0 2 2. Concepto Espacio reservado para la DIAN 001 Actualización 14282168427 4. Número de formulario 5. Número de Identificación Tributaria (NIT): 6. DV 12. Dirección seccional 8 0 0 0 9 2 1 9 8 - 24. Tipo de contribuyente: 14. Buzón electrónico Impuestos y Aduanas de Pasto 5 1 4 IDENTIFICACION 25. Tipo de documento: Persona jurídica 26. Número de Identificación: 27. Fecha expedición: 1 Lugar de expedición 28. País: 29. Departamento: 31. Primer apellido 32. Segundo apellido 30. Ciudad/Municipio: 33. Primer nombre 34. Otros nombres 35. Razón social: UNIVERSIDAD MARIANA 36. Nombre comercial: 37. Sigla: UBICACION 38. País: 40. Ciudad/Municipio: 39. Departamento: COLOMBIA Nariño 1 6 9 5 2 Pasto 0 0 1 41. Dirección CL 18 34 104 42. Correo electrónico: 43. Apartado aéreo 44. Teléfono 1: 45. Teléfono 2: [email protected] 7 3 1 4 9 2 3 CLASIFICACION Actividad económica Actividad principal Ocupación Actividad secundaria Otras actividades 46. Código: 47. Fecha inicio actividad: 48. Código: 49. Fecha inicio actividad: 8 5 4 4 2 0 0 0 0 4 1 2 8 5 6 0 2 0 1 3 0 6 0 3 50. Código: 1 52. Número establecimientos 51. Código 2 Responsabilidades 1 53. Código: 6 2 7 3 4 1 4 9 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 0 06- Ingresos y patrimonio. 07- Retención en la fuente a título de renta 14- Informante de exogena 09- Retención en la fuente en el impuesto sobre las v 10- Usuario aduanero Usuarios aduaneros 1 54. Código: 2 3 4 5 6 Exportadores 7 8 9 10 55. Forma 56. Tipo 1 2 3 57. Modo 2 3 58. CPC Para uso exclusivo de la DIAN 59. Anexos: SI NO X 60. No. de Folios: 0 61. Fecha: 2 0 1 4 0 2 1 3 Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice. Firma autorizada: Firma del solicitante: 984. Nombre VALLEJOS YELA ANA MARGARITA 985. Cargo: Analista II Fecha generación documento PDF: 13-02-2014 03:40:23PM Página Espacio reservado para la DIAN 2 6. DV 12. Dirección seccional 8 0 0 0 9 2 1 9 8 - 5 4 Hoja 2 14282168427 4. Número de formulario 5. Número de Identificación Tributaria (NIT): de 001 14. Buzón electrónico Impuestos y Aduanas de Pasto 1 4 Características y formas de las organizaciones 63. Formas asociativas 64. Entidades o institutos de derecho público de orden nacional, departamental, municipal y descentralizados 65. Fondos 66. Cooperativas 67. Sociedades y organismos extranjeros 68. Sin personería jurídica 69. Otras organizaciones no clasificadas 2 62. Naturaleza 1 9 2 70. Beneficio Constitución, Registro y Última Reforma Documento 1. Constitución Composición del Capital 2. Reforma 0 8 2 3 0 1 9 7 0 0 3 2 5 71. Clase: 72. Número: 73. Fecha: 82. Nacional: 1 0 0 % 83. Nacional público: 0 84. Nacional privado: 1 0 0 % 74. Número de Notaría: 0 4 1 9 7 0 0 3 2 5 75. Entidad de registro 76. Fecha de registro: % 77. No. Matrícula mercantil: 5 2 0 0 1 78. Departamento: 79. Ciudad/Municipio: 85. Extranjero: Vigencia: 1 9 7 0 0 3 2 5 3 0 0 0 1 2 3 1 80. Desde: 81. Hasta: 0 % 86. Extranjero público: 0 % 87. Extranjero privado: 0 % Entidad de vigilancia y control 88. Entidad de vigilancia y control: Ministerio de Educación 1 7 Estado de la empresa o persona Item 89. Estado actual: 90. Fecha cambio de estado: 91. Número de Identificación Tributaria (NIT): 92. DV - 1 2 3 4 5 Vinculación económica 93. Vinculación económica 94. Nombre del grupo económico y/o empresarial 95. Número de Identificación Tributaria (NIT) de la Matriz o Controlante: 97. Nombre o razón social de la matriz o controlante 96. DV. - Colombia, un compromiso que no podemos evadir. Fecha generación documento PDF: 13-02-2014 03:40:23PM Página Espacio reservado