Familias por Dentro - Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar

ENTRE VOCES Y SILENCIOS,
LAS FAMILIAS POR DENTRO
Guía para el trabajo con familias
Dra. Norma Armas G.
Médica Familiar
Profesora de la Facultad de Medicina de la
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Directora del Centro de Medicina Familiar
“Carcelén” Red HCJB Global.
Ex Presidenta de la Sociedad Ecuatoriana
de Medicina Familiar
Dr. Lenin Díaz Muñoz
Médico Familiar
Profesor de la Facultad de Medicina de la
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Director del Centro de Medicina Familiar
“La Gasca” Red HCJB Global.
Hay familias que de tantos silencios
olvidaron su voz,
hay familias que de tanto bullicio
olvidaron su canto,
hay otras atrapadas en el ruido,
las hay viviendo en oración,
algunas tienen gritos escondidos
y muchas, melodías de gorrión.
Hay silencios tortuosos
que presagian tormenta,
hay silencios profundos
que conectan con Dios,
otros cuelgan de ventanas,
algunos, más libres,
silban al filo del viento
o asoman en la ilusión.
2
DEDICATORIA
A nuestras hijas,
quienes con sus alas
prolongan nuestro vuelo.
A mi papá Vicente,
por el abrazo eterno
de su vida limpia.
A mi mamá,
por la ternura
de sus manos.
A mis padres,
por ser presencia
entre silencios
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INDICE
INTRODUCCION
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CAPITULO 1.- La presencia invisible
LA FAMILIA
- Objetivos e introducción
- Definiciones de familia
- La familia como sistema
- Estructura y función de los sistemas
- Propiedades de los sistemas
- Funciones de la familia
- Subsistemas familiares
- Roles familiares
- Devenir histórico de la familia en el Ecuador
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CAPITULO 2.- Un tejido de amor
ESTRUCTURA DE LAS FAMILIAS
- Objetivos e introducción
- Tipología estructural de las familias
- Caracterización general de las familias
- Instrumentos para representar la estructura familiar
- El familiograma estructural
- El ecomapa
- Cuestionario MOS de apoyo social
- Ideas clave
- Ejercicios
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35
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CAPITULO 3.- Las etapas
CICLO VITAL INDIVIDUAL
- Objetivos e introducción
- Antecedentes
- Las necesidades básicas de Maslow
- Las 8 etapas del desarrollo individual según Erikson
- Desarrollo cognitivo según Piaget
- Evaluación integral de la persona
- Ideas clave
- Ejercicios
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CAPITULO 4.- El milagro de Canaa
EL CICLO VITAL DE LA PAREJA
- Objetivos e introducción
- El Galanteo
- El enamoramiento
- Los tipos de amor
- La elección de la pareja
- La mochila del fracaso
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- El noviazgo
- El matrimonio
- Tareas internas de la pareja
- Tareas externas de la pareja
- Etapas de la relación de pareja
- Tipos de pareja
- Ideas clave
- Ejercicios
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CAPITULO 5.- Un par de poemas
EL CICLO VITAL DE LA FAMILIA
- Objetivos e introducción
- Procesos de la dinámica familiar
- Etapas del ciclo vital familiar
- Familia en formación
- Familia con niños(as) pequeños
- Familia con hijos(as) pre-escolares
- Familia con hijos(as) escolares
- Familia con hijos(as) adolescentes
- Familia en plataforma de lanzamiento
- Familia en nido vacío
- Familia anciana
- A manera de ideas clave
- Ejercicios
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CAPITULO 6.- Desde El Principito
EVALUACION DE LAS FAMILIAS MEDIANTE HERRAMIENTAS
DE APOYO DIAGNOSTICO
- Objetivos e introducción
- El familiograma funcional
- El ecomapa
- El círculo familiar
- El APGAR familiar
- Evaluación de la funcionalidad familiar: el FF-SIL
- FACES: Escala de evaluación de cohesión y adaptabilidad familiar
- El árbol familiar
- La escultura familiar
- Una propuesta integradora para evaluar familias
- Evaluación de las condiciones materiales de la vida familiar
- Indicador de hogares pobres
- Clasificación del riesgo familiar
- Tareas
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CAPITULO 7.- Como granos de café
CRISIS FAMILIARES
- Objetivos e introducción
- Crisis: conceptos
- Tipos de crisis
- Estructura funcional de la familia en crisis
- Redes de apoyo
- Etapas de una crisis
- Papel del equipo de salud en las crisis familiares
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- Ideas clave
- Ejercicios
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CAPITULO 8.- Dos historias, dos respuestas
PAUTAS PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR
- Objetivos e introducción
- La salud integral de la familia
- Los problemas de las familias
- Familia funcional
- Familia en crisis
- Familia en duelo
- Familia con disfunción leve
- Familia con disfunción moderada
- Familia con disfunción grave
- Ideas clave
- Ejercicios y tareas
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133
CAPITULO 9.- La cerca
PREVINIENDO LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
- Objetivos e introducción
- Definiciones necesarias
- Tipos de violencia
- Concepciones acerca de la violencia conyugal
- Concepciones acerca de la violencia parento-filial
- El círculo de la violencia
- Conducta de la mujer agredida
- Niños(as) en el proceso del maltrato intrafamiliar
- Papel del equipo de APS en la violencia intrafamiliar
- Promoción del buen trato y prevención de la violencia
- Una decisión diaria
- Reuniones familiares
- Comunicación asertiva
- Pelea limpia
- Mensajes Yo
- Comunicación empática
- Saber perdonar
- Los 5 lenguajes del amor
- Trabajando con enfoque de género
- Prevención secundaria de la violencia familiar
- Ideas clave
- Ejercicios y tareas
- Test de detección de violencia conyugal
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CAPITULO 10.- El sabio y el rey
LA COMUNICACIÓN HUMANA Y LA RELACION
MEDICO-PACIENTE-FAMILIA Y COMUNIDAD
- Objetivos e introducción
- Ideas y conceptos
- El proceso de la comunicación
- Niveles de la comunicación
- Tipos de comunicación
- Axiomas de la comunicación humana
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- Niveles de la relación médico-paciente-familia
- La entrevista médica
- La consulta interior
- Escucha empática
- Escucha activa
- Entrevista motivacional
- Guías para el trabajo con grupos comunitarios
- Algunas técnicas para el trabajo con grupos
- Planificando un taller con grupos comunitarios
- Ideas clave
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BIBLIOGRAFIA
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7
INTRODUCCION
Está corriendo ya la primera década del siglo XXI y la humanidad sigue en
deuda con la salud de las personas, particularmente con quienes viven en los
países del tercer mundo. Los postulados acordados en Alma Ata en 1978
siguen vigentes y las metas aún se vislumbran lejanas. Estos hechos marcan
un compromiso para todos quienes trabajamos en los equipos de Atención
Primaria de Salud. Nuestro compromiso debe enfocarse en la atención integral
a hombres y mujeres de toda edad, miembros de una familia e integrantes de
una comunidad. Por lo tanto, asumimos un reto: estar preparados para resolver
el 85% de los problemas comunes que afectan a nuestros pueblos y atender la
promoción de la salud individual, familiar y comunitaria.
Son quince años de trabajar con pacientes y familias. Sabemos que en ellas
se siembran las semillas de una sociedad más honesta. Por eso, queremos
compartir estas páginas con los profesionales que conforman el equipo de
Atención Primaria de Salud: médicos/as,
enfermeras/os, psicólogos/as,
auxiliares, consejeros y promotores comunitarios, que cotidianamente entregan
sus conocimientos y esfuerzos en procura del bienestar de sus comunidades. A
lo largo de esta etapa, hemos podido constatar la dificultad para acceder a
libros que ubiquen a la familia como unidad de análisis. Hemos sentido la
carencia de un texto que pueda equilibrar –con adecuación a nuestra realidad
cultural- aquel volumen de conocimientos suficientes para una práctica integral
de medicina con un enfoque familiar. Corremos el riesgo de proponerles una
guía básica que oriente nuestro trabajo. No se trata de conceptos nuevos, no
hemos inventado nada. Simplemente hemos organizado y compendiado una
serie de conocimientos que nos permitan aproximarnos con solvencia a un
abordaje integral del paciente en el marco de su familia. Considerando un
Ecuador multiétnico y pluricultural, creemos que se hace indispensable
profundizar estudios para una mejor comprensión de las familias en el contexto
de su particular cosmovisión.
Con seguridad, en estas líneas se encontrarán algunas respuestas a las
múltiples preguntas que nos formulamos día a día, pero será más enriquecedor
que de ellas surjan nuevos interrogantes por develar, muchos conocimientos
por profundizar y tareas personales por emprender. Es entonces cuando esta
guía adquiere sentido, cuando ustedes la ponen en práctica y la multiplican en
el trabajo con los pacientes y los grupos comunitarios.
LOS AUTORES.
8
CAPITULO 1
La presencia invisible
“Venimos de muy lejos, de fuera o de adentro de nosotros mismos, de idiomas
contrapuestos, enemigos, de países que se aman. Aquí nos encontramos en este punto,
en esta noche central del mundo, y llegamos de la química, de los microscopios, de la
cibernética, del álgebra, de los barómetros, de la poesía, para reunirnos. Venimos de la
oscuridad de nuestros laboratorios a enfrentarnos con una luz que nos honra y que, por
un momento, nos enceguece. Para nosotros, laureados, se trata de una alegría y de una
agonía.
Pero antes de contestar y antes de respirar tengo que concentrarme, perdón, vivo lejos
de aquí, perdón, volver a mi tierra, perdón y muchas gracias.
Vuelvo a las calles de mi infancia, al invierno del Sur de América, a los jardines lilas de
la Araucanía, a la primera María que tuve en mis brazos, al barco de las calles que no
conocían el pavimento, a los indios enlutados que nos dejó la conquista, a un país, a un
continente que buscaba la luz…
…. Yo pertenezco con orgullo a una multitud humana, no a unos pocos sino a unos
muchos y estoy aquí rodeado por su presencia invisible”.
Pablo Neruda
Fragmento del discurso para agradecer el Premio Nobel en nombre de todos los
laureados del año 1971.
9
Los seres humanos son criaturas sociales
profundamente influenciadas por las condiciones
familiares, culturales e históricas.
Mark Bryan
CAPITULO 1
FAMILIA
OBJETIVO GENERAL.- Trabajar con la familia como núcleo de las acciones
de la Atención Primaria de Salud.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
-
Reconocer a la familia como célula básica de la sociedad.
Conocer las definiciones de familia.
Entender a la familia como un sistema.
Conocer los subsistemas familiares y su función.
Reconocer las interrelaciones entre el sistema familiar y el macrosistema
social.
Revisar los cambios de la estructura y funciones familiares a tono con
los principales hechos históricos del Ecuador.
INTRODUCCIÓN.- El enfoque de la Atención Primaria de Salud entiende al ser
humano como individualidad y como parte de su núcleo inmediato: la familia. A
la vez, asume a la familia como célula social básica.
Cada hogar está integrado por varios seres humanos con intereses y
problemas de índole personal, familiar y social. La salud del grupo es el reflejo
de la salud de cada uno de sus miembros y de las relaciones armoniosas entre
ellos. Las familias sanas forjarán poblaciones sanas, aptas para el desarrollo.
“Sin salud no hay nada” repite frecuentemente una paciente de nuestros grupos
de la tercera edad.
Es indudable que los acontecimientos diarios que ocurren en la vida del
país, dejan huellas en el bienestar de las familias. Esta constante interacción
entre el ser humano, su familia y su medio ambiente provoca
retroalimentaciones mutuas que inciden en la salud de todos.
El equipo de Atención Primaria de Salud tiene como núcleo básico de su
trabajo a la familia y al mismo tiempo se encarga de la salud de cada uno de
sus integrantes, sin descuidar las acciones permanentes por el bienestar de la
comunidad.
10
DEFINICIONES DE FAMILIA
La Organización de las Naciones Unidas señala que familia es “el grupo de
personas del hogar que tiene cierto grado de parentesco por sangre, adopción
o matrimonio, limitado por lo general a los padres y a los hijos que viven con
ellos”. En esta definición estamos reconociendo a la Familia Nuclear que vive
en el mismo hogar, entendiendo como hogar el espacio físico donde cohabitan
sus integrantes.
El Manual Cubano de Intervención en Salud Familiar plantea la siguiente
definición de familia: “grupo de personas que comparten vínculos de
convivencia, consaguinidad, parentesco y afecto y que está condicionado por
los valores socioculturales en los cuales se desarrolla”.
Desde una dimensión social y afectiva se reconoce como familia a todas las
personas unidas entre sí por grados de consanguinidad, adopción o lazos
afectivos, sea que convivan en un mismo espacio físico o que sus integrantes
vivan en distintas unidades habitacionales. Estamos hablando de la Familia
Extensa o Extendida: padres e hijos como núcleo básico y todos los parientes.
En esta definición se incluyen las personas con vínculo consanguíneo,
independientemente de su grado de parentesco.
Desde la perspectiva de las ciencias sociales, la familia podría ser definida
como “la unidad social básica formada alrededor de dos o más adultos que
viven juntos en la misma casa y cooperan en actividades económicas, sociales
y protectoras en el cuidado de los hijos propios o adoptados”. El concepto de
familia no exige que la pareja de cónyuges tenga entre sí lazos legales ni
religiosos, probablemente el mayor nexo entre el hombre y la mujer que
deciden vivir juntos es el amor entre los dos.
Para fines estadísticos, se denomina familia al grupo de personas unidas
por lazos de afecto, consaguinidad o adopción que comparten una olla común.
La familia ha sido reconocida -sin controversia- como el grupo social básico
de los pueblos. De hecho, el humano como innato ser gregario, ha necesitado
desde los primeros tiempos sentirse parte de un grupo que lo acoja y le permita
sobrevivir e -idealmente- vivir a plenitud. La familia es la institución social a la
que debemos nuestra Humanidad.
En toda sociedad, cada persona vive sumergida en una red de derechos y
obligaciones familiares, la cual ha sido construida a través de un largo proceso
de socialización, que comienza el mismo día de su nacimiento o, mejor aún, el
mismo día de su concepción.
11
LA FAMILIA COMO SISTEMA
La Teoría General de Sistemas -propuesta por Ludwing Von Bertalannfy en
1947- introduce un nuevo paradigma científico, un modo nuevo de pensar, de
analizar y comprender el mundo en que vivimos. Para esa época, el avance de
las ciencias había acumulado tal cantidad de conocimientos que cada área
generó una serie de sub-especialidades, fragmentando el enfoque integral de
los problemas y atribuyéndoles una causalidad lineal. Hasta entonces, el
enfoque de las ciencias -en general- y el de las ciencias médicas -en particularse había centrado en los microcosmos: la célula, las enzimas, los compuestos
químicos, etc. y había olvidado mirar las interacciones de estos pequeños
mundos con los otros pequeños y grandes que definitivamente permiten la
Vida con mayúsculas. Dice Bertalannfy: “la ciencia clásica procuraba aislar los
elementos del universo observado. Ahora hemos comprendido que para
aprender no se requieren solo los elementos, sino las relaciones entre ellos”.
Jorge Maldonado, terapeuta familiar, manifiesta: “ante el paradigma analítico,
fragmentado, mecanicista y de causalidad lineal de las ciencias clásicas basadas en las leyes ciegas de la naturaleza-, el esquema sistémico plantea la
necesidad de la exploración científica de las totalidades, de las relaciones, de
las dimensiones holísticas del mundo”. Y continúa explicando: “mirar el mundo
con el enfoque de la Teoría General de Sistemas no significa -en absolutoabandonar la profundización de un elemento o de un segmento específico de
un todo. Al contrario, esta teoría plantea acoger los conocimientos más
importantes sobre cada uno de los elementos del todo, enriquecerlos con las
interrelaciones e interacciones entre ellos, para poder aprehender la dinámica
del todo. No obstante el amplio desarrollo de la ciencia en todos los campos,
que la ha llevado a fragmentaciones y sub-especializaciones, es posible buscar
principios aplicables a Sistemas en general, sean estos de naturaleza física,
biológica o sociológica”.
El enfoque sistémico es aplicable a la conducta humana: “el hombre no solo
vive en un mundo físico y fisiológico, también participa en un universo
simbólico…la conducta humana no puede reducirse a conceptos fisiológicos;
ahora deben comprenderse los desórdenes de la personalidad en términos de
una quiebra de los sistemas de valores”.
Luego de esta mirada a las nuevas lecturas que nos plantea el paradigma
de la Teoría General de Sistemas, se hace necesario entender qué es un
sistema. Bertalannfy propone la definición más simple: “los sistemas son
conjuntos de elementos en interacción”. Jorge Maldonado plantea: “un sistema
es una totalidad; un sistema no es una colección aleatoria de componentes,
sino una organización interdependiente en la que cada elemento influye y es
influido por otros del sistema. El carácter del sistema trasciende la suma de sus
componentes y sus atributos y pertenece a un nivel de abstracción más alto”.
Hay dos tipos de sistemas: cerrados, que son aquellos aislados del medio
circundante (ejemplo: procesos químicos entre sustancias reactantes) y
abiertos, los que se encuentran en constante interacción con su entorno. Por
su propia naturaleza, los seres vivos y las organizaciones humanas son
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sistemas abiertos. Un sistema vivo es todo organismo con un número de
integrantes motivados por un fin común y que se encuentran en permanente y
dinámica interacción, expresada a través de su comunicación o conducta. Todo
sistema está regulado por leyes y tiene límites que demarcan su propia
individualidad con relación a otros sistemas similares.
Así, el sistema familiar está constituido por seres humanos, en
permanente interacción a través de la comunicación o conductas, las mismas
que generan retroalimentaciones mutuas; esta comunicación les permite
adaptarse a los inevitables cambios que corresponden al desarrollo familiar y a
los generados desde el ambiente social y ecológico. Al mismo tiempo, las
familias tienen tareas cuyo objetivo final es vivir en armonía interna y con el
entorno. Para evitar el caos inmanente, las familias deben organizar una
convivencia regulada por reglas, roles y funciones, los cuales son determinados
¨casa adentro¨, pero conllevan una notable influencia del entorno cultural.
ESTRUCTURA Y FUNCION DE LOS SISTEMAS
Para entender mejor el trabajo de los sistemas hay que reconocer los
componentes de su dinámica:
-
Los INTEGRANTES.- Elementos que conforman los sistemas. La
ESTRUCTURA equivale al “orden de sus integrantes”.
-
Los PROCESOS.- La red de interacciones (reglas, roles, comunicación)
que se dan entre los integrantes y que dinamizan y regulan
permanentemente el sistema. La FUNCION equivale al “orden de los
procesos”.
-
El juego o la dinamia entre estructura y función determinan la jerarquía y
la FUNCIONALIDAD dentro del sistema.
Al hablar de la salud del sistema familiar es vital comprender que tanto los
integrantes como los procesos internos han de ser funcionales y saludables.
PROPIEDADES DE LOS SISTEMAS
Todo sistema tiene propiedades, las cuales conforman el tejido que
permite su funcionamiento. Son las siguientes:
1. - LIMITES.- Es la línea demarcatoria que separa un sistema de otro. Esta
línea no es absolutamente visible entre los sistemas vivos, pero debe existir
porque cumple funciones importantes. Los límites definen la identidad de un
sistema y les otorga a sus miembros un sentido de pertenencia. Identidad
y pertenencia son pilares fundamentales de la convivencia social. En el
caso de la familia, el constante flujo de interacciones con el mundo
globalizado, le obliga a establecer una demarcación que evidentemente es
permeable. No es una coraza protectora que la aísla del entorno ni es una
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“tierra de nadie” sin letreros de identificación. Los límites permeables
garantizan el contacto de la familia con la sociedad y su consecuente
influencia, a veces nutridora y a veces enfermiza.
Las “barreras” o límites son visibles en la familia a través de las
regulaciones internas que va creando el propio núcleo familiar para
demarcar su interacción con el resto de sistemas sociales. Para mirarlo
mejor, hay un dicho popular que reza: “El casado, casa quiere”; significa
que la pareja necesita un territorio propio, no solo un espacio geográfico,
sino un límite de acción real con el resto del mundo. Esta individualización
tiene que empezar con los grupos de contacto inmediato que rodearon
previamente a cada miembro de la pareja: sus familias de origen, sus
grupos de amigos. Si esto ocurre con la familia que recién empieza, es fácil
entender la importancia del papel de los límites cuando la familia va
creciendo.
2. - TOTALIDAD.- Hemos dicho que en los sistemas los integrantes
interactúan entre sí minuto a minuto, constituyendo de esta forma una
“complejidad organizada” (Bertalanffy) o una totalidad. No se trata de la
suma de acciones de cada uno de sus miembros, sino de una conjugación
vital entre ellos. Como ejemplo diremos que el cuerpo humano no es la
suma de órganos, sino la comunicación perfecta entre los mismos. De igual
modo, las familias funcionan como una totalidad: si un miembro de la familia
tiene problemas todo el grupo familiar se afecta. Si un acontecimiento positivo o negativo- incide en la familia, cada uno de sus integrantes lo
sentirá.
3. - EQUIFINALIDAD.- Es el hecho de conseguir los mismos objetivos
básicos partiendo de diferentes condiciones iniciales o por diferentes
caminos. Para las familias los objetivos universales son: afecto,
procreación, protección y socialización. A pesar de las condiciones difíciles
que deben afrontar, tales como pobreza, falta de educación, desocupación,
sus integrantes se esfuerzan por conseguir estas metas.
4. - RETROALIMENTACIÓN.- Esta propiedad indica que toda señal
enviada desde un sistema a otro genera una respuesta o reacción, la cual
retorna al emisor. De esta forma, los dos sistemas en interacción regulan
sus respuestas. Es bien conocido el mecanismo de retroalimentación o
“feed-back” que regula el eje hipotálamo-hipofisario a través de hormonas.
En las organizaciones humanas, el elemento que retroalimenta es la
comunicación.
5. - HOMEOSTASIS.- Es la tendencia de cualquier sistema a mantener su
constancia y estabilidad en medio de continuos eventos que le obligan a
modificar sus pautas de comportamiento habituales. La homeostasis es el
logro de un equilibrio dinámico, el equilibrio del malabarista que mientras
camina por la cuerda floja no se cae sino que avanza. La familia debe lograr
un estado de equilibrio mientras recorre en medio de crisis y de cambios
sociales. Este equilibrio dinámico es necesario para dar estabilidad a sus
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miembros, mientras van moviéndose hacia el logro de sus propias metas sin
descuidar la equifinalidad del conjunto familiar.
6. - CALIBRACIÓN O ADAPTACIÓN.- El término “calibración” fue
introducido por Bateson en 1961, para explicar los mecanismos que pone
en juego el sistema familiar con el fin de lograr la homeostasis, a pesar de
enfrentar sucesos que requieren movimientos o cambios. Imaginemos al
equilibrista atravesando una cuerda y haciendo malabares. Su
entrenamiento previo le permite tales acrobacias; sin embargo, si sopla un
viento imprevisto o la cuerda se afloja inesperadamente, tendrá que hacer
uso de toda su habilidad, sus reflejos y sus conocimientos previos para
lograr salir ileso de esta situación. De la misma forma, las familias realizan
diarias adaptaciones a los múltiples sucesos que la afectan. Los procesos
de calibración son acciones reflejas -cambios de roles, cambios en su
comunicación- que les permiten mantenerse casi incólumes. Sin embargo,
si la familia enfrenta una crisis mayor -la muerte inesperada, el despido
intempestivo, la cárcel-, todo el sistema familiar deberá hacer acopio de sus
recursos, habilidades y posibilidades para salir adelante, equilibrando la
carga entre todos sus integrantes. Si uno de los miembros del grupo se
recarga con el peso del problema, la familia se habrá adaptado
erróneamente al suceso y comenzará una serie de eventos inequitativos
que la llevarán a la disfuncionalidad.
7. - ENTROPÍA.- La entropía es una tendencia al desorden. Esta ley
sostiene que los sistemas desatendidos avanzan implacablemente hacia el
caos. Se requiere anular la entropía para poder subsistir. Los grupos
sociales ejercen entropía negativa a través de regulaciones o legislaciones
que organizan la vida en sociedad. Para que una familia anule la tendencia
al caos requiere un conjunto de reglas, unas implícitas, algunas casi
secretas y otras explícitas, que permitan una convivencia respetuosa. Las
reglas son acuerdos que limitan los comportamientos individuales
organizando la interacción para que un sistema se mantenga
razonablemente estable. Además de estas reglas, cada miembro debe
cumplir a cabalidad su rol o función. Estos roles deben ser equitativos. No
debemos desconocer que muchos de ellos -como los de género- son
construcciones sociales no equitativas que se reflejan en la vida familiar.
Hasta aquí hemos revisado las propiedades de los sistemas tomando
como ejemplo lo que ocurre en las familias. Cerremos las ideas con la
propuesta de Jorge Maldonado: “La familia es un sistema vivo que forma
parte del macro-sistema social con el cual debe mantener límites
permeables; es un sistema que tiene objetivos comunes, que se integra
con seres humanos en continua comunicación y retroalimentación entre
ellos, que vive a diario múltiples sucesos los cuales le obligan a calibrarse y
adaptarse permanentemente haciendo uso de sus experiencias previas,
que requiere regulaciones internas claras y roles justos que permitan el
desarrollo armónico de todo el sistema y de cada uno de sus miembros. La
familia es parte del macro-sistema social. Dentro de él, interacciona con
otros actores sociales como: sistema educativo, sistema de salud, sistema
económico, etc. y recibe influencia de la cultura, los valores morales, la
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religión, la moda,...en fin, de todo aquello que hace parte de los procesos de
convivencia social”.
Al conocer estos conceptos entendemos la inmensa tarea que deben
cumplir las familias y la responsabilidad del equipo de atención primaria
como elemento de apoyo para la consecución de una auténtica salud
familiar integral.
FUNCIONES DE LAS FAMILIAS
Muchos han cuestionado el papel de la familia en la sociedad. A pesar de
todo, la familia es un sistema que apareció junto con la humanidad y
finalizará con ella. Muchos han intentado suplir su papel -de diferentes
maneras- pero han sido experiencias parciales y transitorias.
¿Cuál es el papel que cumplen las familias en la sociedad? Existen
tareas que son inherentes a las familias en cualquier sistema social y en
cualquier lugar del planeta. Estas Funciones Universales de las familias
son:
-
Función Reproductora.- La existencia de la familia garantiza la existencia
de la humanidad en términos biológicos, pues la reproducción de la vida
humana se inicia con la pareja y se mantiene luego con la función que
asumen los padres para el cuidado de sus pequeños hijos e hijas.
-
Función Protectora.- La familia protegerá a sus miembros hasta que el
logro de las habilidades individuales le permitan a cada uno ir logrando
independencia y seguridad en su desenvolvimiento dentro del macrosistema social.
-
Función Afectiva.- El amor y los afectos son los puntales de la relación al
interior de la familia. Para su desarrollo, el ser humano requiere no solo
la satisfacción de sus necesidades orgánicas (alimento, vestido, etc.),
sino también la satisfacción de sus necesidades afectivas.
-
Función Socializadora.- La familia tiene un papel fundamental en la
formación de valores, actitudes y conductas de los seres humanos. Es
el primer núcleo de contacto social en que se desenvuelven hombres y
mujeres. La familia es capaz de reproducir en su núcleo lo que sucede
en el macro-sistema social, pero también es capaz de ser la generadora
de los cambios que las comunidades y las sociedades requieren. Los
roles de género pueden aprenderse o desaprenderse en el interior de la
familia. Los líderes y los seres sumisos se forjaron dentro de sus propias
familias y sociedades.
Estas son las funciones básicas y universales que cumple la familia en
respuesta a los requerimientos de la sociedad. Al mismo tiempo, la familia
cumple tareas internas en respuesta a su propia dinámica de desarrollo. De la
Revilla, propuso en 1994, las siguientes funciones familiares:
16
-
Comunicación.- Una caricia comunica, un grito comunica, el silencio
también comunica. Toda conducta comunica. Esta función es el eje que
permite el cumplimiento de las demás tareas.
-
Afectividad.- La familia es el principal reducto de amor que rodea al ser
humano. Los afectos se comunican.
-
Apoyo.- La solidaridad familiar permite el desarrollo de todos sus
miembros.
-
Adaptabilidad.- Como todo sistema, la familia debe adaptarse a los
permanentes acontecimientos que la movilizan.
-
Autonomía.- Si bien la familia provee un sentido de pertenencia a un
núcleo humano, así mismo debe ser capaz de promover el respeto y la
autonomía a cada uno de sus integrantes.
-
Reglas y normas.- Todo equipo humano requiere regulaciones para su
organización, roles claros para cada miembro y niveles de jerarquía para
moldear su funcionamiento.
LOS SUBSISTEMAS FAMILIARES
Así como la familia nuclear es en sí misma un sistema, entendemos que
forma parte de otro que la engloba: el macro-sistema social. A la vez, las
familias están integradas por varios seres humanos: padre, madre, hijos.
Cada persona forma un sistema particular, constituido por muchos
sistemas orgánicos (respiratorio, cardiovascular, etc.) y microscópicamente
por una unidad funcional que también trabaja como un sistema: la célula.
En fin, de su estudio se encargarán otros tratados. Nosotros estamos
empeñados en entender mejor a la familia, como nuestra unidad de acción.
A decir de Salvador Minuchín, reconocido terapeuta, las familias están
compuestas por varios subsistemas u holones. Minuchín acuñó la palabra
holón, al tratar de encontrar un término que signifique, al mismo tiempo, “un
todo y una parte de”. Holón viene de “hol” que indica todo, y, “ón” que
hace referencia a una parte. La propia familia es un todo en sí misma y
constituye una pequeña parte del gran sistema social. Lo mismo ocurre al
interior de la familia. Este destacado terapeuta señala la existencia de
varios holones familiares:
-
Holón Conyugal
Holón Parental
Holón Fraterno
Holón Individual.
Cada uno de estos subsistemas debe tener las mismas características que
hemos descrito a propósito de los sistemas familiares. Es decir, entre los
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subsistemas existirán límites permeables para el vital intercambio entre ellos,
tendrán reglas, existirán internamente mecanismos de retroalimentación y
adaptación, los cuales se cumplirán mediante la comunicación permanente y
cada subsistema tendrá su propia finalidad particular.
Es común escuchar este comentario de una mujer de 40 años: “A veces me
pierdo yo misma entre tanto papel que debo cumplir: soy madre de mis hijos
adolescentes, soy esposa de mi marido, soy hija de mis padres ancianos,
soy maestra de mis alumnos escolares,… ¿dónde estoy yo misma?”
Estas palabras nos permiten advertir que una misma persona es parte de
varios subsistemas y que cada vez debe cumplir un rol diferente. ¿Cómo
atender tantos roles, sin descuidar el propio enriquecimiento individual?
Probablemente la respuesta sea que, al cumplir a satisfacción cada rol se nutre
el yo individual, siempre y cuando se encuentre a gusto con lo que se está
llevando adelante y cumpla con sus expectativas y valores personales. Si no
está satisfecha con uno de sus roles, seguramente este hecho repercutirá en el
cumplimiento de las demás funciones.
Al interior de las familias hay al menos cuatro subsistemas de
reconocimiento universal:
1. – HOLÓN CONYUGAL.- Es el subsistema que se establece entre la pareja,
en sus interrelaciones como esposos. El subsistema conyugal debe marcar un
límite que lo proteja de las exigencias y necesidades de los otros subsistemas.
Particularmente al inicio del matrimonio, este holón debe diferenciarse
apropiadamente sin desvincularse de sus familias de origen y de los amigos
mutuos. Cuando nacen y crecen los hijos, la pareja deberá trazar un límite
permeable que permita el acceso del niño/a a ambos padres, pero que al
mismo tiempo, proteja la relación conyugal.
2. – HOLON PARENTAL.- Es el subsistema que se establece entre los dos
padres en la relación con sus hijos y viceversa. Este holón aparece cuando
nacen los hijos y el subsistema conyugal tiene que diferenciar y asumir su
nuevo rol paterno. Aunque la pareja se desintegre, el rol parental debe
mantenerse.
3. – HOLON FRATERNO.- Es el subsistema que se establece en la relación
entre hermanos. Al inicio -si el niño(a) no fue preparado para el encuentro- la
llegada del hermano puede generar conflicto al hijo mayor. Superado este
momento, la relación fraterna es una de las más enriquecedoras para cada
hermano en su proceso de socialización: con sus pares aprende a jugar,
negociar y compartir. Es importante apoyar a las familias para el
establecimiento de límites claros entre padres e hijos. Los límites del
subsistema fraterno deben proteger a los niños de la interferencia adulta, para
que puedan ejercer su derecho a la privacidad, a tener sus propios espacios y
áreas de interés, a jugar y negociar entre iguales.
4. – HOLON INDIVIDUAL.- Es el subsistema que permite individualizar a cada
miembro de la familia, a fin de no perder de vista su propio desarrollo privado y
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personal en medio de los roles que le demandan tanto los otros subsistemas
como la familia misma y el macrosistema social.
OTROS SUBSISTEMAS.- Al interior del grupo familiar pueden formarse otros
subsistemas como aquellos integrados solo por los hombres o solo por las
mujeres. También pueden constituirse las llamadas alianzas y coaliciones.
Alianza es la unión de dos personas que se brindan apoyo mutuo. Coalición es
la unión de dos o más personas en contra de otras; la coalición implica
disfuncionalidad.
ROLES AL INTERIOR DE LA FAMILIA
Hasta ahora, hemos mencionado por varias ocasiones el término “rol” y lo
estamos entendiendo como la función que debe cumplir una persona cuando
asume una determinada posición dentro de un sistema social. Se puede
advertir entonces, que el rol de una mujer de 40 años será uno al interior del
subsistema conyugal, será otro en su papel de madre, será diferente como hija
y obviamente será distinto en su rol laboral y/o en su grupo de amigas, y/o en
su grupo religioso.
Es importante que revisemos los roles de los miembros de la familia en sus
distintas ubicaciones dentro de los subsistemas familiares. Estos roles no son
estáticos, al contrario, son muy dinámicos y tendrán que reajustarse conforme
la familia avance en su propio desarrollo ,es decir, conforme avance en las
etapas del Ciclo Vital Familiar, que ya estudiaremos más adelante. De todas
maneras, hay roles que no deben descuidarse con el pretexto de que se están
cumpliendo los demás. Por lo mismo, es importante que siempre los tengamos
en cuenta en el estudio de la Salud integral de las familias.
Un rol se define en función de la posición de un miembro dentro del sistema
y se construye en función de los roles de las otras personas. Un padre cumple
el rol de padre en correlación con sus hijos e hijas y cumple otro rol como
esposo en interacción con su pareja. A la vez, las funciones dentro de cada rol
están enmarcadas bajo un conjunto de reglas y expectativas determinadas por
la propia familia y por la sociedad. Muchas veces los roles que la sociedad ha
mantenido no son equitativos: roles de género que ponen en desventaja a la
mujer.
De forma general, es sano mantener a cada miembro dentro de las funciones
que le competen. Como ejemplo, el hijo mayor debe cumplir las funciones de
un hijo y de ninguna manera debería ser “quien reemplace” al padre ausente
físicamente -padre que migró- o ausente funcionalmente -padre alcohólico-.
ROL DE ESPOSOS.- El subsistema conyugal se establece en el momento en
que dos adultos: hombre y mujer, basados en sentimientos de amor, deciden
juntar sus vidas para caminar juntos como pareja. Los esposos deben construir
un mundo de “lo nuestro” que permita la unidad afectiva de la pareja y el
compañerismo en el proceso de la formación de la familia. Esta intimidad exige
el respeto al espacio propio de cada uno de los miembros de la pareja para
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permitirles su realización personal, la cual contribuirá necesariamente a
enriquecer el sistema conyugal. El desarrollo armónico de este subsistema
conyugal requiere una tarea permanente en el sentido de conseguir dos
logros: complementariedad y acomodación mutua, dentro de una relación de
respeto. La complementariedad se refiere al hecho de que cada esposo debe
ceder parte de su individualidad para construir el “mundo de lo nuestro” como lo
califica Gilbert Brenson. La acomodación se refiere al proceso por el cual los
esposos logran entenderse y aceptarse plenamente, logran apuntalar sus
rasgos positivos y trabajar juntos para suprimir los rasgos susceptibles de
modificar.
El rol de esposos no debe perderse dentro del trajín de la familia. Es muy
común que la pareja solo entable conversación en función de los pequeños o
grandes problemas de los hijos, pero olvide comunicarse como pareja.
Conversa día a día para solucionar los problemas económicos, pero descuida
comunicarse para abordar y solucionar los problemas propios de su mutua
interacción. Los dos deben esforzarse por enfocar la mirada a su relación para
nutrirla de pequeños detalles que la fortalecerán.
ROL PARENTAL.- Este rol y el subsistema parental se establecen el mismo
momento que la pareja debuta como padre o madre con el nacimiento del
primer hijo y se mantiene en adelante. Es fácil entender como el rol irá
modificándose permanentemente a medida que los hijos crecen, se casan y
dejan el hogar. La figura paterna y la figura materna cuando los hijos son
pequeños tienen que cumplir más claramente funciones de protección y guía.
Esta guía tiene que darse a través del ejemplo (los padres son los modelos
para los hijos) y a través del uso de reglas bien explicadas a los hijos, por más
pequeños que sean. Más adelante, la familia con hijos adolescentes tendrá que
“negociar” con ellos las reglas que han de respetarse al interior de la familia.
Siguiendo la propuesta de Diana Baumrind, los padres de la actualidad
deben ser “autoritativos” que sería el equilibrio entre el extremo de los padres
autoritarios y la inconsistencia de los padres permisivos. Los padres
autoritativos forjarán familias democráticas, combinarán armoniosamente la
firmeza con la cordialidad, establecerán reglas flexibles a tono con el desarrollo
individual de sus hijos y ellos crecerán seguros y socialmente competentes.
Ser padres es un proceso extremadamente difícil. No debemos olvidar que la
familia ideal debe funcionar como un sistema democrático, pero precisamente
por ello, este sistema requiere jerarquías y reglas. Los padres tienen funciones
ejecutivas pero no podrán ejercerlas si no tienen el poder jerárquico suficiente.
El funcionamiento eficaz de la familia requiere que tanto padres como hijos
acepten el buen y necesario uso de jerarquías y de reglas. Es un hecho, que un
sistema parental débil genera un control inapropiado. En las familias la
jerarquía más alta debe ser compartida -de manera flexible- por los dos padres.
Con relación a las reglas familiares, a medida que los hijos van ganando
identidad y autonomía, las reglas se irán negociando y reacomodando a través
de una comunicación nutridora.
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ROL DE HERMANOS.- Va de la mano con el holón fraterno. Con los hermanos
se aprenden las primeras reglas de socialización entre pares. A los hermanos
se imita, con ellos se juega, se comparte y se negocia, se coopera y se
compite, se aprende a ser amigos, aliados y compañeros. También se aprende
a plantear puntos de vista diferentes y a pelear por ellos. Este subsistema es
un verdadero laboratorio que prepara para la convivencia entre iguales.
Los padres deben entender y respetar las interrelaciones entre los hermanos
y deben equilibrar los afectos y las tareas para ellos. Han de cuidar igualmente
que los hijos no asuman tareas que corresponden a los padres. Las pautas de
interacción de los hijos cuando contactan con otros sistemas similares reflejan de alguna manera- lo que acontece en el subsistema fraterno.
DEVENIR HISTORICO DE LA FAMILIA EN EL ECUADOR
Es casi imposible entender la estructura y las funciones de las familias sin
repasar la historia de los pueblos. Las funciones que cumplen los diversos
subsistemas sociales dentro del contexto de los suprasistemas mayores,
dependen de la estructura y tipo de sociedad en que están inmersos. De ahí
que, la estructura y funciones de la familia como sistema social hayan
cambiado a través del tiempo y de una cultura a otra. El médico(a) familiar
pretende trabajar con las familias aquí y ahora, por tanto es necesario que
tenga un cuerpo de conocimientos acorde con nuestra realidad y con nuestra
memoria histórica. No podemos entender a la familia latinoamericana actual sin
conocer su proceso histórico.
Se conoce que el Ecuador fue poblado por cazadores nómadas hace
aproximadamente 27.000 años, pero solo desde hace 10.000 años existen
vestigios de la vida del hombre en sociedad. La organización social de esta
época, surgida como una respuesta ante las inclemencias del medio y el
peligro de los animales salvajes, fue de carácter comunitario, en hordas
nómadas. Los productos de la caza y la recolección eran repartidos
igualitariamente entre los miembros de la horda.
Con el advenimiento de la agricultura -verdadera revolución en la sociedad
de ese entonces- se implantó una nueva forma de organización social: el ayllu.
Aquiles Pérez señala: “todos los ascendientes, sean padres, abuelos o
bisabuelos; los descendientes llamados hijos, nietos; los colaterales conocidos
como hermanos, primos, sobrinos, todos formaban un grupo familiar que
llamaban ayllu, que se distinguía de otro por su nombre. El nombre del ayllu era
-generalmente- el mismo del jefe o curaca. Entre todos los miembros del ayllu
se consideraban como hermanos”. Se puede considerar al ayllu como la célula
de la sociedad primitiva, que agrupa en su interior a personas unidas por lazos
de consanguinidad, consolidados por el trabajo común, la comunidad de
intereses, el lenguaje, las costumbres, las tradiciones y otros rasgos culturales.
En esta etapa agro-alfarera, se desarrolló en la Península de Santa Elena la
Cultura de Valdivia. Son de estos tiempos las estatuillas conocidas como
“Venus de Valdivia”. Emilio Estrada les atribuye ser una manifestación de una
organización social basada en el matriarcado, debido al importante papel
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jugado por la mujer en esta época. En cambio, en la Cultura Machalilla
(Manabí, Guayas, El Oro) predominan las figurillas de cerámica de sexo
masculino, lo cual ha sido interpretado como el reflejo de una organización
social basada en el patriarcado.
Más adelante, en el período minero-metalúrgico, a la par del
perfeccionamiento de técnicas productivas, se perfecciona también la
organización social. Surge entonces, la tribu como resultado de la ampliación
del ayllu o por la fusión de ayllus con intereses comunes. A pesar de las
diferencias arquitectónicas de las viviendas de la Costa y de la Sierra, tenían
una característica común: no se construían para matrimonios sino para un
grupo de parientes, pues el sentido de la vida colectiva y de solidaridad se
imponía fuertemente. Con el transcurso del tiempo, las tribus se unen como
Confederaciones. Al parecer, en las aldeas y ciudades se establece un nuevo
tipo de organización social, puesto que sus miembros no mantenían
necesariamente lazos de parentesco.
La conquista incásica no llegó a significar despojo ni expulsión de sus tierras
para las comunidades conquistadas. Si bien, la tierra pasó a poder del estado,
cada familia tenía para sí la parcela que necesitaba para su manutención. El
“tupu” era la unidad de tierra necesaria para alimentar a un hombre casado sin
hijos, incrementándose en su extensión según el número de hijos que llegaba a
tener. El Incario podría ser caracterizado por la cooperación de un sinnúmero
de ayllus en la producción de bienes y servicios y en la ejecución de trabajos
de interés común, dirigidos por un “estado” en formación.
Cuando los españoles llegaron a lo que hoy es América Latina encontraron
civilizaciones admirablemente organizadas y culturas muy desarrolladas como
la Inca, Maya, Azteca y otras. En todas ellas, la institución familiar existía como
elemento importante de su estructura social. Aunque las prácticas
matrimoniales y familiares diferían en una u otra, la familia era respetada y
reconocida, tanto a nivel social como religioso. La conquista trató de suplantar
en forma violenta los patrones culturales de nuestros pueblos aborígenes. La
población indígena fue encuadrada en un conjunto de leyes y normas que
fueron acumulando restricciones y prohibiciones a lo largo de tres siglos de
colonización. En la época colonial, -dentro del marco de una sociedad preindustrial- los españoles implantaron un modelo de familia patriarcal derivado
del feudalismo, en el cual el jefe del grupo familiar desempeñaba una función
económica, educativa, social y hasta política. A la par, nació la familia mestiza,
casi siempre bajo la pauta del abuso y la bastardía. Paralela a esta sobrevivió
la familia indígena, sojuzgada y explotada. La independencia política no
significó cambios para la familia latinoamericana en general. La revolución
industrial ha sido quizás el factor que más ha influenciado en la estructura y
funciones de la familia a nivel universal.
En el siglo XX, es a partir de la segunda guerra mundial cuando se genera
en América Latina un proceso de cambios sociales acelerados. Dos hechos
significativos afectaron a la familia latinoamericana: la industrialización y la
urbanización. En primer lugar, el proceso de industrialización trajo a
Latinoamérica un flujo de capitales norteamericanos que desplazó a los
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capitales europeos. De esta manera, en nuestros pueblos se insertan en el
orden capitalista mundial, pero en forma dependiente. Por industrialización se
entiende el proceso de cambio de una economía agraria y de manufactura a
otra dominada por la máquina. Paralelamente a este hecho, se experimenta
también en toda Latinoamérica un acelerado proceso de urbanización, es decir,
la población se concentra cada vez más en las ciudades y abandona los
campos. Las industrias apostadas en las ciudades y la expansión del sector de
la construcción se perfilan como fuentes de trabajo que atraen a las familias
rurales, en busca de mejora en sus condiciones de vida. La mala distribución
de la tierra con la persistencia del minifundio, el incremento poblacional, la falta
de incentivos en el campo, la tecnificación de las haciendas que ocasionó el
desplazamiento de la mano de obra campesina, son algunos de los factores
que empujaron la corriente migratoria desde el campo a la ciudad.
En nuestro país, en julio de 1964, se aplicó la Ley de Reforma Agraria, la
cual no logró superar los problemas de tenencia de la tierra en el campo,
puesto que no estuvo acompañada de medidas complementarias que permitan
al campesino acceder a asistencia técnica, capacitación, préstamos de capital
de operación, comercialización justa. A ello se suma el crecimiento
demográfico en el campo que con cada generación familiar iba subdividiendo el
minifundio, volviéndolo cada vez más insuficiente para sostener
económicamente a la familia campesina. Estos factores van expulsando al
campesino hacia la ciudad; al inicio era el varón quien se arriesgaba y lo hacía
de forma temporal en una suerte de ir y venir desde el campo a la ciudad. Esta
situación determinó que la mujer campesina adquiera nuevos roles que se
sumaron a los que ya ejercía casa adentro. Estos nuevos roles fueron: asumir
la responsabilidad parental total, el trabajo en la parcela, el cuidado de los
animales, el acarreo del agua, entre otros.
En la década de los 70, el Ecuador vive el conocido auge petrolero que
permite aumentar el número de empleados públicos creando un estado obeso y
al mismo tiempo se opera un aumento en los salarios que percibían. La
bonanza petrolera dio lugar a una expansión de la economía urbana, al
crecimiento de la industria y del sector de la construcción y a la modernización
de ciertas áreas, pero también trajo aparejado un proceso inflacionario que
castigó a los sectores más empobrecidos.
Teniendo como aval la explotación petrolera, los gobiernos solicitaron
créditos externos, los cuales llegaban sin mucho trámite pero a la larga
provocaron un endeudamiento cada vez más agresivo. Con la llegada de estos
capitales se generó un falso desarrollo que favoreció a los sectores cercanos a
los gobiernos y a los estratos económicos más pudientes, pero que no se
revirtió en obra social para los más pobres. Los polos de este proceso de
desarrollismo fueron Quito y Guayaquil: ciudades que fueron creciendo
desorganizadamente, sin planificación, sin infraestructura sanitaria básica y sin
asistencia social para quienes llegaban desde el campo. Los emigrantes con
niveles de preparación académica adecuados y con holgura económica, se
integraron fácilmente a la vida citadina. En cambio, quienes llegaban sin
recursos económicos y sin ninguna capacitación técnica tuvieron que sufrir
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largos procesos de explotación y acostumbrarse a duros trabajos en el sector
de la construcción, en subempleos ocasionales o en el desempleo.
De todas formas, la migración que al inicio era temporal se fue
transformando en migración definitiva y fue incorporando paulatinamente a los
demás miembros de la familia. En medio de otra cultura, sin amigos, sin
recursos económicos, las familias pobres tuvieron que vivir en tugurios
localizados en las zonas centrales de las ciudades o en los barrios urbanomarginales. Sobrevivieron y siguen sobreviviendo sin servicios básicos, en
condiciones infrahumanas y sumidas en proceso de aculturación que borra
poco a poco su identidad.
De esta forma se rompió la anterior familia campesina extendida y patriarcal,
para dar paso a familias nucleares con hijos numerosos por la falta de
planificación familiar. Cambiaron los roles y las figuras paternas: el padre fuerte
en el campo, no era más que un ser explotado en la ciudad; la madre que en la
casa campesina estaba junto a sus hijos, en la ciudad tenía que abandonarlos
para encontrar un trabajo generalmente como empleada doméstica, lavandera,
subempleada en los mercados o comerciante informal. Los hijos -en el mejor
de los casos- quedaban en guarderías o al cuidado de alguno pariente o
vecina.
