Material educativo para el paciente y la familia Providing Breast Milk / Spanish La leche materna Un regalo para su bebé Servicio de Lactancia 206-987-1621 La leche materna: un regalo para su bebé Servicio de Lactancia en Seattle Children’s: apoyo para amamantar Estimada nueva mamá: ¡Felicitaciones por el nacimiento de su bebé y por tomar la decisión de alimentarlo con leche materna! Durante esta época tan agitada en el hospital pueden aparecer muchas preguntas y conocer mucha gente nueva. Pensamos que puede ser útil saber que en el Hospital Seattle Children’s contamos con el Servicio de Lactancia. A continuación, hablaremos del equipo y la asistencia que ofrecemos. Estamos para ayudarle a usar la bomba y a amamantar con éxito, aún cuando su bebé no esté bien. El personal y los servicios de asistencia para amamantar: • Su enfermera puede darle mucha información para que comience a usar la bomba de leche. • El Servicio de Lactancia está formado por enfermeras y dietistas, personal especialmente entrenado. Trabajan conjuntamente con Children’s Infant Feeding Team (Grupo de alimentación de lactantes), con terapeutas físicos y ocupacionales. En estos dos grupos hay muchos asesores certificados en lactancia. Con las rondas médicas, el Servicio de Lactancia visita pacientes y nuevas mamás en sus cuartos. Si necesita ayuda especial para amamantar o usar la bomba, también puede pedir una cita a través de la enfermera de su bebé o llamar al 206-987-1621 (o al 7-1621 de cualquier teléfono del hospital). • El Grupo de Lactancia también puede asistirle para rentar o comprar una bomba. El equipo de bombeo: • En Seattle Children’s utilizamos la bomba para hospitales Symphony de Medela. • Algunas de las bombas Symphony se encuentran en los cuartos privados y otras sobre ruedas, y se pueden llevar a la habitación de su bebé. • Si tiene su propia bomba, también la puede usar. • Si usted no tiene todos los accesorios personales necesarios para bombear, nosotros se los proveemos y le mostraremos cómo utilizarlos correctamente. 2 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé • El personal del Servicio de Lactancia le puede ayudar a conseguir las partes o los adaptadores que necesite para su bomba. Como los pechos varían en tamaño, nos aseguraremos de que su equipo de bombeo sea del tamaño correcto. Para las molestias: • Tenemos lanolina, almohadillas absorbentes y de gel para prevenir molestias en los senos. Almacenamiento de la leche: • Su unidad tendrá freezer accesible para el personal y refrigeradores para uso del personal, designados exclusivamente para leche materna o un refrigerador en su cuarto para que usted misma almacene la leche. Consulte con la enfermera. • Como NO se puede almacenar cantidades grandes de leche por mucho tiempo, recomendamos que usted o alguien de su familia se lleve su leche congelada para guardarla en su casa. • Le proporcionaremos los recipientes y las etiquetas para que pueda almacenar e identificar correctamente su leche. Si lo prefiere, puede utilizar sus propias bolsas o envases. • Si guardamos la leche en el refrigerador de la unidad, nuestras reglas establecen que la leche debe ser verificada por dos personas para asegurarse de que su bebé reciba solo la leche de su mamá. Amamante a su bebé: • ¡Tan pronto como su bebé esté bien y listo, las enfermeras de la unidad, el Servicio de Lactancia y los terapeutas (PT/OT) le pueden ayudar a aprender a poner el bebé al pecho! Es un proceso de aprendizaje para los dos y nosotros estaremos allí para ayudarles. Hospital Seattle Children’s Servicio de Lactancia 3 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé Contenido: Servicio de Lactancia en Seattle Children’s: apoyo para amamantar....................................................... 2 Bombear.................................................................................. 5 Preguntas más frecuentes sobre las bombas de leche materna en el hospital..................... 6 Compañías que rentan equipos......................................15 Problemas más comunes en los senos durante la lactancia................................................17 Lactancia...............................................................................27 La lactancia: cómo comenzar.........................................28 Notas.......................................................................................33 Recursos para lactancia en su comunidad............... 34 Es mejor compartir la habitación y no la cama......35 Registro de bombeo..........................................................37 4 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé Extracción de leche por bombeo 5 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé Preguntas más frecuentes sobre las bombas de leche materna en el hospital El bombeo es para: • Aliviar los pechos congestionados (ingurgitación) que produce molestias y/o problemas para que el bebé se pegue. • Producir y mantener la producción de leche para su bebé enfermo o prematuro. • Vaciar completamente los pechos cuando el bebé no los vacía. • Aumentar la producción de leche cuando baja. Pídale a la enfermera los accesorios que necesita para la bomba. Ella, o la especialista en lactancia, le ayudará a armarla y empezar a usarla. ¿Cuándo debo empezar a usar la bomba? Si su recién nacido no puede comer por problemas de salud, comience a usar la bomba tan pronto como sea posible después de que nazca su bebé. Las primeras 2 semanas después de dar a luz son clave para empezar a producir leche. Si su bebé no puede comer porque le van a hacer pruebas o una cirugía, use la bomba a la hora en que le toca darle el pecho. ¿Cómo es que el bombeo me ayuda a producir leche? La leche materna se produce en base a la oferta y la demanda. Cuando el pecho está vacío, su cuerpo lo nota y produce más leche. Los pechos vacíos producen leche más rápido que los pechos llenos. Asegurarse de que los pechos queden completamente vacíos cada pocas horas es una de las mejores maneras de decirle a su cuerpo que produzca más leche. Cuando el bebé no lo hace, debe utilizar la bomba. Si los pechos no se vacían bien y con cierta frecuencia, el cuerpo no siente la necesidad de producir más leche y la producción de leche disminuye. Esto puede suceder en el transcurso de 1 a 2 días. También asegúrese de: • Tomar mucho líquido. Tome un vaso de agua o de jugo mientras se bombea. • Coma alimentos variados y saludables. Necesita más calorías para producir leche. Hable con la enfermera acerca de la comida para madres que dan pecho. • Tome una siesta todos los días. Duerma cuando su bebé esté dormido. 