para la DIAN 3 6. DV 12. Dirección seccional 8 0 0 0 9 2 1 9 8 - 5 4 Hoja 3 14282168427 4. Número de formulario 5. Número de Identificación Tributaria (NIT) de 001 14. Buzón electrónico Impuestos y Aduanas de Pasto 1 4 Representación 98. Representación: 99. Fecha inicio ejercicio representación: REPRS LEGAL PRIN 1 8 100. Tipo de documento: Cédula de ciudadaní 1 2 0 1 2 0 6 2 5 102. DV 103. Número de tarjeta profesional: 101. Número de identificación: 1 3 5 9 8 1 7 2 3 3 - 104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre 107. Otros nombres LUCERO VALLEJO AMANDA DEL PILAR 108. Número de Identificación Tributaria (NIT): 109. DV 110. Razón social representante legal - 98. Representación: 100. Tipo de documento: 99. Fecha inicio ejercicio representación: 101. Número de identificación: 102. DV 103. Número de tarjeta profesional: - 2 104. Primer apellido 105. Segundo apellido 108. Número de Identificación Tributaria (NIT): 106. Primer nombre 107. Otros nombres 109. DV 110. Razón social representante legal - 98. Representación: 100. Tipo de documento: 99. Fecha inicio ejercicio representación: 102. DV 103. Número de tarjeta profesional: 101. Número de identificación: - 3 104. Primer apellido 105. Segundo apellido 108. Número de Identificación Tributaria (NIT): 106. Primer nombre 107. Otros nombres 109. DV 110. Razón social representante legal - 98. Representación: 100. Tipo de documento: 99. Fecha inicio ejercicio representación: 102. DV 103. Número de tarjeta profesional: 101. Número de identificación: - 4 104. Primer apellido 105. Segundo apellido 108. Número de Identificación Tributaria (NIT): 106. Primer nombre 107. Otros nombres 109. DV 110. Razón social representante legal - 98. Representación: 100. Tipo de documento: 99. Fecha inicio ejercicio representación: 101. Número de identificación: 102. DV 103. Número de tarjeta profesional: - 5 104. Primer apellido 105. Segundo apellido 108. Número de Identificación Tributaria (NIT): 106. Primer nombre 107. Otros nombres 109. DV 110. Razón social representante legal - Colombia, un compromiso que no podemos evadir. Fecha generación documento PDF: 13-02-2014 03:40:23PM Página Espacio reservado para la DIAN 4 8 0 0 0 9 2 1 9 8 6. DV 12. Dirección seccional 5 - 4 de Hoja 5 14282168427 4. Número de formulario 5. Número de Identificación Tributaria (NIT): 001 14. Buzón electrónico Impuestos y Aduanas de Pasto 1 4 Revisor Fiscal y Contador Revisor Fiscal Principal 124. Tipo de documento: Cédula de ciudadanía 125. Número de identificación: 126.DV 127. Número de tarjeta profesional: 1 3 1 0 5 2 3 6 9 7 3 - 128. Primer apellido 129. Segundo apellido 130. Primer nombre 131. Otros nombres MOSQUERA SARRIA JULIO ROMULO 132. Número de Identificación Tributaria (NIT): 8 2 5 T 133. DV 134. Sociedad o firma designada: - 135. Fecha de inscripción: 2 0 1 1 0 1 2 0 Revisor Fiscal Suplente 136. Tipo de documento: 137. Número de identificación: 138. DV 139. Número de tarjeta profesional: - 140. Primer apellido 141. Segundo apellido 144. Número de Identificación Tributaria (NIT): 142. Primer nombre 143. Otros nombres 145. DV 146. Sociedad o firma designada: - 147. Fecha de inscripción: 148. Tipo de documento: 149. Número de identificación: 150. DV 151. Número de tarjeta profesional: - Contador 152. Primer apellido 153. Segundo apellido 156. Número de Identificación Tributaria (NIT): 154. Primer nombre 155. Otros nombres 157. DV 158. Sociedad o firma designada: - 159. Fecha de inscripción: Colombia, un compromiso que no podemos evadir. Fecha generación documento PDF: 13-02-2014 03:40:23PM