Esta vivencia no fue un proceso social aislado que afectó únicamente al
Ecuador. Al contrario, situaciones similares han vivido todos los países y
familias latinoamericanas. En términos generales, se dice que “la migración es
el resultado de una perturbación entre el hombre y su ambiente, sea social o
físico”. Al parecer esta perturbación se ha dado en todas las ciudades de
Latinoamérica pues tienen características comunes: están rodeadas de
cinturones de miseria, carecen de infraestructura sanitaria básica, están
habitadas por emigrantes pobres. Se llaman suburbios en Ecuador, barriadas
en Perú, ranchos en Venezuela, callampas en Chile, favelas en Brasil, villas
miseria en Argentina, cantegriles en Uruguay. Quienes viven en estos cordones
de miseria son parte de la marginalidad.
La marginalidad se define por tres hechos concomitantes: pobreza, origen
rural y residencia en barriadas. Para Joan Nelson: “la esencia de la
marginalidad es su incapacidad de ganar acceso a las instituciones y procesos
urbanos: educación, empleo adecuado, servicios, vivienda, bienes de consumo,
estatus social, contactos con organizaciones e influencia política”. Algunos
estudiosos de estos sectores poblacionales y particularmente Oscar Lewis han
recopilado una serie de conductas que comparten los hombres, las mujeres y
las familias de las barriadas y las han denominado Cultura de la Pobreza. Entre
otras características, Lewis señala las siguientes: “lucha constante por la vida,
períodos de desocupación y de subocupación, bajos salarios, trabajo infantil,
vivir incómodos y apretados, sentido gregario, alta incidencia de alcoholismo,
uso frecuente de la violencia física, temprana iniciación en la vida sexual,
uniones libres o matrimonios no legalizados, incidencia elevada de madres e
hijos abandonados por el padre, machismo, inmediatismo y una alta insistencia
en la solidaridad familiar”. Larissa Lomnitz señala que tales características de
comportamiento de los marginados no son intrínsecas a ellos, sino que son
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consecuencia directa de la inseguridad crónica en que se debaten diariamente.
Esta situación de los barrios urbano-marginales persiste sin solución hasta la
actualidad, pese a los esfuerzos que han realizado -particularmente los
gobiernos locales- para superarlos.
Desde la década de los 80, la crisis económica del país ha estado gravitando
alrededor de las altas tasas de inflación, estancamiento productivo y una deuda
externa cada más grande e impagable. Las medidas de los gobiernos para
superar estos problemas se han basado en la reducción del gasto público, en la
elevación del precio de los combustibles y en medidas de ajuste que han
afectado -sobre todo- a la clase más desposeída.
En 1999, la crisis de la “bancocracia” determinó que el gobierno congele el
dinero de los ecuatorianos, entregue millones de dólares al sistema bancario y
finalmente adopte la dolarización de la economía. Esta inestabilidad económica
generó también una inestabilidad política que determinó sucesivos cambios de
gobiernos. Alberto Acosta, en su libro Breve Historia Económica del Ecuador,
realiza el siguiente análisis: “Entre el año 1995 y el año 2000, el número de
pobres se duplicó de 3.9 a 9.1 millones, en términos porcentuales creció de 34
a 71%; la pobreza extrema también dobló su número de 2.1 a 4.5 millones, en
términos porcentuales el salto fue de 12 a 35%. El porcentaje de niños viviendo
en hogares pobres aumentó de 37 a 75%. El gasto social per cápita disminuyó
en un 22” en educación y un 26% en salud”.
Estos hechos han determinado una situación económica aún más
insoportable, un estancamiento del área productiva y una cada vez más
notoria falta de esperanza en el país, por lo cual se calcula que un millón y
medio de ecuatorianos han migrando hacia el primer mundo. El destino de los
emigrantes ecuatorianos desde hace varios lustros ha sido Estados Unidos,
pero en los últimos años se ha abierto a países europeos como España, donde
se calcula que viven 500.000 compatriotas de los cuales 150.000 son ilegales.
Uno de los mayores problemas de los inmigrantes es la ilegalidad de su
documentación. Al no tener en regla sus papeles se someten a muchos
peligros en el camino, inclusive mueren en el viaje. Y los que logran llegar a su
destino son explotados y viven ocultándose de la Ley. Aún quienes han
llegado legalmente sufren por el choque cultural y muchas veces por el
racismo.
Indudablemente que estos cambios han afectado la estructura y la identidad
de la familia ecuatoriana. Los emigrantes son adultos hombres y mujeres, en
franca etapa productiva y son las cabezas de hogar que han dejado a sus
familias, para buscar nuevos horizontes en lejanos países. Estas familias han
perdido la figura paterna o materna, quien queda debe asumir roles que antes
eran compartidos con la pareja y el sentimiento de pérdida no ha sido
debidamente procesado. Los años de ausencia han roto definitivamente
muchos hogares. La situación se agrava cuando emigran los dos padres de
familia; en estos casos, su rol parental ha sido encargado a los abuelos que no
están preparados para tal función por la brecha generacional existente con sus
nietos y porque es difícil que los abuelos marquen reglas satisfactorias para la
buena funcionalidad familiar; por otro lado, deberíamos considerar que ellos -
25
años atrás- ya cumplieron su función como padres y actualmente en lugar de
un descanso merecido están sobrecargados con tareas que les debe
corresponder a sus hijos. En otros casos, el rol parental ha debido ser asumido
por el hijo o hija mayor, quienes tampoco deberían cumplir esa función cuando
aún no ha completado su propio desarrollo y porque es imposible ser padre y
hermano al mismo tiempo.
Si bien el problema de la migración es muy evidente en Ecuador, todos los
países de la región lo están viviendo. “Cada hora, 58 habitantes de América
Latina y el Caribe -casi uno por minuto- salen de sus países de origen con la
intención de no regresar, esto es, de convertirse en emigrantes”, según el
último informe de la División de Población de la O.N.U.
A pesar de las difíciles condiciones que deben afrontar los emigrantes, ellos
envían considerables recursos económicos a sus familias y, por consiguiente, a
sus países de origen. En el Ecuador, el dinero enviado se ha convertido en el
segundo ingreso económico más importante, al cual tan solo supera el ingreso
petrolero. En adelante habrá que sopesar si el ingreso de divisas justifica la
desmembración de las familias y sus fatales consecuencias. Los grupos de
inmigrantes exigen al gobierno nacional trabajar por el desarrollo económico
para evitar que más ecuatorianos se alejen de sus familias y de su Patria.
Dentro de estas condiciones generales, las familias pobres del país que
viven en barriadas en las ciudades o en las comunidades rurales, han
sobrevivido gracias a su propio esfuerzo y a la construcción solidaria y no
programada de redes de apoyo entre parientes, amigos y vecinos. Estas redes
han logrado hacer más llevadera la falta de seguridad social y las carencias
nacidas de la pobreza. Entre amigos se comparten las tristezas, las alegrías, la
taza de azúcar, la ropa de los hijos que quedó nueva todavía, el cuidado de la
casa cuando sale el vecino, el cuidado de los niños cuando la amiga sale a su
trabajo. En resumen, estas redes de apoyo entretejen en los barrios marginales
un modo de subsistencia basado en sus propios recursos y van conformando
un nicho que les permite su supervivencia como núcleo humano.
Con el advenimiento de un nuevo gobierno, apoyado por el pueblo, surgen
esperanzas de un futuro mejor para la mayoría de la población ecuatoriana.
IDEAS CLAVE:
-
-
La familia funciona como un sistema vivo con todos sus atributos y
características.
La familia es parte de un sistema mayor que es la sociedad y se
constituye en su unidad fundamental.
Lo que ocurre en la sociedad incide en la dinámica familiar.
El equipo de salud debe aprender a mirar todos los ángulos que
conforman la salud de la familia, entendida como el bienestar bio-psicosocial del núcleo familiar.
El equipo de salud aprenderá a evaluar la funcionalidad de la familia.
26
-
El compromiso del equipo de atención primaria de salud se centra en
cada persona ubicándola dentro de su núcleo familiar y de su contexto
comunitario.
EJERCICIOS
Podemos entender de mejor manera los conceptos mencionados en este
capítulo si nosotros mismos -como parte del equipo de salud- participamos
activamente realizando estos ejercicios.
1. - UN TEJIDO MOVIENDOSE.OBJETIVO.- Entender de forma práctica la definición y propiedades de un
sistema.
TECNICA: Deben intervenir al menos seis personas directamente y dos
observadores. Se requiere un espacio amplio.
- Las seis personas se colocan en círculo.
- Una de ellas tiene un ovillo de lana. Sujeta la punta del ovillo y lo pasa a
cualquiera de los otros participantes. Esta persona hace lo mismo: sujeta una
punta de la lana y lanza el ovillo a otro participante, hasta conseguir que todos
tengan una punta de la lana. Se construirá entonces un tejido: las personas
son los actores o integrantes del sistema y el tejido que se ha formado es
interpretado como las relaciones entre ellos (los procesos).
- El facilitador(a) pide al grupo caminar hacia un objetivo a varios metros de
distancia, manteniendo el tejido tal y como está en ese momento, con la misma
figura y tensión del hilo. Lo harán sin utilizar comunicación verbal.
- Cuando el grupo avance, el facilitador(a) coloca una dificultad como una silla
o una mesa en algún tramo del camino. Los observadores anotan los
movimientos o cambios que debe realizar el grupo para mantener intacto el
tejido.
- Luego, el facilitador sujeta a uno de los participantes impidiéndole que avance
junto con el grupo.
Facilitando el Análisis.- Los participantes compartirán cómo se sintieron durante
el ejercicio. Se espera la ronda de respuestas.
- Luego, se les pregunta: cómo se organizaron para cumplir el objetivo. Se
espera la ronda de respuestas.
- Los observadores también hacen comentarios con relación a lo que sucedió.
- El facilitador dirige una reunión participativa puntualizando los conceptos de
sistema y sus propiedades. Se buscará cada una de las propiedades:
¿Trabajó el grupo como un sistema? ¿Por qué razones?
¿Tuvieron un fin u objetivo común? (Equifinalidad)
¿Trabajaron como un TODO?
¿Mantuvieron el equilibrio dinámico? ¿Caminaron manteniendo el tejido
inicial?
¿Cómo se retroalimentaron?
¿Qué tipos de comunicación usaron?
¿Qué anulaba la entropía en este grupo? (Reglas)
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2. - JUGANDO AL GATO Y AL RATON.OBJETIVO: Descubrir la importancia de los límites de un sistema
Analizar los límites: permeables, rígidos y lábiles.
TECNICA.- Seguramente todos en algún momento, intervenimos en este juego
infantil. Si alguien del grupo no lo recuerda, es preciso recordar: las frases, los
roles del ratón, del gato y del círculo de personas y las reglas de juego.
Se requiere un espacio amplio. Se forma un círculo con las personas tomadas
de la mano a prudente distancia. Dentro del círculo se coloca el ratón y por
fuera el gato. El gato intenta atrapar al ratón, entrando en el círculo u obligando
al ratón a salir fuera de él. Las personas del círculo se moverán sin soltar sus
manos, tratando de impedir que el gato atrape al ratón.
El facilitador separa el juego en tres momentos:
- En el primero: el juego se dará con normalidad, cumpliendo las reglas y roles.
- Segundo momento: El círculo sobreprotegerá excesivamente al ratón,
impidiendo todo acercamiento del gato.
- Tercer momento: Las personas del círculo están tomadas de las manos pero
tan separadas entre ellos, que dejarán grandes espacios para que el gato entre
o salga fácilmente del círculo en su intento de atrapar al ratón.
Luego de estos tres momentos del juego, se pide al grupo responder a la
pregunta:
¿Cómo se sintió cada uno en las tres etapas del juego?
Finalmente se solicita un análisis comparando este juego con los límites en las
familias: límites normales, límites rígidos y límites ambiguos. Con este mismo
esquema se analizará la satisfacción o insatisfacción que los participantes
lograron en cada momento del juego.
3.- EL GUION DE LA HISTORIA FAMILIAR.- Todas las familias tienen
historias para contar. Cada participante deberá constituirse en el historiador de
su propia familia: quiénes han sido los protagonistas, cuáles son los hitos
importantes de la familia, dónde se ubican los escenarios, qué fortalezas y
cualidades tiene la familia, cuáles han sido sus defectos, sus “secretos a
voces”, sus mitos, sus comidas favoritas, las especialidades de la casa, las
glorias y las desdichas,…tantos detalles permitirán a cada participante
descubrir a su familia y descubrirse a sí mismo. Finalmente, debe colocar un
título a la historia familiar. Adelante, ¡buen viaje al interior de su familia!
4.- EL GUION DE LA HISTORIA COMUNITARIA.- Así como las familias, los
barrios y los pueblos tienen muchas historias guardadas. Acérquese donde los
ancianos y ancianas del barrio, pídales que cuenten las historias que
recuerden. Será muy grato para ellos y para los más jóvenes. Armen juntos una
noche de historias compartidas, incluya a los niños y niñas. Será como revivir
cuentos donde cada persona del barrio y cada sitio del pueblo, son los
protagonistas y constructores de su propia historia.
28
CAPITULO 2
Un tejido de amor
He mirado a mi madre tejer cada tarde un pedazo de esperanza: siempre utilizaba el
mismo color blanco y el mejor de los hilos, pero cada día tenía un diseño o una forma
distinta que se repetía cada cierto trecho. Acomodada bajo una lámpara o
aprovechando el sol de cada tarde, la puntada inicial de cada trozo no era una rutina
sino el comienzo de un nuevo reto pautado con amor. Solo ella dibujaba en su mente el
diseño final. Con paciencia y perseverancia iba guardando muchos pedazos, tejidos
punto por punto. Cada retazo era ya una verdadera inspiración. Cuando reunía un
número mágico, los juntaba con cuidado, hilvanando con trazos suaves pero firmes los
puentes que juntarían los logros de cada día. Al final, surgía su obra: a veces un
camino de mesa para dar alegría a los convidados, otras veces una colcha para abrigar
los sueños del algunos soñadores o quizá un tapete para cubrir las heridas de una vieja
poltrona de madera adormecida en un rincón.
29
“Hay dos legados para dejar a los hijos:
el primero, raíces; el segundo, alas”.
Miguel de Unamuno
CAPITULO 2
ESTRUCTURA DE LAS FAMILIAS
OBJETIVO GENERAL.- Caracterizar a las familias según su estructura como
base para una clasificación demográfica en el país.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
-
Conocer la clasificación de las familias según su estructura.
Clasificar a las familias que atendemos diariamente según
características específicas.
Conocer instrumentos para la graficación e identificación rápida de las
familias en Atención Primaria de Salud.
INTRODUCCION.- En el trabajo directo con familias ubicadas dentro de un
espacio geográfico determinado, como es el que se realiza en Atención
Primaria de Salud, es fundamental partir de un diagnóstico integral de la
comunidad. Dentro de este diagnóstico se requiere un conocimiento del tipo de
familias que existen en la zona y de sus principales problemas sanitarios. En el
país es necesario contar con una clasificación de las familias, clasificación que
nos permita conocernos y reconocernos en nuestra realidad.
TIPOLOGIA DE LAS FAMILIAS SEGUN SU ESTRUCTURA
Aunque todo ser humano, por haber crecido en este núcleo básico, tiene una
idea más o menos clara de qué es y cómo está constituida la familia es difícil
acordar una clasificación universal que considere su composición o estructura.
Como ya lo mencionamos antes, desde la perspectiva de las ciencias
sociales, la familia puede ser definida como “la unidad social básica formada
alrededor de dos o más adultos que viven juntos en la misma casa y cooperan
en actividades económicas, sociales y protectoras, en el cuidado de los hijos
propios o adoptados”. El concepto de familia no exige que la pareja tenga entre
sí lazos legales ni religiosos, probablemente el mayor nexo entre ellos es el
amor.
La pareja que recién se junta, la gran familia campesina que convive en la
misma casa con abuelos, hijos y nietos, así como también el abuelo viudo que
vive solo o la madre soltera que vive con sus hijos, todas estas son formas de
familia que deben ser ubicadas en base de alguna clasificación estructural y
demográfica de fácil manejo. Con este fin, nos atenemos a la clasificación
propuesta por el grupo cubano:
30
1. - Familia extensa
2. - Familia nuclear
3. - Personas sin familia
4. - Equivalentes familiares
5. - Familia corporativa
6. - Familia ampliada
1. - FAMILIA EXTENSA. - Es aquella en la que conviven en el mismo hogar
más de dos generaciones. Es conocida también como “familia extendida”.
Ejemplo: familias campesinas formadas por abuelos más alguno o algunos de
los hijos con sus esposas y /o sus nietos, que comparten la misma vivienda y
la misma olla. En nuestro país, cuando un hijo se casa, sus padres le permiten
por una temporada inicial, en calidad de apoyo económico, seguir
compartiendo dentro de su casa con su pareja y aún con sus hijos. A veces
estas familias prolongan su estadía en la casa de los padres, debido a las
condiciones económicas que le impiden a la nueva pareja tener un sitio propio
de vivienda. Se considera en este tipo, a los abuelos que viven con sus nietos;
esta es una forma de familia muy frecuente en nuestro medio, cuando los
padres que emigraron dejan a sus hijos al cuidado de los abuelos.
Esta forma familiar incluye, por tanto:
1.1. – Abuelos/as con su/sus hijo/a (s) casados junto con su (s) pareja (s).
1.2. – Abuelos/as con su/sus hijo/a (s) casados junto con sus parejas y /o sus
hijos.
1.3. - Abuelos con sus nietos.
2. - FAMILIA NUCLEAR. - Es aquella familia formada por dos individuos
adultos de distinto sexo que ejercen el papel de padres y sus hijos. Según
determinadas particularidades la familia nuclear es susceptible de una subclasificación:
2.1. - POR LA CERCANIA DE OTROS PARIENTES:
2.1.1. - Familia nuclear con parientes próximos.- Se trata de la familia nuclear
que tiene a otros miembros familiares cercanos viviendo en el mismo pueblo o
en el mismo barrio. Es interesante, como los matrimonios jóvenes escogen vivir
en áreas cercanas a sus hermanos o a sus padres; de esta forma, han
marcado límites con la familia de origen pero, al mismo tiempo, la mantienen
cerca en el afán de rodearse de una red de apoyo que le ayude en ciertas
circunstancias: encargar al hijo pequeño mientras trabajan o salen, pedir
prestado algún utensilio que aún no han podido comprar, etc.
2.1.2. -Familia nuclear sin parientes próximos. Se trata de una familia nuclear
sin parientes viviendo cerca en la misma parroquia o ciudad. Estas familias no
cuentan con una red familiar cercana para apoyarse en alguna necesidad.
31
2.2. - POR LOS NUCLEOS DE HIJOS:
2.2.1. - Pareja sola.- Constituida por la pareja que empieza y no tiene hijos
todavía, o por la pareja sin hijos dentro del hogar. Ej: pareja anciana cuyos
hijos viven lejos en sus propios hogares.
2.2.2.- Familia nuclear o Mononuclear.- Es la familia constituida por los padres
y sus hijos. Se denomina Familia nuclear numerosa la que tiene más de
cuatro hijos. En nuestros países latinoamericanos la falta de preparación en
temas de planificación familiar, determina la existencia de familias con
numerosos hijos a pesar de la pobreza o quizá como causa de ella.
2.2.3. - Familia binuclear.- Se denomina también Familia Reconstituida. El
término binuclear se refiere a la presencia de dos núcleos de hijos. Se
conforma cuando después de una situación de divorcio o viudez, uno de los
cónyuges se ha vuelto a juntar con otra pareja y conviven en la misma casa los
hijos de distinto progenitor.
2.2.4.- Familia trinuclear.- Se denomina a la familia Reconstituida que tiene un
núcleo de hijos del padre, otro de la madre y otro de los dos: “tus hijos, mis
hijos y nuestros hijos”.
2.3. - POR LA PRESENCIA DE LOS PADRES:
2.3.1. -Familia con padres ausentes.- Familia integrada por los hijos, es decir,
conviven los hermanos y sus padres viven lejos.
2.3.2. - Familia monoparental.- Es la constituida por el padre o la madre solo/a
junto con sus hijos. Ej. : padre viudo con sus hijos; madre soltera con sus hijos.
En este caso deberíamos denominarla: Familia monoparental uninuclear. Si
una madre soltera vive con hijos de distintos padres, esta se denomina Familia
monoparental binuclear.
2.3.3- Familia biparental.- Familia formada por los dos padres con su núcleo
común de hijos.
3. - PERSONAS SIN FAMILIA.- Se incluye en esta denominación a: adultos
solteros que viven solos; divorciados o viudos que viven solos; ancianos
viviendo solos.
4. - EQUIVALENTES FAMILIARES.- Individuos adultos que conviven en el
mismo hogar sin constituir un núcleo familiar. Ej. : amigos que viven juntos
compartiendo el espacio físico y la comida. Se incluyen aquí las parejas de
homosexuales.
5. - FAMILIA CORPORATIVA.- Son grupos de individuos que viven bajo el
mismo techo y están organizados alrededor de actividades importantes
desarrolladas en común: comunidades religiosas, los kibbutz en Israel, las
familias agrarias en los Andes.
32
6. - FAMILIA AMPLIADA.- Cualquiera de las formas de familia mencionadas
anteriormente puede ampliarse con la presencia de un pariente con lazos de
consanguinidad más lejanos. Ej. : familia nuclear que ha recibido en su casa a
una tía abuela y vive con ellos.
También se consideran bajo este concepto, aquellas familias que incluyen en
su seno a otra persona sin lazos de consanguinidad. Ej. : familia nuclear más la
ayudante doméstica puertas adentro, familia nuclear más algún amigo/a que
está viviendo con ellos por alguna situación. Muchos denominan: “familia
agregada”, cuando quien convive con la familia nuclear no tiene con ellos
vínculos consanguíneos, como en los dos casos anteriores.
CLASIFICACIÓN DE LAS FAMILIAS POR
SU ESTRUCTURA
UNA CLASIFICACIÓN DEMOGRAFICA
1. - FAMILIA EXTENSA:
1.1. - Abuelos con su/sus hijo/a (s) casados junto con su (s) pareja (s).
1.2. - Abuelos con su/sus hijo/a (s) casados junto con sus parejas y sus hijos.
1.3. - Abuelos con sus nietos.
2. - FAMILIA NUCLEAR (Clásicamente: familia biparental uninuclear)
2.1. - POR LA CERCANIA DE OTROS FAMILIARES
2.1.1- Familia nuclear con parientes próximos.
2.1.2- Familia nuclear sin parientes próximos.
2.2. - POR LA PRESENCIA DE LOS HIJOS
2.2.1. - Pareja sola.
2.2.2. - Familia nuclear. Si hay más de cuatro hijos se denomina: numerosa.
2.2.3. - Familia binuclear o trinuclear.
2.3. - POR LA PRESENCIA DE LOS PADRES
2.3.1. - Familia con padres ausentes.
2.3.2. - Familia monoparental.
2.3.3. - Familia biparental.
3. - PERSONAS SIN FAMILIA
4. - EQUIVALENTES FAMILIARES
5. - FAMILIAS CORPORATIVAS
6. - FAMILIAS AMPLIADAS.
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CARACTERIZACION GENERAL DE LAS FAMILIAS
Junto con el conocimiento del tipo estructural de familias se vuelve necesario
reconocer en ellas ciertas características que nos permitan un acercamiento
más próximo a su realidad funcional.
Se propone caracterizar a las familias sobre la base de algunos parámetros,
como los siguientes:
- POR LA ZONA DONDE RESIDE
- Familia urbana.
- Familia urbano-marginal.
- Familia rural.
- POR SU INTEGRACION
- Familia integrada.
- Familia semi-integrada: cónyuges viven juntos pero no cumplen sus
funciones.
- Familia desintegrada: por separación, divorcio, migración.
- POR LA OCUPACION O PROFESION DE LOS PADRES
- Familia profesional.
- Familia obrera.
- Familia campesina.
- Otras: Familia desempleada, subempleada, etc.
- POR SU DESARROLLO
- Moderna: cuando la mujer trabaja y recibe remuneración.
- Tradicional: cuando la mujer trabaja dentro de su hogar en tareas
domésticas y es el esposo el proveedor económico.
- Otras: familias indígenas con su propia organización familiar y social.
- POR SU FUNCIONALIDAD
- Familia Funcional.
- Familia Disfuncional.
EJERCICIO:
Acude a control de embarazo la Sra. Lucía de 25 años de edad. Ella está
casada con Juan de 28 años y ha tenido 3 hijos: Juan Carlos de 9 años quién
cursa el cuarto grado de básica, Carolina de 7 años quién está en segundo
grado y Esteban de 3 años. Lucía y Juan han estudiado hasta la primaria y
trabajan como empleados agrícolas en una hacienda florícola de la parroquia
Ayora, cantón Cayambe. Son mestizos. Viven en una casa pequeña propia y
no cuentan con servicios de agua potable ni alcantarillado. A pocas cuadras,
viven los padres de Lucía quienes cuidan a Esteban mientras sus padres
trabajan.
34
Familia: Escribir los apellidos de la familia
Fecha:
Número de Historia clínica familiar:
Caracterización de la familia:
- Familia rural (Ayora, Cayambe), mestiza, integrada, moderna,
campesina dedicada a tareas agrícolas (floricultura).
- Familia nuclear con parientes próximos
Caracterización de la comunidad:
- Área rural que no cuenta con servicios de agua potable ni
alcantarillado.
INSTRUMENTOS PARA REPRESENTAR LA ESTRUCTURA FAMILIAR Y LA
RELACION FAMILIA-COMUNIDAD
Cuando atendemos a un(a) paciente en una consulta médica o en tareas de
promoción y prevención de la salud es necesario recoger los datos sobre el
consultante, la familia y sobre la comunidad. En atención primaria de salud
(APS) se requiere contar con instrumentos fáciles de utilizar y que mediante
un rápido vistazo nos permitan reconocer todos los elementos importantes que
tienen relación con nuestros pacientes y su entorno.
A continuación hablaremos cuatro instrumentos de utilidad diaria:
-El Familiograma Estructural.- Que nos permite reconocer la
composición familiar.
-El familiograma Funcional.- Sobre el familiograma o genograma anterior
se añade la simbología que permite visualizar las relaciones entre los
miembros de la familia.
-El Ecomapa.- Grafica el contacto de la familia con el
macrosistema social inmediato.
-Cuestionario M.O.S. de apoyo social.
1. - El FAMILIOGRAMA ESTRUCTURAL.Básicamente es la representación gráfica de la familia. Es como una foto
familiar tomada en un momento determinado. La fotografía nos permite
identificar a los integrantes de la familia, pero no nos demuestra sus
interacciones mutuas en el día a día. Para ello necesitaríamos una filmadora
permanente por todos los sitios de la casa. Por lo mismo, los estudiosos de
familias han propuesto una serie de símbolos que nos permitan visualizar
algunos detalles
de sus relaciones dinámicas. Por el momento, solo
revisaremos la fotografía familiar, a secas -es decir- el Familiograma
Estructural.
35
Para realizar el Familiograma, seguiremos los siguientes pasos:
• En primer lugar hay que identificar la familia según sus apellidos. Ej.: Familia
Toapanta - Vega
• Enseguida, anotaremos la fecha de elaboración del familiograma.
• Luego, es preciso señalar el domicilio de la familia.
• A continuación tenemos que aprender la simbología utilizada para
representar a los diferentes miembros de la familia. De forma general, los
círculos representan a las mujeres y los cuadrados a los hombres. Las líneas
que los van uniendo representan las “relaciones” entre ellos.
Hombres:
Mujeres:
Matrimonio: línea continua. Sobre ella se anota el año del matrimonio:
Unión libre, relación extra-marital, equivalente familiar: línea discontinua. Se
añade la fecha de inicio de esta relación. Así:
La separación de la pareja se señala por una barra inclinada cortando la línea
previa de matrimonio o unión libre Sobre la barra inclinada se anota la fecha de
la separación.
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El divorcio de la pareja se señala por dos barras inclinadas cortando la línea
previa de matrimonio o unión libre. Sobre las barras inclinadas se anota la
fecha del divorcio:
El embarazo se simboliza por un triángulo.
Aborto: se representa por el triángulo pintado en su área Si el aborto fue
provocado: se añade una x en la línea correspondiente.
Mortinato: cuadrado o círculo según el sexo del mortinato, rellenado o pintado.
37
Embarazo gemelar:
Familia nuclear numerosa: se anota de izquierda a derecha primero los hijos
mayores y sucesivamente los siguientes. En nuestro medio, existen todavía
familias con ocho y más hijos e hijas; en este caso, puede hacerse un solo
cuadrado para los varones anotando el número que corresponda dentro de él y
puede dibujarse un solo círculo que represente a todas las mujeres, anotando
el número que corresponda dentro del círculo.
Paciente que consulta o paciente con algún problema: para identificar a él / la
paciente que consulta, se añadirá una flecha con dirección a él / ella.
Para señalar que algún miembro de la familia ha fallecido, dentro de su círculo
o cuadrado se dibujará una X o un /
38
• Una vez que tenemos graficada la estructura básica se pueden añadir otros
datos importantes para la evaluación de la salud familiar. Estos parámetros
tienen que ver con:
Datos demográficos: Nombres, Fechas de nacimiento,
Fechas de fallecimiento
Datos sobre la salud de los miembros de la familia: HTA, DM, ACV,
Asma o cualquier otra enfermedad o problema. Ejemplo:
-
2.- FAMILIOGRAMA FUNCIONAL.- Sobre el genograma estructural se
añade ciertos símbolos referentes a la funcionalidad del grupo familiar.
Relación distante: una línea entrecortada entre dos miembros. Sobre
ella se puede anotar la causa.
Relación conflictiva: una línea en zigzag. Si además se añade una flecha
en el extremo significa violencia y señala al agredido.
Buena relación: una línea con saetas en los extremos.
Sobre–involucramiento: se resalta la línea de unión (más gruesa o
doble) entre los miembros implicados.
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• Finalmente, enmarcamos a nuestra familia de estudio con un trazado de
línea discontinua para señalar sus límites. Si sus límites son rígidos, se usa
la línea continua. El límite encierra al grupo familiar que vive en el mismo
hogar y comparte la misma mesa (olla común). Se traza una línea
discontinua por el hecho de ser un sistema social abierto con límites
semipermeables.
3. - EL ECOMAPA.Es un valioso instrumento que permite graficar las relaciones de la familia con
el macro-sistema social en el que se desenvuelve y con el cual tiene un
contacto directo que afecta positiva o negativamente al sistema familiar. Fue
propuesto por Hartman en 1979 para evaluar las relaciones de cada miembro
de la familia con su entorno social más cercano.
Hartman señala: “El ecomapa representa un panorama de la familia y su
situación; grafica conexiones importantes que nutren las relaciones, la carga
conflictiva entre la familia y su mundo; muestra el flujo de recursos y las
pérdidas por deprivaciones. Este procedimiento de dibujar el mapa destaca la
40
naturaleza de las interfases y puntos de conflicto que se pueden mediar, los
puentes que hay que construir y los recursos que se deben buscar y modificar”.
Hemos de recordar que la familia, al ser un sistema en sí misma y a la vez
parte de una macrosistema social, está en contacto permanente con las
organizaciones e instituciones que le rodean. Se establece una suerte
permanente de interacciones, es decir un flujo de energía de ida y de vuelta,
que debe permitir no solo la supervivencia sino el equilibrio ecológico entre la
familia, la sociedad y el medio ambiente.
Los distintos miembros de la familia crean contactos con diferentes
instituciones de la sociedad. Así, el padre y la madre tienen interacciones con
su ambiente laboral, con grupos de amigos, con sus parientes, con
organizaciones sociales (clubes, comités barriales), con organizaciones
religiosas, etc. Los hijos pequeños mantienen contactos con: la escuela y
dentro de ella con sus pares y con sus maestros, con los amigos del barrio,
con sus abuelos o familia extendida más cercana. Los adolescentes tienen
vínculos con su colegio, sus amigos, sus grupos afines de música, deportes,
etc.
Es preciso graficar los contactos sociales más cercanos y la profundidad de
esa relación. Los núcleos cerrados sin contactos con su comunidad son tan
vulnerables como las familias excesivamente abiertas a los contactos. El
equipo de salud debe advertir estas situaciones para ayudar a la familia ha
encontrar el equilibrio que permita una relación armoniosa entre la familia y el
sistema social más próximo en el que desenvuelve su vida diaria. Al logro de
este objetivo nos ayuda el Ecomapa.
Para la realización del Ecomapa se tiene hojas impresas con un círculo
central que representa a la familia, rodeado por otros círculos más pequeños
que pertenecen a instituciones u organizaciones del macrosistema social. En el
círculo central se grafica el familiograma.
Dentro de los círculos que representan a los sistemas sociales, se escribirá a
qué subsistema corresponden: trabajo, escuela, vecindario, amigos, familia
extensa, grupo religioso, club deportivo, etc. Estos círculos pueden ser de
diferentes tamaños según la influencia que tengan para toda la familia o para
alguno de sus miembros, así como ubicarse a diferente distancia del círculo
central para representar el nivel de cercanía.
41
Una vez identificados los actores sociales que influyen en la familia, debemos
graficar las relaciones existentes entre ellos. Usamos la siguiente simbología:
Contacto fuerte: ===============
Contacto débil: - - - - - - - - - - - - - - Contacto estresante:
Flujo de recursos o energía: ==>==>==>==>==>==>
- Si la flecha se dirige hacia la familia: significa que la familia recibe
esos recursos o energía desde el macrosistema social.
- Si la flecha apunta a determinada organización o institución del
suprasistema social indica que la familia aporta o provee esos recursos o
esa energía para dicho subsistema social.
- Si el flujo de recursos es de ida y vuelta puede graficarse así:
-->-->-->-->-->-->-->
--<--<--<--<--<--<--<
42
TAREA: Elaborar el familiograma y el ecomapa de nuestra conocida familia de
Lucía y Carlos. Hemos preguntado sobre los contactos importantes que tienen
los miembros de esta familia con otros subsistemas de la parroquia donde
viven. Sabemos que:
- Juan es vocal de la Junta Parroquial de Ayora y Presidente del grupo de
trabajadores de la floricultora. Ambos cargos exigen mucho tiempo y
dedicación perjudicando el tiempo que Juan comparte con su familia, pero
representan dignidades que elevan la autoestima de toda la familia. Su trabajo
es “pesado”, pero es bien remunerado.
- Lucía es Presidenta del Comité de Padres de Familia de la Escuela donde
estudian sus dos hijos mayores y forma parte del grupo católico de su
parroquia. Lucía debe trabajar mucho para conseguir mejoras para la escuela y
su esfuerzo ha sido reconocido en la parroquia. El grupo religioso le ayuda a
sentirse confortable en su vida espiritual. El trabajo es muy sacrificado, con
turnos diurnos y nocturnos, con un salario que ella cree debería ser mejorado.
Su contacto con el Subcentro de Salud es beneficioso para su salud.
- Juan Carlos pertenece al equipo de fútbol de su escuela. Los padres deben
gastar en los uniformes y acompañarlo a los juegos cada fin de semana.
- Carolina tiene contacto diario con las primas que viven en la misma parroquia.
- Toda la familia tiene contacto frecuente con los padres de Lucía. Ellos les
apoyan con el cuidado de los niños cuando los padres están ocupados.
4. - CUESTIONARIO M.O.S. DE APOYO SOCIAL.Las siguientes preguntas se refieren al apoyo o ayuda que usted dispone de
otras personas.
- Aproximadamente, ¿cuántos amigos íntimos o familiares cercanos tiene
usted? (Son personas con las que se siente a gusto y puede hablar acerca de
todo lo que se le ocurre)
N° de amigos íntimos .............
N° de familiares cercanos ..............
- La gente busca a otras personas para encontrar compañía, asistencia u otros
tipos de ayuda. ¿Con qué frecuencia dispone usted de cada uno de los
siguientes tipo de apoyo cuando lo necesita? :
Nunca Pocas Algunas Mayoría Siempre
veces veces
veces
1. Alguien que le ayuda cuando
tenga que estar en cama
2. Alguien con quien hablar
3. Alguien que le aconseje
4. Alguien que le lleve al médico
5. Alguien que le muestre amor y
afecto
6. Alguien con quien pasar un buen
rato
43
7. Alguien que le informe y le
ayude a entender su situación
8. Alguien en quien confiar
9. Alguien que le abrace
10. Alguien con quien pueda
relajarse
11. Alguien que le prepare la
comida si usted no puede
hacerlo
12. Alguien cuyo consejo realmente
desee
13. Alguien con quien hacer cosas
que le ayuden a olvidar sus
problemas
14. Alguien que le ayude en sus
tareas domésticas si está
enfermo
15. Alguien con quien compartir
sus temores y problemas más
íntimos
16. Alguien que le aconseje cómo
resolver
sus
problemas
personales
17. Alguien con quien divertirse
18. Alguien que comprenda sus
problemas
19. Alguien a quien amar y
hacerle sentirse querido
IDEAS CLAVE
-
El equipo de Atención Primaria de Salud debe esforzarse por conocer
integralmente a las familias que tiene bajo su responsabilidad. Solo de
esta forma podrá apoyarlas hacia el logro de su salud integral.
-
Las familias deben ser reconocidas según la composición o estructura y
según otros parámetros que nos permitan su caracterización: ubicación
geográfica, integración, desarrollo, profesión / ocupación de los padres,
funcionalidad.
-
El familiograma nos permite una visualización rápida de la estructura
familiar y nos ofrece datos de su funcionalidad.
-
Es preciso, en cada familia y con cada uno de sus miembros, graficar los
contactos sociales más cercanos y sus niveles de relación. Para ello nos
sirve el Ecomapa y el cuestionario MOS de apoyo social.
44
EJERCICIOS
Para los siguientes sistemas familiares:
- Grafique el familiograma.
- Caracterice a estas familias según los parámetros conocidos.
Particularmente, defina a estas familias según su estructura.
- Elabore el ecomapa correspondiente.
- Familia Suárez Torres
Esta familia está constituida por Rodrigo Suárez de 30 años de edad, maestro
de matemáticas en un colegio fiscal por la mañana y en un colegio privado por
la tarde. Está casado con Susana de 27 años de edad, costurera, quien al
momento cursa un embarazo gemelar de 28 semanas de gestación. La pareja
contrajo matrimonio hace 5 años, tuvieron un aborto no provocado en el primer
embarazo, del segundo embarazo tienen una niña de 3 años de edad llamada
Nicole. Susana no ha trabajado desde que se casó y se ocupa de las tareas de
la casa. Vive con ellos, un hijo de Rodrigo de un primer compromiso -unión
libre- que terminó en separación hace 8 años. Este niño se llama Andrés, tiene
9 años y está en tercer grado. La familia está adaptada a esta convivencia.
Viven en un barrio urbano-marginal: Carcelén Bajo, en casa propia, con los
servicios básicos. En el mismo barrio viven también los padres de Rodrigo,
quienes le apoyan en el cuidado de los hijos, principalmente de Andrés.
Rodrigo es presidente del equipo de fútbol en el que juega, lo cual le genera
conflictos con Susana, pues bebe licor semanalmente tras los partidos de
fútbol. Susana tiene una amiga, quien le apoya durante momentos difíciles y es
muy querida por los suegros, quienes también sugieren a Rodrigo que deje el
licor.
2. - FAMILIA OÑA - TOAPANTA
Esta familia vive en San Roque, en el centro de Quito, donde se asentaron
hace 30 años cuando vinieron a la ciudad procedentes de un sector rural de la
Sierra. Cuentan con servicios básicos. El padre -Luis- tiene 60 años y se jubiló
hace 6 meses luego de trabajar en tareas de limpieza en el Hotel Quito. Se
siente triste porque no sabe qué hacer con su tiempo. Los fines de semana se
encuentra con sus vecinos y bebe hasta la embriaguez. La madre -Carmentiene 58 años, se ocupa de los quehaceres domésticos y frecuenta mucho la
Iglesia del barrio donde hay un grupo de señoras con quienes está aprendiendo
a fabricar velas decorativas. Tuvieron 6 hijos, de los cuales los 5 primeros
están casados y viven por el mismo sector. Su última hija Carmen de 32 años
trabaja como secretaria en el Subcentro de Salud y vive con ellos junto con su
hijo de 4 años, es madre soltera. Según Carmen, ellos son su compañía.
3.- Con todo el trabajo anterior, estamos ya en capacidad de elaborar nuestra
propia caracterización familiar y graficar el genograma y ecomapa de nuestro
mundo familiar.
45
CAPITULO 3
Las etapas
“Siempre es preciso saber cuándo se acaba una etapa de la vida. Si insistes en
permanecer en ella, más allá del tiempo necesario, pierdes la alegría y el sentido del
resto. Cerrando círculos, o cerrando puertas, o cerrando capítulos. Como quieras
llamarlo, lo importante es poder cerrarlos, dejar ir momentos de la vida que se van
clausurando. ¿Terminó su trabajo? ¿Se acabó la relación? ¿Ya no vive más en esa casa?
¿Debe irse de viaje? ¿La amistad se acabó?
No podemos ser niños eternos, ni adolescentes tardíos, ni empleados de empresas
inexistentes, ni tener vínculos con quien no quiere estar vinculado a nosotros. No. ¡Los
hechos pasan y hay que dejarlos ir! Por eso a veces es tan importante destruir recuerdos,
regalar presentes, cambiar de casa, documentos por tirar, libros por vender o regalar.
Los cambios externos pueden simbolizar procesos interiores de superación. Dejar ir,
soltarse, desprenderse. En la vida nadie juega con las cartas marcadas y hay que
aprender a perder y a ganar. ¡Hay que dejar ir, hay que pasar la hoja, hay que vivir con
sólo lo que tenemos en el presente! El pasado ya pasó.
Noviazgos o amistades que no clausuran, posibilidades de “regresar” (¿a qué?),
necesidad de aclaraciones, palabras que no se dijeron, silencios que lo invadieron. ¡Si
puede enfrentarlos ahora, hágalo ya!, si no es posible, déjelo ir, cierre capítulos….
Porque si usted anda por ahí, dejando puertas abiertas, por si acaso, nunca podrá
desprenderse ni vivir lo de hoy con satisfacción….Es un proceso de aprender a
desprenderse y humanamente se puede lograr porque, le repito: nada ni nadie nos es
indispensable. Solo es costumbre, apego, necesidad. Pero, cierre, clausure, limpie, tire,
oxigene, despréndase, sacuda, suelte. Hay tantas palabras para significar salud mental y
cualquiera que sea la que escoja, le ayudará definitivamente a seguir para adelante con
tranquilidad… ¡Esa es la vida!”
Paulo Coelho
46
Entre más ahondo en mí mismo como persona,
más afirmo mi raíz comunitaria con los otros Hombres
Carl Rogers.
CAPITULO 3
CICLO VITAL INDIVIDUAL
OBJETIVO GENERAL.- Lograr que el equipo de atención primaria reconozca
en cada etapa del ciclo vital individual los logros que debe alcanzar cada
persona, en el marco de la salud integral de sí misma y de su familia.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
-
Conocer las diferentes etapas del ciclo vital individual.
Conocer las etapas del desarrollo personal propuestas por Erikson.
Conocer las etapas del desarrollo de la inteligencia.
Conocer las etapas del desarrollo de los valores morales.
Manejar instrumentos básicos para permitir el crecimiento personal de
los usuarios a los centros de atención primaria de salud.
INTRODUCCION.- En los capítulos anteriores hemos señalado que uno de los
objetivos fundamentales de la familia es apoyar a cada uno de sus integrantes
para que consiga su pleno desarrollo individual. En la medida en que cada
persona logra su plenitud, la familia misma alcanza su realización. No es
posible tener hogares funcionales si tan solo uno de sus miembros no lo es. Es
necesario revisar este capítulo para conocer las metas que cada persona debe
lograr mientras camina en las diferentes etapas de su vida.
ANTECEDENTES.- El hombre es un ser en permanente cambio, un ser en
camino en palabras del antropólogo Luis Campos. La Psicología Evolutiva o
Psicología del Desarrollo es la rama que se ha encargado del estudio del
desarrollo físico, psíquico, intelectual, emocional, espiritual y social del ser
humano a lo largo de las diferentes etapas, desde su nacimiento hasta su
muerte. Generalmente estas fases tienen su correlato con la edad cronológica
de la persona puesto que dependen del desarrollo biológico, el mismo que le
proporciona la base anatómica y funcional para el logro de sus nuevas
habilidades.
En esta guía no pretendemos profundizar este tema, únicamente planteamos
un esquema elemental que debe obligar a cada miembro del equipo de
Atención Primaria a buscar nuevas fuentes de información en la bibliografía
propuesta.
47
Famosos investigadores han realizado sendos trabajos cuyos aportes han
sido reconocidos a nivel mundial. Mencionamos algunos:
• Jean Piaget: Desarrollo cognitivo del niño y del adolescente (proceso del
conocimiento y del aprendizaje).
• Sigmund Freud: Teoría Psicosexual del desarrollo.
• Abraham Maslow: Teoría Humanista, centrada en las necesidades y metas
del ser humano.
• Erik Erikson: Desarrollo de la personalidad.
• Lawrence Kohlberg: Desarrollo moral y ético de la persona.
• Gilberto Brenson: Desarrollo psicosocial del individuo.
• David Coleman: Desarrollo de la inteligencia emocional.
• Klaus Riegel: Teoría Dialéctica del Desarrollo.
• Simone de Beauvoir: Enfoque de género en el desarrollo. En 1949
planteaba: “No se nace mujer, se llega a serlo” para destacar que las
características llamadas femeninas o masculinas son una construcción
social y cultural.
• Dalmiro Bustos: Formación de los roles o Teoría de clusters.
Cada uno de estos cientistas ha abordado el crecimiento personal desde una
perspectiva particular que considera parámetros puntuales como: desarrollo
cognitivo, desarrollo psicosexual, desarrollo moral y ético, enfoque de género,
desarrollo de la inteligencia emocional, aprendizaje de roles, desarrollo
humano, dentro de sus contextos históricos y sociales específicos. Hoy se
habla de Inteligencias Múltiples para destacar la necesidad de que cada
individuo logre habilidades en todas las áreas mencionadas.
Para entender cabalmente al ser humano debemos tener un conocimiento
básico sobre estos aspectos que conciernen y afectan a hombres y mujeres de
todas las edades. En cada cultura los seres humanos van creciendo según las
costumbres, reglas, posibilidades y limitaciones que su sociedad le ofrece. La
mayoría de estos estudios se ha enfocado en familias occidentales de clase
media. En Ecuador y América Latina hay mucho por aprender, estudiar e
investigar sobre nuestra diversidad cultural y sobre las familias afectadas por
la pobreza y la migración.
EDADES CRONOLOGICAS.Cronológicamente distinguimos varias edades en el ciclo vital del ser humano:
- Infancia.- Desde el nacimiento hasta los 10 años
Lactante menor hasta el 1 año
Lactante mayor: de 1 año a los 2 años
Preescolar: 2 a 5 años
Escolar: 6 a 10 años
- Adolescencia.- De los 11 a los 19 años
Adolescencia temprana: 11 a 13 años
Adolescencia media: 14 a 16 años
48
Adolescencia tardía: 17 a 19 años
- Adulto joven.- De los 20 a los 34 años
- Adulto medio: De los 35 a los 49 años
- Adulto maduro: De los 50 a los 64 años
- Tercera edad o Adulto Mayor: De los 65 años en adelante.
Ancianos jóvenes: 65 a 75 años
Ancianos mayores: 76 a 85 años
Ancianos avanzados: más de 85 años
NECESIDADES BASICAS DE MASLOW
Abraham Maslow propone que la satisfacción de las necesidades básicas,
apoya el desarrollo de personalidades sanas. Plantea que los seres humanos
tenemos una jerarquía de necesidades, de tal forma que no se pueden
satisfacer ciertas necesidades superiores hasta que no se hayan satisfecho las
más elementales. Maslow ubica al ser humano como un todo, motivado por las
necesidades sentidas por la persona. Plantea la siguiente jerarquía de
necesidades del Hombre:
Autorrealización
Bondad Belleza
Vitalidad
Verdad
Perfección
Esplendor
Significación
Justicia
AUTOESTIMA
Y ESTIMA POR PARTE DE
LOS DEMAS
AMOR , PERTENENCIA Y
POSESIONES
SEGURIDAD
Y RESGUARDO
NECESIDADES FISIOLOGICAS
Aire, agua, alimento, reposo, refugio, etc.
49
Además, señala que el medio externo debe garantizar condiciones
esenciales para la satisfacción de las necesidades básicas: libertad, justicia,
orden, salud, educación, trabajo y estímulos apropiados.
El ser humano siempre ha caminado hacia el logro de su autorrealización.
Esta pirámide no se construye necesariamente cumpliendo etapas, escalón por
escalón. Sin embargo, alguien que tiene hambre no la siente solo en su
estómago, la sufre con todos sus sentidos y su único empeño es calmar el
hambre. Cuando supere esta necesidad de supervivencia podrá ir luchando y
motivándose hacia el logro de otras metas. A propósito, es impactante recordar
el informe del Dr. Henry Chapin: los hijos menores de dos años que vivían en el
hospicio junto con sus madres enfermas y que recibían alimento y ropa,
murieron -excepto uno de ellos- porque no recibieron amor.