6 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé ¿Qué pasa si estoy tomando medicinas? • La mayoría de las medicinas no le afectan mientras amamanta, pero consulte con los especialistas acerca de cualquier medicina que tome. Algunas medicinas y afecciones médicas pueden afectar la producción de leche. • Continúe tomando las vitaminas prenatales. ¿Qué debo saber para bombearme con éxito? Bombas Las bombas eléctricas dobles funcionan mejor. La investigación ha demostrado que usando la bomba en los dos pechos al mismo tiempo, se produce más leche. Tipos de bombas: Bombas hospitalarias, como Synphony o Lactina: se utilizan en el hospital o se rentan para usar en el hogar (el especialista le puede ayudar a rentar una). • Ventajas: el doble bombeo es, generalmente, más efectivo para extraer la leche y mantener la producción. • Desventajas: no son portátiles; hay que rentarlas para tenerla en casa. Bombas eléctricas que se pueden comprar, como la Pump N Style, Freestyle o Hygeia. • Ventajas: la bomba es suya, bombea doble, es bastante efectiva y portátil. • Desventajas: un poco caras y pueden ser menos efectivas que las del hospital. Bombas manuales como la Isis o Harmony. • Ventajas: económicas, muy portátiles e ideales para uso ocasional. • Desventajas: bombean de un solo lado; no fueron diseñadas para mantener la producción con un bebé que no toma el pecho. 7 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé La copa Para aprovechar al máximo la extracción de leche, la copa de la bomba (cono) debe cubrir bien todo el pecho. Su pezón debe encajar holgadamente en la abertura y estirarse dentro del tubo durante el bombeo, pero sin frotar ni pellizcar excesivamente. El pecho debe mantener el contacto con la copa durante todo el ciclo de bombeo. Si le parece que el tamaño estándar de la copa no le queda bien, hay otros tamaños y estilos disponibles. Lanolina La lanolina antes (y después) de bombear ayuda a disminuir la fricción y los problemas en la piel. La enfermera se la puede conseguir. ¿Con qué frecuencia y por cuánto tiempo tengo que bombear? Cuántas veces al día y por cuánto tiempo debe usar la bomba depende de su situación. El objetivo es amamantar a su bebé cuando esté bien y/o producir leche para alimentarlo por otros medios, como el biberón o bomba de alimentación. Algunas estrategias para las 3 situaciones más comunes: 1. Para tener una buena producción de leche después de que nace su bebé (Para el bebé que no amamanta o que toma poco pecho) Las 2 primeras semanas son cruciales para alcanzar una buena producción de leche. Es en este momento que su cuerpo aprende a producir y darse cuenta cuánta leche se necesita. El bombeo frecuente es clave y se debe hacer de acuerdo al horario normal en que se alimenta a un bebé recién nacido. • Si el bebé no puede prenderse al pecho, el bombeo debe comenzar tan pronto como sea posible después del parto. • Use la bomba un mínimo de 8 veces por día o cada 2 a 3 horas. • No pase más de 5 horas sin usar la bomba. • Si su bebé también amamanta pero usted necesita mantener o aumentar la producción, bombéese cada 2 o 3 horas pero que sea justo después de darle de comer. • Bombéese hasta que la leche deje de salir, un mínimo de 10 minutos y un máximo de 20. 8 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé • Durante los primeros días después del parto la cantidad de leche será baja. Esta leche se llama calostro, es espesa y clara o amarillenta y está llena de anticuerpos y proteínas. El volumen aumentará a medida que baja la verdadera leche. A las dos semanas de nacido usted debe estar produciendo 20 onzas de leche por día (unas 3 tazas). • La ingurgitación es común a medida que la leche va bajando. Sin embargo, hay maneras de encontrar alivio durante esta fase. Consulte la página 17. Hable con su enfermedad o especialista en lactancia. 2. Para mantener una buena producción de leche: (Si su bebé no amamanta o toma poco pecho) Cuando su bebé tenga por lo menos 1 mes y usted ya esté produciendo entre 24 y 28 onzas de leche por día fácilmente, puede reducir la frecuencia con que usa la bomba. • Use la bomba un mínimo de 6 veces por día o cada 3 a 4 horas. • Puede dejar de usarla entre 6 y 7 horas por día (generalmente de noche) si no baja su producción de leche. • Bombéese hasta que la leche deje de salir, un mínimo de 10 minutos y un máximo de 20. • Para disminuir el uso de la bomba, reduzca poco a poco la frecuencia: un bombeo menos cada 5 a 7 días hasta que alcance su objetivo. Preste atención a cuánto produce llevando el control en la planilla de registro de bombeo, el volumen total por día no debe bajar. Si baja, debe aumentar las veces que se bombea. • Debe continuar produciendo a diario lo suficiente como para satisfacer a su bebé o la cantidad que típicamente necesita un bebé de la misma edad, si es que el suyo no puede tomar tanto. • Si su bebé toma pecho, utilice la bomba inmediatamente después de darle de comer. 3. Para aumentar la producción si la cantidad de leche ha bajado: (Para mamás de bebés que amamantan todo el tiempo, parcialmente o nunca) • La frecuencia y duración del bombeo deben aumentar. 