Infecciones post cirugías Ginecologicas

Infecciones post cirugía gineco­obstétrica Actualizado diciembre/2014 La tasa de mortalidad operatoria en las intervenciones ginecológicas varía entre el 0,2 y el 26% siendo las más frecuentes las relacionadas con el daño visceral (vejiga, recto, uréteres) y de los grandes vasos pélvicos. Factores asociados con una mayor tasa de complicaciones: ∙ Edad avanzada ∙ Enfermedad médica preexistente ∙ Obesidad ∙ Cirugías oncológicas Infecciones post quirúrgica: ­post­operatorias precoces: En líneas generales la fiebre que aparece en las primeras 24­48 horas después de la intervención, habitualmente no se debe a causas infecciosas y se autolimita. Hay dos entidades graves que se presentan en las primeras horas post quirúrgicas: las infecciones debidas a Streptococcus pyogenes y por Clostridium spp. Se deben sospechar cuando la herida presenta rápidamente eritema, tumefacción, dolor, pudiendo o no haber secreción purulenta. Más tardíamente puede presentar ampollas, bullas, crepitación, anestesia e hiperestesia local con signos de sepsis. El tratamiento consiste en debridamiento quirurgico + antibióticos (Vancomicina+ gentamicina+ ornidazol o Vancomicina + Piperacilina Tazobactam). Si cultiva S. pyognes rotar esquema a Ampicilina + clindamicina. ­post­operatorias tardías Aparecen varios días después de la intervención siendo los signos de localización más evidentes. ∙ Infección de la herida quirúrgica: Los patógenos mas frecuentemente involucrados son los cocos + (Staphilococus Aureus, SCN). ­Superficiales: compromiso de piel y tejido celular subcutáneo (no llegan a plano muscular) Sin celulitis: se manifiestan por secreción turbia, sero­sanguineolenta o purulenta por la herida quirúrgica. Tratamiento: no requieren antibióticos, se manejan con limpieza diaria de la herida quirúrgica. Con celulitis: además de la secreción presentan edema y dolor local, eritema peri herida quirúrgica ≥ a 5 cm o signos sistémicos (T° ≥ 38,5°, FC ≥ 110, GB ≥ 12.000. Tratamiento: limpieza diaria de la herida (con muestra para cultivo) + antibióticos con cobertura para cocos positivos (vancomicina – TMP­SMX 10 mg/kg/día – ambas drogas pueden administrarse durante la lactancia). Cuando la cirugía implique apertura de visera hueca sumar al esquema cobertura para bacilos negativos (Piperacilina Tazobactam) ­Profundas: compromiso de piel, tejido celular subcutáneo y plano muscular. En estos casos se recomienda la realización de una imagen (ecografía/Tomografía) para evaluar la extensión. Tratamiento: limpieza de la herida (con muestra para cultivo) + antibióticos con cobertura para cocos positivos (vancomicina – TMP­SMX 10 mg/kg/día). Cuando la cirugía implique apertura de visera hueca sumar al esquema cobertura para bacilos negativos (Piperacilina Tazobactam) infecciones pélvicas/abscesos pélvicos: Hay que tener en cuanta que las operaciones con apertura de la vagina están asociadas a la contaminación con las bacterias residentes en ella. Por esta causa, muchas de las infecciones postoperatorias son polimicrobianas y están causadas por gérmenes residentes de la vagina. Los síntomas suelen presentarse a los 5­10 días después de la cirugía y consisten en fiebre y dolor abdomino­pélvico. Suele existir leucocitosis con desviación izquierda y el tacto vaginal provoca dolor a la paciente. La ecografía transvaginal o la TAC suele confirmar o descartar la presencia de un absceso. El tratamiento consiste drenaje de la colección (vía vaginal o percutánea, en función de su localización) con toma de muestra para cultivo y antibióticoterapia (Piperacilina­Tazobactam), en caso de que el paciente presente signos de inestabilidad clínica IC a infectología a la brevedad. Tener en cuenta para la correcta elección del antibiótico empírico la historia de uso de antibióticos previos, colonización por patógenos multiresistentes o