LAS OCHO ETAPAS DEL DESARROLLO INDIVIDUAL SEGUN ERIKSON
Erikson propone su teoría del Desarrollo de la Personalidad sobre la base de
los estudios psicoanalíticos de Freud y sobre la base de la carga genética que
le permite al ser humano el logro progresivo de sus habilidades. Para su teoría
revisa las múltiples relaciones que tiene cada niño, adulto o anciano con su
familia y con la sociedad, en un intento constante por superarse a sí mismo
mientras camina hacia su autorrealización.
Los postulados básicos de Erikson señalan que el ser humano va cambiando
así: en los primeros meses de vida el niño podría decir: “Soy lo que me dan”;
más adelante, “Soy lo que puedo recibir” y, más tarde: “Soy lo que puedo dar”.
En este trayecto se reconocen ocho etapas, cinco de las cuales transcurren
entre la infancia y la adolescencia. En cada etapa debe superar una dificultad
para lograr un “sentido” de algo positivo y ganar una virtud, el trofeo mayor de
cada fase.
ETAPA
CONFIANZA
BASICA
vs.
DESCONFIANZA BASICA
EDAD CRONOLOGICA
Lactante
menor
“Soy lo que
me dan”
VIRTUD
LOGRADA
RELACIO- OBSERVACIONES SIGNI NES.
FICATIVAS
La vida del R.N.
depende de quien
ESPERANMadre o le cuida. Niño y
ZA
cuidador/a cuidador son uno
solo. Si recibe los
cuidados y amor
que requiere: logra
confiar
y tener
esperanza.
50
AUTONOMIA
vs.
VERGÜENZA Y
DUDA
INICIATIVA
vs.
CULPA
LABORIOSIDAD
vs.
INFERIORIDAD
IDENTIDAD
vs.
DISPERSION
DE
LA
IDENTIDAD
INTIMIDADVs.
AISLAMIENTO
Lactante
mayor y hasta VOLUNlos tres años. TAD
“Puedo
no
querer hacer
lo
que
tu
quieres que
haga”
La deambulación
provee al niño de
autonomía
para
movilizarse, pero
también el riesgo
de
caerse.
El
control de esfínteres
requiere
autocontrol
Si no lo logra, nace
la duda. Si lo logra,
ha
probado
y
fortalecido
su
voluntad.
Explora el mundo
E. Preescolar:
Familia
familiar
y
se
“Soy lo que FINALIDAD nuclear
identifica con los
imagino que
(hermanos) adultos, juega a lo
seré”
que quiere ser en
su proyecto,
pregunta,
corre,
pinta. Tiene metas
en sus juegos y en
lo que hace.
E. Escolar:
“Soy lo que COMPEpuedo
TENCIA
aprender
a
hacer
funcionar”.
Adolescencia LEALTAD
“Esto es lo
que
siento
que soy”
Adulto joven
Identidad
AMOR
compartida en
la intimidad
51
Padres
La escuela y los
amigos le exigen
actividades
y
trabajos
que
prueban
su
habilidad
y
laboriosidad,
donde demuestra
su competencia.
Entre amigos va y
Amigos
modelos a seguir,
Colegio
va experimentando
Modelos de hasta conformar su
liderazgo
identidad
total.
Luego, será fiel a
esa identidad.
Escuela
Vecindario
Trabajo
Pareja
Etapa para comenzar a realizar el
proyecto de vida:
trabajo y pareja.
Intimar en la realización del Amor
con la pareja.
GENERATIVIDAD
Vs.
ESTANCAMIENTO
INTEGRIDAD
Vs.
DESESPERACION
El adulto mediano
debe
generar:
Adulto medio CUIDADO Trabajo
ideas,
hijos,
“Soy lo que
hogar
trabajo, arte, etc. y
genero para
Comunidad cuidar
a
la
la Humanidad
generación
Lo que puedo
sucesiva. Cuidar a
dar”
los hijos propios, a
los hijos de los
otros
y a
la
Humanidad.
Integridad:
Adulto mayor
aceptación de la
y
SABIDURIA Humanidad auto-biografía.
anciano
Sabiduría:
“Soy lo que
identidad
acreme
centada con los
sobrevive.”
años de vida y
capacidad de no
temer a la muerte.
1. - Confianza vs. Desconfianza: Esperanza.- El niño(a) en sus primeros
meses de vida es un ser que depende absolutamente de su madre o de la
persona que lo cuida, con quien establece una díada. No se percibe aún como
un ser independiente de su madre, ella le dio la vida, le da el alimento para vivir
y los cuidados amorosos para nutrir su esfera afectiva. Si recibe esos cuidados
adquirirá confianza básica en los demás y en el mundo. Enfrentará los retos
con las virtudes ganadas, confianza y esperanza, sin anular totalmente a la
desconfianza puesto que le servirá para advertir los peligros.
El recién nacido que no es bien acogido sentirá desconfianza. Más adelante,
le será difícil volver a tener fe en los demás. Podrá lograrlo, pero tendrá que
invertir más esfuerzos.
2. - Autonomía vs. Vergüenza y duda: Voluntad.- Para el niño(a) entre 1 y 3
años los desafíos son: caminar -usar sus propios pies para descubrir y tocar el
mundo- y, controlar sus esfínteres. En otras palabras, controlar su cuerpo y
volverse autónomo.
Mientras logra estos aprendizajes, seguramente se caerá al caminar lo cual
despertará dudas sobre sus capacidades. Los estímulos motivadores
adecuados de sus padres afianzarán la confianza y la voluntad para volver a
intentarlo, hasta caminar solo. Si falla en el control de esfínteres puede sentir
vergüenza, pero el soporte apropiado de los padres -sin presiones- le
permitirán lograrlo. Entre tanto está adquiriendo voluntad, motor para sus
acciones futuras.
En esta etapa hay avances en su comunicación y en el dominio de sus
emociones. Aprende a nombrar los objetos y a juntar palabras, pero la mayor
52
parte de su lenguaje es no verbal. El niño(a) responde mejor a los sentimientos
de los padres cuando son expresados con acciones más que con palabras. El
niño debe controlar expresiones exageradas como los llantos y berrinches.
Estos controles de su cuerpo y de sus sentimientos le ayudan a relacionarse
mejor socialmente. En poco tiempo tendrá que adaptarse a las reglas escolares
fuera de su hogar.
3. - Iniciativa vs. Culpa: Finalidad.- A los 3-4 años, el niño(a) explora con
autonomía y se comparara con el mundo familiar que le rodea. Se reconoce a
sí mismo como un ser independiente de su madre, “vive su primera
independencia”, descubre a los otros, se identifica con sus progenitores; juega
ubicándose en los roles de lo que quiere ser, comienza a ser creador de
hechos sociales. Así pone en marcha su iniciativa y cada juego tiene una
finalidad: imita actividades de los otros, juega a ser maestro/a como su padre o
como su madre, crea reglas y todo ello lo hace con otros niños de su misma
edad (hermanos o amigos). Sus juegos tienen un objetivo.
También su ambiente inmediato: casa, guardería lo estimulan a hacer cosas
con un objetivo o finalidad. Los niños(as) rodeados de ambientes propicios,
siempre generarán iniciativas nuevas: harán preguntas, crearán juegos,
inventarán actividades. Si un niño(a) recibe solo calificaciones negativas: no
hagas bulla, no corras, no manches, etc. desarrollará un sentimiento de culpa
que irá minando su capacidad de generar iniciativas y metas.
4. - Laboriosidad vs Inferioridad: Capacidad.- El niño/ la niña va al sistema
escolarizado, juega con sus amigos del barrio, con sus hermanos y con los
primos de la misma edad. En esos ámbitos, el niño(a) aprende a ser laborioso,
que quiere decir: industrioso, productivo, competente para buscar y ganarse su
propio espacio. Los concursos y los torneos deportivos son formas
institucionalizadas de demostrar competencia o incompetencia. Quienes se
esfuerzan y se sienten productivos se descubren capaces de realizar diversas
tareas. A medida que aprenden a manejar los instrumentos y los símbolos de
su cultura se convierten en personas competentes. A lo largo de este
aprendizaje le asaltan temores; si no logra cruzar esta etapa con un sentido de
capacidad sobre sus posibilidades, tendrá sentimientos de inferioridad.
El sistema educativo debe adecuar las tareas del niño(a) según su
desarrollo, de tal manera que el escolar tenga éxito en las actividades que se le
encomiendan. Solo así tendremos seres humanos con buena valoración de sí
mismos. Los padres deben ayudar a sus hijos a descubrir su “mejor
capacidad”; por ello deben ponerles en contacto con diferentes ciencias,
deportes y actividades artísticas para que los niños y niñas se descubran a sí
mismos en otras facetas y construyan su autoestima.
En esta etapa se moldean las actitudes y los hábitos hacia el trabajo y los
impulsos hacia el éxito; el fracaso siempre es una posibilidad presente.
5. - Identidad vs. Confusión: Lealtad o Fidelidad.- En esta etapa, los ajustes
biológicos y sociales irán moldeando la identidad, meta que al final de este
período deben logran los adolescentes. Erikson plantea que: “identidad es la
53
integración de los diversos componentes de la persona para lograr una sólida
coherencia interna y una continuidad de significado para los demás”. Si no se
logra esta identificación, la persona carecerá de un sentido sólido de sí misma,
su vida estará confusa. Este proceso no empieza ni termina entre los límites
de la adolescencia, pero es en esta etapa donde mejor se configura.
Cuando el adolescente logra moldear su identidad, la asume y es fiel a ella.
Antes de lograrlo, habrá experimentado varias identificaciones, roles y
conductas -entre aciertos y fracasos, confusión y claridad- hasta ir
encontrándose a sí mismo. Las sociedades le dan ese plazo y deberían
facilitarle su búsqueda. Al final de un proceso difícil, el joven adquiere
identidad: sexual, vocacional, religiosa, ideológica, política, trascendente: “yo
aquí, yo ahora, yo parte del cosmos y del tiempo sé lo quiero ser en adelante”.
Erikson dice: “la tendencia de los jóvenes es invertir el yo y el alma en una
creencia, una idea, una fe”. Con estas palabras denota la fidelidad de los
jóvenes a la identidad asumida. A partir de ello serán capaces de armar el
“proyecto de vida”.
Siendo la adolescencia un período de gran vulnerabilidad, puede ocurrir que
los jóvenes adquieran una identidad negativa, al fin, es mejor cualquier
identidad que no tenerla. Erikson dice que ésta se estructura perversamente a
partir de aquellas identificaciones y roles que, en los momentos críticos del
desarrollo, se habrían presentado como los más indeseables y peligrosos pero,
al mismo tiempo, como los más reales.
La identidad se construye desde adentro: esto es lo que siento que soy, y
desde afuera: esto es lo que dices que soy. La familia y la sociedad deben
acompañar, entender y apoyar positivamente los procesos que vive el
adolescente en la búsqueda de sí mismo.
6. - Intimidad vs. Aislamiento: Amor.- Una vez que ha logrado forjar su
identidad, el adulto joven necesita hacer realidad su Proyecto de vida. En este
proyecto entrará su trabajo y/o su carrera profesional. Simultáneamente irá en
búsqueda de una pareja para fundir con ella su propia identidad y formar un
nosotros realizado en el amor. Si la persona no logra intimidad con su trabajo,
intimidad con su pareja, intimidad con los amigos, intimidad con la sociedad,
probablemente se aislará. Intimidad significa identidad compartida. Erikson
dice: “es la capacidad de fusionar la identidad propia con la de otros, sin temor
a perder algo propio”. Es un error buscar la propia identidad por medio de la
pareja.
7. - Generatividad vs Estancamiento: Cuidado.- Para Erikson:”generatividad
es todo lo que se genera de generación a generación: hijos, productos, ideas,
obras de arte”. El cuidado se refiere encargarse de cuidar lo que se ha
generado. Cuidar a los demás: a la próxima generación, a los hijos, a la
sociedad, a la cultura. De esta forma acentúa el papel vital: “yo en el mundo”.
En esta etapa es posible reevaluar la propia vida y reconstruirla más
satisfactoriamente. El estancamiento se refiere a la absorción hacia sí mismo,
sin cuidar de los demás, sin generar para los otros, sin dar lo que recibió de la
generación previa.
54
8. - Integridad vs. Desesperanza: Sabiduría.- Integridad es la capacidad de
aceptar la propia biografía, de evaluar la influencia que uno ha ejercido en el
entorno y de admitir la mortalidad. El otro polo -generador de desesperanza- es
el no aceptar las pérdidas y el no aceptar la muerte. La sabiduría es la
identidad acrecentada y consolidada a lo largo de la vida y la capacidad de
adaptarse a la disminución de las facultades sacando el máximo provecho de
las habilidades. Erikson plantea “los niños no temerán a la vida, si sus mayores
poseen la integridad suficiente como para no temer a la muerte”.
DESARROLLO COGNITIVO DEL NIÑO(A) Y DEL ADOLESCENTE
Jean Piaget, es el psicológico suizo que ha planteado las diferentes etapas del
desarrollo cognitivo. Sus aportes han tenido notable aplicación en el área
educativa y -como equipo de salud- debemos conocer esos fundamentos
teóricos para la evaluación integral de nuestros niños(as) y adolescentes.
Sostiene que para que un niño(a) logre aprender a adaptarse a su ambiente
requiere de dos funciones básicas: asimilación y acomodación. Asimilación
implica la manipulación activa de los objetos: tocar, explorar, moldear, etc.
Acomodación es la adaptación pasiva de acuerdo a los estímulos que recibe:
premios, gritos, castigos, etc. Este psicólogo plantea cuatro etapas en la
formación de los conceptos:
1. - Etapa sensorio-motriz.- Va desde el nacimiento hasta los dos años.
Gracias a sus habilidades sensoriales y motoras, el niño construye una imagen
de la realidad física a través del tacto, la manipulación, la vista, el gusto. Para
el niño(a) los objetos tienen “permanencia” mientras los mira o los toca.
2. - Etapa pre-conceptual.- Abarca de los dos a los siete años. Los niños(as)
desarrollan habilidades de representación que empiezan con la imitación y
poco a poco logran representaciones simbólicas más sofisticadas como el
juego. Empiezan captando los hechos concretos uno a uno, no entiende de
abstracciones. Con relación a aquello que logran captar con sus sentidos,
piensan que debe servir para algo concreto, por eso se la pasan preguntando.
A veces junta hechos reales separados en el tiempo, lo que los adultos
interpretan erróneamente como mentiras; además, los niños(as) tienen muchas
fantasías. Tienen pensamiento egocéntrico, son los protagonistas de historias.
A medida que progresa su lenguaje, mejoran sus representaciones simbólicas.
Al final del período, comienzan a relacionar masa, peso y otras dimensiones,
aunque cambien de forma los objetos (conservación, ejemplo: si mira la
cantidad de agua puesta en un plato y luego colocada en un vaso ya reconoce
que en el vaso parece que hubiera más volumen, pero sabe que el volumen es
el mismo).
3. - Etapa de las operaciones concretas.- Dura entre los siete y los once
años. Aumenta la habilidad para entender la conservación. Ha abandonado el
egocentrismo, el niño(a) es capaz de elaborar conceptos, identificar elementos
55
comunes y puede hacer clasificaciones. Todas estas operaciones las realizan
sobre elementos concretos.
4. - Etapa de las operaciones formales o conceptos abstractos.- Entre los
once y los catorce años pasa de las operaciones concretas al plano de las
ideas. Usa procesos lógicos para clasificar, analizar, sintetizar. Puede formular
hipótesis y teorías. Puede estructurar esquemas que incluyen el espacio y el
tiempo como marco para el entendimiento general. Para Piaget, la realidad es
esta estructura de experiencias asociadas y coordinadas.
TEORIA DE CLUSTERS: LA FORMACION DE LOS ROLES
Los roles de cada persona se construyen en relación directa a la interacción
con otras personas cercanas. Alguien dijo: “los seres humanos nos construimos
unos a otros”. Los roles con funciones parecidas forman ramilletes o clusters:
niño, alumno, paciente será un cluster complementario con el cluster: madrepadre, maestro, médico-psicólogo, respectivamente. Dalmiro Bustos plantea la
formación de roles en tres etapas decisivas:
Cluster 1.- El niño(a) recién nacido requiere absolutamente de su madre para
sobrevivir, puesto que no ha desarrollado todavía las capacidades para lograrlo
solo. Esta dependencia marca el cluster: recién nacido-madre con un
sentimiento prevalente, la ternura y con una sensación corporal predominante,
el contacto físico. Si esta etapa se desarrolla de una forma natural -con la
madre o cuidadores sustitutos-, el niño(a) ganará seguridad y esa seguridad le
permitirá ser espontáneo. Bajo esta premisa se pueden asociar: ternuraseguridad-autoafirmación.
La experiencia negativa en este cluster, dejará al niño(a) con la sensación de
angustia y de saber que “algo le falta”. Bustos plantea que estas carencias y
desamparo generan a futuro la envidia y la voracidad: querer lo que yo no
tengo y atrapar todo lo que asome.
Cluster 2.- Progresivamente el niño(a) dependiente va independizándose a
medida que logra nuevas habilidades, es decir, a medida que está creciendo.
Este crecimiento personal es ayudado fundamentalmente por el holón parental,
estableciendo así el cluster: hijo-padres. La función paternal será de apoyo,
ayudarle a dar los primeros pasos y decirle luego: ¡ya puedes hacerlo solo(a)!
De esta forma, se afianza la autonomía avalada por la autoridad de los padres
o sustitutos. Ambos padres deben estar de acuerdo en las formas de crianza y
en las maneras de demostrar ese apoyo. La autoestima, la seguridad y la
capacidad de liderazgo se fortalecen en esta etapa.
Por el contrario, la falta de apoyo externo para el logro de habilidades del
crecimiento personal determinará la formación de personas desvalorizadas y
tímidas con absoluta desconfianza en el entorno, que requieren mecanismos
de protección tales como el aislamiento y la sumisión; o actitudes impositivas y
autoritarias tales como la agresividad. Si ese niño(a) advierte que los demás si
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tienen “apoyo” y él no lo tiene, comenzará a tener celos o posesión casi
exclusiva sobre algo o alguien.
Cluster 3.- Los dos cluster iniciales están marcados por relaciones
complementarias, en cambio, este tercer cluster es simétrico, se establece
entre iguales: hermanos, amigos de la edad, primos, compañeros del
preescolar o escolar. Si el pensamiento anterior era egocéntrico: todo es mío,
ahora el niño(a) debe aprender una interacción con otros iguales que tienen su
propio espacio. ¿Qué dinámica impregna la sociedad para esta etapa?:
¿compartir o competir?, ¿formar amigos o crear rivales? Para salvar profundas
discusiones que podrían devenir a partir de estas preguntas hay un puente: la
negociación.
En una negociación simétrica, cada uno cede algo y cada uno gana algo; ojala
finalmente ganen ambos. El yo -sin anularse- da paso al nosotros compañeros.
Lo opuesto será formar personas que son rivales de todos, que siempre ganan
a cualquier precio, que pisan al otro para subir. ¿Qué mundo quiere crear
usted?
EVALUACION INTEGRAL DE LA PERSONA
Cuando un paciente acude a un centro médico, generalmente lo hace por un
dolor físico. Sin embargo, en la evaluación integral tanto personal como
familiar, debemos recoger nueva información que nos permita
sistemáticamente atenderle como un ser bio-psico-social. Podemos recurrir a
los diagnósticos nosológicos individuales planteados en el DSM-IV. Sin
embargo, de forma aún general, sin poner un “diagnóstico” o “etiqueta” al
paciente, se propone una evaluación más amplia. Así, la Universidad de
Toronto, recogiendo la propuesta del Grupo para el Avance de la Psiquiatría,
plantea la utilización de la Rejilla Diagnóstica. Este instrumento abarca las
distintas esferas de la vida individual: biológica, psicológica, familiar y social. La
identificación que va a la cabeza de la rejilla diagnóstica, es una propuesta de
los autores.
NOMBRE : .........................................................................................................................
EDAD.- ................................
ETAPA DEL CICLO VITAL INDIVIDUAL: ..................................................................
TAREAS EVOLUTIVAS LOGRADAS:
...........................................................................................................................................
TAREAS EVOLUTIVAS PENDIENTES:
.............................................................................................................................................
FACTORES
DE
PREDISPOSI
CION
PRECIPITAN
TES
BIOLOGICOS PSICOLOGICOS FAMILIARES
57
SOCIALES
DE
PERPETUA
CION
PROTECTORES
Planteamos un ejemplo. Se trata de Lucía de 15 años de edad quien
presenta asma desde los 3 años. Si bien su problema de asma está siendo
controlado con fármacos, ha tenido crisis asmáticas sobre todo relacionadas
con peleas de sus padres, quienes discuten frecuentemente y llegan a la
violencia física, sobre todo cuando él ha bebido licor. La enfermedad
respiratoria de Lucía ha provocado que ella se excluya de muchas actividades
con sus compañeras de colegio y que su carácter sea tímido y su autoestima
baja. En casa, su madre es sobreprotectora con ella y sumisa ante la autoridad
del padre proveedor económico. Lucía tiene una relación afectiva alejada del
padre sin que exista violencia. El padre le exige las máximas calificaciones. En
el colegio tiene solo una amiga “verdadera” y cuando ella se aleja, Lucía sufre
mucho. Ha sido excelente alumna y sus maestros son exigentes con ella.
Tiene una buena relación con su hermana mayor de 17 años, quien le apoya
en todo.
Con estos datos, podemos llenar la Rejilla Diagnóstica. Pero antes,
revisemos un par de conceptos necesarios.
Riesgo es la probabilidad que tiene un individuo o un grupo de sufrir un daño o
enfermedad de origen biológico, social o ambiental.
Factor de riesgo es toda característica o circunstancia de una persona o un
grupo que está asociada a una probabilidad mayor de aparición de un proceso
patológico o de evolución especialmente desfavorable de este proceso. Ahora
sí, ¡adelante!
IDEAS CLAVE
-
-
El hombre es un ser en camino. Su autorrealización depende de una
búsqueda interna y de los estímulos y posibilidades que le ofrezcan
su familia y la sociedad.
Abraham Maslow propone que la satisfacción de las necesidades
básicas, apoya el desarrollo de personalidades sanas.
Explorar el desarrollo de la personalidad de nuestros pacientes será
una herramienta valiosa para contextualizar el trabajo del equipo de
salud.
Con cada niño y adolescente debemos modular nuestra
comunicación para adecuarnos a su nivel de desarrollo cognitivo.
Con cada adulto, debemos modular nuestros códigos a sus códigos.
Es nuestro deber.
58
EJERCICIOS
1.- MAQUINA DEL TIEMPO.- Buscando un sitio y momento tranquilos,
cerramos los ojos e imaginamos que nos trepamos en una nube. En esta nube,
nos acomodamos entre la suavidad de su espuma y viajamos hacia atrás en
nuestro propio tiempo, en nuestra vida. Nos imaginamos hace 5 años, ¿cómo
éramos?, ¿dónde estábamos?, ¿qué hacíamos?, ¿con quién estábamos?,
¿qué recuerdo grato tenemos de ese tiempo? Desde nuestra nube viajera, nos
despedimos de esas personas. Viajamos unos años hacia atrás. Hace 10 años
¿cómo éramos?, ¿dónde estábamos?, ¿qué hacíamos?, ¿con quién
estábamos?, ¿qué recuerdo grato tenemos de ese tiempo? Nos despedimos de
esas personas. Viajamos imaginariamente hacia atrás hasta visitar distintas
etapas de la vida. Llegamos a nuestra adolescencia o quizá a nuestra infancia.
Miramos desde el aire un sitio, un sitio que está en nuestros recuerdos y dónde
queremos que la nube nos deje. Encontramos el sitio: ¿cómo es?, ¿qué
espacios o habitaciones tiene?, ¿qué olores tiene?, ¿qué colores tiene?,
¿cómo nos sentimos en él?, ¿qué personas están ahí?, ¿qué estamos
haciendo juntos?, ¿qué hago yo?, ¿qué hacen los demás?, ¿cómo me siento
en ese instante?, ¿cómo se sienten los demás?, ¿qué nos une en esos
momentos? Nos quedamos en ese sitio y en ese tiempo, por unos minutos, en
silencio... sintiendo profundamente...
Luego de un tiempo prudente en que podamos contactar con nuestras
vivencias más profundas del pasado: es hora ya de despedirnos de esa casa,
de ese espacio, de esas personas. Comenzamos a despedirnos de cada una
de ellas, nos alejamos para subirnos a la nube, desde el aire damos nuestro
último vistazo a ese tiempo y a esas personas, damos nuestro adiós desde el
aire. La nube ha comenzado a moverse, ha viajado ya 5 años… nos
despedimos de nosotros y de los que nos rodeaba en ese tiempo, ha viajado
ya 10, 15 años. Ahora llegamos al presente: somos nosotros mismos con lo
que hemos construido: nuestro trabajo, nuestra familia, nuestros hijos, nuestra
pareja...Desde la nube miramos lo que tenemos hoy, nos aproximamos y
suavemente vamos dejando la nube, para quedarnos aquí y ahora.
Continuamos con los ojos cerrados, comenzamos a mover nuestros brazos y a
ponernos en contacto con este mismo instante. Abrimos los ojos.
El facilitador nos pedirá que comentemos nuestra experiencia uno por uno a
quienes participamos en este viaje. Hay que recalcar los sentimientos: ¿qué
sentimos en este encuentro con nosotros mismos? Será una experiencia muy
saludable. ¡Feliz Viaje!
2.- MI PRESENTACION.- Nos sirve cuando estamos iniciando un grupo o
queremos conocernos un poco más. ¿Quién eres tú? Puedes presentarte
inicialmente de la manera que se te ocurra de primera mano. Enseguida, el
facilitador/a pedirá a cada uno presentarse hablando en primera persona como:
cónyuge de, madre o padre de, hijo(a) de, hermano(a) de, nieto(a) de y luego
hablando desde su rol en el trabajo y desde su rol en la sociedad, o quizá, de
su papel en la vida. En algún grupo puede servir presentarse desde: las
cualidades o desde los defectos o, desde “yo ante un problema grave soy
así…” Pueden hacerse presentaciones desde otros roles: yo desde mi postura
religiosa soy…, yo desde mi postura política soy, etc.
59
3.- EL GUION DE LA HISTORIA PERSONAL.- Como dice Benedetti:
De vez en cuando
hay que hacer una pausa
examinar el pasado
rubro por rubro
etapa por etapa
baldosa por baldosa
y no llorarse las mentiras
sino cantarse las verdades.
Esta es una invitación para ser protagonistas de nuestra propia historia: mirar el
pasado para crear el presente y el futuro. Y podemos mirar el pasado como “un
río” o quizá como un camino: dónde empieza, por dónde recorre, qué
dificultades encuentra, qué paisajes acogedores le rodean, qué personas te
acompañan, cómo enfrentas los obstáculos, cómo avanza el trayecto, qué
emociones te produce, qué olores o sonidos evoca, etc. Será muy enriquecedor
rescatar los buenos recuerdos, llorar las pérdidas, reír con los momentos
compartidos gratamente, dejar en el olvido algún pasaje que lastimó y ya no
duele y reconocer que todavía hay espinas de hace años que siguen doliendo y
es necesario sacarlas. Este bagaje invisible nos acompaña siempre, es nuestra
experiencia para avanzar de mejor forma por el resto del camino.
4.- VIAJE AL FUTURO.- Como tarea para el próximo encuentro nos
propondremos: escribir una carta dirigida a nosotros mismos cuando tengamos
cinco o diez años más de lo que tenemos hoy.
Otro ejercicio, es imaginar que viajamos al futuro. La técnica es similar a la
expuesta anteriormente. Nos permitirá visualizar cómo seremos en el futuro.
Ayudará a construir nuestros planes futuros.
5.- PROYECTO DE VIDA.- Recuerde esta frase: “Al final de la adolescencia, el
ser humano debe ser capaz de realizar elecciones para toda la vida”.
Si estamos trabajando con un grupo de adolescentes entre 17 y 20 años
debemos saber que muchos de ellos en sus colegios han participado ya en
proyectos de ciencias, proyectos sociales o están planificando su tesis de
grado. Es bueno que, escriban su Proyecto de Vida en donde pueda diseñar
por escrito, sus ideas, sus ideales, sus sueños, su futuro. Seguramente
hablarán de su profesión, de su futura empresa, de su novia, de la familia que
sueña tener. Anime a estos jóvenes a comprometerse con su propio proyecto
personal. Muchos que aún no lo tenían, seguramente van a esforzarse por
hacerlo primero en el papel y luego -a pesar de las dificultades- pondrán su
empeño en volverlo realidad.
60
CAPITULO 4
El milagro de Canaa
Si nada en nuestras vidas sucede por casualidad,
mucho menos en la vida de Aquel que vino al mundo
para lavar nuestros pecados con su sangre,
Cristo debe haber pensado antes de decidir
cuál era el primer milagro que debía realizar.
Debe haber tomado en cuenta la cura de
un paralítico, la resurrección de un muerto,
la expulsión de un demonio,
algo que sus contemporáneos consideraban como
una “noble actitud”; al fin y al cabo, era la primera vez
que iba a mostrarse al mundo como
el Hijo de Dios.
Y está escrito: su primer milagro fue transformar
agua en vino, para animar una fiesta de casamiento.
Que la sabiduría de este gesto nos inspire y que esté
siempre presente en nuestras almas.
Anónimo
61
La raíz de la Humanidad
es la familia.
Adolfo Kolping
CAPITULO 4
CICLO VITAL DE PAREJA
OBJETIVO GENERAL.- Lograr que el equipo de atención primaria reconozca
las distintas etapas del ciclo vital de la pareja y las tareas que debe cumplir en
cada una.
OBJETIVOS ESPECIFICOS.-
Conocer las diferentes etapas del ciclo vital de pareja.
Manejar instrumentos mínimos para promover el fortalecimiento de la
vida de pareja.
INTRODUCCION.- “Se casaron y vivieron felices”. Así terminan muchos
cuentos de hadas que leímos una y otra vez cuando éramos niños.
Seguramente quienes comienzan esta etapa de felicidad de nuestros cuentos
son: el príncipe azul y la bella princesa. Soñamos desde entonces, en el
hermoso día cuando convertidos: unos, en bellos príncipes y otras, en
hermosas princesas, encontramos a nuestra pareja ideal que nos transporta al
mundo de la felicidad. Y cargamos ese sueño mientras atravesamos la infancia,
entramos a la adolescencia y continuamos en ella. El compañero nuevo, la
amiga de la prima, la vecina que llega al barrio, el presidente del consejo
estudiantil del colegio,... hacen latir nuestro corazón hasta el punto de estallar,
cuando creemos que al fin hemos encontrado a la persona ideal.
1. - EL GALANTEO.En el instante en que creemos descubrir a la persona esperada, aprendemos
a experimentar nuevos sentimientos. Si no comunicamos estos sentimientos a
la persona amada, nunca se establecerá ninguna vinculación real con ella. Es
así como se vuelve necesario comunicarle aquello que sentimos. El lenguaje
del amor puede ser muy variado y dependerá de la cultura en que se
desenvuelva la pareja. Aún encontrándonos día a día con esa persona, puede
ser difícil descubrirle nuestros sentimientos. En nuestro medio, tradicionalmente
ha sido el hombre quien hace su declaración de amor y la mujer ha sido un
sujeto pasivo que ha esperado que el varón tome la iniciativa.
Afortunadamente los tiempos están cambiando, uno u otro pueden hacerlo y de
diversas maneras. Pueden comunicarse verbalmente o a través de detalles
62
especiales: tarjetas, regalos, mensajes por Internet, mensajeros que llevan la
noticia, etc. El asunto es hacerlo.
Nuestros abuelos llevaban serenatas o se cruzaban cartas a la salida de la
misa de domingo. Es indudable que el galanteo está regido por las costumbres
del grupo de pares y por la cultura en que se desenvuelven. De cualquier
forma, el galanteo intercambia los sentimientos entre la pareja.
2. -EL ENAMORAMIENTO.Al principio, el/la adolescente se enamora de alguien intensamente, le gustan
sus ojos o su pelo, siente necesidad de estar cerca de la persona amada, su
corazón late fuerte junto a esa persona, el mundo es hermoso, la pareja es
perfecta.... y al cabo de pocos días o quizá semanas se apagó ese amor. Se
trataba de un enamoramiento por emoción. Este tipo de sentimiento, puede
repetirse varias veces y va preparando al adolescente a buscar su pareja de
verdad. ¿Cuál es el riesgo? Durante esta emoción del enamoramiento, la
pareja analiza muy poco y si no ha tenido una preparación previa para el
encuentro con el amor podría establecer relaciones sexuales protegidas o no
y relaciones sexuales -a escondidas o al apuro- que no le dejarán recuerdos
gratos. Podrían darse embarazos no planificados.
Alguno de estos enamoramientos podría ser calificado como enamoramiento
por pasión. En este caso, las pasiones son de gran intensidad pero también
de corta duración, aunque duran ya unos meses. Sin embargo, mientras duran,
hay excesiva dependencia mutua o sometimiento de uno(a) al otro. Esta suerte
de anulación le sobreviene a la persona más débil de la pareja, alguien que
estuvo viviendo previamente una etapa de desapego afectivo e incomprensión,
alguien que se sentía solo en medio de su familia y amigos, alguien que
buscaba refugio y protección. En esta forma de enamorarse, el enganche
mutuo es intenso, quieren todo el tiempo para ellos, lo comparten todo:
proyectos y secretos, sufren mutuamente por los dolores del otro y
frecuentemente mantienen relaciones sexuales no protegidas que llevan al
embarazo no planificado. Esta pareja no logra mantener su identidad, sino que
confunde su identidad con la de su compañero(a). Son parejas inestables. En
unas semanas, cuando se apaga la pasión, quedan solos y vacíos, con
acusaciones mutuas y dolores: embarazo en camino que seguramente
afrontará la mujer adolescente sola, culpas, desconfianza en el futuro y
posibilidad de caer en adicciones: alcohol, drogas.
La mejor forma de enamorarse es vivir un amor basado en sentimientos:
sentimiento profundo de querer y respetar a la pareja, afinidad mutua,
necesidad moderada de estar juntos para dejarle espacio al otro en su propio
desarrollo, comunicación asertiva y comprensión en la intimidad. Es la
búsqueda de un “nosotros”.
De lo dicho, hemos descubierto que hay tres formas de enamoramiento: por
emoción, por pasión y por sentimiento. Algunos estudiosos proponen otra
clasificación: amor erótico, amor filial y amor ágape.
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En la primera manera, nos enamoramos por lo que la pareja tiene o
demuestra: lindos ojos, hermosa figura, labios sensuales, etc. La emoción es
una reacción afectiva de alta intensidad que invade los sentidos y provoca
manifestaciones orgánicas como palpitaciones, presión alta, entre otras. Es el
amor erótico. En la segunda forma, nos enamoramos por lo que la pareja tiene
y nosotros no tenemos (me da la seguridad que yo no tengo, me da el amor
que no me da mi familia, me ofrece la comprensión que nadie me da).Es el
amor filial que valora la amistad y la compañía. En la tercera, nos
enamoramos conociendo perfectamente lo que la otra persona tiene y no tiene,
conocemos sus virtudes y sus defectos y la aceptamos tal cual es y esa
persona nos acepta y nos quiere tal como somos. Es el amor ágape. Para que
una pareja conviva armoniosamente las tres formas de amor deben
mantenerse en equilibrio.
Finalmente, debemos recoger las palabras de Humberto Maturana: “Yo
afirmo que el lenguaje no puede haberse originado en la historia que nos dio
origen si en ésta el amor no hubiese sido la emoción fundamental que la guió”
Y en otro momento dice: “El amor es la disposición corporal bajo la cual uno
realiza las acciones que constituyen al otro como un legítimo otro en
coexistencia con uno”.
2.1. - LA ELECCION DE LA PAREJA.- El amor es un sentimiento poderoso
que nada tiene que ver con un proceso lógico de razonamiento. Se inicia con
una forma de atracción mutua que en algún momento se transforma en un
sentimiento de amor. Este sentimiento no puede nacer hacia alguien que no
conocemos. Esa persona debe estar en nuestro mundo cercano del colegio, la
universidad, el trabajo, los amigos, el vecindario; todo esto, a pesar de los
avances tecnológicos que nos ponen el mundo cada vez más a la mano. ¿Qué
provoca el nacimiento de ese poderoso sentimiento llamado amor? Los
cientistas proponen la existencia de dos tipos de motivaciones: unas
conscientes y otras inconscientes.
• Las motivaciones conscientes, son motivaciones explícitamente verbalizadas
y tienen que ver con cualidades de la pareja: físicas, morales e intelectuales.
A veces, no se reconocen estas motivaciones y alguien dice: No sé porqué
me enamoré de ella / el. Un dicho popular dice: el amor es ciego y sordo.
Muchas veces estas motivaciones conscientes pueden buscar en la pareja
ciertas cualidades que se opongan a las de sus progenitores: si el padre es
alcohólico, la hija se esfuerza por buscar un compañero diferente a ese padre;
esto se denomina contra-identificación. Si guarda gratos recuerdos sobre sus
padres, identificará y buscará en la pareja esas mismas cualidades.
• Las motivaciones inconscientes pasan desapercibidas dentro de cada uno
de los miembros de la pareja y tienen que ver con el tipo de relaciones que
cada uno haya vivido desde la infancia con sus padres, con su familia, con
sus amigos y más adelante en sus enamoramientos pasajeros. Es la mochila
que todos cargamos con los hechos vividos, los sentimientos acumulados,
64
las emociones, las experiencias previas. Estas motivaciones inconscientes
pueden ser:
a) Por semejanza, cuando los dos son afines en muchos sentidos. Tienen los
mismos gustos, anhelan la misma profesión, tienen los dos la misma madurez
emocional.
b) Por complementariedad, cuando los dos miembros van a aportar a la pareja
elementos psicológicos opuestos, que les permitirán complementarse: él tiene
una forma de comunicación digital, ella se comunica vía analógica; ella,
introvertida, él, extrovertido. Estas parejas necesitan respetarse y darse razonadamente- más tiempo para entenderse.
No hay que confundir complementariedad con “simbiosis”, o sea con una
relación de dependencia mutua que los ahogue. Tampoco hay que confundir
complementariedad con “proyección”: yo me proyecto en tí, tus éxitos serán
míos y gozaré de esos éxitos que yo no tengo, tú me harás feliz; hay que
recordar que la felicidad depende de cada uno. En otras ocasiones, podemos
confundir complementariedad con “escape”: alguien está huyendo de una vida
que no le gusta o alguien puede estar escapando de su propia familia.
c) Como en la vida no todo es blanco o negro, habrá variedad de tonos entre
las motivaciones inconscientes: él y ella provienen de distintas culturas pero
son afines en su profesión y sienten amor mutuo; él y ella son tan parecidos en
todo, que parecen hermanos y fundan su relación en el amor. Alguien
recomienda que las parejas sean socialmente similares y psicológicamente
complementarias. Si los dos miembros de la pareja se aman y cada uno tiene
una autoestima elevada, el caminar juntos será enriquecedor.
La mochila del futuro fracaso incluye:
- Carga de frustraciones que ocasionen baja autoestima.
- Necesidad de huir del mundo familiar injusto.
- Necesidad de que buscar protección y manutención. Sentirse
indefenso o incapaz.
- Estar falsamente enamorado por emoción, pasión o exclusivamente
por amor erótico.
Si no se limpia la mochila antes de vivir con la pareja se está empezando con
desventaja y la posibilidad de fracaso se presentará a corto o mediano plazo.
Esto genera parejas disfuncionales y disfunción significa vivir con dolor. Estas
personas requieren ayuda psicoterapéutica.
3. - EL NOVIAZGO.Ojala que todas las parejas tuvieran este tiempo de noviazgo para conocerse
más y para planificar mejor el hogar de los dos. Cuando la pareja siente que se
ha enamorado de verdad, decide presentarse como “pareja de novios” ante sus
amigos o sus familiares. De alguna manera, están dando a conocer su
compromiso a los demás. En algunas culturas, el inicio de esta etapa se marca
65
con algún ritual: la entrega de un anillo llamado precisamente “de compromiso”,
el intercambio de algún objeto significativo entre la pareja. Los “rituales” marcan
etapas y afianzan socialmente el cambio que las personas van a vivir o ya
están viviendo. Desde esta perspectiva es bueno cultivarlos.
En esta etapa, las parejas deben buscar ayuda para aclarar el camino futuro
y prepararse para la vida matrimonial. Muchos ocupan este tiempo en preparar
la boda, el vestido, la recepción y pasan por alto la preparación psicológica de
la pareja para esta nueva fase de sus vidas. Como requisito previo a la
ceremonia religiosa, se exige algunas reuniones prematrimoniales; estas
reuniones deberían ser dirigidas por equipos preparados a fin de dar una guía
apropiada a las parejas. Si estos talleres se cumplieran responsablemente,
podríamos prevenir los futuros problemas de la pareja y la posibilidad de
rupturas. Más aún, la preparación para vivir el amor debería ser parte de los
planes curriculares escolares en todos sus niveles.
Durante este tiempo, la pareja -sola o con ayuda de profesionales del equipo
de salud- debe trabajar algunos puntos necesarios:
• Fortalecer la autoestima y la identidad de cada uno de los miembros de la
pareja. Es vital conocer que para lograr intimidad se requiere afianzar la
individualidad de cada miembro de la pareja.
• Profundizar el conocimiento que cada uno tiene sobre su pareja.
• Evaluar las cualidades que amamos en nuestra pareja y reconocer sus
defectos. Es necesario que la pareja se ponga los lentes de la realidad,
dejando por un momento los espejuelos del amor que todo lo ven color de
rosa.
• Resaltar los proyectos personales que cada uno tiene.
• Trabajar el proyecto de un “nosotros” para la futura vida en común: al lado
del otro y al mismo nivel, no uno delante del otro, preguntando y respondiendo:
¿qué expectativas se tiene del matrimonio?
El proyecto de una vida compartida incluye conversar, discutir o mejor dicho
“negociar” algunos puntos que atañen estrictamente a la pareja y que podrían
resultar conflictivos: sitio de la vivienda, manejo de la economía, reparto de
tareas domésticas, respeto al trabajo de cada uno o a sus estudios, respeto a
la ideología y a la religión, vida sexual, paternidad responsable y planificación
familiar.
El proyecto de vida juntos debe incluir también las relaciones que mantendrá
la pareja con sus familias de origen y con los grupos de amigos de cada uno:
es saludable mantener buenas relaciones con la familia extendida y con los
amigos, pero se deben marcar los límites para proteger el espacio psicológico
de la nueva pareja. Ello incluye tratar temas sobre: ayudas que recibirían de
sus familias, visitas de ellas y a ellas, espaciar encuentros con amigos/as. Son
concesiones necesarias para ir forjando el “Reino de lo Nuestro” como lo
plantea Gilberto Brenson.
Una vez que se ha negociado sobre los puntos previos, la pareja estará en
capacidad de firmar una Carta de Compromiso, que de alguna manera se
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convertirá en un recordatorio de los puntos tratados y convenidos y que podrá
exhibirse a futuro cuando alguien incumpla en sus acuerdos.
En este punto, bien vale recordar las palabras de Jalil Gibran en El Profeta:
¿Qué piensas del matrimonio? Y él contestó:
Juntos fuisteis concebidos y juntos estaréis eternamente,
juntos estaréis cuando las blancas alas de la muerte disipen vuestros días.
Juntos también quedaréis en la silente memoria de Dios.
Mas, permitid que haya espacios en vuestra unión
aunque estéis íntimamente unidos,
y dejad que los vientos celestiales dancen entre vosotros.
Amaos el uno al otro, mas no hagáis del amor una prisión.
Mejor dejad que sea un inquieto mar entre las playas de vuestras almas
Llenad el uno al otro la copa, mas no bebáis de una sola
De vuestro pan convidaos el uno al otro,
empero no comáis de la misma hogaza
Cantad y danzad juntos y sed alegres
pero dejad que cada uno esté solo
como lo están las cuerdas de un laúd,
a pesar de estremecerse con la misma música.
Ofreceos el corazón, pero que cada cual sea su fiel guardián,
porque únicamente la mano de la vida puede contener vuestros corazones
Y, erguios juntos pero no muy próximos:
Las columnas del templo se plantan firmes y separadas,
Y el encino y el ciprés no crecen uno a la sombra del otro.
4. -EL MATRIMONIO.La ceremonia del matrimonio es el acto ritual que da inicio a la vida formal de
la pareja. Sea un acto religioso, civil o una tradición, marca un cambio de vida y
es a través de este ritual que la pareja se proclama como tal ante su mundo
cercano, poniendo por testigos a Dios, autoridades, familias y amigos. Múltiples
son las formas rituales con que las diversas culturas celebran este
acontecimiento vital y todas tienen como fin dar testimonio de la unión de la
pareja y desearle buen viento y buena mar.
En los días siguientes a esta ceremonia, la pareja se aleja del mundo cotidiano
y durante la Luna de Miel explora nuevas y diferentes vivencias personales y
sexuales, que le permiten conocerse más profundamente. Es un tiempo
exclusivo de los dos.
Un gran porcentaje de parejas en nuestro país, deciden un día vivir juntos, sin
mediar la preparación suficiente para arreglar los más mínimos detalles para
una vida en común y peor aún para celebrar algún tipo de ritual que muestre su
unión al resto del mundo. Esta transición brusca puede definir un inicio difícil
para la nueva relación de pareja
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Cuando acaba la Luna de Miel, la pareja debe volver al pequeño o gran
espacio en el que va a compartir la siguiente etapa de su vida. Vuelve también a
sus obligaciones que por unos días quedaron suspendidas: el trabajo, los
estudios, etc. Al mismo tiempo debe organizarse para acoplar su vida íntima con
las otras actividades. Es posible que con la convivencia, algunas parejas
empiecen realmente a conocer a sus compañeros: no es lo mismo estar de
novios que vivir juntos como pareja, sea por matrimonio o por compromiso. A
menudo, las personas al casarse han idealizado tanto a su pareja, que no la
encuentran cuando vuelven a poner los pies en la realidad.
TAREAS INTERNAS DE LA PAREJA QUE EMPIEZA
Los roles y acuerdos que antes establecieron en el papel -si tuvieron la
oportunidad de trabajar su proyecto común- hoy tienen que asumirlo en la
vivencia diaria. La comunicación, clara, directa, respetuosa debe ser el camino
para “negociar” permanentemente las diferencias, llegar a acuerdos y hacerlos
respetar. El amor es el sentimiento que provee los cimientos del matrimonio, la
autoestima de cada uno marca los pilares del respeto mutuo y, la conducta
diaria -expresada en lenguajes, acciones y gestos- será la que nutra la vivencia
en pareja y organice la vida en común.
No debemos olvidar entonces que la pareja que empieza, debe cuidar
concientemente:
•
•
•
•
•
•
El amor
La comunicación
La autoestima
El Proyecto de Vida en común
Los acuerdos: roles y responsabilidades que cada uno tendrá a futuro
La sexualidad
El Amor sigue siendo la primera razón por la cual las parejas se juntan. Este
sentimiento debe ser cultivado permanentemente. El amor se expresa con
palabras amables, con caricias oportunas, con detalles agradables. Estas
formas de decir amor son conocidas como “peluches”. (lo opuesto son los
pellizcos, que jamás debieran existir en una pareja que se ama).
La comunicación -según Virginia Satir- es la clave para el mantenimiento del
amor y del vínculo conyugal. Muchas parejas creen que el amor lo adivina todo
sin necesidad de las palabras. Esto definitivamente no es así. Cada miembro de
la pareja debe expresar sus necesidades y sus opiniones, de una forma clara,
precisa, directa, respetuosa. La comunicación congruente debe decir lo mismo
con las palabras, con los gestos, con la entonación de voz y con las acciones
diarias. Amar no significa pensar lo mismo; muchas veces la pareja tendrá
opiniones divergentes sobre alguna circunstancia que les concierne a los dos.
Solo una buena comunicación que incluya negociación podrá lograr acuerdos
justos para cada uno de ellos.
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La autoestima tiene que ser elevada en la vida matrimonial. Quien quiere a su
pareja, debe procurar que el/ella cumpla sus metas y logre su propia realización
personal.
El proyecto de vida en común debe ser trabajado por la pareja en esta etapa,
si no lo hicieron durante el noviazgo.
El logro de acuerdos en las tareas domésticas y en las responsabilidades que
tendrá cada uno es ya un cimiento firme para la futura relación. Lograr acuerdos
justos es tarea de una buena comunicación. Tomar decisiones es un aspecto
fundamental en la pareja: ¿quién cocina?, ¿quién lava?, ¿quién lleva la
economía?, ¿quién arregla la casa? ; pueden ser tareas compartidas o pueden
ser repartidas equitativamente entre los dos. Si desde el inicio no se marcan
explícitamente estos roles y responsabilidades puede ser que se lo haga más
adelante, pero la pareja habrá perdido la oportunidad de empezar bien su vida
en común y quizá alguien salga recargado con excesivas tareas. Por el medio
machista en que nos desenvolvemos ya podemos imaginar quien va a llevar la
mayor carga.
