DOLOR CRÓNICO: TRATAMIENTO FÍSICO Y PSICOLÓGICO.
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DOLOR CRÓNICO: TRATAMIENTO FÍSICO Y PSICOLÓGICO. Fernández García, R.; García Montes, J. M.; Muyor Rodríguez J. M.; Fornieles Ortiz, I.; Fidalgo Aliste A. M. Universidad de Almería. Departamento de Enfermería y Fisioterapia. PALABRAS CLAVE: Dolor, Rehabilitación, Calidad de vida. RESUMEN: El dolor está relacionado con la enfermedad. Puede tener diferentes formas, ya que la percepción que tiene el paciente y la que tiene el profesional son diferentes. Para el paciente, por lo general, el dolor es un síntoma más, y para el profesional es una señal que puede dar mucha información sobre el problema físico o psicológico que subyace a ese dolor. El tipo de dolor que se padece, en ocasiones genera importantes reacciones emocionales que supone para la persona un sufrimiento continuo donde las relaciones con uno mismo y con los demás se deterioran. Actualmente, no cabe duda que el dolor es una experiencia subjetiva y multidimensional que se ve influido por un gran número de factores. Por este motivo es importante prestar atención a las consecuencias de la vivencia del dolor. Son muchos los estudios ya realizados en relación a la búsqueda de procedimientos y formas para la evaluar y medir el dolor. El tratamiento adecuado del dolor obliga hoy a su medición. La intensidad del dolor y el alivio que producen las diferentes drogas y tratamientos psicológicos utilizados deben ser tomados como medida objetiva en la búsqueda de instrumentos efectivos para obtener información estandarizada en la medición del dolor. Definición EL CONCEPTO DE DOLOR EN PSICOLOGÍA Definición de dolor de la IASP (Asociación internacional para el estudio del dolor) "EL DOLOR ES UNA EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL DESAGRADABLE, ASOCIADA CON UNA LESIÓN PRESENTE 0 POTENCIAL 0 DESCRITA EN TÉRMINOS DE LA MISMA". Implicaciones de la definición del dolor de la IASP - Considera el dolor como algo subjetivo. - Invalida el concepto de dolor como modalidad sensorial, presentándolo como una experiencia 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2008. Psiquiatria.com -1- compleja. - Otorga importancia al informe verbal del sujeto en la definición del cuadro. - Considera que la experiencia de dolor implica asociaciones entre los elementos de la experiencia sensorial y un estado afectivo aversivo. - Considera parte intrínseca de la experiencia de dolor la atribución de significado a los hechos sensoriales desagradables Modelos explicativos del dolor crónico Modelos multidimensionales del dolor Se basan en la teoría multidimensional, según la cual, en la sensación de dolor intervienen diversos factores (atención, pensamiento, sugestión, etc.) que modulan el estímulo doloroso y hacen que la intensidad de la respuesta dolorosa no dependa sólo de la intensidad del estímulo . Modelo de valoración multiaxial de Turk y Rudy Este modelo propone tres grupos distintos de pacientes; de forma que en función del grupo al cual pertenece el paciente las manifestaciones de dolor serán mayores: a) Pacientes disfuncionales: se caracterizan por altos niveles de dolor y malestar psicológico, bajos niveles de percepción de control de su vida u bajos niveles de rendimiento en sus actividades normales b) Pacientes interpersonalmente angustiados: Se caracterizan por sentimientos de escaso apoyo social y una elevada frecuencia de respuestas negativas de los demás. c) Pacientes Adaptativos: Se caracterizan por informar de menores niveles de malestar emocional y una mayor percepción sobre sus vidas . Modelo de Melzack y Casey El proceso doloroso está regulado por tres aspectos: a) Dimensión sensorial discriminativa: Es la transmisión neurofisiológica de los estímulos nocioceptivos y que explica la intensidad del dolor y su localización en el organismo. b) Dimensión afectivo-motivacional: Es la caracterización que la persona hace del dolor cuando lo adjetiva como agradable o desagradable. Son cualidades que se pueden asociar con estado de ansiedad, motivación, respuestas de escape o evitación, etc. c) Dimensión cognitivo-evolutiva: Es el papel que juegan las variables de atención, creencias y pensamientos sobre el dolor y que pueden afectar a las dimensiones anteriores Modelos psicológicos del dolor Diferentes modelos de la psicología han estudiado las variables que inciden en el dolor. Entre estos modelos se encuentran los que se basan en la aproximación conductual y cognitivo-conductual 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2008. Psiquiatria.com -2- . Aproximación conductual El modelo de