Diapositiva 1 - Colegio de Medicos Cirujanos Costa Rica

Radiografia de Torax
Dr Enrique Espinosa Leal
Universidad De Costa Rica
Especialista en Radiologia E Imágenes Medicas
Hospital Fundacion Santafe de Bogota
Centro De Resonancia Magnetica Clinica Uruca Y Clinica
Catolica
Hospital Nacional De Geriatria Y Gerontologia Jefe
departamento de Radiologia e imágenes
QUE PODEMOS VER CON RX…
RADIOLOGIA TÓRAX
GUION CHARLA
1. Proyecciones de la RX TX
2. Formacion de la imagen
3. Calidad técnica de la imagen
4. Lectura METODICA, de la Radiografia
5. Anatomia radiologica básica
6. Signos radiológicos básicos
7. Patologia :Patrones pulmonares
ESTUDIO DEL TORAX
 En el estudio del Tórax, las proyecciones estandar
son: PA +L . Las dos.
 PA Indica por donde penetra el rayo.
 L, nos sirve para distinguir mediastino y ver
espacio retroesternal y retrocardiaco, apunta
una segunda coordenada.
PROYECCIONES PA + L
Sistemático: PA y Lateral
• Proyecciones complementarias
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
AP en decúbito supino
AP lordótica
AP cifótica
PA en espiración
Oblícuas (derecha e izquierda)
Decúbito lateral con rayo horizontal
PA de bajo kilovoltaje
1. PROYECCIONES PA + L
Sistemático: PA y Lateral.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Bipedestación
Centraje correcto: Rayo a D6
Inspiración máxima
Apnea
DFP: 1,50 m ó ↑. (La distancia objeto-placa, aumenta las estructuras)
100 - 150 kV, Alto kilovoltaje
Tiempo mínimo de disparo
1. PROYECCIONES PA + L
Sistemático: PA y Lateral.
La PA da la mayor exactitud del tamaño cardíaco
1. PROYECCIONES PA + L
Sistemático: PA y Lateral.
1. PROYECCIONES PA + L
Sistemático: PA y Lateral. (izdo)
El corazón esta hacia la izda del paciente, se aproxima a placa
A NO SER QUE LA LESION ESTE EN EL LADO DERECHO…
1. PROYECCIONES PA + L
Sistemático: Lateral. (izdo)
Visualiza mejor la COLUMNA DORSAL y ESTERNÓN,
no visibles en PA.
Descubre ZONAS OCULTAS pulmonares
RETROESTERNAL y RETROCARDIACA, y las zonas que
tapan los diafragmas de los lóbulos inferiores.
Valora el tamaño y la morfología del corazón (AI) y el
MEDIASTINO en sus tres compartimentos, anterior,
medio y posterior.
1. PROYECCIONES PA + L
Sistemático: PA y Lateral. (izdo)
1. PROYECCIONES PA + L
¿Y si se hace AP?
oRotulado a la DERECHA del paciente
oÁNGULOS COSTALES, en la PA con el pecho pegado a la placa los
ángulos costales están más redondeados y en la AP con la espalda
pegada a la placa los ángulos costales se ven más cerrados, oblicuos.
oPA: Valora mejor pulmon y corazon. Placa mas clara y predomina
el aire
oAP: Valora huesos (costillas, vertebras…). Placa mas dura
oFUNDUS GASTRICO: el nivel se ve sólo en la PA por que el
paciente está de pie. Si no se ve, ver resto de diferencias (oblicuidad
costal, SCF, etc.)
