Bienes humanos y eutanasia, frente a frente

Bienes humanos y eutanasia,
frente a frente
POR ALFONSO GÓMEZ-LOBO
l-j n el dominio público suelen generarse problemas que deben ser comprendidos por
el todo social y que a la vez son objeto de estudio de una disciplina determinada. La
eutanasia es en la actualidad uno de esos problemas. Todo miembro de la comunidad
debería tener una noción de su naturaleza y sus implicaciones, pues su aprobación o
rechazo nos afecta a todos, y por otra parte se espera que una disciPara que haya eutanasia, plina específica, la bioética, analice sistemáticamente lo que está en
tiene que haber alguien, juego y haga recomendaciones que sirvan de guía para la toma de
generalmente un médico, decisiones.
que tenga como meta la Sin embargo, hay pocos problemas que revelen más claramente los
muerte del enfermo y que profundos antagonismos que existen hoy en el dominio de la bioética.
adetnás tome las medidas Es por ello que no se puede hablar de la bioética como si fuese una
necesarias y efectivas disciplina unificada, capaz de aconsejar, por ejemplo, a gobernantes
para alcanzar esa meta. y parlamentos en forma unívoca y sin desacuerdos.
Entre los medios efectivos Un examen del problema de la eutanasia permite ver también hasta
puedefigurarinyectarle qué punto las divergencias cruciales en bioética se producen en el
al paciente una sustancia nivel de los fundamentos éticos y cómo llegan desde allí hasta los
letal o bien suspender casos particulares. Además de los casos particulares y de los fundaun soporte vital, como mentos, hay un tercer nivel de discrepancia, más profundo y más
la desconexión de un difuso, que tiene que ver con las actitudes vitales de las personas
respirador, es decir, la y que puede determinar a su vez el modo como éstas conciben los
muerte puede ser causada fundamentos éticos. En este tercer nivel se sitúan, por ejemplo, las
activamente o puede ser creencias religiosas y las rebeldías de corte libertario, las visiones del
lograda por omisión mundo que incluyen un orden moral objetivo y las que lo excluyen,
deliberada de un soporte las actitudes viscerales de esperanza o de desesperanza.
vital. Puede haber por lo El debate público, a mi juicio, no puede conducirse en el tercer nivel
tanto eutanasia activa o pues a pesar de su importancia podemos quedar encapsulados en
eutanasia pasiva. (...) mundos inconmensurables e incongruentes entre sí. La fe religiosa
de una persona no es exigible a otra persona, la rebelión personal
de uno no tiene por qué sentirla otro, y así sucesivamente. Por ende, no tenemos más
remedio que tratar de persuadimos mutuamente al nivel de los fundamentos, al nivel
de las evidencias racionales.
La exposición que viene a continuación es exclusivamente fílosófíca y de ningún modo
teológica. Nada de lo dicho aquí apela a la fe cristiana, una fe que muchos chilenos profesan, pero que también muchos no comparten. Afinde proveer una reflexión aceptable
772
HUMANITAS N°62 pp. ?72 - ?89
«La experiencia muestra que cuando se trata el dolor y ¡a depresión, y miís aún cuando se destierra la sensación
de abandono y de soledad, tas solicitudes de eutanasia disminuyen en forma drástica». (Dibujo de ¡ean Antoine
WílfftHW)
para cualquier persona razonable me propongo analizar primero la idea de eutanasia y
sus formas, pues me parece que en algunos puntos existen hoy confusiones terminológicas y conceptuales. Luego examinaré brevemente las razones que llevan a solicitar la
eutanasia. En una tercera parte quisiera analizar los argumentos éticos que se ofrecen
en pro y en contra de las distintas formas de eutanasia, junto con algunas referencias a
la relación entre esos argumentos y la práctica de !a eutanasia en Holanda. Durante mi
exposición invocaré una teoría de los bienes humanos para extraer conclusiones acerca
de la moralidad de la eutanasia y de los riesgos que se corren al legalizarla.
773
r
Las formas de eutanasia
El ideal de «una buena muerte» , de «un buen morir», que es lo que evoca la palabra
«eutanasia», es quizás universal, aunque en distintas culturas pueda tener distintos
matices. Para muchos de nosotros es probable que morir preparado, rodeado de hijos
y amigos, sin grandes dolores y con lucidez, dejando un legado material e intelectual
valioso, etc. aiente como morir bien. Sin embargo, se puede decir también que la muerte
nunca puede ser, en rigor, buena. Es siempre algo oscuro e indeseado. Es algo que, desde
el fondo del alma, todo ser humano quisiera evitar.
En el debate contemporáneo, el término «eutanasia» se usa empero en un sentido restringido. Si un ser humano mata a otro ser humano, se dice que hubo un homicidio.
Sólo se dice que hubo eutanasia si se cumplen ciertas condiciones
(...)Enel primer caso adicionales. Las más importantes son (1) que el paciente padezca
el anatomopatólogo una enfermedad terminal y (2) que sufra dolores intolerables. Estas
condiciones admiten excepciones, pues hay quienes están dispuesque realice la autopsia
tos a llamar «eutanasia» a la muerte, por ejemplo, de alguien que se
debería registrar como
encuentra en las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer o
causa de la muerte el
que aún no comienza a sentir los efectos de un tumor canceroso, pero
efecto de la sustancia
no todo el mundo acepta este uso. Hay una tercera condición que, a
inyectada; en e! segundo
mi juicio, no es posible omitir. Dicha condición es (3) que la muerte sea
caso también como causa
provocada intencionalmente. Si un enfermo muere de muerte natural o
de la muerte la condición
como conseaiencia de un error en una intervención quirúrgica o por
patológica previa que
otras razones accidentales, no se puede hablar de eutanasia.
le impedía a la enfernui
Esta última estipulación terminológica es decisiva para evitar una imrespirar normalmente.
portante confusión que se produce fácilmente. Si la eutanasia requiere
Li desconexión de una
necesariamente la intención de que el paciente muera, entonces un
máquina no puede figurar
acto cuya intención es otra, aunque tenga como consecuencia que el
en el informe de los padente muera, no será eutanasia.
resultados de la autopsia
{aunque sí debería Para entender la eutanasia, entonces, tenemos que comprender en
figurar en una qué consiste el actuar intencionalmente, el actuar teniendo una deinvestigación criminal). terminada intención. Partamos de un ejemplo simple. Pedro desearía
ser médico, Pablo en cambio tiene la intención de serlo. Pedro no
hace ningún esfiíerzo por averiguar cuáles son las mejores escuelas
de medicina en Chile, Pablo va al internet y averigua la calidad junto los requisitos de
ingreso de las distintas escuelas. Pedro toma clases de dibujo durante las vacaciones,
Pablo sigue un curso de microbiología. ¿En qué se diferencia el actuar de Pablo del de
Pedro? Si bien ambos quisieran llegar a la misma meta, Pablo ha decidido dar los pianos
conducentes a eHa, algo que Pedro no ha hecho. Podemos afirmar entonces que Pablo ha
demostrado tener la intención y no el mero deseo de llegar a ser médico.
Para que haya eutanasia, por lo tanto, tiene que haber alguien, generalmente un médico,
que tenga como meta la muerte del enfermo y que además tome las medidas necesarias
y efectivas para alcanzar esa meta. Entre los medios efectivos puede figurar inyectarle
al paciente una sustancia letal o bien suspender un soporte vital, como la desconexión
de un respirador, es decir, la muerte puede ser causada activamente o puede ser lograda
por omisión deliberada de un soporte vital. Puede haber por lo tanto eutanasia activa o
eutanasia pasiva. En el primer caso el anatomopatólogo que realice la autopsia debería
registrar como causa de ¡a muerte el efecto de la sustancia inyectada; en el segundo caso
también como causa de la muerte la condición patológica previa que le impedía al enfermo
respirar normalmente. La desconexión de una máquina no puede figurar en el informe de
los resultados de la autopsia (aunque sí debería figurar en una investigación criminal).
Al hablar sobre la eutanasia es importante evitar expresiones inexactas y a veces eufemísticas como «prestar ayuda a morir», «posibilitar la muerte», «acelerar la muerte» o
«anticipar la muerte», pues estos giros tienden a ocultar lo que está ocurriendo. Una
muerte anticipada no es igual a una cena anticipada. Esta se iba a celebrar el viernes y
se anticipó para el martes, pero se trata del mismo tipo de celebración. Si, en cambio, se
estimaba que alguien iba a morir a fin de mes y se anticipó su muerte por eutanasia para
comienzos del mes, ha ocurrido algo radicalmente distinto. La muerte por causas naturales ha sido sustituida por un acto intencional de un ser humano.
Por otra parte quiero acentuar que no se debería llamar «eutanasia
El que un acto sea
pasiva» a la acción de suspender un tratamiento oneroso e inútil, autónomo y libre no
aunque acelere la muerte del paciente, pero sin intención de causarla. determina si éste es
El término más adecuado para esto es «dejar morir», pues la intención
moralmente correcto o
primaria de quien actúa no sería el causar la muerte, sino detener un
incorrecto. De aquí se
procedimiento ineficaz y evitar mayores sufrimientos. Si bien en de- sigue que sería irracional
terminados casos no será fácil discernir la intención con que se tomó para un médico acceder a
una medida, debemos mantener rigurosamente la distinción entre una .solicitud de eutanasia
eutanasia pasiva y dejar morir. Se trata de actos radicalmente distintos por el solo hecho de que
que merecen también juicios éficos radicalmente diferentes.
la solicitud sea autónoma.
La distinción entre dejar morir y las dos formas de eutanasia (activa
El médico, si quiere actuar
y pasiva) se logra, como hemos visto, fijando la atención en la inten- en forma moralmente
don del agente. Hay empero otra distinción importante: aquella que recta, tiene que juzgar
deriva de la voluntad del enfermo o la enferma. La enferma puede
lo que se le propone a la
querer morir de muerte natural, y si se le practica la eutanasia contra
luz de otros principios y
su voluntad, se habla de «eutanasia involuntaria». Si se desconoce su nornuis. ¿Cuáles son esos
preferencia, se trata de «eutanasia no voluntaria». En ambos casos principios}' normas?
no se puede dudar de que hubo un homicidio. El caso en disputa es
aquel en que el paciente solicita expresamente que se !e quite la vida. Esta es la llamada
«eutanasia voluntaria» o autónomamente solicitada. Nótese que un paciente puede
solicitar otra cosa: que se le suspendan tratamientos onerosos, sin pedir que le quiten
la vida. Puede pedir simplemente que lo dejen morir por causas naturales. Puede decir
«¡Basta!» En este caso, insisto, no hay eutanasia.
Para completar la parte descriptiva de esta exposición habría que precisar cuáles son las
condiciones que debe satisfacer una solicitud plenamente autónoma de eutanasia, pues
éste será un punto clave al momento de abordar la parte ética de nuestra exposición.
En efecto, no es diñ'cil imaginar una situación en que una persona solicite la eutanasia
porque se siente deprimida o porque la administración de analgésicos ha sido insuficiente o porque percibe una velada presión de parte de su familia, etc. En otras palabras,
cabe sospechar que una persona que está enferma y sufriendo es mucho menos capaz
775
de tomar decisiones autónomas que una persona que goza de buena salud. De allí que
quienes favorecen la eutanasia voluntaria deban asumir el peso de enumerar una lista
de salvaguardias para asegurarse de que la decisión fue efectivamente autónoma. Entre ellas figuran, por ejemplo, que haya una estrecha relación médico-paciente, que se
exploren alternativas, que el paciente exprese en forma constante e inalterable su deseo
de morir, que el paciente considere intolerable su sufrimiento, etc. Un análisis crítico
debería determinar si estas medidas efectivamente garantizan autonomía o si es posible
que, pese a todo, el paciente actúe bajo presión psicológica o social.
El último punto descriptivo que quisiera tocar es el de la distinción entre eutanasia y
suicidio médicamente asistido. Hay quienes piensan que ambos son actos del mismo tipo,
pero si bien el resultado es ei mismo (una persona muere) y se generan problemas éticos
semejantes, en realidad se trata de actos diferentes, pues quienes provocan la muerte son
dos personas distintas. En el caso del suicidio es la persona misma, en la eutanasia se
trata de otra persona. Lo que a veces hace concebir a la eutanasia como cercana al suicidio
asistido son aquellos casos en que una persona que quiere suicidarse no puede hacerlo
por algún impedimento físico y requiere que otro sea el agente de su muerte. El cambio
de agente no es una sustitución trivial y los legisladores suelen erigir
Ahora bien, el carácter
fundante de la vida es lo
que justifica el principio
universahnente aceptado
de la inviolabilidad
de la vida humana,
Este principio ético
suhyace a la proscripción
universal del asesinato
_v es violado si se quita
intencionalmente la vida a
ima persona inocente.
una barrera entre ambas clases de actos. La ley del Estado de Oregon
de 1994, por ejemplo, permite el suicidio médicamente asistido bajo
ciertas condiciones, pero excluye de plano la eutanasia activa.
En resumen, debemos distinguir entre dejar morir y matar a un ser
humano. Este último tipo de acción es, en términos estrictos, un
homicidio, vale decir, una acción en que un ser humano priva a otro
ser humano de su vida. La eutanasia a su vez es un subconjunto
de los homicidios, un subconjunto delimitado, en principio, por la
presencia de una enfermedad terminal y sufrimiento intolerable,
una acción que, como vimos, se puede ejercer activamente o por
omisión. Por otra parte se puede dejar morir a un paciente sin que
la intención sea que muera. Como veremos, el dejar morir puede ser
producto de una negligencia (si un médico, por ejemplo, descuida
un enfermo a su cargo y no toma las medidas de sustento vital pertinentes) o puede ser
perfectamente legítimo si se dan ciertas condiciones. Pero antes de llegar a ese punto
conviene hacer un esfuerzo por entender mejor la eutanasia, conviene preguntarse ¿qué
es lo que conduce a la eutanasia?
Motivaciones conducentes a la eutanasia
En el mundo de hoy, el afán de eutanasia parece ser ante todo un fenómeno de los
países industrializados.' En ellos la mayor parte de la gente tiene una expectativa de
vida superior a los 75 años y no muere de enfermedades parasíticas o infecciones que
producen una muerte súbita o a temprana edad. La mayoría, quizás un 70% a 80%,
muere de dolencias degenerativas que comienzan a edad avanzada y se caracterizan por
producir una lenta declinación. La fallas del hígado, de los riñones o de otros órganos.
1 Battin (2003) 4 0 1 .
776
y también los desórdenes neurológicos van produciendo una gradual disfuncionalidad
cuyas etapas finales son por lo general predecibles. Si a esfo se suma la baja tasa de
natalidad y la desintegración de la familia en esos países, se llega a una situación en la
que aumenta el número de ancianos que, en muchos casos, carecen del apoyo y cuidado
que tradicional men te se ha dado a la vejez. Enfermedad crónica y soledad de una gran
masa de ancianos son con frecuencia el trasfondo del cual surge, casi como una solución
técnica, ia opción por la eutanasia.
Si desde ese transfondo general descendemos al plano de los individuos concretos, cabe
distinguir entre las razones que puede tener el agente y las que puede tener el paciente
para recurrir como solución a la eutanasia, pues se trata de la actuación de dos personas
distintas.
Sin duda la razón que se aduce con más frecuencia para justificar {o al menos explicar) que
alguien decida poner en práctica la eutanasia de un paciente es la compasión. En efecto,
la condición de que baya dolor incontrolable para hablar de eutanasia y no de homicidio
se ajusta precisamente a esta consideración. Incluso en inglés uno de los términos para
referirse a la eutanasia es «mercy killing», «matar por compasión».
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Veamos ahora las razones que puede fener el paciente para solicitar
la eutanasia. Se suele decir que es el dolor físico incontrolable lo que motiva a alguien a
pedir que lo maten. Esta convicción suele ser invocada para acuñar un dilema inflexible:
o se acepta la eutanasia o se condena a una persona a un dolor extremo e intolerable.
Conozco al menos dos trabajos empíricos que sugieren que no es el temor al dolor físico la principal motivación. Uno de ellos, un estudio de pacientes con S!DA, concluye
que las motivaciones principales detrás del deseo de suicido asistido son el temor a la
desintegración física y la progresiva pérdida de relaciones personales, del sentido de
comunidad.- El otro concluye que los factores decisivos son la depresión clínica, la falta
de esperanza, el ser una carga para los amigos y la familia, y lo insatisfactoria que ha
sido la atención médica.'
El segundo trabajo mencionado establece además algo muy importante: que en la casi
totalidad de los pacientes objeto del estudio el interés por el suicidio asistido resultó
ser totalmente fluctuante e inestable. En un momento expresaban interés y un fiempo
después cambiaban de opinión, y viceversa.^
2 Lavery et al. (2001].
3 Ganzini et al. (2006).
4 Ct. Denn/ & Emanuel (2006) 41.
777
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Nos hemos detenido a examinar las razones que motivan el deseo de eutanasia, pues
al momento de evaluar éticamente sus distintas formas esas razones permiten discernir
intenciones y proponer alternativas bien fundadas.
Evaluación ética de la eutanasia
En concordancia con las moti vaciones ofrecidas (eliminar el dolor, respetar una decisión
autónoma) se suelen esgrimir dos argumentos a favor de la eutanasia. El primero es
el derivado del utilitarismo y su principio de que son éticamente rectos los actos que
promueven el placer y disminuyen el dolor. Puesto que la muerte elimina todo dolor, la
eutanasia de la persona que sufre terribles dolores sería justificable.
El argumento utilitario suele ir acompañado de emotivas descripciones, algunas reales,
otras imaginarias, de personas que padecen dolores agudos y que serian víctimas de
monstruosa crueldad de parte de quienes se niegan a matarlas.
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Para que este argumento resulte persuasivo, sin embargo, tiene que
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propulsores y practicantes de la eutanasia en Holanda, el Dr. Pieter
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Admiraal, ha sostenido que el dolor físico nunca o rara vez debe dar
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Pero si lo decisivo no es el dolor ñ'sico o el temor al dolor físico, entonces se abre una gama aun mayor de alternativas a la eutanasia. La depresión, por ejemplo,
puede ser tratada como tal, y la sensación de abandono y soledad son remediables a nivel
humano si se provee compañía, dedicación y cariño. Una medicina paliativa comprehensiva, que incluya todos estos aspectos de las necesidades de una persona sufriente,
puede aquietar e incluso desterrar el deseo de eutanasia. Esto es precisamente lo que
ocurre en las instituciones llamadas «hospicios» que han venido creándose en Europa
y EE.UU. para la atención y cuidado de los moribundos. La solicitud de eutanasia es
prácticamente inexistente en esas instituciones.''
¿Qué ocurre sin embargo si alguien a quien se han ofrecido alternativas persiste en su solicitud de eutanasia? Esta es la circunstancia en que se suele enfatizar el segundo argumento,
el basado en la autonomía individual. Su forma más simple sostiene que es éticamente
hacer408.loCf.que
5lícito
Batfm (3003)
Keownalguien
(2002) 112pida
n. 62. en forma autónoma y libre. El médico, por respeto a la
6autonomía
Sasso (1998). Ct,dei
Arraspaciente,
(2003) 395. tendría incluso la obligación de hacer lo que éste solicita.
A mi juicio, esto no puede ser correcto y se exige precisar la noción de autonomía. La
precisión más obvia es que el acto autónomo no debe implicar daño a otras personas. Pero
aun así el argumento es confuso. Lo que ocurre es que no se trata de una aplicación del
principio clásico de respeto a la libertad, que es el que subyace a los conceptos actuales
de autonomía. Dicho principio sostiene que si un individuo A ejecuta un acto sin daño
a otros, entonces es éticamente incorrecto que un individuo B (o la sociedad entera) le
impida hacerlo. El principio permite juzgar lo que haga B, pero no lo que haga A. Es
decir, el que un acto sea autónomo y libre no determina si éste es moralmente correcto o
incorrecto. De aquí se sigue que sería irracional para un médico acceder a una solicitud
de eutanasia por el solo hecho de que la solicitud sea autónoma. El médico, si quiere
aduar en forma moralmente recta, tiene que juzgar lo que se le propone a la luz de otros
principios y normas. ¿Cuáles son esos principios y normas?
Ética de los bienes humanos
Existe una interpretación de la moral común cuyas raíces históricas se remontan a la
ética griega.^ Dicha interpretación sostiene que la ética es un sistema
sodal de reglas cuyo sentido es la protección y promodón de los La adhesión al principio
bienes humanos básicos. Estos son aquellos bienes cuyo goce hace de inviolabilidad se
que una vida humana sea una vida buena. Por ejemplo, la amistad es k debe exigir más
un bien humano básico, pues de una persona que carezca totalmente rigurosamente aún a
de amigos y amigas difícilmente diremos que tiene buena calidad
quienes han dedicado su
de vida. De allí que haya normas como las que exigen sinceridad
vida a la práctica de la
y fidelidad que protegen y promueven la amistad. Una infidelidad
medicina. Los médicos.
entre amigos es éficamente incorreda porque daña una instanda de por sus conocimientos
un bien humano. Una infidelidad conyugal lo es más aún porque especializados, poseen un
vulnera la base misma de otro bien humano: la familia.
inmenso poder que puede
Entre los bienes humanos hay uno que ocupa un lugar destacado ser ejercido para preservar
por su relación con los demás. Me refiero a la vida en su sentido la vida o para destruirla, y,
biológico más elemental. Sin vida no podemos gozar de los demás en muchos casos.
bienes, pues éstos, en rigor, son actualizaciones de potencialidades
sin dejar huellas{...)
contenidas en la vida humana. Si gozamos de la amistad es porque
de algún modo, querámoslo o no, estamos estrudurados para realizamos comO seres
sodales, y no como ermitaños; si gozamos del conocimiento es porque de algún modo
estamos estructurados para conocer. Es el reconodmiento de que es bueno para nosotros
la amistad y el conodmiento lo que nos lleva a inferir las potencialidades positivas de
nuestra consHtución biológica.
Ahora bien, el carácter fundante de la vida es lo que justifica el principio universalmente aceptado de la inviolabilidad de la vida humana. Este prindpio ético subyace a la
proscripción universal del asesinato y es violado si se quita intendonalmente la vida a
una persona inocente. La precisión de que haya intendonalidad y que se trate de una
persona inocente son condidones requeridas para asegurar la universalidad del prindpio
en otro sentido: el que no se debe hacer excepciones. El matar en autodefensa o en una
guerra justa no son en rigor excepciones porque en esos casos no se da intencionalidad
y / o inocenda. Si hay intención de matar o si la víctima es efectivamente inocente (un
7 Véase Gómez-Lobo (2006),
civil, por ejemplo), entonces hay una transgresión del principio. Lo hecho es éticamente
incorrecto.
El principio de inviolabilidad estricta de la vida humana debería jugar un papel de
piedra angular de la ética para cualquier ser humano. Nadie puede sustraerse a este
principio ni puede decir tampoco que él tiene una concepción distinta del valor de la
vida, o argumentar que otros no pueden imponerle una concepción que le es ajena, y
que por lo tanto él decide si respeta ciertas vidas o no. Obviamente, en cuanto seres que
tenemos que convivir, sería irracional aceptar esta actitud, pues está en juego nuestra
propia vida y la de otras personas inocentes. El respeto a la vida humana es siempre
exigible. No puede ser materia de decisión subjetiva.
Además, la adhesión ai principio de inviolabilidad se le debe exigir más rigurosamente
atín a quienes han dedicado su vida a la práctica de la medicina. Los médicos, por sus
conocimientos especializados, poseen un inmenso poder que puede ser ejercido para
preservar la vida o para destruirla, y, en muchos casos, sin dejar huellas. Por eso es de
vital importancia dentro del contexto social que todo paciente {y por cierto cada uno de
nosotros es un paciente potencial) pueda confiar en que los doctores
(...) Por eso es de vital
importancia dentro del
contexto social que todo
paciente (y por cierto cada
uno de nosotros es un
paciente potencial) pueda
confiar en que los doctores
adhieren al principio
de inviolabilidad. De lo
contrario serta riesgoso
dejarse anestesiar o
someterse a una cirugía,
adhieren al principio de inviolabilidad. De lo contrario sería riesgoso
dejarse anestesiar o someterse a una cirugía.
Ahora bien, el hecho de que la vida sea un bien que se despliega en
el goce de los demás bienes y que hace posible dicho goce, permite
entender y justificar el principio de que no se debe jamás destruir
intencionalmente una vida inocente. Pero esto no implica que la vida
se deba preservar a aialquier precio. La vida, en efecto, es un bien
fundante, pero no es un bien que deba tener siempre precedencia
sobre todo otro bien. Esto se explica desde su propia fragilidad. Cuando la vida está seriamente vulnerada por la enfermedad, cuando su
prolongación artificial implica una pesada carga para el paciente y su
familia, cuando la tecnología médica empleada da magros resultados,
es perfectamente lícito dejar morir.
Esta última es una afirmación avalada por varios siglos de reflexión filosófica y teológica que es aplicada a diario por módicos que suspenden un tratamiento activo y pasan
a cuidados paliativos, muchas veces aplicando analgésicos tales como la morfina que
podrían acelerar la muerte o bien recurriendo a la sedación terminal.
Eutanasia y vida
De todas las consideraciones anteriores fluye la posición tradicional frente a la eutanasia que sostiene que es éticmnente incorrecto actuar con la intención de matar a una persona
inocente, ya sea activamente o privándola deliberadamente de sustento vital eficaz y no
muy oneroso. Abandonar el principio de inviolabilidad estricta es romper con una sabiduría de siglos que se fije decantando lentamente y que si bien es violada con frecuencia,
representa el norte imprescindible para la orientación de la brtíjula humana.
El dejar morir, si es producto de negligencia y abandono, es también éticamente incorrecto en la medida en que se ha fallado en la protección y promoción de la vida espe-
780
cialmente si el paciente tenía una buena prognosis y podría haberse recuperado con el
debido cuidado.
El dejar morir, en cambio, cuando los tratamientos sólo prolongan la agonfa y producen
sufrimiento al paciente y a su Familia es éticamente correcto, pues no constituye un ataque
al bien de la vida, sino un reconocimiento de que no está en nuestras manos el restituirla
a su condición anterior. El bien que cabe perseguir es hacer más humana y llevadera la
condición del paciente. Cuándo es correcto dejar morir y cuándo no se debe interrumpir el
tratamiento es a veces difícil de determinar, pero no por difícil hay que dejar de tomar una
decisión. Continuar un tratamiento por inercia es caer en uno de los grandes problemas
de la tecnología médica contemporánea: e! así llamado «encarnizamiento terapéutico» u
«obstinación médica», el seguir utilizando instrumentos tecnológicos avanzados cuando
ya no tiene sentido hacerlo. Paradójicamente, la obstinación médica genera el temor a
verse intubado e invadido a ultranza, a tener que soportar una prolongación artificial de
la agonía, y por eso es, para muchas personas, un motivo para anhelar la eutanasia.
Dejar morir es entonces un imperativo ético importante que debe ser parte del repertorio
de opciones médicas al final de la vida y que incluso si se lo escoge por error no pasa a
constituir un acto de eutanasia. No quisiera entrar en este momento
en la casuística de los criterios para suspender un tratamiento, es decir. Según el estudio de
en la antigua distinción entre medios ordinarios y extraordinarios,
Onwiiteaka-Phillipsen en
proporcionados y desproporcionados, pues nos distraería de nuestro
¡990, ese año hubo en
cometido central que os el dilucidar la moralidad de la eutanasia.
Holanda apro.wnadamente
Quien sostiene que la eutanasia es éticamente incorrecta, como
2.300 casos de eutanasia
he sostenido hace un momento, tiene que hacerse cargo de serias voluntaria y 400 casos
objeciones.
de suicidio médicamente
asistidos. Pero hubo
Objeciones
también cerca de
1.000 casos de eutanasia
Al insistirán mantenerla fidelidad al principio de inviolabilidad y en
involuntaria. Esta última
su compatibilidad con el dejar morir, ¿no estaremos eludiendo una
cifra bajó a más o
objeción seria, la objeción de que hay casos tan desesperados que menos 900 en los años
justificarían la eutanasia activa, incluso sin que medie una enferme¡995 y2(X)l.
dad terminal? ¿No hay casos en que la vida deja de ser un bien y se
transforma en un mal o ai menos es subjetivamente percibida como un mal? Y puesto
que los males hay que eliminarlos {eso es lo racional), entonces ¿no es lícita la eutanasia
de quien percibe su propia vida como mala e indeseable? ¿No se debe acaso responder
positivamente al grito desgarrador de esa persona?
Justamente es ante casos como éste que hay que mantener la máxima serenidad. El
médico invitado a ser agente de la eliminación de la vida no debería perder de vista
que los verdaderos males son la enfermedad, el dolor, y el sufrimiento causado por
la experiencia de soledad y abandono. Debería concentrar todos sus esfuerzos en la
eliminación de esos males recordando que hay claras evidencias de que con cuidados
paliativos eficaces las solicitudes de eutanasia disminuyen hasta casi desaparecer. La
interpretación que yo ofrecería de esta experiencia es que el apego visceral a la vida,
cuando el dolor v el sufrimiento se hacen tolerables, es consistente con la tesis filosófica
7SI
-
«Pîiesto que In vidn f_s ¡o que i-miteiitii In fo^ihiUiind tie deci:^iones
autónomas y libres, ¡n muerte iKurn la que esa persona considera
el i'íjior ceiitnii de su existcnciu: su propia autononíía. Esta es una
paradoja aún más extrema que la de quien reclama la libertad de
venderse como esclaiv. es decir, la libcrfad de priz>arse de la libertad.
782
de que la vida misma no ha dejado de ser un bien y que una vez atenuados los males
reales puede volver a ser algo subjetivamente apreciado.
Si ese aprecio no retorna, si el paciente insiste en que su vida es intolerable, volvemos a
enfrentamos con el principio de respeto por la autonomía, ahora como una objeción al
principio de inviolabilidad. Hace un momento traté de mostrar que la autonomía de un
acto no garantiza que dicho acto sea éticamente correcto. Un acto autónomo que ataque
un bien humano fundamental sería incorrecto, pero ¿no debería una sociedad liberal y
pluralista respetar los actos autónomos siempre que lo dañado no sea el bien de otros?
¿No deberíamos seguir el ejemplo de una sociedad liberal como la holandesa y legalizar
la eutanasia voluntaria a fin de que cada cual pueda ejercer su autonomía?
La experiencia holandesa
En ética el hecho de que exista una determinada práctica y que incluso la mayoría de un
grupo social la a pruebe no es jamás una razón para pensar que esa práctica es éticamente
aceptable. Basta con pensar en la horrenda mutilación genital {o circuncisión) femenina
practicada en muchos países de África, aparentemente con aprobación mayoritaria dentro
de la cultura circundante, para inferir que la argumentación ética no puede basarse ni
en el hecho de que algo se haga con frecuencia ni en encuestas de opinión.
¿Por qué aducir entonces la experiencia holandesa? Lo hago simplemente para cuestionar
la tesis de que el principio de respeto por la autonomía justificaría la legalización de la
eutanasia activa.
¿Cómo es la experiencia holandesa?" En síntesis consiste en lo siguiente: en 1984 la Corte
Suprema de Holanda emitió un dictamen que le permite a un médico que le ha quitado
intencionatmente la vida a un paciente invocar en ciertas circunstancias una cláusula
de «necesidad» que justificaría (o excusaría) su acto. Posteriormente algunos tribunales
subalternos fueron precisando dichas circunstancias y la Ministra de Salud Dra. Borst las
enumeró oficialmente en 1989.'' Finalmente, en 2001 el Parlamento de Holanda aprobó
una ley de eutanasia voluntaria activa que establece las condiciones bajo las cuales la
eutanasia es legalmente permitida en el país.
La práctica holandesa ha sido oficialmente estudiada en tres oportunidades (1990,
1995 y 2001).'" Se trata de investigaciones empíricas que compilan los resultados de
entrevistas con médicos y la tabulación de cerfificados de defunción. No quisiera entrar
en detalles innecesarios, sino concentrarme en los aspectos que inciden en mi línea de
argumentación.
Los estudios (que, dicho sea de paso, fueron realizados por partidarios de la eutanasia)
adoptan una definición rigurosa de eutanasia («una acción intencional para terminar
con la vida de una persona, llevada a cabo por otro individuo a solicitud de la persona
8 Keown ¡2002) 81-149.
9 Keown (2002) 85. Los requisitos son los siguientes: (i¡ La solicitud de eutanasia debe venir únicamente del paciente y debe ser completamente
libre y voluntaria, (ii) La solicilud del paciente deOe ser meditada, duradera y persistente, (iii) El paciente debe estar experimentando un
sufrimiento intolerable (no necesariamente físico), sin esperanzas de mejoría. (ív) La eutanasia debe ser un úitinio recurso. Se debe haber
considerado otras alternativas para aiiviar la condición del paciente que han resultado ser insuficientes. (v| La eutanasia debe ser llevada
acabopor un médico, (vi) Ei médico debe consultar con un médico independiente que tenga experiencia en este campo,
10 Onwuteaka-Philipsen (2003).
783
misma»"). Esta definición es interesante porque incorpora como esencial la intención
del médico y excluye explícitamente las eutanasias que no fueron solicitadas. Es decir,
circunscribe la eutanasia a la eutanasia voluntaria. Sin embargo, las estadísticas compiladas incluyen también los actos intencionales llevados a cabo sin haber sido solicitados,
los actos de tratamiento de dolor y síntomas con la intención explícita de acortar la vida
y los actos de suspensión o cesación de tratamiento también con la intención explícita de
acortar la vida. Según el estudio de 1990, ese año hubo en Holanda aproximadamente
2.300 casos de eutanasia voluntaria y 400 casos de suicidio médicamente asistidos. Pero
hubo también cerca de 1.000 casos de eutanasia involuntaria.'^ Esta última cifra bajó a
más o menos 900 en ios años 1995 y 2001.'^
¿Qué implican estas cifras? Si bien hay estudiosos que tratan de minimizar su impacto'^ lo cierto es que de hecho se ha cruzado en Holanda una importante frontera,
la frontera que requiere voluntariedad para el acto de eutanasia. Se ha establecido la
práctica de la eutanasia involuntaria, la cual según la definición oficial de eutanasia,
no sería ya eutanasia. Vale decir, en el caso de Holanda la legalización de la eutanasia
no ha llevado a una afirmación imparcial de la autonomía individual sino más bien a
su restricción en un número importante de casos, pese a los esfuerzos explícitos por
evitar abusos mediante un detallado sistema de reglas.
Para comprender lo que está ocurriendo en Holanda me atrevería a adelantar ia hipótesis de que al abandonarse el principio de la inviolabilidad de la vida humana, caen también
otras barreras de respeto y se acentúa por consiguiente el poderío de la profesión médica.
¿Por qué esperar a que la paciente solicite que la maten si el médico tiene la capacidad
para dt-cidir por sí mismo si esa mujer está sufriendo demasiado o si no vale ia pena que
viva, especialmente si carece de competencia para decidir autónomamente? Por otra
parte el énfasis actual en la autonomía parece haber hecho mella en el pensamiento de
los médicos holandeses, pues en el estudio de 2001 subió a 71% de los entrevistados el
número de aquellos que dijeron que nunca llevarían a cabo una eutanasia involuntaria.
En 1995 era sólo el 45%. Anoto con asombro que sólo un 1% de los médicos entrevistados dijo que no llevaría jamás a cabo una eutanasia o suicidio asistido.''' Cuando la
mayoría de los médicos tiene esta actitud resulta fácil conjeturar que el proyecto de
desarrollar una medicina paliativa eficiente no recibirá mucho apoyo por parte de la
profesión médica.
La experiencia holandesa ha repercutido en las del iberaciones de otros países. Quisiera
mencionar un documento significativo aparecido en EE.UU. pues allí entra en juego
un factor que no opera en Holanda. En Holanda, al igual que en el resto de Europa,
existen seguros de salud que cubren a la totalidad de la población. En EE.UU. en cambio había en 2006 más de 42 millones de personas sin seguro de salud, de modo que
el impacto de una enfermedad terminal puede ser devastador para una familia. En
ese contexto hay filósofos que han comenzado a defender no sólo el derecho a morir,
que es para muchos el fundamento teórico de la eutanasia y del suicidio asistido, sino
nKeown(2002)93,
12 Keown (2002) 96,
13 Onwuteaka-Phllipsen (2003) 2,
14 BaWn (20031 40Ï404,
15 Onwuieaka-Philipsen 12003) 3,
734
incluso el deber de morir.^^ Si una anciana (recuérdese que a la edad avanzada llegan
muchas más mujeres que hombres) es percibida como una pura carga y si además se
piensa que lleva una vida que no vale la pena ser vivida, ¿por qué no sostener que
esa mujer tiene la obligación de morirse dejando así de ser un peso para la familia y la
sociedad? Si existe una aceptación social de la eutanasia respaldada por su legalización
y si además se difunde la idea del deber de morir, ¿no se llega acaso al serio riesgo de
que las personas en esa condición sean simplemente eliminadas, cuidando de que en
la documentación se certifique su autonomía? ¿Es posible impedir por mecanismos
legales este tipo de abusos?
En 1984 el entonces gobernador de Nueva York, Mario Cuomo, le pidió a una comisión
que examinara precisamente estas preguntas. La comisión {Neto York State Task Force
on life and the Lazo) estuvo compuesta por 24 especialistas en mediciria, enfermería,
derecho, filosofía y teología con variadas posiciones en lo que respecta a la ética de
la eutanasia. Algunos pensaban que era moralmente inaceptable, otros que violaba
los valores fundamentales de la práctica de la medicina y la relación médico-paciente, mientras que otros estimaban que la eutanasia era aceptable porque respetaba la
autonomía y encarnaba el cuidado y compromiso que un médico debe tener con sus
pacientes. Lo interesante es que al evacuar su informe en 1994, tomando explícitamente en cuenta la experiencia holandesa, la comisión concluyó unánimemente que
«los peligros de un cambio tan dramático en políticas públicas [es decir, abandonar el
principio de inviolabilidad y autorizar a los médicos para que maten a sus pacientes]
excederían ampliamente cualquier beneficio posible.»'^ Y el mismo documento agrega enseguida: «En vistas del generalizado fracaso de nuestro sistema de salud en el
tratamiento del dolor y en el diagnóstico y tratamiento de la depresión, la legalización
del suicidio asistido y de la eutanasia sería profundamente peligrosa para muchos
individuos que están enfermos y son vulnerables. Los riesgos serían aún más severos
para los ar\cianos, los pobres, los socialmente postergados, y los que no tienen acceso
a un cuidado médico de calidad.»"*
Al llegar a estas conclusiones, que incluyen severas críticas a un sistema médico en
el que pocos facultativos han sido entrenados para tratar el dolor y la depresión, la
comisión de Nueva York apeló explícitamente a la experiencia holandesa y al hecho de
que allí (en 1990) casi un tercio de las muertes por piedad hayan ocurrido sin solicitud
por parte de el o de la paciente.'"
A mi juicio, una lección importante del informe de la comisión de Nueva York es que
una visión realista de las implicaciones del abandono del principio de inviolabilidad
puede llevar a personas con posiciones antagórúcas (en lo que respecta al juicio ético
sobre la eutanasia) a concordar en que las consecuencias sociales son lo suficientemente
negativas como para recomendar que no se legalice una práctica que por su naturaleza
misma resulta difícil y tal vez imposible de contener dentro de límites que eviten un
serio dafio para los miembros más indefensos de una sociedad.
16 Hardwig (2003),
17 Keown (20021188.
18 KeoKvn (2002) 188,
19 «eown (2002) 190.
.757
Son las consecuencias sociales lo que hay que tener en cuenta cuando se argumenta
sobre la base de casos individuales de alto dramatismo por el dolor padecido o por
la heroica actitud asumida por un paciente concreto que apela, paradójicamente, a su
autonomía para acabar con su propia autonomía. En efecto, puesto que la vida es lo
que sustenta la posibilidad de decisiones autónomas y libres, la muerte borra lo que
esa persona considera el valor central de su existencia: su propia autonomía. Esta es
una paradoja aún más extrema que la de quien reclama la libertad de venderse como
esclavo, es decir, la libertad de privarse de la libertad.
Existen, como hemos admitido, casos difíciles de personas individuales que insistirán
en afirmar su autonomía, pero la legalización de la eutanasia activa corre el riesgo
de vulnerar la autonomía de otros {como ya ocurre en Holanda) o de dañar a otros
(como se anticipó en Nueva York), pero ¿no habrá un argumento
más
general, al argumento de que toda persona tiene derecho a
Para comprender lo
una
muerte
digna?
que está ocurriendo en
Holanda me atrevería
a adelantar la hipótesis
de que al abandonarse
el principio de la
inviolabilidad de la vida
humana, caen también
otras barreras de respeto y
se acentúa por consiguiente
el poderío de la profesión
médica. ¿Por qué esperar a
que la paciente solicite que
la maten si el médico tiene
la capacidad para decidir
por sí mismo si esa mujer
está sufriendo demasiado o
si no vale la pena que viva,
especialmente si carece de
competencia para decidir
autónomamente?
Muerte digna
La noción de dignidad, pese a su frecuente aparición en las discusiones sobre eutanasia, tiene el inconveniente de no ofrecer claras
criterios de decisión. ¿Qué es más digno, morir de muerte natural
o a manos de un médico? ¿Qué refleja mejor la dignidad de una
persona, la eliminación del sufrimiento por eliminación de la vida
o la aceptación, a veces heroica, de cuidados paliativos sin eliminación de la vida?
En HE.LIU. es frecuente oír que es indigno yacer en un lecho conectado por tubos a diferentes máquinas. Muchos consideran esto un
espectáculo feo y repugnante, es decir, juzgan la situación a partir
de un concepto cosmético o estético de dignidad. A mi juicio, la
intubación de un enfermo no es necesariamente lesiva de su dignidad, pero podría serlo, pues lo central del concepto de dignidad es
que un ser humano no debe ser jamás instrumentalizado en beneficio de
metas que no sou Ins suyas propias. En efecto, el concepto hondo de
dignidad se expresa en la tesis tradicional de que todo ser humano
es un fin en sí mismo y que debe ser tratado y cuidado como tal. En
este sentido, el peligro más serio para ia dignidad del moribundo
es la obstinación médica, ya que ésta subordina el bien del enfermo a metas externas
a él o ella. Como he aprendido de un artículo reciente del Dr. Juan Pablo Beca y otros
aparecido en la Revista Médica de Chile «el derecho a morir con dignidad ...tiene que
ver con los tratamientos que las personas reciben al final de su vida, los cuales pueden
ser insuficientes, proporcionados, excesivos, o aun encaminados a producir la muerte.
Por lo anterior, el derecho a morir con dignidad debería entenderse como el derecho a
recibir cuidados adecuados y proporcionados.»^" Como puede apreciarse, el derecho
20 Beca {2005¡ 603.
7ítS
a una muerte digna, a ser tratado con dignidad al final de la vida, no implica necesariamente un derecho a la eutanasia.
¿Qué hacer?
En la medida en que la legalización de la eutanasia es presentada como una solución
a un problema social conviene ante todo tener una visión clara del trasfondo del
problema. Como señalamos antes, en las sociedades más prósperas ha aumentado la
expectativa de vida y ha bajado la natalidad, a consecuencia de lo cual esas sociedades,
incluida la chilena, se transformarán dentro de una décadas en sociedades «envejecientes.»^' Esto no es en sí algo negativo porque las personas mayores se mantendrán
activas y productivas por más largo tiempo, pero síes cierto que aumentará el número
de personas, por ejemplo, con progresiva demencia senil, y también el número de personas, sobre todo de mujeres, sin apoyo familiar. No es osado pensar que la sensación
de abandono y la depresión clínica aumentarán considerablemente en ese contexto.
Ante ese panorama habrá que tomar, implícita o explícitamente, una decisión de
orientar o de no orientar recursos para enfrentar los crecientes desafíos. Mi opinión
es que los ancianos y ancianas, por un deber de justicia y de gratitud, y por elemental
humanidad, no deben ser abandonados. Entre las medidas que habría que tomar sin
quitar injustamente recursos a las generaciones más jóvenes está, por una parte, el
desarrollo y adopción de técnicas de medicina paliativa que permitan desterrar el dolor
físico como un factor negativo en elfinnatural de la vida. La otra medida, y hablo aquí
en forma muy general, es la creación y promoción de instituciones como los hospicios
mencionados que acompañen al enfermo o enferma terminal, ya sea en su casa o en
un local especializado, a Hn de que una vez detenidos los tratamientos por inútiles u
onerosos pueda recibir cariño y cuidado. Al no ofrecer terapias de ninguna especie, y
menos aún de alta tecnología, estas instituciones deberían ser fácilmente fínanciables
dentro de un país con prioridades razonables.
La experiencia muestra, como vimos, que cuando se trata el dolor y la depresión, y
más aún cuando se destierra la sensación de abandono y de soledad, las solicitudes
de eutanasia disminuyen en forma drástica.
En estrecha relación con lo anterior está la promoción en la educación médica de una
cultura en que la limitación de tratamientos no sea vista como una falta al propio deber o como un fracaso, ni menos aun como una forma de eutanasia. El imperativo de
uso de una tecnología que sigue progresando pesará aún más sobre las generaciones
venideras y será necesaria una verdadera ascética tecnológica para limitar dicho uso.
Esto requiere por cierto precisar cada vez con mayor cuidado los criterios de futilidad
y proporcionalidad en la práctica clínica.
21 Cf. Taking Cate (20051.
789