 6 periodos aproximadamente trimestrales (semanas permutadas aleatoriamente que fueron 78% del tiempo entre el 03-Noviembre-2008 y el 02-Abril-2010). Se aplicó una encuesta que incluye indicadores nutricionales como: desnutrición crónica, anemia, bajo peso al nacer, lactancia materna, EDA, IRA, controles de CRED, PAI básico, alimentación complementaria, suplementación con hierro y vitamina A, consumo de sal yodada, saneamiento básico. Se realizó las siguientes pruebas bioquímicas: dosaje de hemoglobina, retinol sérico, yoduria, análisis microbiológico del agua (cloro libre adecuado y presencia de coliformes y E. coli). Asimismo se aplicó una encuesta de consumo de alimentos que permite brindar información sobre la ingesta de energía, proteínas, grasas, vitamina A y hierro. Resultados: A nivel nacional, la prevalencia de desnutrición crónica en niños menores de 5 años fue 17,9% (IC95%: 15.8; 20.1%), la prevalencia de bajo peso al nacer en niños menores de 1 año fue 6.8% (IC95%: 4.4;9.1%), la prevalencia de anemia en niños de 6 a 35 meses fue 43.6% (IC 95%: 39.5; 47.6%), la proporción de lactancia materna exclusiva en los niños menores de 6 meses fue 56.8% (IC 95%: 47.2; 66.4%); la proporción de alimentación complementaria acorde al esquema del MINSA en los niños menores de 36 meses fue 22.2 (IC95%: 19.0; 25.4%), la proporción de niños menores entre 6 a 35 meses que reciben suplementos de hierro de 6 a más veces por semana fue 3.8% (IC 95%: 2.6; 5.0%). La prevalencia de EDA en niños menores de 3 años fue 29.2% (IC al 95%: 26.6%; 31.8%), la prevalencia de IRA fue 9.1%(IC 95%: 7.5%; 10.8%). 18,2% (IC 95%:14.6%; 21.8%) de los niños menores de un año cuentan con número de controles CRED de acuerdo a su edad; 44.0% (IC 95%: 40.6%; 47.4%) de menores de 2 años tienen un PAI básico; 39.0% (IC 95%: 33.8%; 44.1%) de hogares con niños menores de 36 meses entrevistados disponían de agua libre de Coliformes fecales y E. coli; bacteriológicamente negativa; 3.2% (IC 95%: 0.8%; 5.5%) de niños menores de 36 meses en hogares rurales tienen “saneamiento básico”; 27.8% (IC al 95%: 22.2%; 33.4%) de los niños de 6 a 35 meses son beneficiarios del PIN; 49.9% (IC 95%: 43.1; 56.8%) de las gestantes reciben suplementos de hierro; 16.5% (IC 95%: 22.2%; 33.4%) de las gestantes son beneficiarias del PIN; 5.8% (IC 95%: 3.6%; 1.0%) de las madres lactantes son beneficiarias del PIN. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 4 Conclusiones: De acuerdo a los resultados, siguen siendo considerados como problemas de salud pública, la desnutrición crónica (problema moderado) y anemia por deficiencia de hierro (problema severo) en los niños menores de cinco años; no mostrando variaciones en su comportamiento en estos dos años de recolección de datos. Sugerencias: Es necesario que se sigan realizando acciones en mejora de los factores determinantes de estos grandes problemas nutricionales como son: disposición de agua con ausencia de Coliformes y E. coli., consumo de suplementos, control de CRED y vacunas, al acceso a programas de alimentación tipo PIN, fomento de la lactancia materna y de una adecuada alimentación complementaria. Considerar que el comportamiento de estos factores puede estar influenciado según estrato geográfico, quintiles de ingreso y/o grupos etarios. Palabras claves: desnutrición, anemia ferropénica, lactancia materna, nutrición Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 5 I. Introducción La desnutrición infantil es un problema de salud pública en los países en desarrollo y sobretodo en el Perú (1, 2). Los problemas nutricionales en el país constituyen un conjunto de factores que están relacionados directamente con la situación de bienestar de los individuos y el logro de las potencialidades de desarrollo de la sociedad y del país en general, es por ello, que el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición del Instituto Nacional de Salud ha promovido, revisado y priorizado estrategias e intervenciones nutricionales en el marco de las funciones y responsabilidad de proveer información sobre el estado nutricional en el país (3). La malnutrición implica las carencias, excesos o desequilibrios en la ingesta de energía, proteínas o nutrientes, por tanto incluye la desnutrición como la sobrealimentación. La desnutrición es el resultado de una ingesta insuficiente de alimentos que no satisface las necesidades de energía alimentaria, una absorción deficiente o un uso biológico deficiente de los nutrientes consumidos y genere una pérdida de peso corporal, por otro lado, la sobrealimentación se refiere a un estado crónico en el que la ingesta de alimentos es superior a las necesidades de energía alimentaria, generando sobrepeso u obesidad (4). Desnutrición crónica La desnutrición crónica infantil tiene implicancias económicas y sociales porque se relaciona con resultados de salud negativos, especialmente con una mayor mortalidad infantil. La desnutrición infantil causa alrededor de 2,2 millones de muertes anuales y 21% de los años de vida ajustados en función de la discapacidad (DALY) perdidos en países de ingresos medios y bajos (5). En consecuencia, conlleva a costos sociales directos debido a la mayor mortalidad, morbilidad y costos monetarios porque conlleva a una disminución de la habilidad cognitiva de los niños, el ingreso tardío al sistema educativo, mayor deserción escolar, menor productividad laboral y un inferior crecimiento económico del país (5). En los últimos 25 años en el Perú se han producido algunas mejoras relacionadas con la desnutrición crónica, sin embargo, aún se reporta cifras altas de desnutrición sobretodo en las zonas más pobres del país. Según Tazza y Bullón, la prevalencia de desnutrición crónica en los niños menores de 5 años disminuyó de 33%, en el año 1992, a 29%, en el 2000 (6) y en el grupo de niños entre 2 y 5 años, la desnutrición crónica disminuyó de 39% en el año 1992 a 32% en el 2000; cabe precisar que dichos indicadores tomaron como referencia los estándares del Centro Nacional para las Estadísticas de la Salud de los Estados Unidos (NCHS) (6). Según la ENDES 2007, la desnutrición crónica a nivel nacional Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 6 fue 22.6% y si consideramos el ENDES 2009 vemos que la desnutrición crónica es 18.3%, en consecuencia continua la reducción de la desnutrición crónica; al respecto la ENDES 2007 y 2009 toma como referencia el patrón de crecimiento infantil de la OMS (7). La anemia La anemia por deficiencia de hiero es uno de los problemas nutricionales de mayor magnitud especialmente en los países en desarrollo (8, 9). La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en el mundo existen aproximadamente 2000 millones de personas anémicas, los que grupos presentan las más altas prevalencias son los niños en fase de crecimiento rápido y las mujeres en edad fértil, sobre todo durante el embarazo (10). En los países en desarrollo, el déficit de hierro se observa en una proporción del 40 al 60% de los niños, en cerca del 35 – 40% de las mujeres en edad fértil y entre el 60 y 80% en mujeres embarazadas (11). Los estudios realizados en el Perú para conocer la magnitud y localización de problemas nutricionales han mostrado que la anemia nutricional por deficiencia de hierro en niños menores de cinco años, ocupa uno de los primeros lugares y a pesar de conocer su etiología y de las estrategias desarrolladas, aun no se ha podido superar dicho problema; la anemia es un problema de salud pública y según los limites propuestos para clasificar el déficit de hierro en grados de importancia de salud pública es moderada cuando la prevalencia de anemia fluctúa entre 20,0 a 39,9% (12). En el Perú, según la ENDES 2009 la prevalencia de anemia en niños menores de 5 años a nivel nacional fue 37,2% bastante menor que lo reportado