Manejo general y extrahospitalario del paciente con demencia

ACTUALIZACIÓN
Manejo general
y extrahospitalario
del paciente
con demencia
J. Martínez de la Iglesiaa, C. Albert Colomerb,
M. Borges Guerrab,c y V. Sánchez Méndezb
a
Centro de Salud Lucano. Distrito Sanitario de Córdoba. Córdoba. España.
Unidad de Demencias. Servicio de Neurología. Hospital Universitario Reina
Sofía. Córdoba. España. cUnidad de Esclerosis Múltiple. Servicio de Neurología.
Hospital Virgen Macarena. Sevilla. España.
b
Concepto
La Organización Mundial de la Salud (OMS) prevé que en
el año 2030 la enfermedad de Alzheimer y otras demencias
representarán, en los países ricos, la tercera enfermedad crónica en frecuencia1,2. Teniendo en cuenta que la prevalencia
aumenta desde el 1%, en las personas entre 65 y 69 años, al
29% en los mayores de 90 años1,3,4, el mayor incremento se
producirá fundamentalmente en los países industrializados5-8,
ligado a la mayor esperanza de vida.
En general, los pacientes con problemas de memoria suelen consultar inicialmente con el médico de Atención Primaria (MAP), siendo el papel fundamental de este tanto la detección precoz de los pacientes con deterioro cognitivo o
demencia, como el de tranquilizar a aquellos otros sujetos
que no presentan problemas de memoria patológicos.
Igualmente, es papel del MAP el seguimiento de los pacientes con diagnóstico confirmado de demencia, identificar
los efectos secundarios e interacciones de la medicación iniciada, la detección de las complicaciones en la evolución del
proceso y, por último, y no menos importante, el abordaje
familiar y del entorno social del paciente, así como el de facilitar las medidas de rehabilitación dirigidas a frenar el deterioro y evitar la marginación.
Criterios de sospecha clínica
Con frecuencia se confunden los conceptos de deterioro
cognitivo y demencia, por lo que es interesante establecer la
diferenciación entre ambos.
El deterioro cognitivo define un grupo de trastornos que
implican una disminución del rendimiento de, al menos, una
PUNTOS CLAVE
Concepto. Es papel del médico de Atención
Primaria la detección precoz de pacientes con
sospecha de demencia, así como el seguimiento
de los que tienen un diagnóstico confirmado, con
el objeto de identificar los efectos secundarios e
interacciones de la medicación iniciada, la
detección y el tratamiento de las complicaciones
en la evolución del proceso y la coordinación en
la atención socio sanitaria de estos pacientes.
Despistaje de demencia. No existen datos
suficientes para recomendar el despistaje
sistemático de demencia en pacientes ancianos
asintomáticos, pero se aconseja indagar sobre la
presencia de alteraciones cognitivas ante la
menor sospecha.
Manifestaciones clínicas. El síntoma habitual por
el que consultan los pacientes o los familiares del
mismo es la pérdida de memoria, al que se
pueden añadir otras manifestaciones clínicas de
tipo cognitivo, psicopatológico, conductual y
funcional.
Cuestionarios de cribado. Ante la sospecha de
una demencia, es aconsejable la aplicación de
alguno de los cuestionarios de cribado que
existen que, aunque no son diagnósticos, pueden
servir para establecer la presencia de alteración
cognitiva, determinar el área o áreas afectadas y
evaluar la evolución.
Tratamiento. El tratamiento específico y precoz
de las complicaciones físicas, conductuales y
psicológicas favorece el mantenimiento de la
calidad de vida del paciente. El tratamiento
específico de la demencia no modifica el curso
de la enfermedad, pero puede mejorar o frenar de
forma transitoria el deterioro cognitivo y las
alteraciones de conducta.
de las capacidades cognitivas (memoria, lenguaje, orientación, pensamiento abstracto, juicio, etc.) entorpeciendo la
capacidad funcional del individuo9. Puede estar ocasionado
por enfermedades psiquiátricas (depresión, psicosis o ansiedad), neurológicas (enfermedades cerebrovasculares, degenerativas, etc.), sistémicas (insuficiencia respiratoria, etc.),
fármacos, consumo de sustancias tóxicas, traumatismos, etc.