9 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé • Bombéese de 8 a 12 veces por día. • Bombéese por períodos de 15 a 30 minutos, incluso si la leche ha dejado de salir. La actividad de bombeo puede indicarle a su cuerpo que debe producir más leche. • No pase más de 4 horas sin bombearse. • Si su bebé toma pecho, bombéese inmediatamente después. • Siga los consejos para aumentar al máximo la producción de leche. • Considere la posibilidad de utilizar galactogogas, que son hierbas o medicinas que ayudan a aumentar la producción de leche. Planilla de bombeo Para muchas madres es útil llevar un registro para saber cuánta leche se extrae por día. Le sirve para saber si está alcanzando su objetivo de frecuencia de bombeo y cantidad de leche. Le pone sobre aviso si hay cambios en la producción de leche y muestra el progreso si trata de a aumentar la producción. Página 37. ¿Qué más debo saber para producir la mayor cantidad de leche posible para mi bebé? • Encuentre un lugar cómodo para sentarse durante el bombeo. Siéntese en una posición derecha para que la leche corra bien hacia las copas de la bomba. Trate de encontrar una silla cómoda y un lugar que tenga la intimidad necesaria. Mientras tanto, puede mirar una foto de su bebé. • Utilice lanolina en los senos y pezones antes de bombear, puede disminuir la fricción y las molestias. • Ajuste la presión de la bomba para sentirse cómoda. Comience lentamente y aumente mientras se sienta bien. Más presión no siempre significa que va a salir más leche. • Repita la fase de estímulo si la bomba cuenta con esa posibilidad. Comience con 1 a 2 minutos succionando rápido. Repita la fase de estímulo después de 5 a 7 minutos de bombeo, cuando el flujo de leche disminuya. Puede repetirlo varias veces. 10 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé Cuidados personales Su producción de leche aumentará si usted se cuida. • Tome mucho líquido, un vaso de agua o de jugo mientras se bombea. • Tome una siesta todos los días. Duerma cuando su bebé esté dormido. • Si le resulta estresante, utilice los métodos para reducción del estrés (música, baño caliente, yoga; lo que mejor le resulte). Permita que le ayuden con el cuidado del bebé o en las tareas de la casa, si tiene alguien que se lo ofrezca. Cuidados para contacto de piel (método madre canguro) Los estudios muestran que las madres que pasan tiempo con su bebé sin ropa y acostado directamente sobre el pecho, producen más leche. Especialmente en las primeras semanas de vida. • El bebé debe tener puesto sólo el pañal. • Quítese la camisa y el sostén. • Sostenga al bebé sobre su pecho y entre los senos. • Envuélvanse, usted y el bebé, con una bata o una prenda de vestir grande. • ¡Póngase cómoda, relajase y disfrute de su bebé, quizá pueden tomar una siesta! Masajes En la actualidad, la investigación ha demostrado que los masajes durante el bombeo pueden ayudar a aumentar la producción de leche. Pruebe estas estrategias: • Masajéese los senos antes de empezar a bombear (imagen a la izquierda). • Detenga el bombeo en 5 o 7 minutos (cuando su flujo de leche baje), repita los masajes por 1 a 2 minutos y recomience el bombeo. • Utilice una bomba de manos libres para darse masajes mientras se bombea. 11 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé ¿Cómo se limpia el equipo de bombeo? • Desármelo y lave con jabón y agua caliente solamente las piezas que tocan los senos y la leche; enjuague con agua fría y déjelo secar. Si la válvula entra en contacto con la leche, desármela y lávela ligeramente con agua tibia. No lave ni moje los tubos. • Seque las piezas en el mismo recipiente en que las lavó. • Una vez al día, desinfecte el equipo de la bomba y todos los biberones que usa el bebé. La enfermera le dará una bolsa especial para desinfectar con instrucciones para usarla en el microondas. ¿Es común obtener diferentes cantidades de leche cuándo me bombeo? Sí. Hay varias cosas que pueden afectar la cantidad de leche: • El tiempo que ha pasado desde que su bebé tomó pecho o usted usó la bomba. • Si es de día o de noche. • Si su producción de leche está bien establecida. • Si se siente tranquila o estresada. Las cantidades de leche entre un seno y el otro pueden ser diferentes. También puede notar que el color, la consistencia y el olor de la leche pueden variar de vez en cuando. Si su producción de leche baja, pida ver un especialista en lactancia. 12 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé ¿Cómo guardo y almaceno mi leche? • Toda la leche materna debe ser almacenada en envases estériles y desechables. Pídaselos a la enfermera. • El personal de la unidad le entregará etiquetas impresas con el nombre de su bebé. Anote en la etiqueta la fecha y la hora en que se bombeó y colóquela en el envase de leche. • La leche materna que no tenga etiqueta será botada. La leche que traiga de su casa también debe tener etiqueta. • La leche materna puede almacenarse en el refrigerador hasta por 5 días. También se puede congelar. (Ver abajo) • La leche materna recién bombeada puede estar a temperatura ambiente por 4 a 6 horas. • Si guardamos su leche en la unidad: • Entregue sus envases con nombre y fecha a la enfermera para refrigerar o congelar. • Cuando esté lista para amamantar a su bebé, pídale a la enfermera que le traiga la leche que está guardada. Las enfermeras verificarán dos veces la etiqueta en el envase y la compararán con el brazalete de identificación de su bebé. Queremos asegurarnos que su bebé recibe sólo la leche de su madre. • Si guarda la leche en el refrigerador del cuarto: • Guarde los envases con etiqueta y fecha en el refrigerador. • Use primero la leche más vieja para mantenerla fresca. • Guarde la comida caliente en el refrigerador de la sala familiar para mantener constante la baja temperatura. • La leche materna se puede congelar. Una vez congelada, se puede usar en los siguientes 3 a 6 meses, dependiendo de la calidad de su freezer. Manténgala sólidamente congelada. Si debe cambiarla de lugar, utilice una hielera llena de hielo. • Nunca guarde la leche en el compartimiento de la puerta del refrigerador ni del freezer porque la temperatura cambia cada vez que se abre la puerta. • Nunca utilice el microondas para descongelar ni para calentar leche materna. El microondas calienta la leche de forma desigual y le puede quemar la boca al bebé. También mata muchos de los componentes. Descongele la leche lentamente colocando el biberón en una taza de agua tibia o en el refrigerador. Una vez descongelada, se debe utilizar 13 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé dentro de las 24 horas. La leche materna fría se puede calentar colocando el biberón con leche materna en una taza con agua tibia. Asegúrese de revolver bien la leche en el biberón para que se caliente de manera uniforme. ¿Cómo se aseguran de que es mi leche la que recibe mi bebé? Antes de darle la leche dos personas deben verificar la etiqueta del envase y el brazalete de identificación del bebé. Le pueden pedir a usted que lo haga. Este sistema de