por el ENDES 2000 (49,6%), por tanto, vemos que existe una reducción de 12,4% (13). Lactancia materna La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la lactancia materna exclusiva aquella alimentación del niño que se basa sólo en la leche materna por un periodo de 6 meses, es decir no se debe incluir ningún otro tipo de alimento diferente a la leche ni siquiera las agüitas (14,15). La lactancia materna ha demostrado numerosos beneficios para la salud de la madre y el niño, asegura el adecuado crecimiento y desarrollo del bebé en especial del cerebro y sistema nervioso, reduce la incidencia de enfermedades diarreicas al ser un alimento libre de contaminantes y gérmenes, fortalece el sistema inmunológico, así como fortalece el vínculo afectivo entre la madre y el niño. Los principales beneficios para la madre están relacionados a la reducción de hemorragias post parto, la lactancia materna se comporta como un factor protector frente al desarrollo de cáncer de mama y ayuda en la reducción del peso acumulado durante el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 7 embarazo. La lactancia materna es el método recomendado en la alimentación infantil en todo el mundo y las ventajas nutricionales e inmunológicas han sido bien documentadas (16) Alimentación complementaria De acuerdo a los Lineamientos de Nutrición Materno –Infantil edad a partir de los 6 meses el niño debe iniciar la alimentación complementaria, incluyendo alimentos semisólidos (papillas, mazamorras, purés) e ir modificándolos ofreciendo alimentos aplastados, triturados y luego picados hasta que se incorpore en la alimentación familiar (14). También es recomendable adicionar una cucharadita de aceite, manteca, mantequilla u otro tipo de grasa en alguna comida del niño, pues de esta manera se está aportando ácidos grasos y se está incrementando la necesidad energética de las comidas del niño. CRED Por otra parte, uno de los objetivos del sector salud es incrementar la cobertura de los niños controlados en su crecimiento y desarrollo, con intervención activa del personal de salud, la familia y la comunidad. Este control tiene por objetivo hacer un seguimiento periódico y secuencial de la evolución del crecimiento y desarrollo del niño. Al respecto, la OMS recomienda un control mensual durante los dos primeros años, sin embargo, las normas del Ministerio de Salud establecen siete controles para el primer año (17). Inmunizaciones La inmunización es una tecnología sanitaria fundamental y eficaz para la salud pública porque permite controlar y eliminar las enfermedades infecciosas potencialmente mortales. Los programas de inmunización se constituyen en inversiones de salud más rentables y contribuyen con equidad porque permiten llegar a niños y niñas de los diferentes estratos sociales. En América, se ha logrado erradicar la poliomielitis, la eliminación del tétanos neonatal como un problema de salud pública y la interrupción de la transmisión autóctona del sarampión que son los mejores indicadores que muestran la efectividad de las vacunas. Por tanto es necesario contar con información periódica relacionada a la protección específica por vacuna; es decir, si la dosis recibida por el niño de determinada vacuna especifica es igual o mayor a lo establecido en el esquema de la Norma MINSA 2008 (18). Por otro lado, diversas entidades públicas y privadas han realizado una serie de intervenciones que han tenido como objetivo común buscar aliviar la problemática nutricional en el país, en este sentido, la evaluación de las variaciones de los principales indicadores de salud y nutrición ameritan constituir un sistema de vigilancia continua que permita cuantificar el impacto de las acciones desarrolladas en torno a la problemática identificada, asimismo los factores asociados al desarrollo de problemas nutricionales en la población peruana. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 8 Por tal razón, el Centro Nacional de Nutrición y Alimentación a través de la Dirección Ejecutiva de Vigilancia Alimentaria y Nutricional desde el año 1996 viene realizando el Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN) con el propósito de proveer información de los principales indicadores de impacto, factores y procesos relacionados a la nutrición de los niños menores de 5 años y MEF a nivel nacional y por dominios (Lima Metropolitana, resto costa, sierra urbana, sierra rural y selva), los mismos que buscan constituirse en insumo clave para la planificación de acciones a nivel del Ministerio de Salud, las regiones, las Direcciones Regionales de Salud, y otras entidades, para el uso de la información y la implementación de futuras intervenciones que contribuyan a mejorar el estado nutricional y de salud de la población. El objetivo del presente informe es contribuir a la evaluación de determinados indicadores del Programa Articulado Nutricional (PAN); específicamente los relacionados al estado nutricional del niño menor de cinco años a nivel nacional y por ámbitos geográficos. II. Objetivos Objetivo General Determinar los indicadores de impacto, proceso y determinantes relacionados a la disminución de la desnutrición crónica en niños menores de cinco años que residen con los niños menores de 5 años a nivel nacional y por ámbito geográfico (Lima metropolitana, resto costa, sierra urbana, sierra rural y selva). Objetivos específicos Determinar la prevalencia de déficit de talla para la edad en niños menores de cinco años. Determinar la proporción de bajo peso al nacer en niños menores de 12 meses. Determinar la prevalencia de anemia en niños menores de 6 a 35 meses. Determinar la prevalencia de lactancia materna exclusiva en niños menores de seis meses. Determinar la proporción de la población de niños menores de 6 a 24 meses con alimentación complementaria acorde al esquema del MINSA. Determinar la suplementación con hierro en niños menores de 36 meses y gestantes. Determinar la prevalencia de enfermedades infecciosas (EDA e IRA) en menores de 36 meses. Determinar la cobertura de vacunas en niños menores de 24 meses con PAI básico al día Determinar la proporción de niños menores de un año con atención CRED. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 9 Determinar la proporción de niños menores de 36 meses en hogares con agua libre de coliformes y E. coli. Determinar la proporción de niños menores de 36 meses en hogares rurales con saneamiento básico. Estimar la cobertura de afiliación de beneficiarios al PIN (niños de 6 a 35 meses, gestantes y madre lactante). III. Metodología Tipo y diseño del estudio Se realizó un estudio observacional, y transversal. La población de estudio La población de estudio estuvo constituida por los niños menores de cinco años y las mujeres en edad fértil que residen en el hogar del niño durante las últimas 9 semanas previas a la entrevista. Marco muestral El marco muestral se basó en el listado de conglomerados delimitados por el Instituto Nacional de Estadística e Informática en el Censo Nacional de Población y Vivienda 2005 y 2007, cuyo criterio principal fue considerar conjuntos de viviendas contiguas con un tamaño aproximado de 100 viviendas. Tamaño muestral La muestra fue polietápica y estratificada por ámbitos geográficos. El tamaño muestral calculado consideró los siguientes criterios: prevalencia de las principales variables, un nivel de confianza del 95%, un efecto de diseño de 1.50, precisión del 7.5 al 10%. Finalmente, a la muestra calculada, se le adicionó un 15% para reemplazar la posible tasa de rechazo o no respuesta. Se aplicó la siguiente fórmula: N = z2 S2 / e2 Donde: n = tamaño muestral S = Desviación estándar; para proporciones es p (1-p)½ e = Precisión esperada (medio intervalo de confianza de 95%), cuyo valor osciló entre 7.5 a 10% dependiendo de la variable en estudio. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 10 Unidad de análisis Primaria: Un niño menor de 5 años que reside por lo menos 9 semanas previas a la entrevista. Secundaria: Una mujer en edad fértil que reside con el niño menor de 5 años que reside por lo menos 9 semanas previas a la entrevista. Plan de muestreo Primera etapa: selección de los conglomerados Los conglomerados fueron seleccionados por el INEI en cada ámbito geográfico, seguidamente se seleccionó la secuencia de los conglomerados para la recolección de los datos durante el trabajo de campo a través de la selección aleatoria para lo cual se utilizó el software Microsoft Excel. Gráfico 1. Selección de un conglomerado por semana de recolección de datos Segunda etapa: selección de las viviendas Dentro de cada conglomerado, el procedimiento de selección de la vivienda fue: Al inicio del MONIN (I trimestre del 2008), se tuvo en cuenta las dificultades geográficas propias de nuestro país, las limitaciones en recurso humano y logísticos para la selección de las viviendas (conglomerados dispersos, grandes o muy densos), por lo que se empleó el siguiente procedimiento: - Selección de la vivienda, previa enumeración de todas las viviendas del conglomerado sobre la base de un croquis. - Sorteo de una subunidad del conglomerado (caseríos o complejos habitacionales) en forma proporcional al tamaño estimado de la subunidad, seguidamente se enumeró todas las viviendas de la subunidad y se procedió a la selección de las viviendas sobre el plano de un croquis de la misma (repitiéndose la división en subunidades si era necesario). Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 11 Posteriormente, en el tercer trimestre del 2008 se consiguió mayor apoyo logístico y recurso humano y se ajustó el procedimiento de selección de la siguiente forma: - Enumeración de todas las viviendas que constituyen el conglomerado sobre un croquis que incluye las viviendas elegibles. - Numeración consecutiva de las viviendas elegibles y selección aleatoria de 10 viviendas a través de una tabla aleatoria generada por Microsoft Excel. - En caso que existiera rechazos o pérdidas, solamente el primer hogar que rechace o se pierda fue reemplazado por el siguiente hogar elegible en la secuencia. A ese rechazo o pérdida se les aplicó un formulario rápido (Formulario de Indicadores Nutricionales básicos). Por otro lado, en las áreas de empadronamiento rural (AER), se sorteó un conjunto de centros poblados de acuerdo al marco INEI, de manera proporcional al número de viviendas, identificándose cuatro puntos de trabajo. Los centros poblados que incluyeran a dichos puntos y todos los poblados que se encuentren en el territorio circundante fueron asignados a los equipos de campo para la ejecución del procedimiento básico en dichos territorios. - Los equipos de campo contaron con cartografías reducidas en las cuales se señaló la delimitación del área geográfica del territorio a muestrear. En el caso de que las denominaciones empleadas por los pobladores no correspondieran a las del marco, la definición requirió la identificación por ubicación geográfica aproximada (sin topografía). Tercera etapa: selección del niño y mujer en edad fértil para la extracción de muestras biológicas Se elaboró una relación de los miembros del hogar y en el caso que existiera más de una persona potencialmente elegible, se aplicó una selección aleatoria, tanto para la selección de un niño menor de 5 años como para la mujer de 15 a 49 años y finalmente se tomó las muestras biológicas para efectuar las pruebas de yoduria en MEF y Retinol sanguíneo para niños menores de cinco años y MEF. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 12 Indicadores del Programa Articulado Nutricional (PAN) Se seleccionaron 16 indicadores, los cuales podrían ser calculados según los datos recabados en la encuesta MONIN 2008-2010. Tabla 1. Indicadores del PAN N° Código Indicador 1 PAN10010 DNC Talla-Edad < 2Z ( OMS 2006) 0-59 m 2 PAN14010 Peso al nacer<2500g 0-11m 3 PAN12010 Anemia Hb aj. alt.< 11 g/dl 6-35m 4 PAN12010 Lactancia Materna Exclusiva <6m 5 PAN12240 Alimentación Complementaria según Esquema 0-35m 6 PAN12230 Recibe suplemento Fe 6+/sem 6-35m 7 PAN13020 EDA quincena previa 0-35m 8 PAN13010 IRA baja quincena previa 0-35m 9 PAN12220 CRED al día 1er año 0-11m 10 PAN12210 PAI Básico (BCG,POL,DPT,SAR) al día 0-23m 11 PAN13110 Hogar con agua libre de coliformes y E. coli 12 PAN13120 Hogar con saneamiento básico 0-35m Rural 13 PAN12310 Beneficiario PIN 6-35m con NBI 14 PAN14110 Recibe Suplemento de Hierro Gestante 15-49 a. 15 PAN14120 Afiliada a PIN Gestante 15-49 a con NBI 16 PAN12320 Afiliada a PIN M. Lactante 15-49 a con NBI 0-35m Definición de variables Déficit Talla-Edad (Desnutrición Crónica): Se considera como el déficit de talla /edad menor a -2z ajustado a edad, sexo y método, menor a -2z. Dicho índice se obtiene al comparar la talla de cada niño con la de los niños de la población de referencia recomendada por la OMS 2006. Bajo peso al nacer: Según la OMS, el bajo peso al nacer se da cuando un niño pesa menos de 2,500 g al nacer, esta medición debe realizarse al momento de nacer o dentro de las primeras horas de vida, antes de que la significativa pérdida postnatal haya ocurrido. Se obtuvo por referencia de la madre u otra persona muy cercana al niño y se verificó la información registrada a través del carné CRED o de vacunación en el caso que estuviera disponible. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 13 Anemia: Se diagnosticó a través del dosaje de hemoglobina para lo cual se utilizó los puntos de corte para niños y mujeres gestantes establecidos por la OMS (menor a 11 g/d). Lactancia materna exclusiva: Se define como la alimentación del niño en base a leche materna sin la inclusión de ningún otro alimento o liquido diferente a la leche materna durante los primeros seis meses de vida. Dicho dato se obtuvo por referencia de la madre o la persona más cercana al niño. Alimentación complementaria según esquema: Se refiere a la alimentación que debería recibir el niño según la Norma del MINSA DS Nº 009-2006-SA y que va de acuerdo a la edad: - El niño menor de seis meses debe recibir lactancia materna en forma exclusiva. - El niño entre 6 a 11 meses debe recibir lactancia materna; cuando menos 3 comidas sólidas o semisólidas y añadir grasa adicional en sus comidas; - El niño entre 6 a 23 meses debe recibir lactancia materna y; cuando menos 3 comidas sólidas o semisólidas. - El niño entre los 24 a 35 meses debe recibir cuando menos 3 comidas sólidas o semisólidas. Recibe suplemento de Hierro: La suplementación es una de las actividades orientada a prevenir enfermedades por deficiencia de hierro, como es la anemia nutricional. Se consideró la suplementación por sulfato ferroso durante la última semana previa a la entrevista y se obtuvo por referencia de la madre o la persona más cercana al niño. EDA: Se consideró que el niño tenía EDA, si en los últimos quince días, el niño tuvo deposiciones liquidas o semilíquidas y se obtuvo por referencia de la madre o la persona más cercana a l niño. IRA: Se consideró que el niño tenía IRA, si en los últimos quince días tuvo tos y se obtuvo por referencia de la madre o la persona más cercana a l niño. CRED al día: Se definió como el cumplimiento de 7 a más controles CRED del niño y se obtuvo a través de la revisión del carné CRED. Al respecto, la Organización Mundial de la Salud recomienda un control mensual durante los dos primeros años, las normas del Ministerio de Salud establecen siete controles para el primer año. PAI Básico al día: Vacunas básicas, restringidas únicamente a BCG, DPT, Polio y Sarampión (con tarjeta o referido). A efectos de la definición, no se hacen compensaciones por días adicionales cercanos a la encuesta, pero están