1. PROYECCIONES
• Proyecciones complementarias
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
AP en decúbito supino
Clavículas fuera de campo pulmonar
AP lordótica
Podemos ver mejor:
AP cifótica
PA en espiración
• Lóbulo medio y língula
Oblícuas (dcha •eSegm.
izda) apical y posterior de LS
• Vértices pulmonares
Decúbito lateral con rayo horizontal
PA de bajo kilovoltaje
1. PROYECCIONES
• Proyecciones complementarias
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
AP en decúbito supino
AP lordótica
AP cifótica
PA en espiración
Oblícuas (dcha e izda)
Decúbito lateral con rayo horizontal
PA de bajo kilovoltaje
1. PROYECCIONES
• Proyecciones complementarias
a) AP en decúbito supino
INDICACIONES
b) AP lordótica
1.Derrames subpulmonares (sube el diafragma y no signo menisco)
c)
AP cifótica
2.D/D derrames loculados versus libres
d)
PA en espiración
3.Detección
neumotórax no demostrado en espiración (minimo)
4.Demostración
de límites
y movilidad del contenido de una cavidad
e)
Oblícuas (dcha
e izda)
f) Decúbito lateral con rayo horizontal
g) PA de bajo kilovoltaje
1. PROYECCIONES
INDICACIONES
•
1.Derrames subpulmonares (sube el diafragma y no signo menisco)
Proyecciones
complementarias
2.D/D derrames
loculados versus libres
3.Detección
neumotórax
a) AP en
decúbito
supino no demostrado en espiración (minimo)
4.Demostración de límites y movilidad del contenido de una cavidad
b)
c)
d)
e)
f)
g)
AP lordótica
AP cifótica
PA en espiración
Oblícuas (dcha e izda)
Decúbito lateral con rayo horizontal
PA de bajo kilovoltaje
1. PROYECCIONES
• Proyecciones complementarias
a) AP en decúbito supino
INDICACIONES
b) AP lordótica
1.Derrames subpulmonares (sube el diafragma y no signo menisco)
c)
AP cifótica
2.D/D derrames loculados versus libres, y libres minimos en
d)
PA en espiración
cantidades
tan pequeñas como 50-80 ml ya que el aire va hacia
arriba
y el liquido
se queda
e)
Oblícuas
(dcha
e izda)abajo por gravedad.
f)
Decúbito
lateral
con rayo
horizontal
En PA,
para discernir
un derrame
se habla
de 200ml.
1.Detección
neumotórax
no demostrado en espiración (minimo)
g)
PA de bajo
kilovoltaje
2.Demostración de límites y movilidad del contenido de una cavidad
2. FORMACION DE LA IMAGEN
¿QUE VAMOS A VER EN LA
IMAGEN?
Rejilla
Filtro
Haz de rayos X
Generador de
rayos X
Diafragma
Paciente
Película
fotográfica
2. FORMACION DE LA IMAGEN
Vemos DENSIDADES
• Negro: Radiolucido: Poca
densidad. Maxima
penetracion.
• Blanco: Maxima absorcion.
La densidad calcio impide el
paso de los rayos y produce
un color blanco en el
negativo fotográfico.
3. CALIDAD TÉCNICA
IMPORTANTE: datos iniciales
Hábito de examinar datos indicados en la
radiografía como:
 NOMBRE
 FECHA
 Indicadores de POSICIÓN-TÉCNICA: Izda, dcha, Bipedestación,
Espiración,…
 Comparar radiografías previas (si es posible)
 "no caer" en la satisfacción del hallazgo
Errores con altos volumenes de imágenes y en formato papel
3. CALIDAD TÉCNICA
IMPORTANTE: datos iniciales
Hábito de examinar datos indicados en la
radiografía como:
 NOMBRE
 FECHA
 Indicadores de POSICIÓN-TÉCNICA: Izda, dcha, Bipedestación,
Espiración,…
 Comparar radiografías previas (si es posible)
 "no caer" en la satisfacción del hallazgo
Errores con altos volumenes de imágenes y en formato papel
3. CALIDAD TÉCNICA
CRITERIOS DE CALIDAD
1. ROTACION
2. INSPIRACION
3. PENETRACION
4. ESCAPULAS FUERA DEL CAMPO
5. INCLUIR TODAS LAS ESTRUCTURAS
3. CALIDAD TÉCNICA
CRITERIOS DE CALIDAD
HACE QUE UNA PLACA PUEDA SER VALIDA
O NO, A EFECTOS DIAGNOSTICOS
SI NO ES BUENA, DEBE REPETIRSE
Falsos positivos o errores diagnósticos
3. CALIDAD TÉCNICA
CRITERIOS DE CALIDAD
1. ROTACION: se acepta cuando las clavículas esten a la
misma distancia del proceso espinoso. Una linea
vertical deberia poder unir procesos espinosos.