doble verificación es muy importante para asegurarse de que su bebé recibe solo la leche de su mamá. 14 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé Dónde rentar equipos El seguro médico y los precios La cláusula acerca de las prestaciones de su seguro para “equipo duradero” indica si cubren el alquiler de una bomba. Llame a su seguro para averiguar si le cubren la bomba. Para alquilar una bomba necesitará una receta de su médico. Algunas agencias de alquiler piden también un depósito. Un especialista en lactancia Seattle Children’s lo ayudará a obtener la receta. Agencia Horario de atención Comentarios Breastpump Rental Station (alquiler de bombas) Lunes a viernes: de 9 a.m. a 6 p.m. • No se hacen entregas a domicilio. (NW Medical Supply, en el NW Hospital Campus, edificio McMurray) 1536 North 115th Suite 100 Seattle, WA 98133 • No acepta cupón médico. • Factura a Regence y Premera para bombas compradas. • Alquiler de bombas: Lactina y Symphony. • Ventas: Freestyle, Pump in Style Advanced, Purely Yours (Basic y Ultra). 206-365-2277 Fax: 206-368-1128 Nurturing Expressions (Optimum Wellness) 4746 44th Ave. SW Suite 201 Seattle, WA 98116 www.nurturingexpressions.com 206-763-2733 Fax: 206-763-2122 Lunes a sábado de 9 a.m. a 5:00 p.m. • Envíos al hospital Seattle Children’s. • Cupón de DSHS (con receta firmada). • Alquiler de básculas para bebé. • Alquiler de bombas: Classic, Lactina, Symphony, Ameda Elite. • Ventas: Freestyle, Pump in Style Advanced, sostenes para maternidad y suministros. •Clases. • Control gratuito de peso. 15 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé Agencia Horario de atención Comentarios Pacific Mother’s Support, Inc. (P.M.S.I) Lunes a viernes: 9 a.m. a 5 p.m. • Envíos al hospital Seattle Children’s. 1407 132nd NE Suite 10 Bellevue, WA 98005 www.pacificmsi.com Sábados: 12:00 a 3 p.m. • Cupón de DSHS: receta con el nombre de la mamá y copia de la primera hoja. 425-462-0577 800-578-2260 Fax: 425-462-0432 Village Maternity 2615 NE University Village St. Seattle, WA 98105 206-523-5167 Fax: 206-523-4924 • Con cita en otros horarios •Emergencias las 24 horas • Alquiler de básculas para bebés. • Servicio de Interpretes: ruso, polaco y ucraniano. • Alquiler de bombas: Classic, Lactina, Ameda. • Ventas: variedad de bombas Ameda y Medela. Lunes a viernes: 9:30 a.m. a 9 p.m. • Sostenes para amamantar y otros materiales Domingos: 11 a.m. a 6 p.m. • Renta Lactina por día o mes. • Partes para bombas Medela. • Renta Symphony por día o mes. • Renta básculas para bebés por día o mes. • No le manda la cuenta al seguro ni acepta tarjeta DSHS. Fabricantes Ameda Products 800-323-4060 (Hollister, Inc.) www.ameda.com Medela, Inc. www.medela.com 16 de 38 800-835-5968 Visite el sitio web para encontrar la tienda de alquiler de bombas más cercana. La leche materna: un regalo para su bebé Problemas más comunes de los pechos durante la lactancia La ingurgitación mamaria (congestión de los pechos): ¿qué es? La ingurgitación es la sensación que muchas mujeres tienen cuando les baja la leche. Puede esperar que su producción de leche comience a aumentar, generalmente en 2 a 3 días después de dar a luz. Quizás sienta los pechos llenos, duros y molestos debidos a la hinchazón y a la producción de leche. Si se lo trata, las molestias disminuirán en unas 12 a 24 horas. También puede sentirse así cuando no se bombee o no haya amamantado por unas horas. ¿Qué puede hacer cuándo siente congestión? ¡Sáquese la leche! Bombee o amamante cada 2 o 3 horas. No le dé agua ni fórmula a su bebé. Ideas para sacarse la leche • Utilice compresas tibias o calientes por unos 3 a 5 minutos o agua muy caliente (en la ducha, por ejemplo). • Después de aplicar calor, masajee los pechos para que la leche fluya. Para masajearse: • Ponga una mano por debajo del seno. • Mueva la otra mano alrededor y hacia el pezón. • Aplique presión suave con movimientos circulares. • Repita en el otro pecho. • Masajee por lo menos durante 2 minutos. • Extraiga leche a mano o con la bomba sólo para ablandar la areola (área alrededor del pezón) y ponga el bebé en el pecho. Para extraer leche a mano (también llamado extracción manual): • Ponga el pulgar (por arriba del pezón) con el dedo índice y el medio (debajo del pezón) a una distancia de entre 1 y 1½ pulgada del pezón. Con la mano formando una C y las yemas de los dedos por encima y debajo del pezón. • Presione directamente hacia el pecho. Si sus senos son grandes, levántelos antes de presionar. 17 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé • El pulgar y el índice se deben deslizar al mismo tiempo hacia la punta del pezón para que la presión comprima y haga salir la leche. • Recuerde… los dedos en posición, hacen presión y se deslizan. • Vaya rotando la posición de los dedos para extraer leche de otros conductos mamarios en el mismo pecho. Ideas para sentirse mejor • Si los pechos le duelen y los siente hinchados, aplique compresas frías por unos minutos después de sacarse leche o amamantar. • Pregúntele a su médico si puede tomar alguna medicina para aliviar la molestia. ¿Siente dolor con el bombeo? Algunas mujeres sienten molestias leves cuando empiezan a bombearse. Aunque no debe ser doloroso, puede ser un poco molesto durante los primeros minutos. Las molestias no deben durar toda la sesión. Si siente dolor, pruebe algunas de estas ideas: • Humedezca el pecho o utilice lanolina antes de bombear para reducir la fricción. • Asegúrese de que sus pezones están centrados en la copa. Si sus pezones son más grandes que el cuello de la copa consulte a la enfermera o especialista en lactancia para que le consigan el tamaño apropiado para usted. • Asegúrese que no haya excesiva succión. ¡Mayor succión no siempre es mejor! ¿Se puede sentir dolor al amamantar? Muchas mujeres sienten un poco de molestia en el pezón durante los primeros días lo que es normal cuando el bebé empieza a amamantar. Puede sentir que le jala el pezón cada vez que chupa, pero no dolor. El dolor generalmente empeora, después va bajando y en un par de semanas desaparece, a medida que sus pezones se ponen más elásticos. 