implícitos para las vacunas previas, porque un niño se considera al día si tiene exactamente la cantidad de dosis de las respectivas vacunas que están prescritas en la norma MINSA 2006. Hogar con agua sin E. coli y coliformes fecales: Se considera como hogar que consume “agua que no contiene bacterias como E. coli y coliformes fecales”, las cuales pueden ser causantes de enfermedades gastrointestinales; dicha detección se realiza mediante un método cualitativo; se utilizó el Kit Colilert ® (19), el cual se basa en la detección de dos enzimas (β-galactosidasa y βCentro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 14 glucuronidasa) mediante fluorescencia. A partir del periodo 2009-II (13-Abr-2009), se utilizó el Kit Readycult ® (20), el cual incorpora una prueba confirmatoria de E. coli, mediante la reacción de Kovacs o prueba de Indol. Hogar rural con saneamiento básico: se considera saneamiento básico existente cuando el hogar está conectado a una red de desagüe en funcionamiento o cuando dispone de letrina con las características técnicas recomendadas por MINSA. Beneficiario del PIN: Se consideran como beneficiarios del Programa Integral de Nutrición a los niños y niñas hasta los 12 años de edad, madres gestantes y mujeres lactantes, priorizando a los menores de 03 años de edad que provienen de familias pobres o pobres extremos que se encuentra en situación de vulnerabilidad nutricional y reciben alimentos en forma gratuita. Se obtuvo mediante la entrevista. Plan de recolección de datos Primero, se seleccionó los conglomerados que ha sido realizada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) sobre la base del marco muestral 2005-2007. La selección de los conglomerados permite realizar una inferencia de los resultados a nivel nacional y por ámbitos geográficos: Lima Metropolitana (la provincia de Lima y la provincia constitucional del Callao), resto de costa (centros poblados de la vertiente occidental de los Andes por debajo de los 2300 m de altitud), sierra urbana (centros poblados a 2300 m de altitud o más, con poblaciones de 2000 habitantes o más), sierra rural (centros poblados a 2000 m de altitud o más, con poblaciones menores a 2000 habitantes) y selva (centros poblados de la vertiente oriental de los Andes por debajo de los 2500 m de altitud) (21.). Segundo, se conformó 5 equipos de trabajo que estuvieron constituidos por un supervisor de campo, dos encuestadores de salud y un bioquímico. Cabe precisar que el personal de campo tuvo que reunir las siguientes competencias técnicas: profesional de la Salud, experiencia en aplicación de encuestas de salud, experiencia en la toma de mediciones antropométricas y con disponibilidad de llevar a cabo la actividad de recojo de encuestas durante dicho año. Tercero, a cada equipo se le asignó 13 conglomerados de diferentes ámbitos por trimestre de recolección de datos. Cuarto, a partir del periodo 2008-IV se incluyó una encuestadora que se encargó del módulo de consumo de alimentos. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 15 Quinto, previo a la aplicación de la encuesta se procedió a informar a cada uno de los participantes el objetivo del estudio, los procedimientos y se solicitó su consentimiento informado que fue acreditado por la firma de los participantes y un testigo. Sexto, se procedió a recoger los datos antropométricos para ello, se peso y talló a todos los niños menores de 5 años y MEF en cada uno de los hogares seleccionados para lo cual se utilizó balanzas digitales con una precisión de 100g. y tallímetros confeccionados de acuerdo a las especificaciones técnicas del CENAN, previamente se calibró cada uno de los instrumentos. Séptimo, se aplicó la encuesta de indicadores nutricionales de manera continua. Cabe precisar que los periodos de recolección de los datos del MONIN son los siguientes: Tabla 2. Periodos de recolección de datos Trimestre Periodo Fechas I 2008 I 07 Nov 2007 a 02 Mar 2008 II 2008 III 27 Jun a 07 Oct 2008 III (a,b) 2008 IV 03 Nov a 10 Ene 2009 2009 II 13 Abr a 29 May 2009 IV (a) 2009 III 08 Jun a 11 Set 2009 V 2099 IV 21 Set a 18 Dic 2009 VI 2010 I 04 Ene a 02 Abr 2010 (a) El recojo de información se realizó por tercerización (b) En el tercer trimestre, se produjo cierto periodo en donde no se recogió datos, por lo que fue necesario señalarlo en los periodos considerados: 2008 IV y 2009 II. Octavo, se procedió a extraer las siguientes muestras biológicas: - Dosaje de hemoglobina a todos los niños menores de 5 años y MEF a través del sistema HemoCue®. - Retinol sérico a los niños menores de 5 años y MEF. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 16 - Muestra de orina para determinar la excreción urinaria de Yodo (Yoduria) en las MEF. - Evaluación de cloro libre (método semicuantitativo). - Análisis bacteriológico del agua (presencia de E. coli y coliformes fecales); cabe precisar que éste último procedimiento fue desarrollado a partir del III trimestre del 2008. Noveno, se aplicó una encuesta de consumo mediante el método recordatorio de 24 horas al niño menor de cinco años. Este módulo se llevó a cabo a partir del III trimestre del 2008. Décimo, se realizó una consejería nutricional a los hogares evaluados en base a los diagnósticos obtenidos de las pruebas de hemoglobina y las mediciones de peso y talla. Los resultados de los análisis de retinol y yoduria fueron reportados a las familias a través de los establecimientos de salud más cercanos en un tiempo promedio de 2 a 3 meses. Gráfico 2. Organización del trabajo de campo Descripción de las técnicas empleadas Diagnóstico de anemia Para evaluar los valores de hemoglobina se usó el sistema de Hemoglobinómetros portátiles (HemoCue®), el cual analiza la concentración de hemoglobina en sangre capilar empleando un sistema fotométrico. Es un método confiable, sencillo y rápido, que permite contar con resultados de manera inmediata. La concentración de Hemoglobina en la sangre medida en forma fotométrica luego de la Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 17 conversión a cianometahemoglobina, es un principio aceptado por el Comité Internacional para la Estandarización en Hematología como método para la detección de hemoglobina. Procedimiento Se extrajo una gota de sangre del dedo mediante la punción con una lanceta retráctil, dicha gota fue cargada a una microcubeta y leída con el Hemoglobinómetro portátil. Cuando se tomó el análisis de Retinol sérico la gota de sangre fue cargada directamente del conector de la aguja. Dicho procedimiento fue aplicado a todos los niños menores de cinco años y MEF. Al respecto si el niño o la MEF se encontraban convalesciente de alguna enfermedad u operación, estado febril mayor de 39°C en los últimos 2 días o diarrea (7 deposiciones diarias) en los últimos 2 días no se extraía la muestra. Seguidamente para el diagnóstico de la anemia se empleó los puntos de corte sugeridos por la Organización Mundial de la Salud. Tabla 3. Niveles de anemia según valores de Hemoglobina Normal Anemia Leve Moderada Severa (g/dL) (g/dL) (g/dL) (g/dL) (g/dL) Al nacimiento (a termino) 13.5 -18.5 <13.5 Niños: 2 – 6 meses 9.5 – 13.5 <9.5 Niños: 6 meses – 5 años 11.0 – 14.0 <11.0 10 – 10.9 7.0 - 9.9 <7.0 Niños: 5 – 11 años 11.5 – 15.5 <11.5 10 – 11.4 7.0 - 9.9 <7.0 Niños de 12 – 14 años 12.0 – 15.0 <12.0 10 – 11.9 7.0 - 9.9 <7.0 Hombres adultos (> 15 años) 13.0 – 17.0 <13.0 12 – 12.9 9.0 – 11.9 < 9.0 Mujeres adultas no embarazadas (> 15 años) 12.0 – 15.0 <12.0 10 – 11.9 7.0 - 9.9 <7.0 Primer trimestre:0-12 semanas 11.0 – 14.0 <11.0 10 – 10.9 7.0 - 9.9 <7.0 Segundo trimestre: 13-28 semanas 10.5 – 14.0 <10.5 Tercer trimestre: 29 semanas -términos 11.0 - 14.0 <11.0 EDAD/ SEXO Mujeres adultas embarazadas (> 15 años) FUENTE: OMS 2007 Catálogo ISBN 3-906412-33-4 y OMS/OPS. WHO.2001. Catalogo ISBN 92 4 354538 8 Modificado