La demencia es un síndrome complejo plurietiológico
que se caracteriza por un deterioro global y permanente de
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Manejo general y extrahospitalario del paciente con demenciA
las funciones cognitivas, de origen orgánico y que no va
acompañado de alteración del nivel de conciencia9,10. Uno de
los síntomas necesarios para el diagnóstico de demencia es
la aparición de una alteración o incapacidad funcional para la
realización de las tareas habituales del sujeto (laborales, sociales, domésticas, etc.)11 que le impida cuidar de sí mismo por el
deterioro o pérdida de las funciones mentales superiores.
Otra entidad a tener en cuenta es la alteración de la memoria asociada a la edad (AMAE), que sería el deterioro progresivo normal del envejecimiento que se considera una pérdida similar a la de otras personas de la misma edad y que no
afecta a la funcionalidad de la persona mayor.
No existen datos suficientes para recomendar el despistaje sistemático de demencia en pacientes ancianos asintomáticos12, pero se aconseja indagar sobre la presencia de alteraciones cognitivas ante la menor sospecha, ya que hasta un
50% de los pacientes atendidos en Atención Primaria puede
carecer de un diagnóstico correcto13.
Los datos que sugieren un síndrome demencial son las
quejas de memoria, la aparición de dificultades para desarrollar actividades de la vida diaria (comprar, cocinar, administrar
dinero, etc.), cambios en la personalidad o la aparición de síntomas psiquiátricos o trastornos del comportamiento10.
Es importante recordar que todas estas posibles alteraciones deben ser evaluadas en situaciones estables del paciente, ya que factores intercurrentes como un ingreso hospitalario reciente, la aparición reciente de una enfermedad
grave, el fallecimiento de un familiar, la depresión, etc. pueden favorecer la aparición de forma transitoria de síntomas
que semejen un síndrome demencial. En estos casos hay que
ser cautos en el diagnóstico y, si es posible, reevaluar los síntomas pasado un tiempo.
Hallazgos semiológicos y pruebas
complementarias
Aunque el síntoma más habitual por el que consultan los pacientes o los familiares del mismo es la pérdida de memoria,
las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas según el
tipo de demencia y el estado evolutivo de la misma. Las manifestaciones clínicas se pueden resumir en síntomas cognitivos, psicopatológicos, conductuales y funcionales (tabla 1)3,14.
Los síntomas cognitivos aparecen siempre y pueden progresar de forma continuada. Los síntomas conductuales y
psicopatológicos no siempre están presentes, sobre todo al
inicio de la enfermedad, y si aparecen pueden ser limitados
en el tiempo. Sin embargo, son frecuentes en algunos tipos
de demencias, como la frontotemporal o la demencia con
cuerpos de Lewy, pudiendo preceder a los síntomas cognitivos y orientando a estos diagnósticos. La repercusión funcional depende del estado evolutivo de la enfermedad, y determina la pérdida gradual de la habilidad para la realización de
las distintas actividades de la vida cotidiana, afectándose primero aquellas más complejas9.
El proceso diagnóstico del síndrome demencial debe seguir los siguientes pasos10:
1. Establecer la presencia de deterioro cognitivo.
2. Caracterizar este deterioro cognitivo como demencia.
TABLA 1
Síntomas de demencia
A. Síntomas cognitivos
Trastornos de memoria
Afasia (trastorno en comprensión/expresión del lenguaje)
Apraxia (dificultad para realizar actos motores complejos)
Agnosia (incapacidad de reconocer a través de los sentidos)
Desorientación témporo-espacial
Aprosexia (trastorno de la atención)
Acalculia (dificultad para cálculos mentales)
Pérdida de capacidad ejecutiva (incapacidad para ordenar una secuencia de actos)
Alteración del pensamiento, capacidad de juicio y abstracción (incapacidad de
“saber estar y comportarse”)
Alteración de la capacidad de introspección
B. Síntomas psicológicos
Alteraciones del estado afectivo (tristeza, euforia, irritabilidad, labilidad afectiva, etc.)
Alteraciones del contenido del pensamiento (ideas y/o interpretaciones delirantes)
Alteraciones de la percepción (alucinaciones, ilusiones)
Falsos reconocimientos e identificaciones
Cambios de personalidad
C. Síntomas conductuales
Vagabundeo
Inquietud, agitación psicomotriz
Desmotivación
Trastornos del sueño
Alteraciones de la conducta alimentaria
Comportamientos repetitivos
Agresividad
Conductas sexuales inapropiadas
D. Síntomas funcionales
Incapacidad para realizar tareas complejas (desadaptación sociolaboral)
Dependencia para las actividades instrumentales de la vida diaria
Dependencia para las actividades básicas de la vida diaria
3. Valorar el grado de repercusión funcional, familiar y
social que representa (grado de gravedad).