18 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé ¿Cómo puedo evitar que se me lastimen los pezones? • Su enfermera puede verificar la posición del bebé y cómo succiona. Si es necesario, también puede sugerir una posición diferente para amamantar o consultar con un especialista en lactancia. • Comience del lado que menos le moleste ya que el bebé chupa con más fuerza al principio. • Amamante antes de que el bebé se ponga molesto. Preste atención al sueño de su bebé y en qué momento es más liviano. Fíjese si se mueve mucho o si se despereza, si gira los puños o hace movimientos como si chupara con la lengua. • Amamante más a menudo pero por períodos más cortos. • Si antes de darle el pecho siente los senos duros, sáquese leche con la mano o con la bomba por un minuto para ablandar la areola. Será más fácil para el bebé si la areola está más blanda. • Cuando tenga que quitarse al bebé del pecho, interrumpa la succión poniendo un dedo en un costado de la boca y haciendo presión suave en la mandíbula. Ideas para sentirse mejor • Tenga siempre los pezones limpios. Una ducha diaria o lavarse alrededor del pezón con agua es suficiente, además de un cambio de ropa limpia. No utilice jabón en los pezones. Cambie las almohadillas absorbentes del sostén con frecuencia. • Utilice un sostén cómodo y que le quede bien (evite los alambres). 19 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé • Extraiga a mano unas pocas gotas de leche para humedecer los senos antes de que el bebé empiece a comer. • Cada vez que pueda, deje los pechos descubiertos en contacto con el aire y la luz. Esto ayuda a mantener los pezones secos. • Extraiga con suavidad unas pocas gotas de leche, frótelas sobre los pezones doloridos y deje que se sequen; puede ayudar a relajar y cicatrizar. • Después de amamantar aplique una pequeña cantidad de lanolina. • Pruebe las almohadillas de hidrogel como las de Soothies o Comfort Gel dentro de su sostén para evitar que los pezones untados se peguen a la ropa. Si sus pezones se irritan o se rozan pueden tomar unos días para cicatrizar. Si no mejoran, se le agrietan o le sangran, pida ayuda de una especialista en lactancia. ¿Me deben preocupar los bultos en los senos? Por lo general, los bultos que aparecen cuando amamanta se deben a conductos mamarios que están bloqueados, a pechos congestionados o a una mastitis (infección del seno). La leche se puede acumular en un conducto mamario cuando en alguna parte no fluye bien. Aparecen molestias e hinchazón alrededor del lugar por donde drena ese conducto. El lugar donde es más común que haya bultos es en la superficie de los pechos. Consejos para destapar un conducto tapado • Aplique calor sobre el bulto y los senos antes de amamantar. • Masajee el bulto mientras amamanta y después. • Empiece a amamantar con el seno que tiene el bulto. • Su enfermera puede verificar la posición del bebé y cómo se prende. • Amamante cada 2 a 3 horas hasta que sienta el seno más blando. Si no se ablanda después de amamantar, utilice la bomba. • No use sostén o déjelo flojo. • Tómese tiempo para sus necesidades personales, especialmente para su dieta, higiene, descanso y sueño. • Avísele a su médico si nota cualquier bulto. 20 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé ¿Qué es la mastitis? La mastitis es una infección de seno. Puede o no haber un conducto mamario tapado y sentirse agotada, con fiebre o síntomas parecidos a la influenza (náuseas, dolor en las articulaciones y dolor de cabeza fuerte). Estos síntomas pueden aparecer rápidamente. Puede sentir una parte del seno hinchado o sensible y una areola enrojecida. Si nota cualquiera de estos síntomas, consulte con su doctor enseguida. Es importante que conozca bien sus senos y note cualquier cambio. La mastitis no significa que debe dejar de bombearse ni de amamantar. En el caso de tener un conducto tapado siga las sugerencias anteriores así como las que aparecen a continuación: • Tome mucho líquido. • Examínese los senos para detectar bultos, masajéelos, bombéese a menudo y evite la congestión. • Si le recetan antibióticos, complete el ciclo y todas las dosis recetadas aunque se sienta mejor. Si los senos siguen sensibles aunque esté tomando antibióticos, hágaselo saber a su doctor inmediatamente. ¿Qué debo hacer si me han dicho que tengo los pezones invertidos o planos? Le pueden haber dicho que tiene los pezones invertidos o planos. Los pezones invertidos mete hacia adentro y los planos quedan así. Se puede dar cuenta si su pezón está para adentro o si queda plano cuando comprime el seno con los dedos en el borde de la areola. Puede usar un molde circular con una abertura en el medio (tipo rosquilla) adentro del sostén cuando no está dando el pecho para tratar que los pezones sobresalgan (imagen a la derecha). Aplicar presión suave hace que el pezón salga lentamente por la apertura central de la copa. El molde reduce las adherencias que mantienen su pezón conectado a la estructura interna del seno. Puede notar que su bebé tiene dificultades para prenderse al pezón. Esto ocurre cuando sus pezones son planos o están invertidos. Para que el pezón sobresalga puede utilizar la bomba por un minuto y el bebé podrá mamar con facilidad. Continúe 21 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé usando los moldes hasta que su bebé pueda prenderse sin dificultad. Por lo general, toma varias semanas de uso continuo. Mientras tanto, para amamantar bien, los especialistas en lactancia recomiendan usar los protectores de pezón. Estos protectores se pueden comprar en muchas tiendas sin necesidad de una receta. Sugerencias para amamantar mejor con pezones planos o invertidos • Evite que los pechos se carguen excesivamente amamantando cada 2 a 2½ horas. • Puede usar la bomba por un minuto para extraer su pezón. Esto también ablandará la areola (área alrededor del pezón) y el bebé podrá prenderse con más facilidad. • Extraiga leche a mano o con la bomba sólo para ablandar la areola (área alrededor del pezón) y después ponga al bebé en el pecho. • Amamante a su bebé antes de que se irrite para que le dé tiempo de probar algunas de las sugerencias antes mencionadas. • Seque bien el área de pezón después de que el bebé termine de comer. Si el pezón se retracta mientras está húmedo, puede causar dolor. 