y adaptado Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 18 Finalmente, se aplicó un factor de ajuste para estimar los valores correctos de la concentración de hemoglobina porque se está influenciada por la altitud porque en zonas de altura la presión de oxígeno es reducida en comparación con la del nivel del mar. Determinación de Cloro residual en agua En cada hogar evaluado, el encuestador proporcionó a la entrevistada un vaso descartable y le solicitó le trajera una muestra del “agua que utiliza la familia para lavar o preparar sus alimentos”. Con el agua proporcionada se realizó un doble enjuague del vial del kit, en el cual se separó 5 ml de dicha muestra y se añadió cuatro gotas del reactivo Chlorine Test ® (26), homogenizando con movimientos circulares. El reactivo permite un análisis semicuantitativo de Cloro residual, basado en la reacción del Cloro con la tetrametilbenzidina (TMB), que produce una coloración amarilla de diferente intensidad, que se comparó con las escalas de color incluidas en el Kit (0; 0,1; 0,25; 0,5; 1 ó 2 mg/L Cl), anotándose la escala correspondiente en el formulario de encuesta Determinación de la presencia de Coliformes totales y E. coli En cada hogar, el encuestador obtuvo una muestra de 100 ml del agua utilizada por la familia para preparar sus alimentos. Para las muestras provenientes del caño, se tuvo la precaución de desinfectar con alcohol, flamear y dejar correr el agua por un espacio de dos minutos para evitar cualquier residuo. Para las muestras provenientes de un recipiente de depósito, se usó un vaso descartable limpio a una profundidad de por lo menos 20 cm, cuidando no tocar el fondo del recipiente. La muestra de agua fue almacenada dentro de un frasco de polietileno con tiosulfato de sodio como agente declorinante, e inmediatamente refrigerada dentro de un cooler con unidades de hielo gel congeladas, hasta ser incubadas en un plazo no mayor a 30 horas. Los lugares de incubación fueron laboratorios regionales (hospitales, establecimientos de salud) cercanos a las zonas de estudio o en el laboratorio del CENAN, dependiendo de la disponibilidad de una incubadora que mantenga una temperatura de 35 + 0,5 C. Antes de colocar en la incubadora, se le agregó a cada muestra el contenido de un sachet de reactivo (Collilert ® ó Readycult ®) e incubó durante 24 horas. Se analizó el viraje de color para evaluar la presencia de coliformes totales; la coloración amarilla (Collilert ®) o azul verdoso (Readycult ®) indicaban la presencia de coliformes totales. E. coli se evaluó mediante la presencia de fluorescencia a la luz UV a 365 nm de longitud de onda y 15 cm de distancia. A partir del periodo 2009-II, a las muestras positivas a fluorescencia se les agregó 1 ml de reactivo de Kovacs como prueba confirmatoria; la presencia de un anillo de color rojizo confirma la presencia de E. coli. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 19 Plan de procesamiento de los datos - Los datos fueron digitados por el personal de campo mediante un aplicativo informático desarrollado para la actividad en Microsoft IIS 6.0 y ASP 3.0. - El ingreso de los datos se realizó semanalmente al término de la ejecución del trabajo de campo en cada uno de los conglomerados. - El almacenamiento de la información se efectúo en una base de datos implementada en Microsoft SQL Server 2005 Express, la cual contiene la mayor parte de los cálculos de las variables derivadas, como los índices antropométricos y los cálculos de ingesta de alimentos. - El procesamiento de datos se realizó a través del software SPSS versión 15. - Se calculó la probabilidad por cada una de las etapas. - Se realizó un análisis exploratorio de las variables cuantitativas y cualitativas para aplicar los estadísticos apropiados. - Se obtuvo estadísticos descriptivos como promedios, medianas, desviación estándar, rango intercuartílico. - Las variables cualitativas se presentaron a través de una distribución de frecuencias. Plan de control de calidad de los datos - Se efectúo un plan de supervisión y control que estuvo a cargo de un equipo técnico, asimismo, cada equipo de campo realizó la socialización de la jornada de trabajo. - Los datos fueron revisados a través de un programa en lenguaje VBS con consultas en lenguaje SQL para detectar valores fuera de los rangos o inconsistencia. - En el caso de encontrarse alguna inconsistencia, dato incompleto o aberrante, se procedió a revisar las encuestas y efectuar las correcciones correspondientes. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 20 IV. Resultados Desnutrición crónica en niños menores de cinco años Se observó que la desnutrición crónica a nivel nacional fue 17.9%; Intervalo de confianza al 95% (IC 95%): 15.8%; 20.1%), siendo más prevalente en la sierra rural con 44.8% (IC 95%: 37.9%; 51.6%). No se observó variaciones significativas del problema nutricional durante el periodo de estudio, sin embargo, se evidenció que los hogares comprendidos en los quintiles I y II son los más afectados porque presentan la mayor prevalencia de desnutrición crónica. Gráfico Nº 4. Prevalencia de desnutrición crónica a nivel nacional y según ámbitos geográficos en niños menores de cinco años según OMS 2006 100% Prevalencia 80% 60% 40% 20% 0% P erú Lima M etro po litana Resto de co sta Sierra urbana Sierra rural Selva estrato Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 21 Gráfico Nº 5. Prevalencia de desnutrición crónica en niños menores de cinco años según OMS 2006 a nivel nacional y según tiempo de recolección de datos 100% Prevalencia 80% 60% 40% 20% 0% 2008 2009 Tiempo de recolección de datos 2010 El bajo peso al nacer en niños menores de 12 meses A nivel nacional, 6.8% (IC 95%: 4.4%; 9.1%) de los niños menores de un año presentaron bajo peso al nacer. No se mostró cambios significativos por área geográfica o durante el periodo de estudio. Grafico 6. Prevalencia del bajo peso al nacer a nivel nacional y según ámbitos geográficos 100% Prevalencia 80% 60% 40% 20% 0% P erú Lima M etro po litana Resto de co sta Sierra urbana Sierra rural Selva estrato Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 22 Gráfico Nº 7. Prevalencia del bajo peso al nacer a nivel nacional y según tiempo de recolección de datos 100% Prevalencia 80% 60% 40% 20% 0% 2008 2009 Tiempo de recolección de datos 2010 Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 23 Anemia en niños de 6 a 35 meses La prevalencia de anemia a nivel nacional fue 43.6% (IC 95%: 39.5%; 47.6%), siendo mas predominante en los niños de 6 a 11 meses. No se mostró ninguna variación significativa durante el periodo del estudio ni según quintiles de pobreza. Grafico N° 8. Anemia en niños de 6 a 35 meses, según grupo etário 100% Prevalencia 80% 60% 40% 20% 0% P erú Lima M etro po litana Resto de co sta Sierra urbana Sierra rural Selva estrato Grafico N°9. Anemia en niños de 6 a 35 meses a nivel nacional y según tiempo de recolección de datos Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 24 Lactancia materna exclusiva en menores de seis meses A nivel nacional, se observó que el 56.8% (IC 95%: 47.2%; 66.4%) del total de niños evaluados son alimentados sólo con leche materna durante los primeros seis meses de vida. No se evidenció cambios durante el periodo de estudio ni por ámbitos geográficos. Gráfico 10. Proporción de la lactancia materna exclusiva a nivel nacional y según ámbitos geográficos 100% Prevalencia 80% 60% 40% 20% 0% P erú Lima M etro po litana Resto de co sta Sierra urbana Sierra rural Selva estrato Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 25 Grafico N°11. Proporción de la lactancia materna exclusiva a nivel nacional y según tiempo de Recolección de datos 100% Prevalencia 80% 60% 40% 20% 0% 2008 2009 Tiempo de recolección de datos 2010 Alimentación complementaria según