La sexualidad ha de vivirse a plenitud en la pareja, respetando los tiempos que
cada uno necesita para el goce de su cuerpo durante la experiencia amorosa. Es
apropiado que consulten a su médico de confianza para que ciertos mitos de la
relación sexual sean aclarados y la pareja logre vivir su amor sin temores. Una
planificación familiar apropiada aconseja que la pareja requiere vivir sola, sin
hijos, al menos por dos años hasta que su relación conyugal esté fortalecida y
capaz de recibir al nuevo ser, nacido de su amor.
TAREAS EXTERNAS DE LA PAREJA QUE EMPIEZA
1. - CON LA FAMILIA EXTENDIDA.- Una de las primeras tareas de la nueva
pareja será definir sus límites con relación a la familia extendida, de tal forma que
le permita un intercambio vital que nutra a los dos sistemas. Ni tanto que queme
al santo, ni tanto que no lo alumbre, es un refrán popular apropiado para entender
que la relación de afecto con la familia extendida debe mantenerse, sin que ello
signifique intromisión en los asuntos propios de la pareja.
2. - CON LOS AMIGOS.- Tal como marcamos los límites con la familia de
origen, es imprescindible definirlos también con los núcleos de amigos. No
pueden seguirse manteniendo con los amigos, los mismos tipos de reuniones
que se daban antes del matrimonio ni con la misma frecuencia ni por el mismo
tiempo. Habrá que marcar saludables distancias.
69
ETAPAS DE LA RELACION DE PAREJA
Siguiendo la propuesta de Jorge Maldonado, revisaremos las etapas que él
plantea atraviesan todas las parejas en su convivencia.
ETAPA
CARACTERISTICAS
ROMANTICA O LUNA DE MIEL Idealización del cónyuge y exageración de
virtudes
“Palpo la felicidad a la vuelta de Excesivas promesas
la esquina”.
Expectativas no acordadas
VUELTA A LA REALIDAD
“Temo que la felicidad se me
escape”
LUCHA POR EL PODER
“Si él / ella cambiase, todo
saldría mejor”
CRECER COMO PAREJA O
ROMPER LA RELACION
TOMA DE
RESPONSABILIDADES
“Estoy aprendiendo a amar de
forma más madura”
ESTABILIDAD
“Ahora sí... me caso contigo”
GENERATIVIDAD
“No estoy viviendo en vano”
La pareja debe equilibrarse entre la nueva
vida y la rutina: lavar, cocinar, trabajar, etc.
Pareja debe negociar tareas internas, límites
externos y proyecto común.
La convivencia permite identificar los
defectos del cónyuge.
Hay miedo de perder la felicidad.
Alguien deja de cumplir con los roles y
responsabilidades acordados.
Se dan reclamos y peleas
Se culpabiliza al otro.
No se reconoce lo que cada uno dejó de dar
o dejó de hacer para mantener la relación.
La escalada de lucha por el poder desgasta
a los cónyuges y se separan en lo: emotivo,
sexual, etc.
Cada uno llena el vacío por su lado: el
trabajo, los amigos, la iglesia, etc.
Esta crisis tiene dos caminos:
- Renegociar la relación y continuar
O:
-Separación definitiva
- Nuevo compromiso de vivir en pareja:
respeto, aceptación y apoyo mutuo.
- Re-fundar la pareja con nuevos acuerdos.
- Se viven con alegría los nuevos
compromisos
- La pareja intensifica la intimidad
- Hay búsqueda de intereses mutuos
La pareja ha crecido, se ha llenado y se
siente capaz de “dar” a los demás, sin riesgo
de su propia relación. Pareja hace tareas por
sus hijos, por su comunidad. Crece
entregando su saber a los demás.
70
TIPOS DE PAREJAS
Hay parejas: simétricas y complementarias. Ninguna es mejor que la otra
para construir la pareja ideal. Ambos tipos requieren adaptaciones apropiadas
para que cada miembro de la pareja mantenga su identidad mientras
construyen juntos la intimidad.
-
-
Parejas simétricas.- Son muy parecidas en su nivel de instrucción,
gustos, predilecciones, áreas de trabajo, tipo de comunicación, etc.
Alguien podría decir que deben ser parejas muy aburridas, para otros
serán ideales. La verdad es que tienen un riesgo: la posibilidad de
una escala de competencia entre los dos. Podrían convertirse en
rivales, en lugar de ser compañeros. Resumiendo podemos decir
que, hay parejas simétricas funcionales y disfuncionales. La
diferencia es que las primeras aprendieron a comunicarse y negociar
apropiadamente y las segundas, no lo consiguieron.
Parejas complementarias: él con un pensamiento lógico, ella con
un pensamiento analógico; él cirujano, ella socióloga; él aislado, ella
llena de amistades; él tenista, ella violinista… solo por dar unos
pocos ejemplos. Funcionan bien en la medida que ninguno exija al
otro que anule sus gustos y asuma los suyos, sino que logren una
negociación apropiada. También estas parejas corren riesgos: uno
de los dos podría anularse o someterse al otro: alguien gana, alguien
pierde, uno de los dos impone mientras el otro adopta una posición
sumisa, dentro de una relación disfuncional de “connivencia”.
Podemos concluir diciendo que, hay parejas complementarias
funcionales y disfuncionales. La diferencia es aprender a
comunicarse y negociar.
Muchas parejas se comportan simétricas en ciertas situaciones y
complementarias en otros momentos; todo depende de la necesidad del
convivir diario.
IDEAS CLAVE
•
•
•
•
•
La pareja se define y fortalece en una relación basada en el amor.
Es un compromiso elegido.
Es una relación donde hay una mutua preocupación por el crecimiento y
progreso del otro.
La decisión de amar a la pareja se la debe tomar día a día durante los
años de convivencia y esa decisión debe ser demostrada mediante
acciones cuotidianas grandes o pequeñas.
Negociar es la actividad mágica que deben aprender las parejas.
71
EJERCICIOS
AUTOCONOCIMIENTO.- Propiciando un momento de reflexión, solicitar a cada
miembro de la pareja –por separado- que elabore un listado de cinco
cualidades y cinco defectos que descubra en sí mismo. Subrayar aquellas
características que le gustaría cambiar. A continuación escribir cuáles son sus
expectativas personales en el futuro. Subrayar el o los proyectos personales
que no cambiaría por ninguna circunstancia.
CONOCIMIENTO MUTUO.- En un momento y ambiente apropiado, pedir a
cada integrante de la pareja que escriba:
¿Qué le enamoró en su pareja?
¿Qué cualidades encuentra en su pareja?
¿Qué defectos encuentra en su pareja?
¿Qué espera de la vida en pareja?
El facilitador(a) ayudará a comparar lo que uno y otro encontraron como
cualidades y defectos en su pareja, para analizarlo y ayudar al crecimiento
de los dos.
CUIDANDO EL AMOR.- Se puede trabajar con varias parejas de recién
casados o de novios. Se requiere telas o papelotes sobre los cuales se pueda
pintar o adherir otros aditamentos como lazos, cintas, etc. Además se requiere
elementos para juntar los materiales: agujas, hilos, pegamento, cinta
adhesiva, según los materiales que se estén utilizando.
El facilitador solicitará a cada pareja que elabore un Traje de Amor para su
compañero/a. Se dará el tiempo suficiente para que desplieguen su
creatividad en la confección del traje. Cuando hayan concluido, se pedirá a
cada uno que describa el traje de su compañero/a diciendo el significado de
cada elemento que lo adorna.
El facilitador irá anotando en una pizarra, todos los componentes que deben
cuidarse en la elaboración del “traje de amor”, recalcando uno a uno los
detalles que se requieren para mantener vivo el amor de la pareja.
FORTALECIENDO LA CERCANIA CONYUGAL.- Se puede empezar
pidiendo a las parejas que se coloquen frente a frente a poca distancia, de tal
manera que puedan levantar sus brazos a una altura cómoda y colocar palma
a palma sus manos. Las manos de los cónyuges deben estar separadas por 3
o 4 cm. Con una música de fondo apropiada, el facilitador(a) les pedirá que
cierren los ojos y “sientan” los movimientos suaves de las manos de su
compañero/a, tratando de “adivinar” y seguirse mutuamente de tal forma que
sus manos siempre estén una frente a otra.
Con este mismo objetivo, otro ejercicio puede ser: los cónyuges -paradosdeben colocarse de tal manera que se topen las puntas de sus pies. Luego, se
tomarán de las manos a fin de proveerse equilibrio cuando los dos -con ojos
cerrados- realicen movimientos con sus cuerpos tirados hacia atrás. Cada uno
72
debe confiar en el apoyo que le proporciona su cónyuge para realizar los
movimientos que quiera realizar.
En otro momento, puede utilizarse música apropiada para que las parejas tomadas por sus manos-, puedan “bailar” o moverse -con patrones no
tradicionales de baile- sino de la manera que se les vaya antojando.
Manteniendo los ojos cerrados, primero será uno de los cónyuges y luego el
otro, los que vayan marcando el movimiento que el otro deberá seguir. Estos
cambios serán marcados por una indicación de los facilitadores o por cambios
en el tipo de música. Usted se extrañará al descubrir que un alto porcentaje de
las parejas no han compartido -por meses- un tiempo de baile o un tiempo
compartido a solas.
Al finalizar estos ejercicios, se establece un tiempo para compartir lo que
los participantes han pensado y sentido durante la tarea. De seguro, todos
lograrán grandes vivencias y aprendizajes. ¡Adelante!
DESCUBRIR SIMBOLOS ENTRAÑABLES.- Se trata de rescatar -a través de
la memoria y los recuerdos- un acontecimiento, un lugar, un ritual o un objeto
que tengan especial significado para la pareja. Son símbolos entrañables: una
canción, un poema, una comida específica la montaña o la playa, unas fotos,
etc. Rememorarlos ayuda a la pareja a ponerse en contacto con sentimientos
positivos que fortalecen la relación mutua.
TAREAS PARA NEGOCIAR.- En el capítulo 9 se aprende a pelear
limpiamente. Otra técnica es pedir a las parejas que negocien sobre un tema
fácil, el mismo que incluya a los dos sin involucrarlos de forma personal. Un
buen punto es: negociar los tiempos recreativos que comparten. Para guiarles
se les pide que de forma individual elaboren un plan con cuatro categorías de
uso del tiempo recreativo: como personas, como pareja, como familia y como
parte de un grupo social (grupo de amigos). Luego se sientan a comparar el
listado de actividades que cada uno planificó. Se subrayan las actividades
idénticas o similares; en las primeras el acuerdo es total, en las segundas se
buscan puntos de coincidencia que satisfagan a los dos. Seguramente no
coincidan en las tareas prioritarias de cada uno, pero en la lista se
encontrarán algunos puntos con cierto parecido. Es ahí donde deben negociar
ciertos “términos medios” que a los dos les permita sentir que ganaron. Es
saludable notar que pueden lograr acuerdos en puntos mínimos. Les permite
saber que, en adelante, pueden discutir otros temas más complejos
respetando sus particulares puntos de vista.
DECIR GRACIAS.- Pensamos que en la vida matrimonial es una obligación
hacer cosas para el compañero(a) y la familia. Como “así debe ser” nos
olvidamos de agradecer por ellos. Día a día, ambos cónyuges deben descubrir
las cosas gratas que hace el otro(a) en bien de la pareja o la familia y decir
“gracias”, reconociendo que son acciones de amor.
73
LOS TONOS DE VOZ.- Se escoge una frase neutra para los sentimientos de
la pareja, puede ser: el verde de la montaña está más intenso o hay mucho
viento este día. Ambos cónyuges harán el ejercicio de manera alterna: uno de
ellos dice la frase mientras el otro anota cómo sintió esas palabras. Cada
persona tendrá una hoja con diferentes peticiones: “lea la frase usando
distintos tonos de voz”: dígalo con timidez, con gritos, como una petición,
como un reproche, como si fuera una orden, con gritos, como una invitación a
algo, con susurros, etc. Al analizar el ejercicio surgen muchos aprendizajes
para la comunicación familiar.
LA MIMICA.- Alguna vez todos hemos jugado a ser mimos. En un trabajo
grupal formando un círculo, alguien pasa al centro y juega al mimo
expresando un estado de ánimo con algunos movimientos o con una posición
corporal estática (una escultura). Los demás deben “entender el mensaje”.
MENSAJES YO.- Requiere reconocer los propios sentimientos ante una
situación creada por el cónyuge. Así: “yo me siento triste cuando tú trabajas
hasta tarde y no me avisas porque yo pienso que no te importa mi
preocupación.” La secuencia es: Yo me siento …, cuando tú haces (tal
situación)… porque creo que … De esta forma, se hace explícito el
sentimiento y pensamiento de una persona sin culpabilizar al otro ni calificarle
como irresponsable, porque la intención es calificar “la acción inapropiada” y
no descalificar a la persona. Esta comunicación ayuda a fortalecer la vida
matrimonial.
74
CAPITULO 5
Ahora quiero flores
de todos los colores,
quiero rosas…jazmines
y pétalos terciopelo.
Necesito aire limpio,
mirar luceros y soles,
caminar en una nube
y dormir sobre algodón.
Estás aquí tan cerca, hija mía,
que la emoción desborda
el escondite de las lágrimas,
tan cerca como cuando eras
una perla en mi vientre,
tan cerca como cuando creabas
el milagro blanco en mis pechos,
tan cerca como cuando tras la caída
acudías presurosa
hasta el nido de mis brazos.
Ahora quiero canciones,
voces suaves, campanitas
quiero jilgueros, gaviotas
que acaricien mi ilusión.
Ahora me siento buena,
me siento estrella y sagrada,
ahora no soy solo yo,
soy la vida que hay en mí.
El tiempo, tan insobornable,
ha dejado correr los segundos…
minuto a minuto, han pasado los años
y son ya quince, hija mía.
Hoy, tus alas quieren volar,
se han entrenado para el vuelo
y quieren ya despegar;
las mías, en cambio,
no podrán seguirte,
tus cielos no serán los míos
serán seguramente más vastos
y ojalá también más buenos.
Confío en tus decisiones,
buscarás el mejor viento,
la más cálida bandada,
descubrirás el mundo y la vida
y algún momento sabrás
que volar en compañía
es el más tierno vuelo.
De seguro, imperceptible,
a tu lado estaré yo,
en el viento que te impulsa
o en la brisa simulada
que besa tu frente y pasa.
75
“Las personas se construyen
unas a otras”
Salvador Minuchin
CAPITULO 5
CICLO VITAL DE LA FAMILIA
OBJETIVO GENERAL.- Lograr que el equipo de atención primaria reconozca
las tareas que la familia debe cumplir a lo largo de su ciclo vital, a fin de ofrecer
guías anticipadas que permitan mantener la salud familiar integral.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
-
Conocer las diferentes etapas del ciclo vital familiar.
Conocer los roles, funciones y reglas que mantienen la dinámica
familiar.
Establecer guías anticipadas para mantener la salud integral de la
familia.
INTRODUCCIÓN.- En los capítulos anteriores hemos estudiado someramente
las distintas etapas del ciclo individual y de la vida en pareja. En la medida que
cada esposo vaya logrando su propia realización personal, la vida en pareja
será más grata. Si consideramos que la pareja es el tronco que sostiene al
árbol familiar, su fortaleza será la clave para una convivencia armónica al
interior del hogar. En este capítulo, miraremos la interrelación o el juego familiar
entre cada uno de los subsistemas tratando de marcar las tareas más
importantes que debe cumplir la familia a lo largo de su ciclo vital.
PROCESOS DE LA DINAMICA FAMILIAR
Para entender las interacciones entre los distintos miembros que integran un
sistema familiar, vale la pena comparar el juego familiar con otro juego,
cualquiera sea éste. Imaginemos un juego de baloncesto: conocemos quienes
son los jugadores ya que su uniforme los distingue, dentro de ese equipo cada
jugador tiene funciones o roles que cumplir aunque todos pueden hacer
canastas, sin embargo han de respetarse sus espacios dentro de la cancha
(alguien juega más hacia el centro, otro juega más hacia los costados), deben
respetar reglas que son claras y todos las conocen, al igual que conocen las
sanciones ante determinadas faltas. Demás está decir que la cancha tiene
trazados muy vistosos y que existen miradas externas o árbitros que han de
mantener el respeto dentro de esa cancha.
76
La vida de familia conlleva una inagotable y sucesiva interacción entre sus
integrantes. Cada familia está inmersa en una vida comunitaria más amplia que
mantiene leyes y pautas de respeto para la convivencia social. Y, puertas
adentro, cada familia tiene también reglas de juego -a veces no muy bien
explicitadas- que determinan hasta donde pueden moverse los miembros de la
familia. Dentro de esta dinámica, todos juegan y sin embargo tienen roles o
funciones distintas. Además, siendo seres humanos, están en permanente
comunicación entre sí: se comunican con su conducta diaria, con su voz y sus
silencios, con sus gestos y sus tonos. Es decir, cada familia recrea en sí la
dinámica de un “sistema vivo”.
Los párrafos que anteceden son la pauta para decir que, en toda familia se
manejan: reglas, roles y estilos de comunicación que debemos tomar en
consideración cuando estudiamos su dinámica a lo largo del ciclo vital. De
forma general podemos apuntar a lo más alto, al mejor nivel de juego al interior
de la familia. Esto significa que deberíamos trabajar para promover una
convivencia familiar sana, pese a las vicisitudes del medio extrafamiliar.
En primer lugar, partimos de que las familias son un núcleo social unido por
el amor. Sobre ese terreno, es necesario que se establezcan:
-
Límites claros que demarquen la familia nuclear con relación al
suprasistema social y que, hacia adentro esos límites dibujen los
espacios de los distintos subsistemas: conyugal, parental, fraterno e
individual.
-
Comunicación asertiva y autoritativa.- Que tenga las características
de ser: clara, directa, cordial, respetuosa, afectuosa.
-
Reglas.- Las cuales deberán ser: flexibles y negociadas con la
participación democrática de sus miembros. Estas reglas han de
guardar coherencia con el respeto a valores universales y han de
propender a una saludable convivencia.
-
Roles y jerarquías.- Al interior de las familias, cada subsistema debe
tener un “rol” que permita complementar las necesidades de todos y
enriquecer su propio desarrollo personal: así, el rol paterno estará a
cargo de los padres y no del hijo mayor. Un rol tiene que ver con la
posición y funciones que cumple una persona en relación con la
posición y tareas encargadas a las demás personas de un sistema.
De esta manera los roles permiten visualizar también la jerarquía
dentro de un sistema.
-
Fines u objetivos comunes de la familia.- En cada etapa de su ciclo
de vida, la familia -como un todo- debe marcarse metas. Para
conseguir esos objetivos, los distintos miembros han de contribuir
en la medida de sus posibilidades. Muchas tareas familiares surgen
de su propio desarrollo evolutivo y adicionalmente a éstas, cada
familia -según sus circunstancias y su entorno- debe trazarse metas
y caminos por los cuales irá avanzando solidariamente.
77
- Autoestima familiar y de sus miembros.- La autoestima es el valor
que nos asignamos a nosotros mismos. El compartimento de la
autoestima (“el tanque”, “la olla” de la autoestima) se llena del hecho
de sentirse querido y aceptado por los demás, así como también de
la capacidad propia para dar pasos seguros en la vida. La autoestima
demuestra la homeostasis del sistema familiar.
Si repasamos uno a uno los elementos que deben marcar la dinámica familiar
saludable vemos que son también los pilares de convivencia de todo sistema
vivo: misión, visión, organización, proyecto común. En el camino de las
distintas etapas del ciclo familiar, estos pilares han de mantenerse en lo
sustancial y -al mismo tiempo- irán adaptándose flexiblemente a las
necesidades del desarrollo de cada uno de los miembros familiares. El afecto y
la comunicación asertiva deben ser los motores que sostengan las demás
tareas de la familia: reglas, roles, límites, fines, dentro de una convivencia
cotidiana sujeta a permanentes interacciones de cada miembro de la familia
con el macrosistema social.
ETAPAS DEL CICLO VITAL FAMILIAR
En cualquier latitud del planeta, las familias empiezan con una relación de
dos personas que se unen, en poco tiempo tienen hijos, los hijos crecen... se
van, la pareja vuelve a quedar sola, alguien muere y quien le sobrevivió ha de
morir también. A lo largo de los años que dura esta vida familiar, la dinámica
que se establece entre sus integrantes debe ser enriquecedora para el grupo y
para cada uno de los subsistemas familiares.
Se plantean varias maneras para separar las diferentes etapas de la vida
familiar, sin embargo -por considerarla más simple- seguiremos las fases
propuestas por Duvall y recogidas luego por varios autores entre ellos Mc
Whinney. Se establecen así, ocho fases:
1. - Familia en formación
2. - Familia con hijos pequeños
3. - Familia con niños preescolares
4. - Familia con hijos escolares
5. - Familia con hijos adolescentes
6. - Familia en plataforma de lanzamiento
7. - Familia en nido vacío
8. - Familia anciana
Al centrarnos en las tareas principales que tiene la familia para cada una de
estas etapas, hablaremos de los procesos que se establecen para cumplirlas.
78
1. - LA FAMILIA EN FORMACIÓN.Esta primera etapa de la familia se inicia con el acuerdo entre un hombre y
una mujer para formar una pareja. Ya hemos hablado en el capítulo anterior,
sobre las tareas que se deben cumplir en esta etapa de su vida. Es importante
recordar que la pareja requiere un tiempo para conocerse, diferenciarse de
otros sistemas sociales y armar un proyecto común. Alguna estudiante decía:
“la nueva pareja debe encontrar su propia sazón”. Mientras lo logran, es
aconsejable asumir una planificación familiar responsable a fin de que la pareja
decida la llegada de su primer hijo en un momento oportuno. Un tiempo
razonable de vivencia como pareja sola puede ser de al menos un año e
idealmente de dos años. Obviamente, este plazo será determinado por cada
pareja y estará influenciado por distinta circunstancias personales y culturales.
En tanto, es bueno recordar que la pareja tiene derechos sexuales y
reproductivos como:
- Derecho a una sexualidad placentera y sin riesgos.
- Derecho a decidir cuántos hijos tener y cuándo tenerlos.
- Derecho a información y a tomar decisiones sobre planificación
familiar.
- Derecho a una atención de salud humana, integral y de calidad.
- Derecho a compartir la crianza de los hijos y el trabajo doméstico.
Una segunda etapa comienza cuando la pareja decide tener un hijo y se
embaraza. Hablamos entonces de la “pareja que espera” la llegada de su
primer hijo o hija. El embarazo es una responsabilidad compartida por un
hombre y una mujer, por tanto es una responsabilidad de pareja y desde el
primer momento debe ser asumida como tal. Nuestros servicios de salud deben
propender a que la pareja acuda a los controles de embarazo, solo en esa
medida la paternidad y la maternidad serán asumidas desde el inicio.
La mujer embarazada requiere un trato cálido en la familia, en los buses, en
las calles y en el centro de salud. El esposo es el principal apoyo de la mujer
embarazada, pues comparte la tarea por el hijo que esperan.
En el primer trimestre de embarazo, el control integral debe incluir consejería
para fomentar la comunicación entre la pareja. Así mismo, el equipo de salud
debe estar atento para detectar posibles conflictos en la pareja a fin de facilitar
su resolución oportuna. Solo en esa medida se estará preparando un ambiente
apropiado para el hijo en camino. Las tareas de estimulación al hijo(a) dentro
del vientre materno, deben ser compartidas por los dos padres: conversar con
el hijo(a), acercar música suave, leerle frases apropiadas, acariciar el vientre
materno. Además, padre y madre deben estar preparados para reconocer
signos o síntomas de alarma durante el embarazo.
El segundo trimestre es un tiempo grato para preparar la cuna y la ropa para
el futuro hijo(a). En general, el embarazo transcurre sin problemas y la pareja
puede afianzar su relación.
En el tercer trimestre, la pareja debe tomar decisiones sobre: dónde se
atenderá el parto y cómo se adaptarán durante los primeros días de la llegada
79
del hijo(a). Tal vez algún familiar u otra persona debe ayudar a la mujer en sus
tareas habituales, pues el desarrollo del embarazo y luego las tareas para el
cuidado del recién nacido imponen mayor esfuerzo a la joven familia. El padre
debe asumir nuevas responsabilidades en estos momentos de cambio. Al final
del embarazo, las maletas deben estar preparadas para el parto y la pareja
debe reconocer los “signos de alarma” de esta etapa.
Durante la labor de parto y el parto mismo o cesárea, los centros médicos
deben facilitar que la pareja permanezca junta, compartiendo cada uno de los
minutos de esta irrepetible experiencia. El contacto piel a piel de la madre con
su hijo(a) dentro de los cinco primeros minutos de la vida puede marcar
positivamente el futuro de ambos seres. Debe procurarse la cercanía inmediata
de los padres con su hija o hijo. Debe fomentarse la lactancia materna dentro
de los primeros treinta minutos de vida y brindar la educación necesaria para
que el contacto padres-hij@ sea satisfactorio. Debe facilitarse una cita para el
primer control a los ocho días procurando la presencia de los dos padres. Si los
mecanismos de referencia funcionan apropiadamente, el personal de salud
visitará la casa del recién nacido para su primer control.
Cuando el nuevo ser llega a su hogar -por más pobre que sea- requiere un
espacio especial y un ambiente de amor. La cuna debe estar cerca de la cama
de sus padres para que los dos estén atentos a sus necesidades. En muchas
culturas, durante el primer mes, el recién nacido duerme en la misma cama de
la madre. Esta situación favorece el afecto y la lactancia. Se debe insistir en las
manos limpias para cargar al recién nacido y el corazón afectuoso para
entregarle sentimientos puros. El ambiente sano, incluye tanto lo físico como lo
emocional. Si los padres viven en armonía, habrá armonía en el ambiente:
música apropiada, voces moderadas, aire sin tabaco. Los miembros de la
familia extendida deben ser apoyo en las tareas que requiere el cuidado del
recién nacido y a la vez deben respetar los límites de la nueva familia. Los
amigos deben compartir estos momentos con visitas cortas y amables
respetando la intimidad que merece el núcleo familiar.
En el mundo indígena se mantiene la “cuarentena” de la madre en el
posparto. Esto significa que durante esos cuarenta días, la madre solo se
dedica a esa exclusiva e indelegable tarea: alimentar el cuerpo y el alma del
recién nacido(a). Hay otra persona que se encarga de las tareas de la casa y
del cuidado de la mujer parturienta. Es un ejemplo que se debe seguir.
Además, las personas que llegan a visitarles deben pasar sobre carbones
encendidos colocados en la entrada de la casa: el objetivo es que quien llega
se purifique totalmente para entrar llevando únicamente pensamientos y
sentimientos limpios.
80
2. - LA FAMILIA CON NIÑO/AS PEQUEÑOS.En el momento que nace el primer hijo(a), la pareja asume un nuevo rol: el
rol parental. Al mismo momento, cada miembro de la pareja debe procurar su
crecimiento personal, una convivencia armoniosa con su cónyuge y aprender a
desenvolverse como padre o como madre. Comprometerse con el nuevo rol
implica re-negociar acuerdos al interior de la familia, pues tienen que darse un
tiempo para asumir los objetivos y responsabilidades propios de esta etapa: el
cuidado saludable del nuevo ser, su fortalecimiento como pareja, la nueva
forma de relación con sus familias de origen, con sus amigos y su entorno. Las
tareas para cumplir con esos objetivos tienen que ser compartidas
equilibradamente por los esposos.
Así, con relación al cuidado del hijo(a) habrá que acordar: quién baña al
niño(a), quién lava la ropa, quién hace las compras necesarias, etc. En el
contacto con las familias extendidas: agradecerán su apoyo y a la vez se
cuidarán de posibles invasiones que irrespeten su núcleo íntimo. Con relación a
los contactos con amigos o grupos extra-familiares: tendrán que priorizar
afectos y necesidades a fin de negociar los tiempos fuera del hogar de alguno
de los padres ya no salir todo el día sábado a reuniones con los amigos, sino
hasta cierta hora.
Erikson plantea que el niño -hasta el año de edad- si hablara, pudiera decir:
“soy lo que me dan”. Esto significa que, la vida del recién nacido depende de
quienes le cuidan. En esta etapa, niño y cuidador son uno solo; si los
cuidadores más cercanos son padre y madre, en ellos recae la responsabilidad
de que el niño gane “confianza básica” y gracias a esta confianza pueda
conseguir “esperanza” en su futuro. Si recibe muestras de amor, alimentación
oportuna, calor cuando tiene frío, horarios de sueño apropiados, cuidados
cuando está enfermo... habrá aprendido a confiar en el mundo y tendrá
cimientos firmes para desarrollar su estructura psicológica. El niño(a) debe
estar y dormir cerca de sus padres hasta que se de cuenta de que ellos le
quieren y le pueden proteger a distancia, lo cual se logra alrededor del año de
edad. El niño(a) debe ser cargado en los brazos de sus cuidadores el tiempo
suficiente que requiera para sentirse acompañado, pero no el tiempo excesivo
que lo haga sentirse indiferenciado del otro. Cuando el niño(a) comienza a
gatear, debe ser estimulado para avanzar en los intentos y el espacio para este
ejercicio tiene que ser apto para evitar golpes o contratiempos innecesarios. El
equipo de salud debe fomentar la lactancia exclusiva hasta los seis meses de
edad y junto con la alimentación complementaria hasta los dos años. Las
cualidades nutritivas de la leche materna junto con la cercanía física y
emocional que permite este íntimo contacto de la madre con el hijo(a),
fortalecerán la salud integral del niño(a). Por otro lado, el mantener horarios o
rutinas parecidas y agradables hará que el niño(a) gane confianza en su
vivencia diaria. A la hora de dormir, es bueno acompañarle contándole historias
apropiadas, haciéndole saber que se está cerca y cuando sea un poco más
grande, dejando una luz tenue que le permita saber dónde está el camino para
buscar a sus padres, si fuera necesario.
81
Para que los padres provean al niño(a) de aquello que le es necesario, su
propia vida personal y su vida de pareja deben estar en armonía. Se debe
cuidar que la relación conyugal no se deteriore con la llegada de los hijos.
Muchos padres se despreocupan de su vida en pareja y su comunicación se
establece en función de las necesidades de los hijos. Fortalecer la vida
conyugal es fortalecer la vida familiar.
Es muy importante involucrar al padre en la relación con los hijos(a)
pequeños y permitirle demostrar sentimientos escondidos por taras sociales,
como las demostraciones de ternura con su familia. El riesgo de no hacerlo es
excluir afectivamente al padre de las relaciones con sus hijos e incluir
excesivamente a la madre en esta tarea que debe ser función de los dos.
3. - LA FAMILIA CON HIJOS/AS PRE-ESCOLARES.El caminar provee al niño(a) de la autonomía para movilizarse, lo cual implica
el riesgo de caerse. El control de esfínteres significa que ha logrado control
sobre su cuerpo. En esta etapa, el niño(a) aprende también como relacionarse
con los demás a través de la palabra. Por estos hitos, lo que domina esta etapa
de la vida es el logro de “autonomía”; en el proceso de conseguir esa
autonomía, el niño puede sufrir caídas o retrocesos en el control de sus
esfínteres lo cual puede generarle “vergüenza”, pero el estímulo y comprensión
de sus padres superarán este sentimiento y el niño o niña habrá ganado para
sí la “voluntad” por conseguir objetivos vitales. Esta autonomía se logra
alrededor de los tres años. Los intentos por forzar estos hechos pueden
generar estrés innecesario en el niño(a); se le debe estimular sin forzarle y
menos aún abochornarle.
En la casa esta etapa podría convertirse en: ¡no toques aquello que lo vas a
romper!, ¡no bajes esas gradas pues te vas a caer!, no a esto y no a aquello.
Es importante que los padres se adelanten y prevean posibles accidentes
dentro del hogar: protecciones en las escaleras y en los puntos eléctricos,
guardar a buen recaudo medicamentos y tóxicos, comprar juguetes sin piezas
pequeñas que puedan tragarse, retirar de la mesa de la sala aquel adorno tan
costoso, etc. Cuando los padres digan no a algo, deben explicarle al niño las
razones de la negativa; con paciencia y palabras adecuadas, el niño(a)
entenderá los argumentos.
Es obligación de los padres ponerse de acuerdo entre sí para establecer las
reglas de convivencia familiar. Los niños requieren reglas y límites,
acompañados de las explicaciones necesarias. Debe haber congruencia entre
los dos padres: ante alguna solicitud, no puede suceder que el padre diga sí y
la madre diga no. Para el sí y para el no, deben existir explicaciones similares.
El niño(a) debe aprender a reconocer que no puede conseguir “todo” lo que
pide; es saludable que no tenga todo lo que desea, aunque los padres pudieran
darle sin ningún problema y peor aún si lo consigue a través del chantaje del
llanto.
82
Igualmente, debe existir coherencia entre lo que los padres predican y lo que
hacen: recuerde que los niños y niñas aprenden lo que viven.
Si un niño vive bajo la crítica, aprenderá a condenar.
Si un niño vive con hostilidad, aprenderá a ser hostil.
Si un niño vive ridiculizado, aprenderá a ser tímido.
Si un niño vive avergonzado, aprenderá a sentirse culpable.
Si un niño vive bajo la tolerancia, aprenderá a ser paciente.
Si un niño vive estimulado, aprenderá a tener confianza.
Si un niño vive con reconocimiento, aprenderá a saber apreciar.
Si un niño vive con equidad, aprenderá a ser justo.
Si un niño vive con seguridad, aprenderá a tener fe.
Si un niño vive con aprobación, aprenderá a estar satisfecho.
Si un niño vive en compañerismo y aceptación, aprenderá a encontrar amor en
el mundo.
Para cuidar la comunicación de los padres hacia sus hijos, se hace necesario
que aprendan a calificar las acciones de sus hijos; así, los padres no deben
decir: “eres” tonto, malo, torpe, etc., sino “lo que hiciste hoy estuvo mal por
estas razones” (comentar la acción, no descalificar a la persona).
De acuerdo a su edad, el niño(a) debe asumir pequeñas y progresivas
responsabilidades dentro de su hogar: arreglar sus juguetes, colocar cada cosa
en su lugar, etc.
Los padres deben compartir con sus hijos el mayor tiempo que les sea
posible, jugar con ellos y encontrar tiempos de recreación familiar que les
permita crecer como grupo.
Cuando el niño(a) está entre los tres y los cinco años de edad y se siente un
ser autónomo, comienza la búsqueda más allá de sí mismo. Explora el mundo
familiar y lo que a su alrededor encuentra, busca explicaciones haciendo
siempre preguntas y el juego se convierte en su principal tarea: se proyecta en
sus juegos; puede jugar solo, con amigos imaginarios o con otros niños de su
edad. Sus acciones tienen en general mucha iniciativa y la búsqueda de un
objetivo.
Aún en el juego, el niño(a) va aprendiendo que para conseguir algo tiene que
poner su esfuerzo. Por otro lado, en la exploración de su cuerpo, aprende que
niños y niñas son diferentes físicamente. Erikson propone que a esta edad se
debe superar el sentido de “culpa”, cuando siente que su autonomía básica
tiene el límite donde empieza el espacio de los demás.
Si en este tiempo, los padres asumen la responsabilidad de tener otro hijo(a)
deben igualmente renegociar las nuevas tareas que devienen de este cambio.
El nuevo hijo(a) requiere los mismos cuidados que el primero; a la vez, el hijo
mayor sigue necesitando las atenciones que su desarrollo establece. Esto
significa que cada subsistema tiene que ser atendido en sus múltiples facetas:
hay que repartir las actividades para que cada hijo(a) tenga su propio tiempo,
“tiempo con el uno y tiempo con el otro(a)”, todo ello, sin olvidar que es
83
necesario enriquecer permanentemente la relación conyugal. En este siglo, las
competitivas exigencias laborales, determinan que los padres y madres pasen
mucho tiempo fuera del hogar. Habrá que priorizar los objetivos de esta etapa
de la vida familiar; las decisiones finales serán responsabilidad de cada pareja.
El contacto con los abuelos es muy importante para todos. Los abuelos verán
prolongada su existencia a través de sus hijos(as) y sus nietos(as). El afecto
mutuo enriquecerá sus vidas.
4. - LA FAMILIA CON HIJOS/HIJAS ESCOLARES.Cuando los hijos(as) tienen que salir del hogar para cumplir tareas formativas
en el ámbito escolar, surgen nuevas tareas para el núcleo familiar. Para
entonces, el niño es lo suficientemente autónomo como para identificar su
propio Yo: corre, salta, tiene sus gustos, indaga sobre lo que le rodea con
infinidad de preguntas, protege “sus” cosas al punto que los adultos lo pueden
llamar erróneamente “egoísta”, tiene noción del tiempo, se sabe diferente del
sexo opuesto, tiene amigos imaginarios, acepta modales, proyecta en sus
juegos lo que mira a su alrededor, reconoce reglas. Está listo para una
convivencia diferente con sus pares y fuera de su casa.
Puertas adentro, al interior del hogar, los padres habrán aprendido junto con
su primer hijo(a) a establecer una sana disciplina que le permita al niño(a)
desarrollar un autodominio sobre su propia conducta. A partir de los tres años
de edad, el niño(a) debe ser miembro activo con voz y voto, sobre las reglas
que regirán la vida del hogar. Planteamos que la familia debe tener tiempos
específicos para organizar su convivencia familiar y que esos espacios son las
“asambleas familiares”, momentos para demostrar una comunicación asertiva y
un entendimiento democrático. Estas asambleas servirán a las familias para
trazar planes futuros, distribuir tareas, tratar quejas, recibir sugerencias,
solventar dudas, incentivar acciones positivas, discutir reglas familiares. Con
relación a estas “reglas”, debemos recordar que deben traer aparejadas las
consecuencias que asume cada miembro familiar cuando las infringe; son
reglas para los adultos y para los niños. De esta forma, unos y otros aprenden
a responsabilizarse por sus comportamientos.
La disciplina es positiva si aumenta la autoestima, desarrolla capacidades,
permite superar temores, permite asumir responsabilidades, promueve la
iniciativa, promueve el respeto por los demás, fomenta la esperanza en el
futuro. Lograr la disciplina no es solo evitar conductas consideradas negativas,
sino fomentar los talentos del niño, estimulando sus pequeños o grandes
logros: tú lo lograste con tu esfuerzo. Estimular es ayudar en la construcción de
la confianza en sí mismo. El castigo es una forma de maltrato.
Con el contacto con las instituciones educativas, la familia empieza una
nueva etapa. La familia debe seguir siendo la principal educadora de los
niños(as); la escuela le proveerá nuevos conocimientos y habilidades y la
posibilidad de que interactúe con otros de su edad. Por ello, el contacto entre
la familia y el sistema escolarizado debe ser cercano. Es importante que los
84
padres de familia se conozcan entre sí para procurar mejoras que la escuela
necesite y para trabajar junto a ella en busca del bienestar de los niños. El
inicio de esta relación del niño(a) con la escuela podría ser estresante si la
familia no ha preparado el camino para este momento. Si la madre ha estado
exclusivamente al cuidado del hijo(a) en la etapa previa, puede ser éste el
tiempo para asumir ciertos proyectos personales que quedaron pendientes
mientras se dedicaba a esta labor.
El ambiente escolar ofrece al niño(a) múltiples oportunidades que coinciden
con la enorme curiosidad que tienen los niños(as) y con su capacidad para
aprender y aprehender el mundo que les rodea. Las tareas escolares
planteadas según la capacidad que va adquiriendo el niño(a) para resolverlas
positivamente, le ofrecen la posibilidad de demostrar su “laboriosidad”,
entendida como la habilidad para efectuar un trabajo. La demostración de sus
logros, fomenta su autoestima; la prueba no lograda le provoca sentimientos de
inferioridad y la necesidad de ser apoyado por otros en las tareas que deberían
ser resueltas solo por los niños y niñas. Los padres deben estar atentos a estos
procesos que viven sus hijos(as), para ofrecerles ayuda en la justa medida; ello
significa que los padres no deben realizar las tareas que deben ser cumplidas
por los hijos(as), sino buscar soluciones verdaderas dentro del ámbito escolar.
En la escuela y el barrio, es muy importante la relación que los niños(as)
establecen con sus grupos de pares. Las reglas familiares han de tomar en
cuenta esta necesidad de los niños(as) de compartir más tiempo con sus
amigos. Las asambleas familiares seguirán siendo el espacio donde trabajar
los distintos momentos importantes de la familia; cada vez más, los niños(as)
escolares serán parte activa -con voz y voto- al tomar decisiones que impliquen
a la familia.
Con relación a la comunicación, los padres deben mantener una
comunicación asertiva y cada vez más enfocada a entender los sentimientos de
los hijos(as): te noto triste ¿qué te está pasando?, veo que tienes iras ¿puedes
contarme que ha pasado? Esta comunicación empática enriquecerá la vida
familiar.
Cuando la familia tiene hijos(as) escolares, habitualmente los padres se
encuentran muy dedicados a desarrollarse al máximo en sus respectivas ramas
ocupacionales o profesionales. Los padres deberán pesar y equilibrar el tiempo
que comparten con su familia y particularmente con sus hijos(as). No se debe
desaprovechar las oportunidades de estar juntos, de jugar y de buscar tiempos
apropiados de recreación compartida. En esta época, los niños necesitan y
buscan el contacto con sus padres; pocos años más tarde, los hijos ya no
buscarán la compañía de su familia sino de sus amigos. La pareja, por su
parte, requiere también momentos propios para fortalecer su relación.
85
5. - LA FAMILIA CON HIJO/AS ADOLESCENTES.Cuando el primer hijo(a) llega a la adolescencia, la familia inaugura una
nueva etapa de vida. Si las tareas previas se han cumplido apropiadamente, no
hay razón para asustarse de esta etapa, sino por el contrario todos los
miembros de la familia deben enriquecerse con las nuevas oportunidades de
mostrarse como un núcleo humano basado en el amor.
Esta etapa encuentra a los miembros de la familia en una posición muy
especial. Los padres habrán alcanzado la adultez media, estarán
probablemente en la cúspide de sus profesiones, con las primeras arrugas y las
primeras canas inquietando su cabeza, algunos conformes con lo logrado y
otros desafortunadamente inconformes y quizá intentando otros caminos. Es
una etapa para reflexionar si lo que ha logrado coincide con sus proyectos
juveniles; a esta edad se vive la crisis de la mitad de la vida. Al mismo tiempo,
sus padres serán adultos mayores y probablemente estarán sufriendo alguna
enfermedad; por tanto, requerirán del apoyo de los hijos para sentirse queridos,
acompañados y para que les ayuden a solventar posibles necesidades
económicas. Los hijos(as) han llegado a la adolescencia, etapa que se
acompaña de un proceso de cambios progresivos que permitirán finalmente al
niño y a la niña alcanzar su identidad. Es así como el núcleo familiar está
sometido a constantes presiones que responden al desarrollo individual de los
diferentes miembros de la familia. Las expectativas que tienen unos y otros
podrían no ser lo suficientemente compartidas y conocidas al interior de la
familia, lo cual haría difícil la interacción mutua.
Los padres y los propios adolescentes deben conocer las distintas etapas
que han de vivir entre los diez y los veinte años. Hay muchas propuestas para
el estudio de esta etapa de la vida. Hemos escogido la de Nancy Maldonado
Araque, publicada por EIRENE. Ella plantea un proceso en varias fases:
suspendido en el aire, comparación-contraposición-rebeldía, toma de contacto
interno, probando ensayo-error y finalmente un período de estabilización.
A.- Suspendido/a en el aire.- Los niños y niñas están viviendo muchos
cambios físicos los cuales deben ir aceptando progresivamente. Poco a poco
irán despidiéndose de su cuerpo de niños(as) y adaptándose a su nueva figura,
por ello pasan mucho tiempo frente al espejo. Su comportamiento es a veces el
de niño(a) y a veces el de adulto. Pasan mucho tiempo compartiendo con su
grupo de amigos del mismo sexo. Buscan la aprobación de sus pares más que
la de sus padres. Todos los cambios que están viviendo les hace requerir
mucho tiempo para estar solos, en su habitación y a puerta cerrada. Su
comunicación será parca, de pocas palabras.
Los padres que no conocen estos cambios pueden sentirse intrigados. Ellos
que se creían los mejores amigos de sus hijos, ya no lo son. El niño(a) que
hace poco le comentaba con detalles las peripecias del día, ahora solo le
contestará con un sí o con un no. Las tareas de los padres serán entonces:
ayudarle a entender los cambios físicos, comprender sus tiempos a solas, no
86
forzarle a comunicarse, ayudarle a integrarse a grupos afines, conocer a sus
amigos.
La definición de “suspendido en el aire” obedece a que el adolescente ha
perdido la anterior confianza en su cuerpo y en sí mismo lo cual hace que se
sienta inestable.
B.- Comparación-contraposición-rebeldía.- En este período, los
adolescentes requieren volver a confiar en sus capacidades, pero aún no
logran confiar únicamente en sí mismos y por tanto buscan el amparo del grupo
de amigos(as). Se comparan permanentemente entre sí, requieren la
aprobación del grupo, aunque poco a poco van buscando su propia aprobación.
Los encuentros con grupos de amigos del sexo opuesto dan comienzo. Se
alejan de su medio familiar, se contraponen a él en aquella búsqueda de
independencia. Su comportamiento se muestra rebelde a las imposiciones y a
aquello que no comparte. Encuentra referentes fuera de la familia: artistas,
políticos, líderes. En el afán de ser aceptado por el grupo, el adolescente puede
asumir conductas perjudiciales y de riesgo: el tabaco, alcohol, la droga,
“cumplir con el mandato del grupo”: robar, tener sexo en prostíbulos,
competencias de velocidad y otros desafíos que pueden perjudicar su salud e
incluso su vida.
Los padres deben entender lo que sucede a los hijos(as) adolescentes.
Deben ser congruentes entre lo que predican y lo que practican, deben esperar
con normalidad los cambios de humor del adolescente y su rebeldía, deben
entender que las reglas y los límites han de ampliarse en una negociación que
llegue a acuerdos con sus hijos. Los padres no deben dejarse llevar a la pelea
con el adolescente y menos aún tratar de ganarla. Podría ser una ganancia
pírrica y podrían perder la comunicación con sus hijos. Todos deberían ganar
en esta etapa. Los padres deben estar atentos a los líderes que sus hijos han
escogido como referentes y a posibles actividades que pueden afectarle física y
psicológicamente. Es mejor conocer a los amigos de sus hijos e hijas.
C.- Toma de contacto interno.- El(la) joven requiere tiempo para redefinirse a
sí mismo; ésta es en realidad una gran tarea. Comienza a asumirse como un
ser independiente, cuestiona las ideas y costumbres de su familia, profundiza
su búsqueda interior, quiere diferenciarse de los demás de su grupo, busca
destacarse en alguna actividad.
La tarea de los padres será: respetar sus nuevas ideas, respetar su proceso,
evitar a toda costa dar sermones y consejos pues no serán acogidos, tratarle
como a un amigo adulto. Negociar juntos los nuevos límites; las reglas deberán
ser más flexibles, pero ¡deben existir!
D.- Etapa de ensayos y errores.- Mientras va construyendo su identidad, el
joven experimenta distintas opciones por lo cual cambia constantemente de
gustos, de intereses, de afinidades personales y de noviazgos. Erikson dice
que “el adolescente está sujeto a tensiones creativas” por lo cual en esta etapa
su sello es la inconstancia. A momentos se mostrará totalmente comunicativo y
en poco tiempo se retraerá a sus propias cavilaciones.
87
Los padres no deben juzgar los cambios y deben tolerar sus exageraciones,
sus exabruptos y sus silencios.
E.- Etapa de estabilización.- Luego de las variadas experiencias anteriores, el
joven cambia su inconstancia por la fidelidad a lo que escogió: sus ideas, su
vocación, sus convicciones. Define su identidad en oposición a la confusión de
roles que estuvo experimentando. La identidad tiene varias caras: identidad
sexual, identidad vocacional, identidad socio-cultural, política, espiritual.
Cuando ha logrado estas definiciones, el joven asume un sentido de solidaridad
social. En este momento, es capaz de plantear su “proyecto de vida” y de
contraer de forma responsable los “compromisos” con otras personas. Muchos
adolescentes no alcanzan estos logros al final de la adolescencia y la tarea
continúa en la próxima etapa.
Los padres colaborarán con este proceso, ofreciéndoles comprensión
respecto de sus decisiones, sin darles diseñando su vida, motivándoles a
realizar tareas que serán retribuidas económicamente y acompañándoles sin
sermones durante las distintas etapas.
6. -LA FAMILIA EN “PLATAFORMA DE LANZAMIENTO”.- Comienza cuando
los hijos(as) finalizan su adolescencia y continúa hasta que el último hijo(a)
abandona el hogar. Los hijos -ya adultos jóvenes- han definido su identidad y
están en capacidad de hacer realidad su proyecto de vida: su profesión, su
trabajo y el logro de intimidad con su pareja. En nuestro medio, las condiciones
económicas determinan que los hijos sigan viviendo en la casa de sus padres
mientras estudian, consiguen su profesión e inclusive mientras trabajan. Se
dice “de la casa, salen casados”. Esta situación conlleva a establecer una
nueva forma de relación entre los hijos adultos y sus padres. Deben manejarse
reglas más flexibles y acordadas en una sana comunicación entre ellos. Los
hijos(as) serán tratados como adultos con responsabilidades, por tanto,
deberán cumplir tareas al interior de su casa: asumir el pago de los servicios
básicos o contribuir a los gastos del hogar, aún cuando económicamente los
padres no lo necesiten. En otras latitudes es costumbre que los adultos jóvenes
se independicen de sus padres al inicio de esta etapa.