22 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé ¿Qué es la candidiasis? La candidiasis (thrush en inglés) es una infección causada por un hongo (yeast, en inglés). Puede contagiar al bebé que amamanta. Consulte con su médico si advierte cualquiera de estas señales: • Ardor o dolor lacerante en los senos mientras amamanta o después. • Dolor en el pezón que no mejora al cambiar al bebé de posición o de manera de poner la boca. • Dolor en el pezón y/o en los senos cuando la lactancia va bien. • Dolor en el pezón cuando utiliza la bomba de la manera correcta. • Comezón en el pezón. Es posible que note: • Pezones o areolas de color rojo brillante. • La piel se pela. • Pequeñas manchitas blancas como ampollas diminutas en el pezón. • Una sustancia blanca en los dobleces de la piel del pezón o de la areola. • Palidez en el pezón después de amamantar. Es posible que note: • Una infección de hongos en otra parte del cuerpo (infección vaginal). • Mastitis recurrente (repetidas infecciones de seno). • Los pezones agrietados que no se curan. Su bebé puede tener: • Candidiasis oral (manchas blancas que parecen leche cortada o la lengua blanca). • Sarpullido o rozadura en la zona del pañal (erupción de color rojo). • Una infección causada por hongos en otra parte del cuerpo. • Gases e irritación. 23 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé • Se niega a tomar el pecho. • Se quita del seno. • Está tomando antibióticos orales o intravenosos. Usted y su bebé necesitarán tomar medicinas. El tratamiento puede incluir medicamentos en forma líquida (suspensión oral) para la boca de su bebé. Para usted, el tratamiento puede incluir la misma suspensión líquida para frotar ligeramente en los senos, un ungüento antimicótico y un antimicótico por vía oral. Una vez que comienza el tratamiento, la mejora debe empezar en 3 días. Usted y su bebé ya deben estar libres de síntomas en 10 días. El tratamiento tópico debe continuar por 2 semanas. Puede necesitar más de un ciclo de tratamiento para eliminar la candidiasis. Algunas sugerencias durante el tratamiento para usted y su bebé • Después de dar el pecho, enjuague la boca del bebé solo con agua y aplique la medicina en la boca. • Reemplace todos los chupones con otros nuevos al empezar el tratamiento. • Para su tratamiento, puede aplicar una preparación de una parte de vinagre por 4 partes de agua en los senos durante la primera etapa de la infección. No lo haga si la piel está cuarteada o lastimada. • Después de amamantar, enjuáguese el pezón y la areola solo con agua, seque con palmaditas y aplique una capa delgada de ungüento esparciéndolo en el área afectada y un ¼ pulgada alrededor. No es necesario quitarlo antes de amamantar. • Lave todos los materiales para amamantar (copa de la bomba, los moldes para el sostén y los protectores) con jabón y agua muy caliente, déjelos secar al aire. • Lave su sostén de lactancia en agua caliente con frecuencia. Utilice almohadillas de lactancia desechables (si es necesario) y cámbielas varias veces al día. • Preste atención a sus necesidades personales; especialmente su dieta, higiene, descanso y sueño. Recuerde que, por lo general, el tratamiento continúa aunque los síntomas hayan desaparecido para asegurarse de que no regresen. 24 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé Cuanto antes la podamos ayudar a sentirse cómoda con el bombeo o la lactancia, mejor. Si tiene algún problema la enfermera o un especialista en lactancia le pueden ayudar. Queremos ayudarle en todo, a usted, a su bebé y a su familia para que pueda amamantar. 25 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé 26 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé La lactancia 27 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé La lactancia: comienzo Amamantar es un aprendizaje para usted y para su bebé además de una conexión especial. Como la leche materna es el mejor alimento para su bebé, cualquier cantidad que le pueda dar será maravillosa. Las primeras semanas El momento clave para empezar a producir leche son las primeras 2 semanas después de que su bebé nace. La leche materna se produce en base a oferta y demanda. Cuanto más le dé el pecho (o use la bomba, si es necesario), más leche producirá. Algunos consejos para producir leche: • Los bebés toman pecho entre 8 y 12 veces por día. Deje que su bebé lo inicie pero dele de comer con frecuencia (cada 2 a 3 horas). Si es necesario, despierte a su recién nacido para recordarle que es hora de comer. La cantidad de veces que deberá darle pecho al día disminuirá a medida que su bebé crece. • Tome mucha agua, varios vasos por día. • Coma alimentos variados y saludables. Para producir leche se necesitan más calorías. • Tome una siesta todos los días. Duerma cuando su bebé esté dormido. • Si está tomando medicamentos, avísele a la enfermera para saber si afectará su producción de leche. ¿Cómo me doy cuenta cuando mi bebé quiere tomar pecho? Primeras señales Señales tardías • Abre los ojos. • Está agitado. • Se despierta y bosteza. • Sacude brazos y piernas. • Abre la boca, hace ruido como si chupara. • Se lleva la mano a la boca. • Reflejo de búsqueda (gira la cabeza hacia usted o hacia su pezón). 28 de 38 • Llora. La leche materna: un regalo para su bebé Cómo despertar a su bebé con suavidad Si su bebé no se despierta cada pocas horas ni usted nota nada de lo mencionado arriba, busque el mejor momento para despertarlo. Treinta minutos antes de darle de comer, empiece a prestar atención para ver cuando el sueño es más liviano. Puede que se mueva más y se estire. En ese momento, ayúdelo a despertarse. Muévalo un poco, quítele algunas cobijas o cámbiele el pañal. Puede tomar de 10 a 15 minutos de actividad calmada y constante para que un bebé prematuro o muy dormido se despierte por completo. ¿Cómo hago para que el bebé se prenda al pecho? • Amamante a su bebé en una posición cómoda y relajada. Pónganse muy cómodos, con almohadas en la espalda, debajo del codo y en el regazo. Coloque un banco en los pies para levantar un poco las piernas y sostener mejor a su bebé. • Sostenga el seno con el pulgar por encima y el resto de los dedos por debajo (apoyados en el pecho) en forma de C. • Coloque el pecho del bebé sobre su vientre. • Su pezón debe estar apuntando para arriba, hacia la nariz del bebé cuando le entra en la boca. • Hágale cosquillas en el labio inferior con el pezón. Espere a que abra bien la boca y ponga rápidamente al bebé en el pecho. La boca le debe cubrir todo el pezón y la areola (área alrededor del pezón), mientras come las encías presionarán suavemente su areola. • Los labios de su bebé deben estar abiertos, con el labio superior hacia arriba y el inferior hacia abajo. 