esquema A nivel nacional, la proporción de alimentación complementaria fue 22.2% (IC95%: 19.0; 25.4%), es decir uno de cada cinco niños menores de 36 meses recibió alimentación adecuada según esquema nutricional. No se evidenció mejoras a nivel de los ámbitos geográficos ni por grupos etarios. Grafico12. Proporción de niños menores de 36 meses con alimentación complementaria según esquema a nivel nacional y según ámbitos geográficos 100% Prevalencia 80% 60% 40% 20% 0% P erú Lima M etro po litana Resto de co sta Sierra urbana Sierra rural Selva estrato Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 26 Recibe suplemento de Hierro A nivel nacional, un 3.8% (IC 95%: 2.6%; 5%) de los niños entre 6 a 35 meses recibieron suplementos de hierro de 6 a más veces por semana. No se observó diferencias a nivel de los ámbitos geográficos. Gráfico 13. Proporción de niños menores de 36 meses con suplementación con Hierro a nivel nacional y por ámbito geográfico 100% Prevalencia 80% 60% 40% 20% 0% P erú Lima M etro po litana Resto de co sta Sierra urbana Sierra rural Selva estrato Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) A nivel nacional 29.2% (IC 95%: 26.6%; 31.8%) de los niños menores de tres años a nivel nacional presentaron algún episodio de EDA en los últimos 15 días previos a la encuesta. La mayor prevalencia de EDA se observó en la zona rural del país; no obstante, no se observó diferencias a nivel de los ámbitos geográficos ni tampoco durante el periodo de estudio. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 27 Tabla 14. Prevalencia de EDA en niños menores de 36 meses a nivel nacional y según ámbitos geográficos 100% Prevalencia 80% 60% 40% 20% 0% P erú Lima M etro po litana Resto de co sta Sierra urbana Sierra rural Selva estrato Tabla 15. Prevalencia de EDA en niños menores de 36 meses a nivel nacional y según tiempo de recolección de datos Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 28 Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) A nivel nacional, 9.1% (IC 95%: 7.5%; 10,8%) de los niños evaluados han presentado algún episodio de IRA en los últimos 15 días previos a la encuesta. No se observó diferencias a nivel de ámbitos geográficos. Tabla 16. Prevalencia de IRA en niños menores de 36 meses a nivel nacional y según ámbitos geográficos 100% Prevalencia 80% 60% 40% 20% 0% P erú Lima M etro po litana Resto de co sta Sierra urbana Sierra rural Selva estrato Tabla 17. Prevalencia de IRA en niños menores de 36 meses a nivel nacional y según tiempo de recolección de datos 100% Prevalencia 80% 60% 40% 20% 0% 2008 2009 Tiempo de recolección de datos 2010 Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 29 CRED al primer año de vida A nivel nacional, un 18.2% (IC al 95%:14.6%; 21.8%) de los niños menores de un año tuvieron controles CRED de acuerdo a su edad. A nivel de dominios geográficos, no se observó diferencias significativas ni por grupo etario. Gráfico 18. Proporción de niños menores de un año con CRED al día, a nivel nacional y según ámbitos geográficos 100% Prevalencia 80% 60% 40% 20% 0% P erú Lima M etro po litana Resto de co sta Sierra urbana Sierra rural Selva estrato Gráfico 19. Proporción de niños menores de un año con CRED al día, a nivel nacional y según tiempo de recolección de datos 100% Prevalencia 80% 60% 40% 20% 0% 2008 2009 Tiempo de recolección de datos 2010 Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 30 Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) Básico en niños menores de dos años El 44% (IC al 95%: 40.6%; 47.4%) de los niños menores de dos años tuvieron vacunas completas al primer año de vida según el esquema del PAI básico; observándose una mejor cobertura en la zona urbana del país. Además, se observó que los niños entre 12 a 23 meses presentaron una menor proporción de niños con esquema de vacunación al día. Gráfico 20. Proporción de niños menores de un año con PAI básico a nivel nacional y según ámbitos geográficos Gráfico 21. Proporción de niños menores de un año con PAI básico a nivel nacional y según tiempo de recolección de datos 100% Prevalencia 80% 60% 40% 20% 0% 2008 2009 Tiempo de recolección de datos 2010 Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 31 Agua libre de Coliformes y E. coli en niños menores de 36 meses A nivel nacional, un 39% (IC al 95%: 33.8%; 44.1%) de los hogares de los niños menores de 36 meses disponían de agua libre de coliformes y E. coli. También se observó que la sierra rural y la selva tuvieron la menor proporción de agua libre de gérmenes, 11% y 13.3% respectivamente. Adicionalmente se observó que los hogares ubicados en los quintiles I y II están más expuestos. Gráfico 22. Proporción de hogares de niños menores de 36 meses, con agua libre de coliformes y E. coli a nivel nacional y según ámbitos geográficos Gráfico 23. Proporción de hogares de niños menores de 36 meses, con agua libre de coliformes y E. coli a nivel nacional y según tiempo de recolección de datos 100% Prevalencia 80% 60% 40% 20% 0% 2008 2009 Tiempo de recolección de datos 2010 Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 32 Hogares rurales de niños menores de 36 meses con saneamiento básico A nivel nacional, 3.2% (IC al 95%: 0.8%; 5.50%) de niños menores de 36 meses en los hogares rurales tuvieron “saneamiento básico”. Gráfico 24. Proporción de hogares de niños menores de 36 meses con saneamiento básico a nivel nacional y según ámbitos geográficos 100% Prevalencia 80% 60% 40% 20% 0% P erú Lima M etro po litana Resto de co sta Sierra urbana Sierra rural Selva estrato Gestante con suplemento de Hierro A nivel nacional, 49.9% (IC 95%: 43,1%; 56,8%) de las gestantes recibieron suplementos de hierro a nivel nacional. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 33 Gráfico 25 Proporción de gestantes con suplemento de hierro a nivel nacional y según ámbitos geográficos 100% Prevalencia 80% 60% 40% 20% 0% P erú Lima M etro po litana Resto de co sta Sierra urbana Sierra rural Selva estrato Beneficiarios del Programa Integral de Nutrición (PIN) A nivel nacional, 27.8% (IC al 95%: 22.2%; 33,4%) de los niños de 6 a 35 meses que provienen de hogares pobres fueron beneficiario del PIN. Considerando que el PIN esta focalizado a los hogares pobres del país, se observó que 51.4% de los beneficiarios provienen de los hogares ubicados en la zona rural. 16.5% (IC al 95%: 7.8% - 25.2%) de las gestantes que viven en los hogares pobres son beneficiarios del PIN. 5.8% (IC al 95%: 3.6%; 8.1.0%) de las madres lactantes que viven en los hogares pobres son beneficiarias del PIN. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 34 Gráfico 26. Proporción de gestantes afiliadas al PIN a nivel nacional y según ámbitos geográficos 100% Prevalencia 80% 60% 40% 20% 0% P erú Lima M etro po litana Resto de co sta Sierra urbana Sierra rural Selva estrato Gráfico 27. Proporción de madres lactantes afiliadas al PIN a nivel nacional y según ámbitos geográficos 100% Prevalencia 80% 60% 40% 20% 0% P erú Lima M etro po litana Resto de co sta Sierra urbana Sierra rural Selva estrato Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 35 V. Conclusiones La prevalencia de desnutrición crónica a nivel nacional en niños menores de 5 años fue 17.9% y es más prevalente en la sierra rural del país. La prevalencia del bajo peso al nacer en menores de un año a nivel nacional fue 6.8%. La prevalencia de anemia a nivel nacional en niños de 6 a 35 meses fue 43.6%, con predominio en los niños entre 6 a 11 meses. 56.8% de los niños evaluados menores de 6 meses tuvieron lactancia materna exclusiva. 22.2% de los niños menores de 36 meses reciben alimentación complementaria acorde al esquema del MINSA a nivel nacional. 