condicionamiento clásico del dolor crónico considera que éste es una reacción de la hipertensión muscular. En este sentido, dicho planteamiento es aplicable a todo tipo de dolor. De esta forma, evitando el moviendo se reduce el dolor, aumentando al movilidad aumenta la tensión y el dolor es mucho mayor. Sin embrago, evitar el movimiento debido al miedo al dolor, conlleva menos movilidad, la cual va asociada a mayor disfunción y física Dentro del modelo de condicionamiento operante cabe citar a Fordyce que propuso del concepto de conducta del dolor. Para este autor el dolor no es directamente observable. Existe por un lado una experiencia privada y por el otro una conducta cuantificable o manifiesta de dolor. La conducta manifiesta de dolor es la forma en que el paciente comunica su dolor y sufrimiento. En esta conducta de dolor la que es posible modificar. Cuando el dolor se convierte en crónico queda bajo el control de condiciones ambientales, en cuyo caso se habla de un dolor operante. En este caso la conducta operante de dolor se instaura a través del tiempo, produciendo alteraciones importantes en los patrones de interacción del paciente (conductas dependientes, dinámica familiar, incapacidad laboral, etc.). . Aproximación cognitiva Esta aproximación se centra en las estrategias de afrontamiento, la percepción de autoeficacia en el control del dolor y las creencias y expectativas del paciente Las estrategias de afrontamiento eficaces se han agrupado en dos tipos: 1. Las que intentan alterar la valoración de la situación del dolor 2. Las que intentan diversificar la atención fuera del dolor Ejemplo de estrategias de afrontamiento para el dolor: 1. Inatención imaginativa. Se refiere a ignorar la atención del estímulo, desviando la atención hacia una imagen mental incompatible con la experiencia de dolor 2. Trasformación imaginativa del dolor. Trata de interpretar las sensaciones como algo diferente al dolor o minimizarlo 3. Trasformación imaginativa del contexto como algo diferente de la situación actual 4. Focalizar la atención en las características físicas del medio (mirar la televisión, etc) utilizándolo como foco de atención. 5. Distracción mental en actividades o realizar planes Modelo Integrador (multidimensional y psicológico): el modelo de los tres estadios psicológicos En el curso de la enfermedad del dolor, los pacientes presentan una variedad de problemas psicológicos que difieren dependiendo del periodo durante el cual ellos experimentan el dolor y del 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2008. Psiquiatria.com -3- periodo en que son evaluados por los médicos Gatchel y Weisberg propusieron el modelo de los tres estadios para explicar los cambios que se producen en el curso del dolor El estadio 1 se asocia con una reacción emocional semejante al miedo, ansiedad y preocupación como consecuencia de la percepción del dolor durante la fase aguda. El dolor está relacionado con el daño y por eso es una reacción emocional natural ante el potencial del daño físico. Si el dolor persiste pasado un periodo agudo de tiempo (2-4 meses) éste tiende a pasar al estadio 2. Estadio 2: Se asocia a un conjunto de reacciones y problemas psicológicos y conductuales semejantes a la indefensión, depresión, la cólera y la somatización, que son el resultado de la cronificación del dolor. Estos problemas psicológicos dependen de la existencia de una personalidad premórbida o de características psicológicas individuales, así como de condiciones económicas y ambientales. Este modelo asume que existe una relación entre los problemas de personalidad-psicológicos y el dolor. Además, las características de personalidad y características psicológicas de cada persona favorecen el uso y utilización de distintas estrategias de afrontamiento del dolor La progresión de problemas psicológicos y conductuales persistentes conllevan al estadio 3. En este estadio el paciente asume el rol de enfermo y se excusa al paciente de responsabilidades y obligaciones. Durante esta fase aparecen reacciones emocionales negativas como depresión, que pueden implicar una disminución del funcionamiento físico. La falta de motivación hacia el trabajo y hacia actividades recreativas contribuyen a una disminución de la actividad física con atrofia muscular y falta de movilidad articular. En este modelo el mejor predictor en el desarrollo del dolor crónico en la incapacidad psicosocial. Causas de dolor crónico Las causas más frecuentes de dolor crónico son: . Traumáticas: Fracturas, cicatrices dolorosas, lesiones musculares o tendinosas . Músculoesqueléticas: hernia discal, espondilitis anquilosante, enfermedad