29 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé ¿Cómo sé si mi bebé se prende bien al pecho? Debería: No debería: • Sentir un jalón suave con alguna molestia al principio. • Sentir dolor prolongado. • Ver que se le mueven los músculos de la cara y las orejas. • Escuchar que el bebé traga cada tanto. • Sentir que el bebé masca o muerde mientras chupa. • Oír sonidos de chasquido o chirlos mientras chupa. • Notar pausas cada tanto. • Ver que solamente chupa rápido. • Pasar de chupar rápido a chupar más cantidad. • Ver que el bebé se duerme enseguida. ¿Cómo sostengo a mi bebé para amamantar? Las imágenes de arriba muestran la posición de lado y semisentada. Las posiciones Cross Cradle (semisentada) y Football Hold (vea las imágenes en la próxima página) son a menudo las más fáciles para las nuevas mamás. Ambas posiciones funcionan bien para bebés prematuros ya que permiten que la cabeza quede bien sostenida. 30 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé Posición Cross Cradle (semisentada): • Acueste al bebé de lado en una almohada con la panza junto a la suya. • Sosténgale la espalda y la cabeza con el antebrazo. La cabeza y el hombro del bebé deben estar alineadas. • Con la otra mano sosténgase el seno. • Puede necesitar varias almohadas para mantener la cabeza del bebé en posición más alta que los pies. Posición Football Hold (balón de fútbol): • Coloque a su bebé boca arriba sobre una almohada. • Sosténgale la base de la cabeza y los hombros con una mano, con la espalda sobre el antebrazo. • El bebé puede apoyar las nalgas y las piernas en la silla o apoyar las piernas levantadas contra el respaldo de la silla. 31 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé ¿Cómo me doy cuenta si mi bebé come lo suficiente? Cuando un bebé recibe la cantidad apropiada de leche ocurren la mayoría de estas cosas: • Siente que los senos llenos se ablandan después de amamantar. • Su bebé se ve satisfecho después de comer. Se puede quedar dormido mientras toma del segundo seno. • Su bebé no dará señales de tener hambre después de comer, estará bien sin el chupón y no tendrá necesidad de ponerse la mano en la boca. • Toma pecho por lo menos 8 veces en un período de 24 horas. • Comienza a subir de peso, entre ½ y 1 onza por día. • Moja por lo menos 6 pañales en un día (24 horas) a los 5 días de nacido. • Su bebé hace popó así y con esta frecuencia: Edad Tipo de excremento Veces al día De 1 a 2 días Grueso, negro y pegajoso 1a3 De 1 a 4 días Más verdoso y pastoso 3 o más 5+ días Amarillo, granuloso y líquido 4 o más ¿Tiene alguna pregunta o preocupación? Consulte con la enfermera. También tenemos especialistas en lactancia que pueden contestar sus preguntas. 32 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé Notas 33 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé Recursos para lactancia en su comunidad En estos lugares encontrará información impresa o asistencia personalizada a cargo de especialistas en lactancia Agencias y hospitales locales La Unidad Postnatal del hospital donde dio a luz • El consultorio del pediatra En el consultorio del pediatra puede haber una enfermera de lactancia que le puede ayudar. En muchas clínicas, sin necesidad de pedir una cita y en forma gratuita, le pueden tomar el peso a su bebé. • Departamento de Salud Pública El departamento local de salud pública ofrece muchos servicios a bajo costo o gratuitos, de acuerdo a los ingresos de su familia. La enfermera de su bebé en Seattle Children’s le puede conseguir un especialista en lactancia para que los visite en su casa, proveer servicio de intérprete o una bomba para leche materna en préstamo. El programa WIC ofrece alimentos saludables e información médica impresa. • Seattle Children’s Hospital Occupational Therapy/ Physical Therapy Department (Ergoterapia/ Fisioterapia) 206-987-2113 Puede recibir asistencia para amamantar a su bebé en el Departamento OT/PT (Ergoterapia/ Fisioterapia). Será necesaria la referencia de su proveedor de atención médica. • Healthy Mothers, Healthy Babies Coalition of Washington State 800-322-2588 Información sobre los recursos disponibles. http://www.hmhbwa.org • La Leche League 800-La Leche 206-522-1336 Escuche la grabación para obtener el número de teléfono donde debe llamar. www.lalecheleague.org/Web/Washington.html • Providence Everett Medical Center Lactation Services (Servicios de lactancia del Providence Everett Medical Center) 425-304-6160 (Diariamente de 10 a.m. a 5 p.m.) • University of Washington Medical Center 206-598-4628 • Swedish Medical Center/Ballard 206-386-3740 Grupo de apoyo semanal para lactancia sin cita previa. • Overlake Hospital Women’s Clinic 425-688-5389 Clínica y centro de alquiler. • Seattle Children’s Hospital Resource Line (Línea telefónica con información sobre recursos disponibles) 206-987-2500 (24 horas por día, siete días a la semana) • Birth and Beyond 206-324-4831 Grupo de apoyo para lactancia, clases y otros recursos. http://www.birthandbeyond.com/events.html • Información sobre bombas para leche materna: Medela 800-835-5968 (las 24 horas) Ingrese su código postal y recibirá una lista de los lugares más cercanos. Sitios web • Great Starts 206-789-0883 (De lunes a viernes de 10 a.m. a 2:30 p.m.) http://www.greatstarts.org Visitas en su hogar (pago). •http://www.scn.org/health/breastfeeding • Línea de asistencia para lactancia de Evergreen Hospital (Breastfeeding Hotline) 425-899-3494 (De lunes a viernes de 8:30 a.m. a 4:30 p.m.) 34 de 38 •http://www.breastfeeding.com •http://www.metrokc.gov/health/breastfeeding/ resources.htm Aviso legal: la inclusión de cualquier enlace (link) a un sitio de Internet o el acceso a un recurso por medio de un enlace no implica el auspicio ni aprobación por parte del Hospital Seattle Children’s. Consulte con su proveedor de atención médica antes de actuar o depender de la información proveniente de estos recursos. La leche materna: un regalo para su bebé ¡Compartir