3.8% de los niños entre 6 a 35 meses reciben suplementos de hierro (6 a más veces por semana) a nivel nacional. La prevalencia de EDA en los últimos 15 días previos a la encuesta en los niños menores de tres años a nivel nacional fue 29.2%, siendo la zona rural en donde se reporta la mayor proporción de casos. La prevalencia de IRA en los últimos 15 días previos a la encuesta en los niños menores de tres años a nivel nacional fue 9,1%, siendo mas predominante en la zona rural. 18.2% de los niños menores de un año cuentan con número de controles CRED de acuerdo a su edad a nivel nacional. 44.1% de menores de 2 años tienen un PAI básico al primer año de edad a nivel nacional. 39% de los hogares tienen agua bacteriológicamente negativa a nivel nacional. 3.2% de los hogares rurales tienen un “saneamiento básico” a nivel nacional. 27.8% de los niños de 6 a 35 meses que provienen de hogares pobres son beneficiarios del PIN a nivel nacional. 49.9% de las gestantes reciben suplementos de hierro a nivel nacional. 16.5% de las gestantes que provienen de hogares pobres son beneficiarias del PIN a nivel nacional. 5.8% de las madres lactantes que provienen de hogares pobres son beneficiarias del PIN a nivel nacional. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 36 VI. Referencias bibliográficas 1. Instituto Nacional de Estadística e Informática, Dirección Técnica de Demografía e Indicadores Sociales. Indicadores de Resultados Identificados en los Programas Estratégicos, 2000-2009. Lima: INEI; 2010. 2. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Informe Técnico - Evolución de la Pobreza al 2009. Lima: INEI; 2010. 3. Ministerio de Economía y Finanzas, Dirección Nacional de Presupuesto Público. Programa Articulado Nutricional. Lima: MEF; 2009. 4. De la Mata C. Malnutrición, desnutrición y sobrealimentación. Rev. Med. Rosario. 2008;74: 17 – 20. 5. Paraje G. Desnutrición crónica infantil y desigualdad socioeconómica en América Latina y el Caribe. Rev Cepal. 2009;99:43-69. 6. Tazza R, Bullon L. ¿Obesidad o desnutrición?: Problema actual de los niños peruanos menores de 5 años. An. 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Norma Técnica de Salud para la Implementación del Listado priorizado de Intervenciones Sanitarias Garantizadas para la Reducción de la Desnutrición Crónica Infantil y Salud Materno Neonatal. Lima: MINSA, Marzo 2008 [citado 20 dic 2010]. Disponible en: ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2008/RM193-2008.pdf. 18. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición; Instituto Nacional de Salud, Dirección Ejecutiva de Vigilancia Nutricional. Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales. Lima: INS; 2007. 19. DEXX Laboratories. How to user Colilert®. Maine: IDEXX; 2007. 20. Merck Laboratorios. 114670 Test Cloro en agua dulce y agua de mar: Indicaciones de uso. Darmstadt: Merck; 2007. 21. Pulgar Vidal, J. Geografía del Perú. Las ocho regiones naturales del Perú. Lima: Editorial Universo; 1967. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 38 Anexo Anexo 01 Distribución de los conglomerados seleccionados durante el 2008- 2010 Los diferentes símbolos corresponden a los cinco estratos. Las cruces representan los conglomerados perdidos. Los rombos rojos (Huancavelica, La Libertad y Loreto) representan los conglomerados que ingresaron como reemplazos. Georeferenciación con los planos INEI y Google Earth. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 39 Anexo 02 PROCEDIMIENTO DE CONSTRUCCION DE VARIABLES Déficit Talla-Edad (Desnutrición Crónica): Puntaje z para Talla-Edad ajustado a edad, sexo y método, menor a -2z calculado con la referencia de la OMS 2006. Bajo peso al nacer: Valor <2,500 g obtenido por interrogatorio durante la antropometría (pregunta 401A); considerando como denominador a los niños en su primer año de vida. Anemia: Hemoglobina menor a 11 g/dl (punto de corte determinado para niños menores de cinco años y gestantes según OMS). Para el MONIN la procedencia de la sangre evaluada fue de origen capilar o venoso. Lactancia Materna Exclusiva: Respuesta afirmativa (código 1) a la pregunta 311, ausente (códigos 1 a 7 respectivamente) a todos los ítems de la pregunta 319 (agua corriente; fórmula infantil; leche de tarro; cualquier otra leche o de vaca; jugo de fruta; algún otro líquido (agua azucarada, té, café, refresco; o caldos consumidos el día previo), y menor que uno para la pregunta 321 (veces que comió alimentos sólidos o semisólidos el día previo). Alimentación Complementaria según Esquema: De acuerdo a la edad se combinan los siguientes conceptos además de LME: - Mínimo de comidas semisólidas: Al menos 3 comidas sólidas o semisólidas cada día, conforme a la respuesta a la pregunta 321 (donde 99 es nulo). - Grasa adicional: Adición de grasa adicional al plato, de acuerdo a la respuesta afirmativa (código 1) a la pregunta 325 (le agrega 1 cucharadita de aceite, manteca, mantequilla o grasa adicional al platito de comida). Recibe suplemento de Hierro: - Para niños: Respuesta entre 6 a mas en la pregunta 323 (Cuántas veces le ha dado jarabe/tabletas de sulfato ferroso en la última semana). - Para gestantes: La alternativa 1 o la combinación de alternativas 1 y 3 en la pregunta 508 (Qué suplementos vitamínicos consume?). Enfermedad Diarreica quincenal: Respuesta afirmativa (código 1) a la pregunta 338 (Tuvo diarrea en las últimas 2 semanas, explicándole las fechas). Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 40 Enfermedad Respiratoria quincenal: Respuesta afirmativa (código 1) a la pregunta 333 (Ha tenido tos en las últimas 2 semanas, explicándole las fechas). CRED al día el primer año de vida: Se considera la presencia de esta condición si, hasta la fecha de entrevista, el número de controles CRED en el período menor a 12 meses de edad (fechas de visita recogidas en la pregunta 366) corresponde al número que la norma MINSA 2006 requiere, de acuerdo a la edad: al nacer (atención al parto), a los 15 días, 1 mes, 2 meses, 4 meses, 6 meses, 7 meses, y 9 meses de edad. Independientemente de la edad del niño, esta variable considera solamente los datos que ocurrieron antes de los 12 meses de edad. Inmunizaciones al día: Se considera la presencia de esta condición si, hasta la fecha de entrevista, el número de dosis recibidas de las diferentes vacunas (recogidas en las preguntas 353, si muestra el carné de vacunaciones, o las preguntas 354 a 355B, si no lo muestra, en todos los casos tomando en cuenta las vacunas múltiples) corresponde al esquema que la norma MINSA 2006 requiere, para el menor de 12 meses. Hogar rural con saneamiento básico: Si el hogar está conectado a una red de desagüe en funcionamiento (pregunta 105 alternativa 1) o dispone de letrina con las características técnicas recomendadas por MINSA. (preguntas 105 y 105A con las alternativas 3 y 1 respectivamente) Necesidades Básicas Insatisfechas: Hogar que tiene al menos una de las siguientes cinco condiciones de acuerdo al definición INEI 1994: (a) excretas que no se eliminan a red pública, letrina o pozo ciego (respuesta a pregunta 105 diferente de los códigos 1, 2, 3 o 4); (b) vivienda de materiales precarios ((pared (pregunta 101) diferente de ladrillo, bloque de cemento, adobe o tapia (códigos 1 o 2) y piso (pregunta 103) de tierra, arena, ripio u otro material (códigos 6 o 7) distinto de parquet, madera pulida, láminas asfálticas, vinílicos, losetas, terrazos, madera (entablados), cemento, falso piso o similares) o (pared de otro material (código 7) que no sea sillar ni ladrillo); (c) hacinamiento (número total de residentes enumerados en el formulario 200 dividido entre el número de habitaciones (pregunta 107, Sin contar baño, cocina, pasadizos, ni garaje ¿Cuántas habitaciones son de uso de su hogar?) mayor a 3); (d) alta dependencia económica (jefe de familia sin educación primaria completa (respuesta a pregunta 208B menor al código 3 o igual al código 