4. Identificar el tipo de demencia (diagnóstico etiológico).
En la figura 1 se establece el algoritmo a seguir ante una
sospecha de demencia.
El papel fundamental de la Atención Primaria es establecer de forma precoz una sospecha diagnóstica de demencia y
también tranquilizar a los pacientes y familiares, en aquellos
casos en los que no se encuentren datos suficientes para establecer una mínima sospecha.
Para establecer la presencia de deterioro cognitivo, es
aconsejable la aplicación de alguno de los cuestionarios de
cribado que existen, de aplicación sencilla y rápida. Estos
cuestionarios, aunque no son diagnósticos, pueden establecer
no sólo la posible presencia de una alteración cognitiva, sino
también el área o áreas más afectadas. Por otro lado, un resultado negativo o dudoso puede servir para evaluar la evolución de un déficit progresivo10.
En la tabla 2 se presentan los diferentes cuestionarios de
cribado más utilizados, con los datos de sensibilidad y especificidad. Los más utilizados en nuestro país son el Miniexamen Cognoscitivo (MEC) de Lobo y el Short Portable Mental
Status (SPMSQ) de Pfeiffer. El MEC (en sus versiones de 35
y 30 preguntas) es la adaptación a la población española del
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Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO
Pérdida de memoria y otras alteraciones cognitivas
Historia con el paciente y un informador fiable
Sospecha de enfermedad psiquiátrica
No
Sí
Cuestionario GDS,
entrevista de depresión
¿Inicio agudo, curso fluctuante, nivel
de conciencia alterado, +/- fiebre,
+/-cirugía, +/- cambio medicación?
–
+
Iniciar tratamiento y/o
derivación a psiquiatría
No mejoría
Sí
Delirium: examen clínico
y tratamiento
No
¿La alteración cognitiva interfiere
con el funcionamiento y supone un
declive?
Probable demencia:
Examen médico, exploración
neurológica y SPMSQ/MEC
No demencia o AMAE
Reevaluación en 6-12 meses
Pruebas complementarias:
Analítica, TAC, RNM…
Normal (salvo atrofia en la TAC):
Demencia primaria
Anomalía:
Demencia secundaria
Inicio gradual, curso progresivo: EA
Reversible: tratamiento
Trastorno motor y/o psiquiátricos: DCL/DP
Inicio brusco y 70 curso escalonado: DV
Fig. 1. Árbol de decisiones ante la sospecha de una alteración cognitiva. AMAE: alteración de memoria asociada a la edad; DCL: demencia con cuerpos de Levy; DP:
demencia por enfermedad de Parkinson; DV: demencia vascular; EA: enfermedad de Alzheimer; MEC: Miniexamen cognoscitivo; RNM: resonancia nuclear magnética;
SPMSQ: Short Portable Mental Status Questionnaire; TAC: tomografía axial computarizada.
Modificada de Martín Carrasco M, et al10 y Castro C, et al27.
Minimental State Examination (MMSE) de Folstein, el más
utilizado a nivel internacional. Todos ellos tienen un tiempo
breve de administración (unos 5-10 minutos), son fáciles de
aplicar y corregir, y son muy útiles para establecer una
aproximación objetiva a una posible alteración cognitiva. El
SPMSQ, aunque explora menos áreas, presenta la ventaja de
ser más corto, dar menos falsos positivos que el MMSE/MEC
en poblaciones de bajo nivel de educación22 y ser de muy
fácil aplicación incluso para realizarlo en el domicilio del paciente sin ninguna infraestructura.
Además de completar alguno de estos cuestionarios, es
conveniente recoger información sobre síntomas depresivos
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Manejo general y extrahospitalario del paciente con demenciA
TABLA 3
TABLA 2
Cuestionarios para el cribado de demencia más utilizados
Cuestionario
Pruebas analíticas en el estudio de la demencia
Hemograma
Sensibilidad
Especificidad
79%
95%
Miniexamen Cognoscitivo (MEC de Lobo)16
89,8%
83,9%
Short Portable Mental Status Questionnaire
(SPMSQ)17
85,7%
79,3%
Pruebas de función tiroidea
Prueba cognitiva de Leganés18
93,9%
94,7%
Ácido fólico
Test del dibujo del reloj19
79%
82%
Serología lues
Set-test de Isaacs20
79%
82%
Serología del VIH
Test del informador (IQCODE)21
86%
91%
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Minimental State Examination (MMSE)15
Velocidad de sedimentación globular
Bioquímica: glucemia, urea, creatinina, iones, calcio, transaminasas
Vitamina B12
Esquema de seguimiento
a través de la escala de depresión de Yesavage23, o alguna otra
similar, para tener en cuenta una posible alteración cognitiva
en relación con un cuadro depresivo que puede modificarse
con el tratamiento del mismo. Igualmente, es conveniente
valorar la capacidad para desarrollar el paciente las actividades de la vida diaria instrumentales y básicas, mediante los
cuestionarios de Lawton y Brody24 y Barthel25, respectivamente.