Los padres deben estar preparados para respetar las decisiones que los hijos
adultos han asumido para sus propias vidas. A veces se equivocan en su
decisión vocacional y pueden cambiar su carrera por otra. Igualmente, en sus
relaciones afectivas -ahora más profundas y duraderas- pueden cambiar de
pareja, hasta encontrar su verdadero compañero o compañera. Los padres
deben acompañar estos procesos y deben estimular a que los hijos(as)
“levanten el vuelo” y forjen su propio destino. Muchas veces,
inconscientemente, los padres pueden atar a alguno de sus hijos,
manteniéndole cerca más allá del tiempo prudente, quizá mirándole como la
futura compañía a su soledad. Esta situación impide que el hijo(a) viva su
propia vida, por tanto es importante develar lo que sucede para que todos
busquen sus propias opciones.
88
Tanto los padres como los hijos deben prepararse para este tiempo a fin de
que la inevitable separación -normal y necesaria- no deje culpas en ninguno.
Los hogares recién formados requieren límites propios, aún en las
situaciones en que continúen viviendo en la misma casa de alguna de las
familias de origen. Estos límites tendrán que ser construidos con detalles y
actitudes que marquen el sello propio del nuevo hogar: pagar un arriendo,
preparar su propia comida, etc. Los padres deben tener la sabiduría suficiente
para estar cerca pero sin interferir con las tareas del nuevo hogar de sus
hijos(as).
7. -LA FAMILIA EN NIDO VACIO.- Una vez que los hijos(as) han salido del
hogar, los esposos vuelven a mirarse uno al otro, sin mediar alguna necesidad
inmediata de sus hijos(as). Muchas veces este reencuentro les coloca frente a
un desconocido; sucede cuando la pareja no se ha preocupado por su propio
crecimiento y ha desarrollado su vida en función únicamente de sus hijos(as).
Sin embargo, cuando la pareja ha fortalecido permanentemente su vínculo,
éste será un nuevo tiempo para los dos. A una edad madura, con una vida
compartida el futuro puede ser muy grato. Además un nuevo rol se ha añadido
a su vida, el papel de abuelos.
Con los hijos fuera, seguramente la casa habrá quedado muy grande y
probablemente muy vacía. Los padres podrían ocupar una casa más pequeña
para sentirse más cercanos. También el tiempo les puede sobrar;
principalmente a la mujer cuya actividad giraba alrededor de las necesidades
de sus hijos. Mirémoslo así: ahora queda tiempo para otras tareas: un viaje
pendiente, retomar alguna actividad postergada, buscar grupos afines para
realizar tareas conjuntas, dedicar más tiempo a una actividad profesional. Cada
uno debe continuar con la “generatividad” en su propio campo, es decir la
capacidad de seguir entregando lo aprendido a las sucesivas generaciones.
En un futuro próximo será el tiempo de la jubilación. Es tarea de este período ir
preparándose para ese momento: qué se hará tras la jubilación, a qué dedicar
el tiempo, en qué invertir el dinero que se reciba. La pareja debe cuidar sus
gastos y ahorrar lo suficiente para que llegue a la tercera edad con cierta
seguridad económica, que no la vuelva dependiente ni siquiera de sus
hijos(as). La sociedad debe apoyar la formación de grupos de esta edad donde
puedan compartir experiencias y sentirse vitales.
La relación con su familia extendida, sin ser absorbente ni distante, debe ser
muy cálida. De esta manera, los nietos(a) gozarán de su compañía y
elaborarán un sentido de pertenencia; en tanto, los abuelos(as) sentirán que su
vida se prolonga en las futuras generaciones y que la tarea cumplida ha sido
importante.
89
8. -LA FAMILIA ANCIANA.- La llegada a esta etapa depende en gran medida
de cómo se han vivido las etapas previas. Será mejor si al llegar a esta edad se
han cumplido algunas metas propuestas, si se ha logrado mantener una buena
autoestima y si se han fortalecido lazos afectivos con su familia extendida y con
el mundo social más cercano: sus amigos, sus vecinos, su grupo religioso u
otros grupos cívicos o culturales. Estas cercanías le serán de gran apoyo para
asumir con sabiduría los logros alcanzados en la vida y las pérdidas que esta
etapa conlleva. Lo que más tememos de la vejez es la soledad y la pérdida de
las propias capacidades: físicas, mentales, suficiencia para valernos por
nosotros mismos y contemplar la posibilidad de depender inevitablemente del
cuidado de los otros.
Cada persona debe aprender a vivir sus cambios corporales como parte
natural del desarrollo de la vida. Desde que asoman las primeras canas hasta
que se van sumando otras enfermedades propias de la edad, la actitud sabia
implica aceptar los cambios y modificar la forma de vida para adaptarnos a
ellos. Solo como ejemplo, si alguien tiene artrosis de su cadera, debe asumir el
uso del bastón para proteger más largamente la funcionalidad de la
articulación.
La pareja será el principal soporte emocional; la ternura será más que nunca
el sentimiento que vincule a la familia anciana. Si uno de los miembros de la
pareja sufre de alguna incapacidad, su cónyuge puede estar muy agotado con
la tarea del cuidado y es necesario que la familia busque otras personas o se
involucre directamente en apoyar a la pareja, en estas circunstancias. De forma
general, es preferible que se mantengan en la casa que ha sido suya en los
últimos años a fin de no generar tensiones innecesarias. Los servicios de
atención domiciliaria, las guarderías del día, los comedores comunitarios u
otras redes de apoyo deben tenerse en consideración como apoyo social para
la familia anciana. La preparación para la muerte es una gran tarea de esta
etapa. La necesidad espiritual debe ser atendida por los grupos religiosos
cercanos. Dentro de esta preparación se incluye arreglar el legado para sus
hijos; guardando lo necesario para sus próximos días, la pareja anciana debe
encargarse también de esta tarea.
A esta edad es muy importante el reconocimiento social y familiar por las
contribuciones -grandes o pequeñas- que las personas han hecho a lo largo de
su vida. Las reuniones familiares con todos los hijos(as) y nietos(as) deben
incluir espacios para la reminiscencia -para recordar los malos pero sobre todo
los buenos tiempos-, para honrar la vida y los esfuerzos de las personas a
quienes debemos mucho de lo que somos. Estos detalles contribuyen a que las
personas sientan que su paso por la vida ha sido importante y les provee un
sentimiento de tranquilidad y de sentirse amados.
La crisis más fuerte de esta etapa es la muerte de uno de los cónyuges. Esta
situación requiere del apoyo incondicional de la familia extendida. También el
fallecimiento de los vecinos y los amigos de la misma edad son duelos que
entrañan dolor y al mismo tiempo van preparando a la persona a su cercanía
con la muerte. El soporte espiritual es de gran importancia en este proceso. El
afecto y apoyo de la familia deben estar presentes hasta el último respiro. El
90
amor -desde el principio hasta el fin- será el sentimiento más puro para
acompañar la vida y la muerte de los seres humanos.
A MANERA DE IDEAS CLAVE SOBRE LAS
ETAPAS DEL CICLO VITAL FAMILIAR
ETAPA
FAMILIA
COMIENZA
TAREAS A
LOGRAR
RIESGOS
QUE - Intimidad en el amor -Falta de amor
y la autorrealización
personal.
-Diferenciación: marCrisis: Formación de
car límites externos
la pareja
-Pareja “obligada”
-Falta de acuerdos
-Mala comunicación
-Baja autoestima
-Falta de límites claros
FAMILIA
QUE -Adaptación
embarazo
ESPERA HIJOS
Crisis: Embarazo
al -Madre sola.
-Abandono de la tarea
-Paternidad/ materni- paternal
dad responsable
-Rechazo al hijo
-Control del embarazo -Falta de apoyo de la
-Apoyo de la familia familia de origen
extendida.
-No negociación de
-Preparación para la futuras responsabilillegada
del
R.N.: dades en el hogar.
espacio
físico
y -No preparar la cuna
afectivo.
del afecto y de la casa
-Reajustar economía para el nuevo hijo.
de la familia.
-No prever nuevas
-Negociación sobre la necesidades
responsabilidades en económicas.
los nuevas tareas
domésticas
TAREAS
PREVENTIVAS
DEL EQUIPO DE
SALUD
-Apoyar en escuelas y
colegios con temas de
educación para el
amor.
-Grupos de novios o
parejas
recién
formadas para charlas
y talleres.
-Aprovechar el control
del embarazo para
cuidar la salud integral
de la pareja y del hijo
que esperan.
-Grupos de parejas
embarazadas: charlas
y talleres.
-Grupos de familias
con niños menores de
seis meses.
FAMILIA
CON -Asumir responsabi- -Vivir solo en función Organizar grupos de
parentales, de los hijos en detrifamilias
con
hijos
HIJOS PEQUEÑOS lidades
manteniendo
el
espacio conyugal.
- Crianza de los hijos
Crisis: Llegada del con: amor, reglas y
primer hijo.
límites.
-Balancear
tiempos
casa-trabajo
-Abrir espacio a los
abuelos
-Planificar llegada del
próximo hijo.
mento del espacio
conyugal.
-Niños malcriados es
igual a error de los
padres en su crianza
-Desbalance
entre
tiempos casa-trabajo
-Desvinculación
de
los abuelos
-Desplazamiento del
padre por la diada
madre-hijo/a.
-No
planificar
la
familia
91
pequeños
para
trabajar Escuela para
Padres.
-Guías
para
la
disciplina de los hijos.
ETAPA
TAREAS A LOGRAR
RIESGOS
-Aceptar la cercanía
FAMILIA
CON de nuevos sistemas
sociales: escuela.
HIJOS
-Reajustar
ESCOLARES
presupuestos.
-Promover autonomía
e iniciativa de los hijos
Crisis: ingreso del -Apoyarlos
en
el
hijo
al
sistema rendimiento
escolar.
académico.
-Vincularse
con
grupos de padres de
familia
-Cuidar los subsistemas:
conyugal,
fraternal.
-Mantener
límites
apropiados con familia
extendida
TAREAS
DEL
EQUIPO DE SALUD
-Problemas
en
el -Organizar Escuelas
contacto
con
la para padres
en el
escuela.
sistema escolar.
-Descuidar economía
del hogar
Padres sobreprotectores: hijos desvalidos o
prepotentes. Padres
ausentes: hijos
sin
disciplina.
-Falta de vínculo de
los padres con la
escuela.
-Familias desligadas
de los otros padres de
familia.
-Pareja estancada
-Familia
extendida:
desdibujada o con
intromisión en familia
nuclear.
FAMILIA
CON -Cambio en relaciones -Familias con límites y
padres: hijos
para reglas muy rígidos o Trabajar con grupos
HIJOS
flexibilizar
límites
y
inexistentes.
de adolescentes en
ADOLESCENTES
renegociar reglas.
-Respetar privacidad.
-Equilibrar libertad con
Crisis coincidentes: responsabilidad.
-Apoyar búsqueda de
Hijo adolescente,
identidad del adolesc.
Padres en crisis -Conocer a grupos de
personal de la edad amigos del adolesc.
media,
abuelos -Identificar conductas
de riesgo en el
ancianos.
(Familia sánduche) adolescente.
-Apoyar
sus
decisiones.
colegios o clubes.
-Descalificar
permanentemente al
adolescente
y
su
grupo de amigos.
-Darle
excesiva
libertad.
-No prever conductas
de riesgo
-Imponer a los hijos la
profesión
de
los
padres.
-Pareja desligada o
Revisar los sueños de separada
los 20 años con los -Sistema
fraterno
logros a los 40 años y inexistente.
ayudar a realizarlos.
-Abandono de los
-Re-fundar la pareja.
padres ancianos.
-Apoyar al sistema
fraterno (entre hijos)
-Dejar de ser hijo,
para ser amigo de los
padres ya ancianos,
en una relación entre
adultos.
92
Trabajar con grupos
de padres que tienen
hijos de adolescentes
para proveerles guías
anticipadas ante las
crisis y fomentar la
funcionalidad familiar.
TAREAS
DEL
EQUIPO DE SALUD
ETAPA
TAREAS A LOGRAR
RIESGOS
FAMILIA
EN -“Soltar” a los hijos
-Aceptar salida de los
PLATAFORMA DE
hijos.
LANZAMIENTO
-Apoyar el desengan-
-Enganchar
a
los -Trabajar guías anticihijos, sobre todo al padas con familias en
último.
estas edades.
-Aislarse o causar
che del último hijo
intromisiones con las
Crisis: Despegue y -Apoyar rituales de nuevas familias.
Salida de los hijos. salida.
-Asumir la disciplina
-Aceptar a nueras y de los nietos (que es
yernos
tarea de los padres)
-Aislarse del mundo
-Prepararse para ser
abuelos
-Pareja
en
estancamiento: sin los
-Trabajar en el legado hijos, la pareja no
para la familia.
sabe de qué hablar.
Cuidar
carrera -Trabajo
se
lleva
familia vs. trabajo.
demasiado tiempo.
-Fortalecer la relación
de pareja.
-Apuntalar las tareas
para
realizar
los
sueños.
FAMILIA EN NIDO -Mantener
apropiada
VACIO
relación Interferir
en
los
entre nuevos
núcleos
familias de origen y familiares.
familias nuevas.
Crisis:
Depender psicológica
Los hijos han dejado -Trabajar
por
la mente de hijos.
el hogar.
generatividad de la
Viene la jubilación
pareja sola.
Recargarse en alguno
-Prepararse para la de los hijos
jubilación y asumirla.
Jubilación
no
-Contactar con grupos planificada.
comunitarios afines.
Pareja sin planes ni
-Asumir limitaciones generatividad.
corporales.
Pareja aislada de la
comunidad.
No asumir
corporales
93
cambios
Ayudar con guías
Anticipadas
a
las
familias
que
se
encuentran cruzando
esta etapa.
Ayudar
a
estas
familias a encontrar
tareas que eleven su
autoestima.
Formar
grupos
comunitarios
con
estas parejas solas.
ETAPA
TAREAS A LOGRAR
RIESGOS
TAREAS
PREVENTIVAS
FAMILIA
CON -Aceptar cambios de -Ancianos
PAREJA ANCIANA roles generacionales abandonados
-Asumir cambios en la
salud y enfermedades
-Elaborar duelos por
pérdidas de cónyuges,
amigos y hermanos.
- Compartir sabiduría
-Enfrentar la soledad.
o Crear
grupos
de
aislados.
apoyo para la tercera
-No asumir cambios edad.
de la salud.
-Ancianos enfermos
solos.
Duelos no resueltos
No preparar legados
-Asistir con grupos de
la tercera edad.
No crear espacios
para compartir su
-Revisar la propia vida sabiduría.
-Preparar legados.
Ancianos
solos
-Acercarse a Dios.
espiritualmente.
Planificar
regularmente visitas
domiciliarias
a
ancianos enfermos
Planear
homenajes
comunitarios a sus
ancianos.
Ayudar a los ancianos
a su enriquecimiento
-Ser reconocidos por Familias y comunida- espiritual.
familia y comunidad des no realizan homepor su trabajo en la najes a sus ancianos. Apoyar la elaboración
vida.
del duelo.
Ayudarlos a aceptar
su vida y su muerte.
GUIAS ANTICIPADAS
El equipo de salud debe conocer los diferentes eventos que la familia vive en cada una
de las etapas del ciclo vital. Este conocimiento le permitirá anticipar eventos que la
familia en su propio desarrollo no puede vislumbrar.
Cuando conducimos nuestro auto por primera vez por una carretera, nos ayudan
mucho las diferentes señales colocadas en el camino. Ellas nos advierten que viene
una curva pronunciada, que estamos cerca de una zona con derrumbes, que a pocos
kilómetros hay una estación de gasolina y otros servicios. Gracias a esas señales,
podemos modular la velocidad del vehículos, estamos advertidos de los peligros que
nos esperan y podemos planificar dónde reabastecernos de alimentos o gasolina.
Con esta comparación, podemos darnos cuenta de lo útiles que resultan las guías del
camino. Hemos de advertir entonces, el inmenso beneficio que darán a nuestras vidas,
las guías anticipadas que nos adviertan sobre las próximas curvas que le esperan a
nuestra familia en su largo recorrido por las distintas etapas de su propio camino.
94
EJERCICIOS
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Fomentar escuelas para padres: con niños pequeños, con
adolescentes, parejas solas, personas de la tercera edad.
Fomentar las “reuniones familiares” como espacios democráticos
para enriquecer la vivencia familiar: espacios donde se traten los
problemas que la familia está atravesando, se busquen las
soluciones conjuntas, se establezcan acuerdos, se logre equilibrio en
las tareas de cada uno, se aplaudan los logros y se lloren los
fracasos.
Formar grupos de adolescentes para brindarles guías en las distintas
etapas de su desarrollo.
Con estudiantes al final de su bachillerato, pedirles elaborar su
proyecto de vida.
En diferentes etapas: al iniciar una carrera universitaria o la actividad
profesional: escribir una “carta sellada a uno mismo”. Esta carta está
dirigida a la persona que seré en 10 años.
Cuando hay cambios de etapa en la familia: plantear la renegociación
de roles y funciones a fin de establecer nuevos “acuerdos” que deben
ser refrendados con la firma de los distintos miembros de la familia.
Cada cierto período, cada año o dos años, la familia debe reflexionar
sobre los logros alcanzados y las dificultades o fracasos que han
vivido a fin de planificar la próxima etapa de su vida.
En cualquier momento de la vida familiar puede solicitarse que la
familia elabore su “logo” o su “escudo”. Plasmarán sus valores, sus
metas, lo mejor que tienen, lo que buscan y sueñan.
De forma personal elaborar un “escudo de armas” que en distintos
espacios del diseño, responda a 6 preguntas: ¿quién soy yo?, ¿cuál
ha sido mi mayor logro?, ¿qué es lo que me gustaría que todo el
mundo me diera?, ¿cuál ha sido mi mayor falla?, ¿que haría si me
quedara solo un año de vida?, si yo muriera ¿qué me gustaría que la
gente dijera de mí?
Preparación para la jubilación: En una carta escribir: ¿qué
actividades haré luego de la jubilación? y ¿cómo?, ¿dónde?, ¿con
qué personas?; ¿qué sentimientos me gustaría tener cuando esté
viviendo esa etapa?
En nuestros barrios, recoger el testimonio oral de las personas más
ancianas. Organizar un homenaje a su vida.
En las familias: organizar una gran reunión con todos los miembros
de tres generaciones a fin de conocernos, identificarnos, honrar a las
personas que fueron el tronco familiar, agradecer a los ancianos por
su entrega y su valía.
Organizar grupos de la tercera edad y apoyarlos en distintas
actividades.
Buscar en nuestro sector, dónde están los ancianos con mayores
incapacidades para organizar visitas domiciliarias que ayuden a su
cuidado médico integral.
Pregúntese usted mismo: cuándo sea anciano, ¿qué es lo que más
temería?
95
LAS SESIONES DE FAMILIA.- Si pretendemos vivir en democracia debemos
aprender a crearla desde el propio hogar. Estas sesiones son un camino hacia
la solución de muchos problemas en el hogar. Recordemos que en nuestros
sitios de trabajo, en nuestras empresas y oficinas se fijan reuniones específicas
para planificar y evaluar el trabajo que se realiza. La mayor empresa de
nuestras vidas es nuestra familia, por tanto, es muy importante que destinemos
tiempos exclusivos para tratar sobre los proyectos familiares: los hijos que
queremos tener, la casa que proyectamos comprar, las reglas para la
educación de nuestros hijos, el manejo de la economía de la casa, los
encuentros con los amigos, las tareas domésticas, etc. Los temas pueden ser
muy diversos. Una vez que nos acostumbremos a mantener periódicamente las
“reuniones familiares” veremos como este tiempo compartido nos ha de servir
para: reconocer y felicitar los logros de cada uno, agradecer por lo que cada
uno ha recibido del otro, tratar los temas difíciles sin recurrir a la pelea que
lastima, asumir compromisos a futuro, trazar las reglas de convivencia familiar.
Cuando la familia crezca y apenas los hijos puedan intervenir en ella, la
reunión familiar tendrá más participantes; entonces, todos podrán expresar lo
que sienten, lo que piensan, fijar límites y leyes familiares, marcar las
consecuencias o correctivos cuando se incumplen las reglas previamente
establecidas, trazar los planes futuros…todo ello dentro de un ambiente
democrático. La dirección de estas reuniones será rotativa entre los padres y
los hijos. Las resoluciones que se adopten serán publicadas en un sitio
especial de la casa para que todos las recuerden constantemente.
Los padres pueden prever los acontecimientos que en corto tiempo podrían
ser motivo de conflicto, de tal manera que estos asuntos pueden ser tratados
en las “reuniones familiares” para evitar posibles dificultades y asumir
responsablemente el futuro.
ALGUNAS IDEAS SOBRE LA DISCIPLINA.- Adquirir disciplina es adquirir
responsabilidad por nuestros actos; el castigo es una imposición del adulto que
no permite que el niño(a) asuma la consecuencia de sus actos erróneos. Si un
niño tiene buena autoestima, estimulada por la valoración positiva que recibe
desde sus padres o parientes, aceptará con mayor facilidad la existencia de
reglas y límites para su comportamiento. A continuación algunas ideas para
lograr la disciplina de los hijos:
- Los padres deben dar veinte minutos diarios de “atención positiva” a
sus hijos.
- Las reglas intrafamiliares deben ser claras para todos: padre y madre
deben dar el mismo mensaje a sus hijos con relación a dichas reglas;
por tanto, ellos deben haberlas trabajado y acordado con antelación.
- Con niños y niñas de tres años en adelante, las consecuencias ante
un acto de mal comportamiento, las consecuencias -recalcamosdeben ser conversadas y acordadas con la participación de los niños.
Solo así serán responsables de sus actos y no les llamará la atención
cuando deban sufrir la consecuencia ante la falta, pues ellos mismos
trabajaron en tales reglas.
- No hablamos de castigo, sino de “sufrir las consecuencias” ante la
situación de irresponsabilidad. ¡Jamás el maltrato!
96
-
-
-
-
En general, tales “consecuencias” no deben interrumpir el “juego” de
los niños con otros niños. Deben ser de otro tipo: la postergación de
la compra de algún juguete, la privación de mirar televisión, quedarse
en su habitación por un tiempo prudente que le permita revisar su
comportamiento, etc.
Las consecuencias deben ser de corta duración y muy concretas,
haciendo notar que se trata de una “sanción acordada” ante una falta
cometida.
No hay sanciones “por lesión al amor propio” de los padres, sino por
aquello que afecta la formación del niño(a).
Los niños(as) no sacan de casillas a sus padres. Son los adultos los
que salen de sus casillas porque les falta autocontrol.
El niño(a) “malcriado” es así porque sus padres adultos lo malcriaron.
El niño se porta mal, en general, para llamar la atención de sus
padres sobre algo que le incomoda dentro de su propio hogar o en su
entorno cercano. Es la manera de decir algo que no puede explicar.
El niño(a) “malcriado” tiene ese recurso para logran que sus padres
le atiendan aunque sea a través de provocarles un disgusto y el
mismo niño sufrir las consecuencias de una “atención negativa” de
sus padres, pero “atención” al fin, aquella que de otra forma no están
recibiendo.
97
CAPITULO 6
El planeta siguiente estaba habitado por un bebedor. Esta visita fue muy breve, pero
sumió al Principito en una profunda melancolía.
-¿Qué haces ahí? - preguntó al bebedor, a quien encontró instalado en silencio, ante una
colección de botellas vacías y una colección de botellas llenas.
-Bebo –respondió el bebedor, con aire lúgubre.
- ¿Por qué bebes?- preguntóle el Principito.
- Para olvidar – respondió el bebedor.
- ¿Para olvidar qué? – inquirió el Principito, que ya le compadecía.
- Para olvidar que tengo vergüenza – confesó el bebedor bajando la cabeza.
- ¿Vergüenza de qué? – indagó el principito que deseaba socorrerle.
- ¡Vergüenza de beber! – terminó el bebedor, que se encerró definitivamente en el
silencio.
Y el Principito se alejó, perplejo.
Las personas mayores son decididamente muy pero muy extrañas, se decía a sí mismo
durante el viaje.
Antoine deSaint-Exupery
Capítulo XII de El Principito
98
Cambiar el concepto de enfermedad por el de problema
implica entender al hombre en relación con y
no como un sujeto aislado.
Ceberio M. y Linares J.
CAPITULO 6
EVALUACIÓN DE FAMILIAS MEDIANTE
HERRAMIENTAS DE APOYO DIAGNOSTICO.
OBJETIVO GENERAL.- Lograr que el equipo de atención primaria de salud
sea capaz de utilizar diversos instrumentos para evaluar el funcionamiento de
las familias a su cargo.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- Manejar apropiadamente los diversos instrumentos de evaluación de
la dinámica familiar.
- Detectar las familias con disfuncionalidad.
- Establecer las áreas familiares disfuncionales para un manejo
oportuno.
INTRODUCCIÓN.- Cuando ingresamos a una casa -sea para un encuentro de
amigos o por una visita domiciliaria de trabajo- prontamente advertimos que allí
habita un hogar armonioso o al contrario, el ambiente nos dice que esa familia
está en problemas. Lo mismo sucede con nuestros pacientes que visitan el
centro médico. Puede ser que lleguen aquejados por alguna enfermedad, pero
más allá de ese problema estrictamente biológico, nuestro paciente nos
demuestra -de muchas maneras- que está sufriendo por alguna otra situación:
familiar, laboral, social. Es muy importante que el personal de salud esté atento
no solo a las palabras sino también a los otros lenguajes mediante los cuales el
grupo familiar nos demuestra su problema y nos solicita ayuda.
Debemos estar siempre dispuestos a captar estas señales subjetivas que nos
permiten evaluar de forma integral a las familias. Además, se ha vuelto
necesario desarrollar una serie de instrumentos de apoyo que nos permitan
conocer objetivamente la funcionalidad familiar. En este capítulo conoceremos
las herramientas de evaluación familiar más simples y útiles en el manejo
integral de las familias a nuestro cargo.
99
LOS INSTRUMENTOS DE APOYO DIAGNOSTICO DE LA FUNCIONALIDAD
FAMILIAR
-
Familiograma Funcional
Ecomapa
Círculo familiar
APGAR familiar
FF- SIL
Escala de FACES III
El dibujo del Arbol Familiar
Escultura familiar
Evaluación integradora
Calificación de las condiciones materiales de la vida familiar
NBI. Indicador de hogares pobres
Calificación del riesgo familiar bio-psico-social
1.- EL FAMILIOGRAMA.- En el capítulo 2 hemos hecho mención a la
importancia del uso del Familiograma o Genograma. Este familiograma puede
ser de dos tipos:
-
Familiograma Estructural.- Nos permite conocer a los integrantes
que componen una familia, sin utilizar simbología que nos demuestre
las relaciones entre ellos. Es como una fotografía que capta a la
familia en un instante fijo, sin hacer mención a la dinámica relacional
entre sus distintos subsistemas.
-
Familiograma Funcional.- Mediante el uso de la simbología
convencional, nos permite advertir el juego relacional entre sus
diversos integrantes. Es como una filmación de las interacciones que
vive el sistema familiar, de tal forma que muestra sus límites,
jerarquías, alianzas, vínculos y problemas. Por tanto, este
familiograma funcional nos proporciona un acercamiento más íntimo
a la vida de la familia que cuidamos.
Hemos hecho énfasis en la importancia de graficar la dinámica de tres
generaciones, pues nos ayudará a advertir la existencia de: patrones que se
repiten, mitos que casi no se topan, secretos que todos conocen, miedos
compartidos y a la vez mostrará las fortalezas, las virtudes y los baluartes que
mantienen las familias.
Vale la pena recalcar que la elaboración del familiograma funcional debe
completarse en varias consultas, pero debe iniciarse en la primera entrevista, a
propósito de la atención a cualquier miembro de la familia. Para comenzar, se
graficará el genograma correspondiente a la familia nuclear.
100
Bajo el familiograma se puntualizan los demás elementos que permiten la
caracterización general de las familias. Además, se consigna la etapa del ciclo
vital en que se encuentra el paciente y la familia.
El familiograma se dibuja con lápiz para hacer posible las enmiendas que sean
necesarias. Se lo actualiza cada cierto período de tiempo, particularmente
cuando en la familia se han generado cambios en su estructura o funcionalidad.
2.- EL ECOMAPA.- Si el familiograma nos permite de un solo vistazo mirar la
composición y las relaciones intrafamiliares, el ecomapa nos facilita observar
las relaciones que mantiene la familia con los suprasistemas sociales más
cercanos: la familia extendida, el sistema escolar, el trabajo, los grupos de
amigos, la iglesia, los grupos sociales, el vecindario, por mencionar algunos.
Su elaboración ha sido ya explicada en el capítulo 2.
3.- EL CIRCULO FAMILIAR.- Esta técnica de evaluación ha sido descrita por
Thrower y colaboradores. El evaluador traza un gran círculo en una hoja de
papel e invita al paciente a representar con círculos más pequeños a los
diferentes miembros de su familia y a sí mismo. Se le indica que estos círculos
pueden ser dibujados de diferente tamaño o color según la importancia que les
asigne a las personas representadas. Igualmente el paciente graficará estos
círculos en las posiciones que crea conveniente de acuerdo a la realidad de su
familia; así, puede dibujar a su padre fuera del gran círculo, cuando sienta que
él es periférico en la vida familiar. Luego de terminado el trabajo, se le pide a la
persona que lo dibujó que nos explique lo que ha graficado. Durante la
explicación se podrá advertir las emociones que tiene el paciente cuando
describe las situaciones familiares que está relatando.
Es un método rápido y fácil de usar en el consultorio para evaluar la
funcionalidad familiar. Tiene el inconveniente de ser menos estandarizado y no
puede ser entendido a cabalidad por el personal de salud que no participó
directamente durante su realización.
De la utilización de este círculo familiar, han devenido otras opciones que de
forma similar tratan de evaluar la funcionalidad familiar. Así, al trabajar con
niños(as) se puede utilizar una superficie (una tabla circular de color) que
grafique el espacio familiar y tener varias figuras humanas (cerámicas,
artesanías) que puedan representar a su padre, madre, hermanos u otras
personas significativas. El niño(a) buscará una figura que lo represente y a su
alrededor colocará las de los otros miembros de su familia. Se evalúa la
cercanía o lejanía en que son ubicados los distintos personajes y a la vez, de
acuerdo a los tamaños y formas escogidos, se puede evidenciar la importancia
que atribuye a cada uno de ellos.
Esta técnica ofrece la facilidad de mover las figuras; por tanto, se puede pedir
al niño que las vuelva a reubicar organizando la representación ideal de su
familia. El facilitador(a) puede decir: ¿Si tuvieras una varita mágica para
101
mejorar esta familia, cómo la cambiarías? Es ya el inicio de un trabajo
terapéutico. Si otros familiares están presentes, ellos pueden darse cuenta de
los cambios que se requiere implementar en la familia e iniciar tareas y
compromisos hacia ese cambio.
4.- EL APGAR FAMILIAR.- Fue propuesto por Gabriel Smilkstein en 1978.
Como médico familiar, Smilkstein buscaba un test de evaluación de la
funcionalidad familiar que pudiera ser usado por el personal de salud para
aproximarse de una forma cuantitativa a la valoración de dicho funcionamiento.
Estudió los pilares fundamentales para una sana relación familiar y buscó las
preguntas que puedan evidenciarlos. Nació entonces el APGAR familiar,
palabra fácil de recordar haciendo un parangón con el APGAR neonatal. Cada
una de las letras hace referencia a la función familiar que evalúa:
A = Adaptación.- Se refiere a la capacidad que tienen las familias para
adaptarse ante los cambios o los problemas.
P = Participación.- Evalúa el grado o nivel de “participación” que tienen los
diferentes miembros en el momento que la familia busca las soluciones para
los distintos problemas y construye -en conjunto- el proyecto familiar.
G = Growth = Crecimiento.- Valora el apoyo que brinda la familia para que
cada uno de sus integrantes pueda crecer y cumplir sus aspiraciones
personales.
A = Afecto, Amor.- Evalúa el cuidado de la relación de amor que debe existir
entre los miembros de la familia.
R = Recursos.- Permite evaluar los recursos compartidos por la familia:
tiempo, dinero y espacio que se entregan unos a otros.
Estas cinco funciones son evaluadas con un cuestionario de cinco preguntas a
las cuales se puede responder de varias maneras: siempre, casi siempre, a
veces, casi nunca, nunca.
FAMILIA:
H.C:
NOMBRE DEL ENCUESTADO:
FUNCION
SIEMPRE
¿Me satisface la ayuda que recibo
APO- de mi familia cuando tengo algún
YO problema o necesidad?
¿Me satisface la forma en que mi
PARTI
familia comparte conmigo los
CIPA
asuntos de interés familiar
CION buscando juntos las soluciones de
los problemas?
102
EDAD:
CASI
ALGUNAS
CASI
NUNCA
SIEMPRE
VECES
NUNCA
CREC
I
MIEN
TO
¿Me satisface cómo mi familia
acepta y apoya mis deseos de
iniciar nuevos planes o
actividades?
¿Me satisface la forma como mi
AFEC
familia me demuestra cariño y
TO.
entiende mis emociones como
tristeza, amor o rabia?
¿Me satisface cómo compartimos
REen mi familia :
CREA a) el tiempo para estar juntos,
b) los espacios de la casa,
CION c) el dinero?
RED
DE APOYO
¿Cuándo necesito ayuda, tengo
alguna persona, amigo o amiga
en quien confiar?
RED
DE A- ¿Me satisface el apoyo que recibo
POYO
de mis amigos o amigas?
Este test atribuye un puntaje de 4 para la respuesta “siempre” y disminuye,
punto a punto, hasta llegar a 0 para la respuesta “nunca”. El máximo puntaje
será de 20. Su escala de interpretación es la siguiente:
Familia funcional:
18 a 20 puntos.
Familia con Disfunción Leve:
14 a 17 puntos.
Familia con Disfunción Moderada: 10 a 13 puntos.
Familia con Disfunción Severa: menos de 10 puntos.
Smilkstein incorporó en el año de 1987, dos nuevas preguntas dedicadas a
evaluar el soporte de la red de amigos; si bien las respuestas no se
contabilizan en el total del APGAR familiar, nos ofrecen una aproximación
cercana a la red de apoyo con que cuenta la familia. Se propone utilizar este
APGAR completo y evaluado sobre 20 puntos para uso en los centros médicos.
Para fines de encuestas a poblaciones más amplias se puede utilizar el
APGAR que se evalúa sobre 10 puntos y que no incorpora las respuestas
“siempre” y “nunca”.
FUNCION
CASI
ALGUNAS
CASI
SIEMPRE
VECES
NUNCA
Me satisface la ayuda que recibo
APO- de mi familia cuando tengo algún
YO problema o necesidad?
Me satisface la forma en que mi
PARTI
familia comparte conmigo los
CIPA
asuntos de interés familiar
CION buscando juntos las soluciones de
los problemas?
103
CREC
I
MIEN
TO
Me satisface cómo mi familia
acepta y apoya mis deseos de
iniciar nuevos planes o
actividades?
Me satisface la forma como mi
AFEC
familia me demuestra cariño y
TO.
entiende mis emociones como
tristeza, amor o rabia?
Me satisface cómo compartimos
REen mi familia :
CREA a) el tiempo para estar juntos,
b) los espacios de la casa,
CION c) el dinero?
Puntaje: casi siempre = 2; algunas veces = 1; casi nunca = 0.
Familia funcional:
Familia con disfunción moderada:
Familia con disfunción severa:
7 a 10 puntos.
4 a 6 puntos.
0 a 3 puntos.
Conviene tener presente que el APGAR familiar representa un enfoque parcial
del funcionamiento de la familia desde la mirada del encuestado. Para una
valoración más acertada, este cuestionario debe ser contestado por la mayor
parte de miembros de la familia. Es de fácil aplicación y requiere poco tiempo
de ejecución.
Es un instrumento validado que se correlaciona bien con otras herramientas de
evaluación familiar. En estudios poblacionales, el test debe ser contestado al
menos por dos integrantes del núcleo familiar y deben ser excluidas las familias
que estén atravesando una etapa de crisis.
En 1989, Austin y Huberty plantearon un APGAR modificado para ser aplicado
en niños de 8 años de edad.
APGAR FAMILIAR PARA NIÑOS
FUNCION
CASI
ALGUNAS
CASI
SIEMPRE
VECES
NUNCA
APO- Cuando algo me preocupa,¿ puedo
YO pedir ayuda a mi familia?
PARTI
CIPA
CION
CREC
I
MIEN
TO
Me gusta la manera como mi
familia habla y comparte los
problemas conmigo.
Me gusta como mi familia me
permite hacer cosas nuevas que
quiero hacer.
AFEC Me gusta lo que mi familia hace
TO. cuando estoy triste, feliz, molesto,
etc.
104
RE- Me gusta como mi familia y yo
CREA compartimos el tiempo juntos.
CION
Puntaje: casi siempre = 2; algunas veces = 1; casi nunca = 0.
Familia funcional:
Familia con disfunción moderada:
Familia con disfunción severa:
7 a 10 puntos.
4 a 6 puntos.
0 a 3 puntos.
5.- EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR POR EL FF-SIL
Esta prueba evalúa el Funcionamiento Familiar (FF) a través de la medición de
los procesos más importantes en la dinámica familiar. Para lograrlo, Dolores
de la Cuesta Freijomil y colaboradores, escogieron siete pilares vitales en las
interacciones familiares y formularon dos preguntas para medir cada uno de
estos parámetros.
-
-
-
-
Cohesión.- Se refiere al grado de unión física y emocional de las
miembros de la familia en los distintos eventos de la vida. Preguntas
1 y 8.
Armonía.- Se refiere al equilibrio emocional que viven cada uno de
los subsistemas familiares y la familia como un todo. Preguntas 2 y
13.
Comunicación.- Evalúa la manera cómo se expresan los
pensamientos y sentimientos al interior de la familia. Preguntas 5 y
11.
Adaptabilidad.- Mide la habilidad de la familia para reacomodarse
ante eventos estresantes. Preguntas 6 y 10.
Afectividad.- Mide la capacidad de la familia para demostrar sus
afectos, sentimientos y emociones. Preguntas 4 y 14.
Roles.- Evalúa el cumplimiento de las responsabilidades compartidas
al interior de la familia. Preguntas 3 y 9.
Permeabilidad.- Valora la capacidad de la familia para relacionarse
con otros subsistemas sociales. Preguntas 7 y 12.
CASI
POCAS
NUNCA VECES
1
2
3
4
5
¿Se toman decisiones para
cosas importantes de la familia?
¿En mi casa predomina la
armonía?
¿En mi casa cada uno cumple
sus responsabilidades?
¿Las manifestaciones de cariño
forman parte de nuestra vida
diaria?
¿Nos
expresamos
sin
insinuaciones, de forma clara y
105
A
VECES
MUCHAS CASI
VECES
SIEMPRE
6
7
8
9
10
11
12
13
14
directa?
¿Podemos aceptar los defectos
de los demás y sobrellevarlos?
¿Tomamos en cuenta las
experiencias de otras familias
ante situaciones difíciles?
Cuando alguien de la familia
tiene un problema, ¿los demás
le ayudan?
¿Se distribuyen las tareas de
forma
que
nadie
esté
sobrecargado?
¿Las costumbres familiares
pueden
cambiarse
ante
determinas situaciones?
¿Podemos conversar diversos
temas sin temor?
¿Ante una situación familiar
difícil, somos capaces de buscar
ayuda de otras personas?
¿Los intereses y necesidades
de cada cual, son respetados
por el núcleo familiar?
¿Nos demostramos el cariño
que nos tenemos?
Casi siempre = 5; muchas veces = 4; a veces = 3; pocas veces =2; casi nunca
=1
Según los puntajes alcanzados, las familias podrán clasificarse como
funcionales o disfuncionales. Así:
Familia Funcional:
Moderadamente Funcional:
57 a 70 puntos.
43 a 56 puntos.
Disfuncional:
Severamente disfuncional:
28 a 42 puntos.
14 a 27 puntos.
Además, evaluando las parejas de preguntas correspondientes a cada
parámetro de la funcionalidad familiar, este test nos permite identificar el área
de mayor conflicto en la familia, lo cual guiará el diseño de estrategias de
intervención terapéutica acordes a las necesidades específicas.
6.- FACES (ESCALA DE EVALUACIÓN DE COHESIÓN Y ADAPTABILIDAD
FAMILIAR).- Conocida más por sus siglas en inglés, esta escala fue diseñada
por Olson luego de que él mismo planteara su Modelo Circunflejo de la
dinámica familiar. Olson considera que la dialéctica familiar se equilibra entre
dos escalas: “escala de adaptabilidad” que conjuga dos funciones: existencia
de reglas y flexibilidad para el cambio, y “escala de cohesión” que incorpora
dos funciones recíprocas: la pertenencia familiar y el logro de autonomía de
cada individuo. Todo este juego es posible gracias a la permanente
comunicación entre los miembros del sistema. Un esquema de este modelo se
vería así:
106
Familia rígida
Familia
amalgamada
Familia
desvinculada
Familia caótica
Según este gráfico, una familia funcional es aquella que logra equilibrar las
funciones de cohesión (línea horizontal) y adaptabilidad (línea vertical). Se
ubican en el círculo interno. Una familia funcional deberá tener reglas claras de
convivencia, pero a la vez será capaz de cambiar estas reglas a fin permitir la
flexibilidad necesaria para el desarrollo de la familia a lo largo de su ciclo de
vida. Igualmente, una familia funcional brindará el soporte adecuado para
proporcionar un sentido de pertenencia a sus miembros, al mismo tiempo que
les permite crecer en autonomía.
Por fuera del círculo interno quedarán ubicadas las familias disfuncionales:
rígidas o caóticas, en el eje de adaptabilidad; amalgamadas o desvinculadas,
en el eje de cohesión. Pueden generarse combinaciones según prevalezcan
diversos comportamientos al interior de la familia. Así: familias fusionadas y
rígidas, cuando no hay diferenciación de sus subsistemas y su jerarquía es
autoritaria. O, familias desvinculadas y caóticas, es decir, cada integrante vive
por su lado sin ningún sentido de pertenencia ni responsabilidad con el grupo
familiar, el cual obviamente nunca estableció reglas.
A partir de este modelo, se ha planteado un cuestionario que ha sufrido varias
modificaciones desde el FACES I hasta el FACES III. En este test, las
preguntas impares evalúan Cohesión (pertenencia y autonomía). Las preguntas
pares evalúan Adaptación (reglas y flexibilidad).
FACES III
NUNCA
(1)
1
Los miembros de la familia
solicitan ayuda uno al otro
2
En nuestra familia se toman
en cuenta las sugerencias
Aceptamos las amistades de
los demás miembros de la
familia.
3
CASI
NUNCA
107
ALGUNAS CASI
SIEMPRE
VECES
SIEMPRE (5)
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Los hijos pueden opinar en
cuanto a su disciplina.
Nos gusta hacer actividades
únicamente
con
nuestra
familia más cercana.
Diferentes personas actúan
como líderes en nuestra
familia.
Nos sentimos más unidos
entre nosotros que con
personas que no son de
nuestra familia.
Nuestra familia cambia el
modo de hacer sus cosas
Nos gusta pasar el tiempo
libre en familia
Padres e hijos se ponen de
acuerdo en relación con los
castigos (correctivos)
Nos sentimos muy unidos
En nuestra familia los hijos
toman las decisiones
Cuando nuestra familia se
reúne
para
realizar
actividades,
todos
están
presentes.
Las reglas cambian en nuestra
familia.
Con
facilidad
podemos
planear actividades en familia
Intercambiamos
los
quehaceres del hogar entre
nosotros.
Consultamos unos con otros
para tomar decisiones
En nuestra familia es difícil
identificar quién tiene la
autoridad
La unión familiar es muy
importante.
Es difícil decir quién hace las
labores en el hogar.
Casi siempre = 5; muchas veces = 4; a veces = 3; pocas veces =2; casi nunca
=1
Según ello, las familias podrán clasificarse según su cohesión y según su
capacidad de adaptabilidad. Así:
Por su Cohesión (Preguntas impares):
- Familias desvinculadas:
10 a 34 puntos.
- Familias separadas:
35 a 40 puntos.
- Familias conectadas:
41 a 45 puntos.
- Familias amalgamadas:
46 a 50 puntos.
108
Por su Adaptabilidad (Preguntas pares):
- Familias rígidas:
10 a 19 puntos.
- Familias estructuradas:
20 a 24 puntos.
- Familias flexibles:
25 a 28 puntos.
- Familias caóticas:
29 a 50 puntos.
7.- EL ARBOL FAMILIAR.- El árbol es un elemento de la naturaleza conocido
en todas las latitudes de manera que su dibujo es fácil para cualquier persona.
Este instrumento ha sido comparado con otras herramientas de evaluación
como el APGAR familiar y ha demostrado su pertinencia y utilidad. Si bien se
trata de un método cualitativo, se toman en consideración varios elementos del
dibujo del árbol para que los evaluadores tengan referentes de análisis. A
continuación se plantean los parámetros señalados por la Dra. Liliana Arias
Castillo, para la evaluación del dibujo del Arbol familiar.
COMPONENTES
BUENA
FUNCION
FAMILIAR
FUNCION
FAMILIAR
MODERADAMENTE
IMPEDIDA
FUNCION
FAMILIAR
SEVERAMENTE
IMPEDIDA
RAICES
Generalmente
presentes. Fuertes.
Afianzadas en la
tierra.
Grande
Fuerte
Ancho
Liso
Ausentes
Pobremente
organizadas.
Sombreadas.
Débil o muerta
Corto, con muñones.
Corteza en parches.
Débilmente dibujado.
Tronco Delgado.
Pueden estar presentes
Generalmente
omitidas.
TRONCO
HUECOS
CICATRICES
RAMAS
O
Cercanas
conectadas.
Organizadas.
Apropiadamente
formadas.
HOJAS
FLORES
FRUTOS
PAJAROS
ADORNOS
UBICACION
TAMAÑO
Y
Pequeño
Débil
Áspero Cortante
Trunco
Frecuentemente
presentes.
y Excesivamente
aplanadas.
Revoltijo de ramas.
Ramas no conectadas al
árbol
Cortas,
solitarias,
ásperas,
burdas,
gruesas.
Buena cantidad de Hojas no ligadas a las
hojas conectadas al ramas.
tronco.
Hojas
puntiagudas,
Meticulosamente
cortantes
dibujadas
Hojas
dispersas,
separadas.
Presentes,
bien Usualmente
no
dibujados.
aparecen
Ramas cayendo o
inclinadas hacia el
piso
Distantes,
Escasas.
Amputadas, rotas,
Dispersas
Muertas.
Ausentes.
Árboles
se
ven
estériles.
Follaje omitido
Hojas cayendo a la
tierra.
Ausentes, si están
presentes aparecen
como dañados.
no Ausentes.
Pueden
presentes
Pueden
presentes
Bien centrado
estar Usualmente
aparecen
estar Usualmente
no Ausentes.
aparecen
Usualmente
bien No bien centrado
centrado
Llena el espacio Partes
del
árbol Pequeño,
previsto en la hoja.
desproporcionadas entre desproporcionado.
sí.
109
8.- LA ESCULTURA FAMILIAR.- Esta técnica nació en el Psicodrama y fue
difundida por Virginia Satir en Terapia Familiar. Cuando se está trabajando con
la mayoría de los miembros de la familia y si se ha generado un clima de
confianza, se les puede pedir que armen su propia “escultura familiar”. Poco a
poco, se irán ubicando de tal manera que ocuparán las posiciones que
habitualmente desarrollan en la convivencia familiar cotidiana: cercanías y
distancias, lenguaje corporal, gestos, expresiones; las partes y el todo,
hablarán sobre la dinámica de la familia. El facilitador(a) puede preguntar a
cada uno: ¿Cómo se siente en esa posición? Esta técnica permitirá expresar a
cada persona los sentimientos y pensamientos que le embargan, lo cual podrá
mejorar la comunicación entre ellos al compartir sus emociones.
Para enriquecer esta técnica se puede insertar cambio de roles: el padre
ocupará el lugar de la madre y viceversa, los padres harán el papel de hijos,
etc. Se repite la pregunta: ¿Cómo se siente en este rol? Se establece un
tiempo para comentarios. A continuación, en una construcción colectiva, el
grupo familiar podrá diseñar una nueva escultura en la cual todos queden
satisfechos.