3. CALIDAD TÉCNICA
CRITERIOS DE CALIDAD
2. INSPIRACION: Deben poder contarse
al menos
6-8 arcos costales anteriores o
8-10 posteriores.
Los posteriores son horizontales y mas sencillos.
Los anteriores se amputan hacia la mitad del Tx.
3. CALIDAD TÉCNICA
CRITERIOS DE CALIDAD
3. CALIDAD TÉCNICA
IMPORTANCIA DE LA INSPIRACION
3. CALIDAD TÉCNICA
CRITERIOS DE CALIDAD
3. PENETRACION:
vasos retrocardiacos y vislumbrarse la
columna dorsal por detrás del mediastino.
Se acepta que esta bien penetrada cuando se
llega a ver hasta la 4º vertebra dorsal.
3. CALIDAD TÉCNICA
CRITERIOS DE CALIDAD
4. ESCAPULAS FUERA DEL CAMPO
Para esto se adopta una abduccion de
hombro con rotacion interna, en
BIPEDESTACION
Cuidado con falsos positivos para neumotorax !!
3. CALIDAD TÉCNICA
CRITERIOS DE CALIDAD
5. INCLUIR TODAS LAS ESTRUCTURAS
Idealmente, deben verse hasta los hombros y
hemiabdomen superior
Desde vertices pulmonares hasta senos
costofrenicos, contenido dentro de toda la jaula
costal: HOMBROS, SCF Y CAMARA GASTRICA
4. LECTURA METODICA
1.Porqué ir estructura por estructura?
4. LECTURA METODICA
1.DATOS INICIALES
2.CALIDAD Y TECNICA
SIEMPRE
IREMOS
DE
LA
3.EVALUACION CLINICA
1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO
2.MEDIASTINO
IMPRESIÓN
GENERAL
3.HILIOS
4.PULMONES A
5.PLEURA
PARTICULAR
4. LECTURA METODICA
1.DATOS INICIALES
2.CALIDAD Y TECNICA
3.EVALUACION CLINICA
1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO
2.MEDIASTINO
3.HILIOS
4.PULMONES
5.PLEURA
Concepto Clave: La radiografía previa es su mejor referencia
4. LECTURA METODICA
Se estima optimo un tiempo de
20 segundos
a
1
minuto
Uno solo ve lo que conoce…
Mantenerse actualizado!
Más tiempo puede llevar a
falsos positivos
4. LECTURA METODICA
1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO
Cintura escapular
Tamaño, forma y contorno de cada hueso
Densidad o mineralización
Comparar cavidad medular, patrón trabecular,
descartar erosiones, fracturas articulares
Espacio articular, normal,ensanchado,estrecho, …
4. LECTURA METODICA
1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO
Pared Torácica
Revisar grosor global, enfisema subcutáneo,
calcificaciónes
Revisar planos grasos entre músculos (a veces
contienen aire)
4. LECTURA METODICA
1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO
Siluetas mamarias
Puede haber asimetrías debido a presión desigual o
anatómicas. Identificar sin confundir pezones
La densidad del parénquima pulmonar cambia
(aumentando), por la superposición del tejido mamario
4. LECTURA METODICA
1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO
Abdomen
Gas en estómago y colon - ¿es normal la cantidad y
localización?
Valorar tamaño de visceras, si son visibles
Valorar la existencia de aire libre intraperitoneal
(Neumoperitoneo)
Buscar la posible existencia de calcificaciones y masas ¿están localizadas en estructuras específicas?
4. LECTURA METODICA
1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO
Abdomen
Gas en estómago y colon - ¿es normal la cantidad y
localización?