Es indispensable, siempre y cuando sea posible, incluir a
familiares o allegados en el proceso de recogida de información, tanto para contrastarla y ampliarla, como para, en el
caso de que se confirme el diagnóstico de deterioro cognitivo
o demencia, iniciar la alianza de trabajo que permita establecer la planificación de los cuidados que el paciente va a necesitar a lo largo de su evolución.
Un resultado positivo de alguno de estos cuestionarios
hace sospechar que el paciente presente una alteración cognitiva. El siguiente paso sería la solicitud de un estudio analítico para descartar posibles alteraciones que pueden inducir
una alteración de este tipo. En la tabla 3 se reflejan las determinaciones analíticas necesarias habitualmente recomendadas. Existe gran controversia entre las diferentes revisiones y
guías clínicas respecto a las pruebas precisas en el estudio
inicial de una demencia26. Si no se dispone de datos analíticos
recientes, se recomienda solicitar un hemograma y bioquímica completa, incluyendo calcemia y hormonas tiroideas10,26.
La vitamina B12 y el ácido fólico se debe solicitar en pacientes
mayores de 65 años, y en aquellos con sospecha de déficit de
estas sustancias (anemia macrocítica o con alteración de la
sensibilidad vibratoria o marcha anormal). La serología para
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y luética sólo
está indicada si existen antecedentes de riesgo o clínica sugerente de estas infecciones26.
En ocasiones es necesario añadir otras pruebas complementarias (electrocardiograma, radiología de tórax, punción
lumbar, etc.) si existe una sospecha clínica que justifique su
realización26.
Una vez realizada esta primera aproximación al paciente
con alteración cognitiva y ante la sospecha de una demencia,
se aconseja realizar una prueba de imagen estructural (tomografía axial computarizada [TAC] o resonancia magnética
[RM]), para detectar el grado y distribución de la atrofia cerebral, posibles lesiones residuales vasculares y descartar
otras posibles etiologías tratables sugeridas por la historia
clínica (hematoma subdural, hidrocefalia, etc.)12,26,27.
El proceso de seguimiento viene condicionado por las características de la demencia28:
1. Evolución prolongada. Las estructuras asistenciales
deben prever el contacto del enfermo con las mismas durante mucho tiempo, intentando anticiparse a sus necesidades.
2. Sintomatología y nivel funcional cambiante. La enfermedad presentará durante su evolución síntomas variados
(cognitivos, psiquiátricos, neurológicos y de deterioro funcional) precisando en cada momento diferentes necesidades
asistenciales. Además, la capacidad de comunicación del paciente, tanto verbal como no verbal, va a sufrir una merma
progresiva, obligando a cuidadores y clínicos a detectar sus
necesidades o sus problemas a partir de cambios en el comportamiento, o en ocasiones mediante la realización de pruebas complementarias (radiografías ante un dolor inespecífico, analítica ante la sospecha de una infección, etc.).
3. Pluripatología. Al asociarse a pacientes de edad elevada, es muy habitual la presencia de pluripatología y complicaciones de la misma. Igualmente, esto condiciona un gran
consumo de fármacos y potencialmente interacciones entre
los mismos y posibles efectos secundarios.
4. Tratamiento específico de la demencia, más eficaz
cuanto más precoz se establezca.
5. Repercusión de la enfermedad sobre los cuidadores.
6. Aspectos ético-legales. La pérdida de competencia que
va apareciendo en la evolución de la enfermedad, y la posible
aparición de síntomas psiquiátricos, pueden plantear en ocasiones dilemas ético-legales que deberán ser abordados eficazmente.
En el seguimiento del paciente diagnosticado de demencia es fundamental la coordinación de los diferentes profesionales de Atención Primaria (médico, enfermera, asistente
social, etc.) ya que la atención de estos pacientes requiere de
una adecuada coordinación multiprofesional.