internación en áreas cerradas. ∙ Tromboflebitis pélvica séptica: sospechar en paciente que persiste con fiebre a pesar de un drenaje correcto de la colección y un tratamiento antibiótico ajustado a los cultivos. Suele presentarse con hemocultivo positivos, fiebre, (generalmente elevada) acompañada de síntomas sistémicos (anorexia, nauseas, vómitos) y dolor abdominal. El diagnóstico se realiza por doppler abdominal o tomografía. El tratamiento consiste en antibiótico prolongado (4­6 semanas) dirigido al cultivo +/­ anticoagulación Endometritis post­parto: Son de origen polimicroniano, causada por gérmenes que ascienden por el tracto genital y que suelen estar presentes en la flora vaginal de la paciente. Los gérmenes más frecuentemente aislados son: el Estreptococo, la Escherichia Coli y Enterobacter . Dentro de los anaerobios es común aislar Peptoestreptococos, Peptococo, Bacteroides fragilis y Bacteroides bivius. La Chlamydia trachomatis, raramente puede aislarse en endometritis temprana y suele aparecer en el 2 a 4% de las endometritis tardías (después de las 6 semanas del parto). Factores de riesgo: ∙ Cesarea (5­30 veces más riesgo que en parto vaginal) ∙ Duración prolongada del trabajo de parto ∙ Ruptura prematura de membranas ∙ Tactos vaginales repetidos ∙ Monitoreo fetal interno ∙ Corioamnionitis aguda o subclínica ∙ Bajo nivel socioeconómico ∙ Edades extremas del período reproductivo Los signos y síntomas que con mayor frecuencia se presentan son: fiebre, dolor en hipogastrio, hipersensibilidad uterina, sub­involución uterina y secreción genital fétida (loquios mal olientes). Los cultivos de los loquios proporcionan poca información por lo cual no se debe tomar de rutina. Los hemocultivos suelen indicarse en aquellas pacientes que no responden al tratamiento inicial o que presentan abscesos. El tratamiento antibiótico consiste en ampicilina­amoxicilina/sulbactam­clavulanico por 10­14 días. Si requiere internación solicitar IC a Infectología Aborto séptico: En Argentina, el aborto es la primera causa de muerte materna. El legrado post­aborto es la segunda causa de hospitalización de las mujeres en edad fértil, en el país. Aborto infectado: Se asociada a manipulación de la cavidad uterina por uso de técnicas inadecuadas e inseguras. Estas infecciones son polimicrobianas y provocadas generalmente por bacterias de la flora vaginal, intestinal o las asociadas a la mala higiene del insrumental utilizado. En la mayoría de los casos son infecciones graves. Las manifestaciones más frecuentes son, sangrado genital con (o sin) olor fétido, acompañado de dolores abdominales o eliminación de material purulento a través del cervix. Si al tactar al paciente presenta dolor importante o se encuentra peritoneal sospechar la posibilidad de una perforación uterina o lesión de otro órgano. Se debe realizar un laboratorio que debe incluir hemograma con plaquetas, función renal y hepática. Se recomienda la toma de hemocultivos y cultivo de flujo o material endometrial. Realizar imagen (rx abdomen, eco ginecológica) para evaluar complicaciones. Se debe evaluar la necesidad de aplicar vacuna antitetánica / toxoide tetánico si no hay esquema previo de vacunación completo documentado. En el tratamiento es fundamentalmente de soporte + antibioticoterapia (Ampicilina + Metronidazol + Gentamicina). Se debe realizar la evacuación del útero por aspiración manual o legrado uterino. En casos más graves, acompañados de reacción peritoneal o que no responden a las 24 hs iniciales de tratamiento, o empeore rápidamente debe realizarse laparotomía exploratoria, evaluando la posibilidad de histerectomía. Si la paciente ha mejorado y está afebril, a las 72 hs puede rotar a vial oral según resultado de cultivos; en el caso de ser negativos rotar a Amoxicilina y Metronidazol o ampicilina­amoxicilina/sulbactam­clavulanico hasta completar 7 a 10 días.