3 con menos de 5 años de estudios culminados (pregunta 208A)) y más de tres residentes dependientes por trabajador (número de dependientes (residentes que no trabajan (respuesta a pregunta 209 diferente del código 1)) mayor a ¾ del número total de residentes enumerados en el formulario 200)); y, (e) entre Abril y Diciembre, algún niño 6-12 años que no asiste a la escuela (respuesta a pregunta 208D diferente del código 1). Cada una de estas condiciones corresponde a una necesidad básica. La variable se construye contando el número de necesidades básicas insatisfechas para el hogar. Un hogar con Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 41 una o más NBI se considera una aproximación a la condición de pobreza (incluyendo pobreza extrema). Asistencia Alimentaria: Cuando algún miembro del hogar declara ser beneficiario de alguno de los programas (Programa Integrado de Nutrición (PIN, sub-programa infantil o escolar); WawaWasi; Comedores Infantiles; Programa de Asistencia Nutricional a Familias de Alto Riesgo (PANFAR); Programa de Asistencia Nutricional a Familias con Tuberculosis (PANTBC); Comedores Populares; Programas Privados (Caritas, Adra-Perú, World Vision, Care, PRISMA, Alternativa, entre otros); Vaso de Leche) en la pregunta 254 (códigos 1 a 8 respectivamente). Si el entrevistado no recuerda el nombre del programa, el entrevistador le resume las características para obtener la identificación. Beneficiario del PIN: Según la pregunta 251 se identifica a la persona beneficiaria (niño menor de cinco años o gestante o madre lactante; en el caso de las MEF se confirma el estado fisiológico en el capítulo 500) y según la pregunta 253 se identifica si son beneficiarios del PIN. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 42 Anexo 03 Imágenes relativas al desarrollo del trabajo de campo Figura 1. Antropometría Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 43 Figura 2. Antropometría en niños Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 44 Figura 3. Entrevista Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 45 Figura 4. Toma de muestra sanguínea Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 46 Figura 5. Encuesta de Consumo de alimentos Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 47 Agradecimientos: El diseño revisado de MONIN fue preparado por Miguel Campos, Rita Ricaldi, y Marianella Miranda, en base al concepto original de Miguel Campos en 1996 y la documentación de MONIN desde entonces (CENAN), ENDES 2000 (INEI), ENDES Continua 2004-2007 (INEI), DHS (USAID/Macro), y MICS (UNICEF). MONIN ha sido coordinado y conducido por DEVAN, en particular Marianella Miranda, Jorge Junco, Luz Solórzano, Adolfo Aramburú, Teresa Jordán, Betsy Ayarza, Rolando Maldonado, Rocío Pariahuamán, Lita Espinoza, Héctor Chávez, Lucy de la Cruz, Rosa Salvatierra, José Sánchez y Doris Velásquez, incorporándose posteriormente Julio Mayca, Laura Astete y Enrique Velásquez. MONIN Crecer (2008 I y III) fue ejecutado por CENAN siendo Patricia García Jefa del INS, María Inés Sánchez Griñán Directora General de CENAN, y José Sánchez y Doris Velásquez como Directores Ejecutivos de Vigilancia Nutricional. MONIN XXI (2009) ha sido continuado siendo Wilfredo Salinas Director General de CENAN, Hugo Mezarina y Guillermo Gómez, Directores Ejecutivos de Vigilancia Nutricional, estando la ejecución tercerizada al Instituto Cuanto S. A. (Wilfredo Gutiérrez, Gloria Espinoza, Oswaldo Sierra, Jesús Gonza, Andrés Hernani). CENAN, a su criterio, admitió modificaciones propuestas por Cuanto al diseño muestral. La recolección de datos MONIN Crecer 2008-I ha sido efectuada por los supervisores de campo Adolfo Aramburú, Sindy Belapatiño, Luciana Bellido, Daniel Plácido, e Ivon Reyna; los encuestadores nutricionistas Laura Virginia Apaza, Bach Beker Benites, Jorge Eduardo Bohorquez, Carmen Giovanna Calixto, Rossana Estacio, Micaela Ching Ieong, José Luis Mamani, Silvia Judith Sánchez, Hoover Supo, María Nancy Vega; y los encuestadores bioquímicos Lina Eliana Broncano, Meleny Puris, Luis Augusto Sanchez, Guillermo Vega, y Neime Gladys Vergara. La recolección de datos MONIN Crecer 2008-III ha sido efectuada por los supervisores de campo Sindy Belapatiño, Luciana Bellido, Alex Huayhua, José Luis Mamani y Cristina Isabel Rios; los encuestadores nutricionistas Sergio Aparicio, Laura Virginia Apaza, Jorge Bohorquez, Yelmi Eosalyn Pinedo, Ronald Guevara, Beatriz Valentina Montoya, Ivon Reyna, Corki Felipe Roldan, Silvia Judith Sánchez, Liliana Magaly Vargas; y los encuestadores bioquímicos Edson Maguiña, Juan Carlos Moreno, Meleny Puris, Carmen Yaranga, y Neime Gladys Vergara. La recolección de datos MONIN XXI 2008-IV a 2010-I, tercerizada al Instituto Cuanto, ha sido efectuada por los supervisores de campo Sandra Alburquerque, Liliana Mendoza, José Luis Pérez, Silvia Rosales, y Pilar Tello; los encuestadores José Ángel Aicachi, Ángel Eduardo Amaya, William Bautista, Elizabeth Chuquillanqui, Enrique Jorge Gil, Orlando Justiniano, Fiorella Maratuech, Verónica Patricia Miranda, Nancy Olivera, Omar Peña, Walter Pizarro, Melissa Pizarro, Emilia Ramos, Vilma Elizabeth Reyes, Henry Ruiz, Eleazar Aníbal Trinidad y Dante Vásquez; los encuestadores nutricionistas Yanet Carolina Antón, Nidia Luz Blas, Yelmi Rosalyn Caso, Kelly Janet Fernández, Sandra Isabel García, y Liz Mónica Morales; los encuestadores bioquímicos Úrsula Chávez, Rosa Maritza García, Meleny Puris, Marianela Sánchez Vásquez, y Eda Nilda Vílchez; y los digitadores Lourdes Ayala, Cecilia Espejo,William López, y Victoria Pineda. El software aplicativo y la base de datos han sido diseñados y desarrollados por Miguel Campos, Grimanesa Gómez de la Torre, Jonathan Guzmán, Yuliana Castillo, Yuli Malaver, Sofía Carrasco y Josefina Pérez. Por el periodo inicial el software y la base se alojan en un servidor de la UPCH. El software ha sido evaluado e instalado en INS por Javier Calle y Renán Quispe. El análisis de datos ha sido efectuado por Miguel Campos, Rita Ricaldi y Marianella Miranda. Los conceptos de MONIN y el sistema de información han sido presentados parcialmente en diversos foros, recibiéndose valiosos aportes y sugerencias de muchas personas e instituciones, entre quienes cabe mencionar a: Javier Abugattas, Julio Acosta, Alfredo Aliaga, Germán Alvarado, Lena Arias, Nelly Baiocchi, Jorge Bacallao, Walter Begazo, Jorge Bermeo, Lupe Berrocal, Rosario Céspedes, Napoleón Chávez, Hillary Creed, Luis Cordero, Adrián Díaz, Gloria Espinoza, Yessika Flores, Carmen Garay , Patricia García, Paulina Giusti, Jesús Gonza, Suzette Gonzales, Humberto Guerra, Wilfredo Gutiérrez, Andrés Hernani, Iván Hidalgo, Nancy Hidalgo, Ana Higa, Luis Huicho, Jacqueline Lino, Reyna Liria, Ariela Luna, Raúl Luna, Alessandra Marini, Percy Mayta, Percy Miranda, Cecilia Montes Jave, César Munayco, Milagro Núñez, Mary Penny, Juan Pichihua, Olga Ramos, José Carlos Rojas, Sixto Sánchez, Oswaldo Sierra, Jorge Reyes, Renán Quispe, Rofilia Ramírez, Jorge Reyes, Carlos Ricse, Juan Valverde, Rosa Vilca, Marisa Villagomez, y María Elena Ugaz; así como a las instituciones ADRA, Banco Mundial; Cuanto, CIUP, IIN, Prisma, UPCH; OPS, PMA, UNICEF; INEI, INS, MIMDES, MINSA y PCM. La financiación para MONIN proviene de recursos propios de INS/CENAN. El presente documento ha recibido financiación complementaria del BID (para parte de la revisión metodológica en la primera ronda), Banco Mundial (análisis de indicadores SIEN), USAID (Proyecto Decisiones Informadas a través de Care Perú), MEF (análisis de datos segunda ronda, análisis metodológico de indicadores CRED), e INS/CENAN (limpieza y análisis de datos de los cuatro trimestres de MONIN XXI). Centro Nacional de Alimentación y Nutrición / Instituto Nacional de Salud Resultados del Programa Articulado de Nutrición según el MONIN (2008-2010) 48