Inicialmente, debería plantearse realizar una valoración
geriátrica integral, donde se consideren aspectos físicos, psíquicos, sociales, familiares y económicos con el objeto de
poder tener información sobre:
1. Apoyo familiar y social, identificando al cuidador/es
principales. Es fundamental que los cuidadores conozcan el
proceso de la enfermedad y los cambios que se van a producir en el paciente, ya que ellos podrán aportar información
trascendente que permita evaluar la evolución de la enfermedad y establecer la estrategia más adecuada. Igualmente,
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Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO
el conocimiento por parte de los cuidadores de lo que es la
enfermedad puede favorecer el mejor cuidado del paciente.
También es conveniente prevenir la sobrecarga del cuidador
principal.
2. Patología física asociada. Evaluar la situación física del
paciente y las patologías de base ayuda a mantener estable al
paciente y a prevenir posibles descompensaciones que pueden empeorar la evolución.
3. Tratamientos farmacológicos. Vigilar efectos secundarios e interacciones. Prescindir de aquellos innecesarios y
sopesar la necesidad de aquellos otros que pueden empeorar
la función cognitiva.
4. Lugar de residencia. Aconsejar cambios en la vivienda,
cuando sean necesarios, para adecuarla al estado del paciente
(ducha, iluminación, barreras arquitectónicas, etc.).
Manejo de los problemas físicos,
conductuales y psicológicos de las
demencias
Problemas físicos
En general, el manejo de la patología crónica del paciente
con demencia no difiere sustancialmente del de los pacientes
ancianos sin demencia. El control de la hipertensión arterial,
diabetes, cardiopatía, fibrilación auricular, etc. es similar al
de la población general29. Únicamente hay que hacer hincapié de nuevo en la adaptación del seguimiento de estas patologías al estado del paciente. Por otro lado, hay que recordar
la precaución a la hora de instaurar o mantener tratamientos
que pueden provocar efectos secundarios o interacciones
farmacológicos que interfieran en la evolución de la enfermedad.
Caídas
Los pacientes con demencias presentan mayor riesgo de caídas (incidencia del 40-60%), y en el 25% de las mismas se
produce una fractura de cadera como complicación29. Aunque alguno de los factores implicados en el aumento de incidencia de las caídas son difíciles de corregir (afectación de
órganos de los sentidos, disminución en la percepción del
riesgo y limitación funcional por parte del paciente, alteración del sistema piramidal, trastornos conductuales, etc.),
otros pueden intentarse corregir, como la reducción de psicofármacos, la modificación de barreras arquitectónicas y la
mejora de la funcionalidad del paciente.
Incontinencia urinaria
En los pacientes con demencia existe incontinencia urinaria
en el 47-84% dependiendo de que residan en su domicilio o
en una institución30. El abordaje de este problema es complejo, y pasa por una evaluación inicial para descartar posibles
problemas tratables (infección urinaria, impactación fecal,
retención urinaria, fármacos, delirium, etc.). La intervención
con medidas de reentrenamiento vesical, micción temprana
y programada, ensayos con utilización de calcioantagonistas
o agonistas alfa-adrenérgicos o finalmente la utilización de
absorbentes29 depende del estado del paciente y la colaboración del cuidador.
Estreñimiento
Factores como la inmovilización, la dieta inadecuada, la utilización de algunos fármacos (diuréticos, hierro, opiáceos,
antiácidos con magnesio, algunos calcioantagonistas, etc.)
favorecen el estreñimiento. La modificación de alguno de
estos factores, junto a medidas dietéticas y farmacológicas
puede corregir el estreñimiento.
Dolor
En estos pacientes el dolor es una causa habitual de deterioro funcional y puede presentarse como agitación, retraimiento social u otros cambios en la conducta30. En pacientes con
demencia avanzada es complicado evaluar este síntoma, siendo útil la percepción del cuidador y los cambios de conducta,
en la expresión facial del paciente o verbalizaciones (gritos,
suspiros, gemidos, gruñidos, etc.). Se han elaborado diferentes escalas que pueden ser útiles para valorar el dolor en pacientes con demencia30.
Infecciones intercurrentes
El paciente con demencia presenta una mayor predisposición a infecciones, fundamentalmente respiratorias y urinarias. Esta complicación es más trascendente en las demencias
avanzadas, siendo la neumonía la causa más habitual de
muerte de estos pacientes30. El uso de antibióticos en enfermos con deterioro cognitivo grave ha demostrado una efectividad limitada en la supervivencia de los mismos31.