la habitación es mejor que compartir la cama! ¡El sueño seguro salva vidas! Una de las decisiones más importantes de toda madre o padre primerizo es en qué lugar acostarán a dormir a su bebé. La información que aparece a continuación los ayudará a cuidar a su bebé del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL), la asfixia y los accidentes durante el sueño. ¡Información Importante! Las investigaciones demostraron que el colecho (dormir en la misma cama con el bebé) es una práctica insegura. El colecho es incluso más inseguro en los siguientes casos: • Has fumado durante el embarazo de tu hijo, y en la actualidad tú o tu compañero fuman • Tu bebé tiene menos de 11 semanas de vida • Tu bebé nació prematuro o con bajo peso • Tú o tu compañero han consumido alcohol, medicamentos o drogas que pudieron hacerlos dormir muy profundamente Quedarse dormido con el bebé en un sillón o sofá es una práctica muy peligrosa. Incluso es muy inseguro que otras personas adultas, animales domésticos o niños compartan la cama con el bebé. El mejor lugar para acostar a dormir a tu bebé, como mínimo durante sus primeros seis meses de vida, es en una cuna *ubicada junto a tu cama. *La cuna de tu bebé debe adecuarse a los parámetros de seguridad modernos. Si deseas obtener más información al respecto, puedes visitar las siguientes páginas en Internet: www.cpsc.org or www.jpma.org. *Si deseas consultar guías acerca de otros productos para acostar a dormir a tu bebé, como por ejemplo un moisés, puedes consultar la página www.firstcandle.org. ¡La cama de los adultos no es un lugar seguro para acostar a dormir al bebé! • La ropa de cama acolchada, como las almohadas, las sábanas y los edredones aumentan el riesgo de que tu bebé pueda sufrir una asfixia o el SMSL (SIDS) • Los adultos u otros niños que duermen en la cama con el bebé pueden girar accidentalmente dejando atrapado al bebé debajo de ellos • El bebé puede quedar atrapado entre el colchón y la pared, la cabecera o el pie de la cama u otro mueble • Tu bebé puede caerse de la cama y sufrir un accidente 1314 Bedford Avenue, Suite 210 | Baltimore, MD 21208 | 800-221-7437 | www.firstcandle.org 35 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé ¡Crea un ambiente seguro para acostar a dormir a tu bebé! ¡La leche materna es la mejor alimentación para tu bebé! • Si puedes hacerlo, amamanta a tu bebé como mínimo durante sus primeros seis meses de vida • Recuerda, los momentos en que tienes a tu bebé en brazos para amamantarlo le brindan mucho amor y fortalecen el vínculo • La lactancia materna ayuda a tu bebé a estar protegido contra varias enfermedades y a mantenerlo saludable • Estar con tu bebé en la cama es bueno mientras tu bebé está despierto. Pero cuando llega el momento de dormir, debes acostarlo en su cuna ubicada junto a tu cama • Tu bebé debe dormir sobre un colchón duro, cubierto sólo por una sábana que ajuste firmemente en él • Las investigaciones han demostrado que ofrecer un chupete a tu bebé cuando tiene un mes de vida no interfiere en la lactancia materna • Para que tu bebé se sienta cálido y seguro, utiliza una bolsa de dormir especial para bebés, y no ropa de cama suelta • En la cuna del niño no debe haber chichoneras acolchadas ni otro dispositivo para ubicar al bebé en determinada posición • ¡Siempre debes acostar a tu bebé boca arriba para dormir! ¡Cada vez que viajes o visites a otra familia, controla que el lugar en el que duerme tu bebé sea seguro! Las investigaciones demostraron que el uso del chupete disminuye significativamente • Ofrece a tu bebé un chupete durante la siesta y el sueño nocturno • Si estás amamantando a tu bebé, espera a que éste tenga un mes de vida para ofrecerle el chupete • Nunca utilices el chupete como reemplazo de los cuidados del niño o su alimentación • Si tu bebé perdió el chupete mientras dormía, puedes introducirlo en su boca nuevamente y sin problemas • Nunca utilices sustancias dulces para endulzar el chupete • No utilices collares ni cintas para atar el chupete al cuello de tu bebé o a su vestimenta • Cuando tu hijo cumpla un año de edad, es hora de abandonar el chupete La Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica aclara que el chupete no causa defectos dentales a largo plazo, incluso si el niño llega a los tres años de edad utilizando el chupete. 36 de 38 1314 Bedford Avenue, Suite 210 | Baltimore, MD 21208 800-221-7437 | www.firstcandle.org El objetivo de la campaña llamada First Candle’s Bedtime Basics for Babies® Campaign es que cada padre esté informado acerca de qué es una cuna segura, así como de la importancia de un sueño seguro para el bebé. Las muertes de bebés causadas por accidentes mientras duermen pueden prevenirse. 12 Medianoche 1 AM 2 3 4 5 6 3/11 Adaptado de UWMC Lactation Services con autorización 5/99 Fecha 7 8 9 10 11 12 Mediodía PM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Número de veces en total que usó la bomba el día de hoy 1 de 1 Cantidad total de leche extraída Planilla de registro de amamantamiento La leche materna: un regalo para su bebé 37 de 38 La leche materna: un regalo para su bebé Servicio gratuito de interpretación • Dentro del hospital, solicítelo a la enfermera de su niño. • Fuera del hospital, llame a nuestra línea gratuita de interpretación: 1-866-583-1527. Menciónele al intérprete el nombre de la persona o extensión que necesita. 4800 Sand Point Way NE PO Box 5371 Seattle, WA 98145-5005 206-987-2000 (Voz) 1-866-987-2000 (Línea gratis para uso oficial) 1-866-583-1527 (Línea gratis de interpretación) www.seattlechildrens.org Seattle Children’s ofrece servicio gratuito de interpretación para pacientes, familiares y representantes legales sordos, con problemas de audición o con inglés limitado. Seattle Children’s tendrá disponible esta información en formatos alternativos bajo solicitud. Por favor, llame al Centro de Recursos Familiares al 206-987-2201. Este volante fue revisado por personal clínico de Seattle Children’s. Sin embargo, como las necesidades de su niño son únicas, antes de actuar o depender de esta información, por favor consulte con el proveedor de atención médica de su niño. © 2011, 2013, 2015 Seattle Children’s, Seattle, Washington. Todos los derechos reservados. 38 de 38 1/15 Rev (jw) PE1247 S