Valorar tamaño de visceras, si son visibles
Valorar la existencia de aire libre intraperitoneal
(Neumoperitoneo)
Buscar la posible existencia de calcificaciones y masas ¿están localizadas en estructuras específicas?
4. LECTURA METODICA
1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO
Cuello, columna y Caja Torácica
Enfisema subcutáneo
tras neumotórax
drenado
4. LECTURA METODICA
1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO
Cuello, columna y Caja Torácica
Fracturas costales
AP (camara, oblicuidad)
4. LECTURA METODICA
1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO
Columna
Revisar alineación, lesiones específicas: erosiones,..
Mirar cada vertebra y espacio discal
Comparar PA y L, altura de cuerpos y discos,
integridad de cortical, pedículos y esclerosis.
4. LECTURA METODICA
1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO
Columna
Rx lateral: la densidad de la placa
deberia reducirse de craneal a caudal.
4. LECTURA METODICA
1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO
Columna
Rx lateral: la densidad de la placa
deberia reducirse de craneal a caudal.
Lo hace aquí?
4. LECTURA METODICA
1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO
Costillas
Compararlas individualmente, lado a
Lado
Arco anterior y posterior
Atención a las primeras costillas
Atención a los cartílagos calcificados,
pueden confundir
4. LECTURA METODICA
2. MEDIASTINO
Mirar el tamaño y
aspecto global del
mediastino
Ensanchamientos,
masas,
calcificaciones
Repasar catéteres,
marcapasos, ...
4. LECTURA METODICA
2. MEDIASTINO
 Espacio delimitado
lateralmente por pleuras
viscerales, anteriormente
por esternon y
posteriormente por columna
dorsal.
Contiene todos los
organos del torax excepto
pulmones.
Corazon y grandes vasos, esofago, traquea, timo, cdto toracico, nervios, linfaticos
4. LECTURA METODICA
2. MEDIASTINO
Anatomico: por abordaje
quirúrgico
 Radiologico: por
diseminacion de
enfermedades.
4. LECTURA METODICA
2. MEDIASTINO
Anatomico: por abordaje
quirúrgico
 Radiologico:
por diseminacion de
enfermedades.
ABORDAJE DX
4. LECTURA METODICA
2. MEDIASTINO
Ensanchado o de calibre normal
TRÁQUEA: desplazada o centrada. Estructura tubular radiolucida en el centro.
CAYADO Ao: ensanchado en
aneurismas y disecciónes traumáticas.
Traquea y cayado Ao deben estar
en contacto.
Si se separan, valorar adenopatias.
V. ÁCIGOS: Lágrima de tamaño
normal de 1 cm, se ensancha en
obstrucciones de VCS o IC Derecha.
CARINA T4-T5 :
Puede ensancharse por adenopatias.
MASAS, adenopatias…
4. LECTURA METODICA
2. MEDIASTINO
LINEAS MEDIASTINALES
D:
VCS: Congestion, fallo
cardiaco.
Porcion ascendente de Ao
Linea de auricula dcha.
Linea de Ventriculo dcho.
I:
Arco Ao
Tronco Arteria pulmonar
Orejuela Izda
Linea de ventriculo izdo
Apex cardiaco
AI: no se ve. Es posterior
4. LECTURA METODICA
2. MEDIASTINO
Corazón y vasos L: lineas
Ejemplo de crecimiento
auricular izdo
Recordad que AI es POSTERIOR
4. LECTURA METODICA
2. MEDIASTINO
LINEAS MEDIASTINALES
2. AI: no se ve. Es posterior
4. LECTURA METODICA
2. MEDIASTINO
Corazón y vasos PA: lineas
ICT. Solo valorable en PA.
4. LECTURA METODICA
2. MEDIASTINO
Corazón y vasos L: lineas
4. LECTURA METODICA
2. MEDIASTINO
ESTRUCTURAS MEDIASTINICAS
Tronco pulmonar
Bronquio superior pulmon dcho.
Bronquio superior pulmon izdo.
Arteria pulmonar izda.
