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Rev Cubana Med Milit 2006;35(1)
Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”
Meningoencenfalitis por Haemophylus influenzae en una
paciente con inmunodeficiencia humoral
Dra. Edelis Castellanos Puerto,1 Téc. Ana Rojas Moya2 y Téc. Noralba Johnston Dreke2
RESUMEN
Se presentan los resultados del estudio inmunológico que se realizó a una paciente
después de un cuadro clínico de meningoencenfalitis bacteriana por Haemophylus
Influenzae, donde se apreció una marcada inmunodeficiencia humoral, que fue
corregida por el tratamiento médico prescrito; la evolución clínica también fue muy
favorable y hasta la actualidad la paciente no ha tenido otro tipo de complicación
infecciosa.
Palabras clave: Meningitis, meningoencenfalitis bacteriana, inmunodeficiencia
humoral, Haemophylus influenzae.
Las inmunodeficiencias humorales adquiridas son frecuentes en este medio, están
relacionadas con la edad (hipogammaglobulinemia del lactante, inmunodeficiencia en la
senectud) y con la presencia de infecciones persistentes con gérmenes cuya destrucción
depende de factores humorales como los anticuerpos, la lisis bacteriana mediada por el
complemento y de las opsoninas derivadas de este.1 Entre ellos se encuentran el
Streptococcus pneumoniae, el Staphylococcus aureus, las Neisserias meningitidis y
gonorrhoeae, el Estreptococo B hemolítico (grupos A y B) y el Haemophylus
influenzae.1 Por otra parte no se puede dejar de recordar la importancia que a su vez
tienen los polimorfonucleares que son los fagotitos por excelencia y a los macrófagos
como células presentadoras de antígenos exógenos en las infecciones bacterianas.2
PRESENTACIÓN DEL CASO
En este trabajo se presenta un caso que se diagnosticó como una meningoencenfalitis
bacteriana por Haemophylus influenzae tipo b (HIb) en el Instituto Superior de
Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”, donde se trabajó conjuntamente con los clínicos
y microbiólogos.
La paciente LFV, de 46 años de edad, del sexo femenino, de la raza blanca, con
antecedentes de asma bronquial acudió al cuerpo de guardia con crisis de asma aguda,
tos, expectoración, secreción nasal verdosa, fiebre de 39 oC, 12 vómitos y trastornos de
la conciencia, previo cuadro respiratorio alto de 5 días de evolución que coincidió con
un cuadro respiratorio agudo de su nieto de 4 años de edad atendido por ella. Al examen
físico se constataron signos meníngeos y rigidez de nuca por lo que se decide realizar
punción lumbar.
Los resultados de laboratorio más relevantes fueron:
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Líquido cefalorraquídeo (LCR) de aspecto turbio, con 435 leucocitos/mm a
predominio de neutrófilos, hematíes 8/mm, glucosa 1 mmol/L y proteínas totales
0,95/L. AL examen bacteriológico del líquido se encuentra pleomorfismo
bacteriano gramnegativo que posteriormente se confirmó con el crecimiento de
colonias de Haemophylus influenzae tipo b, biotipo II. Esta cepa fue aislada en 2
hemocultivos desde las primeras horas de su ingreso en el centro.
Leucograma con 16 000 leucocitos a predominio de polimorfonucleares (PMN).
La paciente respondió bien al tratamiento con cefalosporinas de tercera generación a las
que son sensibles todas las cepas de HIb; después de pasar por la etapa aguda y con
remisión completa de su cuadro clínico, fue valorada por el especialista de inmunología
y se le indicaron los estudios correspondientes para evaluar la inmunidad; los resultados
fueron los siguientes:
Cifras normales
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Rosetas espontáneas (RE): 72 %
Rosetas activas (RA): 46 %
Inmunocomplejos circulantes (ICC): 0,046
Complemento hemolítico total (CH50): 18,71
Inmunoglobulina G (IgG): 7,29g/L
Inmunoglobulina M (IgM): 1,09
(65-85 %)
(35-47 %)
(0,014-0,076)
(21-34 U CH 50)
(7,81-15,30 g/L)
(0,69-2,69)
El diagnóstico fue de inmunodeficiencia humoral. La paciente se trató con
gammaglobulina im a la dosis de 0,04 mL/kg de peso corporal cada 22 días durante 5
meses, además se le orientó la vitaminoterapia de apoyo que llevan estos casos, con
vitamina A, C, E, Multivit y Trofin conjuntamente con una dieta balanceada rica en
frutas y vegetales.
Evolutivamente 6 meses después se le repitieron los estudios que estaban alterados y se
obtuvieron los resultados siguientes:
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CH50: 22,77 U CH50
IgG: 8,46 g/L
IgM: 0,74 g/L
Como se puede observar las cifras de IgG aún se encontraban cerca del límite inferior,
por lo que se le orientaron 3 ciclos más de gammaglobulina a la dosis terapéutica y 5
meses después se realizó una evaluación clínica y de laboratorio. Desde el punto de
vista clínico la paciente evolucionó muy bien, por lo que se decidió no evaluar el IOF,
además las pruebas del laboratorio en este momento ya se encontraban normales.
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IgG: 12,0 g/L
IgM: 1,12 g/L
Todas las técnicas utilizadas son las estandarizadas y establecidas para el diagnóstico de
inmunodeficiencias celulares o humorales3-6 respectivamente.