de paget, cambios mecánicos y degenerativos . Neurológicas: neuralgias y atrapamientos nerviosos, dolor facial y dental, cefaleas, espasmos musculares y espasticidad, dolor de miembro fantasma, neurinoma . Neoplasias: primarias y metastásicas . Sistema nervioso autónomo: síndrome de dolor regional complejo Clasificación del dolor Existen diversas clasificaciones del dolor. La mayor parte de ellas se basan en aspectos del dolor tales como cualidad, origen, localización, intensidad, etiología. Clasificación del dolor en función de su localización: . Dolor de origen periférico. Se inicia por un problema localizado a nivel de las fibras nerviosas 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2008. Psiquiatria.com -4- periféricas, que trasmiten impulsos nocivos y originan la sensación de dolor . Dolor central. Es un dolor de presentación espontáneo o provocado que aparece como consecuencias de lesiones neurológicas de la médula espinal, bulbo raquídeo, tálamo o corteza cerebral. Las causas más frecuentes son lesiones traumáticas de la médula, especialmente las que se producen en los segmentos por encima de la primera vértebra lumbar. Una característica muy específica el dolor central que lo distingue del dolor neuropático provocado por lesiones de los nervios periféricos es el tiempo de inicio de los síntomas dolorosos, que suelen ocurrir semanas o incluso meses después de la lesión neurológica causante. . Dolor psicógeno Se utiliza para describir el dolor donde no se encuentra ninguna etiología orgánica definida. En el sujeto con dolor psicógeno es frecuente observar una respuesta exagerada a los estímulos. El dolor es vago, no definido, migratorio o localizado en distintos puntos. La intensidad del dolor va muy relacionada con el estado emocional y generalmente los síntomas desaparecen con el sueño. Suelen ser personas con poca capacidad para reconocer y verbalizar sus sentimientos, con tendencia al neuroticismo y a la somatización. Los criterios para el diagnóstico del dolor psicógeno atendiendo al manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales son los siguientes: a) Dolor intenso y prolongado b) Síntomas físicos que no obtienen hallazgos orgánicos demostrables o mecanismos fisiológicos conocidos c) Los factores psicológicos se consideran etiológicamente involucrados en el dolor: - Relación temporal entre un estímulo ambiental que se encuentra aparentemente relacionado con un conflicto o necesidad psicológica y la iniciación o exacerbación del dolor - El dolor permite al paciente evitar alguna conducta que es nociva para él - El dolor permite al paciente obtener algún apoyo ambiental d) La alteración no es debida a una enfermedad mental En función del tiempo de duración . Dolor agudo: - Corta duración. - Físico. - Cambios en la realización de actividades cotidianas proporcionales a la intensidad del estímulo nocioceptico. - Curso temporal previsible. - Dolor biológicamente "útil" pues "avisa" la existencia de una lesión o enfermedad. - Suele desaparecer cuando se cura la lesión a la que va asociado. 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2008. Psiquiatria.com -5- - La respuesta al tratamiento es buena. - El estado emocional asociado suele ser la ansiedad. . Dolor crónico: - Dolor continuo o recurrente. - Dura más de 3 meses, aunque los síntomas dolorosos se suelen desarrollar en semanas - Asociado o no a un proceso de enfermedad. - Se mantiene al menos durante seis meses o una vez curada la enfermedad o lesión. - Se repite durante intervalos de meses o años. - Las medidas terapéuticas habituales no son eficaces. - Si el dolor es persistente suele darse un cambio en la realización de actividades cotidianas - Aparece un patrón de signos vegetativos (alteraciones de sueño, cambios de apetito, fatiga..) - No cumple ninguna función útil para el organismo desde un punto de vista físico. - El estado emocional asociado suele ser la depresión. - El dolor crónico, continuo o recurrente, supone una experiencia aversiva constante que varía en intensidad e importancia a través del tiempo, pero que siempre está presente. Clasificación del dolor crónico en función de afectación de daño estructural o causa psicológica: . Relacionado con enfermedades estructurales, tales como la artritis reumatoide o el cáncer. Se caracteriza por la alternancia de episodios prolongados de dolor con intervalos libres o bien por la existencia de dolor continuo con variaciones en su intensidad. Este tipo de dolor se controla con analgésicos además del tratamiento específico de la enfermedad de base. . Pacientes con enfermedades psicosomáticas que producen