Arco Aórtico
4. LECTURA METODICA
2. MEDIASTINO
A RECORDAR:
VENTANA AORTO-PULMONAR
Espacio entre arco Ao y A. Pulmonar Izda.
Contenido: Grasa, ganglios linfaticos y
n. Laríngeo recurrente izdo.
Límite CONCAVO!!!
4. LECTURA METODICA
2. MEDIASTINO
A RECORDAR:
VENTANA AORTO-PULMONAR
4. LECTURA METODICA
3. HILIOS
1. Deben de mostrarse concavos por:
-Vena pulmonar superior
se cruza con
-Arteria pulmonar lobulo inferior
2. Misma densidad
3. Izquierdo más alto en 1cm (70%)
Mismo nivel (30%)
4. LECTURA METODICA
3. HILIOS
Signos de especial importancia
Aumento unilateral o bilateral
TBC, sarcoidosis , linfomas , neoplasias
Borramiento (hilios tapados)
Fallo cardiaco
Desplazamientos
Atelectasias
Mala tecnica radiologica
Disminucion de tamaño
Cardiopatias congenitas
Hipoplasias
4. LECTURA METODICA
3. HILIOS
Cuidado con no confundir con
infiltraciones paracardiacas D :
SIGNO DE LA SILUETA
HILIO CONVEXO:
HTP
importante
4. LECTURA METODICA
4. PULMONES
¿Que leer en un pulmon?
1. DE LO GENERAL A LO PARTICULAR
2. CONOCER LOCALIZACION BASICA:
 Aumentos de densidad
 Nodulos / masas
 Disminuciones de densidad
 Otras lesiones anormales
3. RECONOCER: ZONAS DE LA MISMA DENSIDAD
4. LECTURA METODICA
4. LECTURA METODICA
4. PULMONES
CISURAS: En una LATERAL, es mas facil localizar las lesiones.
Trazar linea oblicua anterior al corazon hacia delante y se encierra al
corazon en dos lineas.
1. Por delante y arriba: SUPERIOR
2. Lobulo medio encerrando
3. Lo POSTERIOR es INFERIOR
4. El CORAZON es ANTERIOR
RX LAT
4. LECTURA METODICA
4. PULMONES
CISURAS: En una LATERAL, es mas facil localizar las lesiones.
4. LECTURA METODICA
4. PULMONES
CISURAS: ayudan a localizar
•C. MENOR D: separa
Lobulo Sup / Lob Med
•C. MAYOR D: separa
Lobulo Med / Lob Inf
RX PA
5. ANATOMIA RADIOLOGICA
BASICA: LOBULOS
5. ANATOMIA RADIOLOGICA
BASICA: LOBULOS
4. LECTURA METODICA
4. PULMONES
CISURAS: En una LATERAL, es mas facil localizar
las lesiones.
Lesiones en localizacion media pueden ser
tanto superiores o inferiores, como mediales o
inferiores.
Esto, lo distinguimos mejor en una
Proyeccion Lateral.
Localizacion básica de lesiones
4. LECTURA METODICA
4. PULMONES
PA  L
PA  L
4. LECTURA METODICA
4. PULMONES
ZONAS DE MISMA DENSIDAD:
(tras excluir factores tecnicos)
RETROESTERNAL
RETROCARDIACA
4. LECTURA METODICA
4. PULMONES
VASCULATURA y (BRONQUIOS)
Evaluar, Tanto del espacio aereo como del intersticio:
1. CALIBRE
2. DISTRIBUCION
3. PATRONES PULMONARES DE DISTRIBUCION O LOCALIZACION
Arterias y venas
Lineas que llegan a la periferia
Bifurcadas en angulo agudo
Grosor disminuye hacia la periferia
Más marcado en bases
4. LECTURA METODICA
4. PULMONES
VASCULATURA y (BRONQUIOS)
4. LECTURA METODICA
5. PLEURA y DIAFRAGMA
Membrana serosa constituida por capa unica de celulas mesoteliales, sobre
una capa unica de conectivo, que recubre los pulmones (visceral), y la pared
torácica (parietal).
Entre las dos, espacio virtual con presion negativa, desde -3 a -7 mm H2O.
El liquido en el espacio cambia si hay presion o no.
4. LECTURA METODICA
5. PLEURA y DIAFRAGMA
No se ve si está normal
SOLO SI ES PATOLOGICA
LAS CISURAS SON PARTE DE LA PLEURA Y DIVIDEN LOBULOS
4. LECTURA METODICA
5. PLEURA y DIAFRAGMA
4. LECTURA METODICA
5. PLEURA
4. LECTURA METODICA
5. PLEURA y DIAFRAGMA
Es frecuente ver variaciones anatomicas
Importante evaluar toda su superficie:
SCF: Si borrados sospechar
derrame pleural: placa en
decubito lateral
El derecho suele ser 1.5 cm mas alto que el izdo.
IMP: senos costo y cardio frenicos: libres afilados, SG Menisco?
4. LECTURA METODICA
5. PLEURA y DIAFRAGMA
Diferenciacion diafragmas
Izdo y derecho.
El izdo hará signo de la silueta
con el corazón.
6. SIGNOS RADIOLÓGICOS
SIGNO DE LA SILUETA (interfase)
Si dos estructuras de la misma densidad están en contacto,
no se observarán como estructuras separadas.
Estructuyas adyacentes, borran sus bordes.
BIBLIOGRAFIA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
http://respirasemergen.com/rx/2_proyecciones_de_la_radiografa_de_trax.html. Curso On-line interactivo de Radiografía del Torax.
SEMERGEN
http://es.wikihow.com/index.php?title=interpretar-una-radiograf%C3%ADa-de-t%C3%B3rax&printable=yes
http://web.udl.es/usuaris/w4137451/webresp/contenidos_docentes/exploracion/pdf_pruebas/torax10.pdf Medicina y Cirugía del Aparato
Respiratorio, Universidad de Lleida.
http://actualizacionmedica.com/course/evaluacionradiologicadeltorax/. Plataforma de Actualizacion medica, Guatemala.
http://www.ameram.es/1.1/00-ameram-1024/ Aplicación multimedia para la enseñanza de radiologia. Departamento de Radiología y Medicina
Física de la Universidad de Málaga .
http://www.podcast.com.es/episodios/rx-torax-1-20945064.html
http://www.podcast.com.es/episodios/patrones-radiol%C3%B3gicos-b%C3%A1sicos-de-la-radiograf%C3%ADa-de-t%C3%B3rax-ii20945062.html
Melero Moreno, Carlos, et al. Guía práctica de radiología de tórax para Atención Primaria. Segunda edicion.
http://radmacpres.blogspot.com.es/ Blog para la docencia de residentes de radiologia del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla.
http://www.authorstream.com/Presentation/radiologiamacarena-1244006-patrones-radiologicos/ Blog para la docencia de residentes de
radiologia del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla.
http://metodovallalta.blogspot.com.es/2010/07/rx-torax.html . Blog docente Centre de salut de Canet de Mar (Barcelona)
http://www.generacionelsevier.com/como-interpretar-una-radiografia-de-torax.html Cómo interpretar una radiografía de tórax. Blog de los
estudiantes de Elsevier
http://escuela.med.puc.cl/publ/ModRespiratorio/Indice.html Curso On Line sobre enfermedades infecciosas del aparato respiratorio.
Universidad Católica de Chile.
http://rad.usuhs.mil/rad/chest_review/index.html Basic Chest Radiology X-Ray Review. W. Carpenter, Ph.D., M.D.. The Department of
Radiology and Radiological Sciences. The Uniformed Services University of the Health Sciences Bethesda.
http://urgenciasbidasoa.wordpress.com/ Lectura sistematica de Radiografia de Tórax. Blog de ayuda de los MIR de MFyC del H. Bidasoa
Felson Principios de Radiología Torácica. Goodman, L. ISBN-13 9788448170868 Publicado Enero 2009 Edición 3ª
Y mas…
Lectura sistemática de la
Radiografia de Torax