COMENTARIOS
Es importante señalar que esta enfermedad en el adulto solo se presenta en pacientes
con condiciones predisponentes como son las inmunodeficiencias, los traumas
craneales, la sinusitis, las otitis medias supuradas y las neumonías graves y con
condiciones favorables que permitan su aparición.7
Partiendo de los antecedentes patológicos personales y epidemiológicos del caso se
puede plantear que esta paciente adulta con una enfermedad crónica como el asma
bronquial, se expuso al contagio de un niño con síntomas respiratorios altos
probablemente provocados por el HIb, al mismo tiempo es posible que ya se encontrara
inmunodeprimida sin saberlo y todo ello propició la aparición del cuadro antes
explicado.
El complemento realiza en el organismo 2 funciones importantes: la lisis de los
microorganismos por ambas vías y sus fragmentos proteolíticos tienen importantes
efectos biológicos que intervienen en la inmunidad.
Algunos microorganismos activan la vía del complemento por vía alternativa y con
menos frecuencia la clásica sin estar opsonizados por las Igs, las que provocan la lisis de
estos. Por otro lado, las respuestas humorales específicas frente a los gérmenes que
generan anticuerpos, activan el complemento en la superficie de ellos y también
provocan la lisis.2,8,9 Así mismo son importantes las opsoninas derivadas del
complemento para que se realice una fagocitosis eficaz. La IgG del suero también
funciona como una opsonina y es fijadora del complemento, lo cual garantiza la lisis
producida por él mismo a bacterias exógenas, ello tiene gran significado ya que
garantiza una parte importante de la inmunidad humoral.8
La fagocitosis de los microorganismos depende de las opsoninas C3b, iC3b y es
probable que este sea el principal mecanismo de defensa contra las infecciones
bacterianas y micóticas. Los receptores Fc gamma aumentan la fagocitosis y actúan
uniendo partículas opsonizadas, lo que genera señales que estimulan la capacidad
fagocítica de los fagocitos profesionales.2,8
En el caso específico del HIb se sabe que las personas adultas quedan protegidas por los
anticuerpos adquiridos durante los contactos en los primeros años de vida que es cuando
mayor susceptibilidad existe para esta infección,2 de ahí que se vacune en esta etapa de
la vida para proteger al niño y lograr una inmunización adecuada.
En esta paciente asmática con infecciones respiratorias y uso de antibióticos y esteroides
frecuente durante toda su vida es probable que la producción de anticuerpos anti HIb se
haya atenuado y por tanto, la infección por dicho germen haya ganado espacio
fácilmente, lo cual provocó la sepsis respiratoria alta, el paso hacia el torrente
circulatorio con bacteriemia transitoria (recordar que se obtuvieron al menos 2
hemocultivos positivos a HIb) y de ahí al sistema nervioso central (SNC), lo que
provocó una meningoencenfalitis bacteriana.
En este caso se realizó la cuantificación total de IgG que como se aprecia en los
resultados estaba en el límite inferior, ello unido al cuadro clínico fundamenta este tipo
de inmunodefieciencia, es por esto que se piensa que para un mejor diagnóstico
inmunológico hubiera sido bueno realizar la prueba de subclases de inmunoglobulinas
G (IgG 1, 2, 3 y 4), pero ello no se pudo hacer por falta de antisueros específicos para
subclases. Es importante señalar que muchos pacientes con déficit de subclases, las
cifras de IgG total se encuentran cerca del límite inferior10 como es el caso que se
analiza, sin embargo, cuando se realiza el tets de subclases aparece el déficit real de
alguna de ellas, en este caso estarían disminuidas la IgG2 y la IgG4.8
En cuanto al mecanismo de la fagotitos sus cifras fueron normales ya que la
inmunodeficiencia de la paciente era humoral, no celular, téngase en cuenta que al
inicio del cuadro existía neutrofilia, lo cual no se presentaría en caso de una
disminución de la inmunidad celular.
SUMMARY
Meningoencephalitis caused by Haemophylus influenzae in a female patient presenting
with humoral immunodeficiency
The results of an immunological study conducted in a female patient after a clinical
picture of bacterial meningoencephalitis caused by Haemophylus influenzae , were
presented. A marked humoral immunodeficiency, which was corrected by prescribed
medical treatment, was observed. Her clinical evolution was also very favorable and, up
to now, the patient has not had any other infectious complication.
Key words: Meningitis, meningoencephalitis, bacterial, humoral immunodeficiency,
Haemophylus influenzae .
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2da ed. Madrid: Mc Graw-Hill-Interamericana de España; 1995. p. 329-55.
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molecular. 2da ed. Madrid: Mc Graw-Hill-Interamericana de España; 1995. p.
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1964; Vol 11. p. 370-3.
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3ra ed. Barcelona. Ed. Científico-Técnica, SA;1994; cap. 18. p. 8-9.
9. Inmunidad frente a virus, bacterias y hongos. En: Inmunología. 3ra ed.
Barcelona. Ed. Científico-Ttécnica, SA; 1994; cap. 15. p. 18-9.
10. El Complemento. En: Roitt IM. Inmunología. 3ra ed. Barcelona. Ed. CientíficoTécnica, SA. 1994; cap. 12. p. 15-6.
Recibido: 11 de octubre de 2005. Aprobado: 23 de noviembre de 2005.
Dra. Edelis Castellanos Puerto. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz
Soto”. Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
1
Especialista de II Grado en Inmunología Básica y Clínica.
Técnico en Inmunología.
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