Litio durante el embarazo

Litio durante el embarazo
Dada la alta prevalencia de los trastornos mentales en la población general y por
supuesto en las gestantes, tanto el médico general como el especialista
necesariamente van a atender mujeres que reciben diferentes medicamentos que
actúan en el sistema nervioso central. Todos los agentes psicofarmacológicos
disponibles y sus metabolitos cruzan la placenta, la mayoría por difusión simple. Existe
cierto consenso sobre el riesgo teratogénico de los estabilizadores del ánimo, en
contraposición con la relativa seguridad de los antidrepresivos tricíclicos e inhibidores
de la recaptura de serotonina (ISRS).
Las embarazadas con historia de enfermedad bipolar y psicosis postparto se benefician
notablemente con el uso profiláctico del carbonato de litio administrado desde antes
(semana 36 de gestación) o después del parto (primeras 48h). También se ha
demostrado la utilidad de los antidepresivos para prevenir episodios depresivos
puerperales en madres con antecedentes de depresión posparto anterior.
Las sales de litio que pertenecen al grupo de fármacos antimaníacos estabilizadores
del ánimo se utilizan en siquiatría desde hace 61 años aunque en los Estados Unidos
su uso es más reciente. La demora en la aceptación del litio para el tratamiento de la
manía obedecía a la resistencia para admitir que se tratara de un tratamiento inocuo,
actitud originada a su vez en informes de severa intoxicación con cloruro de litio usado
como sustituto del sodio. En la actualidad se dispone de otras alternativas para el
trastorno bipolar, particularmente en la fase maníaca. Contamos con el valproato, la
olanzapina y otros nuevos antipsicóticos.
El litio es el más liviano de los metales alcalinos (grupo Ia); las sales de este catión
monovalente tienen algunas características en común con las de sodio y de potasio,
pero otras no. En el tejido encefálico animal, el Ion litio en concentraciones de 1 a 10
meq por litro inhibe la liberación de norepinefrina, pero no de 5-HT, provocada por la
despolarización de las terminaciones nerviosas. El paso a través de la barrera
hematoencefálica es lento, pero cuando se logra estabilidad basal, la concentración de
litio en el líquido cefalorraquídeo es de alrededor del 40% de la concentración
plasmática. No hay pruebas de que el Ion se ligue a las proteínas del plasma. Se sabe
que el litio modifica las respuestas hormonales mediadas por la adenilciclasa en otros
tejidos.
En los líquidos biológicos se analiza fácilmente con el fotómetro de llama y métodos
espectrofotométricos de absorción atómica. Hay trazas del Ion litio en tejidos animales,
pero no se le conoce una función fisiológica. Abunda en las aguas minerales de muchos
manantiales alcalinos. Las sales de uso terapéutico en Estados Unidos son el carbonato
y el citrato de litio. Debido al bajo índice terapéutico del Ion litio, las concentraciones
plasmáticas o séricas deben determinarse para facilitar el uso sin peligros de la droga.
En última instancia el mecanismo de acción del litio se desconoce pero se han
postulado varios: efecto sobre los electrólitos y el transporte iónico, efecto en
neurotransmisores y efecto en los segundos mensajeros.
Cuando se administra a pacientes maníacos, que característicamente duermen muy
poco, el litio corrige el trastorno del sueño al ceder la manía. Sin embargo, no existen
efectos primarios bien establecidos de las sales del litio sobre el sueño, excepto alguna
supresión de las fases REM. El tratamiento con litio también produce ondas lentas de
alto voltaje en el EEG humano, a veces con superposición de actividad beta rápida.
Cambios similares a los asociados con la terapia de electroshock se observan
ocasionalmente y pueden incluir marcada descarga epileptiforme, incluso en sujetos sin
antecedentes de crisis.
Una posible interacción medicamentosa puede surgir con los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y ocasionar acumulación de litio. Su retención puede
aumentar con cualquier diurético que produzca depleción de sodio (furosemida, ácido
etacrínico y tiazidas). Hay polidipsia y poliuria en pacientes tratados con litio,
ocasionalmente en grado inquietante. Se conocen casos de diabetes insípida
nefrogénica adquirida en pacientes con concentraciones plasmáticas terapéuticas del
Ion. Los individuos que reciben el Ion deben evitar la deshidratación y la consecuente
concentración elevada de litio en la orina.
Los preparados que se emplean consisten en comprimidos o cápsulas de 300mg de
carbonato de litio. Nunca se emplea la administración parenteral. La concentración
recomendada se logra a menudo con dosis de 900 a 1.500 mg por día en pacientes
ambulatorios y de 1.200 a 2.400 mg por día en pacientes maníacos hospitalizados; la
dosis óptima tiende a se mayor en pacientes más jóvenes y de más peso.