dolor. En ellos puede existir o no, un antecedente de enfermedad estructural, pero los factores psicológicos asociados han provocado alteraciones funcionales crónicas que provocan dolor, pese a la resolución del cuadro que lo originó. Estos pacientes responden mal a los analgésicos administrados por vía sistémica, pero la respuesta es mucho mejor cuando el tratamiento es local (infiltración en el lugar del dolor). Se debe asociar tratamiento frente a los factores psicológicos que mantienen el dolor (benzodiacepinas, antidepresivos, etc.) . Pacientes cuyo dolor no parece estar relacionado con enfermedades estructurales ni con factores funcionales. Son pacientes con graves alteraciones psiquiátricas (esquizofrenia, psicosis), que refieren un dolor de características atípicas y sin distribución 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2008. Psiquiatria.com -6- anatómica. Se suelen tratar con el tratamiento psiquiátrico de su enfermedad. Clasificación en función de su interpretación: . Dolor Amenazador: Vivido por el paciente como premonitorio de una enfermedad grave o acontecimiento funesto. Como en personas con migrañas, si estos dolores aumentan pueden pensar que tengan una enfermedad más grave como cáncer. Suele darse también en personas hipocondríacas, que están continuamente atentas y alertas a sus sensaciones corporales. Este tipo de personas suelen tener tendencia a considerar determinados síntomas en su cuerpo como una señal indicativa de una enfermedad grave o proceso crónico incurable . Dolor Funcional: Es vehículo de cierto beneficio para el paciente. Es Paradójico. Sus consecuencias son la obtención de ganancias secundarias como abandonar las obligaciones y responsabilidades y la búsqueda de afectividad. . Dolor de Espiritualización: Busca trascender al dolor en el sentido existencial, metafísico y religioso. Requiere como paso previo la integración de este. Ayuda al paciente a tolerarlo porque tiene un sentido, es una prueba. . Dolor Lacerante: Se dan reacciones de descargas motrices y sobresalto. Es innato y primitivo e independiente de la personalidad y la situación. Es el dolor puramente físico como la neuralgia del trigémino. . Dolor Frustrante: Se produce cuando la persona lo vive como un obstáculo a su proyecto vital. En este caso, una determinada lesión debida a un accidente, traumatismo, ec, conlleva en el organismo una serie de secuelas funcionales que impide a la persona realizar ciertas actividades con la misma facilidad que antes. Estas limitaciones son vividas con mucha negatividad produciendo en ocasiones conductas de agresividad, negación, etc. Un caso típico es el del deportista que no puede jugar en las mismas condiciones después de haber sufrido una grave lesión . Dolor Psicógeno: Suele darse en apacientes consolar crónico donde no hay una causa orgánica que lo justifique. Lo más importante en este caso que se debe tener en cuenta es romper el círculo vicioso que se establece entre dolor y estados de tensión, preocupación, ansiedad, etc porque hace que el dolor se sienta aún con más intensidad y el umbral de tolerancia disminuya. Distinción entre dolor y daño El dolor suele estar asociado a la percepción de un daño que se ha producido en nuestro cuerpo. En este sentido el dolor sería la percepción del daño. Pero entre el daño y el dolor intervienen una serie de factores de tipo psicológico. Por ejemplo, cuando a un torero le coge el toro, con la emoción de la lucha que está manteniendo puede seguir toreando, sin embargo, cuando acaba, todos se asombran de cómo ha sido posible hacerlo con una herida de esa magnitud, que tendría que dolerle mucho. Otra persona ante el más mínimo dolor deja de hacer cualquier cosa. En circunstancias normales, sabemos que no todos sentimos el mismo dolor ante una herida similar, hay personas que lo soportan mejor que otras y nosotros mismos unas veces lo aguantamos mejor que otras dependiendo de nuestro estado de ánimo. 