9.- UNA PROPUESTA PARA INTEGRAR LA EVALUACIÓN DE LA FAMILIA
En un afán por sistematizar la evaluación integral de la familia con el fin de
adaptarla a las circunstancias diarias de la atención a los pacientes,
proponemos un instrumento que lo hemos utilizado en nuestros Centros de
Medicina Familiar. No debe ser llenado en la primera consulta, sino
progresivamente conforme profundizamos el acercamiento a las familias y sus
propios integrantes nos consideran su equipo médico de cabecera.
FAMILIA:
HISTORIA CLINICA:
FECHA:
ESTRUCTURA FAMILIAR:
- Padre
- Madre
- Hijos:
-
Otras personas en el hogar:
FAMILIOGRAMA o ECOMAPA
CLASIFICACION DEMOGRÁFICA DE LA FAMILIA:
• Familia extensa
• Familia nuclear ........................................................................(Especificar subtipo)
• Personas sin familia
110
•
•
•
Equivalentes familiares
Familia corporativa
Familia ampliada
APGAR FAMILIAR PROMEDIO: .........................
POR
LA
ZONA
DE
RESIDENCIA
POR
SU
INTEGRACION
POR SU
DESARROLLO
POR SU
FUNCIONALIDAD
Integrada
Semi-integrada
POR
LA
OCUPACIÓN
O
PROFESION
Profesional
Obrera
Urbana
Urbanomarginal
Rural
Moderna
Tradicional
Funcional
Con disfunción leve
Desintegrada
Campesina
Otras:
Con disfunción
Moderada
Con
disfunción
Grave
Desempleosubempleo
EVALUACIÓN DE LAS TAREAS EVOLUTIVAS DEL SISTEMA FAMILIAR
FACTORES DE
RIESGO
FACTORES
PROTECTORES
CICLO VITAL DE
LA FAMILIA:
………………….
CICLO VITAL DE
LA PAREJA
………………….
CICLO VITAL
DEL PACIENTE
………………….
HOLON
PARENTERAL
HOLON
FRATERNO
RELACIONES
CON FAMILIA
EXTENDIDA
RELACIONES
CON
SUPRASISTEMA
SOCIAL
111
TAREAS
EVOLUTIVAS
LOGRADAS
TAREAS
NO LOGRADAS
EVALUACIÓN DE PROCESOS DENTRO DEL SISTEMA FAMILIAR
OBSERVACIONES
LIMITES
Rígidos
Permeables
Difusos
REGLAS
Rígidas
Flexibles
Difusas
COMUNICACION Autoritaria
Asertiva
Permisiva
ROLES
Inequitativos
Equitativos
No
existentes
AUTOESTIMA
Alta
Aceptable
Mala
PLANES
FAMILIARES
Impuestos
Consensuados
No
existentes
REDES SOCIALES DE APOYO: (Puntualizar)
Familia extendida: ............................................................................................
Redes extra-familiares: .....................................................................................
Firma de responsabilidad: .........................................
10.- EVALUACIÓN DE LAS CONDICIONES MATERIALES DE LA VIDA
FAMILIAR.
Satisfacción de la familia con los
ingresos económicos
(Criterio predominante en la familia)
Condiciones
vivienda.
estructurales
de
la
Equipamiento doméstico básico
-
Satisfechos
Medianamente satisfechos
Insatisfechos
-
Buena (buen mantenimiento)
Regular (requiere reparación
Mala (insegura)
-
Poseen
al
menos:
refrigerador, TV o radio y
plancha.
No los tienen
Tienen más de tres de estos
implementos básicos.
Hacinados
No hacinados.
Hacinamiento
-
11.- NBI: INDICADOR DE HOGARES POBRES.- Este indicador está citado
en: Pobreza: Una aproximación teórica y Metodológica, por Maria Sofía
Barroso y María Paula de Buren (Universidad Nacional de Villa María)
Según este indicador se clasifican como hogares pobres aquellos que tienen
insatisfecho al menos uno de los siguientes parámetros:
112
-
-
Hacinamiento.- Convivir más de tres personas por habitación.
Vivienda.- Habitar una vivienda de tipo inconveniente (arrendada,
vivienda precaria o de otro tipo) excluye casa, departamento o
rancho.
Condiciones sanitarias.- No disponer de retrete ni letrina de ningún
tipo.
Escolaridad.- Tener algún niño o niña en edad escolar (6 a 12 años)
que no asiste a la escuela.
Capacidad de Subsistencia.- Tener dificultades para alcanzar un
ingreso suficiente, esto es, hogares con 4 o más personas por un
miembro ocupado y, además, jefe(a) con baja escolaridad (por bajo
el 2do año del nivel primario).
12.- CALIFICACIÓN DEL RIESGO FAMILIAR.- Evalúa tres tipos de riesgo:
- A: Riesgo Biológicos
- B: Riego Higiénico-Sanitario
- C: Riesgo Socio-Económico
Cada categoría de las mencionadas incluye cuatro factores básicos a
evaluarse.
RIESGO
A: RIESGO BIOLÓGICO:
Niños Desnutridos o con
incompleto de vacunación
Embarazada con problemas
Fecha:
esquema
Enfermedad crónica o recurrente
Problemas de salud mental
Otros
TOTAL
B: RIESGO HIGIENICO-SANITARIO:
Agua no tratada o extra domiciliaria
Disposición inadecuada de excretas
Disposición inadecuada de basura
Vectores – Contaminantes - Animales intradomiciliarios
Otros
TOTAL
113
Fecha:
C: RIESGO SOCIO-ECONOMICO:
Jefe/a del hogar en desocupación
Padre y/o madre analfabetos
Familia desestructurada
Hacinamiento (más de 3 por dormitorio)
Otros
TOTAL
Se marca una X en la casilla que la familia sufra tal factor de riesgo.
Una familia podría tener la siguiente puntuación: A2, B3 y C1.
A mayor número de factores de riesgo presentes, mayor Riesgo Familiar
Global.
Ejemplo: La familia Tapia-Paredes tiene un hijo de un año en desnutrición y el
padre ha sido diagnostica de tuberculosis. Califica: A2. Esta familia reside en el
Barrio Armero donde no cuentan con agua potable ni alcantarillado, tampoco
tienen recolección de basura. Puntúa: B3. La madre es analfabeta y los cinco
miembros de la familia ocupan un solo dormitorio: C2.
Las familias que tienen más de tres factores de riesgo dentro de una misma
categoría o repiten dos factores de riesgo en más de una categoría deben ser
consideradas Familias en Riesgo. Merecen un seguimiento más cercano del
equipo de salud. El equipo de salud deberá remitir el informe a la autoridad
sanitaria correspondiente a fin de contribuir a la solución de los problemas que
aquejan a la comunidad. Igualmente se deberá trabajar con la comunidad para
incentivar la exigibilidad de los derechos elementales para la vida.
TAREA.- El mapa comunitario deberá identificar apropiadamente a las familias
con disfunción moderada y grave y a las que se encuentren en riesgo biopsico-social. Los planes y programas deberán considerar prioritariamente el
trabajo con las familias que se encuentren en estas situaciones. Hay mucho
trabajo por realizar: ¡manos a la obra!
114
CAPITULO 7
Como granos de café
Una hija se quejaba a su padre acerca de su vida y cómo las cosas le resultaban tan
difíciles. No sabía cómo hacer para seguir adelante y creía que se daría por vencida.
Estaba cansada de luchar. Parecía que cuando solucionaba un problema, aparecía otro.
Su padre, un chef de cocina, la llevó a su lugar de trabajo. Allí llenó tres ollas con agua
y las colocó sobre fuego fuerte. Pronto el agua de las tres ollas estaba hirviendo. En una
colocó zanahorias, en otra colocó huevos y en la última, colocó granos de café. Las dejó
hervir sin decir palabra. La hija esperó impacientemente, preguntándose qué estaría
haciendo su padre. A los veinte minutos, el padre apagó el fuego. Sacó las zanahorias y
las colocó en un recipiente. Sacó los huevos y los colocó en otro. Coló el café y lo puso
en un recipiente.
Mirando a su hija le dijo: “Querida, ¿qué ves? – “Zanahorias, huevos y café” fue su
respuesta. La hizo acercarse y le pidió que tocara las zanahorias. Ella lo hizo y notó que
estaban blandas. Luego le pidió que tomara un huevo y lo rompiera. Luego de sacarle de
la cáscara, observó el huevo que estaba duro. Luego le pidió que probara el café. Ella
sonrió mientras disfrutaba de su rico aroma. Humildemente la hija preguntó: ¿Qué
significa esto? El le explicó que los tres elementos habían enfrentado la misma
adversidad: agua hirviendo, pero habían reaccionado de forma diferente.
La zanahoria llegó al agua estando fuerte y dura. Pero después de pasar por el agua
hirviendo se había vuelto débil, fácil de deshacer. El huevo había llegado frágil, su
cáscara fina protegía su interior líquido. Pero después de estar en el agua hirviendo, su
interior se había endurecido. Los granos de café, sin embargo, eran únicos: después de
estar en el agua hirviendo habían cambiado al agua.
¿Cuál eres tú?, le preguntó a su hija. Cuándo la adversidad llama a tu puerta, ¿cómo
respondes? ¿Eres una zanahoria, un huevo o un grano de café?
¿Eres una zanahoria que parece fuerte, pero cuando la adversidad y el dolor te tocan, te
vuelves débil y pierdes fortaleza? ¿Eres como un huevo que comienza con el corazón
maleable? Poseías un espíritu fluido, pero después de una muerte, una separación, un
divorcio o un despido, ¿te has vuelto duro y rígido? Por fuera te ves igual, ¿pero eres
amargado y áspero, con un espíritu y un corazón endurecido? O, ¿eres como un grano
de café? El café cambia al agua hirviente, al elemento que le causa dolor. Cuando el
agua llega al punto de ebullición, el café alcanza su mejor sabor. Si eres como el grano
de café, cuando las cosas se ponen peor, tú reaccionas mejor y haces que las cosas a tu
alrededor mejoren.
Anónimo
115
Lo esencial es invisible a los ojos.
No se ve bien sino con el corazón.
Antoine de Saint - Exupéry
CAPITULO 7
CRISIS FAMILIARES
OBJETIVO GENERAL.- El equipo de atención primaria de salud debe prever la llegada de una
crisis familiar normativa y proveer las guías anticipadas necesarias.
- El equipo de atención primaria de salud debe acompañar a las familias
durante las crisis a fin de que logren superarlas.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- Conocer los distintos tipos de crisis que pueden afectar a las familias.
- Entender las distintas etapas de la crisis.
- Acompañar a las familias durante las crisis
- Manejar algunas herramientas básicas que le permitan al equipo de
atención primaria de salud ayudar a que las familias superen las crisis.
INTRODUCCIÓN.- Cada cierto tiempo, toda persona, familia o comunidad está
expuesta a una serie de situaciones -unas penosas, otras satisfactorias- que
les obligan a realizar reajustes para continuar siendo funcionales.
Principalmente son los hechos que marcan el fin de una etapa y el inicio de
otra, los eventos que exigen nuevos “acomodamientos” dentro de los sistemas
sociales. Las distintas culturas de la humanidad han resaltado estas
transiciones con “rituales” que permiten delimitar el nuevo estatus de la familia
y de sus miembros. Los ritos de cambio desde la adolescencia a la adultez son
muy variados en diferentes poblaciones y aún se mantienen. Otros rituales
como el matrimonio -con todos sus detalles- marcan la diferenciación de la
nueva pareja con respecto a sus contextos más cercanos. La ceremonia de
graduación de un hijo(a) -con toga y birrete- señala el hito que separa al
estudiante del profesional y hace visible su nuevo rol dentro de la familia y
dentro de la sociedad. Estos rituales facilitan la adaptación de las familias ya
que las transiciones exigen cambios y todo cambio genera resistencias y
temores. El logro de un nuevo estado de equilibrio ante un suceso requiere un
tiempo, el tiempo de la crisis familiar.
116
CRISIS FAMILIARES
Las crisis familiares son eventos de la vida que inciden en la dinámica familiar
puesto que la obligan a realizar movimientos de adaptación que le permitirán
reacomodarse ante su nueva realidad.
Para los griegos, KRISIS significaba “momento decisivo”.
Para los chinos, crisis equivale a WEJI que involucra dos connotaciones:
Oportunidad y Peligro.
La respuesta de adaptación ante las crisis, mirada en todos los sistemas
sociales, dependerá de tres elementos fundamentales:
1.- El tipo de crisis y el nivel de estrés que genera.
2.- Las fortalezas del sistema, medidas en sus posibilidades de solución
acumuladas de experiencias anteriores. Estas fortalezas se observan en sus
capacidades de calibrar las distintas propiedades del sistema: límites, fines,
retroalimentación comunicacional, reglas, respuestas de todos los elementos
del sistema.
3.- Las redes de apoyo que ayudan al sistema familiar a salir de la crisis.
Analizaremos estos elementos uno a uno.
TIPOS DE CRISIS.- Erikson plantea estudiar las crisis dividiéndolas en
Normativas y No Normativas.
Son Crisis Normativas aquellos eventos vitales esperados durante el trayecto
evolutivo de un sistema o subsistema familiar. Como estas crisis “se ven venir”,
el médico(a) familiar está en la obligación de trabajar en la tarea preventiva que
consiste en advertir del hecho a la familia, la misma que -quizá por estar
inmersa en la dinámica del evento- no logra avizorarla como riesgo futuro. En
cambio, el personal de salud está en la obligación de trabajar en guías
anticipadas para preparar y apuntalar todas las fortalezas de la familia, de tal
forma que cuando el evento se presente todos se encuentren preparados y
sepan cómo actuar para evitar caer en problemas de desadaptación.
Recordemos que “guerra avisada no mata gente”.
Son Crisis No Normativas aquellas que se presentan inesperadamente en el
curso evolutivo de un sistema familiar. No es posible preverlas. En todo caso, si
este evento se presenta en una familia funcional será siempre mejor superado,
que si se presenta ante un ejército familiar desguarnecido. Las crisis de pérdida
generan una etapa de duelo que debe ser acompañada por el equipo de salud.
Shires propone una subclasificación de estas Crisis Normativas y No
normativas. Esta clasificación permite comprender mejor el tipo crisis para
poder intervenir con mejores herramientas.
117
CRISIS NORMATIVAS
DE ADICION:
-Matrimonio
-Embarazo
- Llegada de un hijo
- Regreso de un familiar al hogar
DE PERDIDA:
Muerte de un anciano
Hijos estudiando lejos
CRISIS NO NORMATIVAS
DE ADICION:
Embarazo no planificado
Convivencia no planificada con un familiar
DE PERDIDA:
Muerte inesperadas por accidentes.
Pérdida de la salud - de la libertad
Pérdida del año escolar
Robo
Hijo que fuga del hogar
Aborto
Divorcio
Violencia intrafamiliar(pérdida del amor y
la confianza)
CAMBIO DE STATUS:
CAMBIO DE STATUS:
- Ingreso a la escuela, colegio, universidad - Despido intempestivo
- Promoción en el trabajo
- Pérdida de la jerarquía en el trabajo, etc.
- Premio
- Jubilación
Holmes propone una escala de evaluación del grado estresor de la crisis.
Otorga una puntuación de cien a la crisis más intensa. Esta escala permite
entender la severidad de la crisis y por tanto el impacto que ocasiona en la
familia o el sistema que la sufre.
ESTRUCTURA FUNCIONAL DE LA FAMILIA EN CRISIS
El impacto de una crisis en un sistema familiar depende de la fortaleza
funcional de este grupo humano al momento de sufrir el evento generador de
estrés. Esto implica -metafóricamente- que si el temblor sacude a un edificio
bien construido seguramente no lo va a afectar tanto como a una casa mal
levantada.
Si una familia ha venido funcionando con respetuosa comunicación, con
afecto, con reglas flexibles, con roles claros y negociados, con experiencias de
superación de otras crisis, con fortaleza como equipo, el estrés obligará a
cambios, pero éstos finalmente no afectarán al sistema sino -al contrario- lo
apuntalarán y le permitirán seguir funcionando apropiadamente. Lo opuesto
ocurrirá si la crisis golpea a una familia que ya venía funcionando mal.
Para evaluar el grado de respuesta de una familia afectada por un evento
estresante, se plantea que el médico(a) tenga como herramienta de ayuda el
modelo CASIC. Recordemos que el APGAR y las otras pruebas de
funcionalidad familiar, no deben ser aplicadas a una familia durante el tiempo
de la crisis.
118
C – Conducta
A – Afecto
S – Somático
I --Interpersonal
C –Cognitivo
¿Qué está haciendo usted en esta etapa de crisis? (¿va al
trabajo?, etc.)
¿Qué siente ante la crisis?
¿Cómo ha respondido su cuerpo ante la crisis?
¿Cómo se han afectado sus relaciones hacia fuera de la
casa, en esta crisis?
¿Qué piensa de la crisis?
Ante una crisis los seres humanos experimentamos diferentes respuestas
propias: sentimos, pensamos, “siente nuestro cuerpo”, nos comportamos de
una o de otra manera, nos interrelacionamos con los demás de distintas
formas. Y eso es lo que hay que evaluar:
A....
C....
S....
C....
I.....
Sentimientos
Pensamientos
Somatizaciones
Comportamiento
Interrelaciones con otros
REDES DE APOYO.- Si la familia que vive una crisis cuenta con redes de
apoyo sociales o ayudas de la familia extendida, podrá superar más fácilmente
esta etapa. Se consideran redes de apoyo a todo tipo de organizaciones
sociales que de alguna manera están junto a la familia en las distintas etapas
de su ciclo vital. Estas pueden ser organizaciones de diferente fin social:
religiosas, barriales, clubes, la escuela de los hijos, el centro de salud al que
acude la familia, grupo de amigos, familia extendida. Una familia en soledad o
aislamiento superará más difícilmente una pérdida que aquella que tiene una
red social de apoyo.
ETAPAS DE UNA CRISIS
1.- NEGACION O INCREDULIDAD.- Ante el evento estresor, particularmente
ante las pérdidas, la persona o la familia adopta una posición de incredulidad
aún a pesar de las evidencias del hecho. Dura pocas horas.
2.- REACCIONES INICIALES.- Superada la fase anterior, llega una segunda
etapa en la cual la persona vivencia un proceso que pone en movimiento todo
su ser: mente, cuerpo, sentimientos, afectos, relaciones:
- SENTIMIENTOS: dolor, ira, miedo, alegría, etc.
- PENSAMIENTOS: impotencia, culpa, castigo divino, ideas suicidas, etc.
- SENSACIONES CORPORALES: síncope, vómitos, cefalea, etc.
- CONDUCTA: llanto, gritos, inactividad, hiperactividad, depresión.
- INTERRELACIONES: apatía, aislamiento, etc.
Estas reacciones iniciales van disminuyendo con el transcurso de los días o
semanas siguientes. En la pérdida de un ser querido, esta etapa dura alrededor
119
de seis meses. El análisis CASIC involucra la observación y acompañamiento
en cada uno de estos parámetros que expresan el dolor por la pérdida sufrida.
3.-ETAPA DE ALTERNATIVAS.- En tanto las vivencias anteriores van
atenuándose progresivamente, al mismo paso, se van aclarando ideas y
sentimientos que permiten escoger el camino de la oportunidad, a decir de la
sabiduría china.
Por el contrario, si las reacciones iniciales no logran ser superadas y van
golpeando y hundiendo a la persona, el camino del peligro está abriéndose
para ella.
4.- ETAPA DE RESOLUCION.- Hay dos tipos de resolución:
- La readaptación funcional a la nueva etapa construyendo un sistema
equilibrado en los nuevos procesos internos. Estas familias se acomodaron de
manera “funcional” ante la crisis.
- La readaptación disfuncional.- El otro camino es vivir en una resolución
fallida, equivocada, inequitativa, la misma que conduce a la CRISIS
SECUNDARIA, con diversos signos y síntomas personales y familiares. Alguno
o algunos de los miembros familiares puede manifestar: angustia, depresión,
somatización, fármacodependencia, ideación e intentos suicidas, pérdida del
trabajo, entre otras respuestas. El núcleo familiar puede sufrir: alteración
relacional (formación de alianzas, coaliciones, sobreprotección), desequilibrio
jerárquico (hijo mayor asumiendo funciones parentales), imposibilidad de
comunicar sentimientos mutuos, incapacidad de hablar sobre algunos temas,
aislamiento del grupo familiar con relación a su entorno.
La persistencia y prolongación de estas manifestaciones de una crisis
secundaria la transforman en un estado de duelo no resuelto. Son familias
que ante el suceso estresante no lograron adaptarse o lo hacen de forma no
equitativa o disfuncional. Son sistemas con mucho dolor interno, enredados en
su propio tejido, que no tuvieron capacidad para superar la pérdida. Esta
situación aparece ante crisis normativas o no normativas que superaron las
fortalezas familiares o cuando las pérdidas sufridas fueron graves y dolorosas,
como la muerte de un miembro de la familia.
De acuerdo a los grupos sociales y su cultura, la muerte puede ser asumida
con diferente connotación. Depende también de quién es la persona que murió,
de su rol y sus afectos al interior de la familia. La muerte de un familiar cercano
es el evento estresante más fuerte y doloroso dentro de la escala de Holmes
(cien puntos). La adaptación ante la pérdida de un ser querido requiere un
tiempo mínimo de seis meses. En nuestros países de América del Sur, con una
vida familiar más íntima en cercanía física y afectiva, la etapa de duelo se
prolonga hasta uno y dos años. Más allá de este plazo, si las familias no han
logrado adaptarse equitativamente a la nueva realidad, pueden estar viviendo
un duelo no resuelto. Requieren ayuda psicoterapéutica para superarlo.
120
PAPEL DEL EQUIPO DE SALUD EN
LAS DIFERENTES ETAPAS DE LAS CRISIS FAMILIARES.
El médico(a) familiar y el equipo de salud son parte de la red de apoyo con
que cuentan las familias en todos los momentos, pero particularmente durante
la vivencia de las crisis. Por tanto, debemos estar preparados para ayudar en
términos efectivos y profesionales. Ello implica que -más allá de la repercusión
del dolor de las familias golpeando nuestros propios sentimientos- debemos
estar dotados de herramientas técnicas que nos permitan apoyar a las
personas en crisis para que las superen.
Lo más importante es estar dispuesto a realizar el ACOMPAÑAMIENTO EN
CRISIS en todas sus etapas. Lo primero es la voluntad para hacerlo, luego el
entrenamiento para realizar “escucha empática” y facilitar la “catarsis”.
Lograrlo ya es terapéutico para quien vive la crisis.
La escucha empática está descrita en el último capítulo; trae ejercicios para
lograr esta destreza.
Catarsis es la exteriorización de los pensamientos, emociones, sentimientos y
sensaciones corporales que vive una persona. Para verbalizar estas
experiencias se requiere haber reconocido la existencia del problema, en este
caso, el reconocimiento de la pérdida y del dolor que lleva aparejado. El
momento que con lenguaje verbal o corporal son expresadas las vivencias y
compartidas con otra persona, quien sufre está buscando el consuelo de los
demás. Recordar los hechos, una y otra vez, es casi el punto de partida para la
recuperación emocional. Eduardo Galeano dice: Recordar viene de dos voces:
re que significa volver a pasar y cordaris que equivale a corazón; significa
“volver a pasar por el corazón”. Esta reminiscencia es muy frecuente en las
primeras etapas, días a semanas, tras la pérdida. Se debe facilitar que la
persona doliente pueda “sacar afuera” sus vivencias, es decir, facilitar la
catarsis. No dar tranquilizantes.
Cuando la persona comparte su dolor con otros busca consuelo. Consolar es
proporcionar a alguien palabras o actos para soportar una pena; palabras, las
que salgan del corazón; acciones: un abrazo, una mano en el hombro, la
presencia silenciosa. Dar consuelo no es dar consejo. Es estar con quien sufre.
Algunos errores que no se deben cometer: aconsejar, juzgar, inculpar
(acróstico: AJI). La persona al expresar en voz alta sus pensamientos y
sentimientos, puede escucharse a sí misma en otra dimensión, aclarar ideas,
descubrir alternativas, encontrar caminos. Los niños(as) hacen catarsis
mediante dibujos, pintura, plastilina, elaboración de colages, juegos, etc.
El equipo de salud debe realizar la evaluación CASIC y “normalizar” muchas
de las reacciones que presentan las personas en las primeras etapas de la
crisis: usted tiene derecho a su dolor, tiene derecho a sentir lo que siente ante
la pérdida de su familiar tan querido. Igualmente debe estar pendiente de
signos de alarma que indican que las personas en lugar de salir de la crisis
están hundiéndose en ella. En este caso la ayuda terapéutica psicológica es
necesaria. En el siguiente cuadro sintetizamos algunas ideas; sin embargo es
121
básico recordar esta frase: “Curar a veces, aliviar a menudo, acompañar
siempre”.
ETAPAS DE LA CRISIS
NEGACION.- Ante la crisis, las personas
niegan el hecho a pesar de las evidencias.
Dura desde pocas horas hasta 2 o 3 días,
ya que la vivencia de la pérdida -presencia
en la velación, entierro- inciden en la
resignación ante los hechos.
PAPEL DEL EQUIPO DE SALUD
El equipo de salud debe acompañar
silenciosamente a las personas o a las
familias. Su intervención puede apoyar en
términos operativos al dar líneas de acción
iniciales ante el hecho, sobre todo cuando
tiene que ver con violencia, enfermedad
grave o con la muerte. Ej.: indicar los
pasos a seguir o las alternativas.
REACCIONES INICIALES.- En esta
etapa, las personas expresan emociones y
sentimientos a través de gritos, llanto, a
través de somatización, a través de
conductas hiperactivas o regresivas, a
través de cambios en sus relaciones
interpersonales.
El equipo de salud debe permitir la
expresión de los sentimientos.
No dar fármacos para “tranquilizar” a los
familiares.
Permitir que las personas vivan estos
momentos dolorosos (incluso los niños y
niñas), puesto que ello les permitirá
elaborar y superar el duelo.
- Permitir la expresión de los sentimientos.
Ser oídos empáticos: tenemos dos orejas
para escuchar el doble de lo que debemos
decir.
- Facilitar el desahogo, la catarsis.
- Olvidarse de sus opiniones, escuchar sin
interrumpir, no dar consejos no pedidos,
no sermonear, no dar clases de lo que se
debe hacer. Respetar los sentimientos y
actitudes de la otra persona, aunque no esté
de acuerdo con ellos.
BUSQUEDA DE ALTERNATIVAS.El equipo de salud debe ayudar al paciente
Hay dos caminos: la oportunidad de a buscar el camino de la oportunidad,
crecerse ante el dolor o el peligro de alejándolo del camino del peligro.
fracasar y no adaptarse ante la crisis.
Mientras sea necesario, se debe
permitir a la persona que la sufre
hablar sobre los detalles de la crisis.
Cada vez que mira el problema, puede
ella misma encontrar los mejores
caminos para continuar la vida,
introduciendo los cambios necesarios.
- Normalizar las consecuencias de la crisis:
Oportunidades: la familia puede superar la “lo que está viviendo es normal, natural y
crisis.
necesario para superar la pérdida”(las 3 n:
122
normal, natural y necesario).
Se conoce como “resiliencia” la capacidad “Lo que le está pasando, es normal para
de los sistemas humanos para salir quien está viviendo esta situación”
fortalecidos tras la vivencia de las crisis.
Ante la somatización: “Su dolor es tan
grande, que su cuerpo también está
ayudándole a cargar ese peso, por eso le
duele la espalda, la cabeza, etc.
Peligro:- El riesgo de una crisis es que
desestructure el sistema familiar y la
familia continúe viviendo o sobreviviendo
de manera disfuncional: un miembro
familiar más sobrecargado con el
problema, alguien que no soporta la crisis
y se aísla o somatiza o tiene ideas de
autodestrucción. La familia en conjunto se
aísla o se alteran sus relaciones internas:
sobreprotección, coaliciones, distribución
injusta de roles.
Este camino del peligro conduce
finalmente al Duelo No Resuelto, que es
necesario trabajarlo con el paciente y con
la familia.
Reenmarcar.- Ayudar al paciente a poner la
escena de su crisis en otro marco más
esperanzador. Ej.: el médico debe buscar
como “marco esperanzador” las fortalezas
que haya encontrado en la familia:
“ustedes ya han pasado por duras etapas y
gracias a su cariño, a su unión, han logrado
superar esos momentos.
Si alguien siente “culpa” por lo ocurrido,
es vital “reenmarcar” la mejor intención al
hacer lo que hizo, señalando también el
costo emocional por esa acción.
Escuche ... Normalice ...Reenmarque.
Busque señales de alarma que indiquen
“peligro”. Busque apoyo terapéutico
oportuno para la familia.
Solo hay un consejo para dar: que las
personas no tomen decisiones importantes
en medio del dolor, pues la intensidad de la
emoción opaca la razón.
Una sola idea adicional: si en las primeras etapas de la vivencia del duelo,
alguna persona sufre una sensación exagerada de “culpa”, los profesionales
deben “reenmarcar” sus pensamientos y sentimientos. En primer lugar hay que
buscar la mejor intención de la persona al hacer lo que hizo, es decir, la acción
que le genera culpa. “Lo llevé al hospital para que lo curen, pero murió solo sin
la compañía y el cariño de sus familiares”….La intención era buscar su
curación: “Su intención era tenerle a su pariente más cerca de ustedes por más
tiempo…. sin embargo, murió y lo que está sufriendo y sintiendo hoy es normal
ante la muerte de la persona tan querida. Se reenmarca la mejor intención y se
señala, al mismo tiempo, el costo emocional de tal decisión.
123
IDEAS CLAVE
-
-
Sea un acompañante silencioso.
Deje que los dolientes hablen del tema cuantas veces quieran.
No se sienta en la obligación de dar consejos.
Escuche empáticamente.
Sea usted un espejo de los sentimientos de su paciente que sufre,
refleje esos sentimientos. Esto le animará a seguir hablando sobre lo
que siente y piensa.
Muestre su solidaridad con gestos: un brazo en el hombro, un abrazo de
consuelo. Las acciones dan más que las palabras.
Cuando escuche, resuma lo que captó de la comunicación del paciente
para que él mismo busque salidas a su crisis.
La catarsis es por sí misma parte del proceso terapéutico.
No recete las soluciones que usted crea convenientes. Son las personas
que están viviendo la crisis las que deben encontrar esas soluciones.
No de ají: aconsejar, juzgar, inculpar.
Evite que la familia tome decisiones importantes en momentos de crisis
(vender una casa, dejar el trabajo, salir del país, etc.)
Esté atento a ideas suicidas. ¡Son una emergencia!
Esté atento a signos de peligro que puedan volver disfuncional a la
familia.
Haga análisis CASIC.
EJERCICIOS
-
El propio personal de salud debe trabajar los “duelos” que no han sido
resueltos.
Reconocer las respuestas CASIC de cada uno de nosotros ante un
evento difícil en cada una de nuestras vidas.
Reconocer las fortalezas que se movilizaron durante ese momento difícil
y cómo ayudaron a superar la crisis.
Reconocer las debilidades que se manifestaron durante los momentos
de crisis y cómo fueron superadas.
Realizar ejercicios de escucha empática con otros miembros del equipo
como entrenamiento antes de escuchar de manera efectiva y profesional
a los pacientes que sufren una crisis familiar.
124
CAPITULO 8
Dos historias, dos respuestas
El autor y orador Leo Buscaglia cuenta que una vez se le solicitó que fuera parte del
jurado en un concurso.
El propósito del concurso era encontrar al niño más cariñoso.
El ganador fue un niño de 4 años, vecino de un anciano cuya esposa había fallecido
recientemente.
El niño, al ver al anciano llorar en el patio de su casa, se acercó y se sentó en su regazo.
Cuando su mamá le preguntó qué le había dicho al vecino, el niño le contestó: “nada,
sólo le ayudé a llorar”.
Jamie, mi hijo, estaba intentando conseguir una parte en una obra de teatro en la
escuela. El niño había puesto su corazón en ello y yo temía que no fuera elegido.
El día que las partes de la obra fueron repartidas, yo estaba en la escuela. Jamie salió
corriendo con los ojos brillantes, con orgullo y emoción.
“¿Adivina qué mamá?, gritó y luego dijo las palabras que permanecerán como una
lección para mi: “he sido elegido para aplaudir y animar”.
125
Cuando no tengas nada que decir,
solo deja que hable tu corazón.
CAPITULO 8
PAUTAS PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA
SALUD FAMILIAR
OBJETIVO GENERAL.- El equipo de atención primaria de salud debe
reconocer y tipificar los problemas familiares para guiar a las familias hacia la
solución del conflicto.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- Desarrollar la capacidad de descubrir problemas familiares detrás de
otros problemas orgánicos de los pacientes.
- Reconocer familias funcionales viviendo tareas de su propia etapa
evolutiva y educar sobre las respuestas familiares normales.
- Reconocer familias funcionales viviendo una etapa de crisis y
acompañarla hacia la resolución positiva de la misma.
- Reconocer familias disfuncionales y hacer la correspondiente referencia
dentro del sistema de salud.
INTRODUCCIÓN.- El equipo de atención primaria brinda atención integral de
salud al paciente, entendiéndole como miembro de un núcleo familiar y de un
grupo comunitario. En esa perspectiva, las personas acuden donde estos
profesionales buscando solución a sus problemas biológicos, pero también
buscando guía para una mejor convivencia en su ambiente más cercano y más
amado: la familia. En este capítulo se plantea una guía básica para abordar los
problemas de la dinámica familiar.
LA SALUD INTEGRAL DE LA FAMILIA
La tarea del médico(a) familiar es proveer un cuidado integral a todos los
miembros de un núcleo familiar, sin limitaciones por la edad o sexo de las
personas o por el tipo de problemas que presenten. Los pacientes
habitualmente consultan por problemas biológicos y los estudios de postgrado
permiten que este profesional se encuentre en capacidad de resolver entre un
85 a 90% de problemas de salud frecuentes en una población. Adicionalmente,
es tarea del médico(a) familiar cuidar del desarrollo personal de cada paciente
y de la sana convivencia de los miembros de la familia. Por tanto, más allá de
contribuir a la solución de los problemas estrictamente biológicos, deberá velar
por la salud integral de las familias que atiende.
Nos atenemos al concepto de salud de la O.M.S.: “salud es el estado de
completo bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de
126
enfermedad”. Al hablar de la salud familiar, esta misma definición es válida si la
asumimos en el contexto de ese grupo humano. Sabemos que el logro de ese
bienestar familiar está solo parcialmente en manos de los equipos de atención
primaria de salud. La O.M.S. en 1946 planteó en su Constitución: “Los
gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de las personas y la pueden
satisfacer sólo con la provisión de salud adecuada y medidas sociales”.
Creemos en el trabajo en equipo y en la gran tarea de los equipos de
atención primaria de salud. Por ello, la formación de estos profesionales debe
incluir el abordaje de los problemas que alteran el bienestar emocional de las
familias.
LOS PROBLEMAS DE LAS FAMILIAS
Bajo las premisas mencionadas, los problemas familiares son abordados día
a día en la consulta; a veces son planteados directamente por los pacientes y
en otras ocasiones son descubiertos por los profesionales del equipo de salud,
como parte de la atención integral que deben ofrecerles. Es así como nos
encontramos ante una gama inmensa de problemas del convivir familiar que
producen sufrimiento a las personas, dificultan su desarrollo personal y
empañan la armonía del hogar.
Muchas familias -aparentemente funcionales- traen a consulta al “paciente
identificado”, vale decir, el niño “malcriado”, la niña enurética, la adolescente
anoréxica, el joven que entró en drogas, el esposo violento, el descarriado o la
“oveja negra” de la familia. Posiblemente esta persona es la más sensible del
grupo, es quien ha captado el conflicto y como si fuera “la voz de alarma de la
familia” genera síntomas que llaman la atención de todos, aún al costo de su
propia identificación como “persona problema”. De esta manera, el equipo de
salud debe estar atento, debe desarrollar un radar emocional para captar el
mensaje que envían estos pacientes y proveer la ayuda que el sistema de
salud puede ofrecer a la familia en conjunto. Como equipo de atención primaria
no debemos equivocarnos pensando que la familia es absolutamente sana y
solo el o la paciente requiere terapia. Realmente es el grupo el que necesita
ayuda. El paciente problema es la punta del iceberg…por debajo de lo visible,
el iceberg familiar puede ser un gigante por descubrir.
En general, cuando las familias han llegado al punto de comentar con su
médico/a sobre sus problemas, éstos han causado ya mucho sufrimiento al
interior del hogar. De seguro, las familias han intentado por su propia cuenta
muchos caminos de solución que no han logrado éxitos y probablemente han
recurrido a varios tipos de ayuda: consejos de amigas o vecinos, lecturas
propias sobre el problema que están viviendo, consejos de sus parientes de
confianza, entre otros. Es decir, las familias buscan la ayuda del equipo de
salud cuando la situación ha superado las capacidades de respuesta propia y
se convierten en un “verdadero problema”. Tampoco debemos olvidar que, en
muchas ocasiones, las maneras, las formas y acciones que la familia ha
emprendido para superar el conflicto solo han conseguido agravarlo. En otras
palabras, los intentos de solución son peores que el problema mismo.
127
La Medicina Familiar dispone de varios recursos o ayudas para medir la
Funcionalidad o la Disfuncionalidad de las familias, entre ellas se encuentran el
test del APGAR familiar, FF-SIL y la escala de FACES, como los más
utilizados. Aplicando estos cuestionarios o a través de la evaluación de los
problemas que nuestros pacientes nos traen a la consulta médica, podemos
encontrar varias opciones.
El abordaje del problema familiar debe enmarcarse en un contexto de
respeto, empatía y confidencialidad. La anamnesis del problema debe ser
minuciosa: ¿cuándo empezó? (fechas real y aparente), ¿por qué empezó?,
¿dónde sucede?, ¿cuál es el detalle del problema?, ¿a quiénes involucra?,
¿cómo actúan unos y otros ante el problema?, ¿qué hechos lo disminuyen?,
¿qué hechos lo empeoran?, ¿cómo es la respuesta de cada miembro de la
familia ante el problema?, ¿qué intentos de solución han desarrollado? y ¿cuál
ha sido su resultado?, ¿qué consultas al respecto han tenido antes?, ¿qué
prescripciones han intentado?, ¿a quién puede beneficiar el mantenimiento del
problema?, ¿han tenido antes situaciones similares a ésta o problemas de otro
tipo?, ¿cómo los han superado?. Más allá de la visión unilineal de la búsqueda
causa-efecto del problema, se debe buscar la interacción circular que se
establece en la familia alrededor del mismo. En otras palabras, no basta con
buscar el “porqué” de la situación, sino los “para qué”. Ejemplo: en una madre
que se presenta depresiva, el estudio no debe limitarse a buscar la causa de
ese estado, búsqueda interior que a veces se pierde en el tiempo. Lo más
importante es buscar “aquí y ahora” el “para qué” está depresiva, ¿quizá para
lograr apoyo del esposo?, ¿tal vez para que la última hija no abandone el
hogar?, o podría ser que es la única manera de que su madre viuda venga a su
casa con el pretexto de cuidarla.
Muchas preguntas, muchas respuestas. Si las respuestas vienen de uno solo
de los miembros de la familia tendremos una única lectura, un solo punto de
vista. Si las respuestas vienen de varios integrantes de la familia tendremos
una aproximación más cabal al problema. Muchas veces es casi imposible que
acudan todos los miembros familia, entonces tomaremos la información “con
pinzas”. En todo caso, debemos empezar nuestra tarea aún con solo un
integrante de la familia, pero sin perder de vista que nuestro núcleo de acción
es la familia entera.
Si acude la familia en pleno, a más de la valiosa información que nos
proporciona, podemos realizar un “examen físico” del funcionamiento del
sistema: ¿cómo son sus límites? (quién se sentó junto a quién), ¿cuáles son
los roles?, ¿cómo es la comunicación entre ellos?, ¿cuáles son sus reglas y
jerarquías?, ¿hay alianzas entre ellos y contra quién? (coaliciones), ¿cómo
funcionan ante el problema? Nuevamente encontramos al radar emocional
trabajando a toda su capacidad para entender el problema a profundidad, sin
dejarse engañar por la punta del iceberg que es lo que la familia se ha
acostumbrado a dejar ver hacia fuera, como un mecanismo de defensa.
Cuando contamos con un solo miembro de la familia, a través de esa persona
podemos buscar información sobre lo que piensan los demás. Ejemplo, si
128
estamos trabajando con la esposa podríamos preguntar: Si su esposo estuviera
aquí, ¿qué diría sobre este problema?; si su hijo mayor estuviera aquí, ¿qué
nos diría sobre este problema?; así seguiríamos preguntando hasta tener
información de los otros integrantes de la familia. Si nos asaltan dudas sobre
quién mismo está dándonos esa información, diremos: ¿Usted está segura que
su esposo diría eso o está hablando por usted misma?
¿Qué creen ustedes que podrían hacer para superar este problema? La
respuesta nos puede ofrecer gran información de la familia y su motivación
para el cambio o la resistencia a cambiar.
Finalmente podemos proyectar “el problema” a un futuro, cuando el conflicto
ya no exista: imagine a futuro cuando ustedes hayan logrado superar el
problema, ¿cómo visualiza ese hecho?
A continuación, el médico(a) familiar debe elaborar una HIPOTESIS sobre el
problema que está sufriendo la familia para después proponer un PLAN
TERAPEUTICO. Múltiples pueden ser las situaciones que vivan las familias;
inclusive los problemas pueden ser similares, pero cada familia es un sistema
con sus propias reglas de funcionamiento, con seres humanos iguales en su
esencia y únicos en su individualidad, con circunstancias sociales parecidas
pero particulares para cada grupo familiar. La tarea es difícil, sin embargo,
somos profesionales que debemos facilitar a las familias el camino que ellas
mismas deben encontrar y transitar.
Llegados a este punto, la siguiente tarea debe ser “quitar la etiqueta” a la
persona que la venía cargando con mucho dolor y comprometer a toda la
familia para generar un cambio, bajo la guía de los profesionales que estén en
capacidad de hacerlo. Eso no significa trasladar la etiqueta a la familia, sino
hacerle ver y sentir que el problema no es de uno sino de todos. A continuación
planteamos una serie de hipótesis posibles para el abordaje de los problemas
familiares. Es una clasificación simplificada que nos permitirá tener una guía
para ayudar con eficiencia profesional a nuestros pacientes y sus familias.
1.- Atendemos a una familia FUNCIONAL que nos solicita estrategias para
fortalecer el sistema familiar. Ante este hecho, el equipo de atención primaria
de salud debe ayudar al grupo a seguir manteniendo la armonía familiar,
brindando consejería que fortalezca la sana convivencia y adelantándose a
posibles momentos de crisis que pueda vivir en un futuro próximo. Para ello,
se debe plantear “guías anticipadas” que permitirán -de acuerdo a la etapa del
ciclo vital- ir preparando a las familias para superar posibles conflictos que
pudieran alterar la armonía que han logrado. Las guías anticipadas son señales
de ruta que indican las próximas curvas del camino y advierten los posibles
peligros. El papel del médico(a) en la consulta diaria es privilegiado ya que
puede adelantarse, educar sobre lo que se espera en cada etapa y aconsejar
antes de que se presenten los problemas. Otro espacio para la educación
familiar está constituido por los grupos: clubes por la ternura, escuela para
padres, talleres de enriquecimiento matrimonial. Estos grupos son excelentes
redes de apoyo que permiten apuntalar las fortalezas y trabajar las debilidades
antes de que ocasionen disfuncionalidad familiar.
129
2.- Evaluamos a la familia como FUNCIONAL, sin embargo, es una familia
“desconcertada” ante los problemas que está viviendo: el berrinche ocasional
del niño, la adolescente que se encierra en su cuarto, el adolescente que ya no
ama a su mamá como antes, la hija menor que quiere casarse desatendiendo
el cuidado de sus padres ancianos. Con nuestros conocimientos sabemos que
esta familia está “creciendo” y muchas veces este hecho trae aparejados
“dolores del crecimiento”. El equipo de salud debe educar con paciencia sobre
los detalles de la etapa que vive la familia. Debe “normalizar”: decir que son
normales estas situaciones bajo esas circunstancias. A la vez, debe entender el
“dolor” que trae la familia y proporcionarle consejería apropiada para que logre
adaptarse a la tarea evolutiva que está exigiéndole ese momento de su ciclo
vital. Los grupos de padres son una excelente opción para entender mejor las
tareas evolutivas y las respuestas de cada uno de los miembros del núcleo
familiar.
3.- La familia es FUNCIONAL pero se encuentra atravesando por una etapa
de CRISIS FAMILIAR que está poniendo a prueba sus mecanismos internos de
sana convivencia. Es decir, no se trata de una familia disfuncional sino que se
trata de una familia habitualmente funcional viviendo un momento de crisis.
Recordemos que a lo largo del ciclo vital familiar pueden vivirse distintos tipos
de Crisis, unas Normativas o esperadas como el nacimiento de un hijo, la
entrada al colegio de otro hijo, etc. y otras No Normativas o no esperadas,
como un accidente de tránsito que enlute a la familia. En el capítulo anterior
hemos aprendido a acompañar a las familias en crisis.
4.- Cuando la familia está viviendo una Crisis Esperada y no sabe cómo
enfrentarse a ella, el médico(a) debe proveer el acompañamiento apropiado
para permitir que la familia supere este momento y aún más salga fortalecida
de esta vivencia. Toda crisis entraña un peligro y una oportunidad. Con la
ayuda profesional, la familia deberá escoger el camino de la oportunidad ante
la crisis que esté viviendo.
5.- Cuando la familia está sufriendo una crisis de DUELO ante la pérdida
inesperada de un ser querido, la migración de un familiar, la pérdida del trabajo,
un robo, etc., el equipo de atención primaria debe brindar “acompañamiento”,
debe preocuparse por la familia en las distintas etapas que dura la vivencia del
duelo. Este acompañamiento ha de ser más bien “silencioso” (sin consejos),
estar cerca para que los miembros de la familia hagan catarsis, demuestren su
dolor y vivan los distintos momentos del duelo. El médico(a) debe evaluar
factores de riesgo y conductas nuevas, que puedan llevar a algún miembro de
la familia hacia caminos equivocados mientras vive la crisis. Si detecta este tipo
de comportamientos, el médico(a) familiar deberá buscar estrategias
apropiadas para que el paciente elabore su “duelo no resuelto” y pueda
superarlo.
6.- Las familias han sido evaluadas y calificadas como familias con
DISFUNCION LEVE O MODERADA. Habitualmente un miembro de ese núcleo
familiar demuestra “síntomas”: el niño malcriado, la niña maltratada, la
adolescente con mal rendimiento escolar, el joven “rebelde”, la oveja negra de
la familia, el paciente que somatiza, etc. Ante estas u otras situaciones aún
130
menos evidentes, el médico(a) de familia debe evaluar qué elementos de la
dinámica del sistema familiar están fallando.
Partiendo de la concepción de que la familia reúne a personas que se aman,
que tienen como cemento de unión el amor entre ellos, es necesario buscar los
elementos de la vida familiar que están funcionando mal: los límites, la
comunicación, las reglas, los roles de cada miembro del sistema, la adaptación
ante los cambios, la indefinición de metas comunes, la incapacidad de
demostrar afectos. Generalmente, una familia disfuncional ha perdido el
equilibrio en todos estos elementos, sin embargo alguno de estos pilares es el
que más se ha deteriorado y si lo apuntalamos probablemente la estructura del
sistema volverá al equilibrio deseado. Una vez identificada el área de mayor
conflicto, el profesional trazará un plan de intervención que puede involucrar la
participación de uno o de todos los miembros de la familia. Existen diferentes
abordajes de la terapia familiar: enfoque comunicacional, enfoque estructural,
enfoque estratégico, enfoque intergeneracional, psicodrama terapéutico, entre
otros. De acuerdo al área deteriorada, se buscará el manejo terapéutico más
apropiado: así, si la familia ha perdido de vista los límites y los roles de cada
uno de sus subsistemas, la terapia estructural permitirá reencontrar una
dinámica más equilibrada; si lo que falla es la comunicación, será el enfoque
comunicacional el que dote al profesional de mayores elementos para trabajar
con estas familias. En el curso de las sesiones de trabajo, los distintos
enfoques serán utilizados según la necesidad y la dinámica que vaya marcando
el proceso.
Si el equipo de atención primaria no tiene entrenamiento para trabajar con
familias con disfunción moderada debe referirla para un manejo con otros
especialistas en el área de salud mental. Los grupos de familias que viven
similares problemas son una excelente alternativa para el trabajo en Atención
Primaria de Salud.
7.- Los problemas que trae la familia nos permiten diagnosticar una
DISFUNCIONALIDAD GRAVE o en el APGAR familiar puntúa igual o menor a
10/20. Se trata de una familia que requiere un trabajo de equipo a largo plazo
para reestructurar los pilares fundamentales que deben ser la fortaleza de una
familia sana. Son familias que necesitan del aporte de equipos de
profesionales: psicólogos, terapeutas familiares, psiquiatras, trabajadoras
sociales, etc. El médico de familia -como el profesional más cercano a elladebe estar atento para apoyar los pasos del proceso terapéutico.
