SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN CONVOCATORIA

Código
Registro
Alfabético
Fecha
ESCUELA DE ENTRENADORES
CONVOCATORIA
05/07/2009
R046/00
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
“CURSO FEDERATIVO INSTRUCTOR DE FÚTBOL BASE, Nivel 1”
ESTUDIOS NO OFICIALES DE FORMACIÓN DEPORTIVA
CURSO
2014 - 15
D. / Dª.
D.N.I.
F. NACTO.
NATURAL DE
PROVINCIA
DOMICILIO
PORTAL
PISO
C. POSTAL
LOCALIDAD
PROVINCIA
T. MÓVIL
T. DOMICILIO
E-MAIL
Por la presente solicito mi inscripción para poder realizar el curso de Instructor de Fútbol Base,
Nivel 1, convocado por la F.C. y L.F. de ámbito autonómico y autorizado por la Real Federación Española
de Fútbol a través de la Escuela Nacional de Entrenadores.
Dicha plaza será conseguida una vez alcanzada la puntuación mínima necesaria, según se
expresa en la presente Convocatoria.
a
ESCUELA T. DE LA F.C. y L.F.
(FECHA Y SELLO)
de
de 2014
EL SOLICITANTE
(CONFORME)
Fdo.:_____________________________
En cumplimiento de la L. O. 15/1999 la Federación de Castilla y León de Fútbol, le informa que sus datos personales serán incorporados a un fichero
cuyo titular es la propia Federación, con la finalidad de mantener la relación que se establece con dicha Federación y posibilitar el cumplimiento de las
funciones estatutarias, reglamentarias y legales que afectan a la misma. A los efectos previstos en el artículo 6 de la Ley 15/1999 de 13 de diciembre de
Protección de Datos de carácter personal presta su consentimiento al tratamiento de datos de carácter personal, Vd. acepta expresamente que puedan
ser cedidos y/o comunicados sus datos exclusivamente para las finalidades que se han descrito, a entidades públicas y/o privadas. Igualmente autoriza
expresamente a que sus datos puedan ser hechos públicos en aquellos supuestos en los que sean precisos para el cumplimiento de las funciones de
esta Federación (clasificaciones, convocatorias, participación en eventos deportivos, etc). Finalmente le informamos de que puede ejercitar sus
derechos, rectificación, cancelación y oposición al fichero mediante envío por correo ordinario de su solicitud por escrito, junto con una fotocopia de su
D.N.I. o documento equivalente, a la dirección de esta Federación.
Curso Federativo INSTRUCTOR DE FÚTBOL BASE, Nivel 1
Quedo enterado de las Bases de dicho Curso, así como del régimen jurídico que se aplica,
aceptando en su totalidad las condiciones mediante la presente inscripción.
Código
Registro
Alfabético
Fecha
ESCUELA DE ENTRENADORES
CONVOCATORIA
05/07/2009
R046/00
MATRÍCULA
“CURSO FEDERATIVO INSTRUCTOR DE FÚTBOL BASE, Nivel 1”
ESTUDIOS NO OFICIALES DE FORMACIÓN DEPORTIVA
CURSO
2014 - 15
D. / Dª.
CON D.N.I.
LOCALIDAD DONDE
REALIZARÁ EL CURSO
Por la presente ruego acepten mi matrícula, al cumplir los requisitos necesarios
según Convocatoria y haber conseguido una plaza en las pruebas de acceso para poder realizar
el curso de Instructor de Fútbol Base, Nivel 1, convocado por la F.C. y L.F.
Quedo enterado de las Bases de dicho Curso, así como el régimen jurídico que se
aplica, aceptando en su totalidad las condiciones que se expresan en la presente Convocatoria.
ESCUELA T. DE LA F.C. y L.F.
(FECHA Y SELLO)
de
de 2014
El Solicitante
(CONFORME)
Fdo.:_____________________________
En cumplimiento de la L. O. 15/1999 la Federación de Castilla y León de Fútbol, le informa que sus datos personales serán incorporados a un fichero
cuyo titular es la propia Federación, con la finalidad de mantener la relación que se establece con dicha Federación y posibilitar el cumplimiento de las
funciones estatutarias, reglamentarias y legales que afectan a la misma. A los efectos previstos en el artículo 6 de la Ley 15/1999 de 13 de diciembre de
Protección de Datos de carácter personal presta su consentimiento al tratamiento de datos de carácter personal, Vd. acepta expresamente que puedan
ser cedidos y/o comunicados sus datos exclusivamente para las finalidades que se han descrito, a entidades públicas y/o privadas. Igualmente autoriza
expresamente a que sus datos puedan ser hechos públicos en aquellos supuestos en los que sean precisos para el cumplimiento de las funciones de
esta Federación (clasificaciones, convocatorias, participación en eventos deportivos, etc). Finalmente le informamos de que puede ejercitar sus
derechos, rectificación, cancelación y oposición al fichero mediante envío por correo ordinario de su solicitud por escrito, junto con una fotocopia de su
D.N.I. o documento equivalente a la dirección de esta Federación.