La terapéutica con litio se asocia inicialmente a un aumento transitorio de la excreción
de 17-hidroxicorticosteroides, sodio, potasio y agua. Este efecto no dura generalmente
más de 24 horas, en algunos casos se forma edema pretibial.
Un pequeño número de pacientes tratados con litio presentan un aumento del tamaño
de la tiroides benigno, difuso y no hipersensible que sugiere compromiso de la función
tiroidea. La glándula se achica al suspender el litio o hacer tratamiento con la hormona
tiroidea. Es conveniente obtener concentraciones de TSH cada 6 a 12 meses.
El uso prolongado de litio causa una depresión benigna y reversible de la onda T del
ECG, un efecto que no tiene relación con la depresión del sodio o el potasio.
Un aumento de los leucocitos polimorfo nucleares circulantes se produce durante el uso
crónico de litio y se revierte una semana después de terminado el tratamiento.
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La intoxicación aguda se caracteriza por vómitos, diarrea abundante, temblor grueso,
ataxia, coma y convulsiones. No existe antídoto; el manejo es sintomático, acompañado
de suspensión del litio por 24 a 48 horas; en intoxicaciones severas se debe utilizar
hemodiálisis o diálisis peritoneal hasta que las concentraciones de litio sean inferiores a
las cifras terapéuticas.
Los síntomas de toxicidad leve más comunes en el pico máximo de absorción de litio
incluyen náusea, vómitos, dolor abdominal, diarrea, sedación y temblores finos. Los
efectos más serios afectan el sistema nervioso central y consisten en confusión mental,
hiperreflexia, temblores gruesos, disartria, crisis epilépticas y signos neurológicos en los
nervios craneales y focales que llegan al coma y a la muerte.
En el embarazo, el uso simultáneo de natriuréticos y dietas pobres en sodio son la
causa más común de intoxicación materna y neonatal con litio y durante la diuresis en el
posparto puede preverse la retención potencialmente tóxica del litio por la madre. El
tratamiento con litio es ideal únicamente en pacientes con ingesta normal de sodio y
función cardíaca y renal normales.
Después de su introducción se describe una asociación entre la exposición prenatal al
litio y malformaciones congénitas. Se ha encontrado una relación entre la exposición
prenatal al litio durante el primer trimestre de la gestación y la anomalía de Ebstein. Por
este motivo se evitó el uso de este fármaco en pacientes embarazadas. No obstante,
los metanálisis sugieren que el litio es una de las opciones terapéuticas más seguras
durante el embarazo, pese al riesgo de enfermedad de Ebstein, la cual se presenta en
el 0.05% de los niños cuyas madres se tratan con este fármaco durante el período
crítico. Los niños expuestos al litio no presentan diferencias neuroconductuales
respecto de niños no expuestos.
En el recién nacido expuesto al litio se describe un cuadro de toxicidad de baja
frecuencia conocido como floppy baby syndrome. Se caracteriza por hipotonía, cianosis,
succión débil, bradicardia, arritmia, hepatomegalia, cardiomegalia y, a veces,
convulsiones. Este cuadro puede prolongarse por 7 a 14 días. Se evita disminuyendo la
dosis de litio a la mitad algunos días antes del parto y realizando controles frecuentes
de niveles plasmáticos de litio en el período prenatal, ya que la brusca disminución en el
volumen plasmático durante el parto produce un aumento en la litemia.
En la madre, el riesgo de intoxicación exige un control frecuente y estricto de la litemia
como de eventuales síntomas de intoxicación en el posparto inmediato. Se debe
procurar una adecuada hidratación, considerando el uso de fluidos endovenosos en
trabajos de parto prolongados. Además, en los hijos de madres que toman litio, se han
descrito casos de bocio hipotiroideo, diabetes insípida neurogénica y mayor peso al
nacer.
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Las mujeres que reciben litio no deben amamantar, debido a que se trata de un
electrólito, el litio pasa fácilmente a la leche materna, detectándose, en promedio,
niveles plasmáticos que corresponden al 40-50% de los encontrados, en la madre. A su
vez, en la leche y en el plasma del lactante los niveles son similares. En niños
amamantados por madres que reciben litio se han descrito síntomas tóxicos como
hipotonía, letargia, cianosis e hipotermia. En el más largo plazo es sabido que el litio
puede producir cambios, habitualmente reversibles, en la función del tiroides, ritmos
cardíacos, glicemia y diabetes insípida. La academia americana de pediatría
contraindica el uso del litio durante la lactancia.
Material preparado por el profesor Luis Javier Castro Naranjo para uso exclusivo en la docencia
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