Ser médico(a) de familia y ser parte del equipo de atención primaria de salud
impone día a día un reto mayor para salvaguardar la salud integral de las
comunidades que atendemos. Debemos ser capaces de manejar la patología
más frecuente que aqueja a las familias en nuestro medio, así como debemos
serlo para abordar los distintos problemas de la convivencia familiar cuotidiana.
131
PROBLEMA
DE LA
FAMILIA
EVALUACIÓN
Tarea del
Desarrollo
Familiar
Crisis familiar
Duelo no
resuelto
Disfunción
Leve a Mode
rada
Disfunción
Moderada
a Grave
Normalizar
Consejería
Acompañamiento
Tareas para
trabajar Duelo
No resuelto.
Terapia
Terapia
Médicos, enfermeras,
Psicólogo, consejeros,
Trabajadoras sociales
Médicos de familia, enfermeras de familia, psicólogos.
Psicólogos, Psiquiatras, Terapeutas Familiares.
132
IDEAS CLAVE
-
-
-
-
Ante un “paciente identificado/a” ampliar nuestra mirada para reconocer
que no es un problema de la persona sino que ese paciente nos está
diciendo: “algo pasa en mi familia, ¡ayúdennos!”
Muchos problemas de la familia son circunstancias que todas las
familias atraviesan en las distintas etapas del ciclo evolutivo. Normalizar
estas vivencias ayuda a las familias a saberse normales.
El acompañamiento durante las crisis familiares debe ser una habilidad
del equipo de salud.
El trabajo terapéutico con familias con disfunción leve a moderada debe
ser tarea del médico(a) de familia y psicólogos(as) de atención primaria
de salud.
El trabajo terapéutico con familias con disfunción moderada a severa
debe corresponder a psicólogos, terapeutas familiares, psiquiatras.
EJERCICIOS Y TAREAS
1.- Reconocer y trabajar nuestros propios problemas a fin de no perjudicar a
los pacientes con comentarios inoportunos e incluso perjudiciales a su salud
mental.
2.- El juego de los imanes.- Imagine que cada miembro del grupo tiene un imán
en la palma de su mano y tiene un metal en su frente. El facilitador inicia
colocando la palma de su mano en la frente del otro, de tal forma que el
segundo debe moverse siguiendo los movimientos de la mano poseedora del
imán. El segundo participante sigue una cadena idéntica con el tercero y éste
con el cuarto. Lo que sucederá es que: el facilitador mueve a su antojo al
primer compañero /a, pero el movimiento de este generará una serie de
movimientos cada vez más complicados a medida que llegue al final de la fila.
Este ejercicio pretende demostrar que la familia funciona de la misma manera.
Es decir, si uno de los miembros familiares es “movido” realmente todos deben
adaptarse -a su manera- a la situación cambiante.
3.- ¿Recuerdan el juego del ratón y el gato? Qué tal si alguien de la ronda
adopta un papel difícil (se queda paralizado como estatua o se desentiende de
su rol), ¿qué sucederá con la dinámica del juego?
133
CAPITULO 9
La cerca
Érase una vez un chico con mal carácter. Su padre le dio un saco de clavos y le dijo que clavara
uno en la cerca del jardín cada vez que perdiera la paciencia o se enfadara con alguien.
El primer día clavó 37 clavos. Durante las semanas siguientes se concentró en
controlarse y día a día disminuyó la cantidad de clavos nuevos en la cerca. Había
descubierto que era más fácil controlarse que clavar clavos.
Finalmente, llegó un día en el que ya no clavaba ningún clavo. Entonces, fue a ver a su
padre para explicárselo. Su padre le dijo que era el momento de quitar un clavo por cada
día que no perdiera la paciencia. Los días pasaron y finalmente el chico pudo decir a su
padre que había quitado todos los clavos de la cerca.
El padre condujo a su hijo hasta la cerca y le dijo:”Hijo mío, te has comportado muy
bien, pero mira todos los agujeros que han quedado en la cerca: ¡ya nunca será como
antes! Cuando discutes con alguien y le dices cualquier cosa ofensiva le dejas una
herida como ésta. Puedes clavar una navaja a un hombre y después retirarla, pero
siempre quedará una herida. No importan las veces que le pidas perdón, la herida
permanecerá.
Una herida provocada con la palabra hace tanto daño como una herida física. Los
amigos son joyas raras de encontrar. Están listos para escucharte cuando tienes
necesidad, te sostienen y te abren su corazón. Enseña a tus amigos cómo les quieres.
Madre Teresa de Calcuta
134
“Hay que evitar que entre dos que se quieren,
se interpongan palabras irreparables”
André Maurois
CAPITULO 9
PREVINIENDO LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
OBJETIVO GENERAL.- El equipo de atención primaria de salud debe prevenir
la violencia intrafamiliar e intervenir -como primer contacto- para acompañar a
las familias que la sufren.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- Reconocer las familias funcionales para trabajar con ellas la promoción
del buen trato.
- Reconocer a la violencia como parte de la estructura social que
mantiene jerarquías de opresión.
- Reconocer a las familias con violencia doméstica para identificar con
ellas el problema y promover cambios de actitudes de vida.
- Acompañar a las víctimas de violencia en las distintas etapas del círculo
de la violencia familiar.
INTRODUCCIÓN.- Uno de los hechos más dolorosos en la vida familiar es el
sufrimiento que se ocasionan entre sí las personas que supuestamente son las
que más se aman en el mundo: la pareja entre sí, los padres con los hijos. Esta
no es una situación aislada. Si reconocemos que la familia es el núcleo de la
sociedad, su vida interna solo refleja lo que ocurre en el macrosistema social.
Es triste, sin embargo, darnos cuenta que casi imperceptiblemente vivimos en
un mundo matizado de violencia, en cualquier ámbito geográfico y en cualquier
contexto social. Parece que solo la identificamos cuando asoma en la crónica
roja, sin percatarnos que su presencia invade nuestro entorno más cercano y
aún nuestro núcleo familiar: el pito exagerado, el no ceder el asiento a una
persona anciana, las tareas no equitativas en el hogar, la frase descalificadora
en el aula de clase, el consumo excesivo de papel que atenta a los árboles, el
arrojar basura fuera de los tachos, muchos programas de TV o películas,
infinidad de videojuegos para niños, son formas de violencia a las que casi
vemos como “normales”. Nos hemos acostumbrado a invisibilizar la violencia.
DEFINICIONES NECESARIAS.- Hablar sobre maltrato supone cualquier tipo
de agresión física, psíquica o emocional, individual o social ejercida sobre una
persona. Rhea Almeida manifiesta: violencia doméstica es el uso repetido de
un patrón de conducta coercitiva y controladora para limitar, dirigir y configurar
los pensamientos, sentimientos y acciones del cónyuge o los hijos. Otro
concepto sobre agresión señala: “Es toda acción dañosa que ejercida en forma
135
violenta sobre un ser, le impide cumplir su función o su destino”. Es claro
entonces que violencia no son solo los golpes, los insultos o las privaciones
temporales de algo. Es violencia también la imposibilidad de acceder a una
educación formadora, la imposibilidad de tener una vivienda y una alimentación
básicas, la incapacidad de acceder a sistemas de salud dignos, el abuso
sexual, el trabajo infantil, la presión de un sistema coercitivo, la falta de
espacios recreativos, el abandono. Son formas sociales de violencia de las que
todos somos culpables en tanto somos parte de un tejido social no equitativo.
Violencia de Género es la que se produce en la relación hombre/mujer tanto al
interior de la familia como en los diferentes ámbitos sociales.
Violencia Intrafamiliar es la sufre cualquier miembro de la familia.
Generalmente las víctimas son los y las niñas, las mujeres, las personas de la
tercera edad, las personas con alguna discapacidad.
La violencia, es en general, producto del ejercicio asimétrico del poder.
TIPOS DE VIOLENCIA.
-
-
-
Violencia física.- Son los actos de fuerza que causan daño, dolor y
sufrimiento físico en las personas agredidas.
Violencia psicológico–emocional.- Es toda acción o conducta que causa
daño, perturbación emocional o deterioro de la autoestima en las
personas agredidas. Incluye: burlas, insultos, frases de desvalorización,
etc. Presenciar violencia de los padres es una agresión psicológica para
los niños. Esta forma de violencia es solapada, insidiosa y silenciosa, va
anulando progresivamente a la persona.
Violencia sexual.- Es cualquier tipo de actividad sexual que involucra y
obliga a otra persona desde una posición de poder: por género, por
edad, por desnivel jerárquico, por desnivel intelectual o físico. Incluye el
abuso y la explotación sexual. El abuso sexual puede o no incluir
contacto físico. Va desde el acoso verbal, la seducción verbal, mirar
pornografía, masturbación en presencia del abusado hasta tocamientos
y penetración, bajo la fuerza física, intimidación, amenazas, engaños o
por cualquier otro medio.
Negligencia.- Cuando los adultos responsables del cuidado de sus
familiares y teniendo condiciones para hacerlo, no se encargan de las
necesidades de ellos: los hijos, los ancianos, los esposos, los enfermos.
Todo tipo de violencia es condenable, acarrea más violencia. Recordemos
que no hay “palmaditas disciplinadoras”, éstas ya son formas de maltrato.
Frases como “en una mano el pan y en la otra el látigo” o “la letra con sangre
entra” deben quedar olvidadas en el pasado.
136
CONCEPCIONES ACERCA DE LA ETIOLOGÍA DE LA VIOLENCIA
CONYUGAL
Para empezar, vale recalcar que el inicio de la violencia en la pareja puede
darse en cualquier etapa. Sin embargo, es importante puntualizar que las
parejas casadas jóvenes entre 18 a 24 años presentan tasas de violencia 3 a 4
veces superiores. Las víctimas de la violencia son las mujeres en una relación
de 9 a 1 respecto de los hombres.
- Modelo Psiquiátrico.- Entiende al agresor como un ser psíquicamente
perturbado, explicándose la agresividad como una conducta patológica de esa
persona.
- Modelo Psico-Familiar.- Plantea dos esquemas teóricos:
a.- La agresión es el resultado de formas de comunicación de pareja que
consciente o inconscientemente hacen imposible la comunicación honesta.
b.- Diversas investigaciones establecen una estrecha relación entre la violencia
que la pareja sufrió en sus familias de origen y la agresión desplegada o sufrida
en su propio núcleo familiar.
- Modelo Socio-Cultural.- Considera la violencia de pareja como consecuencia
de la estructura global no equitativa de la sociedad, inmersa en desigualdad:
desigualdad económica, desigualdad de poderes, desigualdad por género.
- Modelo Sistémico.- Explica el origen de la violencia doméstica como
resultado de una dinámica familiar disfuncional en la que intervienen factores
individuales y al mismo tiempo intervienen las relaciones con la pareja y las
relaciones con la familia extendida y con el suprasistema social. En este
enfoque debe incluirse la visión de género, es decir, el privilegio jerárquico de
la masculinidad a lo largo de la historia. Este modelo de abordaje se denomina
también “ecológico o contextual”. Rhea Almeida señala: “Dentro de las paredes
interiores de todas las culturas existen muchas prácticas opresivas que pueden
parecer necesarias para mantener esa cultura particular. Pero las prácticas y
legados culturales no son homogéneos y es necesario separar la cultura de la
opresión. El poder, el privilegio y la invisibilidad se extienden sobre las
relaciones de género, cultura, raza, clase y orientación sexual”.
CONCEPCIONES ACERCA DE LA ETIOLOGÍA DEL MALTRATO A LOS
HIJOS E HIJAS: VIOLENCIA PARENTO-FILIAL
El maltrato a los niños y niñas es de etiología multi-causal. Involucra acciones u
omisiones que lesionan al niño desde el contexto de su propia familia hasta el
contexto general de la estructura social.
- Paternidad irresponsable.- Todo niño(a) que llega al mundo debería ser
esperado y amado por sus progenitores. El niño(a) que no llega a la vida en
esta situación, sale desde una “cárcel uterina” con los sufrimientos físicos y
psíquicos de todo encarcelamiento. Es, generalmente, el hijo de la madre
soltera o -más penoso aún- el hijo de la madre adolescente soltera, mujer que
137
no tendrá el apoyo moral ni económico del hombre que la embarazó. Producto
de un embarazo no planificado, nacerá un ser humano posiblemente desnutrido
física y emocionalmente y con gran predisposición a infecciones y a la muerte.
Poco a poco irá siendo también blanco de la violencia doméstica.
- Familias agresoras.- Lastimosamente la realidad es que la violencia comienza
en la propia casa. No olvidemos que la familia es el reflejo de la sociedad y que
reproduce en sí misma los aspectos positivos y negativos de la constante
interacción mutua.
Diversos estudios establecen una relación estrecha entre la violencia que los
progenitores vivieron en su infancia y aquella que generan en su nuevo núcleo
familiar.
Otra tesis ubica a la familia como un sistema social dentro del cual los
modelos de dominación se fundan en categorías sociales por edad y sexo.
Habría entonces, un sistema jerárquico donde los adulto tiene una posición
más elevada que el los niños y los hombres -por roles de género inequitativostienen una situación jerárquica superior con relación a las mujeres. Esto, en
términos generales, legitimaría la violencia del más fuerte contra el más débil,
por asuntos de subordinación arbitrarios. En esta misma línea, si se considera
a la violencia como sinónimo de poder y tenemos a un padre obrero
constantemente subordinado en su lugar de trabajo, para este hombre será su
hogar el único lugar en que puede sentirse “fuerte” -ilusoriamente- al maltratar
a su esposa e hijos.
En las familias que unen la pobreza a una ausente o insuficiente educación,
se multiplica el riesgo de violencia. Si a ello, añadimos progenitores
alcohólicos, falta de vivienda digna, hacinamiento, etc. los leños para encender
la violencia están listos. Solo faltaría un chispa, que puede ser un pretexto
cualquiera y en cualquier momento.
Es importante señalar que cuando la madre no trabaja fuera del hogar, es ella
la que pasa la mayor parte del tiempo con sus hijos, sufriendo con ellos las
privaciones cuotidianas. En cambio, el padre -por cuestiones de trabajo- se
aleja irremisiblemente del hogar y casi no tiene contacto con sus hijos. Quizá
ello explique el mayor número de madres que maltratan.
En estas condiciones, la familia en lugar de ser un medio protector, se
transforma en un ambiente “expulsor” para los hijos agredidos. Los niños
trabajadores de la calle, reconocen que el 57% desea abandonar el hogar
argumentando haber sido víctimas de maltrato físico.
Otro asunto básico de mencionar se refiere a los menores víctimas de abuso
sexual. Estadísticas demuestran que el agresor pertenece a la propia familia o
a su entorno: amigos o vecinos muy cercanos a la familia.
Por otro lado, la violencia entre los padres, poco a poco involucra a los hijos,
puesto que los niños van tomando posturas de apoyo a alguno de los
progenitores, lo cual genera “coaliciones” al interior de la familia. Es decir, un
138
hijo apoya y quiere proteger a la madre, lo cual le coloca en situación de
oposición al padre. La violencia entonces envolverá también al hijo y de forma
progresiva y más violenta, a todos los hijos.
EL CÍRCULO DE LA VIOLENCIA CONYUGAL
Estudios sobre violencia conyugal han establecido situaciones cíclicas que
pueden ser referidas a cuatro fases:
-
-
-
-
PERIODO DE ACUMULACIÓN DE TENSIONES.- En el día a día, cada
miembro de la pareja está muy pendiente de las reacciones del otro, la
otra. Existen “agresiones sutiles” (realmente ninguna agresión es sutil)
que generalmente las mujeres niegan y que, en cambio, los hombres
aprovechan para fortalecer su papel dominante. Poco a poco sube el
nivel de tensión y la violencia emocional y psicológica se vuelven
insufribles. La autoestima de la mujer está en permanente deterioro.
FASE AGUDA DE AGRESIVIDAD O DESCARGA VIOLENTA.- Deviene
cuando la tensión alcanza su punto máximo y se desencadenan las
reacciones más fuertes, con violencia física. Las mujeres se sorprenden
cuando llegan los golpes de forma imprevista ante cualquier pretexto
trivial.
PERIODO DE CULPA.- Tras la agresión más impactante, el agresor
tiene una etapa de “resaca” con gran sentimiento de culpa por los
hechos violentos ocurridos. Este parece ser un buen momento para
buscar ayuda profesional, pues hay reconocimiento del problema. Los
equipos de apoyo a la familia que sufre violencia no pueden
desaprovechar esta etapa para iniciar el proceso terapéutico.
PERIODO DE CALMA AMANTE.o LUNA DE MIEL- El hombre, movido
aún por el arrepentimiento, da muestras de afecto; en tanto que, la mujer
cree en la sinceridad de su pareja, olvida la agresión, acepta las
disculpas y a veces se auto-culpabiliza por lo ocurrido. Esta cuarta fase
es imposible de mantenerse, en tanto no cambien las condiciones
estructurales que perpetúan la violencia. Entonces, todo vuelve a
empezar.
Como dice Rhea Almeida es bueno tener presente que “la violencia doméstica
no solo hiere a la víctima, también hiere al abusador y a la familia. Nuestro
trabajo es ayudar a toda la familia a entender que los desequilibrios de poder
ponen en riesgo su futuro”.
CONDUCTA DE LA MUJER AGREDIDA
La pregunta común es: ¿por qué la mujer agredida permanece junto al
agresor? La respuesta no es fácil ya que entran en juego una carga de
supuestos que rondan en su medio social y toda la carga afectiva que le liga
con su pareja y particularmente que la hace responsable por sus hijos. A
continuación citamos algunas de las razones por las cuales las mujeres no
pueden romper con su pareja.
139
- Tienen una baja autoestima, muestran desvalorización personal hacia todo lo
que ellas hacen, producto de los mensajes descalificadores que reciben de
parte de su pareja y, posiblemente, de su entorno social cercano.
- Son mujeres que se han olvidado de vivir para sí. Viven solo en función de la
familia, sin tomar en cuenta sus propios intereses o necesidades personales.
- Son mujeres influenciadas por múltiples creencias sociales que justifican,
erradamente, el maltrato físico del hombre hacia la mujer.
- Tienen una situación económica difícil, la cual las ha marginado de la
educación formal y, por tanto, no tienen ninguna profesión que les respalde. A
lo mucho, podrían acceder a ocupaciones de baja calificación y baja
remuneración económica que no les permitiría mantener a sus hijos, ya que los
padres separados generalmente eluden esta responsabilidad.
- En el mejor de los casos, aún teniendo profesión, son mujeres que dudan de
poder salir adelante solas.
- Toleran la situación, para evitar que sus hijos sufran por la separación de sus
padres.
- Creen que sus esposos se van a “corregir”.
- Creen que el divorcio las “estigmatiza”.
- La mujer maltratada ama a su esposo y siente que no va a poder sobrevivir
emocionalmente sin él.
- Tiene miedo de que él, aún separados, siga agrediendo no solo a ella sino
también a sus hijos o familiares cercanos.
- La mujer se siente sola, sin redes de apoyo familiares o sociales que le
permitan rehacer su vida.
Estas entre otras muchas serían las razones principales que atan a la mujer
al círculo de violencia familiar. Estas razones no son aisladas, sino que se
suman haciendo difícil cortar esta cadena de agresiones.
LOS NIÑOS Y NIÑAS EN EL PROCESO DEL MALTRATO DOMESTICO
En su libro “Niños maltratados”, Stefano Cirillo y Paola Di Blasio, plantean
que la progresión de la violencia conyugal envuelve tarde o temprano a los
hijos. Marcan cuatro etapas en este torbellino de violencia doméstica:
1.- Conflicto de la pareja.- Mientras mira a sus padres en pelea, sea “guerra
fría” o ampliamente declarada, los hijos -al inicio- son espectadores del
conflicto. Se generan en los ellos una ansiedad progresiva.
2.- Inclinación de los hijos e hijas.- Como sabemos que el conflicto se mantiene
a lo largo del tiempo, los hijos e hijas van asumiendo “posiciones”, se ponen del
lado de aquel progenitor que presumen es la víctima del otro. Su intención es
consolar a quien sufre. Ya desde los tres años de edad, tratan de consolar al
más débil. Los niños y niñas experimentan mucha ansiedad en esta etapa y el
miedo va in crescendo.
3.- Coalición activa de los hijos e hijas.- Los menores de edad van tomando
posición activa en contra del progenitor provocador de violencia. La víctima
140
incluso puede “manipular” a que los hijos se pongan de su lado. Esta situación
genera la violencia del agresor contra el bando opuesto, incluyendo al hijo o
hija. Los niños experimentan miedo, ira y agresividad al mismo tiempo.
4.- Instrumentalización de las respuestas del niño/a.- Poco a poco el niño(a) va
sintiéndose como un simple instrumento de la lucha entre sus padres y termina
por alejarse afectivamente de los dos. Se siente frustrado y traicionado por los
dos progenitores. Sus sentimientos de ira, hostilidad y agresividad son
permanentes no solo dentro de casa sino también en sus otros espacios de
relación social.
PAPEL DEL EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA ANTE LA VIOLENCIA
FAMILIAR
PROMOCION DEL BUEN TRATO Y PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA.- El
equipo de atención primaria debe, en primer lugar, prevenir la violencia
intrafamiliar detectando familias funcionales para fomentar el buen trato. Los
clubes de familias por el buen trato, clubes de la ternura o las escuelas para
padres deben ser organizados para proteger la salud mental familiar.
¿Cómo evitar el estallido de la violencia en la familia? Trabajando con las
parejas y familias en algunos detalles que deberían formar parte de su
comportamiento diario.
1.- Cada miembro de la pareja debe reconocer que: “amar a la pareja es una
decisión que debo tomar día tras día”. Si muy por la mañana asumo este
compromiso con los que quiero, buscaré las maneras para demostrarles ese
amor:
1. Con palabras de afecto
2. Con gestos y actitudes cariñosas
3. Con acciones que demuestre mi amor
4. Con interés por lo que mi pareja siente o piensa
5. Con mi apoyo en la realización de los proyectos personales que tiene mi
pareja
2.- Buscando tiempos para planificar el futuro de la pareja y de la familia: las
“sesiones familiares”. Ya las hemos comentado antes, las recordamos porque
es una habilidad que debe ser aprendida y convertida en hábito para superar
los problemas hogareños del día a día.
3.- Manejar una buena Comunicación al interior de la familia. Muchas parejas
dicen que no se comunican aunque comparten juntos tiempo y espacio. Es un
hecho frecuente. Se comentan temas del día a día que atañen a alguno de los
dos, a los hijos, al ambiente social general, sin dar cabida para comunicarse
sentimientos o pensamientos profundos. A veces hay temor para expresarlos,
puesto que alguno(a) resulta ser autoritario, irrespetuoso o dueño de la verdad
y el otro(a) asume entonces un papel temeroso, sumiso o distante.
141
Debemos buscar que en la familia se maneje una comunicación asertiva, es
decir, una comunicación respetuosa, cordial, clara y directa. En general,
erróneamente asumimos que si nos amamos y vivimos juntos, el otro/a debe
“saber,” casi adivinar todo sobre nosotros, sin que lo digamos; esto no es
verdad, es muy importante que cada uno exprese permanentemente lo que
siente y lo que piensa de una forma honesta y clara, sin rodeos, sin medias
palabras, pero siempre respetuosa del compañero/a. Este mismo modelo de
comunicación asertiva debe vivirse con los hijos para lograr una relación
autoritativa: ni autoritaria ni permisiva.
4.- La pelea limpia. El respeto al compañero/a que amamos puede ser difícil de
mantener con los ánimos caldeados cuando tratamos temas en los que
opinamos diferente. Al discutir sobre un tema en el que se tienen posiciones
contrarias, cada uno querrá imponer su criterio y en esa dirección puede
recurrir a armas ofensivas contra el otro, armas bajas que no deberían relucir
entre personas que se aman y ni siquiera entre quienes no se aman. Se cae
entonces en el error, de no discutir sobre el “tema” sino atacar a la persona en
desacuerdo. Ejemplo:
El: Quiero pintar esa pared de color crema.
Ella: Quiero esa pared de color celeste.
El: Quiero la pared crema porque combinaría con las cortinas que tenemos.
Ella: Quiero la pared celeste porque siempre ha sido crema y quiero cambiarla.
El: Tú eres caprichosa. Siempre has sido así.
Ella: Tú siempre quieres imponer lo que piensas. No te soporto más.
El: Eres caprichosa porque tus padres no te supieron criar.
Ella: Tu madre es amante del color crema, toda su casa es crema, por eso tú
quieres ese color.
El siguiente error, es introducir en la pelea a terceras personas o a
acontecimientos pasados aparentemente ya olvidados. Este círculo de
agravamiento del conflicto puede dejar heridos a los miembros de la pareja o
llevar a una escalada de violencia conyugal. Por tanto, es importante discutir y
negociar sobre los “hechos”, sin involucrar a las personas. Esto se denomina
“pelea limpia”. Para que la pareja negocie en pelea limpia debe considerar
estas reglas:
Tratar únicamente sobre el tema de negociación actual.
No ofender a la pareja.
No incluir en la pelea a terceros (familiares, amigos, etc.), ni ofendiéndoles
durante la discusión ni comentándoles sobre estos hechos.
Negociar a puerta cerrada, sin público, peor aún delante de los hijos.
Si alguien se da cuenta que cayeron en pelea sucia, solicitar Tiempo Fuera,
un tiempo para tranquilizarse y volver al tema más tarde -fijar cuándo- sin
utilizar armas peligrosas.
Si no fuera suficiente, invocar a la regla de los cinco minutos: cinco minutos
habla el uno sin interrupciones y luego habla cinco minutos el otro sin
interrupciones, topando el tema, no agrediendo a la persona.
Tener en cuenta que “negociar” significa también estar dispuesto a ceder
parcialmente. Si ambos ceden algo, ambos finalmente ganarán.
142
No utilizar frases lapidarias sobre la relación: ¡Esto se acabó! ¡Nunca debió
empezar! Son frases dichas al calor de la discusión que causan mucho
dolor y, más tarde, arrepentimientos.
Resumir los acuerdos y respetarlos.
Finalizar la negociación cuando ambos asuman que no tienen nada más
que agregar, cuando se resignen a asumir que el otro piensa o siente de
manera diferente y que así le respetan.
5.- MENSAJES YO.- Para explicarlo, empecemos con un ejemplo:
Ella: ¡Eres irresponsable, anoche llegaste tarde sin avisarme!
El: ¡Eres una exagerada, no voy a explicarte nada!
Esta comunicación cayó en el error de atacar al otro, ponerle un calificativo
“irresponsable”, “exagerada” y luego tratar de abordar el verdadero hecho.
Evidentemente, si al inicio de la charla se ofende a la persona, se cierra la
posibilidad de discutir sobre el problema.
Thomas E. Gordon plantea la utilización de lo que llama “mensaje-yo” para
expresar sentimientos de ira, frustración, dolor, cuando la persona que amamos
ha incurrido en lo que consideramos alguna falta contra nosotros. El mensajeyo hace énfasis en recalcar en primer lugar lo que yo siento ante un hecho
sucedido explicando luego el porqué. Ejemplo:
YO
..... Yo me sentí
SENTIMIENTO
..... muy preocupada y triste anoche
ACONTECIMIENTO ..... cuando tú no llegaste temprano a casa
PORQUE
..... porque temí que tendrías algún accidente y también
Porque pensé que no me avisaste ya que no te
importo nada.
En general, debemos desterrar de nuestro lenguaje frases como “eres tonto”,
“eres desordenado”, “eres”..., “eres”… Cuando utilizamos el verbo “eres”
marcamos a la persona con el calificativo que va a continuación y le cerramos
la oportunidad de salirse de este encasillamiento, es decir, le marcamos. Si a
un niño le repetimos “eres malo”, “eres egoísta”, le estamos induciendo para
que tenga comportamientos que él entienda como malos o egoístas.
6.- COMUNICACIÓN EMPATICA.- El primer fundamento de la comunicación
empática es saber “escuchar”, es decir, poner nuestro oído y nuestro corazón
para entender lo que el otro nos quiere comunicar: sentimientos, sensaciones
y pensamientos. Solo en la medida que podamos comprender cómo siente y
piensa el otro, podremos realizar la “escucha empática”. Recordemos que
cuando alguien comparte sus ideas y sentimientos con nosotros, no nos está
pidiendo nuestros consejos o que nosotros le ayudemos a solucionar sus
problemas o, mucho menos que nosotros le demos solucionando sus
problemas. En general, solo necesitamos que alguien cercano nos escuche y
refleje nuestras ideas y sentimientos. Solo el hecho de pronunciar en voz alta lo
que estamos sintiendo o pensando nos permitirá ver la realidad en otra
dimensión y la propia persona que habla irá encontrando los caminos de
143
solución a sus problemas, pues solo ella conoce todos sus recursos y todas
sus posibilidades.
Para lograr ser un espejo de los sentimientos y de las ideas de la otra
persona, se debe resumir lo que estamos escuchando. Eso haría un espejo,
nos devolvería la misma imagen que está al frente. Al reflejar lo que
escuchamos debemos descubrir los sentimientos que tiene quien nos manda el
mensaje, así como también, las ideas o pensamientos que está expresando.
Un ejemplo:
Persona 1.- Hoy mi jefe me reclamó por mis atrasos en la entrada al trabajo.
Persona 2.- ¿Estás preocupado por eso?
Persona 1.- Si estoy muy preocupado y también muy triste, porque me gusta
ser responsable en el trabajo, pero es verdad que he llegado tarde algunas
veces.
Persona 2.- Estás triste porque no te gusta dar una mala imagen. ¿Qué podrías
hacer para que esa imagen mejore?
Persona 1.- Estaba pensando en eso y creo que voy a madrugar unos 30
minutos más, para llegar a tiempo. Gracias por escucharme.
7.- SABER PERDONAR.- Todas las parejas han tenido momentos difíciles que
han sido superados, olvidados y perdonados. Sin embargo, muchas personas
guardan en algún oscuro recodo, ciertas situaciones que tuvieron que vivir con
sus parejas y que significaron dificultades en la relación. En lo posible, los
problemas tienen que ser tratados y resueltos cuando apenas empiezan, pues
pueden crecer tanto que se vuelve difícil resolverlos después. En las reuniones
familiares es necesario buscar un espacio para resolver estos pequeños
conflictos antes de que crezcan.
Si los conflictos no han sido tratados se acumulan paulatinamente y puede
conducir a problemas mayores: a peleas sucias que hieren a la pareja e
incluso a situaciones de violencia familiar.
Cuando los problemas no han sido lo suficientemente discutidos y resueltos
con la pareja pueden quedar como espinas que lastiman la relación y en algún
momento de pelea por cualquier otro motivo, estas espinas se suman y se
convierten en un arma mortal para la pareja. Los hechos dolorosos del pasado
deben quedar como cicatrices, están ahí, son imborrables, pero al toparles ya
no duelen. Si perdonamos cualquier rencilla previa, ésta queda en el pasado.
Si no lo hacemos, queda guardada como una “cuenta pendiente” y algún
momento puede herir mortalmente la relación de pareja. Los saldos
emocionales del pasado deben en algún momento cerrarse y empezar un
nuevo camino para la pareja que mira el futuro. Algo muy sencillo que se puede
intentar es: hacer un listado de aquellas cosas buenas que el otro(a) han hecho
por mí o por la familia, acciones por las cuales debo expresarle las gracias. En
la consulta uno al otro deben darse las “gracias”, por cada una de esas
acciones. Como paso siguiente, se solicita: hacer una lista de lo que la otra
persona hizo y yo no puedo perdonarle. De igual forma, hacer una lista de las
acciones que yo he hecho y por las cuales he ofendido al otro(a) y yo debo
ofrecerle disculpas. Entonces, uno a uno, debe ofrecer disculpas a su pareja
por cada una de esas situaciones. Esta técnica genera una nueva situación en
144
la vida conyugal, quizá no salve el matrimonio, pero es una oportunidad que la
pareja puede tomar para darse una alternativa: no quiero cambiar de pareja,
quiero vivir en esta pareja pero de otra manera, iniciar un matrimonio con
nuevos acuerdos. Entonces, ellos pueden encontrar nuevos comportamientos
ante los mismos antecedentes.
8.- DESCUBRIR EL LENGUAJE DE AMOR DE LA PAREJA.- Gary Chapman
en su libro “Los cinco lenguajes del Amor” nos plantea que las parejas que se
aman expresan este sentimiento en diferentes lenguajes, es decir, de
diferentes maneras. Plantea que los cinco lenguajes del amor son:
Dar palabras de afirmación a la pareja.
Compartir tiempo de calidad exclusivo.
Ofrecer regalos (grandes o pequeños, detalles especiales).
Realizar actos de servicio (lavo tu ropa, plancho tu ropa, corto tus uñas).
Dar caricias o contacto físico.
Si bien los seres humanos podemos expresarnos con todos estos lenguajes,
en general hemos desarrollado alguno de ellos como nuestro principal dialecto
del amor. Así, una esposa puede quejarse de que su esposo no la ama porque
no le trae regalos ni grandes ni pequeños. Sin embargo, él siempre se expresa
con palabras que estimulan los proyectos de su compañera y hace cuanto está
a su mano para que salga adelante. El -en cambio- dice que su esposa no le
ofrece caricias, aunque siempre le sorprende con pequeños regalos o con
comidas especiales para él. En efecto, los dos se aman pero seguramente
cada uno tiene un lenguaje principal de amor que su pareja no ha logrado
descubrir.
Chapman plantea que cada pareja debe realizarse las siguientes preguntas
para descubrir su principal lenguaje de amor.
1. ¿Qué cosas que su cónyuge hace o deja de hacer le duelen más
profundamente? Lo opuesto, es probablemente su principal lenguaje de
amor.
2. ¿Qué es lo que más a menudo ha pedido a su cónyuge? Lo que más
pide es seguramente aquello que le hace sentirse más amado.
3. ¿Cómo expresa su amor a su cónyuge? Lo que más hace por su pareja
es lo que usted quisiera que se haga por usted. Esos detalles serían su
forma de saberse amado o amada por su pareja.
9.- TRABAJANDO CON ENFOQUE DE GÉNERO.- Es muy importante
entender que la violencia intrafamiliar es una de las manifestaciones de las
estructuras sociales del manejo del poder que jerarquizan lo masculino sobre lo
femenino. En el mundo la discriminación por género es aún más extendida que
la discriminación racial. La violencia doméstica debe ser ubicada en el contexto
de las demás opresiones sociales: racismo, colonialismo, discriminación por
género, marginación económica. De esta forma, es tarea de los equipos de
salud, propender a que hombres y mujeres se asuman como “sujetos de
derechos”. Dentro de los derechos fundamentales se considera la igualdad de
los seres humanos ante la ley.
145
Analizar la distribución de las tareas dentro de la casa entre los hombres y
mujeres de la familia, es un buen tema para abordar posibles inequidades que
sin darnos cuenta las estamos viviendo. Trabajar los temas de crianza o
disciplina con los hijos e hijas, nos permite visualizar también que aún dentro
de nuestros hogares fomentamos la discriminación por género. Son buenos
motivos para análisis en los talleres con grupos de familias.
10.-TRABAJANDO TEMAS DE AUTOESTIMA.- Han sido tantos los años de
humillaciones sucesivas que las mujeres han sufrido casi imperceptiblemente,
que se han olvidado de lo que son y de lo que valen. Es necesario, realizar
talleres para mejorar la autoestima. La mejor manera de elevar la autoestima
de una persona es hacer un reconocimiento explícito de todos sus logros, de
las acciones positivas que ha hecho a lo largo de su vida, por más pequeñas
que parezcan. Dar “valor” a lo que hace día a día es reconocer a la otra
persona como un ser humano con grandes capacidades y sentimientos.
PREVENCIÓN SECUNDARIA.- El equipo de atención primaria de salud debe
ser lo suficientemente sensible y profesional para poder detectar las huellas de
la violencia en la familia, de forma activa. Muchas veces este dolor viene
solapado bajo quejas somáticas que tras el análisis no encuentran un asidero
orgánico. Si se interroga un poco más, no tarda en salir el verdadero motivo de
consulta, el verdadero dolor de la familia. Entonces, el equipo de salud debe
prepararse para realizar “acompañamiento en crisis”, pues la violencia es la
expresión de la pérdida del amor y del respeto.
La confidencialidad, el no juzgar, el no aconsejar, el no culpabilizar, son
premisas básicas cuando atendemos a las personas que nos cuentan sobre la
violencia intrafamiliar. Debe permitirse que se reconozcan como “víctimas” de
la situación violenta y escucharlas en todas sus expresiones y con los detalles
del hecho. Hay que averiguar la situación de los hijos e hijas y las redes de
apoyo con que cuenta. Se deben presentar las diferentes alternativas de
apoyo: médicas, psicológicas, legales y apoyar a la paciente para que ordene
sus ideas y ella misma escoja la mejor opción. No tomar decisiones que solo la
víctima debe hacerlo. Respetar las decisiones que asuma, aunque no estemos
de acuerdo con ellas.
Las actividades del equipo de salud deben adecuarse al momento del círculo
vicioso de la violencia, en el cual las víctimas acuden en busca de apoyo.
Cuando la mujer ha recibido agresiones físicas violentas acude a centros
médicos. En general, lo que ocurre es algo como esta escena: la mujer
encontrará soluciones para sus problemas de orden físico: heridas,
escoriaciones, etc. pero no será considerada como un ser biopsico-social que
requiere ayuda integral. A lo mucho y a petición de la agredida, el médico(a)
extenderá una certificación sobre el estado general de la paciente, certificación
que a futuro le puede servir a ella para constancia legal del hecho si lo llega a
denunciar. Sin embargo, el personal de salud está obligado por la ley a notificar
a las instancias correspondientes sobre la situación violenta y está obligado por
la ética a brindar una atención integral en la esfera psicológica y familiar a esta
mujer agredida.
146
Dentro de la atención médica se incluye la evaluación de los riesgos vitales
para la mujer agredida:
-
-
Riesgo vital físico.- El examen médico debe ser completo dejando
constancia detallada de las lesiones encontradas. La gravedad de los
hallazgos determina el riesgo para la paciente.
Riesgo vital psicológico.- Examinar el estado psicológico de la paciente y
explorar posible ideación suicida.
Riesgo vital social.- Establecer la posibilidad de sufrir una agresión aún
más grave -de ella o alguien de la familia- o explorar el riesgo de
homicidio.
Si existe cualquiera de los dos primeros riesgos, la paciente debe ser
hospitalizada para recibir apoyo terapéutico emergente. Si está presente el
riesgo vital social se debe notificar inmediatamente a las comisarías de la
mujer. En caso de no existir ningún riesgo para la vida de la paciente, se
procede a establecer un plan de seguimiento con un equipo profesional que
incluya: médicos, psicólogos, grupos terapéuticos, trabajadores sociales y
referencia a casas de primera acogida donde puede llegar la mujer y sus
hijos(as).
El inicio de la terapia debe empezar en el momento que la víctima acude.
Los tratamientos son más exitosos con mujeres que han analizado ya su
situación, reconocen su problema y deciden la búsqueda de apoyo terapéutico.
Se ha comprobado que las consultas en el momento de la descarga violenta
son contenedoras más que curativas; sin embargo, se considera éste un primer
contacto fundamental para una intervención psicológica continua. En esta
etapa, el personal de salud debe recordar que su primera obligación es con la
víctima y la primera intención debe ser su protección física, psicológica y social.
En general, la terapia de pareja está contraindicada en situaciones agudas de
violencia. El agresor y la mujer agredida requieren terapia -que al inicio- será
por separado. La intención conciliadora de alguien del equipo de salud es
errónea: no hay conciliación donde la asimetría de poderes hace imposible el
diálogo. Hay grupos de apoyo para los agresores quienes deben aprender a
comunicarse con su esposa en una relación simétrica, antes de empezar un
trabajo de pareja. También existen grupos para mujeres en situación de
violencia donde deben aprender que lo están viviendo “no es normal”, aprender
a descubrir su valor y elevar su autoestima. El encuentro de la pareja es
beneficioso cuando los dos se asumen como compañeros “del mismo grado”
que están dispuestos a entrar en un proceso terapéutico para reaprender a vivir
en pareja, a redescubrir su amor, a negociar sanamente y a establecer nuevos
acuerdos para sus vidas.
Los encuentros terapéuticos en la etapa de “arrepentimiento” deben
involucrar a los dos esposos, pues es cuando mejor dispuestos están a analizar
la situación y sentir los desastrosos efectos que están ocasionando en sus
vidas y en las de sus hijos(as). La terapia debe empezar al inicio de la etapa de
culpabilidad, pues más adelante, la mujer puede ir creyendo en el cambio real
147
de su pareja y pensar que ya no necesitan ayuda profesional. Esta situación se
denomina “sobreadaptación a la violencia”. Lo lamentable es que de a poco irá
llegando la etapa de cúmulo de tensiones en la cual la mujer va deteriorando su
autoestima y culpabilizándose por la situación. Entonces, los golpes llegan
nuevamente. .
La ley 103 de Protección a la familia debe ser conocida por todo el personal
de salud y debe ser compartida en talleres con los y las usuarias de los
servicios de salud.
IDEAS CLAVE
-
-
-
La violencia familiar es un reflejo de la violencia social y está cruzada
por la discriminación por género.
El equipo de salud debe estar preparado para atender la violencia
intrafamiliar.
Es mejor prevenir la violencia generando Clubes de Familias por el Buen
Trato, Escuelas para padres, entre otras iniciativas.
Debemos realizar “acompañamiento en crisis” durante la fase de
agresión. La víctima necesita hacer catarsis y sentirse escuchada por
una persona que realmente logre comprender sus sentimientos. Se
acompaña con pocas palabras, sin querer aconsejar, juzgar ni
culpabilizar (acróstico AJI). Hay que apuntalar las fortalezas de la
persona y ayudarla dándole alternativas de apoyo para que ella misma
opte por lo más conveniente.
Es necesario evaluar el riesgo vital para la paciente: riesgo físico,
psicológico y social.
El equipo de salud está obligado a denunciar el hecho violento ante las
autoridades correspondientes.
El personal de salud debe creer el relato de la víctima, más todavía si es
un niño o niña.
Proteger a la víctima de la probabilidad de la repetición del hecho
violento, refiriendo oportunamente a Casas de primera acogida, donde
encontrarán además apoyo legal y psicológico.
Conocer y difundir la ley contra la violencia a la mujer y la familia.
EJERCICIOS Y TAREAS
-
-
¿Cuáles son las historias barriales, comunitarias, familiares, sobre los
roles de género de hombres y mujeres?
¿Cuál es la primera imagen de violencia que le viene a su cabeza?
¿Qué pensamientos le genera? ¿Qué sensaciones corporales
experimenta? ¿Qué sentimientos despierta esta imagen?
En grupos comunitarios puede trabajar un socio drama inicial que motive
a la participación de todos sobre el análisis del tema.
En grupos familiares o comunitarios: el grupo puede trabajar una
escultura sobre la violencia. A continuación, se puede hacer que
diferentes personas sustituyan a la persona violenta, a la persona
148
-
-
-
-
-
-
-
víctima, a los hijos o hijas que observan el hecho violento o son parte de
la escena violenta. Luego se pide a los participantes que compartan lo
que sintieron mientras actuaban dentro del escenario. Finalmente, se
puede trabajar una escultura de una familia no violenta y compartir qué
circunstancias o cambios de conducta se requieren para lograrlo.
Hay muchas otras formas, usted mismo en su creatividad, está ya
generando una actividad nueva que puede ayudarle a trabajar sobre
este tema: una canción, un poema, una película, una noticia sobre
violencia, un documental, etc., pueden ser los iniciadores o los
“sensibilizadores” para abordar el tema.
En algunas fechas especiales, su unidad de salud puede organizar:
Campañas de Ternura donde se administra “Vacunas contra la violencia”
y se puede compartir “Caramelos de ternura”, entre otras actividades.
¿Es usted una persona violenta? Haga este ejercicio. Imagine una
discusión o pelea que haya tenido. Recuerde las palabras que usted dijo
a la otra persona, las frases más hirientes. Ahora, forme una corneta o
bocina con sus dos manos, colóquelas delante de su boca y repita esas
palabras mientras topa una pared con los bordes de sus manos. Repita
las frases hirientes que dijo, permita que resuenen en su propia cabeza
y analice lo que surge: sentimientos, emociones, pensamientos.
Aprenda y enseñe a los pacientes a reconocer sus propios estados de
ira. Si tuvo un mal día y reconoce que vuelve a casa cargado(a) de
malas emociones y energías debe dar una caminata alrededor de su
manzana para calmarse antes de entrar a su hogar. Otra buena idea es:
dar una señal de que está alterado(a). Esa señal debe ser acordada con
su pareja. Por ejemplo, si estoy enojado voy a llegar a casa entrando de
espaldas, o entrando por la puerta de servicio, o colocado el saco al
revés.
Si reconoce que trae mal genio y está metido en una discusión, no se
ofusque…cuente regresando desde el 10 hasta el 0, cálmese y exponga
sus pensamientos usando la técnica de la pelea limpia.
Cuando “castiga” a sus hijos por lograr que sean mejores, recuerde que
no hay maltrato menor, todo lo que hiera al otro es maltrato. Antes de
castigar a su hijo(a): colóquese guantes en sus manos y busque un
“látigo de papel higiénico”. En los talleres de padres, ellos mismos deben
elaborar estos látigos de papel higiénico para usarlos con guantes
cuando venga la ocasión. Se debe recordar que las frases “me saca de
casillas”, “me colma la paciencia” culpan a los otros por las acciones y
sentimientos de cada uno; más aún, si es el hijo menor el que saca de
casillas al adulto padre o madre. Los pensamientos y acciones son
responsabilidad de cada persona, sobre todo en las personas adultas:
“yo salgo de casillas” y no me controlo.
Como profesionales de salud hablando con padres que maltratan,
podemos “reenmarcar” la intención de esos padres -buscar que sus hijos
sean mejores-, pero hay que señalar el costo emocional que provoca en
la familia el uso del “castigo”. Así: me conmueve descubrir su buena
intención y su amor por sus hijos al querer que sean mejores, pero el
costo emocional, el sufrimiento que provoca el castigo es tremendo y
con este método no ha logrado su objetivo, todo está peor y la familia
está sufriendo mucho…Si su intención es motivada por el amor a sus
149
-
hijos, busquemos otras formas, otros caminos, porque el que ha seguido
hasta ahora es el peor.
Con algunas parejas que pelean, se puede enviar la tarea de “pelear los
lunes, miércoles y viernes de 8:00 a 8:30 de la noche”. Es la prescripción
del síntoma, en este caso la pelea, pero con determinados horarios y
aún definiendo el sitio para hacerlo. Si pelean están cumpliendo la
prescripción y si no lo logran servirá para analizar las razones por las
cuales no pudieron pelear.
TEST PARA DETECCIÓN DE LA VIOLENCIA CONYUGAL
El test de WAST, Woman Abuse Screening Tool, lo presentamos a
continuación por haber sido validado científicamente. La forma breve del WAST
propuesta por Bown J. B et. al., incluye las dos primeras preguntas y permite
identificar al 91% de las mujeres maltratadas y al 100% de las que no lo sufren.
Esto es verdad cuando las respuestas a estas dos preguntas son: mucha
tensión y gran dificultad. El resto del cuestionario nos permite determinar
detalles de la relación conflictiva y de la situación violenta.
1.- En general, ¿cómo describiría su relación de pareja?
- Mucha tensión
- Alguna tensión
- Ninguna tensión
2.- Usted y su pareja resuelven las discusiones con:
- Gran dificultad
- Alguna dificultad
- Sin dificultad
3.- ¿Alguna vez las discusiones hacen que se sienta deprimido/a o mal consigo
mismo/a? SI……
No……
4.- ¿Conducen las discusiones a golpes o empujones?
5.- ¿Se siente a menudo asustado/a por lo que su pareja dice o hace?
6.- ¿Ha sufrido alguna vez malos tratos físicos por parte de su pareja?
7.- ¿Ha sufrido alguna vez malos tratos emocionales por parte de su pareja?
8.- ¿Ha sufrido alguna vez abusos sexuales por parte de su pareja?
150
CAPITULO 10
El sabio y el rey
Un rey soñó que había perdido todos los dientes. Después de despertar, mandó llamar a
un sabio para que interpretase su sueño.
- ¡Qué desgracia mi señor! -exclamó el sabio- Cada diente caído representa la
pérdida de un pariente de Vuestra Majestad.
- -¡Qué insolencia! -gritó el rey enfurecido- ¿Cómo te atreves a decirme semejante
cosa? ¡Fuera de aquí!
Llamó a su guardia y ordenó que le dieran cien latigazos.
Más tarde, ordenó que le trajesen a otro sabio y le contó lo que había soñado. Este,
después de escuchar al rey con atención, le dijo:
- ¡Excelso señor! Gran felicidad os ha sido reservada. El sueño significa que
sobrevivirás a todos vuestros parientes.
Se iluminó el semblante del rey con una gran sonrisa y ordenó que le dieran cien
monedas de oro al segundo sabio. Cuando éste salió del palacio, uno de los cortesanos
le dijo admirado:
- ¡No es posible! La interpretación que habéis hecho de los sueños es la misma
que del primer sabio. No entiendo porqué al primero le pagó con cien latigazos y
a ti con cien monedas de oro.