Curso Federativo INSTRUCTOR DE FÚTBOL BASE, Nivel 1
a
Código
Registro
Alfabético
Fecha
ESCUELA DE ENTRENADORES
CONVOCATORIA
05/07/2009
R046/00
DECLARACIÓN JURADA
D. / Dª.
CON D.N.I.
hace constar con los efectos de DECLARACIÓN JURADA:
ÚNICO.- Que reconozco como cierto y verdad que he sido informado por la F.C. y L.F. y su
Escuela de Entrenadores, que el Diploma que se obtiene por superar el Curso en el que me
inscribo, corresponde al de INSTRUCTOR DE FÚTBOL BASE, Nivel 1, de Estudios no oficiales de
Formación Deportiva en los términos de las disposiciones correspondientes al Real Decreto
1363/2007. Igualmente reconozco haber sido informado que en la actualidad, la obtención del
Diploma de Instructor de Fútbol Base, Nivel 1 (según articulado mencionado en el expositivo
primero), no sería objeto de homologación / convalidación automática por la Consejería de
Educación de la Comunidad Autónoma correspondiente o del Ministerio de Educación y Ciencia.
Y para que así conste ante quien proceda, con los efectos indicados, expido y firmo la presente en
de
de 2014
Fdo. _________________________________________________
En cumplimiento de la L. O. 15/1999 la Federación de Castilla y León de Fútbol, le informa que sus datos personales serán incorporados a un fichero
cuyo titular es la propia Federación, con la finalidad de mantener la relación que se establece con dicha Federación y posibilitar el cumplimiento de las
funciones estatutarias, reglamentarias y legales que afectan a la misma. A los efectos previstos en el artículo 6 de la Ley 15/1999 de 13 de diciembre de
Protección de Datos de carácter personal presta su consentimiento al tratamiento de datos de carácter personal, Vd. acepta expresamente que puedan
ser cedidos y/o comunicados sus datos exclusivamente para las finalidades que se han descrito, a entidades públicas y/o privadas. Igualmente autoriza
expresamente a que sus datos puedan ser hechos públicos en aquellos supuestos en los que sean precisos para el cumplimiento de las funciones de
esta Federación (clasificaciones, convocatorias, participación en eventos deportivos, etc). Finalmente le informamos de que puede ejercitar sus
derechos, rectificación, cancelación y oposición al fichero mediante envío por correo ordinario de su solicitud por escrito, junto con una fotocopia de su
D.N.I. o documento equivalente, a la dirección de esta Federación.
Curso Federativo INSTRUCTOR DE FÚTBOL BASE, Nivel 1
a
Código
Registro
Alfabético
Fecha
CONVOCATORIA
05/07/2009
ESCUELA DE ENTRENADORES
R046/00
CURRICULUM
VITAE
D. / Dª.
Declara los siguientes datos personales, que puede demostrar a requerimiento de la Escuela
Nacional de Entrenadores
IDIOMAS QUE HABLA
ESTUDIOS QUE POSEE
BACHILLERATO ELEMENTAL
obtenido en
el
BACHILLERATO SUPERIOR
obtenido en
el
obtenido en
el
obtenido en
el
obtenido en
el
TÍTULOS DE FORMACIÓN DEPORTIVA
obtenido en
el
obtenido en
el
obtenido en
el
obtenido en
el
Temp.
/
Club
de categoría
Temp.
/
Club
de categoría
Temp.
/
Club
de categoría
Temp.