Problemas conductuales y psicológicos
Se desconoce la prevalencia de los síntomas conductuales y
psicológicos de las demencias, al no existir ningún estudio
longitudinal con un número suficiente de pacientes32, aunque algún estudio indica que al menos el 80% de los pacientes con demencia presenta algún síntoma de este tipo
en la evolución de la enfermedad33. De cualquier forma, su
tratamiento adecuado disminuye la incapacidad del paciente, el trabajo del cuidador y mejora la calidad de vida del
enfermo.
Los síntomas psiquiátricos y las alteraciones de conducta
provocan más angustia en el paciente que los síntomas cognitivos. Esta angustia se extiende a los cuidadores, dificultando su trabajo. Son una de las principales causas de ingreso
tanto en residencias como en el hospital34. Su tratamiento
conlleva efectos secundarios que pueden causar complicaciones (caídas, parkinsonismo, etc.), por lo que es esencial su
detección precoz y abordaje adecuado.
Los síntomas psiquiátricos en las demencias suelen aparecer agrupados de manera distinta a como lo hacen en las
enfermedades psiquiátricas primarias. Además, pueden fluctuar y desaparecer espontáneamente, aunque tienden a recidivar. Un paciente que haya presentado síntomas psicóticos
al inicio del trastorno es probable que vuelva a presentarlos
en el curso de su evolución, y lo mismo puede suceder con el
resto de los síntomas34.
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Manejo general y extrahospitalario del paciente con demenciA
En todos los casos, antes de iniciar un tratamiento farmacológico es necesario investigar sobre posibles causas que
puedan originar los síntomas (enfermedades intercurrentes,
fármacos, cambios en las rutinas del paciente, etc.) para intentar modificarlas. Si a pesar de todo persiste la clínica o
esta es suficientemente importante para precisar de forma
precoz un tratamiento, es necesario considerar previamente
una serie de puntos32:
1. Retirar los fármacos no imprescindibles.
2. Conocer los efectos secundarios de los fármacos prescritos y valorar las interacciones farmacológicas.
3. Evaluar periódicamente (6-8 semanas) la reducción/
retirada de los fármacos prescritos para los síntomas, evitando mantener de forma indefinida tratamientos prescritos
para síntomas concretos.
4. Registrar el efecto positivo y negativo de los psicofármacos prescritos en la historia clínica (evitará cometer errores en el futuro).
5. Informar a la familia de que en ocasiones es necesario
“probar” más de un fármaco y en dosis crecientes, hasta conseguir controlar los síntomas.
6. En principio desaconsejar la automedicación.
Con respecto a los psicofármacos, se debe tener en cuenta iniciarlos con dosis bajas, efectuar incrementos pequeños,
mantener la menor dosis efectiva, retirarlos también de forma lenta cuando se considere que no son necesarios y volver
a utilizar los que previamente han resultado eficaces.
A continuación, abordaremos el tratamiento específico
de los síntomas más habituales:
Depresión
Los síntomas depresivos pueden ser una de las manifestaciones clínicas del proceso neurodegenerativo que lleva a la demencia, una reacción a la percepción del deterioro incipiente
por parte del paciente, un efecto secundario de determinados
fármacos o un nuevo episodio si el paciente ha padecido un
trastorno depresivo previo. En cualquier caso, es más frecuente encontrar síntomas depresivos que un episodio depresivo completo35.
La depresión, a su vez, cursa con un deterioro de las funciones mentales como la memoria, que en ancianos puede
hacer pensar en una demencia cuando esta no se ha establecido. Son los casos denominados seudodemencia depresiva,
aunque también pueden aparecer en otras patologías psiquiátricas diferentes de la depresión. La incongruencia de los
resultados en la exploración neuropsicológica orienta hacia
el diagnóstico, y este se puede confirmar si mejora la función
cognitiva tras resolverse el cuadro depresivo.
La elección del antidepresivo para los pacientes afectados de demencia no difiere de la población general para el
mismo grupo de edad. Como en el resto de los psicofármacos, hay que tener en cuenta el perfil de efectos secundarios
e interacciones, dado que suelen darse en pacientes polimedicados y con mayor tendencia a presentar reacciones adversas.
En general, se considera que el grupo de inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) junto a los
inhibidores de la recaptación de la serotonina y noradrenalina (IRSN) son los fármacos mejor tolerados36.
Ansiedad
Los síntomas de ansiedad pueden aparecer de forma aislada,
pero es frecuente que lo hagan junto a síntomas depresivos y
psicóticos y, en muchas ocasiones, como consecuencia de estos. También acompañan, y es difícil su delimitación, a la
inquietud motora y la agitación. Son fuente de angustia para
el paciente y los cuidadores, y deben ser abordados para que
no progresen.
Si la ansiedad es aguda, pueden utilizarse dosis bajas de
benzodiacepinas, evitando mantenerlas en periodos largos
por su efecto negativo sobre la memoria, la confusión que
pueden producir y el riesgo de caídas y fracturas. En ocasiones, se observa un efecto paradójico, provocando un aumento de la ansiedad37.
Se considera que loracepam y oxacepam son las benzodiacepinas cuyo metabolismo se ve menos afectado por los
cambios ligados a la edad34.
Cuando los síntomas de ansiedad son persistentes, deben
abordarse con la indicación de ISRS, trazodona o antipsicóticos en dosis bajas, sobre todo si se acompañan de agitación37.
Trastornos del sueño
El insomnio es el principal trastorno del sueño en las demencias. Casi siempre va ligado a otros síntomas como depresión, ansiedad, agitación y síntomas psicóticos. Es frecuente
encontrar que el paciente insomne duerma durante el día, ya
sea por cansancio, falta de estimulación o excesiva sedación
farmacológica, con el resultado de una inversión del ritmo
sueño-vigilia más que un auténtico insomnio. Por eso es imprescindible tratar el insomnio con medidas ambientales no
farmacológicas a la vez que estas.
Medidas no farmacológicas. Establecer unos horarios regulares de acostarse y despertarse, no quedarse en la cama
para actividades distintas de dormir, estimulación diurna para
evitar periodos de sueño, ejercicio diario, evitar bebidas excitantes desde varias horas antes de acostarse, mantener unas
condiciones mínimas de confort en el dormitorio, como
temperatura adecuada, silencio e iluminación suave si presenta episodios confusionales nocturnos.
Medidas farmacológicas. Si a pesar de ello es necesario el
tratamiento farmacológico, debe, como siempre, utilizarse
el menor número de fármacos. Pueden utilizarse benzodiacepinas de vida media intermedia o hipnóticos no benzodiacepínicos como el zolpidem y la zoplicona. Evitar siempre las
benzodiacepinas de vida media larga por su efecto acumulativo. Si el insomnio tiene poco tiempo de duración, establecer una pauta no superior a un mes, y si es crónico de 3-4
meses, con una retirada lenta y gradual, combinándolo con
medidas higiénicas.
Cuando el insomnio se acompaña de agitación, depresión
o no son aconsejables las benzodiazepinas, es muy útil la trazodona. En este caso, se deben seguir las mismas pautas de
inicio y mantenimiento citadas anteriormente, vigilando estrechamente el riesgo de caídas por la hipertensión ortostática que puede producir. En otras ocasiones, cuando el insomnio forma parte de un síndrome depresivo, mejora o
remite al restaurar el estado de ánimo.
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Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO
TABLA 4
Antipsicóticos utilizados habitualmente en la demencia
Presentación oral
Haloperidol
1 gota = 0,1 mg
Dosis habitual
(mg/día)
Efectos secundarios
Hipotensión
Efectos
extrapiramidales
Efectos
anticolinérgicos
0,5-3 mg
+
++
++++
–
Evitar pautas prolongadas en
pacientes con síntomas
extrapiramidales o depresión
0,5-1,5 mg
++
+
+
–
Precaución en pacientes
tratados con antihipertensivos
Comprimidos de 10 mg
Risperidona
Solución: 1 mg/ml
Comprimidos de 1 y 3 mg
Quetiapina
Comprimidos de 25, 100 y 200 mg
Observaciones
Sedación
Los efectos extrapiramidales
pueden aparecer con dosis altas
o períodos prolongados
50-200 mg
+
+
–
+
De elección en enfermedad de
Parkinson y en pacientes con
facilidad para presentar efectos
extrapiramidales
5-10 mg
+
+
+
+
Evitar en diabetes y dislipemias
Comprimidos Prolong de 50, 200, 300
y 400 mg
Olanzapina
Comprimidos de 2,5, 5, 7,5 y 10 mg
Comprimidos Velotab de 5,10 y 15 mg
Ziprasidona
Cápsulas de 20, 40, 60 y 80 mg
No está autorizado su uso en
pacientes con demencia por la
Agencia Española del
Medicamento
40-100 mg
Síntomas psicóticos, agitación y agresividad
Las ideas delirantes aparecen con frecuencia en la enfermedad de Alzheimer y en la demencia con cuerpos de Lewy. Las
alucinaciones son frecuentes en la demencia con cuerpos de
Lewy y en la demencia vascular si se han afectado estructuras
que atañen al sistema visual34.