Recuerda bien amigo mío -respondió el segundo sabio- que todo depende de la forma
en el decir. Uno de los grandes desafíos de la humanidad es aprender a comunicarse. De
la comunicación depende, muchas veces, la felicidad o la desgracia, la paz o la guerra.
Que la verdad debe ser dicha en cualquier situación, de esto no cabe duda, mas la forma
con que debe ser comunicada es lo que provoca, en algunos casos, grandes problemas.
La verdad puede compararse con una piedra preciosa. Si la lanzamos contra el rostro
de alguien, puede herir, pero si la envolvemos en un delicado embalaje y la ofrecemos
con ternura, ciertamente será aceptada con agrado.
Anónimo
151
“Si no entendemos que el curso de las
acciones humanas sigue el curso de las
emociones, no podemos entender el
curso de la historia de la humanidad”.
Humberto Maturana.
CAPITULO 10
LA COMUNICACIÓN HUMANA Y LA RELACION
ENTRE EL EQUIPO DE SALUD Y LOS PACIENTES–
FAMILIA – COMUNIDAD
OBJETIVO GENERAL:- Entender y practicar las bases de una buena relación
entre el equipo de salud los pacientes, sus familias y la comunidad.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
•
•
•
•
Reconocer los elementos y habilidades indispensables para una buena
comunicación entre el equipo de salud y los pacientes.
Adquirir la habilidad de la escucha empática y la escucha activa
Adquirir los conceptos necesarios para realizar una entrevista
motivacional.
Manejar varias herramientas para el trabajo con grupos comunitarios a
fin de promover la salud integral.
INTRODUCCIÓN.- El hombre es un ente social, gregario por naturaleza. Otros
seres vivos como las abejas o las hormigas viven en agrupaciones con una
compleja organización de sus actividades, sin embargo la sociabilidad del ser
humano es diferente. El “homo sapiens sapiens” está inmerso en un ambiente
cultural integrado por una serie de manifestaciones que se expresan en
lenguaje, arte, creencias, valores, filosofía, ciencia, costumbres…y se relaciona
con todas ellas a través de sus pensamientos, sentimientos, emociones y
sensaciones corporales. El Hombre es capaz de crear sus propios símbolos y
puede modificar su existencia a través de acciones que influirán
necesariamente en su entorno social y ecológico.
Tradicionalmente, los filósofos han colocado al hombre en la cúspide de la
escala animal, gracias a sus facultades para razonar y su aptitud para
comunicarse. La comunicación era ya necesaria antes de que la gente se
uniera en sociedades. Era indispensable para sobrevivir en medio de
ambientes hostiles y para lograr acuerdos mínimos entre iguales. La
152
comunicación estableció contactos humanos más permanentes y cada vez más
desarrollados.
IDEAS Y CONCEPTOS.- La palabra “comunicar” viene del latín “comunicare” y
según el diccionario de la lengua española, comunicar significa “dar
participación a otro en lo que uno tiene”, “participar en común”, “poner en
relación”. El término es casi sinónimo del latín “communis” y significa el acto
de compartir. A fines del siglo XV, “Communication” se convierte también en el
objeto que se participa en común, y dos siglos más tarde, se involucra también
con el medio gracias al cual se logra esa participación. De ahí, que actualmente
se adscriben al término COMUNICACION: carreteras y túneles, trenes y
autobuses, radio y televisión, prensa escrita e industrias de la prensa.
En 1970, Robert añade una nueva definición a las ya establecidas:
“comunicación es toda relación dinámica que interviene en un funcionamiento”.
Nace entonces la relación de retroalimentación entre quienes se comunican y
se introduce la noción de sistema para el análisis del proceso de la
Comunicación.
Aristóteles decía: “comunicación es la búsqueda de todos los medios
posibles de persuasión”. Charles Wright propone la siguiente definición:
“comunicación es el proceso por medio del cual se transmiten significaciones
de una persona a otra”. Paul Watzlawick afirma en su libro Teoría de la
Comunicación Humana: “comunicación y conducta son virtualmente sinónimos,
pues los datos de la pragmática no son solo las palabras sino también sus
concomitantes no verbales y el lenguaje corporal. Mas aún, a las conductas
personales agregaríamos los componentes comunicacionales inherentes al
contexto en que la comunicación tiene lugar”. Otro autor, Bateson propone: “el
concepto de comunicación incluye a todos aquellos procesos por medio de los
cuales las personas se influyen unas a otras”. Alguien define la Comunicación
como un intercambio de conductas. Una destacada estudiosa, Virginia Satir,
indica que en el área de la comunicación humana: todos los mensajes, cuando
se les considera en su más alto nivel de abstracción, tienen como característica
la petición de “valídame, ponte de mi lado”. Esto último significa que se
recuperaría aquel concepto elevado de comunicación que solicita “estemos en
comunión”.
EL PROCESO DE LA COMUNICACION.
Así como ha variado históricamente la semántica del término, igualmente se
ha entendido de diferentes maneras el proceso mismo de la comunicación.
Tradicionalmente la comunicación era explicada como la emisión de un
mensaje desde un comunicador a un receptor. Este es el modelo telegráfico de
la comunicación. Más adelante se ha superado este modelo unidireccional del
proceso comunicacional, para dar paso a un modelo donde emisor y receptor
están en continua interacción a través de un mecanismo retroalimentador
permanente y continuo.
153
Watzlawick, Bateson y Jaley proponen la siguiente estructura del proceso
comunicacional:
C
- Yo
- estoy diciendo algo
- y te lo digo a ti
- en esta situación
- y espero tu reacción
........
........
........
........
........
O
X
N
T
E
el emisor
el mensaje
el receptor o perceptor
el contexto
retroalimentación
T
O
Estímulo ------Emisor ------- mensaje ---------- Receptor
!
!
!
!
-------Retroalimentación------------C
O
N
T
E
X
T
O
Analicemos a continuación cada uno de los elementos que intervienen en este
proceso circular de la Comunicación: emisor, mensaje, receptor, contexto,
retroalimentación.
- Empezamos por el contexto. Nada ni nadie se comunica sin estar inmerso e
influido por un determinado sistema socio-cultural. Tenemos que conocer el
contexto cultural en el que se producirá la comunicación: sus valores, sus
creencias, sus conocimientos, sus costumbres. Así mismo, necesitamos saber
la ubicación tanto del emisor como del receptor dentro de este sistema: qué
roles desempeñan, qué funciones realizan, qué jerarquía ocupa.
- Siendo la comunicación un proceso circular, quien en un momento es emisor
en el siguiente será receptor y viceversa. Por tanto, analizamos indistintamente
a estos dos elementos del proceso comunicacional. Ya ubicamos sus roles
dentro del sistema, pero es importante conocer también sus conocimientos,
actitudes y destrezas. Conocimientos como: ¿posee los métodos adecuados
para transmitir o recibir el mensaje?, ¿está capacitado para recibir los
mensajes, conoce el código?, En cuanto a actitudes: ¿cuál es su valoración
de si mismo, de su interlocutor, de su contexto?, ¿cuál es su postura ante el
tema del mensaje? …etc. En cuanto a Destrezas o habilidades: ¿qué lenguaje
conoce y domina?, ¿puede codificar y decodificar?, ¿cuáles códigos maneja?
Es importante verificar si los dos interlocutores manejan o no iguales códigos.
- Hablando del Mensaje podríamos definirlo como el producto codificado. Así
cuando hablamos, nuestro discurso y el tono de voz constituyen el mensaje;
cuando escribimos, lo escrito; cuando pintamos, la pintura; cuando
gesticulamos, los movimientos de nuestro rostro y de nuestro cuerpo
constituyen el mensaje. Pero estos mensajes se quedarían en el vacío, si
alguien no los percibe, es decir si alguien no los mira, escucha o siente. Y
luego, esa persona tiene que decodificarlo, es decir entenderlo y comprenderlo:
significante y significado. El significante es aquello que la palabra da a
154
entender en base a un código social establecido. El significado es la carga
emotiva que lleva en sí la palabra o signo.
- La retroalimentación o feed-back es el mensaje de regreso desde quien lo
recibió hacia quien lo emitió. Mantiene dinámicamente el proceso
comunicacional. Aún el silencio retroalimenta la comunicación.
Cuando un sistema no se comunica apropiadamente es importante verificar
posibles defectos o fallas en cada uno de los elementos ya estudiados.
NIVELES DE LA COMUNICACION.- Según Virginia Satir, toda comunicación
tiene por lo menos los siguientes niveles: Denotativo, Connotativo y
Metacomunicativo.
El nivel Denotativo hace referencia al contenido literal del mensaje. El
Connotativo se refiere al intercambio de significados, con la carga emotiva que
conllevan y se evidencia a través de los lenguajes no verbal y paraverbal. El
nivel Metacomunitativo hace referencia a un “mensaje sobre el contenido
literal” que puede ser expresado verbalmente, en forma paraverbal o mediante
gestos y posturas corporales. Por tanto, la metacomunicación es un “mensaje
acerca del mensaje”.
Cuando los niveles denotativo y connotativo coinciden, estamos hablando de
comunicación coherente o congruente Cuando no coinciden se hace necesaria
la metacomunicación que servirá para “aclarar” la comunicación.
TIPOS DE COMUNICACION.- Como hemos visto, la comunicación puede ser
simultáneamente de tres tipos: Verbal, No verbal y Paraverbal.
La COMUNICACION VERBAL es aquella cuyos mensajes son transmitidos por
palabras.
Las palabras son usadas por las personas teniendo un diferente grado de
conocimiento sobre ellas. Ya hemos dicho que toda palabra tiene una definición
propia o significante, pero que también tiene un significado o connotación
emotiva. Esta connotación emotiva varía culturalmente: una misma palabra
puede “pesar” diferente en diferentes regiones y depende de su propia vivencia
histórica. Así la palabra “vejez” en la cultura china se asocia con respeto y
sabiduría, en cambio para el mundo occidental significa invalidez y soledad.
La COMUNICACION PARAVERBAL es aquella que emite mensajes a través
del tono de voz, alto o bajo, fuerte o débil, solicitando algo u ordenando
imperativamente. La rapidez con que se habla, la entonación, el silencio entre
las palabras, el susurro, el quejido, las interjecciones, emiten mensajes
paraverbales.
La COMUNICACION NO VERBAL hace alusión al “lenguaje corporal” y a la
“organización del espacio” en donde se comunican las personas.
155
Mucho se ha escrito sobre el Lenguaje del cuerpo a través de sus
movimientos o posturas. Las expresiones faciales y las posiciones corporales
pueden denotar dolor, tristeza, alegría, ansiedad, enfado, desagrado, etc. e
incluso el enrojecimiento o palidez facial pasajeros pueden demostrar el estado
de ánimo de las personas. Los movimientos de nuestras manos, la manera de
caminar, la forma de sentarnos, etc. emiten mensajes.
Cuando hablamos de la organización y uso del espacio estamos haciendo
referencia a situaciones como: la cercanía o la distancia entre los
interlocutores, la posición en la cual cada uno de ellos se encuentra al
momento en que se comunican, la presencia o no de objetos que acerquen
(música ambiental, luz apropiada, aire acondicionado) o alejen y se conviertan
en verdaderas barreras entre quienes se comunican (humo, luces muy
intensas, sonidos de teléfono, golpes a la puerta, el escritorio entre el médico
y el paciente, etc.).
En general, una comunicación utiliza simultáneamente los tres tipos
mencionados. Una buena comunicación deberá cuidar que los tres lenguajes
sean absolutamente coherentes. Los lenguajes no verbal y paraverbal tienen
mayor “volumen” y son “escuchados” más que los verbales. ¿A qué cree más
usted: a lo que alguien le dice con las palabras o a aquello que le dice -al
mismo tiempo- con sus gestos, tono de voz o su lenguaje corporal?
AXIOMAS DE LA COMUNICACIÓN HUMANA
1.- Es imposible no comunicarse.- Todo en el ser humano comunica: su voz o
su silencio, su presencia o su ausencia, su posición sobre un pedestal o su
posición suplicante. Aún el silencio comunica y puede comunicar mucho según
la situación particular. Si alguien se aísla también está comunicando.
2.- Toda comunicación tiene un nivel de Contenido y un nivel Relacional. El
nivel de Contenido hace referencia al mensaje o a la información. El nivel
Relacional establece el tipo de interacción o de contacto entre quienes se
comunican.
3.- Las personas utilizan dos tipos de comunicación: Digital y Analógica.
El nivel de contenido se transmite vía digital y el nivel relacional lo hace vía
analógica. La comunicación analógica tiene sus raíces en períodos mucho más
arcaicos de la evolución humana y encierra una validez más amplia, en tanto
que el modo digital de la comunicación verbal es más reciente y es más
específico. La comunicación analógica incluye la no verbal y la paraverbal. El
lenguaje digital es trabajado en el cerebro izquierdo, el lenguaje analógico es
elaborado en el cerebro derecho. Ambos lenguajes deben estar equilibrados en
una comunicación asertiva y congruente.
Humberto Maturana plantea: “En una conversación tenemos que prestar
atención al entrelazamiento del emocionar y el “lenguajea”r. Más aún, tenemos
que hacerlo dándonos cuenta de que el “lenguajear” tiene lugar, en cada
156
instante, como parte de una conversación en progreso o surge sobre un
emocionar ya presente”.
4.- La naturaleza de la relación depende de la forma de pautar las secuencias
de comunicación que cada participante establece. La manera de pautar o dar
puntuación al intercambio comunicacional puede ser diferente entre dos
personas que se comunican. Así, la comunicación entre dos cotejos: amigos o
entre la pareja debería ser puntuada con igual valoración por ambos. Pero, si
en una pareja, el hombre es jerárquicamente más importante, la comunicación
será valorada o puntuada con diferente calificación por cada miembro de la
pareja. Cuando la puntuación es discrepante hay conflicto en la relación
interpersonal. La puntuación es diferente entre jefes y subalternos dentro de
una institución que mantiene esa jerarquía, personas con diferentes roles. No
es esta situación la que se vive en la pareja pues los dos son iguales.
5.- Todos los intercambios comunicacionales son Simétricos o
Complementarios, según estén basados en la igual o en la diferencia. En una
pareja, uno/a puede complementar al otro/a cuando ellos son diferentes en
distintas esferas. O, pueden también ser parejas simétricas, es decir, tienen
muchas coincidencias. En la relación simétrica hay el riesgo de la rivalidad o
competencia. En cambio, en la relación complementaria ninguno se impone al
otro, sino que cada uno de ellos se comporta de una manera que presupone
favorece al otro. En las relaciones complementarias hay el riesgo de que uno
de los dos se vaya anulando progresivamente en tanto el otro asume plenos
poderes.
En fin, Humberto Maturana nos plantea: “Todas las actividades y quehaceres
humanos tienen lugar como conversaciones y redes de conversaciones y
aquello que un observador dice que un Homo sapiens sapiens hace fuera del
conversar, no es una actividad o hacer humano. Así, el cazar, el pescar, el
atender un rebaño, el cuidado de los niños, la veneración, el construir casa, el
hacer alfarería, la medicina...como actividades humanas son diferentes clases
de conversaciones y consisten como tales en distintas redes de coordinaciones
de coordinaciones consensuales de acciones y emociones”.
NIVELES EN LA RELACION MEDICO – PACIENTE - FAMILIA
Uno de los principios de la Medicina Familiar es el considerar a “la familia
como unidad de atención”; significa que su responsabilidad va mucho más allá
de su capacidad para atender a todos los miembros familiares. En 1973,
Ramson y Vandervoort propusieron considerar la familia como la unidad social
dentro de la cual un individuo enferma y se cura. Muchos problemas de salud
que son atendidos por el equipo de APS no pueden ser comprendidos ni
resueltos satisfactoriamente, si son considerados como fenómenos aislados
que afectan a una persona. Por ello, el compromiso es la atención integral de
las familias.
157
Doherty y Baird propusieron cinco niveles para evaluar el grado en que se
adopta una orientación familiar en la práctica médica:
-
Primer nivel: mínimo énfasis en la familia. Cuando el médico solo se
relaciona con la familia en forma marginal, por ejemplo, para obtener
datos de la evolución clínica de un paciente. Este es, generalmente, el
nivel que maneja un médico con gran orientación a los aspectos
biológicos de la salud.
-
Segundo nivel: proporcionar orientación continua y consejos
médicos. En este nivel el médico comprende la importancia de la familia
en la asistencia sanitaria del paciente y se comunica efectivamente con
ella para obtener y compartir información. El profesional evalúa las
opiniones de la familia y procura implicar a los miembros en el
tratamiento del enfermo.
-
Tercer nivel: sentimiento y apoyo. Este nivel requiere habilidad y
experiencia para la evaluación de la estructura y función de una familia,
así como sus mecanismos para enfrentar situaciones de crisis. Este
nivel de relación facilita además la catarsis individual que es per se
parcialmente terapéutica.
-
Cuarto nivel: evaluación sistemática e intervención planificada.
Requiere conocimiento de la teoría de los sistemas familiares y de los
modelos de disfunción familiar. En este nivel, un profesional es capaz
de evaluar a la familia, identificar disfunción familiar, acompañar en
crisis, intervenir en el trabajo terapéutico con familias en disfunción leve
a moderada y referirla para terapia si el problema es complejo.
-
Quinto nivel: terapia familiar. En este nivel el profesional es capaz de
evaluar una disfunción familiar grave y elaborar un plan de tratamiento,
con el fin de conseguir un cambio importante en el sistema familiar. Este
nivel implica mayores conocimientos y habilidades, requiere de mayor
formación académica y el concurso de un equipo de profesionales para
un trabajo terapéutico a largo plazo con las familias.
Es pues un requisito indispensable para la práctica médica familiar el orientar
nuestra atención hacia la familia con un enfoque mínimo del nivel cuatro de los
propuestos por Doherty y Baird.
158
LA ENTREVISTA MEDICO – PACIENTE
El usurario del sistema de salud, sano o enfermo, al consultar con el médico
busca la solución de un problema, sea este biológico, psicológico o familiar.
Antes de acudir a la consulta, el paciente elabora casi un discurso de lo que va
a decir, una lista de temas o problemas a tratar, una serie de explicaciones a
sus problemas, trae expectativas y temores, espera apoyo y soluciones,
necesita comprensión y respeto, requiere un profesional que le cure y le cuide:
es decir, trae su propia agenda.
El personal de salud, por su lado, tiene también su propia agenda. Se espera
que el nivel de compromiso del equipo de salud esté al menos en el nivel
cuatro, es decir, que trascienda el hecho de curar enfermedades y que se
encargue de la persona como ser social. Planteamos que el equipo de salud
eleve sus expectativas: ser curador de enfermedades y ser cuidador de la salud
de sus pacientes, de su familia y de su comunidad.
En general, el personal de salud debe comprender la agenda del paciente y
no imponer sino negociar con él(ella) las posibles soluciones a los problemas,
de tal manera que el paciente se empodere y responsabilice por su propia
salud.
Queremos a continuación, seguir los pasos del plan de entrevista que el
médico familiar inglés Roger Neighbour plantea en su libro La Consulta Interior.
Este debería ser un libro de cabecera obligado del personal de salud. Aún con
el riesgo de ser excesivamente sintéticos, queremos enfatizar los “puntos de
control” o etapas que Neighbour propone en la consulta centrada en el
paciente.
ETAPAS
Contactar
Recoger
información y
Resumir
OBJETIVOS
ERRORES
QUÉ APRENDER
Lograr relación de
confianza y solidaridad
Lograr escucha
empática.
Contactar y recontactar
durante la entrevista
inicial y a lo largo de la
atención continua.
Inicia en el saludo y
termina en la despedida.
- Reflejar y verificar en
distintos momentos de la
entrevistar los: PSES:
pensamientos,
Sentimientos, emociones
y sensaciones o dolores
del paciente.
- Hablar en el idioma del
paciente.
Entrevista centrada
en el médico o en
las hojas de la
historia clínica.
Entrevista muy
dirigida al problema
médico.
- Escucha empática
- Escucha activa
- Interrupciones o
distractores.
- Anamnesis y
examen físico
recogidos
mecánicamente.
- No explicar sobre
procedimientos.
159
Oír los sonidos
PSES del paciente:
Pensamientos,
Sentimientos,
Emociones
Sensaciones y
dolores físicos.
- Solicitar permiso para
examen
físico
o
procedimientos invasivos.
Transmitir
Red de
Seguridad
Incluye:
-Educar al paciente sobre
la
enfermedad:
fundamentos del diagnóstico, pronóstico.
- Aclarar sobre temores
no fundados del paciente
sobre la enfermedad.
- Aclarar uso de apoyos
diagnósticos.
Negociar
con
el
paciente el plan a seguir.
- Persuadir de forma
responsable al paciente.
- Envolver en papel de
regalo
transparente,
algunas
prescripciones
necesarias.
- Aclarar el pronóstico de
la patología y posibles
complicaciones.
- Encender “alertas”
Ponernos
a
su
disposición a futuro.
-Compartir
con
el
paciente sus propias
“dudas”.
-Enseñar
Guías
Anticipadas.
Imponer
prescripciones.
No
educar
paciente sobre
problema.
No
topar
temores
paciente.
las Aprender
a
dar
malas noticias.
al Acompañar
en
su etapa aguda de la
crisis:
toda
los enfermedad es una
del pérdida de la salud.
Aprender técnicas
de negociación.
Aprender
sobre
Entrevista
motivacional.
- Asumir que “todo
irá bien”.
- No hablar sobre
posibles
complicaciones.
- Creerse dueño del
futuro.
- No apuntalar guías
anticipadas.
Mantenimiento -Tener espacios para la - Ser negligente con
curación personal.
uno mismo.
-Evaluarse entre consulta
y consulta para ver si
está listo para atender al
próximo paciente.
- Cuídese a sí mismo del
estrés.
- Cuide su vida en los
aspectos:
biopsicosociales.
- Recuerde: nadie puede
dar lo que no tiene.
160
- Mantenerse en
continua formación
profesional en todas
las esferas.
Reconocer los PSS
propios:
pensamientos,
Sentimientos,
sensaciones
corporales.
Insistimos sobre estos 5 pasos, en las siguientes líneas.
1.- CONTACTAR.- El paciente, sano o enfermo, cuando acude a un servicio de
salud, busca la solución de un conflicto y requiere que durante todo el proceso
se llegue a generar una sensación de confianza absoluta con el equipo médico.
La construcción de esta relación empática depende de lo que hagamos o
dejemos de hacer, desde el saludo inicial hasta el momento de la despedida.
No podemos dar por terminada una consulta si sentimos que dicha empatía y
confianza no se han logrado, pues ninguna perfección en lo técnico podrá
superar esta barrera. En definitiva, la clave está en el genuino deseo de servir a
nuestro paciente y entregarle lo mejor de nosotros, lo cual nos obliga a la
actualización permanente en actitudes y destrezas de una buena relación con
nuestros/as pacientes.
2.- RESUMIR.- El objetivo mismo de una consulta es resolver conflictos en el
área de la salud, por tanto, la elaboración de los diagnósticos (así, ¡en plural!)
que orienten el manejo de los problemas se basa en la obtención de nuestra
base de datos: anamnesis y examen físico, con el complemento de auxiliares
diagnósticos de laboratorio, imagen, gabinete. En un modelo clásico, el médico
se empeña en la búsqueda de ¡el diagnóstico!, mientras menos común y de
nombre más raro, ¡tanto mejor!; esta es una forma de hacer medicina que no
gira alrededor del paciente y sus necesidades, sino alrededor del ego del
médico. Un modelo de medicina integral procura diagnósticos en todas las
esferas y busca información de todas ellas; el uso de auxiliares diagnósticos
es más restringido y con fuerte fundamento clínico. Durante la recolección de
información necesitaremos -tramo a tramo- resumir lo dicho por el paciente
para su reconfirmación. Debemos estar atentos a toda la información que nos
dan: pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones corporales (PSES)
y tratar de ser un espejo que los refleje, de trecho en trecho. Solo así, se
sentirá verdaderamente comprendido en su vivencia.
3.- TRANSMITIR.- Una vez que hemos llegado a diagnósticos, debemos
proceder a la devolución de la información al paciente. Recordemos que el
centro de todo es el paciente; estamos trabajando por su salud, por su vida y,
por tanto, tiene el derecho a recibir información completa y detallada. ¿Cuántos
pacientes nos llegan con tratamientos sin que ellos conozcan el diagnóstico y el
objetivo de la medicación prescrita?; es que en el modelo tradicional, el médico
a lo mucho se digna concederle la gracia de una prescripción. Al paciente
debemos devolverle -en lenguaje comprensible de acuerdo a su nivel de
instrucción y su extracción cultural- el fundamento de los diagnósticos, el
pronóstico, las opciones terapéuticas (el paciente debe tener derecho a
escoger). Explícitamente se le debe decir lo que no tiene, si existe temor con
respecto a una patología; no basta con decir: usted tiene una neuritis si el
paciente tiene miedo de que el dolor de pecho se deba a un infarto. Mejor aún,
comparta sus propias dudas con respecto a un síntoma o un diagnóstico. El
médico(a) no necesita aparentar sapiencia absoluta y control de todas las
variables; la relación se afianzará si el paciente siente que es usted un ser
humano falible y en quien puede confiar, que si tiene dudas las compartirá y si
es del caso estudiará y consultará, en lugar de inventar cosas para no quedar
mal.
161
Este es el momento para compartir información con respecto a las
actividades preventivas y guías anticipadas, que -sin tener que ver con el
motivo de consulta- son parte de las actividades integrales de un modelo
holístico.
4.- ESTABLECER UNA RED DE SEGURIDAD.- Es importante establecer
criterios de alarma que, por su importancia, se los considera una parte
independiente de la devolución de información. Esta es un área clave de
nuestra tarea en consulta, porque ¡ninguna pericia técnica garantiza la
evolución favorable de los problemas del paciente! Por correctos que sean los
diagnósticos, por apropiadas que sean las indicaciones, por muy estricta que
sea la aplicación de ellas por parte del paciente, no está garantizado el éxito en
la solución de los problemas; siempre se pueden presentar complicaciones,
evoluciones inesperadas, reacciones idiosincráticas, resistencias a los
antibióticos, etc., de tal manera que no podemos dar por terminada la consulta
sin haber informado al paciente sobre los aspectos a vigilar con respecto a la
evolución de su enfermedad y en qué casos debe contactarse con nosotros;
debemos poner a su disposición la información necesaria para localizarnos,
despojándonos de todo asomo de “protección de nuestra privacidad”. El
ponernos a disposición del paciente en cualquier lugar y momento es nuestra
obligación y, además, fortalece más la confianza del paciente en nosotros.
5.- MANTENIMIENTO: NADIE PUEDE DAR LO QUE NO TIENE.-El quinto
punto para una buena atención médica tiene que ver con lo que hacemos fuera
de consulta, y lo resumimos en la frase “nadie puede dar lo que no tiene”.
Como médicos debemos tener solvencia técnica y para ello debemos
mantenernos permanentemente actualizados y con una sólida formación dentro
una profesión tan dinámica, en la cual los conceptos cambian y los
conocimientos y la tecnología se desarrollan vertiginosamente. Pero también
debemos cultivar nuestro desarrollo humano y nuestra integridad emocional. El
médico(a) más que un “sanador”, es un educador, un consolador, un
acompañante, un guía, un refugio para los pacientes. No podemos pretender
cumplir estas funciones si no tenemos solidez moral, si tenemos múltiples
defectos, vicios, traumas, inestabilidad emocional. Haber elegido la profesión
médica demanda una fuerte vocación de servicio y asumir la dura tarea de
convertirnos en modelos de seres humanos, con el fin de ser apoyo efectivo
para nuestros pacientes.
162
EJERCICIOS Y T AREAS PARA EL EQUIPO DE SALUD
LA ESCUCHA EMPATICA.- Una frase conocida recalca: “Dios nos dio dos
oídos y una boca...para escuchar el doble de lo que debemos hablar”. Ser
buenos escuchadores es uno de los pilares fundamentales para lograr una
comunicación asertiva. Debemos “generar antenas” para que capten los
lenguajes verbal, paraverbal y no verbales de aquellos con quienes nos
relacionamos. Se ha insistido en “oir los sonidos PSES”: pensamientos,
sentimientos, emociones y sensaciones somáticas de nuestros pacientes y los
nuestros propios. La escucha empática requiere de la voluntad de quienes se
comunican para “ponerse en los zapatos del otro” y -hasta donde es posible-,
poder sentir lo que el otro siente. Es el paso para generar una solidaridad
emocional y un ambiente de confianza entre quienes se están comunicando a
fin de llegar al más alto nivel de una comunicación: “estar en común o en
comunión" con el otro/a. Para construir este espacio se requiere como
prerrequisito asumir con Maturana que: “El amor es la disposición corporal bajo
la cual uno realiza las acciones que constituyen al otro como un legítimo otro
en coexistencia con uno”.
¿Cómo aprender escucha empática? Se requiere poner su voluntad, su
emoción, su cuerpo y los cinco sentidos para ser antenas que capten lo que el
paciente nos quiere comunicar. Con el equipo de salud, pueden realizarse
algunos ejercicios psicodramáticos, dentro de un taller:
1.- Converse cinco minutos con alguien del equipo a quien no conozca mucho.
El objetivo es conocerse mutuamente un poco más. Luego, en grupo,
preséntele a su compañero/a. Finalmente, responda:
- ¿Se sintió escuchado?
- ¿Qué actitudes del o la compañera le hicieron sentirse escuchado?
- ¿Qué detalles de la voz, las posturas corporales, los gestos de su
interlocutor, le hicieron sentirse escuchado?
- ¿No se sintió escuchado? Analice los motivos posibles.
2.- En un trabajo grupal, con los participantes ubicados en círculo: el
facilitador(a) puede pedir a alguien del grupo que “haga una mímica facial” o
una escultura, expresando algún sentimiento específico. Luego, se solicita que
el compañero vecino “copie” y represente la misma mímica y sentimiento; esta
solicitud se la hará al siguiente participante hasta llegar al último compañero
del grupo. Finalmente, se pedirá que uno a uno vaya manifestando lo que
“copiaron” en la expresión del compañero y lo que cada cual fue sintiendo.
Una variante puede ser que cada uno pase al centro y haga una expresión
facial y/o corporal. Se pide que los demás “lean” los sentimientos para
compararlos con los que quería exteriorizar cada compañero. Si coinciden
serán buenos haciendo mímica y buenos entendiendo la mímica. De lo
contrario, o falla el lenguaje corporal o falla la comprensión de la misma por
parte de quien la observa.
163
3.- Pedir que alguien cuente algún hecho o historia de sí mismo solo con
mímica o lenguaje corporal.
4.- Trabajar un socio drama que represente la manera cómo es maltratado un
usuario del servicio de salud. Esto bastaría para generar una reflexión sobre
nuestros propios comportamientos. Pero, además, puede volver a repetirse el
socio drama de tal manera que ante cualquier situación de maltrato, alguien del
auditorio puede levantar la mano y decir que aquello está mal. Entonces el
facilitador puede pedir que se congele la imagen para pedir a esa misma
persona que pase a representar la escena de una manera que el paciente y él
mismo se sientan bien. Las escenas pueden continuar hasta que alguien del
auditorio levante la mano, no esté de acuerdo con alguna actitud y entonces
pase al escenario y avance la dramatización. Puede congelarse la imagen las
veces que sean necesarias hasta que todos piensen y sientan que la atención
al paciente se ha logrado en las mejores condiciones.
5.- Para reconocer las sensaciones corporales podemos realizar este ejercicio.
Caminando en un espacio definido, proponemos caminar “apurados” luego
“lentos”, caminar preocupados y luego tranquilos; caminar alegres, tristes,
normales; caminar muy enojados o felices; caminar como los niños o como los
ancianos. Luego, es bueno compartir PSES: pensamientos, sentimientos,
emociones y sensaciones corporales, con el grupo.
LA ESCUCHA ACTIVA.- Armados con las habilidades de la escucha empática,
es necesario disponernos a organizar la entrevista de forma activa. Luego del
saludo y la presentación, debemos recordar que el paciente trae una agenda
con muchos elementos para comunicarnos. Por tanto, en la primera parte, hay
que hacer una pregunta abierta para que el paciente nos diga lo que tiene que
decir, nosotros debemos dejarle hablar. Se ha comprobado que no toleramos
más de 18 segundos sin que le interrumpamos. Procuremos no hacerlo, hasta
un momento conveniente. Entonces, confirmemos la lista de problemas y
organicemos el plan el plan de consulta.
La escucha activa plantea:
- Alentar al paciente a contar la historia de los problemas.
- Utilizar inicialmente preguntas abiertas y luego preguntas cerradas para
circunscribir y aclarar los problemas.
- Hacerle saber que estamos atendiéndole: con lenguaje verbal,
paraverbal (ajá, mmm, ya), parafraseo -repetición de alguna frase
previa-, uso de estímulos, silencios.
- Facilitar tiempo para que nos de sus respuestas.
- Acoplar nuestro lenguaje al lenguaje del paciente.
- Clarificar los enunciados del paciente.
- Resumir y reconfirmar al final de la investigación de cada problema y al
final de la anamnesis.
- Pedir permiso para pasar al examen físico. Resumir los hallazgos.
- Resumir la consulta completa priorizando los problemas.
- Indagar con oportunidad los PSS: pensamientos, sentimientos,
sensaciones del paciente.
164
-
-
No enjuiciar, no criticar. Legitimar la visión y sentimientos del paciente.
Entregar la información por fragmentos y verificar la comprensión por
parte del paciente.
Educar al paciente sobre los problemas que trae.
Negociar el plan a seguir respetando la perspectiva del paciente.
Vender en papel de regalo transparente algunas propuestas para el
futuro del paciente, que son necesarias para su salud y que el paciente
no quiere asumirlas.
Involucrar al paciente en la responsabilidad por su salud.
Establecer los pasos a seguir.
Informar sobre la evolución esperada y los posibles signos de alarma de
complicación de su enfermedad.
Plantear guías anticipadas.
Verificar los acuerdos consensuados y hacer clarificaciones.
Ponerse a disposición del cuidado del paciente y de su familia.
TAREA.- El equipo de salud puede trabajar un socio drama de una entrevista
médica y con la misma técnica descrita anteriormente, podemos ir “congelando
escenas” para dar paso a nuevos protagonistas que descubran “fallas” y con su
actuación vayan corrigiéndolas. Todos aprenderán mucho de una forma activa
y entretenida.
LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
La entrevista médica adquiere este carácter cuando el paciente tiene
problemas de salud que requieren de su voluntad y de su decisión para iniciar
el cambio. Estos problemas pueden ser: comer demasiado, beber licor, fumar,
anorexia, vida sedentaria, etc.
Aún conociendo de forma general que los comportamientos que tiene el
paciente le son perjudiciales a su salud, la voluntad para iniciar el cambio no es
gratuita ni asoma de la noche a la mañana. Se requiere de todo un proceso en
el que intervienen: paciente, familia y equipo de salud. En esta parte,
revisaremos las diferentes etapas que se deben ir superando antes de que se
produzca el cambio necesario y el mantenimiento del nuevo estilo de vida.
Prochanska y Di Clemente plantean que la rueda del cambio tiene cinco
etapas antes de lograr el establecimiento del nuevo comportamiento saludable.
Cada consulta debe ser la puerta de entrada para iniciar este proceso.
ACTITUD DEL PACIENTE
ETAPA
PRECONTEMPLACIONAL
APOYO POR PARTE DEL
EQUIPO DE SALUD
Paciente tiene información del Entregar información verbal o
problema pero no lo asume como escrita sobre el hábito perjudicial.
“problema personal”
Ir contra la visión del paciente
puede generar resistencia.
“no lo veo como problema”
Se
puede
dar
la
razón
165
parcialmente al paciente y
plantear los argumentos técnicos
para que lo vea como un
problema.
Ponerse a su disposición en caso
de que a futuro solicite más
información sobre el tema.
Averiguar creencias del paciente
sobre el tema.
CONTEMPLACIONAL
El paciente identifica el problema Felicitar al paciente por su
como suyo: “tengo un problema y motivación y tratar de aumentarla.
estoy pensando qué hacer”
No presionar, puede generar
resistencia.
El
paciente
vislumbra
la Preguntar:
posibilidad de iniciar el cambio a ¿Qué te motiva a cambiar?
más de un mes de esa fecha.
¿Qué te ayudará a cambiar?
Trabajar “balanza” entre lo
Tiene ambivalencia: ¿cambio o no positivo y lo negativo del
cambio?
problema y del posible cambio.
Apuntalar: Logros
paciente.
previos
del
PREPARACIÓN
El paciente asume su problema: Verbalizar su compromiso de
“Tengo un problema y quiero cambio. Casi notarizarlo.
superarlo ya”
Felicitarle por la decisión.
Trabajar juntos el Plan de Acción
El paciente ha decidido iniciar el inicial.
cambio en el próximo mes.
Buscar
la
fecha
precisa:
cumpleaños, aniversario, día del
No tiene un plan para iniciar el agua, etc.
cambio.
Identificar posibles obstáculos
No tiene una fecha precisa para futuros y cómo superarlos.
iniciarlo.
ACCION
El
paciente
inicia
nuevos
comportamientos
dejando
el
hábito perjudicial.
No sabe qué hacer ante las
tentaciones.
“Estoy haciendo cambios en mi
vida para superar el problema”
MANTENIMIENTO
El nuevo hábito saludable se Apuntalar al paciente en su
mantiene por más de 6 meses.
autoestima: cada día es un logro.
Definir posibles riesgos y buscar
cómo superarlos.
ÉXITO O RECAIDA
Hábito saludable se ha vuelto Si el hábito nuevo se mantiene,
parte de su nueva vida: Éxito.
felicitaciones!
Se ha recaído
perjudicial.
en
el
166
A más del apoyo emocional, se
puede apoyar con fármacos u
otros (chicles de nicotina para
quien deja de fumar, etc)
Acompañar al paciente de cerca
en esta primera etapa de acción.
Buscar estrategias para eludir las
tentaciones.
hábito Si ha habido recaída, no
considerarlo como un fracaso, no
culpabilizar a nadie.
Reentrar en el proceso.
EL TRABAJO DEL EQUIPO DE SALUD CON GRUPOS COMUNITARIOS
“Usted analiza los sueños, yo voy a enseñar a los hombres a soñar, porque
la imaginación -en los sueños y en las ilusiones- nos indica el camino a seguir
para resolver los problemas y vivir en libertad”. Se cuenta que esto es lo que
dijo Jacob Levy Moreno a Sigmund Freud, luego de una conferencia en Viena
en 1912. Obviamente Freud es más conocido, pero Moreno inició la escuela de
Psicodrama y muchas de las técnicas que hemos mencionado en este manual
son herramientas psicodramáticas. Este enfoque terapéutico logra cambios
desde lo vivencial y desde el análisis del problema a través de la dramatización
del conflicto de un protagonista del grupo. Su fin último es terapéutico. El socio
drama consiste en el abordaje de una temática de interés para todos los
miembros de un grupo, ellos crean una historia a partir del conflicto compartido
y luego lo dramatizan para poder vivenciar el problema y superarlo. Ha sido
una herramienta muy exitosa en los trabajos grupales con fines educativos y
motivacionales.
En general, el psico drama trabaja en tres etapas que deberían mantenerse
en las actividades grupales. Y en atención primaria de salud los grupos son
variados: talleres con adolescentes, clubes de madres embarazadas, clubes de
madres lactantes, escuelas para padres, círculos de enriquecimiento
matrimonial, clubes de personas con diabetes, clubes de personas hipertensas,
círculos de familias por el buen trato, entre otros. En los talleres o reuniones
debemos respetar las tres etapas que son:
-
Calentamiento o caldeamiento.- Es la preparación necesaria para
cualquier acción posterior.
Acción o Dramatización.- Es la etapa central de la reunión grupal en la
cual se pone en escena el tema principal de la reunión grupal.
Cierre o “tiempo para compartir”.- Es el espacio para compartir los
pensamientos, sentimientos y sensaciones que vivió el grupo durante las
etapas anteriores. En esta etapa, cada participante se reconoce de
alguna manera en el tema central que fue tratado.
ALGUNAS TÉCNICAS PARA CADA ETAPA DEL TRABAJO GRUPAL
PRIMERA ETAPA.- Se puede dividir en dos sub-etapas:
1.- Presentación y expectativas.- En primer lugar se da la bienvenida y el
acogimiento a todos los participantes. El equipo facilitador(a) hace una
brevísima introducción al tema central destacando la importancia para el
grupo. Expone el orden a seguir (que puede ser susceptible a cambios) y
las reglas de juego: respeto mutuo, confidencialidad, no juzgamiento a las
personas y otras que el grupo proponga.
La presentación del facilitador/es y de los miembros del grupo puede ser muy
creativa: con pantomima, con un dibujo, simulando al animal preferido, a través
de una frase preferida, etc. Quizá simular que su madre le está presentando,
¿qué diría? Y si le presenta alguien que no le quiere a usted, ¿cómo lo haría?
167
Otras formas de iniciar el conocimiento mutuo: conversar entre dos
miembros del grupo y luego presentarse, uno al otro. O al azar: repartimos la
mitad de varios refranes y pedimos que se busque a la persona que tiene la
otra mitad. Luego conversan las dos personas sobre sí mismas y sobre el
refrán para después compartir con el grupo lo que conocieron de su
compañero(a).
A continuación se pedirá a cada participante que plantee sus expectativas
con relación al taller o reunión al que están asistiendo. Pueden hacerlo
verbalmente o escribirlo en tarjetas. Una persona encargada tomará nota de
estas ideas en un papelote (pliego grande de papel) que quedará en exhibición.
2.- Calentamiento propiamente dicho.- Los atletas calientan mucho antes de
una competencia que puede durar solo unos minutos. Así mismo, antes de
trabajar el tema central, los grupos tienen que ir desde un “calentamiento”
general a uno más específico apropiado al tema. Estos ejercicios deben incluir
calentamiento: mental, emocional y físico.
Algunos ejemplos pueden ser:
- Caminar de prisa y luego cada vez más lentamente, sintiendo su propio
cuerpo.
- Mientras camina, saludar a las personas con las que se encuentre
creando formas inusuales de saludo: con los codos, con los pies, con
gestos faciales, con la cadera, con silbidos, con susurros, etc.
- Simular los movimientos del animal que más le guste.
- Detenerse ante la orden del facilitador y decir un pensamiento o un
sentimiento que se le venga a la cabeza.
- Topar con sus manos la zona del cuerpo que le esté ocasionando
problemas en la última temporada.
- Mientras están caminando, se le puede pedir a cada uno, que asuma
una postura corporal acorde a los sentimientos más frecuentes que ha
tenido en la última semana o según los “dolores” de su cuerpo.
- Jugar al primo: hacer lo que hace el primero de la fila.
- Moverse siguiendo el ritmo de la canción de fondo: canción de cuna para
las madres embarazadas, una música relajante según el grupo y la
necesidad, un bolero romántico para un grupo de enriquecimiento
matrimonial.
Es importante escoger ejercicios apropiados según el grupo de participantes
y de acuerdo al tema central a abordar. Con los ejercicios anteriores puede
identificarse a personas con ideas o sentimientos o sensaciones similares. De
esta forma podrían formarse subgrupos de trabajo.
SEGUNDA ETAPA.- La “sensibilización” antes de abordar el tema principal
puede hacerse con: un poema, una canción, una lectura corta o frases célebres
que se han repartido entre el grupo para que cada uno las lea en voz alta.
El manejo de la temática central debe ser muy creativo: títeres, una
escultura del problema central, quizá un socio drama, intercambio de roles,
168
escenificando en subgrupos alguna viñeta creada por los ellos mismos sobre el
tema.
Puede pasarse un video, un documental, una película o realizar una lectura
con la temática de la reunión. La lectura crítica y el análisis de los materiales
audiovisuales es mejor hacerlo en subgrupos, para que cada uno trabaje sobre
algún tópico específico. Los subgrupos deben nombrar una persona para
coordinar y otra para las tareas de secretaría. Para facilitar el trabajo, se
adjunta un listado de preguntas orientadoras para organizar el análisis. Luego
se abre una plenaria donde representantes de cada grupo comparten con
todos(a) las ideas y propuestas que han generado. Los facilitadores deben
realizar un esfuerzo de síntesis para resaltar las ideas principales que el grupo
debe llevarse como aprendizaje significativo.
Otra técnica útil para motivar acciones de cambio personales y grupales es:
inducirles a imaginar escenas futuras cuando el problema haya sido superado.
Enseguida, se les solicita que se reúnan en subgrupos para trabajar en una
dramatización o socio drama de ese ideal futuro. De esta escenificación,
surgen muchos pensamientos y sentimientos: ideas nuevas, emociones
escondidas, posibles trabas y dificultades, propuestas de soluciones,
sugerencias para iniciar el cambio, reconocimiento de otros problemas
familiares, descubrimiento de cualidades o defectos personales, errores
cometidos, intentos fallidos, experiencias exitosas, vivencias positivas. El
compartir estas situaciones amplía las perspectivas y oportunidades que
motivan a los miembros de los grupos a superar sus propios problemas.
TERCERA ETAPA.- No se debe dejar ningún trabajo sin cerrar en una plenaria.
Es la etapa de compartir lo vivido. ¿Qué “resonó íntimamente” del trabajo del
taller? Seguramente muchos participantes sentirán que algo del tema central lo
vivió en algún momento de la vida y al compartir cómo lo superó, estará
ayudando a alguien del grupo que está pasando por esa misma situación y que
no se anima a dar los pasos para el cambio.
¿Qué me llevo del taller? ¿Qué dejé en el taller? ¿A qué me comprometo
personalmente a futuro? Son tres preguntas clave. Estos compromisos pueden
ser verbalizados y compartidos con el grupo o pueden ser escritos
privadamente y convertirse en una tarea personal de cada participante.
Al final, los facilitadores agradecen la participación de todos. Deben entregar
materiales de lectura y un resumen con las ideas clave de la temática tratada.
Adicionalmente, es muy importante ofrecer a cada uno de los participantes
algún regalo simbólico: una rosa, una pequeña planta, un poema, una
piedrecilla de río o de mar que represente: valor, solidaridad, fuerza o cualquier
otra cualidad necesaria de apuntalar en los participantes; podría entregarse
también semillas o una piedra de fantasía que tengan igual significado. Estas
son solo unas pocas ideas que nos han dado resultados gratificantes. ¡Ustedes
pueden inventar muchas más!
169
PLANIFICACIÓN DE UN TALLER CON UN GRUPO COMUNITARIO
El equipo de atención primaria tiene un compromiso vital con las familias y las
comunidades. Las reuniones para planificar los encuentros grupales requieren
de la voluntad, la creatividad y el esfuerzo de cada uno de los miembros del
equipo. Aquí planteamos algunas ideas generales:
-
-
Reconocer el tipo de auditorio o audiencia con que se trabajará: niños,
adolescentes, ancianos, grupos de distinta edad pero con una
preocupación en común o con un interés similar.
Definir el o los temas a tratar en base a las necesidades del grupo.
Buscar las mejores técnicas y estrategias para las tres etapas de la
reunión grupal.
Repartir apropiadamente los tiempos de trabajo: no olvidar los refrigerios
si la reunión durará dos o más horas, como es habitual. Este tiempofuera es muy importante para todos.
- TEMA DE LA REUNION:……………………………………………………
- DIRIGIDO AL GRUPO DE:………………………………………………….
- FECHA:……………………………
- LUGAR:……………………………
- NUMERO DE PARTICIPANTES:…………………………………………..
- FACILITADORES:……………………………………………………………
OBJETIVO GENERAL:………………………………………………………………
ETAPA
Y
OBJETIVOS
Etapa 1
Objetivo.
1.1.1.2
CONTENIDO METODOLO TIEMPO RECURSOS PERSONA
GIA
ENCARGADA
Tema
y Técnicas
Marcadores
tópicos
a grupales a
Tarjetas,video
tratar
utilizar
Música,
copias de las
lecturas, etc
Etapa 2.Objetivos:
2.12.2 -
Etapa 3.Objetivos:
3.13.2.-
EVALUACIÓN.- De los participantes:
- Del equipo facilitador:
OBSERVACIONES Y SUGERENCIAS: …………………………………………….
170
IDEAS CLAVE
•
•
•
•
•
•
•
El compromiso del equipo de salud es con los pacientes, las familias y
las comunidades a las que servimos.
Día a día debemos revisar nuestros conocimientos, actitudes y
habilidades para servir de forma integral a nuestros pacientes.
La promoción de salud y la prevención de enfermedades son actividades
a realizar en la consulta, en las visitas domiciliares y en los grupos
comunitarios.
La buena relación médico-paciente es clave en el cuidado integral de la
salud individual y familiar.
El equipo de salud debe revisar permanentemente sus conocimientos,
habilidades y destrezas para el trabajo con grupos comunitarios.
El trabajo con grupos comunitarios es tarea gratificante para los
participantes y para el equipo de salud.
La ciencia y la conciencia son los motores que impulsan el trabajo del
equipo de Atención Primaria de Salud.
“De entraña en entraña
viene,
desde tiempos recónditos
esa voz,
capaz de hablar al oído,
al corazón”.
Rafael Arias
171
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