/
Club
de categoría
INTERNACIONAL
VECES INTERNACIONAL como
VECES INTERNACIONAL como
VECES INTERNACIONAL como
a
de
de 2014
Fdo. _________________________________________________
En cumplimiento de la L. O. 15/1999 la Federación de Castilla y León de Fútbol, le informa que sus datos personales serán incorporados a un fichero
cuyo titular es la propia Federación, con la finalidad de mantener la relación que se establece con dicha Federación y posibilitar el cumplimiento de las
funciones estatutarias, reglamentarias y legales que afectan a la misma. A los efectos previstos en el artículo 6 de la Ley 15/1999 de 13 de diciembre de
Protección de Datos de carácter personal presta su consentimiento al tratamiento de datos de carácter personal Vd. acepta expresamente que puedan
ser cedidos y/o comunicados sus datos exclusivamente para las finalidades que se han descrito, a entidades públicas y/o privadas. Igualmente autoriza
expresamente a que sus datos puedan ser hechos públicos en aquellos supuestos en los que sean precisos para el cumplimiento de las funciones de
esta Federación (clasificaciones, convocatorias, participación en eventos deportivos, etc). Finalmente le informamos de que puede ejercitar sus
derechos, rectificación, cancelación y oposición al fichero mediante envío por correo ordinario de su solicitud por escrito, junto con una fotocopia de su
D.N.I. o documento equivalente a la dirección de esta Federación.
Curso Federativo INSTRUCTOR DE FÚTBOL BASE, Nivel 1
JUGADOR
Código
Registro
Alfabético
Fecha
ESCUELA DE ENTRENADORES
CONVOCATORIA
05/07/2009
R046/00
SOLICITUD DE CONVALIDACIÓN
“CURSO FEDERATIVO INSTRUCTOR DE FÚTBOL BASE, Nivel 1”
ESTUDIOS NO OFICIALES DE FORMACIÓN DEPORTIVA
CURSO
2014 - 15
Sr. Director de la Escuela Territorial de Entrenadores de la F.C. y L.F.
D. / Dª.
CON D.N.I.
E X P O N E:
1. Que he sido admitido en el Curso Federativo de Instructor de Fútbol Base, Nivel 1, el cual se
celebrará en
, durante la temporada 2014/15.
2. Que acredita mediante los correspondientes Títulos Académicos y certificado de calificaciones que
se adjunta, estar en posesión de la Titulación académica que detallo:
Marcar la que corresponda
GRADUADO EN CCAFD Ó EQUIVALENTES.
GRADUADO EN MAGISTERIO ESPECIALISTA EN EDUC. FÍSICA Ó EQUIVALENTES.
TÉCNICO SUPERIOR EN TAFAD
3. Que en virtud de lo establecido en la Legislación vigente, me corresponderían algunas
convalidaciones correspondientes a las asignaturas que se imparten en citado Curso.
4. Que al ser un Curso meramente federativo, reconozco que la potestad corresponde únicamente a
la Dirección de la Escuela Territorial de Entrenadores de la F.C. y L.F. para las citadas
convalidaciones, no obstante,
La convalidación de las siguientes asignaturas en función de mi titulación académica indicada
anteriormente:
GRADUADO EN CCAFD O
EQUIVALENTES
Anatomía, fisiología e higiene y
Primeros Auxilios I (NO se convalida)
Psicopedagogía I
Educación Física de Base I
Educación Física Específica I
Sociología I
GRADUADO EN MAGISTERIO
ESPECIALISTA EN EDUC. FÍSICA
O EQUIVALENTES
Anatomía, fisiología e higiene y
Primeros Auxilios I (NO se convalida)
Psicopedagogía I
Educación Física de Base I
Educación Física Específica I
TÉCNICO SUPERIOR EN TAFAD
Anatomía, fisiología e higiene y Primeros
Auxilios I
Psicopedagogía I
Educación Física de Base I
Educación Física Específica I
Organización y Legislación I
a
de
de 2014
Fdo.:________________________________
En cumplimiento de la L. O. 15/1999 la Federación de Castilla y León de Fútbol, le informa que sus datos personales serán incorporados a un fichero cuyo titular es la propia
Federación, con la finalidad de mantener la relación que se establece con dicha Federación y posibilitar el cumplimiento de las funciones estatutarias, reglamentarias y legales
que afectan a la misma. A los efectos previstos en el artículo 6 de la Ley 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de carácter personal presta su consentimiento al
tratamiento de datos de carácter personal Vd. acepta expresamente que puedan ser cedidos y/o comunicados sus datos exclusivamente para las finalidades que se han descrito,
a entidades públicas y/o privadas. Igualmente autoriza expresamente a que sus datos puedan ser hechos públicos en aquellos supuestos en los que sean precisos para el
cumplimiento de las funciones de esta Federación (clasificaciones, convocatorias, participación en eventos deportivos, etc). Finalmente le informamos de que puede ejercitar sus
derechos, rectificación, cancelación y oposición al fichero mediante envío por correo ordinario de su solicitud por escrito, junto con una fotocopia de su D.N.I. o documento
equivalente a la dirección de esta Federación.
Curso Federativo INSTRUCTOR DE FÚTBOL BASE, Nivel 1
S O L I C I T O: