Proyecto Matria, Inc. Hoja de referido para Programa de Vivienda

Proyecto Matria, Inc.
Hoja de referido para Programa de Vivienda Permanente
Instrucciones a la persona que refiere: Para que su referido pueda ser considerado el mismo
debe ser llenado en todas sus partes. No se consideraran referidos incompletos.
Para proteger la confidencialidad agradeceremos devuelva este formulario solamente a la organización
o persona que lo solicita.
Parte 1—Datos de la persona referida (COMPLETAR EN LETRA DE MOLDE)
Nombre:
Fecha de nacimiento:
_____/ ______/ ______
Día Mes
Año
Lugar de nacimiento:
____________________
pueblo, país
Nacionalidad:
Estado civil:
casada
Otra:
soltera
separada
¿Habla inglés?
Sí
No
Estatus migratorio:
Dirección física:
Dirección postal:
Teléfono residencia:
Celular:
Hijas (os) y/o dependientes que viven con la mujer referida:
Nombre
Edad
1.
Teléfono de trabajo:
Sexo
Teléfono de algún otro contacto:
Relación
¿Está en escuela o cuido?
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Educación:
¿Hasta qué grado o nivel
estudió?
Ingreso mensual:
$
Trabajo: Indique y enumere las experiencias de trabajo y/o autoempleo más recientes de la
Fuentes:
Menciona estudios
técnicos o universitarios:
¿Por qué razón abandonó los
estudios?
mujer referida:
1.
2.
3.
4.
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Además de la Agencia que refiere, de qué otra Agencia ha recibido servicios:
Nombre de la Agencia
Fecha del
Servicio
Servicios recibidos
1.
2.
3.
Fecha en que inició servicios en
ONG que refiere:
Resumen de plan de servicios:
Consistencia en cumplimiento
con citas y plan de servicios
(alta, media, baja):
Procesos legales activos
(marque las que apliquen)
Ley 54
Pensión Alimentaria
Divorcio
Custodia
División de bienes gananciales
Relaciones Paterno-Filiales
Impresión de la profesional que refiere en cuanto al estado actual de la participante y su capacidad para
ingresar y mantenerse en nuestro proyecto:
Necesidades médicas especiales de la participante y de sus hijos/as:
¿Tiene plan médico?
Servicios que continuará recibiendo en la ONG (especifique número de sesiones pendientes y fechas aproximadas o tiempo)
Parte 2—Verificación de Violencia Doméstica
SITUACIÓN DE MALTRATO
Tipo de maltrato al que fue sometida (describa comentarios de la solicitante)
Físico
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Emocional
Sexual
Durante el embarazo
Restricción de la libertad
Amenazas o intimidación con armas: (revólver, cuchillo, machete, bate, destornillador, otros)
Amenazas de muerte u otro tipo (personalmente, por teléfono, por escrito, otras)
Situación
SI
NO
Fechas
Ley 54 vigente
Ley 54 previas
Orden de protección vigente
Ordenes de protección previas
Caso en el Tribunal vigente
Comentarios:
Fecha de separación de la pareja:
Separaciones anteriores:
Sí No
¿Cuántas veces?
Causas de la separación:
Razones por las cuales se mantiene o regresa a la relación
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¿Ha considerado la separación definitiva o divorcio?
Fecha y descripción del último incidente:
¿Cómo es la relación actual con la pareja maltratante?
¿Cuál es la relación de los hijos/as con el agresor/a?
Parte 3—Verificación de Incapacidad
Marque con una X las premisas que apliquen y/o que describan con exactitud las características de la
persona para quien se llena esta solicitud.
1. _____Sí_____No
Tiene una incapacidad, como es definida en 42
U.S.C. 423, lo que quiere decir:
a. Incapacidad para involucrarse en actividades remuneradas por razón
de una condición médica (física o mental) que pueda resultar en la
muerte de esa persona; que haya durado más de 12 meses y que la
expectativa sea que dure por un período continuo e indeterminado de no
menos de un año;
b. En el caso de una persona que haya cumplido 55 años, sea ciega y
debido a esa ceguera sea incapaz de involucrarse en actividades
remuneradas que requieran destrezas o habilidades comparables a las
que aplicó con regularidad y por un período substancial de tiempo
cuando podía involucrarse en actividades remuneradas.