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2008. Psiquiatria.com -7- Distinción entre daño y sufrimiento El sufrimiento es una reacción afectiva producida por un estado emocional. Sufrimos con la pérdida de un ser querido. Lo hacemos con el miedo a que a nosotros o alguien allegado nos ocurra una desgracia o cuando estamos sometidos a una amenaza grave. La reacción emocional asociada al sufrimiento puede ser mucho más intensa e insoportable que un fuerte dolor físico, ¿cuantos no preferiríamos un fuerte dolor de muelas al sufrimiento de una pérdida importante? Pero hemos visto como el propio dolor puede generar una reacción afectiva que incrementa el sufrimiento asociado a él, generando una serie de sentimientos insoportables que se mezclan y se hacen indistinguibles del propio dolor. Por ejemplo, si el dolor nos lleva a empeorar nuestra relación con nuestros seres queridos, o a no poder realizar nuestras actividades favoritas o a no poder trabajar, o simplemente a estar peor físicamente por no poder dormir; el sufrimiento que está asociado es mucho mayor que el que corresponde solamente al daño físico que lo genera inicialmente. La lucha a ultranza contra el dolor tiene que tener en cuenta los aspectos psicológicos que surgen asociados a él, para poder disminuir el sufrimiento que conlleva. Círculos viciosos en el dolor crónico Los intentos de eliminar el dolor crónico nos pueden llevar a entrar en círculos viciosos que no solamente no solucionan el problema, sino que lo empeoran. La ruptura de estos círculos es uno de los objetivos prioritarios de la intervención del psicólogo en el tratamiento del dolor. . La lucha contra el dolor se libra en nuestro propio cuerpo y en él generamos cambios para conseguir disminuirlo. Así, modificamos nuestra respiración, nuestra postura o incrementamos la tensión muscular lo que nos ayuda muchas veces a soportarlo. Pero cuando el dolor es crónico estas conductas mantenidas largo tiempo acaban incrementando el problema y amplían el impacto del dolor, así nos aparecen contracturas musculares y problemas de dolor en zonas cercanas. Son reacciones automáticas; pero no por ello menos dañinas. Intentan controlar el dolor, pero en realidad nos lo producen más, entrando en un círculo vicioso del que es difícil salir. . También hemos visto como una lucha que fracasa contra el dolor crónico nos lleva a un estado de ansiedad y de depresión que a su vez potencian las sensaciones dolorosas, porque nuestro estado las hace más insoportables con lo que el dolor aumenta y hace que nos esforcemos más y que el fracaso sea más importante. Estableciéndose así otro círculo vicioso. . A veces el dolor tiene ganancias secundarias cuando nos evita hacer determinadas cosas que no nos gustan o conseguimos atención de las personas queridas. Pero estas esas "ganancias" son una trampa mortal, porque están deteriorando nuestras capacidades personales y limita nuestras relaciones personales de manera determinante. Además, no nos permiten olvidar el dolor y dedicarnos a otra cosa y por tanto nos impiden superarlo. . Los cambios sociales derivados de nuestra nueva situación incrementan notablemente el estrés. Si queremos mantener nuestra actividad necesitamos más esfuerzo. Si no lo hacemos podemos perder nuestra posición económica, pero los esfuerzos más allá de nuestras capacidades nos llevan al incremento del dolor en un círculo vicioso adicional. 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2008. Psiquiatria.com -8- . Si no encontramos remedio a nuestro dolor porque la ciencia y la medicina son limitadas, la búsqueda de una vida sin dolor nos puede llevar a abandonar un tratamiento adecuado y de nuevo nuestro afán por mejorar nos lleva a empeorar. Aspectos psicológicos y conductuales del dolor crónico . Percepción del fracaso de los recursos terapéuticos tanto profesionales como controlados por el paciente y escasa confianza de que se pueda encontrar un remedio eficaz. . Dificultad para discriminar y describir los elementos del cuadro clínico. La información de que dispone y que proporciona el paciente es confusa y ambigua. . Exceso de reposo y reducción del nivel de actividad física, agravados a menudo por la coincidencia con la edad avanzada y la jubilación. . Abuso y posible dependencia de los narcóticos y psicofármacos. Trastornos del sueño y deficiente calidad reparadora del mismo. Alteraciones del humor y estados de ánimo. . Reducción en el nivel de actividad funcional. Deficientes repertorios de habilidades en diversas esferas adaptativas, por falta de aplicación. . Deterioro de las habilidades de comunicación e inadecuadas pautas de relación interpersonal o habilidades sociales. En la interacción social, predominio de los repertorios comunicativos relacionados con el dolor. . Abandono del trabajo y los consiguientes problemas de contacto y de relación social, además de económicos. . Ausencia de alternativas conductuales competitivas con las conductas de dolor. . Reducción en el acceso a las consecuencias naturales propias de las actividades normales: ambiente natural empobrecido. . Restricción de las fuentes de estimulación alternativa o distracciones. . Modificaciones en el ambiente familiar. Relaciones familiares basadas en la asistencia y los cuidados del paciente. Falta de autonomía personal. Evaluación del dolor Para una correcta valoración del paciente con dolor crónico es importante: Realizar una historia y exploración física completas; es frecuente que el paciente haya sido visto previamente por muchos médicos. No es raro encontrar una lesión maligna o una lesión aguda sobreañadida al proceso doloroso crónico. Cuando esto ocurre, deberemos investigar esas lesiones y su posible tratamiento. 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2008. Psiquiatria.com -9- Contenidos de la evaluación: historia clínica. Los datos o informaciones más frecuentemente citados en la bibliografía y que la mayoría de autores considera pertinentes al estudio clínico del dolor se pueden clasificar en los siguientes apartados: . Aspectos del comportamiento verbal referidos a las características espacio-temporales, de intensidad y cualidades de dolor. Se debe realizar una historia detallada del dolor, que incluya su localización, carácter, intensidad, irradiación, cronología, factores que lo exacerban, factores que lo alivian y la afectación funcional que provoca, así como el efecto del dolor sobre los hábitos de vida del paciente (calidad de vida). . Aspectos del comportamiento verbal y no verbal considerados socialmente significativos o indicativos de dolor (conductas de dolor). . Indicadores de incapacitación o invalidez y de la interferencia en el nivel de actividad habitual y del estilo de vida. . Aspectos del comportamiento general, no constitutivos de problemas, que ofrezcan información sobre los recursos adaptativos del paciente. El dolor crónico se describe de forma más vaga que el dolor agudo, y la afectación de la dimensión afectivo-emocional suele ser mucho más acusada. Analizando la definición de dolor es posible comprender la dificultad para medirlo, debido a su naturaleza subjetiva y por su carácter multidimensional. Se trata de objetivar un fenómeno fundamentalmente subjetivo, sujeto a una gran variabilidad individual, y en el cual el propio paciente es el mejor juez evaluador. Los métodos más útiles usan la información proporcionada por el enfermo como forma de expresión de la intensidad o calidad del dolor. Habitualmente sólo se utiliza la primera en su evaluación, por ser una de sus dimensiones más significativas, observando lo que ocurre en reposo o al realizar algunos movimientos o maniobras (por ejemplo toser), sin considerar otras características evaluables, de tipo sensorial (dolor quemante, penetrante o punzante) o afectivo (agotador, atemorizante). Las variaciones individuales en el umbral del dolor dificultan su evaluación. Diversos factores pueden variar el umbral doloroso -raciales, la edad (mayor dolor en adultos jóvenes que en viejos), el sexo, el estado psicológico (mayor en pacientes intranquilos o no premedicados). Otro factor importante es el efecto placebo, la capacidad de aliviar el dolor que tiene una droga a la que no se le conoce efecto analgésico alguno, habitualmente con menor intensidad y duración que el provocado por un analgésico de potencia conocida, pero que pudiera ser igual al del analgésico que se ensaya. Medición del dolor en clínica En clínica, la mayoría de las veces tanto la naturaleza como la intensidad del estímulo son desconocidos, pudiendo variar ambas cualidades en el tiempo. A diferencia de otras variables fisiológicas (pulso, presión arterial, glicemia) no existe un método objetivo y directo que permita medir el dolor. Los métodos más utilizados son de tres categorías: 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2008. Psiquiatria.com -10- . Informes subjetivos de dolor. . Mediciones y observaciones de conducta dolorosa. . Correlaciones fisiológicas. . Informes subjetivos de dolor Son sin duda los métodos más usados en la evaluación clínica y en investigación. Se basan en el informe que el paciente realiza, generalmente de la intensidad del dolor y pueden ser de diferentes tipos: a) Escala descriptiva simple: escalas verbales que clasifican al dolor en 4, 5 o más categorías, como por ejemplo Intenso, Moderado, Leve o Ausente, y que muchas veces se confrontan con otras escalas, también descriptivas, del alivio producido por el tratamiento (Figura 1). En ambos casos el paciente debe responder y ubicarse en categorías preestablecidas. Este es el método que más se acerca a lo cotidiano, cuando preguntamos a un paciente si tiene dolor. Otra variante de este tipo de escalas categorizan el dolor de acuerdo a la necesidad de analgésicos (sin dolor, dolor que no requiere analgesia, y dolor que requiere analgesia), pero no presentan ventajas o limitaciones en relación a la escala verbal simple. b) Escala visual análoga (EVA): consiste en una línea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, con las leyendas "SIN DOLOR" y "DOLOR MAXIMO" en cada extremo (Figura 2). El paciente anota en la línea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepción individual, midiendo el dolor en centímetros desde el punto cero (SIN DOLOR). También pueden confrontarse con escalas semejantes que en un extremo tengan "SIN ABOLICION DEL DOLOR" y en el otro "AUSENCIA DE DOLOR" o "MAXIMA ABOLICION". 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2008. Psiquiatria.com -11- La EVA es hoy de uso universal. Es un método relativamente simple, que ocupa poco tiempo, aun cuando requiere de un cierto grado de comprensión y de colaboración por parte del paciente. Tiene buena correlación con las escalas descriptivas, buena sensibilidad y confiabilidad, es decir, es fácilmente reproducible. c) Cuestionario de dolor de McGill. Melzack y Casey sugieren que existen tres dimensiones principales del dolor: 1. Sensorial (p.e. dolor penetrante, lancinante o punzante) 2. Afectiva (p.e. dolor sofocante, atemorizante, agotador o cegador) 3. Cognitiva (intensidad del dolor). El cuestionario de dolor de McGill (CDM) fue diseñado para medir estas distintas dimensiones (Figura 3). Son cerca de 100 palabras que describen el dolor, agrupadas en las tres categorías descritas y una cuarta de términos misceláneos. El paciente marca los términos que mejor describen su dolor, recibiendo un puntaje por cada uno de ellos, los que se suman para obtener un puntaje total. Desde su introducción en 1975. Es el método más confiable para la evaluación del dolor crónico. Permite por ejemplo distinguir cuáles aspectos del dolor son modificados por una droga (p.e. sensación de quemadura) y cuáles no (p.e. sensación de descarga eléctrica). El CDM es una ayuda en el diagnóstico diferencial de síndromes dolorosos, especialmente entre patología funcional y orgánica, pero tiene limitaciones, como la dificultad del uso del lenguaje y el tiempo que demanda su evaluación. Existen versiones abreviadas del CDM, que disminuye los grupos de palabras utilizadas, con información comparable a la del original, así como cuestionarios adaptados a distintos idiomas. . Mediciones y observaciones de conducta dolorosa Son especialmente útiles para evaluar el dolor crónico y en particular la respuesta al tratamiento empleado. Los índices más utilizados para la evaluación tienen relación con la actividad diaria del paciente, como por ejemplo actividad laboral, patrón de sueño, actividad sexual y alimentación. Entre las observaciones de conducta dolorosa destacan los signos de dolor (gemido, facies), la 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2008. Psiquiatria.com -12- limitación funcional y las alteraciones en el ánimo y las relaciones personales. Si bien estas medidas no cuantifican directamente el dolor, proporcionan datos objetivos que son extremadamente útiles para evaluar la respuesta al tratamiento analgésico o la necesidad de drogas coadyuvantes (sedantes o antidepresivos). . Correlaciones fisiológicas La medición de un proceso fisiológico que participara en el dolor podría dar evidencias objetivas que permitirían grandes avances en el estudio de este campo. Se han usado la inscripción de la transmisión eléctrica de nervios periféricos, la electromiografía, la electroencefalografía, índices autonómicos (frecuencia cardíaca, presión arterial, temperatura corporal, conductancia de la piel), potenciales evocados y otros. Sin embargo, los resultados no han sido satisfactorios y su uso está restringido a investigación o a pacientes con incapacidad de expresarse (niños). Tratamiento del dolor crónico Clínicas Multidisciplinarias para el tratamiento del dolor. - Es habitual que se apliquen algunas o todas las siguientes modalidades terapéuticas: - Bloqueos nerviosos. - Electroestimulación transcutánea (TENS) -Fisioterapia, osteopatía, Terapia Craneo-Sacral, etc. - Acupuntura. - Psicofarmacoterapia (sobre todo antidepresiva) - Biofeedback. - Relajación. - Hipnosis. - Terapias de grupo. - Entrenamiento asertivo. - Desensibilización sistemática y terapia de conducta. - Modificación de conducta o "programas operantes" - Terapias cognitivas (autocontrol, manejo de estrés... - Programas de enseñanza al paciente. - Programas de entrenamiento de los familiares. Gran variedad de modalidades terapéuticas con objetivos de: - Investigación - Formación - Asistenciales Los objetivos comunes (asistenciales) de las diversas modalidades terapéuticas del dolor, se traducen en programas (bastante generalizados) en los siguientes ámbitos: Tratamientos de: - Desintoxicación, dirigidos a tratar el abuso y la posible dependencia a psicofármacos y opiáceos. - Rehabilitación funcional o terapia ocupacional. En ocasiones para el tratamiento del dolor crónico, sobre todo cuando los estados psicológicos de 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2008. Psiquiatria.com -13- ansiedad, tensión, preocupación son muy habituales, se debe hacer ver al paciente que se enfrenta a una situación que no se puede cambiar y que la aceptación es un camino a tener en cuenta: 1. Aceptación es no hacer nada para evitar, dejar de hacer todo lo que no sirve: desmontar los círculos viciosos y potenciar el tratamiento médico adecuado. 