Las ideas delirantes en las demencias son, a diferencia de
lo que ocurre en las psicosis primarias, muy simples y poco
estructuradas. Es frecuente que, sobre todo al principio de la
enfermedad, sean la forma más simple de dar una explicación
a las pérdidas ocasionadas por los olvidos: si no lo encuentro
alguien me lo ha quitado.
La agitación y la agresividad pueden derivar de la actividad psicótica del paciente, como ocurre en los episodios confusionales, pero también pueden proceder de una retirada
brusca de psicofármacos o ser un efecto adverso de estos.
Este conjunto de síntomas puede mejorar con el uso de
anticolinesterásicos38, pero la gravedad de los síntomas y la
angustia que provocan en el paciente y en los cuidadores hacen necesaria la utilización de psicofármacos de efecto mucho más rápido. El tratamiento de elección son los antipsicóticos atípicos por su menor riesgo de efectos secundarios de
tipo extrapiramidal y anticolinérgico que los neurolépticos
clásicos (tabla 4). En los últimos años existe la controversia
sobre si su uso puede favorecer la aparición de accidentes
vasculares y aumentar la mortalidad. Los resultados de los
estudios consultados son contradictorios39,40. En general, se
aconseja utilizarlos extremando la prudencia, iniciándolos en
dosis bajas y con aumento lento. Se recomienda mantener
la dosis mínima eficaz por un periodo de seis a doce semanas
como máximo, e intentar la reducción también lentamente.
Además de los antipsicóticos, algunos antidepresivos de
perfil serotoninérgico como citalopram y trazodona se han
mostrado eficaces para tratar la agitación en pacientes con
demencia34.
+
+
+
+
Menor riesgo de hipotensión
y mejor perfil metabólico
Aspectos prácticos del manejo
terapéutico
Los tratamientos actuales con inhibidores de la colinesterasa
(tacrina, donepecilo, rivastigmina y galantamina) han demostrado mejorar los síntomas cognitivos, funcionales y conductuales en la enfermedad de Alzheimer en estadios leves-moderados41, si bien hay que tener presente que no modifican el
curso de la enfermedad10. La magnitud de la eficacia promedio
es modesta (se calcula un retraso en la progresión de la evolución de entre 2 y 7 meses)42. No hay evidencia en la mejoría de
la calidad de vida, por lo que la relación coste-beneficio sigue
siendo controvertida27, si bien pueden conseguir un beneficio
añadido derivado del retraso en la institucionalización41.
Estos fármacos son de prescripción hospitalaria, por lo
que la indicación del tratamiento debe ser realizada por un
especialista hospitalario (en algunas comunidades sólo lo
pueden prescribir neurólogos), aunque el seguimiento y control de posibles efectos secundarios suelen corresponder a los
facultativos de Atención Primaria.
La guía NICE12 recomienda establecer el tratamiento
cuando la puntuación del MMSE se encuentre entre 10-20
puntos, y proseguir el tratamiento si no aparecen efectos secundarios y mientras el MMSE se mantenga superior a 10
puntos. La eficacia de los anticolinesterásicos debe ser comprobada de forma individual una vez alcanzada la dosis terapéutica y tras 6 meses de mantenimiento de los mismos. Se
debe valorar el mantenimiento del fármaco únicamente si la
función cognitiva se mantiene estable o ha mejorado en los
cuestionarios cognitivos27.
Los efectos secundarios de estos fármacos aparecen en
alrededor del 15% de los pacientes tratados. Estos efectos
son mediados por la vía colinérgica (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, anorexia, fatiga, bradicardia, etc.)
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Manejo general y extrahospitalario del paciente con demenciA
y suelen ser leves y reversibles. Se puede reducir su aparición
administrándolos con las comidas.
La memantina es un antagonista no competitivo de los
receptores NMDA (N-metil-D-aspartato). Ha sido aprobado su uso en los casos moderados, graves y moderadamente
graves.
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