Para propósito de esta definición, el término ceguera, como definido en
la sección 416(i)(1) de este título.
2. _____Sí_______No
Tiene un impedimento físico, mental o emocional que:
a. Se espera sea de larga duración o por tiempo indefinido;
b. Impide de forma substancial la habilidad de esta persona para vivir de
forma independiente; y
c. Su naturaleza es tal que la habilidad de la persona de vivir de forma
independiente podría mejorar substancialmente si tuviese acceso a
condiciones adecuadas de vivienda.
3. _____Sí______No
Tiene una incapacidad del desarrollo como definida
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en la Sección 102 (7) del Developmental Disabilities Assistance and Bill
of Rights 42 U.S.C. 6001 (8)), i.e., una persona que tenga una
incapacidad severa y crónica que:
a. Se puede atribuir a una incapacidad física o mental o una
combinación de incapacidades físicas o mentales;
b. Se manifiesta antes que la persona cumpla 22 años;
c. Es probable que continúa de forma indefinida;
d. Resulta en una limitación substancial de la capacidad de funcionar en
tres o más de las siguientes áreas de mayor actividad:
(1) Auto cuido,
(2) Lenguaje expresivo y receptivo,
(3) Aprendizaje,
(4) Movilidad,
(5) Auto dirección,
(6) Capacidad para vivir de forma independiente,
(7) Autosuficiencia económica; y
e. Refleja la necesidad de la persona por un secuencia y combinación
interdisciplinaria de tratamiento, cuidado genérico o otros servicios que
sean de por vida o que tengan un periodo de duración extendido y que
sean planificados y coordinados individualmente.
4._____Sí______No
La incapacidad de la persona para quien se solicita esta verificación está
basada UNICAMENTE en la dependencia al uso de alcohol u otras
substancias y no tiene alguna otra incapacidad que cumpla con las
definiciones ofrecidas anteriormente.
Parte IV—Certificación de Persona sin Hogar
Luego de un análisis del caso, por la presente certifico, que persona aquí referida es considerada una
persona sin hogar, acorde con la siguiente definición:
1. Una familia o persona que carece de una residencia fija, regular y adecuada donde pasar la
noche.
2. Una familia o persona que tiene una residencia nocturna primaria que sea:
• Un alojamiento supervisado públicamente u operado privadamente que provee lugares
donde vivir temporalmente (incluso hoteles del servicio social, alojamientos congregados y
vivienda de transitoria para los enfermos mentales);
• Una institución que provee residencia temporal a personas destinadas a ser internadas; o
• Un lugar público o privado no destinado, ni usado ordinariamente, como dormitorio regular
para seres humanos.
3. Se considera como una persona sin hogar a toda solicitante que:
• esté saliendo de una vivienda transitoria o albergue destinado a ofrecer servicios a
personas sin hogar;
• están siendo desalojadas, dentro de los siete (7) días subsiguientes, de unidades de
vivienda privadas y (1) no se ha identificado residencias subsiguientes; y (2) carecen de
los recursos y redes de apoyo necesarios para conseguir acceso a vivienda; o son
personas dadas de alta, dentro de los siete (7) días subsiguientes, de instituciones en las
que han sido residentes durante más de 30 días consecutivos y (1) no se ha identificado
residencias subsiguientes; y (2) carecen de los recursos y redes de apoyo necesarios para
conseguir acceso a vivienda.
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La situación la solicitante puede describirse brevemente de la siguiente forma, (incluya municipio de
origen y aquellos donde la persona ha pernoctado en el último mes):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Fecha de referido: ________________
Firma de profesional que refiere: ________________________________________________________
Puesto: ____________________________________________________________________________
Firma de Director/a o Coordinador/a de Agencia que refiere: __________________________________
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