2. Aceptar es abrirnos a experimentar los sucesos y las sensaciones completamente, plenamente y en el presente, como son y no como tememos que sean. 3. Aceptar es tomar conciencia de las limitaciones que conlleva el dolor crónico. 4. La aceptación abre el camino al compromiso. A seguir haciendo aquello para lo que valemos de acuerdo a nuestras capacidades, aunque esto signifique que tenemos adecuar nuestras metas a nuestras capacidades limitadas por un dolor crónico. 5. Aceptar no es quedarse con el sufrimiento que se tiene, la aceptación disminuye el sufrimiento e incluso inicia proceso psicofisiológico de la habituación, por el que el dolor se hace más tolerable porque nos habituamos a él. Habituándonos a las sensaciones disminuye la ansiedad, el miedo y la depresión, tendremos menos sensaciones asociadas al dolor y continuaremos comprometidos con un nuevo papel social con valores propios. Consejos generales para manejo del dolor crónico Busque atención profesional adecuada. El tratamiento del dolor crónico generalmente consiste en varios métodos en combinación, más que en un solo método por su cuenta. Las investigaciones han demostrado que estrategias, tales como el ejercicio, la relajación y el cambiar los patrones de pensamiento negativo pueden ayudar a las personas a enfrentar mejor el dolor crónico. Estas estrategias pueden usarse además de la terapia física, medicamentos, suplementos y otros tratamientos. . Relajación: Ejercicios tales como la respiración lenta y profunda, la meditación y las imágenes mentales guiadas pueden ayudar con el manejo del dolor. . Cambiar el ritmo de las actividades: Si las actividades que realiza le causan dolor al día siguiente, trate de: Dividir las tareas grandes en tareas más pequeñas Alternar las actividades más pesadas con las más fáciles Practicar ejercicios de relajación diariamente . Use el ejercicio: El ejercicio diario suave puede efectivamente disminuir en vez de aumentar el dolor persistente. Fortalece los músculos que lo ayudan a ser más activo e independiente. También puede ser una distracción placentera. . Revise sus patrones de pensamiento: Preste atención a sus patrones de pensamiento. Los pensamientos pueden influir sobre su estado de ánimo, actividades y también sobre su dolor. Al notar estos patrones de pensamiento, usted puede intentar cambiar sus pensamientos negativos, tales como: no puedo disfrutar nada a causa de este dolor. Aprenda a centrarse más en lo positivo: Aunque estoy sufriendo dolor, disfruto al hablar con mis amigos. . Distráigase con actividades placenteras: A veces, ver una película entretenida, leer un buen libro, 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2008. Psiquiatria.com -14- escuchar música o pasar el tiempo con un amigo, puede ser un modo poderoso para distraerlo del dolor. . Tome sus medicamentos: Trabaje con su doctor u otro profesional de la salud para desarrollar un plan con respecto a su medicación. No aumente o disminuya su medicación sin antes hablar con su profesional médico. . Reduzca el consumo de tabaco, cafeína, y otras bebidas o hierbas estimulantes (por ejemplo ginseng, ma huang/effedra, guaraná y yerba mate). Estos estimulantes pueden causar tensión en las partes de su cuerpo que ya están doloridas y pueden aumentar el dolor. También pueden turbar su sueño. Eliminarlos gradualmente, puede ayudarlo a sentirse mejor. . Trate los ataques de dolor: Los ataques son comunes y pasarán con el tiempo. Es una buena idea planificar para enfrentar los ataques. Haga una lista de ideas de lo que funciona mejor para usted. Por ejemplo, un ejercicio de relajación puede ser útil. Puede también pensar en usar hielo los primeros tres días y luego calor o hielo en lo sucesivo. Referencias bibliográficas . Badia X, Salamero M y Alonso J. La medida de la salud. Guía de escalas de medida en español. Edimac. Barcelona; 1999 . Bakal DA. Psicología y Salud. 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